TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-87 BC FAMILY MULTIRED 121167207
EMPRESA PLAN BFAMMR12116

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)

TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AÑO AÑO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 5.50 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 12.10 UF
Día cama cuidados intermedios 10.45 UF
Día cama Sala Cuna 2.48 UF
Día cama Incubadora 5.50 UF
Sin Tope
Día cama Transitorio y Observación 2.75 UF
90% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Derecho Pabellón Vespucio en habitación Individual estándar, Sin 90% 6.60 AC
Exámenes de Laboratorio Tope
Imagenología Sin Tope 3.80 AC
Kinesiología
50.00 UF
Medicamentos 100.00 UF
por evento
30.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 60.00 UF
por evento
Procedimientos 3.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% con Médicos staff en convenio en Clínicas 23.00 AC
90% Sin Tope
Visita por Médico Tratante Bicentenario, Las Lilas y Vespucio, Sin Tope 1.05 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.05 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3.80 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 4.80 AC 2.00 UF
Sin Cobertura Preferente 90%
35.00 UF
Quimioterapia 350.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
75% con Médicos staff en convenio en Clínicas
Consulta Médica Bicentenario, Las Lilas, Vespucio y Centros
Integramédica (excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 0.70 UF
70% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Sin Tope Sin Tope
Vespucio, Sin Tope
Procedimientos 75% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas y 2.80 AC
Exámenes de Laboratorio Vespucio, 80% en Centros Integramédica 2.80 AC
(excl.CDM Pilar Gazmuri), Sin Tope 70%
Imagenología 2.80 AC
Kinesiología
2.80 AC 6.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 4.80 AC 3.00 UF
Radioterapia 3.80 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3.80 AC 13.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínicas Bicentenario, Las Lilas, Vespucio 6.60 AC
y Centros Integramédica (excl.CDM Pilar 90%
Box Ambulatorio Gazmuri), Sin Tope Sin Tope 6.60 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 23.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.42 UF 2.52 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.47 UF 7.52 UF
1.35 UF por
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica Sin Cobertura Preferente 90% 27.00 UF
día
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
25% de la Cobertura General
90% en Clínica Bicentenario y Centros
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Sin Tope
Integramédica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.65 UF 0.65 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Catastróficas
En servicio de Urgencia Clínicas Bicentenario, Las Lilas y Vespucio con la cobertura señalada precedentemente
ATENCIONES DE URGENCIA para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes BC FAMILY MULTIRED 12116

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificación.
b) Renunciar a los excedentes de cotización y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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