BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN ARDS+SEPSIS

DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAYA

3.1 Kasus
Ny. H (31 tahun) sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver, saat
dirawat klien demam tinggi terus-menerus, batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke RSDS
dirawat diinterna wanita, sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat di ICU GBPT, Klien
menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

3.2 Asuhan keperawatan

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. H, umur 31 tahun, suku/bangsa Jawa/Indonesia, agama Islam, alamat Jl. Kalimas
Baru 2. Lebak 6 Surabaya, pekerjaan swasta, alasan masuk rumah sakit sesak nafas dan demam,
no RM 177830232 masuk rumah sakit pada tanggal 7 November 2015 pukul 13.55 WIB dengan
Diagnosa Medis ARDS+Sepsis.

2. GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama : Sesak nafas
Status mental : Alert
Kategori Triase : P2 (kuning)

3. AIRWAY
Jalan nafas tidak paten, terdapat obstruksi partial karena adanya cairan, suara nafas gurgling.
Diagnosa Kep : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal,
peningkatan resistensi jalan nafas.

Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronchi tidak terdengar, ETT
bebas sumbatan
 Intervensi:

1) Kaji kepatenan jalan napas

2) Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam
3) Lakukan suction tiap 3 jam
4) Anjurkan klien untuk melakukan tehnik batuk selama penghisapan.
5) Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan
6) Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 – 37,8 0c).
7) Berikan obat mukolitik sesuai program
8) Monitor status hidarasi klien

4. BREATHING
Gerakan dada tidak simetris, pola nafas dispneu disertai takipneu, frekuensi pernafasan 26
x/menit, irama tidak teratur, distress ditandai retraksi intercosta, terdapat pernafasan cuping
hidung, bunyi nafas ronkhi.
Diagnosa Kep : Gangguan pertukaran gas ber-hubungan dengan alveolar
hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli.

Kriteria hasil : Pertukaran gas kembali normal selama dan sesudah

pemasangan ventilator, hasil analisa gas darah normal

Intervensi:

1) Cek analisa gas darah bila dilakukan perubahan setting ventilator.

2) Kaji status pernapasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola napas
3) Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi
4) Monitor tanda dan gejala hipoksia
5) Berikan istirahat yang cukup.
6) Berikan obat-obatan sesuai program medis:
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV

Injeksi gastridin 3 x 250 mg/IV

Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif

 Injeksi Bicombion 1 x 12 ml/IM.

Bisolvon 3 x 4 ml/PO

Xyllomidon 4 x 2 cc/IM

5. CIRCULATION
Tidak ada perdarahan, akral dingin basah, nadi 114 x/menit (radialis), kuat, irreguler,
mukosa pucat dan turgor cukup.

6. DISABILITY
Kesadaran Alert, GCS E:4 V:X M:5 (X=ETT), pupil isokor, respon cahaya (+), diameter 2
mm.

7. EXPOSURE
Tidak ada trauma, tidak ada deformitas, tidak ada luka/jejas, terdapat edema paru.

8. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang: Keluarga klien mengatakan klien mengeluh demam dan batuk
disertai sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak saat
beraktivitas, istirahat dan disertai keringat dingin, keluarga juga
mengatakan klien diare sejak 2 hari yang lalu.
Alergi : -
Medikasi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak rutin control dan hanya datang berobat ke
mantri hanya jika klien merasa batuk dan sesak. Klien tidak tahu nama obatnya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah masuk
rumah sakit bulan oktober 2012 karena keluhan yang sama
(sesak). Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).
Makan dan Minum Terakhir: Keluarga pasien mengatakan sebelum berangkat kerumah sakit
pasien makan 5 sendok bubur dan minum segelas air putih.
Tanda Vital:
 TD: 110/60 mmHg, Nadi: 114x/menit, RR: 26x/menit, Suhu: 38,80C (rectal), TB: 147 cm,
BB: 45 kg.

9. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher:
Inspeksi : Kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada lesi, klien gelisah,
mata simetris, skelera putih, konjungtiva anemis -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokor,
wajah simetris dan tampak pucat, sekret hidung -/-, sumbatan hidung -/-, terpasang
NGT, terpasang respirator: Mode Biggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 ½
telinga simetris, jejas (-), lesi (-), rhinorea (-), mukosa bibir pucat, tidak ada sariawan,
sianosis (-), tonsil tidak kemerahan, gigi dan lidah bersih, terpasang ETT , trachea
simetris.
Palpasi : Kepala tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan pembengkakan, mata tidak ada nyeri
tekan, tenggorokan tidak ada nyeri tekan, tidak bendungan vena jugularis, tidak ada
pembedaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada:
I : Bentuk dada tidak simetris, pergerakan dada tidak simetris, retraksi otot dada (+), nafas dangkal,
tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan tekanan ekspirasi.
P : Edema paru, ictus cordis teraba di ICS V mid klavikula kiri ± 2 cm.
P :-
A : suara nafas ronkhi diseluruh lapang paru, bunyi jantung I dan II tunggal.
Abdomen:
I : Bentuk flat, jejas (-)
A : Bising usus(+) 10 x/menit
P : Distensi abdomen (-), suara abdomen timpani
P : Asites (-), tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, nyeri tekan (-).
Genetalia:
Terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
Ekstremitas
Atas : terpasang infus KAEN MG3 1000/24 jam disebelah kanan, pergerakan terbatas,
hemiparase, akral dingin basah, turgor cukup, kulit pucat.
Bawah : pergerakan terbatas, hemiparase, akral dingin basah, turgor cucku, kulit pucat.
Punggung : -
Neurologi :
Kesadaran Alert, GCS: E4 VX M5 (X=ETT)
Diagnosa Kep : Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.

Kriteria hasil : Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24 jam, menunjukkan

peningkatan BB, nilai Lab. Albumin Normal (3,5 – 4,2 g/dl).

Intervensi:

1) Evaluasi kemampuan penyerapan terhadap sonde yang diberikan

2) Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu + extra telur 3 x 1 butir) dan catat distatus
3) Timbang BB sesuai indikasi
4) Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan lingkar abdomen, mual/muntah,
diare/konstipasi atau adanya perdarahan.
5) Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV
6) Awasi hasil pemeriksaan Lab.lainnya seperti : Serum, tranferin,
BUN/Kreatinin dan glukosa

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2015)
Hb : 10,2 g/dl Diff :
Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos :-
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
PCV : 31,1 % Seg : 77
MCV : 88,6 pg Lym : 16
MCH : 29,1 g/dl Mono :-
MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl
Tgl. 11 Nopember 2013
Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
Analisa gas darah (tgl.11 Nopember 2015)
pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
USG Abdomen (tgl.7 Nopember 2015)
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dengan kecurigaan obstruksi
extra hepatal.
Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2015
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru DD/KP.

DIAGNOSA UTAMA:
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.

11. TERAPI
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr
Jayacin inj.2 x 200 mg/IV
Gastridin inj. 3 X 250 mg/IV
Bisolvon 3 x 4 ml/PO
Bicombion 1 x 12 ml /IM
Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %

Tanggal dan Jam Pengkajian : 12 November 2015, pukul 07.00 WIB

Nama Pengkaji : Aily Mufidah
Tanda Tangan : AM
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. H

No. RM : 177830232
Tanggal : 12 November 2015
Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

07.30 Mengkaji kepatenan jalan nafas 07.35 Jalan nafas tidak paten AM

08.00 Mengobservasi TTV sebelum 08.05 TD= 100/70 mmHg,

dilakukan fisioterapi nafas dan Nadi=104x/menit,
suction
RR=22 x/menit

Suhu= 37,50c
Melakukan fisioterapi nafas dan
08.05 suction
Produksi sekret (+), kental
08.10
dan banyak, ronkhi (+)
Menganjurkan pasien untuk
batuk selama pengisapan
08.15
TD= 100/70 mmHg,
08.10 Nadi=98x/menit,
Mengobservasi TTV setelah
dilakukan fisioterapi nafas dan RR=18 x/menit

08.30 suction Suhu= 37,50c

Melakukan oral Hygiene Mulut bersih

08.50

08.45 Mempertahankan suhu0 Produksi urine/7 jam=760

humidifier (35 – 37,8 c) cc
09.50

09.10
Mengobservasi hasil keluaran
 urin untuk memonitor status
hidrasi klien

09.50
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

No. RM : 177830232
Tanggal : 12 November 2015
Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

10.00 Tidak efektifnya bersihan jalan S : Klien masih merasa sesak napas
nafas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan nafas,
O: Produksi sekret (+), kental & banyak,
peningkatan sekret pulmonal, napas dangkal, ronchi (+), RR=18
peningkatan resistensi jalan nafas. x/mnt, sianosis (-), keringat dingin (+).

A: Masalah belum teratasi, bersihan jalan

napas belum efektif

P: Teruskan rencana intervensi