Tanggal Efektif : 20 April 2016

Lampiran SK No : 012/SKP/
RSIA DEDARI KEBIJAKAN
RSIA.D/IV/2016
DEDARI
Revisi Ke : 02
Halaman : 1/4

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Identifikasi Pasien
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir.
2. Identifikasi pasien rawat inap, bayi baru lahir dan rawat one day care menggunakan
gelang identitas, identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
3. Identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien mutlak harus
dilakukan oleh petugas rumah sakit saat pertama kali kontak dengan pasien. Untuk
kontak selanjutnya identifikasi dilakukan dengan cara petugas menyebutkan nama
pasien dan mencocokan identitas pasien pada gelang pasien.
4. Identifikasi pasien rawat jalan menggunakan stiker identitas yang ditempelkan pada
pungung tangan pasien, identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir dan mencocokkan dengan stiker identitas yang ditempelkan pada punggung
tangan pasien. Petugas yang melakukan pemasangan stiker identitas adalah petugas
pendaftaran. Pada kondisi tertentu dimana pasien rawat jalan berobat ke UGD,
pemasangan stiker identitas dilakukan oleh perawat UGD. Stiker identitas hanya
dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit oleh petugas apotek, kasir,
petugas keamanan, atau perawat pelaksana setelah administrasi selesai.
5. Identifikasi pasien tidak sadar/tidak bisa mengidentifikasi dirinya sendiri, identifikasi
dilakukan dengan menanyakan kepada keluarga/pengantarnya sembari dicocokkan
dengan gelang identitas.
6. Pasien laki-laki menggunakan gelang berwarna biru, pasien perempuan memakai
gelang berwarna merah muda, pasien bayi yang jenis kelaminnya sulit ditentukan
memakai gelang putih, sedangkan gelang/klip merah sebagai penanda alergi,
gelang/klip kuning sebagai penanda risiko jatuh dan gelang/klip ungu sebagai
penanda DNR (Do Not Resusitate).
7. Identitas pasien pada gelang identitas menggunakan stiker identitas dan tidak boleh
ditulis tangan kecuali pada bayi baru lahir.
8. Gelang identitas pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien,
yaitu:
a. Nama lengkap pasien (sesuai KTP/SIM bila ada)
b. Tanggal lahir pasien lengkap (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien
9. Gelang identitas bayi baru lahir berisi nama ibu, jenis kelamin bayi, tanggal dan jam
lahir bayi, cara kelahiran, berat badan dan panjang badan. Gelang identitas dipasang
pada ekstremitas bawah (pergelangan kaki).
10. Pada pasien ibu melahirkan dipasang dua (2) gelang identitas (gelang identitas ibu dan
gelang identitas bayi).
 Tanggal Efektif : 20 April 2016
Lampiran SK No : 012/SKP/
RSIA DEDARI KEBIJAKAN
RSIA.D/IV/2016
DEDARI
Revisi Ke : 02
Halaman : 1/4

11. Gelang identitas dipasang oleh perawat pelaksana di unit dimana pasien dinyatakan
rawat inap atau rawat one day care (UGD, Unit Rawat Jalan dan Unit VK), jelaskan
prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. Untuk bayi baru lahir, pemasangan
gelang identitas dilakukan di ruangan tempat bayi dilahirkan.
12. Gelang identitas dipasang pada ekstremitas atas (pergelangan tangan), jika tidak dapat
dipakaikan pada ekstremitas atas (pergelangan tangan), pakaikan pada ekstremitas
bawah (pergelangan kaki). Pada situasi dimana tidak dapat dipasang pada pergelangan
tangan dan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan pada baju pasien. Pada kondisi
tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan pasien dengan
menggunakan perekat transparan/tembus pandang.
13. Prosedur identifikasi pasien dilakukan pada saat:
a. Pemberian obat
b. Pemberian darah atau produk darah
c. Pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis
d. Memberikan pengobatan dan melakukan tindakan/prosedur
14. Gelang identitas hanya dilepas/digunting saat pasien pulang atau keluar rumah sakit
oleh perawat pelaksana, Sedangkan gelang identitas ibu post partum yang pulang
tidak digunting selama bayinya masih dalam perawatan.
15. Pasien rawat inap dengan nama sama harus diberi tanda “Hati-Hati Pasien dengan
Nama Sama” pada berkas rekam medis, formulir pengobatan dan semua formulir
permintaan penunjang. Pada pasien dengan nama yang sama dilakukan verifikasi
dengan nomor rekam medis pasien.
B. Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi yang Efektif
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
dan dikonfirmasi kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Dokumentasi perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut dalam 1 x 24 jam.
4. Komunikasi efektif terkait pasien secara lisan/telepon dilakukan dengan teknik SBAR
(Situation – Background – Assesment – Recommendation) yang didokumentasikan
dalam bentuk SOAP (Subjective – Objective – Assesment – Planning).
C. Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications)
1. RSIA Dedari melakukan identifikasi terhadap obat yang perlu diwaspadai (High Alert
Medications).
2. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) disimpan di Unit Farmasi,
UGD, Ruang Bersalin dan OK tetapi dipisahkan dari obat-obatan rutin lainnya.
Khusus untuk elektrolit konsentrat disimpan pada restricted area/area dibatasi.
3. High Alert Medications di luar Unit Farmasi (UGD, Poliklinik, Rawat Inap, Kamar
Operasi dan Ruang Bersalin) juga disimpan dalam troli berkunci dan emergency kit
 Tanggal Efektif : 20 April 2016
Lampiran SK No : 012/SKP/
RSIA DEDARI KEBIJAKAN
RSIA.D/IV/2016
DEDARI
Revisi Ke : 02
Halaman : 1/4

yang pengawasannya dilakukan oleh petugas Unit Farmasi (apoteker/asisten apoteker)

sekali dalam seminggu.
4. High Alert Medications berkemasan diberi stiker berwarna merah bertuliskan High
Alert dan tidak menutupi nama obat. Sedangkan High Alert Medications tablet, stiker
High Alert ditempelkan pada kotak/wadah penyimpanannya.
5. High Alert Medications dengan dosis berbeda diberi stiker berwarna merah untuk
dosis tinggi, oranye untuk dosis sedang, dan hijau untuk dosis rendah.
6. Untuk obat golongan narkotika disimpan dalam sebuah lemari dengan pintu berlapis
(2 lapisan) dan masing-masing pintu memiliki kunci yang salah satunya dipegang
oleh petugas Unit Farmasi dan kunci lainnya dipegang oleh petugas Unit Farmasi
lainnya/petugas Unit Pelayanan Keperawatan/petugas Unit Penunjang Medis yang
sedang bertugas.
7. Obat-obat kategori Norum/LASA diberikan stiker berwarna kuning bertuliskan LASA
dan tidak menutupi nama obat, sedangkan untuk obat tablet stiker LASA ditempel
pada kotak simpan.
8. Setiap pemberian obat kepada pasien harus menerapkan prinsip 7 B (Tujuh Benar)
ialah benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu
pemberian, benar informasi, dan benar dokumentasi.
9. Petugas farmasi menyerahkan obat pasien ke perawat pelaksana dalam bentuk One
Daily Dose, kemudian pelaksana membagi obat pasien kedalam bentuk Unit Daily
Dose sesuai dengan resep dan instruksi dari farmasi.
D. Keselamatan Pembedahan
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus dilakukan proses
asesmen pra-bedah dan verifikasi keselamatan pembedahan dengan menggunakan
Surgical Safety Checklist yang berisikan Sesi Sign In, Sesi Time Out, Sesi Sign Out
2. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada organ yang terletak/terdapat pada 2 (dua)
sisi tubuh kanan dan kiri, multiple struktur atau multiple level.
3. Site Marking (Penandaan lokasi operasi) dilakukan oleh operator bekerjasama dengan
pasien dan/atau keluarga.
4. Site Marking dilakukan di unit tempat pasien dilakukan pemeriksaan pra pembedahan
dan dilakukan verifikasi ulang pada fase Sign In dan Time Out di kamar operasi.
5. Site Marking dilakukan dengan memberikan tanda “O” pada area yang akan
dilakukan insisi.
6. Memberikan tanda “O” pada daerah operasi dengan menggunakan tinta permanen,
kecuali pada pasien bayi pemberian tanda “O” menggunakan tinta non permanen,
E. Pengurangan Risiko Infeksi
1. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di RSIA Dedari dilakukan
dengan pelaksanaan kebersihan tangan.
2. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan dua (2) cara, yaitu:
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Tanggal Efektif : 20 April 2016
Lampiran SK No : 012/SKP/
RSIA DEDARI KEBIJAKAN
RSIA.D/IV/2016
DEDARI
Revisi Ke : 02
Halaman : 1/4

b. Mencuci tangan dengan menggunakan handrub berbasis alkohol

3. Adapun 5 saat harus mencuci tangan (Five Moments) yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan asepsis
c. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
d. Sesudah kontak dengan pasien
e. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
F. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
1. Setiap pasien yang rawat jalan dan akan dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari
dilakukan asesmen awal sesuai Penilaian Risiko Pasien Jatuh.
2. Penilaian risiko jatuh menggunakan Morse Fall Score untuk pasien dewasa, Humpty
Dumpty untuk pasien anak-anak, Ontario Modified Stratify-Sydney Score untuk pasien
geriatrik, dan Skala Get Up and Go untuk pasien rawat jalan.
3. Pasien neonatus (0-28 hari) dikategorikan pasien berisiko tinggi jatuh dan tidak perlu
dipakaikan gelang/klip kuning.
4. Pasien Rawat Inap dengan risiko jatuh mulai dari risiko sedang sampai risiko tinggi
dipasang gelang kuning atau klip kuning, sedangkan Pasien Rawat Jalan dengan risiko
jatuh tinggi dikenakan kalung kuning bertuliskan “Risiko Jatuh”.
5. Monitoring pasien dengan risiko jatuh dilakukan setiap setelah pasien jatuh, setiap
terjadi perubahan kondisi, setiap menerima pindahan dari ruangan lain dan setiap
pergantian jaga.
6. Tatalaksana pasien jatuh dilakukan untuk mengurangi risiko cedera berkelanjutan
akibat jatuh.
7. Setelah dilakukan monitoring risiko jatuh dua kali sejak penetapan pertama risiko
sedang atau tinggi dan hasil yang didapatkan pasien berada dalam risiko rendah maka
gelang kuning digunting (klip kuning dilepaskan) namun monitoring dilanjutkan
hingga pasien dinyatakan pulang.

Ditetapkan di: Kupang

Pada tanggal: 20 April 2016
RSIA Dedari

dr. E. Frank Touw, M.Kes

Direktur