Anexa nr. 13 de modificare și înlocuire a Anexei nr.

40

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana

fizică, conform prev. art. 30 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 republicată,
privind cazierul judiciar

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

Timp necesar pentru completarea formularului

_____________________ ______________________ | | |
| Minim : 2’00’’
| | | | Mediu : 3’00’’
|_____________________| |______________________| Maxim : 5’00’’
(nr. și data înregistrării (nr. și data înregistrării
la unitatea care primește la unitatea competentă a
cererea1) elibera certificatul)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data___________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ și ______________________________
născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar din (statul membru UE)____
________________________________, acesta fiindu-mi necesar pentru
________________________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afara de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal2.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________

------------
1) Cererea va fi transmisă Direcţiei Cazier Judiciar, Statistică şi Evidenţe Operative din cadrul Inspectoratului
General al Poliţiei Române (conform prevederilor art 30 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul
judiciar republicată cu modificările şi completările ulterioare).
2) Colectarea şi prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier
judiciar şi a unor situaţii statistice anonimizate.