FORMATO Codigo:

Version: 00
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Fecha de Aprob:
Páginas: 02
DATOS GENERALES
Proyecto / Área: Empresa / Subcontratista:
Supervisor y/o Responsable
N° Orden de Servicio:
de la Actividad:
Supervisor Empresa Usuaria: Lugar de la Actividad:

Actividad a Realizar:

Fecha: *Hora inicial: *Hora final:

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para trabajos de Alto Riesgo
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
4. En caso los requerimientos que NO APLIQUE no marcar la casilla y deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES FINALES.
5. Si alguno de los requerimientos que aplique a la actividad no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en altura Trabajo en caliente Trabajo en espacios confinados Trabajo en electrico
Trabajo en izaje y gruas Trabajo en excavaciones y zanjas
ANTES DE EMPEZAR LA LABOR
MEDIDA PREVENTIVA C NC NA OBSERVACIONES
Todos los trabajadores cuentan con su respectiva póliza de seguro SCTR (pensión y salud) vigente

Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar

Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos

Todos los trabajadores se encuentran en buen estado físico y emocional

Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente

Se ha realizado y llenado formato de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

El Personal cuenta con Evaluacion medica ocupacional (Certificado de Aptitup)

Otras medidas:

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS

TRABAJO EN CALIENTE C NC NA TRABAJO EN ALTURA C NC NA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADOS C NC NA

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO

CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE ZAPATOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS / PUNTA REFORZADA BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO O AMOLADO LENTES DE SEGURIDAD SISTEMA DE VENTILACION

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, LÍNEA DE ANCLAJE DOBLE, LINEA DE

RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS DE SOLDADURA ESCALERA NORMADA
POSICIONAMIENTO) BUEN ESTADO

GUANTES DE CUERO CROMO FRENO DE CABLE, LÍNEA DE VIDA EN BUEN ESTADO TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y PLOEAS

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DE VIDA, ANCLAJES,

MANDIL DE CUERO CROMO GUANTES DE SEGURIDAD
ETC.) BUEN ESTADO

ESCARPINES DE CUERO CROMO ANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN TERRENO NIVELADO EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (RADIOS)

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS ESCALERAS PORTATILES NORMADAS EN BUEN ESTADO EQUIPO DETECTOR DE GASES

UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO Y CAMISA

SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO
JEAN MANGA LARGA
EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO A 02 MTS DEL AREA DE
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.
TRABAJO
BOLSA DE HERRAMIENTAS / PORTA HERRAMIENTAS PARA EVITAR
SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
CAÍDA DE OBJETOS
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE A UN RADIO DE
ESTRUCTURA / TORRE EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
20 MTS
SOPORTES DE TORRE (VENTADA, AUTOSOPORTADA, MONOPOLO) EN
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
BUEN ESTADO

TRABAJO ELECTRICO C NC NA TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS C NC NA TRABAJO DE IZAJE Y GRUAS C NC NA

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO

LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

CARETA DIELECTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD

GUANTES DIELECTRICOS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO SE HA REALIZADO INSPECCION DE PRE-USO DE LA GRUAS

PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA C'ESCALERAS, RAMPAS P'INGRESO CUENTA CON CAPACITACION DE OPERACIÓN DE GRUA, EL
SOBRE GUANTES DE BADANA
Y SALIDA D'PERSONAL OPERADOR
ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON PASARELAS P'EVITAR QUE CUENTA CON CAPACITACION PARA DIRGIR MANIOBRA, EL
HERRAMIENTAS DIELECTRICAS
SALTEN LA SANJA RIGGER
LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO, DE SER SI, ADJUNTE EL DISEÑO
SISTEMA DE BLOQUEO CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD, LA GRUA
RESPECTIVO
EXCAV.>2 m,¿CUENTA C'ESTUDIO DE MECANICA D'SUELOS FIRMADO X SE HE VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA MENOR A LA
REVELADOR DE TENSION
ING. CIVIL COLEGIADO? CAPACIDAD DE LA GRUA

SISTEMA DE BLOQUEO Y SEÑALIZACION (LOCK OUT/TAG OUT) SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE

SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO

EQUIPOS DESENERGIZADOS

SE INSPECCIONO LOS EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG

LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA

 FORMATO Codigo:
Version: 00
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Fecha de Aprob:
Páginas: 02
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
Botas de jebe Zapatos dielectricos Lentes de seguridad oscuro Chaleco reflectivo
Careta de soldador Guantes neopreno/nitrilo Guantes P'agarre en torre Freno de cable (Stopper)
Careta de policarbonato Guantes de cuero/badana Mandil de cuero cromo Mosqueton de enganche amplio
Respirador Media cara Guantes dielectricos Escarpine de cuero cromo Linea de Posicionamiento

Cartucho negro (vapor orgánico) Arnes de Seguridad (04 anillo) Guantes largos de Soldador Correa Anti trauma
Cartucho blanco (gas acido) Linea de anclaje doble via y abs. impacto Orejeras ______________________

Cartucho multigas (gas HCN) Casco dielectrico con barbiquejo Tapones auditivos ______________________

Filtro para polvo P100 Lentes de seguridad claro Respirador desechable ______________________

EQUIPO DE TRABAJO
NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO

DURANTE LA ACTIVIDAD
CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

AL FINAL DEL DÍA / LABOR

CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES

Área quedó limpia y ordenada?

Área se encuentra libre de condiciones inseguras?

Los residuos fueron dispuestos correctamente?

Firma de supervisor y/o responsable de la actividad

SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUE AL RESPONSABLE O AL

JEFE DE ÁREA

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ALTO DE RIESGO

CARGO NOMBRES FIRMAS

EMPRESA EJECUTORA VERIFICADOR Supervisor HSEQ

EMPRESA USUARIA AUTORIZANTE Supervisor / Encargado de Área