SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR Durerea Duretea in patologia renourinara este un simptom destul de freevent, manifestandu-se cu caracter acut sau cronic la nivel lombar, uni- sau bilateral sau la nivelul aparatului urinar distal. Colica nefretica (renala, ureterala) este o durere paroxistica instalata bruse, unilaterala, cu intensitate mare, chiar violenta. Ea poate fi continua sau exacerbari paroxistice, fara a exista o anumita pozitie antalgica. Din lomba iradiaza descendent spre hipocondru, flane si fosa iliaca de aceeasi parte, spre organele genitale externe (testicul, labia mare) sau la radacina coapsei si chiar pe fata anterointerna, uneori pana Ja genunchi. Durata unei colici poate varia de la cateva minute, pana la cateva ore, recidivand la intervale variabile in functie de cauza, Durerea se datoreste distensiei acute a capsulei renale ca urmare a cresterii presiunii urinei la nivelul bazinetului sau / si ureterului, Evolueaza cu oligurie, rareori putand sa apara o anurie reflexa, pentru ca Ja sfarsit sa se observe o poliurie tranzitorie. In timpul colicii se observa frecvent si o polachiurie, chiar tenesme vezicale, mai ales cand exista hematurie macroscopica. Adesea sunt prezente si o serie de manifestari reflexe si anum: + greturi, varsaturi, balonari, incetinirea tranzitului intestinal, chiar ileus dinamic si tenesme rectale; + hipertensiune cutanata lombara, chiar contractura musculara antalgica lombara si / sau abdominala; + tulburari de ritm cardiae si cresterea moderata a tensiunii arteriale, mai ales la cei cu 0 cardiopatie preexistenta. Uneori pacientii invoca drept cauza declansatoare un aport lichidian mare, efortul fizie sau ‘un voiaj, dar multe cazuri nu au nici un factor initiator demn de retinut. Obstacolul in scurgerea urinii este dat cel mai frecvent de un calcul migrat din bazinet spre ureter, un efect similar avand si un cheag de sange format in cursul unei hematurii mati de cauza renala, un fragment de papila renala sau de tesut tumoral din rinichi. Colica renala poate fi produsa foarte rar de o compresiune externa sau un spasm ureteral. Durerea lombara bilaterala descrisa adesea ca 0 greutate dureroasa continua sau intermitenta, localizata in unghiul costovertebral sau in flanc, poate fi atribuita afectarii renale daca iradiaza descendent si coexista cu alte manifestari renourinare (tuburari de diureza, de mictiune sau anomalii ale examenului de urina). Uneori durerea lombara bilaterala se accentueaza in timpul mictiunii, fapt ce sugereaza refluxul vezico-ureteral. Aceste dureri lombare bilaterale apar uneori in pieloneftite, glomeruloneffite acute, rinichi polichistic, hidronefroza bilaterala, nefropatii tubulointersttiale acute, in special in hemoliza intravasculara. Durerea lombara unilaterala aparuta brusc la un bolnay cu o boala cardiovasculara cu potential emoboligen sau trombozant pune problema infarctului renal sau trombozei venelor renale. Aceasta durere este persistenta cu aceeasi intensitate, de obicei fara iradieri sau fenomene vezicale. O durere surda, persistenta, care creste treptat in intensitate se constatauncori si in tumorile renale. In hematoamele perirenale si in flegmoane apar asemenea dureri, dar ele evolueaza intr-un context febril. Dureri de origine vezicala apat sub forma cistalgiei si in retentia acuta de urina. Cistalgia se prezinta ca 0 durere retropubiana si hipogastrica, surda, cu intensificari pre-, intra- si postmictionale, care iradiaza in uretra spre meat sau perineul anterior, insotita de arsuri sau usturimi la mictiune, disurie si polachiurie. Apar in cistite, tumori vezicale, litiaza vezicala si secundar in piclonefrite si tuberculoza renovezicala. Durerea din retentia acuta de urina este intensa, violenta, cu sediu in hipogastru si iradieri perineale si in uretra, Aceste dureri devin din ce in ce mai vii, la intervale din ce in ce mai scurte, accentuate la palparea regiunii hipogastrice si insotite de senzatia imperioasa de mictiune. Durerile uretrale de cauza locala (uretrite) apar in timpul mictiunii, fiind insotite si de usturimi sau arsuri. Durerile vezicale iradiaza frecvent in uretra, integrandu-se insa in ansamblul manifestarilor suferintei de baza. Tulburarile de mictiune. In mod normal adultul are 3-6 mictiuni pe 24 de ore, din care maxim una noaptea, climinand la fiecare din ele, fara dificultate, un jet abundent si constant, care incepe si se ‘termina bruse, un volum de 250-300 ml. urina, evacuarea vezicala find totala, reziduul yezical fiind mai mic de 10-15 ml. Disuria este termenul care defineste eliminarea cu dificultate a urinii, asociata sau nu cu dureri ppre-, intra- sau postmictionale, Pentru a urina bolnavul face un efort anormal, uneori dureros, cu debut intarziat al mictiunii fata de necesitate, cu jet subtire sau intrerupt, cu final prelungit si senzatia de mictiune incomplete. Apare necesitatea de a se folosi presa musculara abdominala pentru golirea completa a vezicii, situatic cand barbatii prefera sa urineze in pozitie sezanda. Mictiunea dureroasa reprezinta durere certa la mictiune / usturime. Polachiuria reprezinta cresterea emisiilor de urina fara cresterea diurezei, cantitatea de urina pe fiecare mictiune fiind in general redusa. In polachiurie reflexul de mictiune se declanseaza la volume de umplere vezicala mai mici, chiar de cativa ml. de urina. Polachiuria evolueava deci cu golirea completa sau incompleta a vezicii, ultima posibilitate prezentand retentie de urina, Se manifesta atat ziua, cat si noaptea, existand la femei si o polachiurie exclusiv diuma prin suferinte vezicale de natura endocrina. Adesea apar si variatii ale intensitati jetului urinar, care devine ezitant, intrerupt, subtire, fara presiune, cu final prelungit si incomplet, mai ales daca exista obstacole in eliminare. Mictiunca rara cu reducerea numarlui de mictiuni sub 3 / 24 ore. Retentia de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, de a elimina urina acumulata in vezica. Se poate instala acut, fiind in acest caz de obicei completa sau treptat, cronic, situatie cand este incompleta, dar in ambele variante apare globul vezical. Retentia de urina instala rapid se manifesata prin senzatia imperioasa de mictiune, insotita de dureri in hipogastru, cu caracter de contractie, care se repeta la intervale din ce in ce maisourte, pe un fond dureros continuu. La palparea hipogastrului se constata existenta globului vezical, ca 0 formatiune ovoida, sub tensiune, cu fundul situat la o distanta variabila de simfiza pubiana, chiar pana la ombilic. Globul vezical este dureros la palpare, declansand senzatia de mictiune, find foarte bine delimitat si relativ mobil. Retentia cronica incompleta se instaleaza treptat, dupa o perioada de disurie si polachiurie in care se constituic un rezidiu vezical postmictional din ce in ce mai mare. Cand retentia ajunge la un volum considerabil, presiunea intravazicala forteaza sfincterul vezieal aparand falsa incontinenta de urina sau 'mictiunea involuntara prin supraplin’ Incontinenta de urina reprezinta emisia involuntara de urina, Pierderea involuntara de urina in timpul somnului se numeste enurezis, ea fiind normala la copilul mic si patologica dupa varsta de 3 ani, invocandu-se in primul rand cauze'psihice si mai rar cauze locale sau neurologice. In incontinenta de urina adevarata urina se elimina pe masura ce patrunde in vezica, aceasta fiind permanent goala, cu functia de rezervor pierduta. Apare atat in suferintele medulare care afecteaza controlul sfincterian, cat si in boli vezicale proprii sau ale colului acesteia. Frecvent se intalneste incontinenta de urina la efort fizic, tuse, stranut sau simplu ortostatism, mai ales la femei, dovedind existenta unei scaderi a tonusului uretral, cu insuficienta sfincteriana sau perineala. Intreruperile mictionale sau oprirea brusca si involuntara a mictiunii sunt datorate angajarii ‘unui calcul sau cheag de sange pe uretra, a unui calcul mare vevical sau tumora pediculata care astupa tranzitor orificiul uretral ca 0 supapa, Diureza Reprezinta volumul urinar pe 24 ore normala este apreciata a fi intre 1000-2000 ml., cu limite extreme intre 500 si 2500 ml, dependenta de cantitatea de lichide consumate, alimentatie, scaun si temperatura mediului ambiant. Poliuria reprezinta eliminarea unui volum urinar mai mare de 2000 ml/zi la un subiect cu regim alimentar echilibrat. Se produce ca urmare fie a eliminarii prin rinichi a unor substante osmotic active, care necesita eresterea volumului de apa eliminata, fie datorita incapacitatii de coneentrare a rinichiului.. Oliguria reprezinta scaderea diurezei sub 800 ml / 24 ore, datorita reducerii fluxului sanguin renal si / sau filtrarii glomerulare. Va apare in consecinta o hipotensiune arteriala sistemica cu scaderea presiunii eficace de filtrare la nivel glomerular, in afectarea primara sau secundara a glomerulilor sau scaderea numerica importanta a acestora, Anuria reprezinta suprimarea formarii de urina Ia nivelul rinichilor cu scaderea diurezei sub 100 — 150 ml / 24 ore. Are intotdeauna o cauza patologica. Nicturia reprezinta schimbarea ritmului nictemeral normal de formare si eliminare a urinii, in sensul egalari / inversariiraportului dintre diureza din timpul zilei si cea din timpul noptii (normal raport 4/1), in favoarea celei nocturne.Aspeetul urinii La emisie la individul normal este limpede, transparenta, de culoare galben deschis sau galben-portocaliu. Urina este decolorata in poliurii si in stadiile tardive ale insuficientei renale cronice si mai inchisa la culoare in cazul pierderilor lichidiene extrarenale prin diaree, varsaturi, transpiratii sau lipsa de aport lichidian corespunzator. Urina poate prezenta varia de culoare si anume: + cafenie-verzuie in icterele mecanice si hepatocelulare; © rosie-caramizie, tulbure, sedimentand un depozit cu aceeasi culoare, in eliminarile mari de acid uric si urati; é + alb-laptoasa in climinarile de fosfati, clarificandu-se prin adaugarea de acid acetic; + bruna de la emisia de melamina din melanoamele maligne © visinie prin prezenta uro- sau / si coproporfirinelor, mai ales dupa expunerea la lumina solara; + portocaliu-roscata dupa medicamente cu nucleu pirazolonie (amidopirina, nitrofurantoin, furazolidon etc); + albastru-verzuie dupa albastru de metilen; + lactescenta in chilurie si lipidurie; + roscata pana la rosu-inchis in hemoglobinurie si hematurie; + alb-galbuie si tulbure in piurie. Modificari de compozitie ale urinii In mod normal, urina contine 95% apa si 5% substante organice (uree, creatinina, acid uric, oxalati etc.) si anorganice ( sodiu, potasiu, calciu, magneziu) ‘Componenti urinari anormali - Hematuria = prezenta de sange in uruina , care provine din rinichi si caile urinare ~ Piuria = prezenta puroiului in urina - Proteinuria = prezenta de proteine in urina peste maxim 150 mg / 24 ore - Glicozuri = prezenta glucozeio in urina - Corpi cetonici (in diabetul zaharat decompensat) - Pigmenti si saruri biliare = Leucociturie peste 5 leucocite / camp in sedimentul urinar sau peste 2000 leucocite /mi/min in proba Addis — Hamburger ~ Cilindri , care se formeaza in tubii renali lezati prin precipitarea proteinelor, Ia care se adauga hematii, leucocite, celule epiteliale si se prezinta ca formatiuni cilindrice de diferite dimensiuni ~ Cristale de oxalati, fosfati, urati, carbonati. In mod normal, urina este sterila. Prezenta agentilor microbieni in urina semnifica infectie de tract urinari si sunt pusi in evidenta prin urocultura,