Redes APS PDF

M INISTERIO DE S ALUD
COMISIÓN NACIONAL SALUD INVESTIGA
EVALUACIÓN DE APS Y DE REDES

DE SERVICIOS DE SALUD:
DOS MIRADAS DE LA SITUACIÓN
2007
Evaluación de APS y de redes de servicios de salud: dos miradas de la situación /
Demetrio Mateo Martínez...[et.al.]. - 1a ed. - Buenos Aires: Salud Investiga, 2007.
224 p. ; 23x15 cm.
ISBN 978-987-23940-4-2
1. Salud Pública.
CDD 614
ISBN 978-987-23940-4-2
© Comisión Nacional Salud Investiga, 2007

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Buenos Aires, octubre de 2007.

AUTORIDADES NACIONALES
Presidente de la Nación
DR. Néstor C. Kirchner
Vicepresidente de la Nación
Lic. Daniel O. Scioli
Jefe de Gabinete de Ministros

Dr. Alberto A. Fernández
Ministro de Salud de la Nación

Dr. Ginés González García
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Secretario de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias

Dr. Carlos Alberto Soratti
Secretario de Programas Sanitarios

Lic. Wálter Valle
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud

Dr. Carlos A. Vizzotti
Subsecretaria de Políticas, Regulación y Fiscalización

Dra. Claudia Madies
Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción

Dr. Andrés Leibovich
Subsecretario de Coordinación
Cdor. José M. Ondarçuhu
Comisión Nacional Salud Investiga
Presidente: Ministro de Salud de la Nación

Dr. Ginés González García
Coordinadora
Dra. Zulma Ortiz
Coordinadora alterna
Lic. Silvina Ramos
Integrantes
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud
Dr. Carlos A. Vizzotti
Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción
Dr. Andrés Leibovich
Secretario de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva
Ing. Tulio A. Del Bono
Presidente del CONICET
Dr. Eduardo Charreau
Por la Organización Panamericana de la Salud
Representante: Dr. José Antonio Pagés
Por AFACIMERA
Dr. Abraam Sonis
Por la Administración Nacional de Laboratorios
e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos Malbrán”
Interventor: Dr. Gustavo Ríos
Por la Confederación Médica de la República Argentina - COMRA
Presidente: Dr. Jorge C. Jañez
Por la Confederación Farmacéutica Argentina - COFA
Presidente: Farm. Carlos Fernández
Por la Confederación Unificada de Bioquímicos de la
República Argentina - CUBRA
Presidente: Dr. Carlos Daniel Navarro
Dra. María Luisa Ageitos Dr. Ezequiel Holmberg
Dr. Guillermo Jaim Echeverry Dr. Juan Carlos O’Donnell
Dr. José María Paganini Dr. Víctor Penchaszadeh
Dra. Elsa Segura Dr. Enrique Tanoni
Lic. Federico Tobar Dra. Margarita Vitacco
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias por su paciencia, por permitirnos usar un tiempo
que es de ellos, por su estimulo permanente.
Al Ministerio de Salud de la Nación, que a través de la Comisión Nacio-
nal Salud Investiga, no sólo financió la investigación sino estimuló com-
prensivamente esta publicación.
A las autoridades de nuestras facultades, por su invalorable apoyo.
A nuestros “compañeros de ruta” de los servicios y de las Facultades,
por la cooperación brindada.
A expertos en diversas temáticas que aportaron generosamente, va-
liosos conocimientos.
7
ÍNDICE
Agradecimientos .................................................................................... 7
Autores .............................................................................................. 13
Prólogo .............................................................................................. 15
Presentación ......................................................................................... 17
Prefacio .............................................................................................. 19
Primera parte
Atención primaria y redes de servicios
de salud en el Noroeste argentino
Equipo responsable del estudio............................................................ 25

Autorización para la publicación de la obra ......................................... 29
Introducción ......................................................................................... 31
Objetivos .............................................................................................. 35
Métodos .............................................................................................. 37
Resultados ............................................................................................ 39
Consideraciones teóricas ................................................................ 39
Normas sobre redes y APS en el NOA .............................................. 42
Redes y APS en Tucumán y el sur de la provincia .................................. 49
Redes y APS en Fernández y Santiago del Estero .................................. 59
Redes y APS en Orán, Salta................................................................... 69
Redes y APS en Jujuy y en el “Chingo” ................................................. 77
Redes y APS en el Noroeste Argentino ................................................ 87
Aconsejamiento in situ sobre programas y servicios en APS ................. 88
Discusión .............................................................................................. 91
Hallazgos, conclusiones y recomendaciones....................................... 103
Anexo I: Glosario ............................................................................... 124
Anexo II: modelo de entrevista semiestructurada .............................. 126
Anexo III, mapas de Tucumán ............................................................. 127
Anexo IV provincias del NOA: zonas sanitarias .................................. 128
Anexo V: mapa de la provincia de Tucumán ....................................... 129
Anexo VI: indicadores de Tucumán ..................................................... 130
Abreviaturas y acrónimos ................................................................... 134
Segunda parte
Evaluación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud
en los efectores del primer nivel de atención en las provincias
de Córdoba, Catamarca, Santiago del Estero y Misiones
Equipo responsable del estudio.......................................................... 137

Introducción ....................................................................................... 139
Evaluación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en los
efectores del primer nivel de atención de la provincia de Córdoba
María Beatriz Ciuffolini ...................................................................... 141
Introducción .................................................................................. 141
Resultados ..................................................................................... 142
1- Arreglos organizacionales .................................................... 150
2- Entrega y utilización de servicios .......................................... 153
Conclusiones ................................................................................. 156
Bibliografía .................................................................................... 161
efectores del primer nivel de atención en la ciudad de Córdoba
Lisandro Utz ...................................................................................... 162
Bibliografía .................................................................................... 166
Evaluación de la estrategia de Atención Primaria de Salud en los
efectores del primer nivel de atención en la provincia de Catamarca
María Susana Didoni ......................................................................... 169
Resultados ..................................................................................... 169
1. Nivel de análisis macro ......................................................... 169
1.1 Descripción de las condiciones de contexto................... 169
1.2 Indicadores demográficos ............................................. 169
1.3. Caracterización del Subsector Público Catamarca......... 171
2. Nivel de análisis micro ............................................................... 175
2.1. Arreglos organizacionales ................................................. 175
2.2. Entrega y utilización de servicios ....................................... 178
2.3. Coordinación intersectorial ............................................... 181
2.4. Mecanismos de participación social .................................. 181
Conclusiones finales ...................................................................... 182
Sugerencias para implementar ...................................................... 185
Bibliografía .................................................................................... 185
efectores del primer nivel de atención de la provincia de Sgo. del Estero
Humberto Jure ....................................................................................... 187
Resultados ..................................................................................... 187
1. Análisis del nivel macro ........................................................ 187
1-a. Descripción de las condiciones de contexto.................. 187
1-b. Caracterízación del subsector público .......................... 189
2. Análisis del nivel micro ......................................................... 193
2 a- Arreglos organizacionales: ........................................... 193
2 b- Entrega y utilización de servicios .................................. 197
2 c- Coordinación intersectorial ........................................... 198
2 d- Mecanismos de participación social ............................. 199
Conclusiones ................................................................................. 200
Bibliografía .................................................................................... 205
Evaluación del desarrollo de la estrategia de Atención Primaria
de la Salud en los centros de salud de la provincia de Misiones
Gabriel Esteban Acevedo ................................................................... 207
Introducción .................................................................................. 207
Metodología utilizada en la evaluación del desarrollo de
la estrategia de Atención Primaria de la Salud .............................. 208
Resultados ..................................................................................... 209
La situación demográfica, socioeconómica y epidemiológica ....... 209
Evolución de la mortalidad infantil en Misiones ............................ 212
La cobertura de salud (obra social, plan privado o mutual) ........... 214
Capacidad de la red de servicios de salud del subsector público
provincial ..................................................................................... 215
Accesibilidad y utilización de servicios de los centros de primer
nivel de atención públicos de salud de la provincia de Misiones ... 216
Primer contacto o puerta de entrada ............................................ 217
Integralidad de servicios en los centros de primer nivel de atención .. 219
Coordinación asistencial ................................................................ 221
Conclusiones ................................................................................. 222
Bibliografía .................................................................................... 223
AUTORES
DEMETRIO MATEO MARTÍNEZ
Secretaría de Extensión, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumán
ALICIA RUTH FERNÁNDEZ

Escuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Córdoba
ROXANA DEL VALLE TOLEDO

Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI

Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas
LILIANA MÓNICA TEFAHA

Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
MARISA SUSANA DIDONI

SILVIA INÉS PÉREZ

Instructora Pasantía Rural, Orán, Salta
HUMBERTO JURE
Departamento de Medicina Familiar Facultad de Ciencias Médicas
MARÍA JOAQUINA GURRIERI

Instructora Pasantía Periurbana de San Salvador de Jujuy
CARLOS LISANDRO UTZ

GABRIEL ESTEBAN ACEVEDO

Escuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas
13
PRÓLOGO
Me genera una gran satisfacción poder presentar este trabajo rea-
lizado por profesionales de dos prestigiosas universidades nacionales
de la Argentina, la del Tucumán y la de Córdoba, financiado y apoyado
por la Comisión Nacional Salud Investiga. Ambas investigaciones apun-
tan a abordar la relación entre el ordenamiento territorial y las políticas
sanitarias.
En el caso de la Universidad Nacional de Tucumán, se privilegió el
estudio sobre la existencia de redes de servicios de salud del noroeste
argentino (Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumán), con eje en la
regionalización. Allí se evaluaron acciones en Atención Primaria en re-
lación con las redes de servicios, centradas en “un punto de corte” en
cada provincia: un Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS), un
Hospital Rural, un Área Operativa y una Programática. En ellas se exploró
la efectiva existencia, los componentes y las funciones de las redes, y se
evaluó y aconsejó in situ sobre el desarrollo de actividades y programas
de salud bajo la estrategia de Atención Primaria. Entre los resultados más
significativos, se encuentra el abordaje interdisciplinario de las redes. El
estudio, coordinado por el Profesor Dr. Demetrio Mateo Martínez, revela
además la existencia de pocas redes de salud funcionando ordenada-
mente en la región, así como también la insuficiencia de circuitos de
información que recorran los diferentes niveles.
El estudio coordinado por la Dra. Alicia Ruth Fernández, de la Univer-
sidad Nacional de Córdoba, analizó el grado de desarrollo de la estrate-
gia de Atención Primaria de la Salud en el primer nivel de atención en
las provincias de Catamarca, Córdoba, Misiones y Santiago del Estero.
El objetivo fue describir la correspondencia entre la implementación de
políticas sanitarias locales y el nivel de progreso de la estrategia. Los nive-
les de análisis abarcan las condiciones de contexto, la caracterización del
subsector público y la capacidad de gestión de los efectores del primer
nivel de atención. Esto permitió conocer el grado de desarrollo de la es-
trategia, sus potencialidades y sus limitaciones. Los datos revelan que en
estas zonas el contacto inicial de los sectores más pobres de la población
con el sistema de salud se da fundamentalmente a través de los CAPS.
Lo que demuestra que de ningún modo puede tildarse de exagerada la
expresión de que hoy estos centros representan el corazón de la política
sanitaria argentina.
Queda mucho trabajo por delante en esta materia, porque en algu-
nas provincias aún existen elevados grados de desestructuración, donde
subsisten incluso modelos que se limitan al cumplimiento de requisitos
administrativos mínimos, sin claridad en las funciones ni controles de
calidad adecuados.
Este tipo de estudios permiten conocer las condiciones sanitarias de
distintas comunidades, con datos fehacientes relevados por profesionales
que están en contacto directo con ellas. Permiten establecer información
necesaria para reforzar la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
15
En la actualidad, la casi totalidad del presupuesto de los programas del
Ministerio de Salud de la Nación está orientado a la APS.
La reconstrucción de un sistema de salud equitativo y de calidad está
en marcha. Comprobar que todavía falta mucho para completar la rever-
sión del sistema no hace más que insuflarnos más energía para impulsar
el cambio.
Ginés González García

Ministro de Salud de la Nación
16
PRESENTACIÓN
La investigación en salud, en sus diversas formas –biomédica, epide-
miológica, social– es un recurso esencial para mejorar las políticas e in-
tervenciones en salud.
Más de una década ha transcurrido desde que la Comisión de Inves-
tigación en Salud para el Desarrollo, de la Organización Mundial de la
Salud, identificó la existencia de una gran disparidad entre los recursos
asignados a la investigación en salud y las necesidades de la población
de los países menos desarrollados. Una estimación realizada en 1990
indicó que menos del 10% de los recursos de investigación de salud
globales se aplicaban a los problemas de salud de países en desarrollo
−las enfermedades predominantemente infecciosas y tropicales−, las
que a su vez representaban el 90% de los problemas de salud del mun-
do. Este problema, conocido como el “desequilibrio 10/90”, obliga a
reorientar la agenda de toda política de investigación en salud hacia
los problemas de salud prioritarios de las poblaciones, más cuando se
trata de recursos públicos.
Otro tema crítico del escenario actual es la brecha existente entre la
producción de evidencia científica, en los más variados campos de la sa-
lud pública, y la oportuna y efectiva utilización de este conocimiento
tanto para el diseño, el monitoreo y la evaluación de intervenciones sa-
nitarias, como para las decisiones clínicas. Esta brecha entre producción
y utilización es sin duda otro desafío fundamental para toda política de
investigación. Su reducción, además, supone una mayor responsabilidad
por parte de los investigadores para que sus resultados sean útiles en
el proceso de toma de decisiones, así como una mayor responsabilidad
de los que deben decidir para realizar intervenciones sanitarias y clínicas
basadas sobre la mejor evidencia disponible.
Por último, la evidencia científica debe ser accesible. Actualmente se
habla de una “explosión de información” y, a la falta de tiempo para
ponerse en contacto con la información disponible, se suman las dificul-
tades para acceder a las publicaciones. Estas dificultades incluyen proble-
mas de costo, de evaluación crítica de la literatura científica y, también,
barreras idiomáticas. Toda política de investigación debe enfrentar este
problema y desarrollar estrategias para facilitar el acceso a la información
científica de alta calidad en formatos apropiados para los diversos acto-
res sociales y políticos que intervienen en el campo de la salud pública.
Desde 2002, estos desafíos son los que han guiado la política de in-
vestigación del Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión
Nacional Salud Investiga. Las actividades desarrolladas han sido múlti-
ples: talleres para la construcción consensuada de agendas de priorida-
des de investigación en diversos campos de la salud pública, apoyo a
investigaciones orientadas a la resolución de los problemas prioritarios
de nuestro país a través de becas individuales y de estudios colaborativos
multicéntricos, y, también, un programa de publicaciones por el cual se
ponen a disposición de la comunidad los resultados de estos estudios.
17
Este nuevo libro es un eslabón más de la estrategia de promoción y
difusión de la investigación sanitaria que la Comisión Nacional Salud In-
vestiga tiene como objetivo central de su trabajo.
Agradecemos a los investigadores que participaron en la investigación
cuyo resultado es esta obra, tanto por su compromiso con la calidad de
su trabajo como por su responsabilidad para ponerlo a disposición de la
comunidad. Esperamos que el presente libro sea de utilidad para quienes
están comprometidos con la salud de la población en sus más diversas
formas: el debate social informado, las decisiones sobre asignación de
recursos, la aplicación del conocimiento para el diseño de políticas e in-
tervenciones y la difusión de evidencia sanitaria a la población general.
Esperamos, asimismo, que contribuya también a promover los cambios
todavía necesarios en todos los niveles para que la salud sea un derecho
ejercido en toda su plenitud y para que la investigación sanitaria sea un
recurso útil al servicio de esta meta.
18
PREFACIO
Después de plantear como magno objetivo “Salud para todos”, la
OMS señaló que esa búsqueda, exigiría estrategias como la atención pri-
maria de salud (APS) y la regionalización sanitaria.
A partir de allí, APS empieza a ser reconocida como componente clave,
no sólo de sistemas y servicios de salud, sino también en los currículos de las
carreras de medicina. El valor de esta estrategia, desde su formulación en la
República Soviética de Kazajstán en 1978, generando durante casi treinta
años innumerables documentos y experiencias exitosas en diversos países,
se mantiene hasta hoy, según se desprende -por ejemplo- de la Resolución
Nº 55/2 de la ONU, que plantea los Objetivos del Milenio. Ese documento,
en los ítems 19 y 20, hace referencia a problemas que, según reciente con-
senso de expertos de OPS, sólo pueden ser superados mediante APS.
La regionalización por su parte, es considerada en el sector salud co-
mo un componente central –a veces como un supuesto previo– de uno
de los modelos más racionales de organización sanitaria: la red de ser-
vicios de salud. Ella, es entendida como una sistematización territorial
que excede el mero acto administrativo que da origen a distritos, áreas
programáticas u operativas; para sentar la noción de un espacio sanitario
racionalmente ordenado, donde se desarrollarán las redes de servicios.
En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación, en las “Bases del
Plan Federal de Salud 2004-2007”, señala a la APS (capítulo 6.2) como
organizadora del sistema y a las redes de servicios (capítulo 7.1.3) como
estrategia fundamental para mejorar diversos componentes del sistema
de salud. En esa línea, ha acordado con las provincias, compromisos para
reformar el sistema de salud, procurando revertir la inequidad y cam-
biar el paradigma de atención existente, llevándolo hacia la promoción
y protección de la salud incluyendo participación comunitaria, redes y
consejos locales. De allí se puede inferir que las políticas, programas y
servicios de salud, debieran ser organizados a partir de los componentes
organizacionales y funcionales de la estrategia de Atención Primaria.
El ministerio nacional, avanzó también en numerosos acuerdos y lí-
neas de acción conjuntas con universidades nacionales, entre las que se
encuentra la promoción de investigaciones socio-sanitarias, cuyos resul-
tados posibilitan publicaciones como la presente. Las Casas formadoras
de médicos, a criterio de los firmantes, deben o debieran valorar muy
cuidadosamente las definiciones políticas del sector salud, ya que ellas
toman en cuenta los problemas socio-sanitarios de importancia, y
esto debiera transformarse en problemas académicos de interés. Es
por ello, que las escuelas de medicina de la UNC y la UNT recibieron con
tanto interés la invitación de la Comisión Nacional Salud Investiga, para
indagar en APS y redes de servicios y dispusieron que sus cuadros docen-
tes desarrollen estos estudios.
Un año de trabajo, de abril de 2005 a 2006, ha fructificado en el
trabajo multicéntrico que se presenta en este libro y que se realizó con
una doble visión: desde la Universidad Nacional de Tucumán se privilegió
19
investigar la existencia de redes de servicios de salud en las provincias
del NOA con eje en la regionalización; desde la Universidad Nacional de
Córdoba se profundizó en la evaluación del grado de desarrollo de la es-
trategia de Atención Primaria de Salud en el primer nivel de atención en
provincias seleccionadas.
En la escuela cordobesa, el análisis del desarrollo de la APS en el pri-
mer nivel de atención se enfocó en la ciudad y provincia de Córdoba y las
provincias de Catamarca, Santiago del Estero y Misiones. Se evaluó allí, la
correspondencia existente entre la implementación de políticas sanitarias
locales y el grado de desarrollo de la estrategia de APS, buscando esta-
blecer relaciones con la capacidad de gestión de los efectores del primer
nivel de atención. Se utilizaron para ello, dos niveles de abordaje, uno
macro describiendo el contexto y caracterizando el subsector público; y
otro micro, definido como la capacidad de gestión de los efectores del
primer nivel de atención, la configuración de modalidades de organiza-
ción, las características de entrega, la utilización de servicios, la coordi-
nación intersectorial y la participación social. Su abordaje metodológico
permitió finalmente, ponderar el grado de desarrollo de la estrategia de
APS en el primer nivel de atención, identificando potencialidades y limi-
taciones para el desarrollo de sus postulados.
Por su parte, Tucumán centró el abordaje del problema de redes pri-
vilegiando el estudio de la regionalización, trabajando en puntos de cor-
te, conformados por áreas de responsabilidad sanitaria con servicios de
complejidad diversa en Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumán. Con
enfoque transdisciplinario se preguntó:
¿Es adecuado el mapa sanitario del NOA?, ¿la regionalización vigente,
facilita o dificulta el acceso a los servicios?, ¿se debe aceptar sin cues-
tionamientos el desplazamiento a veces masivo de pobladores rurales a
hospitales referenciales, buscando prestaciones que podrían o deberían
ofrecerse a niveles periféricos? Entre diversas preguntas, se planteó ¿el
mapa sanitario actual es racional, o responde a intereses económicos,
políticos o corporativos?
Abordar estas preguntas y plantearse respuestas posibles, permitió,
según lo expresa el equipo de trabajo, revalorizar la cuestión del orde-
namiento territorial como componente del debate sanitario. Aceptar esa
lógica en la conformación de redes, introducir esta cultura en los res-
ponsables políticos, sanitarios y líderes sociales, establecería límites que
otorgarían racionalidad y reglas de juego claras, facilitando toma de de-
cisiones, alejadas de influencias políticas, sociales o corporativas.
¿Estas aparentes diferencias de enfoque, tienen alguna lógica?
Los docentes de la Casa de Trejo justifican, legítimamente, sus prefe-
rencias, en la importancia trascendental que se le otorga a la APS, como
sustento conceptual y herramienta fundamental de cualquier intento de
dotar de equidad a un sistema socio-sanitario como el argentino.
Los docentes de la Casa de Terán, al dirigir su mirada al NOA percibie-
ron la existencia de rasgos comunes entre las provincias: idénticas raíces
étnicas, un mismo pasado histórico, ciudadanos viviendo en ecosistemas
20
compartidos y con un perfil socio sanitario similar; de allí que la noción
de redes de servicios y hasta la APS, cedieron en importancia a la proble-
mática de la regionalización.
Ambos equipos privilegiaron las tareas con un fuerte componente de
acción, expresado en el asesoramiento in situ que se brindó a las jurisdic-
ciones, sobre diversas cuestiones relacionadas con la APS.
El libro resultante, producto de una investigación que se planteó con-
tribuir a mejorar la situación de salud, mediante el análisis del estado
de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la
Atención Primaria de la Salud, tiene en sus propósitos y en su método, la
coherencia que justifica la multiplicidad de sus resultados, por otra parte,
claramente complementarios.
Continuar buscando el objetivo de salud para todos, puede exigir
mejoras en la calidad de atención mediante la Capacitación en APS con
consenso entre instituciones formadoras y utilizadoras de RR. HH. y pro-
moción de la organización en redes de los recursos en salud. Un área de
problemas como la que abordaron los autores de este libro, que se nutre
de campos de conocimientos diferentes exige esfuerzos adicionales de
todos, escuelas de medicina y ministerios, científicos y funcionarios para,
más allá de la fecunda aventura intelectual que puedan significar, procu-
rar comprender al máximo, la problemática sanitaria existente, efectuar
aportes teóricos de valor concreto y actuar en consecuencia.
Queda aún mucho por hacer, se debe seguir trabajando
Prof. Dr. Horacio Antonio Deza

Decano de la Facultad de Medicina
Prof. Dr. José María Willington

Decano de la Facultad de Ciencias Médicas
21
PRIMERA PARTE
Estudio coordinado desde la Facultad de Medicina de la Universidad Na-

cional de Tucumán.
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN
Atención primaria y redes de servicios de salud

en el Noroeste Argentino
23
EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO
Institución responsable
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán
Coordinación
Prof. Dr. Demetrio Mateo Martínez
Becarios
Prof. Dra. Roxana del Valle Toledo
Prof. Dra. Liliana Mónica Tefaha
Méd. María Joaquina Gurrieri
Méd. Silvia Inés Pérez
ACERCA DE LOS AUTORES

DEMETRIO MATEO MARTÍNEZ
Médico, especialista certificado en salud pública y medicina del trabajo.
Diplomado en educación médica y en ecología médica. Doctorando en
medicina. Profesor adjunto de la Unidad de Práctica Final Obligatoria –de-
partamento de Salud Pública– y Secretario de Extensión de la Facultad de
Medicina de la UNT. Categorizado en el Consejo de Investigaciones de la
UNT. Ex profesor de Estadísticas en Salud de la Escuela de Enfermería de la
UNT. Coautor de los libros: APS una experiencia curricular y Hacia un para-
digma de educación médica. Desempeñó cargos en el subsector estatal de
salud de Tucumán: Director de Hospital, de Recursos Humanos, de Región
Sanitaria; Secretario de Estado de Planificación Social; Secretario Ejecutivo
del Consejo Provincial de Salud. Becario CONAPRIS 2004, 2005 y 2006.
ROXANA DEL VALLE TOLEDO

Médica, diplomada en educación médica. Doctoranda en medicina.
Profesora adjunta de la Unidad de Práctica Final Obligatoria de la carrera
de médico. Becaria CONAPRIS 2005 y 2006. Coordinadora docente en Sal-
ta de la carrera de posgrado Salud Social y Comunitaria, Categorizada en
el Consejo de Investigaciones de la UNT. Ex Vocal del Consejo Provincial de
Salud del Sistema Provincial de Salud de Tucumán. Autora de capítulos de
libros y publicaciones en las áreas educación médica y salud pública.
LILIANA M. TEFAHA DE CHABÁN

Profesora adjunta de Clínica Médica, coordinadora de 6to año y eva-
luadora de trabajos de investigación epidemiológica alumnos 7mo año
carrera de médico de la Facultad de Medicina-UNT. Miembro de Comisio-
nes Asesoras y del Consejo de Investigaciones de la Facultad de Medicina.
Miembro participante en elaboración de informes de Acreditación de la
Facultad por el Mercosur. Certificada en medicina interna. Docente au-
torizada. Diplomada en educación médica. Especialista en Dirección de
Sistemas de Salud. Investigadora Categoría V en el Sistema de Incentivos.
Participante en proyectos de investigación referidos al hidroarsenicismo
25
crónico regional endémico en la provincia de Tucumán y en investigación
educativa. Ex residente, jefa e instructora de residentes de clínica médica,
Policlínico Ferroviario Tucumán.
SILVIA PÉREZ DE CHAGRA

Nació en 1957 en San Miguel de Tucumán, médica, egresada de la Facul-
tad de Medicina-UNT en 1985. Egresada de: residencia en medicina general
familiar en el Hospital San Vicente de Paúl en 1990 y de la carrera de forma-
ción docente de la Universidad Católica de Salta en 2006. Certificada en me-
dicina general y de familia (Facultad de Medicina-UNT). Instructora docente
de la pasantía rural –7mo año de la carrera de médico–, Facultad de Medicina
(abril de 1995 a la fecha) en Orán, Salta. Docente auxiliar de la residencia en
medicina familiar y comunitaria hospital San Vicente de Paúl, 1997/2004.
JOAQUINA GURRIERI
Nacida en Jujuy en 1956, casada, 4 hijos. Graduada de médica en
1984 en la Facultad de Medicina de la UNT. Egresada en 1987 de la re-
sidencia en medicina general en Ledesma, Jujuy. Graduada en 1996 de
especialista en salud pública en la Universidad Nacional de Salta. Desde
1995, instructora docente en la pasantía peri urbana en S. S. de Jujuy, de-
pendiente de la Unidad de Práctica Final Obligatoria, 7mo año de la carrera
de médicos de la UNT. Desde 1989, jefa del CAPS Hernán Miranda, área
programática Nº 1 provincia de Jujuy.
ACERCA DE LOS COLABORADORES

RUBÉN MARTÍNEZ LOBO
Arquitecto, ex docente de la cátedra de Estructuras de la Facultad de
Arquitectura y Urbanismo de la UNT, ex Subdirector del Centro Cultural
Aguilares - UNT.
HÉCTOR BOMBA
Arquitecto docente e investigador del Instituto de Planeamiento y De-
sarrollo Urbano de la Facultad de Arquitectura y Urbanismo de la UNT.
Marta Caillou
Docente de Geografía Humana General, Categoría II en Sistema de In-
centivos CIUNT. directora de proyectos de investigación referidos al NOA
y Tucumán.
SANDRA MANSILLA
Doctora en Geografía, especialista en desarrollo urbano. Investigado-
ra del sistema de incentivos y miembro del Instituto de Estudios geográ-
ficos de la UNT.
CAMILO BRAHIM
Asesor medico-legal de la Subsecretaría de Salud de Santiago del
Estero
26
RICARDO LEGUIZAMÓN
Médico jefe de servicio, representante de APS en hospital zonal “Dr.
Rudecindo Cazzaniga”, Fernández, Santiago del Estero.
MARÍA GABRIELA PICÓN

Médica de familia, con funciones de asistencia en una UPA y Coordi-
nadora de APS.
ANA MARÍA CADIÑANOS

Directora Área Programática Sur del Sistema Provincial de Salud de
Tucumán.
SANDRA VÉLIZ
Secretaria de la Secretaría de Extensión.
MERCEDES A. DE LUNA
Coordinadora de la UPFO.
JORGE JIMÉNEZ
Secretario UPFO-pasantías rurales.
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AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DE LA OBRA
Por intermedio de la presente, los beneficiarios de la Beca Ramón Ca-

rrillo-Arturo Oñativia, de ahora en más Autores y la Comisión Nacional
Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación, en adelante la Co-
misión convienen en acordar los siguientes puntos:
1. Los Autores autorizan a la Comisión, a publicar su trabajo de investi-
gación en formato libro y en distintos soportes.
2. Los autores ceden en “carácter no exclusivo” la facultad de impri-
mirlo, reimprimirlo o replicarlo de forma ilimitada, dejando claro que
no existirán beneficios económicos para los Autores, la Comisión o
terceros.
3. El trabajo de investigación de los autores estará disponible en la web
para ser consultado en forma libre y gratuita.
4. La Comisión reconoce que el derecho de propiedad de la obra corres-
ponde a los autores.
5. La Comisión, como editora, se responsabilizará del registro de la obra
que le compete por ley (ISBN; catalogación en fuente y registro de
obra publicada).
6. La Comisión hace responsables a los autores de la obra por plagio a
terceros.
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INTRODUCCIÓN
A mediados de 2004, la Comisión Salud Investiga del Ministerio de
Salud de la Nación, invitó a diferentes escuelas de medicina, a realizar es-
tudios en las áreas de atención primaria de la salud y redes de servicios.
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT)
que, en razón de no existir otras casas formadoras de médicos en el no-
roeste argentino (NOA) asume a esas provincias como su área de respon-
sabilidad educativa, orientó su mirada a la región como tal. Esta, una de
las trece facultades de la UNT, posee en las provincias de Santiago del
Estero, Salta y Jujuy, pequeñas sedes educativas las que, en un número de
nueve, once y nueve respectivamente, sirven de asiento adecuado para
la formación práctica, durante los dos últimos años de la carrera de mé-
dico. Se señala que en el caso de Tucumán, asiento de la sede central de
la Facultad, esas unidades de formación práctica suman cuarenta y ocho,
cubriendo ampliamente el territorio provincial.
Se encargó entonces la cuestión a docentes de la Unidad de Práctica
Final Obligatoria, responsable de la estructura académica mencionada. Se
formó así, un equipo compuesto por cinco investigadores de las provincias
bajo estudio, quienes abordaron el análisis del estado de las redes de servi-
cios y de las estructuras y funciones orientadas a la APS, existentes en áreas
escogidas de esas provincias. Efectuado el trabajo de campo, se contrasta-
ron los resultados obtenidos con concepciones teóricas tomadas de la bi-
bliografía, la opinión de expertos y disposiciones oficiales de los ministerios
de salud provinciales. Asimismo, dada la metodología de investigación uti-
lizada, dieron consejos in situ en servicios dependientes de los ministerios
de salud, sobre actividades y programas de salud bajo estrategia de APS.
Por fin, concluyeron con propuestas que también acá se reseñan.
Las provincias que componen la región del noroeste argentino, pre-
sentan rasgos comunes entre sí, justificándose su abordaje en conjunto;
estos caracteres se pueden sintetizar en: idénticas raíces étnicas, un mis-
mo pasado histórico, sus ciudadanos viven en ecosistemas compartidos y
su perfil social es común a todas ellas. Todo esto supone, legítimamente,
que el proceso salud-enfermedad y las prácticas con él relacionadas, re-
sulten similares en Tucumán, Santiago del Estero, Salta o Jujuy, por lo que
se abordan como región.
De estas provincias, se seleccionaron puntos de corte definidos no
sólo por la conveniencia de presentar diferentes escenarios para estu-
diar la APS y las redes en relación con su contexto, sino que se conside-
ró también la disponibilidad local de recursos humanos aptos para la
investigación.
Así, se escogieron para el trabajo de campo: el área de responsabilidad
sanitaria del CAPS “El Chingo”, área urbana marginal de la ciudad de San
Salvador de Jujuy; la zona de responsabilidad sanitaria dependiente del
hospital sede de pasantía rural Rudecindo Cazzaniga, ubicado en la locali-
dad de Fernández, a sesenta kilómetros de Santiago del Estero; sectores de
responsabilidad sanitaria existentes en el Área Operativa IX, dependiente
31
del hospital San Ramón de la Nueva Orán, en la ciudad de Orán, Salta, y
una región sanitaria dependiente del hospital regional Miguel Belascuáin
de la ciudad de Concepción, centro referencial del sur de Tucumán.
El marco teórico, de inicio, estuvo delimitado por algunos conceptos
muy conocidos, socializados a través de una profusa literatura social y
sanitaria. De ese conjunto de conceptos, algunas verdaderas prescripcio-
nes, se recuerda que el máximo organismo sanitario internacional impul-
só en 1977, la consigna “Salud para todos…” proponiendo para el logro
de esa meta, el desarrollo de las estrategias de Atención Primaria de la
Salud y de Regionalización Sanitaria.
A partir de allí, gobiernos y organismos internacionales con responsa-
bilidades en salud, como la OMS, se han expresado de diversas maneras.
En el NOA, existen también valiosas experiencias, como las de Carlos Al-
varado en Jujuy, un verdadero precursor en APS, la organización sanitaria
del Estado salteño y las experiencias curriculares desarrolladas en la ca-
rrera de médico en Tucumán.
La conocida declaración formulada en Alma Ata, República Sovié-
tica de Kazajstán en 1978, conformó un acontecimiento histórico que
dotó a la posteridad de una herramienta conceptual rica y vigorosa
que ha facilitado la formulación de políticas, el desarrollo de estructu-
ras y programas, ubicó a la salud en el campo de los derechos funda-
mentales de los seres humanos y es aún hoy, ampliamente debatida.
Desde allí a la fecha, se desarrollaron numerosas líneas de estudio y
trabajo, generándose experiencias exitosas en naciones y regiones co-
mo Cuba, España, Canadá, Costa Rica, la Argentina entre otros países.
Respecto de su vigencia, baste recordar que la Resolución Nº 55/2 de
la Asamblea General de las Naciones Unidas, que plantea los Objeti-
vos del Milenio, en los ítems 19 y 20 hace referencia a problemas que
–según consenso de expertos de OPS– sólo pueden ser superados me-
diante APS; por ello se señala que este objeto de estudio no conforma
una estrategia de trabajo perimida o “fuera de tiempo”, sino que “APS
goza de buena salud”.
Una red de servicios, es un modelo de organización que presenta vías
de acceso y circulación definidas, nodos de confluencia, a través de la
cual circulan elementos con un destino determinado. En rigor, son con-
juntos de unidades productoras de servicios de salud, de nivel de comple-
jidad diverso, articulados funcionalmente entre si, para asegurar la salud
de la población de un área determinada.
La regionalización en salud, puede entenderse como una sistematiza-
ción territorial con un propósito sanitario, que facilita la conformación
de redes de servicios y las precede. Esta no debiera ser un mero acto
administrativo que origine distritos, áreas programáticas u operativas,
sino estar basada en estudios de ordenamiento territorial, que permi-
tan armar redes de servicios efectivas. Desafortunadamente, la relación
entre ordenamiento territorial y políticas sanitarias no ha sido aún va-
lorada lo suficiente por responsables de la administración sanitaria, al
menos en la Argentina.
32
La regionalización en suma, cuando propone la instauración de sis-
temas locales de salud, distritos, áreas programáticas, etc., puede confi-
gurar un acto administrativo de mera asignación de responsabilidades a
ciertos efectores, o basarse en criterios espaciales racionales.
Respecto del valor que se reconoce a estas cuestiones, el Ministerio
de Salud de la Nación, en la publicación “Bases del Plan Federal de Salud
2004-2007”, plantea en los capítulos 6.2 a la estrategia de APS como
organizadora del sistema y 7.1.3 a las redes de servicios como estrategia
fundamental para mejorar el sistema de salud.
Las provincias del NOA, por su parte, adoptaron con mayor o menor
fuerza la estrategia de APS como marco para sus programas y dispusieron,
mediante actos administrativos, la regionalización sanitaria, sistematizan-
do el territorio regional en áreas programáticas, operativas y sectores.
Sobre esta región los autores se han planteado: se desarrollan accio-
nes de APS?, ¿cómo?; ¿tiene racionalidad el mapa sanitario del NOA?; ¿el
modelo vigente facilita o dificulta el acceso a servicios?; ¿se debe aceptar
el desplazamiento de pobladores rurales a hospitales referenciales bus-
cando prestaciones que pueden o se deben ofrecer a niveles periféricos?
En definitiva, el mapa sanitario actual del Noroeste Argentino, ¿responde
a intereses económicos, políticos y corporativos?
Abordar estas preguntas y sus posibles respuestas, permitió al equipo
de trabajo revalorizar la cuestión del ordenamiento territorial como com-
ponente del debate sanitario sobre redes; asumen que aceptar esa lógica
en su conformación, introducir esta cultura en los responsables políticos,
sanitarios y líderes sociales, podría ayudar a establecer límites, a otorgar
racionalidad y reglas de juego claras facilitando decisiones alejadas de
influencias espurias, ya sean políticas, sociales o corporativas.
Los resultados obtenidos en los puntos de corte escogidos, servicios
de nivel: II en Jujuy, III en Santiago, IV en Salta y VI en Tucumán, brindan
valioso material para comprender las situaciones locales y ayudar a ex-
plorar lo regional.
Las entrevistas a responsables provinciales de salud, la investigación
documental centrada en normas legales y técnicas –complementada con
publicaciones periodísticas– han brindado materia prima para que, en re-
uniones de trabajo realizadas –algunas con expertos en otras disciplinas–,
se complete, ya no sólo una mirada a las provincias, sino también se per-
ciba en parte, lo regional. Se pudo arribar así, a algunas conclusiones y
recomendaciones, que se reseñan en el capítulo correspondiente. Acerca
de esta última cuestión, con enfoque interdisciplinario se abordó la pro-
vincia de Tucumán, lo cual culminó, concretamente, en una propuesta de
regionalización de la provincia de Tucumán.
33
OBJETIVOS
Ha sido planteado como propósito, contribuir a mejorar la situación
de salud del NOA mediante el análisis de las redes de servicios y de las es-
tructuras y funciones orientadas a la APS, efectuando recomendaciones
a los servicios sanitarios y educativos en las áreas escogidas, acerca de
actividades y programas bajo esa estrategia.
Se ha definido como objetivo general, indagar entre abril de 2005 y
abril de 2006 en áreas escogidas de las provincias del NOA, la existencia
de redes de servicios de salud, determinar su grado de desarrollo en rela-
ción con el espacio, en contraste con prescripciones teóricas y disposicio-
nes oficiales de los ministerios de salud respectivos. Concomitantemente,
con una metodología de investigación-acción, evaluar el desarrollo de
acciones en APS.
Se propusieron, inicialmente, como objetivos específicos a lograr en
cada área escogida, en un marco de referencia provincial y regional:
1. Explorar la existencia de redes de servicios.
2. Determinar su nivel de desarrollo.
3. Relacionar los resultados con la red provincial /regional pertinente.
4. Contrastar cada uno de los diagnósticos efectuados, con las disposi-
ciones gubernamentales que correspondan.
5. Explorar la existencia de acciones efectuadas en el marco de la estra-
tegia de APS.
6. Determinar su nivel de desarrollo.
7. Relacionar lo observado, con disposiciones provinciales vigentes acer-
ca de APS.
8. Valorar la relación funcional entre las acciones efectuadas bajo estra-
tegia de APS y el estado de las redes en cada caso.
9. Contrastar los resultados obtenidos, con prescripciones teóricas
vigentes.
10. Aconsejar in situ acerca de conceptos, métodos y técnicas de trabajo
en APS.
Dada la metodología cualitativa escogida, durante el proceso de in-
vestigación adquirió fuerza la orientación hacia el estudio de la zonifica-
ción sanitaria como parte del abordaje del problema de redes.
35
MÉTODOS
Se trata de una exploración basada en métodos cualitativos, que tiene
como técnicas a la observación de estructuras y procesos, al estudio de las
percepciones de actores clave y el análisis de documentos oficiales, com-
plementados y contrastados con bibliografía específica. La investigación
fue acción cuando se enfocó a APS, tanto por la naturaleza del objeto a
investigar como por la decisión inicial de brindar a los mismos sujetos
sobre los que se operaba, asesoramiento in situ sobre estas cuestiones.
Los supuestos metodológicos sobre los que asentó la elección de las
técnicas, estuvieron centrados en:
La observación directa permitiría reconocer qué estructuras y qué pro-
cesos involucra el funcionamiento de las redes de servicios y de las accio-
nes en APS, en el caso que existieran
El estudio de las percepciones de actores clave –de frecuente uso en
ciencias sociales– permitiría indagar acerca de conceptos, limitaciones, ex-
pectativas, potencialidades respecto de los objetos de trabajo, redes y APS.
El análisis de documentos, método propio de la Historia como cien-
cia, permitiría una aproximación al cómo se construyen los procesos que
desembocan en la instauración –o no– de redes de servicios y de la APS,
en una tierra que –se sabía desde un comienzo– vio nacer al santiague-
ño Ramón Carrillo cuya trayectoria e ideas marcan rumbos desde hace
sesenta años en cuestiones de salud pública en la Argentina y al jujeño
Carlos Alvarado cuyos trabajos en salud rural fueron, incluso, precursores
de lo que luego fructificaría en Alma Ata en 1978.
La etapa reflexiva del diseño de investigación, naturalmente imbricada
con la de trabajo de campo, deparó a corto plazo algunas visiones que se
juzgaron importantes: se indagaba sobre la existencia/funcionamiento de
redes de servicios; pero como dijera Vasilachis de Gialdino, “cuando se uti-
lizan métodos cualitativos, se trabaja sobre contextos ecológicos y quienes
realizan la práctica de la investigación, intentan conocer los significados que
son propios de tales contextos mediante su participación en los mismos”.1
Ello profundizó la impresión que había que trabajar sobre la región,
sobre el problema del espacio, subyacente a la noción misma de red de
servicios.
Un autor tucumano, Gaspar Risco Fernández, en su libro Cultura y
Región, señala que el NOA tiene superposiciones culturales e identidad
regional, basada en una identidad étnico-cultural forjada por superposi-
ciones culturales sucesivas: el NOA Indígena; el NOA hispano-indígena; el
NOA de la unidad nacional abstracta; el NOA de la comunidad nacional
de carne y hueso. Señala que allí, florecieron las más altas culturas de la
Argentina indígena, fue el primer horizonte regional que avizoró la aven-
tura humana en el hoy territorio argentino, poblado desde hace siglos y
1
Métodos cualitativos, los problemas teórico-metodológicos. Buenos Aires,
Centro Editor de América Latina, 1992.
37
compuesto por cinco provincias.2 Esto reforzó aún más la idea de indagar
sobre el problema de la sistematización territorial con propósitos sanita-
rios como elemento clave, subyacente al funcionamiento de las redes de
servicios. El NOA se consolidó ante los investigadores como una región
con personalidad propia, que ofrecía claramente en su interior, no sólo
divisiones en provincias y departamentos, sino mostraba un verdadero
archipiélago de espacios que, se juzgó en ese momento, había que tratar
de interpretar, para llegar a una cabal comprensión de las redes. En ese
sentido, como producto de lecturas, consultas a expertos y reflexiones, se
fueron construyendo algunos conceptos que se incluyen en el Anexo I, a
modo de glosario, para facilitar la comprensión de este trabajo.
Descripción de la técnica: se desarrollaron trabajos de gabinete, con-
sistentes en análisis bibliográfico de publicaciones que se consideraron
pertinentes e investigación documental, procurando caracterizar el con-
texto socio sanitario de cada provincia, buscando y analizando leyes, de-
cretos, resoluciones o normas técnicas existentes sobre redes de salud y
APS complementadas, en el caso de Santiago, con artículos periodísticos
que informaran sobre la temática. Se realizaron entrevistas a expertos en
salud pública, docentes del Instituto de Investigaciones Geográficas de la
Facultad de Filosofía y Letras y de la Cátedra de Planeamiento y Desarrollo
Urbano de la Facultad de Arquitectura, ambas de la UNT.
En el caso de Tucumán, se analizaron trabajos de investigación epi-
demiológica realizados en la región por estudiantes del séptimo año de
medicina.
El trabajo de campo se efectuó en microrregiones del NOA donde
asientan pasantías de estudiantes de grado de la Facultad de Medicina
de la UNT, donde se realizó observación directa sobre las características
de funcionamiento de las redes y las actividades en APS, y entrevistas
pautadas buscando reconocer diversos niveles de redes en salud: per-
sonal, comunitaria, institucional, de servicios, intersectorial (enunciadas
por Dabas E. y Perrone N.), con énfasis en estas dos últimas. Se realizaron
en promedio setenta entrevistas por provincia. Las grupales abiertas se
efectuaron a autoridades sanitarias regionales y del nivel central provin-
cial; las individuales, semi-estructuradas, en profundidad, se realizaron a
distintos actores, incluyendo funcionarios locales de salud, médicos de
APS, médicos de otras especialidades, estudiantes de medicina, agen-
tes sanitarios, enfermeras, técnicos, administrativos y miembros de la
comunidad.
Los datos estadísticos complementarios provenientes de registros, fue-
ron sistematizados para ser triangulados con la información cualitativa
obtenida. Un momento fecundo, estuvo constituido por la etapa de con-
solidación y discusión de los informes parciales en un “todo comprensi-
ble”, que posibilitó efectuar propuestas en materia de conformación de
regiones.
2
Risco, F. G., Cultura y Región. San Miguel deTucumán, Universidad Nacional de
Tucumán, 1991.
38
Puntos de trabajo: sede de la Secretaría de Extensión y de la Unidad de
Práctica Final Obligatoria, ambas de la Facultad de Medicina de la UNT. En
los “puntos de corte” de cada provincia, con asiento en las sedes de las
pasantías de estudiantes de la carrera de médico de la UNT. Oficinas del
nivel central de los ministerios de salud provinciales
Unidad de observación y análisis: teniendo como marco referencial a
la prescripción bibliográfica y la documentación oficial acerca de políticas
y estrategias sanitarias provinciales, en cada área se han considerado las
estructuras y procesos que, en materia de redes y APS se observan en
sectores de responsabilidad sanitaria de:
Un área urbano marginal: área de responsabilidad del CAPS nivel II,
“El Chingo” en la ciudad de San Salvador de Jujuy.
Una pequeña localidad rural: zona de responsabilidad sanitaria depen-
diente de un hospital rural (nivel III): Rudecindo Cazzaniga, localidad de
Fernández, distante sesenta kilómetros de la ciudad de Santiago Del Estero.
Un área operativa: sectores de responsabilidad sanitaria del área ope-
rativa dependiente del hospital de complejidad IV, San Ramón de la Nue-
va Orán, ciudad de Orán, Salta.
Una micro región sanitaria: áreas operativas dependientes del Hospi-
tal Regional (nivel VI) Miguel Belascuáin de la ciudad de Concepción que
sirve de centro referencial a más de 250.000 habitantes en el sur de la
provincia de Tucumán.
Recolección de información: en los puntos de trabajo, se desarrolló la
toma de datos de los registros pertinentes, la observación directa y las en-
trevistas a sujetos escogidos en forma no aleatoria.
Instrumentos usados: en planillas pre-diseñadas, se relevaron los da-
tos existentes en documentos y registros provinciales. Se utilizaron listas
de cotejo para la observación directa. Se aplicaron entrevistas pautadas
(Anexo II) a informantes clave previamente seleccionados en forma no
aleatoria; en algunos casos las entrevistas fueron abiertas.
El cronograma de trabajo se desarrolló según lo previsto en el pro-
tocolo, y el presupuesto había sido previamente definido por el ente
financiador
Análisis: los datos obtenidos de los registros y la observación directa,
inherentes a estructuras y procesos, se consolidaron para ser comparados
con lo prescrito o pautado por la bibliografía y las normas vigentes en las
jurisdicciones. Los datos obtenidos a partir del registro de las percepciones
manifestadas por informantes clave en las entrevistas, se han estudiado
mediante técnicas cualitativas adecuadas, agrupándose en categorías de
análisis, se han construido matrices, árboles de problemas y mapas con-
ceptuales, buscando comprender el cúmulo de información obtenida.
39
RESULTADOS
En directa relación con los objetivos específicos planteados en su mo-
mento en el protocolo de investigación, los resultados se obtuvieron se-
gún el siguiente proceso, se:
1. Profundizó el marco conceptual sobre las temáticas bajo estudio
2. Sistematizaron y analizaron normas sobre redes y APS
3. Exploró el estado de las redes provinciales y regional, y el estado de la
APS en las provincias y la región.
4. Exploró la existencia de redes en salud, su nivel de desarrollo y la
existencia de acciones de APS y su nivel de desarrollo en cada lugar
escogido.
5. Aconsejó in situ sobre trabajo en APS, a los servicios.
Por una cuestión didáctica, los puntos tres y cuatro se exponen en
forma conjunta en diferentes apartados uno para cada provincia, conclu-
yendo con una mirada global al NOA
CONSIDERACIONES TEÓRICAS
Atención primaria: la conocida declaración formulada en Alma Ata,
República Soviética de Kazajstán en 1978, define a la estrategia como
“Asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptados, puestos al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad pueda sostener, en todas
y cada una de sus etapas de desarrollo, con espíritu de auto responsa-
bilidad y autodeterminación. APS representa el primer contacto de los
individuos, familias y la comunidad con el sistema de salud. APS, lleva lo
más cerca posible la atención de la salud al lugar donde viven y trabajan
las personas”.3 Desde allí a la fecha, se desarrollaron numerosas líneas de
estudio y trabajo, generándose experiencias exitosas en países y regiones.
Su vigencia, ha sido ya señalada en el capítulo precedente, ello en afán de
significar que se trata de una estrategia vigente.
Por otra parte, las redes de servicios, son habitualmente concebidas
como un conjunto coherente de servicios de salud con relación entre sí y
destinadas a atender necesidades poblacionales, que asientan sobre una
base de sistematización territorial. La noción de red, en si misma, sugiere
una conformación gráfica, espacial.
En estrecha relación con lo expresado en el párrafo anterior, la regio-
nalización propone la instauración de sistemas locales de salud, distritos
y áreas programáticas, entre otras denominaciones. Esta sistematización
puede estar o no, basada en estudios sobre ordenamiento territorial natu-
ral, concepción organizacional que implica la existencia de “moldes” que
influyen en la conformación de macro regiones como el MERCOSUR, regio-
nes como el NOA o subregiones como el Valle Calchaquí (que abarca parte
de Salta, Tucumán y Catamarca). No obstante, con frecuencia la regionali-
3
Asamblea Mundial de la Salud, Alma Ata, Kazajstán, 1978.
41
zación sanitaria ha sido abordada sin tomar en consideración estas herra-
mientas, resultando deseable que trascienda al mero acto administrativo y
se base en estudios de ordenamiento territorial, que permitan armar redes
de servicios efectivas. Desafortunadamente, la relación entre ordenamiento
territorial y políticas sanitarias no ha sido aún considerada prioritaria. A este
respecto se ha señalado “El debate sobre la ordenación territorial de los ser-
vicios de salud no se ha considerado prioritario hasta hoy ni por el gobierno
regional, sindicatos, oposición política, colegios profesionales, empresarios,
ni por la variopinta red asociativa de entidades vecinales, consumidores y
enfermos que deberían constituir las voces reivindicativas del sector”.4
Las provincias del NOA donde se centra este estudio, presentan ras-
gos comunes entre si según se señaló anteriormente, lo que justifica su
abordaje como región. Su perfil socio sanitario, es típico y se puede ca-
racterizar como un área de bajo nivel de desarrollo humano, en el que la
problemática socioeconómica y sus emergentes epidemiológicos revelan
importantes causas de morbilidad y mortalidad evitables, con superposi-
ción de esfuerzos de los subsectores de atención de la salud y problemas
de organización sanitaria. Las provincias de la región –según se verá–,
adoptaron con mayor o menor fuerza la estrategia de APS como marco
de sus programas y dispusieron, mediante formales actos de gobierno, la
regionalización sanitaria, sistematizando a cada provincia en áreas pro-
gramáticas, operativas y sectores.
Con este breve marco y contextualizados en el área en estudio, los
autores se han planteado entre otras cuestiones:
Si existen, ¿cómo se desarrollan las prácticas en atención primaria de
la salud? Este interrogante fue tratado, más allá de la recolección de da-
tos acerca de los aspectos estratégicos, brindando asesoramiento sobre
componentes programáticos en los servicios escogidos. Con frecuencia
se discutió: ¿APS entonces, qué es ahora y acá?
Se aceptó que la célebre y conocida declaración, conforma un aconte-
cimiento histórico que compila, sistematiza y jerarquiza en su declaración
diversos conceptos, dotando a la posteridad de una herramienta concep-
tual tan rica y vigorosa que ha facilitado la formulación de políticas, el
desarrollo de estructuras y programas, además de provocar ríos de tinta
que describen un amplio arco de representaciones mentales sobre APS,
que va desde una “medicina total” a una “medicina elemental”, o “para
pobres”. Existe aún una fuerte disputa teórica, incluso, acerca de lo que
es APS, enseñándose con frecuencia “lo que no es, APS”, señalando que
no es un programa, que no es un nivel de atención, que no es… Desde
una posición ecléctica, se puede considerar que la APS es, para la expe-
riencia educativa en las pasantías estudiantiles de Tucumán:
Una estrategia de abordaje para la resolución de problemas de sa-
lud, en particular aquellos estrechamente vinculados al nivel de vida,
4
“La modernización del modelo de distribución territorial de los servicios de
salud en Castilla y León” informe del Grupo de Estudios de Salud Pública y
Medio Ambiente (GESM).
42
conjugando atención de la salud con acción social, como ocurre en el
Bracho donde los estudiantes se involucran en la generación de micro
emprendimientos productivos, como modo de coadyuvar a combatir la
pobreza y manifestando que “hacen salud” de esta manera. Toma forma
de programa como en Trancas, cuando trabajan sobre problemas de
importancia sanitaria con acciones continuas, periódicamente evaluadas.
Aparece sólo como una actividad sanitaria del equipo de salud, ya que
no presenta rondas periódicas ni evaluación continua, en La Cocha. Por
último, el desarrollo de un primer nivel de atención “donde viven y
trabajan las personas”, resulta un discreto avance sobre la postura previa
de esperar los problemas, como es el caso del Hospital Regional de Con-
cepción. Con una visión más global aparece como una política sanitaria,
mejor desarrollada en el NOA por el estado salteño, francamente opuesta
a la concepción de medicina de mercado.
Se aceptó así, que constituye una suerte de ropaje estratégico que
envuelve estructuras y funciones, que en el campo de lo singular incluye
a individuos tiñendo la relación médico paciente, en el plano de lo parti-
cular a programas (funcional) y servicios (estructural) y en un orden más
general, a las políticas (sanitarias, educativas, de desarrollo).
En rigor, se convino, APS ubicó a la salud en el campo de los dere-
chos fundamentales de los seres humanos.
Con los primeros avances en la toma de datos y las consecuentes re-
flexiones, los planteos empezaron a girar en torno al mapa sanitario
existente, con las cuestiones:
¿Se debe aceptar sin cuestionamientos el desplazamiento de pobladores
rurales a hospitales referenciales, en busca de prestaciones que deberían
ofrecerse a niveles periféricos, según se desprende de los datos recogidos?,
¿la regionalización existente, facilita o dificulta el acceso a los servicios?,
¿qué costos tiene, de verificarse, una inadecuada planificación territorial
sanitaria, para las comunidades de áreas periurbanas y rurales como las
estudiadas?, ¿es adecuado el mapa sanitario de las provincias del NOA?
En definitiva, ¿el mapa sanitario actual es racional, o responde a inte-
reses económicos, políticos, corporativos…?
El abordaje de estas preguntas y el planteo de las respuestas posibles,
permitió revalorizar, en un marco de reflexión interdisciplinaria, la cues-
tión del ordenamiento territorial como componente del debate sanitario
y aceptar su lógica en la conformación de redes.
Algunas de las respuestas posibles, suponen considerar a la confor-
mación en red de los servicios de salud de una región determinada, co-
mo fruto de una definición política a los más altos niveles de decisión.
Ello exige consenso entre los múltiples factores involucrados, dada la
disgregación habitualmente observable en nuestro país en los efectores,
que presentan un complejo cuadro de situación cuya nota relevante es la
fragmentación en su más amplia acepción.
Asumir también que, si un conjunto de servicios de salud se encuentra
efectivamente organizado en red, se podrán reconocer territorialmente
los recursos con que cuenta, sean públicos o no, sistematizados de mane-
43
ra tal, que permitan su complementariedad para asegurar la oferta y con-
tinuidad de la atención, en función de las necesidades poblacionales.
En un modelo de organización de servicios tradicional, se recuerda,
cada establecimiento de salud actúa como unidad independiente; cada
cual administra sus recursos y brinda las prestaciones de acuerdo con lo
que, considera, corresponde. Con una visión de redes, se propicia la ac-
ción articulada de los establecimientos, procurando reunir capacidades y
recursos de variadas categorías para asegurar la atención en un ámbito
geográfico determinado.
Una red, es entonces un modelo de organización en el que se pueden
reconocer: vías de acceso y circulación, conformación de nodos de con-
fluencia, mecanismos de gobierno, procesos de mantenimiento del siste-
ma y a través de la cual circulan elementos con un destino determinado,
estructurada con cierta lógica y con un propósito definido. En salud, flu-
yen personas e información; parafraseando a Nicholas Negroponte, autor
del libro Ser Digital, se puede decir que en una red de salud, “circulan
átomos y bits”.
Más recientemente, se ha considerado como red a un subconjunto
sistematizado de aplicaciones sanitarias de relevancia social en una re-
gión definida, de acuerdo con las necesidades detectadas, tanto por la
autoridad sanitaria, los profesionales que participan en la red, como los
usuarios. A este respecto, se considera necesario tomar en cuenta a las
tecnologías de la información y comunicación actualmente disponibles;
ello es particularmente importante respecto de la historia clínica electró-
nica, comunicación remota de datos, entre otras cuestiones. Este último
tópico podría, incluso, derivar en la conformación de redes de telemedi-
cina, lo que podría ser de valor en algunas de las áreas bajo estudio.
La estrategia de redes consiste, en suma, en aprovechar en forma si-
nérgica y con sentido práctico los recursos y procesos, haciendo funcio-
nar esa cooperación con eficiencia. Desde esta mirada, se puede afirmar
que existen pocas redes de salud en el país ya que supone un modelo
organizacional que tendría:
1. Área de responsabilidad sanitaria definida: expresión compuesta que
involucra no sólo una delimitación estructural del territorio, sino una
concepción funcional de él. Los servicios –la red– de un área, son res-
ponsables de la vida y salud de las personas que habitan en este es-
pacio geográfico, en este tiempo.
2. Canales de acceso permeables y definidos: conformado por un pri-
mer nivel de atención “incluido” en el seno mismo de la comunidad,
por medio de promotores de salud, agentes sanitarios, agentes socio
sanitarios, etc. Un canal de acceso no menos importante de la red, es
el sistema de emergencias del área, nivel complementario que repre-
senta la otra puerta de entrada al sistema formal de salud.
44
3. Servicios de salud con capacidad resolutiva: comprendiendo desde
el primer nivel de atención, con complejidad creciente hasta el nivel
máximo posible. Debe conformar un todo, compuesto de nodos je-
rarquizados en complejidad creciente.
4. Vías de circulación bidireccionales: donde circulen, por conectores
bidireccionales, los recursos, las personas y la información –sistema
de referencia y contrarreferencia–, esto último incluye telefonía, ra-
diotransmisión y telemática.
5. Procesos o mecanismos de mantenimiento de la red: para regular la
incorporación de nuevos recursos y tecnologías, atendiendo a su pre-
servación y mejoramiento.
6. Gobierno del sistema: basado en el ejercicio de algún poder rector,
supone monitoreo y corrección de desvíos.
En el marco de la atención primaria, además de los criterios descri-
tos, el diseño de una red de servicios supone la búsqueda de equidad,
accesibilidad e igualdad de oportunidades. Para esto deberá considerar
aspectos que exceden a los servicios como tales; los datos recogidos en
los puntos de corte, según se verá, incluyen consideraciones acerca de
redes en sentido socio comunitario.
Las consideraciones numeradas como uno, tres y cuatro, han sido de-
finidas por el equipo de trabajo, como condiciones estructurales de una
red: espacio, nodo, conector.
En relación con el ítem dos, la esencia del trabajo en red “Es la de-
cisión de dos o más instituciones, áreas institucionales o personas, por
desarrollar una tarea en común, en procura de objetivos compartidos y
explicitados. El vínculo así generado tiene carácter horizontal, de relación
entre pares, acotado por los acuerdos normativos que entre ellos se esta-
blezcan, por fuera de las regulaciones burocráticas de las respectivas ins-
tituciones”.5 De allí deriva la importancia de las rondas y el accionar en el
seno de las comunidades, de trabajadores de la salud con perfil apto para
la APS: agentes sanitarios y profesionales comunitarios. Se suman a lo
señalado, y tomando en cuenta los puntos cinco y seis, la conformación
de una sala de situación, considerada esencial para un buen monitoreo y
regulación de las acciones de APS.
Bajo estas líneas de reflexión, se observó que las redes de servicios
de salud del NOA, presentan:
Área de responsabilidad sanitaria: la asignación de responsabilidades a
los servicios es sólo formal. La mayoría de ellos se maneja con el concepto
de área de influencia, más que con el de responsabilidad. Muchos límites
de áreas, no tienen en cuenta aspectos geográficos ni urbanísticos.
Canales de acceso: a veces, y en algunas áreas, se observa expulsión
de demanda, pasividad e insuficiente inserción en la comunidad. El bra-
zo de los servicios en el seno de la comunidad, el agente sanitario, está
5
Perrone N., Nirenberg O., “Apreciación General y Conclusiones en HSS/SILOS
24”, en Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Evaluación
Para el Cambio, OPS, OMS, Fundación Kellogg.
45
ausente de la mayor parte de los sectores en que se dividen las áreas
programáticas u operativas y cuando el recurso existe, con frecuencia
cumple otras funciones. En este sentido se advierte un orden decrecien-
te respecto de la labor de los agentes sanitarios, incluyendo las rondas:
Salta, Jujuy, Tucumán y Santiago, sucesivamente, resultando notables las
diferencias cualitativas y cuantitativas entre la primera provincia con in-
tensa actividad en este sentido, y la última.
Vías de circulación: los sistemas de referencia y contrarreferencia exis-
ten sólo en el plano de lo formal; las planillas impresas que se usan,
tienen utilidad médico legal solamente, la referencia suele carecer siste-
máticamente de contrarreferencia.
La progresión de los pacientes hacia servicios de complejidad crecien-
te, se hace a veces en forma anárquica.
Servicios de salud: pese a que las regiones sanitarias están formal-
mente definidas, sus funciones –derivadas de su posición en la red– no se
encuentran, frecuentemente, definidas con claridad, aun cuando exista
cierta jerarquización y una ubicación formal en red. Prueba de ello es
que, con frecuencia, el acceso a ellos es aleatorio y con fuerte demanda
al segundo nivel en desmedro del primero.
Mantenimiento de la red y gobierno del sistema: la incorporación de
nuevos recursos y tecnologías, se hace con frecuencia atendiendo a in-
tereses personales o económicos y no a la preservación o mejoramiento
de la red. La sala de situación no está, lamentablemente, instaurada en
la mayoría de los servicios, por lo que el ASIS, suele resultar incompleto o
extemporáneo. En relación con esto, se recuerda que el Estado ha aban-
donado durante años sus responsabilidades de ser rector del sector, aun
cuando empieza a retomarlas. Un claro posicionamiento estatal respecto
de su rol en la salud, resulta indispensable, ya que ello se relaciona con
los mecanismos de supervisión, monitoreo y corrección de desvíos, en de-
finitiva, de control del sistema. Tratándose de una cuestión más genérica,
en las conclusiones se ofrecen otras apreciaciones.
En síntesis, la “red en el NOA”, parece más un enorme conglo-
merado de servicios que funcionan en forma casi asistémica, por
donde circulan las personas de una manera casi anárquica y donde
la información resulta extemporánea y unidireccional (sin contrarre-
ferencias); más allá de los problemas de logística que impactan fuer-
temente en el funcionamiento global.
En el capítulo correspondiente a la discusión, se efectúan considera-
ciones respecto de los elementos morfológicos que sustentan la confor-
mación de una red en salud: espacio, nodo y conector, con particular
énfasis en el primero
NORMAS SOBRE REDES Y APS EN EL NOA

Las prescripciones en el plano de lo deseable –norma técnica– o de
cumplimiento obligado –norma legal–, alcanzan también a la APS, a las
redes y a la regionalización sanitaria.
46
Gobiernos y organismos internacionales responsables de la salud se
expresan, a partir del impulso dado por OMS a esas estrategias, mediante
disposiciones y normas de diverso alcance y dispar acatamiento.
En la región, una constante observada, es la dispersión conceptual y
normativa. Para facilitar su lectura y comprensión, se ofrece una tabla
que sintetiza aspectos relevantes referidos a las normas vigentes sobre la
cuestión, sobre las que se volverá en el capítulo de discusión.
Normas legales del NOA, vinculadas a redes y APS

Tucumán Santiago Salta Jujuy
Redes APS Redes APS Redes APS Redes APS
Estructura
No posee
No posee
No posee
No posee
Dirección
Dirección
Dirección
Dirección
de redes
de APS
de APS
de APS
ministerial
específica para
cada área
Constitución
(7) (10)
provincial
Leyes provinciales (1) (2) (8) (11)
Decretos
(3) (4)
provinciales
Resoluciones
(5) (9)
provinciales
Normas
destinadas a crear
(6)
regiones-zonas
sanitarias
Observaciones:
1; 2; 3; 4: ley 5.652, modificatorias y decretos reglamentarios: establecen a la salud como
derecho inalienable de los habitantes de la provincia y las bases para la regionalización
sanitaria y propone la estrategia de APS.
5: Resolución Nº 1172/ SPS - 2006: crea la Dirección de Redes del Sistema Provincial de Sa-
lud de Tucumán, cuya misión es coordinar las acciones de las áreas programáticas.
6.- Resolución Nº 680 /CPS /2003: crea las áreas programáticas vigentes
7.- Constitución de la Provincia de Santiago del Estero; Capítulo III; de la Salud; Artícu-
lo 21.- El Estado provincial asegurará la salud como derecho fundamental de las personas,
garantizando la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud integral,
etc. Artículo 22.- La Provincia dará prioridad a la APS, etc.
8.- Ley Nº 6.277/ decreto 2.269/1984; Artículo 1º.- Establécese como Unidad de Progra-
mación y Administración de Salud de la provincia de Salta al Área Operativa, territorio de
responsabilidad sanitaria de cada Servicio de Salud dependiente de la Secretaría de Estado
de Salud Pública, que serán definidos por Res. del Ministerio de Bienestar Social.
9.- Res. Ministerial Nº 0370/85, dispone la existencia de treinta y tres Áreas Operativas,
cada una de ellas con un establecimiento cabecera que representa al servicio asistencial
de mayor complejidad, de él dependen servicios de menor complejidad: centros de salud,
puestos sanitarios y puestos fijos. El Área Operativa constituye la unidad funcional de pro-
gramación, administración, ejecución, y evaluación de las acciones de salud en un territorio
geográfico determinado, con una población definida desde el hospital cabecera y red de
servicios dependientes.
10. Constitución de Jujuy, 1986, Sección Segunda: Cultura, Educación y Salud Pública, Ca-
pítulo quinto: Salud Publica, Artículo 69.- Función del Estado. 1º.-El Estado organiza, diri-
47
ge y administra la salud pública. 2º.-El Estado tiene a su cargo la promoción, protección,
reparación y rehabilitación de la salud de sus habitantes. 4º.- El Estado dará prioridad a la
salud pública y a tal fin proveerá los recursos necesarios y suficientes. Artículo 70.- Deberes
del estado: A los fines del artículo anterior, el Estado debe: desarrollar sistemas de salud
preventiva, de recuperación y rehabilitación; organizar sistemas de prestaciones sanitarias
de alta complejidad vertical y adecuada cobertura horizontal, buscando la protección de
todos los habitantes; implantar planes de educación para la salud…
11.- Ley Nº 4.052 /1983; Articulo 30.- Finalidades: Compete al Ministerio de Bienestar So-
cial asistir al Gobernador de la Provincia en todo lo inherente a la conducción ejecutiva de:
I) Los programas y acciones tendientes a la consecución del bienestar físico, espiritual y
social del pueblo, a través del ejercicio armónico de las medidas destinadas a la protección,
fomento y recuperación de la salud, como derecho fundamental de las personas…
II) La organización provincial de la acción médico-social y asistencial, el cumplimiento
orgánico, integral e integrado de la legislación…
Articulo 31.- Funciones: Inciso 9º) La institución, organización y funcionamiento de un
servicio provincial de salud que brinde a nivel de los mecanismos operacionales, una cober-
tura de atención médica en condiciones mínimas de calidad y cantidad de las prestaciones…
El contexto normativo en que se inserta la región del NOA, obliga a señalar que la Cons-
titución de la Nación Argentina, recién en 1994; ha incorporado artículos relacionados
con esta problemática, aunque indirectamente. Se afirma ello ya que en la Constitución de
1853, la cuestión de la salud estaba ausente. Así en el Cap. II - Nuevos derechos y garantías;
Art. 41.- Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto pa-
ra el desarrollo humano y … El Título II, referido a los gobiernos de provincia, en su Art. 124
dice: Las provincias podrán crear regiones para el desarrollo económico y social y establecer
órganos con facultades para el cumplimiento de sus fines y podrán …
Más allá de estas referencias a las provincias del NOA, cabe recordar
que la ley 22.373/81, en su artículo 1º dice: Crease el Consejo Federal de
Salud…; en su Art. 2º.- Corresponde al Consejo creado por esta ley pro-
pender integralmente al coordinado desarrollo sectorial en materia de
salud en toda la República, a cuyo fin se aplicará preferentemente a:…
e) la compatibilización global de las tareas inherentes a la diagramación
y ejecución de los programas asistidos, conducidos por la autoridad sa-
nitaria nacional y la de cada jurisdicción a fin de lograr coincidencias en
los criterios operativos, en la aplicación de los recursos disponibles y en
la selección de métodos de evaluación, estimulando la regionalización o
zonificación de los servicios
Se debe recordar también, el Acuerdo Federal de Salud; de San Ni-
colás de los Arroyos, suscripto en marzo de 2003, entre el Ministerio de
Salud de la Nación y los ministerios provinciales, entre ellos las provincia
del NOA, dice entre sus Considerandos:
Que la estrategia de Atención Primaria de la Salud ha demostrado un
impacto positivo sobre la salud de la población y una asignación racional
y eficiente de los recursos, y que por lo tanto es imprescindible considerar
su fortalecimiento como política permanente.
El Acta de Aprobación del Plan Federal de Salud 2004/2007; en
el marco de la reunión ordinaria del Consejo Federal de Salud, se da por
aprobado el Plan Federal de Salud 2004-2007 del que se han citado ya
algunos aspectos.
48
REDES Y APS EN TUCUMÁN Y EL SUR DE LA PROVINCIA
La provincia se encuentra ubicada en la región noroeste de la Repúbli-

ca Argentina (NOA)
Tiene una superficie de 22.524 km². Se caracteriza por la presencia de
llanuras en el este, sistemas montañosos de sierras pampeanas al oeste,
sierras subandinas al noroeste y las cuencas y valles intermontanos al
norte y al oeste. De estos son los sistemas montañosos los que producen
los efectos ambientales más significativos en cuanto a la configuración
del paisaje tucumano.
El territorio de la provincia está políticamente dividido en diecisiete
departamentos, cada uno de ellos tiene municipalidades y comunas ru-
rales. En el departamento Capital, se encuentra la capital provincial: San
Miguel de Tucumán.
La distribución de la población es tal que existen zonas en las que
la densidad es muy elevada y en las que las vías de comunicación cons-
tituyen ejes vertebrales. Así es que la mayor parte de la población se
concentra en zonas claramente definidas, como lo muestra el mapeo de
distribución de núcleos urbanos (Anexo III).
El número de habitantes en el Censo 2001 fue de 1.336.664 y represen-
tó el 30% de la población de la región del NOA y 3,7% del total del país,
siendo la provincia del NOA más poblada. Su densidad poblacional es la
más alta del país, con 59,4 habitantes/km², con oscilaciones entre 4,18
en Trancas o Tafí del Valle y 5.258,57 en el departamento Capital. Según
proyecciones, considerando el crecimiento medio anual, esta población a
2003 es de 1.383.382 personas. La población urbana representa el 76,63%
del total, más de un 50% de la cual se concentra en el Gran San Miguel de
Tucumán, constituido por las ciudades de San Miguel de Tucumán, Banda
del Río Salí, Yerba Buena, Tafí Viejo y Alderetes. Predominan los jóvenes y
tiene un crecimiento demográfico algo mayor al 15‰ anual, siendo más
alto que el del promedio del país, ubicándose por encima de la Tasa de
Crecimiento Nacional (10,5‰) y por debajo de la de la región (20,2‰).
El Producto Bruto Geográfico, de $ 6.905, representó casi el 2% del
PBI Nacional (Informe abril de 2002, sobre Tucumán, del SIEMPRO). Se-
gún datos INDEC-2001, 20,5% de los hogares poseían NBI. En octubre de
2001, la pobreza por ingresos alcanzó al 36,6% de los hogares y al 45,9%
de las personas, porcentajes que muestran una situación más crítica que
para el promedio del país (30,1% y 40,5%, respectivamente). En términos
absolutos, en Tucumán existen 119.449 hogares con 611.015 personas
por debajo de la línea de pobreza. La cantidad de indigentes alcanza a
38.572 hogares con 180.930 personas. La población pobre e indigente
de Tucumán representa el 4,2% y el 3,4% de la población respectiva del
país. La pobreza afecta en mayor medida a los hogares con menores de
dieciocho años a cargo (48,7%). Los niños, adolescentes y jóvenes son,
sin duda, los sectores más empobrecidos de la provincia. El 58% de los ni-
ños de hasta cinco años están por debajo de la línea de pobreza y casi el
21% son indigentes. El 23,5% de la población está en el rango de Necesi-
49
dades Básicas Insatisfechas y la pobreza por ingresos alcanzó al 45,9% de
los habitantes. El 15% de la población no accede al agua de red pública.
Respecto al desempleo, la situación de la capital tucumana es grave,
ya que la crisis económica tuvo profundas consecuencias en el mercado
de trabajo. En San Miguel de Tucumán y Tafí Viejo la tasa de desocupa-
ción creció de 14,9% en octubre de 1998 a 17,9% en octubre de 2001.
Finalmente, el 48% de la población no tiene cobertura explícita en salud
y se atiende en el subsector público.
Condiciones de salud: la tasa de mortalidad infantil tiene una tenden-
cia en ascenso en los últimos años; encontrándose muy por arriba de la
nacional (16,8‰). El componente neonatal precoz alcanza el 15,7‰,
casi duplicando el valor nacional (8,4‰); la mortalidad fetal por peso,
en 2002 fue de 9,4‰, mayor que el 6,8‰ nacional. La tasa de mortali-
dad perinatal aumentó a expensas del componente fetal, encontrándose
en 28,8‰ para 2002, siendo la nacional del 17,3‰. Durante ese año se
produjeron 30.075 nacimientos. La tasa de natalidad, que es del 21,1‰,
se encuentra por encima del promedio nacional, del 18,2‰. El 16,5%
de los niños nacidos vivos en la provincia nacen de madres menores de
diecinueve años, tasa superior a la tasa nacional. Mientras los habitantes
menores de catorce años representan el 30,6% del total en la Argentina,
en Tucumán es del 34,8%. Las tasas de fecundidad y de esperanza de
vida al nacer fueron de 2,59 hijos por mujer y 71 años, respectivamente
(73,96 para las mujeres y 68,88 para los varones), respectivamente. Para
2002, Tucumán tuvo la tasa de mortalidad general más alta del NOA
(6,5‰). En los últimos años las diez primeras causas de muerte sufrieron
variaciones: las enfermedades del recién nacido pasaron a ser las más
importantes, disminuyendo las cardiovasculares, aumentando los tumo-
res y las cerebrovasculares. La tasa de mortalidad materna es de (5,3
por diez mil en 2002) aumentó sostenidamente a partir de 2000, siendo
mayor que la nacional (4,6 por diez mil en 2002).
Entre las patologías prevalentes se destacaron la hepatitis A, las enfer-
medades tipo influenza y la meningitis. En relación al dengue, se presen-
tó un caso importado durante 2003.
Las patologías prevalentes en su gran mayoría corresponden a las in-
fecciones respiratorias agudas (IRA), parasitosis intestinal y diarreas.
Sistema de salud, como es característico en el país, está compuesto
por diversos sectores: obra social provincial Subsidio de Salud, Institu-
to Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI),
obras sociales nacionales, prepagas y sistema público (SIPROSA). Subsec-
tor público: un elevado número de beneficiarios de otros subsectores, al
no recibir atención de sus prestadores, se vuelcan al sector público para
recibir atención. Las consultas efectuadas en 2002 en la provincia fueron
2.801.535, con un promedio de 2,09 consultas por habitantes por año.
El total provincial fue de 78.034 egresos hospitalarios, representando el
área capital el 71% del total de egresos. Del total de partos producidos
en la provincia en 2002, el 69,7% (21.146 partos) fueron atendidos en
los establecimientos del SIPROSA. El mayor número de consultas hospi-
50
talarias correspondió al servicio de guardia, seguido por pediatría, clínica
general y clínica médica
El Ministerio de Salud Pública del que depende el Sistema Provincial de
Salud –SIPROSA–, fue creado con la idea de un órgano central normativo,
para los tres subsectores. Propone una descentralización operativa, cuyas
acciones deben ser ejecutadas por cada uno de ellos de manera indepen-
diente, interrelacionándose entre sí funcionalmente. Junto al nivel políti-
co, hay un nivel central, (administrativo, contable, técnico, normativo, de
asesoramiento y apoyo), y un nivel operativo integrado por direcciones
de hospitales referenciales, de las áreas programáticas y operativas en
una suerte de red conformada por hospitales y CAPS.
Normas sobre redes y APS: Son numerosos las leyes, decretos y resolu-
ciones que se promulgaron en la provincia en relación con el área salud.
Una de las leyes más importantes que reguló durante casi veintidós años
el sistema de salud de la provincia fue la 5652/84, de creación del SIPRO-
SA, que en su primer artículo dicta “la salud es un derecho de todos los
ciudadanos y el Estado es el garante de la misma”. En ella se fija la actual
regionalización sanitaria de la provincia, viéndose sólo mínimas modifica-
ciones a lo largo de estos años a través de resoluciones de los diferentes
Consejos de Salud y recientemente decretos del ministerio. Su modifi-
cación más importante se produjo en 2005, sobre todo en la estructura
central del sistema provincial de salud, el Consejo Provincial de Salud,
fue reemplazado por el ministro y los secretarios de salud. No se altera la
regionalización sanitaria. Mediante decreto se crean nuevas direcciones,
entre ellas la Dirección General de Redes, encargada de dirigir lo relacio-
nado con las cuatro áreas programáticas en que se divide la provincia.
Redes de servicios, regionalización: la red está organizada en tres ni-
veles de atención de complejidad creciente, según la capacidad de reso-
lución y complejidad de los servicios. El primero, de atención ambulato-
ria está constituido por la red periférica de CAPS distribuidos en toda la
provincia, con horarios de atención de seis, doce y veinticuatro horas,
que tienen asignada un área de responsabilidad, a la que se encuentra
asociada la población a cargo. El segundo está conformado por hospi-
tales de mediana complejidad, en que se realiza consulta médica de es-
pecialidades básicas y algunas especialidades críticas, guardia médica de
veinticuatro horas, prácticas de diagnóstico y tratamiento, internación
clínica, quirúrgica de urgencia y programada, así como traslados progra-
mados y no programados a otros niveles de atención. También tienen
población a cargo. El tercer nivel, representado por los hospitales refe-
renciales Padilla, Centro de Salud, Maternidad y Niños, incluye el mayor
nivel de resolución en procedimientos diagnósticos y terapéuticos. No
tiene población asignada.
El primer y segundo nivel de atención, conforman áreas operativas
compuestas por un número variable de CAPS y un hospital cabecera. En
ellas se consolida información estadística y se administran fondos. Sus
equipos están integrados por médicos, agentes sanitarios y demás per-
sonal en cantidad variable. Estas dependen de las programáticas, cuya
51
función es coordinar acciones sanitarias y administrativas y cuentan con
departamentos de APS.
El territorio provincial está dividido según el siguiente cuadro:
Áreas Población Áreas

Hospitales CAPS*
programáticas total operativas
I-Centro 680.155 6 7** 77
II- Oeste 163.687 9 5 60
III-Este 256.523 12 9 78
IV-Sur 283.017 9 11 74
Total 1.383.382 36 32 289
Datos de Población 2003, fuente: Res. 680 /CPS - 03
* Incluye centros municipales y comunales sin áreas de responsabilidad.
** Los siete hospitales de capital no dependen del A. P. Centro.
Acerca de la estrategia de APS: existen numerosos programas provin-

ciales en los que subyace la filosofía de APS. No obstante, si se valoran la
cantidad y calidad de agentes sanitarios, el perfil de los profesionales del
primer nivel de atención, la existencia de salas de situación con diagnós-
ticos de situación de salud actualizados, el funcionamiento de programas
locales de salud y algunas investigaciones epidemiológicas centradas en
problemática local, el panorama no es satisfactorio. Esos elementos exis-
ten en pocas áreas operativas y coinciden, tanto con un alto perfil de los
directores de área, como con la presencia de estudiantes de medicina de
grado, en etapa de pasantía.
Conclusiones parciales: los diversos niveles de atención no se articu-
lan como una red de servicios, ya que fallan los mecanismos de referen-
cia, hay fragmentación de actividades administrativas y programáticas,
ausencia de programas integrados orientados al adolescente, adulto y
tercera edad, escasa coordinación intersectorial, migración de personal
de la periferia a las oficinas centrales y hospitales de referencia, escasa
relación con el sector privado e insuficiente tecnología. No obstante
lo señalado, la provincia se encuentra en un proceso de importantes
cambios en materia de salud por un lado gracias a la nueva estructura
–políticamente más estable– a la inyección de recursos, al apoyo nacio-
nal y al contexto existente, con la estrategia de APS como norte de las
políticas de salud. Si bien la provincia es pequeña presenta accidentes
geográficos que dificultan el traslado de las personas a los servicios de
salud a lo que se suma una severa deficiencia en materia de medios
de transporte público. La gente se auto deriva y recurre a los centros
de la capital, con consecuencias negativas para el sistema. A pesar de
las normativas, todavía se observa un sistema piramidal centralizado
lo que se contrapone a la “multicentralidad de la red”. Casi no existen
redes intersectoriales, tanto en lo que hace a sus tres subsectores como
en su relación con otros sectores relacionados con salud, excepto en
áreas puntuales.
52
Área programática sur: l área programática sur es una de las cuatro
regiones en que está dividida la provincia de Tucumán, tiene como lími-
tes (Anexo IV):
• Norte: río Aranillas (Dpto. Monteros)
• Sur: río Huacra (La Cocha)
• Oeste: cordón montañoso
• Este: Santiago del Estero
Es una zona agroindustrial, donde se cultiva caña de azúcar, papa,
granos, tabaco, citrus y hortalizas. Posee numerosas industrias sobre to-
do azucareras. Tiene altos índices de NBI y desocupados, con población
migratoria a otras provincias, sobre todo Mendoza y sur del país.
Por las características morfológicas de su suelo, cuenta con zonas
inundables en el este, y de fácil erosión en el oeste, específicamente en
el piedemonte, debido a la tala indiscriminada de los bosques naturales
para realizar plantaciones de citrus.
Así también el fuerte impacto ambiental producido por instalaciones
de minera la alumbrera.
Estructura del servicio: está conformada por nueve áreas operativas,
que de de norte a sur son: Monteros, Simoca, Concepción, Aguijares,
Santa Ana, Alberdi, La Cocha, Lamadrid y Graneros. Cada una cuenta
con un hospital cabecera y sus respectivos centros de atención primaria
de la salud (CAPS), en tres áreas operativas tienen además un hospital
satélite de baja complejidad, en Monteros: Santa Lucía, en Aguilares: Los
Sarmientos, en Concepción: Medinas. El área operativa Graneros no tiene
hospital a cargo, sino un CAPS de veinticuatro horas. Con un total de ser-
vicios de salud para el área programática sur de once hospitales y setenta
y cuatro centros de atención primaria de salud. En relación a los recursos
humanos, hasta hace algunos años era insuficiente en algunas áreas, ya
sea por jubilaciones o por retiro voluntario. A lo largo de 2004 empezó a
regularizarse la situación del personal y así fue como se incorporaron un
total de ochenta y dos agentes entre profesionales y no profesionales en
toda el área programática. Además se cuenta con recursos humanos de
programas nacionales para atención primaria. En relación al equipamien-
to, en particular las ambulancias, que hacen a la red de emergencias se
cuenta con: nueve unidades nuevas que fueron distribuidas de la siguien-
te manera: de alta complejidad dos para Aguilares y Alberdi y de traslado
para: Santa Lucia, Monteros, Simoca, Los Sarmientos, Santa Ana, La Co-
cha y el CAPS de Taco Ralo. A estos se suman los móviles ya existentes de
Aguilares, Alberdi, Graneros y Medinas.
Estado de la red de servicios: en entrevistas con geógrafos y urbanis-
tas, se analizan las teorías climáticas y geográficas y la disposición de las
ciudades, ubicándose casi la mayor densidad de población en toda la
región del piedemonte. Los urbanistas explican las líneas de urbanización
que coinciden con industrias, caminos y con la capacidad de acceder a
los servicios básicos, todo esto coincide y explica cómo en el área progra-
mática sur se distribuyen las poblaciones, a lo largo de la ruta nacional
treinta y ocho, llamada ruta de la muerte –por la cantidad de accidentes
53
de tránsito que allí ocurren–, lugar donde se asientan la mayoría de las
industrias y donde el municipio provee los servicios básicos.
Durante las visitas realizadas tanto al área programática, con sede
en la ciudad de Concepción, como a los hospitales y CAPS del área de
responsabilidad, se pudo observar claramente una disociación marcada
entre lo que se considera área sur y su centro de referencia de la misma
área ya que depende del nivel central a setenta y seis kilométros de su
ubicación. No se respeta el espíritu de la ley 5.652 que estipula una
centralización normativa y una descentralización operativa, todo se en-
cuentra organizado de una manera piramidal, centralizada y unidirec-
cional. En este sistema piramidal pudo observarse lo que Mario Rovere
y otros autores denominan organización de archipiélago donde cada
unidad responde a la estructura piramidal pero a la vez realiza una serie
de actividades independientes con creatividad pero sin eficacia global.
Ejemplo de ello son las actividades que desarrollan en la comunidad
los pasantes de la Facultad de Medicina de la UNT, quienes desarrollan
dentro de sus actividades obligatorias, programas de radio y talleres
ambos de educación para la salud; diversos programas de salud locales
y multicéntricos, y trabajos de investigación epidemiológica, en todo lo
cual establecen múltiples redes.
Al investigar la existencia de los distintos niveles de red tal como lo es-
tablecen Perrone y Dabas, pudo observarse que la interconexión entre los
diversos integrantes del equipo de salud con los de la red social personal
del paciente, existe sólo en aquellos casos que por interés personal algún
miembro del equipo de salud se interesó personalmente motivado por
lazos surgidos en la relación médico-paciente, pero se pudo constatar
que en los diferentes hospitales la realidad es muy diferente, dependien-
do mucho la calidad de atención según las autoridades de turno. Uno de
los hospitales integra el programa de municipios saludables por lo que
se observa una marcada diferencia con los que no forman parte de él.
En la mayoría no existen carpetas familiares, ni historia clínica única que
proporcione información sobre la familia, relaciones laborales, escolares,
comunitarias, que aseguren el seguimiento de cada paciente. Se obser-
van excepciones como el programa materno infantil donde en la mayoría
de los servicios, sobre todo en los CAPS sigue a niños menores de seis
años y embarazadas a través del fichero calendario.
Con relación a redes comunitarias, no se identificaron en la mayoría
de las áreas operativas, excepto experiencias aisladas, sobre programas
puntuales como por ejemplo formadores de acompañantes terapéuticos
de adultos mayores realizado en Concepción y Aguilares, donde se aso-
ciaron municipio, hospitales y centros de jubilados. Son casi inexistentes
los programas locales de salud que ejecute el personal de los servicios,
en las diferentes áreas operativas; casi excluyentemente trabajan en pro-
gramas provinciales y sobre todo nacionales, como: Nacer, Salud sexual
y reproductiva, Materno-Infantil, TBC, Chagas, Vigilancia epidemiológica,
Remediar, Médicos comunitarios, PAI, etc.), bajados en forma vertical y
paralela sin articulación entre ellos.
54
Todos los hospitales, con diferente gradiente, cuentan con variados
servicios, pero no se pudieron identificar redes institucionales donde el
paciente sea atendido por la institución sino por una sumatoria de servi-
cios, esto empeora aún más cuando el paciente es derivado a otro centro
y a su regreso pocas veces trae consigo un resumen clínico lo que lleva
también a una “red de establecimientos y servicios” pobre, con referen-
cias y contrarreferencias casi nulos.
La asignación de población a cargo en las áreas operativas no responde
a las características sociodemográficas, geográficas y viales (en cuanto a
accesibilidad de medios de transporte adecuados para llegar a los servicios
de salud) sino a la división política y es así que la afluencia de pacientes de
una determinada zona, no se hacen al hospital de referencia correspon-
diente, sino al más accesible en cuanto a distancia y accesibilidad de me-
dios de transporte y que en muchos casos pertenece a otra zona e inclusive
a otra provincia. La red intersectorial existente es deficiente.
Los trabajos de investigación epidemiológica que realizan los estudian-
tes en todas las Pasantías Rurales del NOA desde el inicio de este cambio cu-
rricular suman hasta marzo de 2006, 2.241 trabajos. De ellos los realizados
en las sedes del área programática sur se resumen en la tabla siguiente.
Pasantía rural Cantidad de trabajos de investigación

Monteros 190
Concepción 251
Aguilares 141
Los Sarmientos 12
Santa Ana 101
Alberdi 96
La Cocha 62
Graneros 50
Lamadrid 98
Simoca 35
Total 1.036
Fuente: elaboración propia procesada en función de la base de datos de los trabajos de
investigación de la Unidad de Práctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina UNT, 2006.
Los problemas planteados por los estudiantes difieren por especia-

lidad, áreas temáticas, etc. Con relación a redes, sólo un número muy
pequeño de estudiantes realizó trabajos sobre evaluación de programas,
o sistema de referencia y contrarreferencia, con relación a estos últimos
se pueden señalar por ejemplo, los motivos más frecuentes de derivación
del área operativa Lamadrid, una de las más alejadas de la capital de la
provincia, en un periodo de tres años, se derivó un 3% de los pacientes
atendidos, de los cuales el 27% fue de causa gineco-obstétrica, entre
ellas el 68% para recibir internación en un servicio especializado, por
embarazo de alto riesgo. El 74% fue derivado como urgente y el centro
55
de referencia fue el Hospital Regional de Concepción con un 29%. En
otro trabajo y desde La Cocha, Pasantía más alejada de la capital, se
observó que, en coincidencia con el trabajo anterior las pacientes más
derivadas fueron embarazadas, de las cuales un 24% con aborto y 12%
con hipertensión inducida por el embarazo y sufrimiento fetal. De todas
las derivadas el 35% terminó en aborto y el 65% en partos, de los cuales
el 64% fue cesárea, de los recién nacidos fallecieron el 11%. Ninguno de
los pacientes derivados presentó la contrarreferencia registrada.
Entre los resultados de las entrevistas se concluye que la palabra “red”,
para el personal jerárquico: es “una trama con elementos que contienen”
o “trama que tienen uniones que se intercomunican como las redes de
los pescadores”, para otros “conjunto de vías de comunicación compues-
ta por nudos, que entrelazados permiten funcionar como un todo”. Para
médicos, pasantes y personal de enfermería: conjunto de elementos que
se conectan entre sí, otros agregan que son sistemas organizados para
lograr objetivos comunes. Para otros “trama, tejido, información, comu-
nicación”. Otros miembros del equipo de salud, lo relacionan con co-
municación, otros, la minoría: “extensión, cosas que están relacionadas,
entrecruzamiento, prestación de primeros auxilios”, y en la Comunidad:
“es una organización que entrelaza a las instituciones afines para que
funcionen como una sola”; para otros: “contención”, “enmarañado”, “in-
tegración”, “comunicación y trabajo”. Otros en cambio simplemente no
reconocían la estructura.
Cuando se preguntó sobre el tema específico de la red de salud, su
identificación en Tucumán y si esta daban respuesta a los problemas de la
gente, contestaron: el personal jerárquico: el 80% opina que sí hay redes
de salud y el 20% esbozos. El 40% opina que son deficientes e ineficien-
tes. Todos mencionan la red de emergencias, algunos la red de servicios
de salud y sólo uno menciona redes epidemiológicas y otro de asistencia
social. Para otro entrevistado “las redes existen en forma natural”. Para
médicos, pasantes y personal de enfermería, la mayoría refiere como la
comunicación que existe entre los diferentes niveles de salud, como arti-
culación intersectorial, y el resto desconoce. No dan respuesta estructu-
rada a la gente y la más mencionada es la red de emergencias. El grupo
de otros miembros del equipo de salud, se observan dos categorías: los
que no conocen o no saben y aquellos que la relacionaban con alguna
estructura, una función específica o un programa, o empresas privadas
como “Arcor con la comunidad de Río Seco”. Una empresa privada de
ambulancias en la ciudad de Concepción, medicinas prepagas del sur y
en el grupo de choferes de ambulancia todos mencionan la red de emer-
gencias. En el grupo Comunidad, reconocen los hospitales con sus CAPS
satélites, redes de servicios y PAMI.
Con respecto a las preguntas realizadas sobre mecanismos de deriva-
ción de paciente, las repuestas fueron muy similares en los tres grupos, só-
lo en el grupo de miembros de la comunidad hubo algunas personas que
manifestaron “no saber “o “no conocer”, el resto manifestó un mal fun-
cionamiento del sistema. Para el personal jerárquico: la mayoría coincide
56
que no funciona el sistema de referencia y contrarreferencia, los pacientes
son derivados en los móviles del sistema, ya sea ambulancias o utilitarios
si se trata de traslados programados, o en forma particular; todos los pa-
cientes llevan hoja de derivación que los médicos no llenan en forma com-
pleta. Si se trata “de un paciente delicado, los médicos se comunican por
radio”. Un director menciona que para derivar se debe solicitar al hospital
regional de Concepción o a un centro coordinador, red de emergencia
que determina a qué hospital de la capital se hará el traslado. El resto de
los grupos coincidieron en general en sus respuestas, todos refieren que
no funciona el sistema de referencia y contrarreferencia, los pacientes se
derivan con hojas de derivación y en ambulancia. Para el grupo de la co-
munidad la mayoría dijo “los médicos se olvidan de los pacientes”.
Estrategia de APS: al realizar preguntas sobre el concepto de APS y sus
estrategias, el grupo de personal jerárquico coincide en que APS es aten-
ción primaria de la salud, una estrategia de asistencia sanitaria esencial
al alcance de todos los individuos. Todos conocen las estrategias entre
ellas: participación comunitaria, cobertura total, articulación intersec-
torial, adecuación del recurso humano; otros mencionan la vacunación,
aportes de alimentos y control del niño sano. Pero no muchas se están
poniendo en práctica y la mayoría no funcionan adecuadamente. Las re-
des que mencionan son: Dirección general de red de servicios, red de
vigilancia epidemiológica, de distribución y clearing de medicamentos,
red de emergencias.
Para el grupo de médicos, pasantes y personal de enfermería: un nú-
mero importante refiere a la APS como una estrategia de salud, pero no
supo definir esas estrategias. Para otros es la puerta de entrada al siste-
ma, lo relacionan con programas de salud o trabajar con grupos más vul-
nerables: materno infantil o adulto mayor. Se le otorga mucha importan-
cia a la promoción y prevención. Otro grupo no conocía las estrategias
de APS y lo relacionó con folletería y sólo educación para la salud. Para
otros miembros del equipo de salud: las respuestas fueron muy similares
al grupo de médicos, pero lo relacionan mucho más a la tarea que se rea-
liza en los CAPS y sobre todo a los agentes sanitarios. Y para miembros
de la comunidad: la mayoría no conoce y algunos aportan cosas como:
“ninguna o el bolsón”, “control de desnutridos”, “visitas domiciliarias”,
“vacunar a nuestros niños”.
Para el grupo de médicos, pasantes y personal de enfermería: coinci-
de la mayoría con el grupo de personal jerárquico, los médicos de APS
deben prevenir y curar, planificar e involucrarse en programas de salud.
Muy pocos incluyeron tareas de rehabilitación y de dirigir el equipo in-
terdisciplinario. En el grupo de enfermería muchos de ellos mencionaron
que “los médicos lo primero que deben hacer es cumplir con el horario”.
Manifestaron no reconocer ninguna red, salvo algunas de ellas, como red
de emergencias y de programas puntuales, según el área operativa: BIN,
salud escolar, médicos comunitarios, etc. Otros mencionaron redes en la
parroquia y escuelas y el centro comunitario municipal. El 90% dice con-
sultar en el sector privado, en médicos de familia; el resto en hospitales
57
cercanos. Ninguno consultó bibliografía excepto el grupo de pasantes
que refirió consultar en cartillas de la cátedra de salud pública de la Facul-
tad de Medicina de la UNT. Para otros miembros del equipo de salud: no
hubo grandes diferencias con respecto a las respuestas anteriores, agre-
gan algunas cosas como: “el médico de APS debe ser el facilitador de to-
do”, “brindar buena atención”, “prevención y promoción”, “contención
de los pacientes”, “saber derivar, no derivar todo”, etc. Y para miembros
de la comunidad: la mayoría no conoce y algunos aportan cosas como:
“Además de conocer a la gente, debe conocer el barrio”. “Cumplir con
todos los programas de APS y sobre todo educar su pueblo”. “Deben
ayudar a la gente”. La mayoría consulta en el CAPS más cercano o en la
guardia del hospital.
Conclusiones parciales: en la observación directa se percibe que no
funciona ningún tipo de red, excepto en algunas áreas operativas por ser
parte de algunos programas puntuales. Sólo el 40% de los servicios cuen-
tan con equipo de radiocomunicación, aunque el área tiene su propia fre-
cuencia radiofónica. Existen serias fallas en el sistema informático de toda
el área sur, tanto en los hospitales cabecera como en los CAPS satélites. En
el último año se excluyó del área sur el hospital regional de Concepción
que depende directamente del nivel central, pero es el centro obligado
de referencia de toda el área. Otra consideración es que a esta área la
surcan de norte a sur dos rutas nacionales la 38 y la 157, por esta última
se asientan las localidades de Simoca y Lamadrid, por lo que los traslados
de los pacientes deberían hacerse a su centro de referencia: Hospital de
Concepción, pero en realidad, por lo trasmano se deriva a la capital.
A través de todo el análisis realizado de toda la información recogida
a través de las diferentes metodologías se puede dilucidar que:
Un área sanitaria en proceso de desarrollo, con fuertes deficiencias
en la infraestructura, equipamiento y recursos humanos suficientes, pero
poco capacitados.
58
REDES Y APS EN FERNÁNDEZ Y SANTIAGO DEL ESTERO
Mapa proporcionado por pasantía rural de Fernández
Santiago presenta índices históricos de importante inequidad, pro-

fundizados por cambios socioeconómicos que en la década pasada incre-
mentaron las desigualdades en las condiciones sanitarias y la capacidad
de las instituciones para brindar servicios equitativos a los sectores vulne-
rables de la población. La observación directa, entrevistas y gran parte de
los artículos periodísticos analizados, reflejan un estado crítico de años
de evolución del Sistema de Salud santiagueño; no obstante algunos ar-
tículos muestran preocupación de las actuales autoridades, por mejorar
la infraestructura, equipamiento y sistema de comunicaciones.
Geografía: provincia mediterránea que limita al norte con Salta y Chaco,
al este con Chaco y Santa Fe, al sur Córdoba y al oeste Catamarca, Tucumán
y Salta. Su territorio es una vasta planicie con una leve inclinación en direc-
ción noroeste-sureste. Es cruzada por los ríos Dulce y Salado, disímiles en
caudal y en sus posibilidades de aprovechamiento. El clima es cálido y sub-
tropical; la temperatura media es de 28° C, con variaciones extremas de has-
ta 45° C en verano. El total anual de lluvias se halla entre 600 y 750 mm.
Demografía: posee una superficie total de 136.351 km², el 3,6% del
total nacional y tiene 806.347 habitantes, con 5,9 habitantes/km², con
61% de población urbanizada. (Datos estadísticos del INDEC de Santiago
del Estero; Censo 2001). Estos datos corresponden al INDEC y su confia-
bilidad es dudosa, porque existen subregistros.
59
Economía: el importante déficit de agua naturalmente existente en el
territorio santiagueño, se vio aliviado en las últimas décadas por el desa-
rrollo de una trama de diques, represas, presas compensadoras, canales
de derivación y de intercomunicación, para un mejor aprovechamiento
del agua, que en un 95% se destina a la actividad agrícolo-ganadera.
Epidemiología: provincia grande, con poblaciones dispersas y baja
densidad, tiene tasas de mortalidad general del 5,5‰, infantil de 14,2‰
y materna de 5,5‰ Tasa de natalidad de 17,8l (INDEC, censo 2001)
Sistema de salud: la estructura del sistema de salud es similar al resto
del país, fragmentado en subsistemas públicos, seguridad social y priva-
do, con escasa o nula relación entre ellos. La provincia, junto a Chaco y
Formosa está entre las que tienen mayor desprotección en salud del país:
el 63,3% (519.000 personas) de su población no tiene obra social (DEI
indicadores de recursos, acceso y cobertura -2003, INDEC 2002). De los
304.000 restantes que disponen de cobertura, 2/3 (202.000 personas),
son beneficiarios del Instituto de Obras Sociales para el Empleado Pú-
blico (IOSEP). (Fuente: Instituto de Biomedicina, Universidad Católica de
Santiago del Estero).
60
Médicos
Población
cada diez Médicos por
Jurisdicción Médicos (millones de Servicios
mil establecimiento
habitantes)
habitantes
Santiago del
1.197 0,82 14,6 526 2,1
Estero
NOA 8.705 4,10 21,2 2.731 3,2
Argentina 108.800 37,50 29,0 16.085 6,8
La “Oferta comparada de salud Santiago del Estero-NOA-Argentina”.

Fuente: datos del Instituto de Biomedicina, Universidad Católica de Santiago del Es-
tero, modificado con datos del DEI (Dto Estadísticas Ministerio provincial, 2003 y del
INDEC, 2004).
La provincia tiene aproximadamente el 2% de la población del país,

dispone del 3,6% de los establecimientos de salud y del 1% de los mé-
dicos matriculados. La ley provincial, 5.205 crea el Consejo Médico con
facultad para matricular, certificar y rectificar médicos y habilitar servicios
de salud. El Colegio Médico actúa como entidad gremial intermediaria en
la facturación a las obras sociales.
Subsector público: está regulado por un conjunto de leyes, decretos
y resoluciones provinciales, en algunos casos complementadas por leyes
nacionales; no existe una ley provincial de salud estructurada como tal. El
capítulo tercero de la Constitución Provincial sancionada en 2002 espe-
cifica que la salud es un derecho universal y prioriza la atención primaria
de la salud; actualmente se encuentra en proceso de reforma.
La ley orgánica de ministerios de la provincia, designa la competencia
de cada ministerio; el ministro dicta resoluciones, no existiendo un ma-
nual de funcionamiento. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social, tiene
a su cargo la Subsecretaría de Desarrollo Social, Subsecretaría de Salud,
que, a su vez, tiene a su cargo cinco direcciones generales: de Administra-
ción, Planificación, Atención Médica (incluye los hospitales y centros asis-
tenciales de Capital y Banda), Medicina del Interior (responsable de todos
los centros asistenciales, excepto los de Capital y Banda) y APS (creada
hace cinco años). Existe un nivel central ejecutivo, un nivel intermedio
administrativo y un nivel operativo con escasa o nula intervención en de-
cisiones y planificaciones en salud. Las direcciones de hospital dependen
directamente de la Dirección de Atención Médica, por ello constituyen el
sector intermedio, ya que no existen coordinadores zonales.
El reglamento de los hospitales data de 1958, sus direcciones emiten
disposiciones (no resoluciones). Existe un presupuesto anual, la dirección
hace contratos por prestación de profesionales y técnicos, la autogestión
es muy escasa.
En los dos años de intervención federal se incorporó personal (no-
venta y seis agentes sanitarios), infraestructura, cincuenta ambulancias
y cuatro unidades coronarias móviles. Se continúa con la refuncionali-
zación de hospitales del interior, con el propósito que todos tengan las
cuatro clínicas básicas.
61
La Dirección de APS fue creada hace cinco años y en 2005 se lan-
za el programa de APS, con objetivos, organigrama y funcionamiento
específicos de cada dependencia; no se enumeran las acciones que se
esperan lograr.
Normas referidas a redes y APS: la búsqueda de normas fue laboriosa
por no existir un lugar específico donde se las pudieran buscar, lo que sir-
vió además para constatar la pobreza normativa. Entre las leyes de mayor
importancia, se puede mencionar a la de carrera sanitaria y de creación
del Consejo Médico, además de una ley de presupuesto para financiar la
APS, Nº 6.976, algunas leyes provinciales para servicios especiales y nor-
mas técnicas para el traslado de pacientes y para el nivel de complejidad
de los servicios. En síntesis
Normas sobre redes de salud y APS
Ley Decreto Resolución Normas técnicas

Existe para los
Red de ambulatorios traslados en
ambulancias
Especialidades no no no de internados y
Hospitalización no (no) no emergencias
Urgencias no no no (SEASE 107)
Nac. 15.465 N° 2.771 Nº 394
Red de apoyo:
Atención domiciliaria
no no no
Rehabilitación
Ley 6.796
asigna
APS no no Sí, en elaboración
presupuesto a
la Dirección
Sí, solo para tras-
Sistemas de referencia y
Proyecto de lados en ambu-
contrarreferencia
ley para lancia actualmen-
(comunicación por
que sea una no no te depende de la
tel., radio, traslado de
Dirección Subsecretaría de
pacientes)
Salud
I, II y V para
Niveles de complejidad ambulatorios y
no no no
de los servicios III, V y VI para
internación
Decreto
Ley 6.116/94 de
Regionalización sanitaria de carrera zonifica- no no
sanitaria ción
1.324/99
5.666 (HIV)
6.260 (Chagas)
6.360
Servicios especiales (transplante)
6.518 (celíacos)
6.581
(genéricos)
62
Ley Decreto Resolución Normas técnicas
Acuerdos con el sector
Ley nacional
privado, O.S. nacionales
23.660
y provinciales
Hospital de autogestión
Ley 6.036
descentralizada
Redes de servicios, regionalización: la provincia se divide en doce zo-

nas sanitarias por modificación del Decreto de Zonificación de 1983 que
contaba sólo con seis zonas, (Anexo IV) cada una de ellas cuenta con:
Hospital zonal: cabecera de cada zona; tiene consultorio externo pa-
ra las cuatro clínicas básicas, algunas especialidades, internación, odon-
tología, laboratorio, Rx y ECG.
Hospital distrital: más pequeño, en general sólo tienen clínica médi-
ca, la mayoría con laboratorio y algunos Rx.
Hospital de Tránsito: pequeño hospital con cuatro a seis camas en
área rural para tratamiento observado; tienen clínica médica sin métodos
complementarios.
UPA: Unidad Primaria de Atención, en La Banda y barrios periféricos
de la Capital, algunas son más importantes que otras, cuentan con aten-
ción clínica, pediátrica y obstétrica en forma variable, enfermería y ocho
horas por día de atención.
Puesto de Salud Sanitario: centro de atención médica básica con
auxiliar de enfermería, dependiente de hospital zonal y distrital; según
su ubicación geográfica e importancia de la región, algunos tienen mé-
dico con visita programada y otros médico residente llamado de acción
radiante, de dedicación exclusiva, que atiende el puesto donde reside y
programa visitas a puestos vecinos –ello por las grandes distancias y baja
densidad poblacional–.
La zona 12, que corresponde a la capital, cuenta con tres hospitales
regionales: Ramón Carrillo, Eva Perón e Independencia, que son los de
mayor complejidad y tres hospitales monovalentes, Psiquiátrico, Neu-
monológico, Oftalmológico y las UPA mencionadas.
Un serio problema se plantea con la atención de pacientes en zonas
fronterizas, dada la concurrencia de pobladores a los centros asistencia-
les que les son más accesibles desde lo geográfico y vial. Es así que cen-
tros fronterizos de Tucumán reciben pacientes de Santiago del Estero y
Catamarca y los de Santiago reciben pacientes de Catamarca y Chaco. De
ello surge la necesidad de realizar acuerdos interprovinciales para estos
hospitales fronterizos. Se observa también autoderivación de pacientes
de Santiago hacia hospitales de la ciudad de San Miguel de Tucumán y
posterior derivación de ellos por la naturaleza de su patología desde es-
tos hospitales a hospitales de Buenos Aires.
63
Estrategia de APS: existe una formal adhesión de la provincia a la APS,
expresada en normas, estructuras burocráticas y un programa provincial.
No obstante y pese a que las entrevistas a funcionarios provinciales mues-
tran una voluntad política interesada en mejorar las precarias condicio-
nes del sistema, la pobreza normativa, las fallas en las comunicaciones,
en particular la referencia y contrarreferencia, sumada a insuficiencias
estructurales y funcionales crónicas, impiden su buen desarrollo.
En diciembre de 2005 se empezó a informatizar el sistema, pero los
datos están muy dispersos y las computadoras existentes son de diferen-
tes generación, lo que genera dificultades para extrapolar datos desde
una a otra. Se crearán departamentos de APS en los doce hospitales zo-
nales, ya se crearon los de Termas y Frías. Se está elaborando una historia
clínica única para APS. Se capacitó y nombró una importante cantidad de
agentes sanitarios. Con respecto a los nodos regionales, Santiago puede
ofrecer un centro referencial de Chagas y uno de animales venenosos; re-
sultando interesante de ser evaluada, la instauración de un centro de Hi-
dro Arsenicismo Crónico Regional Endémico HACRE. La universidad local,
tiene dos carreras relacionadas con la salud: Licenciatura en Obstetricia y
Educadores para la Salud. La página: www.msaludsgo.gov.ar, está activa
aun que no figure en el Ministerio de Salud de la Nación.
Conclusiones parciales sobre redes: tanto la observación directa como
las entrevistas permitieron constatar el escaso desarrollo de las redes de
salud, y una concepción errónea por parte de la mayoría de los entrevis-
tados sobre el significado de las redes y las estrategias de APS, dejándose
entrever la influencia en el imaginario social de un sistema piramidal y cen-
tralizado. Esta característica hace difícil generar cambios que lleven a una
unificación del sistema de salud que mejore su desempeño, estos cambios
podrían verse favorecidos si se generara un trabajo en red que según Pe-
rrone y Nirenberg consiste en: “una estrategia vinculatoria de articulación
e intercambio entre instituciones y o personas, que deciden asociar volun-
taria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos, para
el logro de fines comunes”. Para estos autores la red: “es un resultado de
esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de gestión –que
adoptan los miembros que deciden esa vinculación– cuyas características
dominantes son la adaptabilidad, la flexibilidad normativa, la apretura, la
horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de la relaciones”
La esencia del trabajo en red “es la decisión de dos o más institucio-
nes, áreas institucionales o personas, por desarrollar una tarea en co-
mún, en procura de objetivos compartidos y explicitados. El vínculo así
generado tiene carácter horizontal, de relación entre pares, acotado por
los acuerdos normativos que entre ellos se establezcan, por fuera de las
regulaciones burocráticas de las respectivas instituciones”.6
Al contrastar la información recogida a través de los artículos periodís-
ticos, de la observación directa y de la información obtenida a través de
las distintas entrevistas se pudo observar: Un sistema de salud deteriora-
6
Perrone N., Nirenberg O., op. cit.
64
do tanto en el funcionamiento como en estructura con recursos físicos,
humanos y equipamiento insuficientes, resultado de la casi ausencia de
políticas de salud en décadas.
La existencia de una estructura piramidal o sistema vertical y centrali-
zado que, tal como proponen Perrone y Dabas se contrapone a la “mul-
ticentralidad de la red”
Casi ausencia de redes intersectoriales, tanto en lo que hace a sus tres
subsectores, como en su relación con otros sectores relacionados con
salud, en este sentido es importante destacar la existencia de convenios
con el Ministerio de Justicia para mejorar el índice de confianza de sus
estadísticas, (por el importante índice de subregistros) y la existencia de
acuerdos existentes con los ministerios de Educación y de Obras Públicas
orientados a mejorar la calidad de los servicios de agua potable que po-
drían ser generadores de un trabajo de redes intersectoriales.
A pesar de haberse observado una falta de coordinación total entre
las instituciones de salud (hospitales de distinta complejidad, puestos de
salud y UPAS), evidenciado tanto en las entrevistas como en la observa-
ción directa, especialmente cuando se indagó sobre los mecanismos de
derivación de pacientes, en lo que hace a la red de servicios ambulatorios
existe una voluntad política en la conducción actual de descentralizar el
sistema y mejorar la comunicación entre servicios, demostrado por re-
modelaciones en UPAS y hospitales con reequipamiento, adquisición de
ambulancias y radiotransmisores.
Para que este esfuerzo se consolide en la creación de una verdade-
ra red de servicios, es necesaria la voluntad de cada uno de los inte-
grantes del equipo de salud, pues de nada sirve la infraestructura y el
equipamiento si “las personas” no se comunican generando el vínculo
propio de la red.
Si consideramos la existencia de una red intrainstitucional, es decir
hacia el interior de los servicios, a partir del servicio que correspondió
analizar en este trabajo de investigación, tampoco se logró identificar
alguna red, ya que como se señaló los pacientes son atendidos por dis-
tintos servicios sin la existencia de una historia clínica única, más aún,
algunos entrevistados manifestaron, “se derivan pacientes por falta de
capacitación para investigar hechos sencillos, o por desconocimientos de
los propios médicos de los elementos con que cuenta su servicio”, pare-
ciera de nuevo que la comunicación y el interés personal, jugarían un rol
importante. Con respecto a la red comunitaria tampoco existe la concep-
ción de red en el imaginario social de los miembros de la comunidad ni en
los miembros del equipo de salud. Estos últimos, cuando hablan de par-
ticipación comunitaria, ponen a los miembros de la comunidad en un rol
totalmente pasivo: “debemos enseñar a los pacientes…” “la comunidad
debe aprender a...”, en otros casos limitan la participación comunitaria
a la acción de agentes sanitarios y a las “charlas” de educación para la
salud midiendo “el nivel de participación” por el grado de concurrencia.
Santiago tiene doscientos ochenta y siete establecimientos asisten-
ciales, algunos muy aislados entre sí y cuya comunicación es a través de
65
la radio policial con la dificultad que las comunicaciones llegan con un
atraso de hasta cuatro días. Por ello se compraron cuatrocientos cincuen-
ta equipos de radio, para que todos los hospitales, puestos de salud y
ambulancias cuenten con radio central.
También existen fallas en el sistema informático a nivel central y de
hospitales regionales, por ello se realizó la compra de una base de datos
a fin de tener un sistema de salud georreferenciado en informática.
Se podría concluir con la pregunta ¿es posible establecer una red de
salud en Santiago del Estero? La respuesta sería, sí, es posible, en la me-
dida en que se establezcan verdaderos vínculos entre los distintos acto-
res, para el logro de un fin común: La salud de todos y cada uno de los
miembros de esa comunidad. Esto, va más allá de la voluntad política de
reequipar, remodelar, capacitar.
Área de responsabilidad sanitaria del hospital zonal “Dr. Rude-
cindo del Valle Cazzaniga”, el servicio tiene nivel de complejidad IV,
y se encuentra en Dorrego 491 en la localidad de Fernández a sesenta
kilómetro al sudeste de la ciudad, en el departamento Robles, el cual
tiene 40.060 habitantes, una densidad de 28,1 hab/km². Fernández tiene
11.681 habitantes una densidad de 28,1 hab/km², con veintiocho barrios
y una población rural con doce parajes.
Geografía descriptiva y cartografía: su área de influencia es la zona
seis que comprende los departamentos Robles, Sarmiento, Figueroa y
Juan Felipe Ibarra. Es centro de referencia de tres hospitales distritales:
Forres, Colonia el Simbolar y Suncho Corral y dos de tránsito: La Cañada
y Beltrán. Los puestos sanitarios dependientes directamente del hospital
son Estación Robles, Estación Taboada, Garza y San José. Existen treinta y
ocho puestos que dependen indirectamente del hospital
Epidemiología: Fernández: presenta tasas de mortalidad gene-
ral 3,7‰, infantil 12‰ y materna 7,3‰. La eliminación de excretas se
hace en pozos ciegos en área urbana y en letrinas en la rural. Algunos
sectores carecen de energía eléctrica. El sistema de distribución de agua
se realiza por medio de un camión tanque en la población rural y agua de
red en la urbana. Existe recolección periódica de residuos sólo en la zona
urbana. Ocupación: administración pública, entidades privadas, trabaja-
dores independientes: rurales, comercios etc. Seguridad social: población
con cobertura en salud: 37,07%, sin cobertura 62,93%. Población con
Necesidades Básicas Insatisfechas: 32,9% (fuente: Censo parcial de agen-
tes sanitarios 2005 - INDEC 2004)
Recursos en salud y su utilización: recursos humanos del hospital: die-
ciocho médicos, diecisiete enfermeros, un odontólogo, un bioquímico,
dos técnicos de laboratorio, dos de Rx, dos obstetras, seis empleados
administrativos; trece empleados distribuidos en servicios generales, una
educadora sanitaria; pasantes universitarios de la UNT y diez agentes sa-
nitarios, cinco nombrados en 2004 por concurso y cinco incorporados en
mayo de 2005 en forma arbitraria, sin tener en cuenta la normativa que
dice que se debe nombrar un agente sanitario cada trescientas familias;
debido a eso, no se realizan rondas sanitarias y no existe en el hospital un
66
diagnóstico de situación completo, ya que se encuentra en elaboración a
partir del relevamiento que están realizando los agentes sanitarios (fuen-
te: Censo parcial de agentes sanitarios 2005 - INDEC 2004).
Estructura del servicio de salud: por ser zonal el hospital debería ser de
complejidad IV, lo que implica la incorporación de cirugía e internación
diferenciada en las cuatro clínicas básicas; director capacitado en admi-
nistración hospitalaria, odontólogo estable, bioquímico, auxiliar de Rx,
hemoterapia y anestesiología. Sin embargo carece de muchos de estos
servicios. Esto ocasiona que los centros de salud de su área de referencia,
realicen derivaciones directamente a hospitales regionales o de compleji-
dad VI que funcionan en la capital provincial. Los pacientes se trasladan
por distintos medios a distancias mayores a sesenta kilómetros. Estos
traslados en el caso de pacientes internados o de urgencias se realizan
en ambulancia, en el caso de pacientes ambulatorios para consultas con
especialistas o cirugías programadas lo hacen por sus propios medios. En
el primer caso se generan costos al sistema y en el segundo, los costos
indirectos afectan a la gente. Esto se ve agravado por las dificultades
para conseguir turnos, dada la saturación de estos hospitales por las in-
numerables derivaciones y auto derivaciones existentes
Estado de la red de servicios: el hospital, como otros establecimien-
tos de salud de la provincia, presenta claramente un sistema organizado
con una estructura piramidal, centralizada y unidireccional. En este
sistema piramidal pudo observarse lo que Mario Rovere y otros autores
denominan organización de archipiélago donde cada unidad responde
a la estructura piramidal pero a la vez realiza una serie de actividades
independientes con mucha creatividad pero sin eficacia global. Ejemplo
de ello son las actividades que desarrollan en la comunidad de Fernández
los pasantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Tucumán, dentro de sus actividades obligatorias como ser: programas
radiales de salud, educación para la salud, diversos programas de salud
local y trabajos de investigación donde establecen múltiples redes sobre
la base de las necesidades de salud percibidas.
Pudo observarse que la interconexión entre los diversos integrantes
del equipo de salud y con los integrantes de la red social personal del
paciente, definida según Sluzki como “la suma de todas las relaciones
que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas
de la masa anónima de la sociedad”, existe solo en aquellos casos que
por interés propio algún miembro del equipo de salud se interesa perso-
nalmente motivado por la relación médico-paciente. No existen carpetas
familiares o discriminadas por núcleos habitacionales, ni tampoco histo-
ria clínica única que proporcione información sobre la familia, las amis-
tades, las relaciones laborales o escolares y las relaciones comunitarias,
de servicio o de credo que aseguren los procedimientos adecuados para
el seguimiento de cada paciente en particular. No se identificó tampoco
una red comunitaria teniendo en cuenta la lógica del actor social, defini-
do como: “El actor no es aquel que actúa conforme al lugar que ocupa
en la organización social, sino el que modifica el entorno material y sobre
67
todo social en el que está colocado al transformar la división del trabajo,
los modos de decisión, las relaciones de dominación y las orientaciones
culturales. Puede tratarse de una persona o de un colectivo” (Bourdieu,
P, 1993; Redes en Salud, Dabas E. y Perrone N.), ya que en el hospital se
llevan a cabo una serie de Programas Nacionales (Nacer, Materno-Infan-
til, TBC, Chagas, Vigilancia epidemiológica, REMEDIAR, etc.), que son ba-
jados desde el poder central en forma vertical y paralela sin articulación
entre ellos lo que lleva a la cuadriculación de la población según el predo-
minio de un programa u otro, existiendo a veces un mismo destinatario
con más de un programa, pero a la vez fragmentado. Una queja cons-
tante de los médicos de atención primaria, es que para cada programa
deben llenar planillas diferentes aunque sea una misma persona. Si bien
el Hospital cuenta con varios servicios de atención, no se identificó una
red institucional donde el paciente sea atendido en forma integrada, ya
que cuando un paciente es derivado a los distintos servicios no existe una
Historia clínica única donde se registren los motivos de las interconsultas
y sus resultados en forma detallada, esto se ve agravado cuando el pa-
ciente es derivado a otro centro, a su regreso, muy pocas veces trae un
resumen de historia clínica lo que lleva también a que “la red de estable-
cimientos y servicios” sea pobre, evidenciado con más detalle durante el
análisis de las entrevistas las que según el concepto vertido por Bertuche-
lli: “no se hacen cargo de lo que pescan”. La red intersectorial también
es pobre, ya que se pudo comprobar que la zonificación no responde a
criterios sociodemográficos, geográficos y de accesibilidad de medios de
transporte, sino a una simple división política. Así, la afluencia de pacien-
tes de una determinada zona, no se hace al hospital de referencia, sino
al más accesible en cuanto a distancia y medios de transporte, los que en
muchos casos pertenecen a otra zona e inclusive a otra provincia.
68
REDES Y APS EN ORÁN, SALTA
Área Operativa XI, Orán, Salta

Mapa provisto por Programa de Epidemiología del Hospital de Orán
Caracterización: la provincia de Salta de manera similar al resto de las

provincias del NOA, constituye una de las provincias pobres del país con
gran inequidad social
El sistema de salud: su estructura similar al resto del país, fragmenta-
do en los subsistemas públicos, seguridad social y privado, con escasa o
nula relación entre ellos.
Subsector público: la Resolución Ministerial Nº 0370/85, determina
treinta y tres Áreas Operativas, cada una de ellas con un establecimiento
cabecera que representa al servicio asistencial de mayor complejidad, de
él dependen servicios de menor complejidad: centros de salud, puestos
sanitarios y puestos fijos. El Área Operativa constituye la unidad funcio-
nal de programación, administración, ejecución y evaluación de las accio-
nes de salud en un territorio geográfico determinado, con una población
definida desde el hospital cabecera y su red de servicios (Anexo IV).
En la provincia de Salta y en el Área Operativa XI no se designan nue-
vos cargos para agentes sanitarios, lo que surge como una necesidad
para fortalecer el primer nivel de atención, asimismo no se nombran nue-
vos profesionales, que surgen desde la residencia de medicina familiar y
comunitaria para trabajar coordinadamente en red.
Área de responsabilidad sanitaria: del Área Operativa XI –Hospital S. V.
de Paúl– Red Orán, se corresponde con el departamento de Orán, situado
al norte de la provincia, con una superficie de 12.823 km², una población
de 63.000 habitantes, de los cuales 48.886 se encuentran cubiertos bajo
69
el sistema de APS. El resto de la población que no asiste al subsector
público, pertenece mayoritariamente a la zona céntrica de la ciudad y
acude al sector privado o concurre al hospital sin hacer uso del sistema de
atención primaria. La ciudad cuenta con diversos subsectores de salud:
público, privado y de obras sociales.
El Área Operativa XI cuenta con el Hospital San Vicente de Paúl ubi-
cado en la ciudad de Orán. Es un hospital cabecera de autogestión y de
referencia de la zona norte. De Complejidad IV, cuenta con las clínicas
básicas: clínica, pediatría, tocoginecologia y cirugía, además de terapia
intensiva, ORL, odontología, neurología, cirugía infantil, traumatología,
oftalmología, cardiología y diabetología. Es importante destacar que
por sus características y situación, recibe también numerosas consultas
del sur de Bolivia.
Del programa de APS del hospital también dependen nueve centros de

salud: Patrón Costas, 200 Años, San Francisco, San José, 9 de Julio, Aero-
parque, Aguas Blancas, Islas de Cañas y Los Toldos, los seis primeros son
urbanos y los tres restantes, rurales. Cuentan con atención médica y de
enfermería, además hay ocho puestos sanitarios: San Andrés, Los Naran-
jos, Peña Colorada, Río Blanquito, Río Cortadera, El Condado, Angosto del
Paraní y El Lipeo. En la Zona Rural hay también tres puestos fijos: Media
Luna, Astilleros, San Agustín, que solo cuentan con un agente sanitario.
El hospital cuenta con historia clínica única y familiar, con diez mil fa-
milias asignadas. Se realizan periódicamente las rondas sanitarias a cargo
de agentes sanitarios. Estas se realizan con dificultad debido a que no se
mantiene la relación de un agente cada trescientas familias.
70
APS datos de las rondas de 2004 (en %)
Indicadores 1º 2º 3º 4º
Cobertura visitas a la familia 98,5 89 99,3 99
Familias de riesgo 28 31 27 27
Concentración de visitas familia R 1.9 1.6 1.9 1.9
Niños control menores de dos años 99,6 99 100 100
Desnutrición menores de dos años 15,6 12 9 11
Recuperados 17 38 33 21
Niños controlados mayores de dos
95,23 92 95 97
años
Desnutrición niños de dos a cinco

7 5 5 6
años
Recuperados 34 57 65 46
Población total 48.957 43.463 49.932 50.954
Cantidad de partos 287 323 342 289
Defunción materna 0 0 0 2
Cantidad de embarazadas 672 676 755 801
Control MEL 79,3 76 81 88
Supervisión intermedia 4.4 7.5 8 7
Supervisión profesional 0.9 1 1,4 1
Cobertura de inmunización (en %)
BCG 91 94 94 95
1º: 93 1º: 96 1º: 94 1º: 96
AHB
3º: 40 3º: 25 3º: 27 3º: 25
menores de menores de menores de menores de
SOT un año: 31 un año: 26 un año: 30 un año: 27
Un año: 19 Un año: 23 Un año: 24 Un año: 21
menores de menores de menores de menores de
Cuádruple un año: 31 un año: 27 un año: 30 un año: 27
Un año: 20 Un año: 23 Un año: 24 Un año: 21
Triple viral 26 26 38 33
Estructura del servicio: las áreas que conforman la Red Orán: Pichanal,
Colonia Santa Rosa, Urundel, Hipólito Yrigoyen y Embarcación, por su ni-
vel de complejidad no cuentan con especialidades lo que ocasiona nume-
rosas consultas en el hospital de referencia. Los pacientes que requieren
ser asistidos deben trasladarse por distintos medios de distancias que van
de quince a sesenta kilómetros y no siempre disponen del dinero para esa
actividad. Lo manifestado crea problemas, tanto a pacientes, institución,
como a los gerentes y a los intendentes del municipio, para satisfacer
requerimientos de salud en distintas especialidades.
71
Para contrarrestar estas derivaciones y autoderivaciones, la Red Orán
estudió diferentes cursos de acción y coincidió en adoptar el siguiente:
centralizar en el hospital de Pichanal la asistencia de pacientes de las
diferentes áreas en las especialidades con mayor demanda con el fin de
facilitar su acceso por parte de los pacientes y disminuir la demanda en el
hospital de Orán. Para ello se planteó que desde Orán hacia Pichanal se
trasladen cada quince días los médicos de las especialidades que generan
mayor demanda: oftalmología, cardiología, traumatología, neurología,
diabetología y nutrición. Para esto el hospital de Orán coordina con los
profesionales, los transporta a Pichanal y hace efectivo el pago de sus ho-
norarios; a su vez en Pichanal les proporcionan consultorios adecuados,
coordina turnos para otros hospitales y los devuelven a Orán.
Se deberá gestionar ante los señores intendentes de las respectivas lo-
calidades el aporte presupuestario, para los honorarios médicos, los que
deberán ser depositados en la tesorería del hospital en la primera como así
también el traslado de los pacientes al hospital de Pichanal.
Estado de la red de servicios: en el Área Operativa XI, se trabaja fun-
damentalmente con una concepción que tiene que ver con un desarro-
llo de las prácticas en salud en las distintas especialidades. Se trata de
formalizar, a partir de la creación de redes por especialidades y niveles
de complejidad. Trabajar con criterio de red significa trabajar con la
participación comunitaria, lo que implica que la salud se tiene que ma-
nejar en la población misma, trabajando con equipos articulados, bajo
la estrategia de APS. Acá se reconoce la existencia de redes, aunque no
exista uniformidad en su valoración, se habla de una innovación tecno-
lógica lo que coincide con un incremento de la capacidad resolutiva del
primer nivel de atención, lo que permite ofrecer estándares de salud
imposibles de lograr en otras instancias de la red, por la personaliza-
ción que se da a la atención. Existe una estructura piramidal donde
podemos identificar una red de servicios a través de la cual descien-
den normativas de programas nacionales y provinciales y desde el CAPS
parten los respectivos informes y evaluaciones, independientemente de
esta estructura surgen Redes Estratégicas, como una necesidad de dar
respuesta a los problemas de la gente, según Bertuchelli. ”Las Redes
son redes de conversaciones en la manera en que creamos relaciones
mediante la participación en comunidades discursivas/relacionales. Esto
condimenta la descripción intentada acerca de la paradójica realidad de
la que somos parte-participamos-somos construidos sobre la base de
esas redes de conversaciones que contribuimos a construir y eso le da a
nuestra existencia su naturaleza social.”
Durante el periodo que va de enero del 2005 a la fecha, se observaron
acciones que demuestran diferentes estructuras en red y a su vez se en-
cuentran en distintos estadios evolutivos, entre estas acciones, se pueden
citar articulación con los docentes de la Universidad de Salta (de la carre-
ra de enfermería profesional) y de la Escuela de Enfermería de ATSA con
acciones de educación para la salud en la comunidad, lo que contribuye
a mejorar la calidad de vida de la población.
72
También se realizan actividades coordinadas con el municipio, como la
entrega de módulos alimentarios a embarazadas y desnutridos, esto ha
contribuido a la construcción de una red de compromisos mutuos, que
a su vez son utilizadas por la comunidad como un canal para mejorar
su accesibilidad al sistema y esto forma parte de la estrategia de APS.
Aunque no se encuentra explicitada, ni escrita, la voluntad del trabajo
en redes en ningún documento oficial, esto no impidió que el equipo de
Salud tejiera una red operativa para dar respuesta a la gente a los múl-
tiples problemas sanitarios. Si consideramos los aportes sobre redes que
ha realizado Mario Rovere, se observan distintos estadios de redes: una
en etapa de reconocimiento, colaboración, cooperación y asociación, ya
que no son una nueva organización sino que es la forma natural en que
nos articulamos preocupados por mejorar las condiciones y vínculos para
poder resolver los problemas cotidianos.
También es de destacar el orgullo que significa para el hospital, la
rotación de los alumnos de la facultad de Medicina de Tucumán, lo que
posibilita la formación profesional de futuros médicos con profundo sen-
tido social y sanitario, enfrentándolos con la realidad de la APS y cono-
ciendo aspectos de salud pública en general.
En lo que respecta a las redes oficiales existentes, son variadas, algu-
nas son operativas y dan respuesta a la necesidad de salud como la red
de emergencia del SAME y la red de evacuaciones de urgencia median-
te vía aérea, en coordinación con Salta. Desde epidemiología, también
existe una red conectada desde el nivel local con el nivel central y con el
Programa Vigía. Se evidencia claramente una estructura piramidal uni-
direccional en lo normativo, pero a la vez genera en el primer nivel de
atención una estructura que Mario Rovere la define como Organización
de Archipiélago donde cada unidad responde a la estructura piramidal,
pero a la vez realiza una serie de actividades independientes con mucha
creatividad pero sin eficacia global, ya que existen un importante número
de experiencias que surgen de estructuras funcionantes en el primer nivel
pero con espacios ausentes para la socialización de estas experiencias.
En muchos casos la burocracia del sistema de salud existente con su
estructura centralizada y verticalista, dificulta la comunicación y operativi-
zación en la resolución de conflictos generados en el primer nivel, lo cual
genera falta de respuesta a las necesidades de la comunidades en la correc-
ta atención de la salud, como dice Mario Rovere: la idea es formar redes de
Desarrollo Infantil, Salud Mental, Salud de la Mujer, Urgencias, Comunica-
ción Social de Diagnóstico, Tratamiento, de Gestión y Administración.
Según Bertuchelli si comparáramos una red con una red de pesca “te-
nemos que hacernos cargo de lo que pescamos, responsables en el sen-
tido de que depende de los instrumentos que usamos y no de lo que hay
en el río y de eso tenemos que hacernos cargo a la hora de actuar, no a
la de hablar acerca de cómo, de que manera, con qué teorías vamos a
intentar explicar y justificar nuestras acciones”.
Así, algunos entrevistados refieren respecto de la red:
• trabajo conjunto, coordinado, recíproco;
73
• sectores que tratan de captar y dar soluciones a problemas de la
gente;
• sistema de interconexión entre los distintos niveles;
• sistema de referencia y contrarreferencia;
Estas personas, consideran a la red solo como un canal de conexión de
distintos niveles, no como una estrategia de trabajo; trabajar con criterio
de red, significa administrar mejor los recursos y lograr la participación
comunitaria.
Otros agentes refieren:
• las redes son circuitos de prevención;
• la red es una agrupación organizada, con objetivos comunes;
• trabajo en equipo interdisciplinario para solucionar problemas.
En estos casos se interpreta a la red como una herramienta de
trabajo y según Bertucheli “no se puede hablar de red, sino se hace
un acople enzimático de toda una red institucional de la gente que
participa”.
Hay integrantes del equipo de salud que desconocen por completo la
definición o existencia de una red:
• la verdad no sé...;
• no conozco ninguna red…;
• no sé nada de red…
La construcción de redes responde a la estrategia de APS, ya que el obje-
tivo de nuestras acciones es la equidad en salud, reflexionando junto a Ro-
vere “la equidad debe existir en la atención de la salud, en la atención mé-
dica, en la distribución del poder y del saber y la distribución del riesgo”.
Para algunos la APS es sólo un nivel de atención:
• es la puerta de entrada al sistema;
• es el primer nivel de atención;
• es un sistema bueno.
Así lo plantea también Rovere, si la APS es una estrategia o simple-
mente un nivel de atención, lo que queda claro es que el modelo de ges-
tión tiene que ser participativo. En definitiva esos rasgos o perspectivas
se deben articular: del personal de salud, de la participación social y de
modelos de gestión
Discusión y conclusiones parciales: los resultados obtenidos en las en-
trevistas no concuerdan con los resultantes de la observación directa ya
que se evidencia en la comunidad en general un total desconocimiento
de lo que significa trabajar en red ni bajo las estrategias de APS.
Lograr la transformación del modelo de atención médica vigente en
un nuevo modelo de gestión participativa preocupado por la salud de la
gente, no depende sólo de la voluntad política, requiere del impulso y el
protagonismo de los trabajadores de la salud, quienes pueden conver-
tirse en el principal motor del cambio cuya eficacia depende en buena
medida de su articulación con los intereses de la comunidad.
No hay unidad de criterio con respecto a redes, se conserva la estruc-
tura piramidal, no existe flexibilidad de las autoridades para comprender
el uso de herramientas no convencionales de trabajo (red).
74
La construcción de redes bajo la estrategia de APS debería constituir
una herramienta de gran utilidad para establecer nuevas formas vinculares
o mecanismos de redes intrainstitucionales, no se trata sólo de referencia
y contrarreferencia, sino de establecer vínculos solidarios. La existencia de
desigualdad e inequidad en la distribución de la riqueza lleva a la genera-
ción de una brecha social, por lo que corresponde también a los trabaja-
dores de la salud, participar en la búsqueda de soluciones, en las negocia-
ciones, en la implementación de mecanismos de coordinación y en la toma
de decisiones desde el poder político.
75
REDES Y APS EN JUJUY Y EN EL “CHINGO”
La provincia se encuentra en el extremo noroeste del país entre los
21° 48’ y 24° 36’ de latitud sur, tiene el 54% del territorio ubicado al nor-
te del Trópico de Capricornio.
Limita con una sola provincia argentina, Salta, al sur y al este, tiene tres-
cientos veinte kilómetros de frontera con Bolivia hacia el norte y ciento trein-
ta con Chile hacia el oeste. Es un territorio de 53.219 km², alberga 512.329
habitantes, 1,6% de la población total del país, (Censo Nacional de Población
y Vivienda, 1991). Ha resultado favorecida por la naturaleza con atractivos
naturales que la hacen una de las más bellas del país, desde el este selvático
y los llanos tabacaleros del sur se asciende en la localidad de Volcán al pri-
mer peldaño de la Quebrada de Humahuaca, plena de magia y encanto. Los
cerros, sin la capa verde que hasta aquí los recubría muestran sus laderas
desnudas y pintadas con acuarelas rojas, ocres, verdes y azuladas.
Principales datos socio-sanitarios

Densidad poblacional: 11,5 hab/km²
Mortalidad infantil 2002: 19,3‰
Mortalidad materna 2002: 103‰
Desnutrición menores de seis años: 20,7%7
Cobertura por obras sociales: 45,8%
NBI: 28,8%
Pobreza: 71,1%
Indigencia: 36,45%
Tasa de mortalidad general: 5,94
Tasa de natalidad: 23,1‰
Cantidad de nacidos vivos 2003: 14.203
Tasa de mortalidad infantil 2003: 17,6‰
Tasa de mortalidad neonatal 2003: 10,2‰.
Tasa de mortalidad postneonatal 2003: 8,16‰.
Tasa de mortalidad neonatal precoz 2003: 10,56‰.
Subsector público (Art. 32 y 33 - ley 5.200): Compete al Ministerio de
Bienestar Social asistir al Gobernador de la Provincia en todo lo inherente
a la conducción ejecutiva y de reafirmar los derechos sociales del ser hu-
mano y los principios de la justicia social.
Recursos en salud y su utilización: la estructura de salud de la provin-
cia de Jujuy, se encuentra dividida en zonas sanitarias o regiones y dentro
de ellas las áreas programáticas.
Zona A: comprende la zona de los valles, que se divide en dos sub-
zonas, Dr. Manuel Belgrano-Palpalá y San Antonio-El Carmen, con una
superficie de 7,48% y una población del 61,2% del total.
7
Cualquier grado de desnutrición en menores de seis años bajo Programa, ter-
cera ronda de APS 2002.
77
Zona B: comprende la zona del ramal, que se divide en dos subzonas,
A y B (Ledesma, San Pedro, Sta. Bárbara, Valle Grande), con una superfi-
cie del 20,31% y una población del 27,17% del total.
Zona C: comprende la zona de la Quebrada de Humahuaca (Tilcara,
Humahuaca, Tumbaya), con una superficie del 17,05% y una población
del 5,19% del total.
Zona D: comprende la zona de la Puna (Susques, Cochinoca, Rincona-
da, Yavi, Santa Catalina), con una superficie del 55,14% y una población
de 6,42% del total provincial.
Áreas programáticas de la provincia de Jujuy: la provincia se divide en
veintiun áreas programáticas, (Anexo IV)
Cada área programática tiene un hospital de referencia que se consti-
tuye en el segundo nivel de atención
Médicos en actividad en Jujuy, enero de 2005
Provincia Distritos Cantidad

Dr. Manuel Belgrano 1.015
Palpalá 50
El Carmen - San Antonio 64
San Pedro - La Esperanza - Mendieta 133
Tilcara – Tumbaya - Susques 14
Jujuy Humahuaca 15
Cochinoca - Rinconada 8
Ledesma - Valle Grande 144
Santa Bárbara - Palma Sola - Talar 9
Yavi - Santa Catalina 21
Total de profesionales activos 1.473
Fuente: Consejo de Médicos de la Provincia de Jujuy.
El total de médicos matriculados a la fecha en el Consejo de Médicos

es de mil ochocientos setenta y seis de los cuales en actividad mil cuatro-
cientos setenta y tres. Los restantes cancelaron su matricula, se traslada-
ron, fallecieron, etc.
Agentes sanitarios: Jujuy cuenta aproximadamente con uno por ca-
da doscientos cincuenta y una familias, contándose en la actualidad un
total estimado de seiscientos cuarenta y seis (entre planta permanente,
contratados, planes Trabajar) No todos los sectores están cubiertos, se
prioriza los más vulnerables, con mayor riesgo socio sanitario.
Área de responsabilidad del centro de salud El Chingo: está ubicada
en el Área Programática N° 1 de San Salvador de Jujuy y, dentro de ella,
en la subárea N° 1; forma parte del primer nivel de atención. Es supervi-
sado por un jefe de área que trabaja en el centro de salud La Viña quien
además articula acciones con el departamento de APS ubicado en hospi-
tal San Roque, segundo nivel de atención.
78
Geografía descriptiva y cartografía: ubicado en el barrio del mismo
nombre, se inició como asentamiento irregular, hace aproximadamen-
te sesenta años, en el sector de la margen derecha del Río Grande a la
altura de la estación del ferrocarril General Belgrano. Posteriormente se
construyeron defensas de hormigón como una forma de protección ante
inundaciones, aunque no a lo largo de todo el barrio. Está conformado
por familias que emigraron desde el interior de la provincia o de Bolivia,
conforma un espacio de encuentro de diferentes culturas.
Epidemiología: en 1995, merced a trabajos emprendidos por: Centro de
Salud, Centro Vecinal, La Capilla y la comunidad toda, se logró urbanizar
el barrio, los vecinos obtuvieron la tenencia de propiedad de la tierra, lo
cual cambió la estructura de las viviendas y el grado de confort, al tener
agua potable a domicilio, luz, baños con pozo ciego y cámara séptica. Ya
se inició la red de gas domiciliaria. Concluida la urbanización, el gobierno
trasladó los asentamientos de la ruta nueve a un predio colindante con el
barrio, surgiendo una nueva comunidad bajo la responsabilidad del CAPS
EL Chingo denominada Punta Diamante con más de ochocientas familias y
desde 2000 en el sector del Río Chico, se comienzan a asentar cincuenta fa-
milias más que viven en condiciones de alto riesgo, ya que las viviendas son
precarias sin cimientos, bloques apilados, sin agua potable y red eléctrica
por conexiones clandestinas. Todo ello bajo responsabilidad del CAPS, que
cuenta con la misma cantidad de horas médicas que hace diecisiete años.
Estructura del servicio: la organización sanitaria del área programática
se diseñó en niveles de complejidad creciente, organizada y comunicada
por teléfono, lo cual no garantiza una fluida comunicación. Esta estructura
piramidal de arriba hacia abajo podría considerarse una red de servicio a
través de la cual descienden programas nacionales y provinciales, y desde
el CAPS parten los respectivos informes y evaluaciones. Dicho así parecería
que no hay más que decir, en esta red hay alguien que piensa y otro que
obedece y ejecuta las órdenes. Aunque se observa un cambio desde la
Nación, que estimula y premia la realización de trabajos de investigación
realizados por diferentes equipos, aun cuando hasta la fecha no se ha dis-
puesto un tiempo de encuentro para que los equipos participantes socia-
licen en cada Área Programática la experiencia y faciliten la generación de
canales que estimulen el desarrollo de nuevas propuestas de trabajo.
El Centro de salud de referencia esta coordinado por un jefe, y tiene
un total semanal de ochenta horas de medicina general, cuatro de gi-
necología, ciento setenta de enfermería, ciento ochenta de agentes sa-
nitarios, treinta de personal administrativo, treinta de educador para la
salud, treinta de servicio social, treinta de servicios generales. Este sería
el equipo oficial, a su vez tiene incorporadas doscientas veinte horas de
agentes del plan Trabajar que cumplen funciones múltiples: administra-
tivos, agentes sanitarios, personal de farmacia, serenos etc.; todos ellos
pertenecen a la comunidad y se han capacitado para realizar su trabajo
de la mejor manera.
Red de servicios: si se observan las realidades cotidianas se verá como
surgen “Redes Estratégicas”, como una necesidad de dar respuesta a los
79
problemas cotidianos; detrás de la articulación de cada red hay una in-
tencionalidad. Así, Sebastián Bertuchelli refiere: “Las Redes son redes de
conversaciones en la manera en que creamos relaciones mediante la par-
ticipación en comunidades discursivas / relacionales. Esto condimenta la
descripción intentada acerca de la paradójica realidad de la que somos
parte –participamos– “somos construidos sobre la base de esas redes de
conversaciones que contribuimos a construir y eso le da a nuestra exis-
tencia su naturaleza social”.
Es importante reconocer que este equipo multidisciplinario tiene
una valiosa experiencia en APS, y procuró la construcción de un equipo
operativo de trabajo (Inspirado en Pichón Riviere) que funciona aunque
no esté el jefe. Tiene bajo su responsabilidad nueve mil trescientos habi-
tantes, con mil cien niños menores de seis años, esta población fluctúa
por que quedan algunos fuera de programa y otros ingresan. Si bien
los equipos de salud interactúan frecuentemente con sus comunidades
e instituciones de referencia, esta acción pocas veces es valorizada por
los responsables de niveles superiores. No se encontró entre los docu-
mentos del equipo de salud, ninguna mención especial por el trabajo
realizado. Esta valorización tampoco forma parte de las evaluaciones
que ronda a ronda se realizan cada cuatro meses para evaluar y dirigir
la tarea sanitaria.
El Centro de Salud tiene entre sus antecedentes más importantes la
urbanización del Barrio en 1995, luego de múltiples tareas con la comu-
nidad y organismos oficiales como: Tierras Fiscales, Ministerio de Obras
Públicas, Universidad Nacional de Jujuy, Ministerio de Educación Colegio
de Ingenieros. Esta red responde a los mandatos de APS, puestos en
práctica por el equipo de salud.
En todo este proceso, primero se armó la Red Básica, la de las fuer-
zas vivas del barrio: Centro de Salud, Capilla, Centro Vecinal y Comuni-
dad, y a partir del reconocimiento de la problemática social y sanitaria
se comenzó a tejer la Red Interinstitucional. De nuevo se observa como
detrás de la construcción de una red hay una intencionalidad. Los me-
dios de comunicación jugaron un papel fundamental en la difusión de la
problemática y las estrategias de acción que fueron surgiendo. En esta
red mayor participaron: el Instituto Populorum Progressio (formador de
asistentes sociales), la Universidad, a través del Instituto de Geología, la
Municipalidad, Tierras Fiscales, Dirección de Medio Ambiente, Dirección
de Hidráulica, Agua Potable, Energía Eléctrica, Ministerio de Obras Públi-
cas, etc. Las obras en su mayoría fueron autogestionarias. Posteriormente
obtuvieron financiamientos provincial o nacional.
Durante el período 2004 a la fecha se observan múltiples tareas rea-
lizadas en red definiendo a esta como heterogeneidades organizadas
según Mario Rovere. Son múltiples los documentos que demuestran di-
ferentes estructuras de red, y a su vez en diferentes estadios evolutivos.
Entre ellos se pueden citar: articulación con los docentes de la escuela del
barrio acciones de educación para la salud en la institución y la realiza-
ción de actividades conjuntas para lograr la erradicación de contaminan-
80
tes dentro del sector, articulación de acciones conjuntas entre el Colegio
de Ingenieros, inmuebles, escuela El Chingo.
Se realizan frecuentemente actividades con la comunidad de los co-
medores infantiles Copa de leche y en lugares clave dentro del área de
influencia, que ha permitido la construcción de una red de compromisos
mutuos para mejorar la calidad de vida, esto a su vez es utilizado por la
comunidad como un canal para mejorar su accesibilidad al sistema, y
esto forma parte de la estrategia de APS. Aunque no se encuentra explici-
tada la voluntad escrita del trabajo en redes en ningún documento oficial
emanado de jerarquías superiores; ello no impidió que el equipo de salud
tejiera una red operativa para dar respuesta a múltiples problemas sani-
tarios, teniendo en cuenta su experiencia anterior.
Así, si consideramos los aportes que sobre redes ha realizado Mario
Rovere se observan e distintos estadios de redes, unas en etapa de reco-
nocimiento, conocimiento, colaboración, cooperación, y asociación. Re-
conociendo que las redes no son una nueva organización, sino que son la
forma natural en que nos articulamos preocupados por mejorar la densi-
dad de las conexiones y vínculos como una manera de dar poder a nues-
tra organización y a través de ello resolver los problemas cotidianos.
Digno de mención es la red que surgió con el Hospital Psiquiátrico de
la provincia en cuya sede funciona la residencia de psicología comunita-
ria, y los residentes del último año realizan una rotación de tres meses
en el CAPS y articulan tareas con el equipo de salud inherentes a la salud
mental de la comunidad, entre los que se pueden mencionar: visitas a
domicilio para detectar problemas relacionados a salud mental, segui-
miento de casos trabajos de investigación sobre vínculos materno infan-
tiles y desnutrición, violencia con asistencia terapéutica a la víctima y al
victimario, en estrecho vínculo con el equipo de salud.
También entre las tareas generadas en red por un convenio surgido en-
tre la Universidad de Tucumán, el Ministerio de Bienestar Social de la provin-
cia y el equipo de salud, logrando que el centro de salud sea incluido en la
formación profesional de futuros médicos, ya que en él realizan su rotación
alumnos de sexto y séptimo año de medicina de la UNT, aprendiendo aspec-
tos de salud pública en general y APS en particular, siendo el único servicio
en el área programática con esta modalidad desde 1995, lo cual genera
hacia adentro del equipo una elevada autoestima grupal. Constituye lo que
Mario Rovere refiere como “asociación “el nivel de red más elevado.
Respecto de las “redes oficiales” existentes, son variadas, algunas son
operativas y dan respuesta a necesidades de salud como la red de emer-
gencia SAME.
Otras redes enlazan el circuito oficial del sistema sanitario en todos
sus niveles, de complejidad creciente. Si analizamos su organización, uno
puede ver definida claramente una estructura piramidal unidireccional
en lo normativo, pero a la vez se genera en el primer nivel de atención
una estructura que Mario Rovere define como organización de archipié-
lago donde cada unidad responde a la estructura piramidal pero al mis-
mo tiempo realiza una serie de actividades independientes con mucha
81
creatividad, pero sin eficacia global, entendiendo esto como a todas las
estructuras funcionantes en el primer nivel y los espacios ausentes para
la socialización de estas experiencias.
Digno de mención y que se debe rever, es la red de referencia y con-
trarreferencia ya que las derivaciones a niveles superiores, en escasas si-
tuaciones como por ejemplo un alta en maternidad, el resto solo tiene
contrarreferencia si existe algún vínculo o interés particular y esto se hace
evidente aun en casos de infectocontagiosa como el SIDA en que se ob-
servan falencias relacionadas al alta de los pacientes y futuros controles.
Se observa una red operativa, funcionante, bidireccional respecto
del programa de tuberculosis en donde existe fluidas comunicación y
control.
También en las redes se observan cortocircuitos o agujeros negros que
dificultan la comunicación y la resolución de conflictos, lo cual genera fal-
ta de respuesta a las necesidades de la comunidad en la correcta atención
de la salud, aun cuando el estado invierte en recursos humanos para que
esta se lleve a cabo, o retrasa la solución a problemas de infraestructura
entorpeciendo la tarea cotidiana. Esa red, circular, no responde con solu-
ciones concretas ya que nadie asume su responsabilidad.
Surge del análisis de documentos una articulación en red que el equipo
de salud realiza en la cual enlaza Instituciones como el Colegio de Ingenie-
ros, colegio secundario Nº 2, “Francisca Triguero de Rocha Solórzano”, la
Dirección General de Inmuebles por la cual las instituciones del medio se
comprometen a capacitar al equipo de salud El Chingo en el manejo de
GPS, sistema de posicionamiento global por parte del Colegio de Ingenie-
ros y a recibir capacitación en el manejo informático y sus distintos progra-
mas. Por su parte los alumnos de la escuela secundaria podrían ver como
funciona en la práctica cotidiana el manejo de GPS ya que llevan una ma-
teria sobre el tema. A su vez Inmuebles cruzaría información con el equipo
de salud respecto de los ocupantes de cada lote ya que la parte nueva,
Asentamiento Punta Diamante tiene autorizada la tenencia precaria y es
necesario evitar el doble registro de propietarios. Todo esto sin interferir
en las tareas diarias y obligatorias del equipo de salud. Esto se materializa
en la firma de un convenio que, al ser notificada a la superioridad la deci-
sión tomada en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud
(articulación interdisciplinaria e intersectorial) se observan como prima la
burocracia por sobre los hechos, con expresiones como pases sucesivos de
jefe a jefe y “el objetivo de capacitar al personal del equipo de salud en
la aplicación del sistema de información geográfica es de dudosa utilidad
en el primer nivel de atención...”. Desde allí el expediente inicia un periplo
que pasa por la dirección del hospital, la dirección de APS del ministerio
en la que se lo deriva a asesoría legal a bien de que se expida en si fue
conveniente o no realizar el convenio la cual refiere: ... El convenio es nulo
y carece de validez, toda vez que ha sido rubricado por la jefa del CAPS,
sin la autorización del hospital... Ninguna de las estructuras superiores del
sistema comprendió la importancia del convenio, que permitiría facilitar la
capacitación del equipo de salud en el manejo de nuevas tecnologías de
82
punta aplicada a APS, y a su vez aprender el manejo de distintos progra-
mas de computación, realizar una articulación efectiva entre el Colegio de
Ingenieros responsable de la capacitación. No se tuvo en cuenta que ese
mismo ministerio facilitó en diciembre de 2005 una jornada sobre Redes
en Salud Pública dictada por el Dr. Mario Rovere. Parecería que la “Articula-
ción Interdisciplinaria e Intersectorial” dejó de ser estrategia de APS y que
en la estructura piramidal los del primer nivel de atención deben obedecer
y no pensar. ¿Cómo se llamaría a esta red?, ¿red trunca? Es probable que
Carrillo y Alvarado también fueran transgresores.
Si parafraseamos esta red con una red de pesca diremos como Bertu-
chelli: “Tenemos que hacernos cargo por lo que pescamos, responsables
en el sentido de que depende de los instrumentos que usamos y no de
lo que hay en el río y de eso tenemos que hacernos cargo a la hora de
actuar, no a la de hablar acerca de cómo, de qué manera, con qué teoría
vamos a intentar explicar y justificar nuestras acciones.” Así vemos que
las redes que tejemos surgen de los principios de quienes participan en
la red, Según este mismo autor: “A la hora de actuar es donde se eviden-
cia “la posición” que se tenga,: “no da igual que yo crea que existe un
capital relacional a promover, a impulsar, a actualizar a despertar que si
–por el contrario– pienso que los excluidos son pobres que no tienen ni
siquiera la capacidad de hacerse cargo de su propia vida y que, en con-
secuencia, me necesitan a mi o a mi institución para que les dé lo que no
tienen . No es lo mismo si pienso que intervenir es potenciar recursos...
que pensar que es proveer recursos.”. De hecho las redes se sustentan en
nuestros principios. Esto además sostiene estructuras como las nuestras
para también sostener las estructuras de poder.
Así algunos agentes de salud refieren respecto de la red: ... Sistema
interconectado que se realimenta en forma permanente... o ...Sistema
de coordinación de actividades de solución de problemas específicos de
salud para ver cómo se está trabajando con instituciones y cómo se está
coordinando con nivel central… o ...Sistema de interconexión entre los
distintos niveles y componentes del sistema de salud. O ...interconexión
entre los distintos niveles, hospitales, centros de salud, (sistema de sa-
lud). O ... unidades de referencia y contrarreferencia...
Como vemos, estos agentes, entre ellos algunos funcionarios, consi-
deran a la red solo como un canal de conexión de distintos niveles, no
como una estrategia de trabajo, perdiendo la oportunidad de articular
acciones valiosas con sus propias comunidades.
Otros agentes refieren: ...Las redes serian una estrategia para abordar
una problemática determinada a través de la articulación orgánica de
diferentes sectores que tengan incumbencia en la temática a fin de evitar
desgaste de esfuerzos y recursos. O ...Podría definirla como conexiones o
referencias que las instituciones acuerdan o formalizan para lograr mayor
eficacia y operatividad en su accionar. O ...Trabajo en equipo interdisci-
plinario, con el objetivo de solucionar alguna problemática.
Al parecer interpretan la red como una herramienta de trabajo, útil
para la solución de problemas, evidentemente estas redes posibilitaran
83
cambios constituyéndose, como refiere Elina Dabas y Néstor Perrone:
“Actor no es aquel que actúa conforme al lugar que ocupa en la organi-
zación social, sino el que modifica el entorno material y sobre todo social
en el que está colocado al transformar la visión de trabajo, los modos de
decisión, la relación de dominación y las orientaciones culturales. ‘El eje
del Sistema de Salud esta en la población’, no en el hospital ni en el cen-
tro de salud”, Redes en Salud, publicación en Internet, pág. 16.
Respecto a que si la red da respuesta a los problemas de la gente po-
demos observar entre los entrevistados algunos que reconocen su valor
con algunas variantes por ejemplo: ...Las redes que funcionan general-
mente son las que se acuerdan por afinidad de las personas, ello hace
que puedan funcionar...
En este caso parecería que es necesaria la afinidad con las personas
que integran la red y, si esto no es así, es necesario valorar los intereses
que mueven la red.
Otros, sin embargo, ven la red solo en las estructuras del sistema:
...red del departamento de farmacia, APS, recurso y docencia del minis-
terio, aunque no siempre dan respuesta ...no dan respuesta suficiente
por la desproporción del recurso humano, los recursos materiales, versus
la demanda. O... Red de TBC, ya que se realiza el control y seguimiento
de casos desde el hospital y los centros de salud, se da respuesta a los
problemas de la gente porque en algunos casos en que los pacientes
viajan, por ejemplo al norte, se coordina con los servicios de salud, para
que sigan con el tratamiento en ese lugar. O... conozco las redes entre el
Centro de Salud, y los hospitales de niños y el Soria. A través del sistema
telefónico, fax, aunque la respuesta es parcial... O... hospitales de refe-
rencia y centros de salud y viceversa, aunque no siempre dan respuesta a
los problemas de la gente. O... Plan Nacer, funciona en todo el país, dan
respuesta a la gente más carenciada ya que brinda un servicio de salud
gratuito para quienes no cuentan con obra social.
Aunque es valioso encontrar entre los entrevistados a quienes ven la
otra red, aquella que debemos tejer con la comunidad y sus fuerzas vivas,
por ejemplo: desde la cotidianidad, de una realidad laboral, la red que
identifico es la familiar, vecinal, que habría que revalorizar y afianzar.
También encontramos a aquellos integrantes del equipo que la desco-
nocen por completo: ...No reconozco ninguna red... o... un gesto negati-
vo... o... la verdad... no sé...
Al interrogar respecto a que literatura habían leído o consultado res-
pecto a redes, ninguno de los entrevistados pudo aportar algún autor
o literatura pertinente. Pues bien la construcción de redes responde a
estrategias de Atención Primaria de la Salud que tienden a compartir la
responsabilidad de la salud construyendo nuevos caminos más justos y
solidarios, ¿pero qué interpretación tienen los integrantes del equipo de
salud respecto a APS?
84
Vemos con sorpresa que para muchos solo es un nivel de atención de
salud: ...es el primer nivel de atención de salud, su estrategia principal es
la educación para la salud, a través de la cual se realizan acciones de pro-
moción y prevención de la salud... O… es el primer nivel de atención de los
pacientes, suele dar soluciones a tiempo. O… atención primaria de la salud,
el primer nivel de atención, la puerta de entrada al sistema de salud, con
métodos probadamente aceptados, al menos costo... O…asistencia sanita-
ria esencial, básica, basada en métodos simples, aplicables a toda la comu-
nidad, es una estrategia, es la puerta de entrada al sistema de salud...
Otros dieron respuestas más abarcativas: …es una estrategia de aten-
ción integral que abarca acciones de promoción y prevención, con par-
ticipación comunitaria, utilizando métodos científicamente fundados y
socialmente aceptados utilizando los recursos disponibles. O... es una
estrategia tendiente a la atención integral con acciones de promoción y
prevención y con participación activa de la comunidad...
Bueno es citar la parábola mencionada en el libro Atención Primaria
de la Salud una experiencia curricular, pág. 33, al referirse al tema... “un
individuo se pone frente a cuatro personas ciegas que están sentadas en
el umbral de la puerta de un gran edificio. Le pide al primero de ellos que
estire la mano y que toque lo que tiene ante sí y diga de qué se trata. El
hombre efectúa la maniobra y expresa: se trata de una cuerda, no tengo
dudas ya que es cilíndrica, rugosa y flexible. El visitante pide lo mismo
al segundo de los ciegos, quien luego de estirar su mano ante lo que se
presenta, expresa: me parece que mi amigo se equivoca, es cilíndrico,
grueso, rugoso ¡seguro se trata del tronco de un árbol! El tercer ciego sin
esperar invitación toca lo que se ofrece a su mano y exclama, nunca oí
tanto error, toco algo duro, liso y muy puntiagudo ¡que dudas caben que
es una lanza! El visitante miró al cuarto hombre quien ante el significati-
vo silencio de todos interpretó que estos esperaban sus palabras, por lo
que paciente y prudentemente dijo: no necesito tocar nada, mis amigos
ya lo han dicho todo, se trata de un elefante al cual el primero toco la
cola, el segundo una pata, y el tercero un colmillo. Solo hay que observar
bien, para lo cual no bastan solo los ojos, mucho menos las manos”.8 A
veces no reconocemos el valor de estrategias de trabajo, en la rutina de
realizar todo nosotros solos, negándonos a compartir el poder, que es a
lo que nos invita la construcción de redes.
Discusión y conclusiones parciales: se observa a lo largo de la investi-
gación, la falta de unidad de criterio respecto a redes.
Persiste una estructura piramidal sin flexibilidad de las autoridades
para asumir cambios y facilitar el uso de herramientas no convencionales
como la red. Mientras tanto la vida trascurre, y la construcción de redes
en el sistema sanitario es una de las estrategias más importantes de APS.
Ya que además permite compartir la responsabilidad de la salud con la
comunidad y sus instituciones.
8
Fernández, C., Martínez, M., Atención Primaria de la Salud - Una experiencia
Curricular, San Miguel de Tucumán, Universidad Nacional de Tucumán, 2005.
85
Propuestas: facilitar espacios para valorizar el trabajo en equipo den-
tro de la estrategia de APS
Propiciar el llamado a concursos para cubrir cargos en la estructura
del sistema sanitario, al menos en cada área programática y jefaturas de
APS.
Poner en práctica la articulación de redes dentro del sistema sani-
tario, y facilitar la participación de todo el equipo de salud en el es-
tudio de conocimientos teóricos respecto a redes, sus bondades e
implementación.
86
REDES Y APS EN EL NOROESTE ARGENTINO
La noción de red regional es inexistente, excepto por la existencia de
algunas actividades de intercambio prestacional, entre habitantes y servi-
cios de ciertas zonas fronterizas entre provincias. Los cuadros siguientes,
muestran las características de las redes y la APS en las provincias y los
puntos de corte. Sobre esto, se volverá en el capítulo de discusión.
Redes y la APS en las provincias de la región

Provincia Santiago Jujuy Salta Tucumán
Subsectores de salud Tres Tres Tres Tres
Impresión global
Importantes Sin datos En
sobre el subsector Equilibrado
déficits suficientes desarrollo
estatal
Sin datos Numerosas, Numerosas,

Normativa legal Pobre
suficientes adecuadas adecuadas
Ministerio de
Ministerio
Salud y Ministerio de Ministerio
de Bienestar
Desarrollo Salud de Salud
Social
Social
Estructura
Direcciones Direcciones Direcciones
de Atención de Atención de Atención Dirección de
Médica y de Médica y de Médica y de Redes
APS APS APS
Niveles de compleji- Por ley Sin datos Por Por decreto

dad establecidos provincial suficientes resolución provincial
No hay una Sin datos Red mejor No hay una

Red provincial
red total suficientes organizada red total
Referencia y
Existe sólo en papel y sin contrarreferencias
contrarreferencia
Redes y la APS en las provincias de la región
Provincia Santiago Jujuy Salta Tucumán
Resolución Resolución
Decreto en Resolución
en treinta en cuatro
Zonificación doce regiones en cuatro zo-
y tres áreas áreas pro-
sanitarias nas sanitarias
operativas gramáticas
Redes especiales Establecidas por leyes provinciales específicas
Programa Programa
Número sufi- vigente desde vigente desde Cantidad
ciente pero sin hace años, hace más de y perfil no
perfil adecua- cantidad veinte años, suficiente
do. de agentes y perfil no cantidad de agentes
Desarrollo de la
sanitarios; suficiente de razonable de sanitarios,
atención primaria
no hay ronda agentes sani- agentes sani- sin ronda
sanitaria ni tarios, Ronda tarios, Ronda sanitaria ni
programas ad sanitaria, sanitaria, programas
hoc programas ad programas ad ad hoc
hoc hoc
87
Redes y la APS en áreas escogidas
Hospital R. CAPS Área Opera- Área Progra-
Punto de
Cazzaniga, El Chingo, tiva XI, Orán, mática Sur,
estudio
Santiago Jujuy Salta Tucumán
Concepto En general, se asimila APS con primer nivel de atención
Ronda sani-
Sin ronda sani- Ronda sani- Sin ronda sa-
taria, buen
taria, se ejecu- taria, buen nitaria, se ejecu-
desarrollo de
APS
tan programas desarrollo de tan programas

Acciones programas
multicéntricos programas multicéntricos
en APS multicéntri-
y los locales locales. y los locales
cos, escasos
que formulan Programas que formulan
programas
estudiantes multicéntricos estudiantes
locales
Sin unidad de
criterio con
Concepto respecto a re- Sin unidad de criterio con respecto a redes
des, estructura
piramidal.
Sin historía
familiar, desa-
rrollo varía-
Desarrollo ble según el
Redes
Dentro No se conside-
No hay historia aceptable, servicio de que
de la ins- ra (se trata de
clínica única historia clínica se trate (mejor
titución un CAPS)
familiar en los de mayor
complejidad y
que son sede
universitaria)
Entre ser-
vicios de Buen Buen Articulación
Casi ausencia
salud del desarrollo desarrollo incipiente
Estado
Desarrollo re-
lativo, excepto
Intersec- Muy buen Desarrollo los que resultan
Casi ausencia
toriales desarrollo mediano parte de la red
Redes
de municipios
saludables
Redes
Desarrollo Desarrollo Desarrollo Desarrollo
socio-sa-
incipiente notable aceptable variable
nitarias
88
ACONSEJAMIENTO IN SITU SOBRE PROGRAMAS Y SERVICIOS EN
APS
Esta actividad, realizada inmediatamente después de efectuar las en-
trevistas y en forma simultánea y posterior con la observación directa, se
centró en apoyatura conceptual destinada a discutir algunas ideas res-
pecto de la atención primaria y las redes. En particular, sobre el primer
punto el esquema de planteos se puede resumir en esta sintética descrip-
ción a que se arribó durante la tarea:
“Asuman responsabilidades sobre el nivel de vida y salud de la gen-
te a su cargo y organicen las acciones de atención primaria en un área
claramente definida. Conformen unidades programáticas no mayores de
quince mil personas (varía según fisiografía y grado de urbanización), en
ella cada agente sanitario tendrá a cargo un promedio de trescientas fa-
milias cada uno (diez) y hará al menos una visita domiciliaria por trimes-
tre a cada familia, acciones en que serán supervisados por un supervisor
intermedio (dos). El equipo de profesionales comunitarios (médico ge-
neral, psicólogo comunitario y trabajador social), conformará el equipo
de trabajo comunitario directo. El equipo intermedio, conformado por
cuatro médicos especialistas en las clínicas básicas, un fonoaudiólogo, un
kinesiólogo, un odontólogo, etc.) apoyará los programas específicos. Al
finalizar cada ronda, la pre-ronda del área, será la reunión a que concurri-
rá todo su equipo de salud, donde “evaluarán lo actuado en el trimestre
que culmina y planificarán la tarea para el próximo”; será también, la
instancia de capacitación del equipo. Organicen una sala de situación,
lugar en que el diagnóstico de situación de salud tapice las paredes, que
cuente con medios audiovisuales para dar eficiencia a las reuniones y
la capacitación; este es el ámbito físico por excelencia para vuestro tra-
bajo de gabinete. Un aspecto clave, lo conforma el sistema de registros
compuesto básicamente por la historia socio-clínica familiar, el visto, los
formularios de referencia y contrarreferencia, además de las planillas de
consolidado y demás registros tradicionales de los servicios de salud”.
Vuestro jefe de área, debería ser un profesional altamente capacitado y
motivado, un “militante de lo social”
89
DISCUSIÓN
La aventura intelectual de una exploración cualitativa se encuentra ligada
de manera intima al pensar. Así, la búsqueda activa pronto deviene en re-
flexiones, descripciones, enumeraciones, caracterizaciones, entre otras ope-
raciones intelectuales para, finalmente, procurar comprender al máximo
posible el objeto de estudio. La indagación que se presenta, ha atrapado
a sus autores, las entrevistas y consultas a actores tan diversos como geó-
grafos, urbanistas, funcionarios de salud, planificadores sanitarios, médicos
rurales, enfermeras, agentes sanitarios y hasta choferes de ambulancia, han
generado una enorme riqueza de paisajes mentales, de manera tal que la se-
lección de un problema particular para este relato ha resultado inevitable.
Así, se ha juzgado necesario enfocar el problema de las redes de servicios
de salud, desde una doble perspectiva: estructura y función. Este enfoque,
facilita un lenguaje común y conocido a diversas disciplinas, por lo que se
resolvió pensar en la red como lo haría un geómetra: punto, línea y plano.
Se consideró entonces al punto como el nodo, a la línea como el conector
de esos nodos y al plano como el espacio donde ambos interaccionan. Esto
estimuló una perspectiva sanitaria más rica, ya que facilita asumir al nodo
como la ciudad, al conector como el sistema de transporte o de comunica-
ciones y al plano como la región. Desde la perspectiva sanitaria, si se piensa
en la función, e invirtiendo un poco el orden de la descripción, diremos que
el plano se corresponde en rigor con el área de responsabilidad sanitaria, el
nodo es el servicio de salud y los conectores conforman un complejo siste-
ma de transporte de información, materiales y personas. Esta aproximación
a la transdisciplina, en la búsqueda de herramientas que permita una mayor
eficacia en el análisis de la realidad sanitaria de la región, llevó a considerar
al espacio como el sustrato de una red de servicios, en el que los nodos se
interconectan entre sí. En este sentido, no son muchos los estudios destina-
dos a explorar o demostrar la relación entre aspectos sanitarios y geográfi-
cos o de ocupación del espacio. Si resulta sabido que el análisis epidemio-
91
lógico a escala local en los servicios de salud, permite reconocer la relación
entre un fenómeno de salud y sus factores de riesgo; es posible también,
identificar patrones en la distribución espacial de los factores de riesgo y sus
posibles efectos en salud. Esta medición y monitoreo de los problemas de
salud, son valiosos para la adecuada asignación y distribución –tanto social
como geográfica– de recursos y servicios de salud. Entre las dificultades que
hay hasta ahora para realizar estos análisis, figuran la poca disponibilidad
de datos específicos desagregados, la carencia de herramientas analíticas
más eficientes que tomen en cuenta la dimensión geográfica, y la ausencia
de guías y ejemplos basados en situaciones reales.9
Se puede afirmar con énfasis, que se ha georreferenciado con fre-
cuencia a las necesidades y demandas poblacionales; pero mucho menos
se ha trabajado con ese enfoque en la oferta de servicios. Elaborar redes
de servicios con base geográfica, no es menos importante que elaborar
mapas de factores de riesgo. El abordaje del espacio constituye una valio-
sa herramienta para estudiar, también la organización del sector salud.
A partir de esta primera aproximación, el interés en el estudio del es-
pacio para comprender no sólo los factores determinantes del estado de
salud de algunas comunidades sino de cómo se organiza espacialmente
el sistema de salud, cobró cuerpo en el equipo de trabajo. Los resulta-
dos de un análisis georreferenciado a diversas escalas de agregación, se
pensó, pueden no sólo mostrar cambios en las condiciones generales de
vida y salud de las poblaciones, definir patrones de distribución de salud
que, por un lado, apunten hacia factores determinantes relacionados con
el espacio geográfico y, por otro, faciliten la identificación de estratos
epidemiológicos de espacio-población con diferentes factores de riesgo
determinantes. Hasta ahora no hay posibilidades de hacer un análisis
de esta naturaleza sin la ayuda de una representación geográfica en un
mapa que permita definir la proximidad o vecindad entre elementos o
unidades de análisis y focalizar las intervenciones local o regionalmente.
Enfocando la realidad regional y dada la fuerte migración campo ciu-
dad –los servicios de salud asientan en conglomerados urbanos– con-
viene recordar que las ciudades del NOA están siendo afectadas por la
urbanización no controlada; fuertes desequilibrios en el desarrollo de la
9
Loyola, Enrique, et al. “Los sistemas de información geográfica como herra-
mienta para monitorear desigualdades de salud”, en Rev. Panam. Salud Pública.
[on line]. dic. 2002, vol.12, N° 6 abril 2006], págs. 415-428, en la web: http://
www.scielosp.org/ ISSN 1020-4989: se plantean como objetivos, mostrar la
aplicación de sistemas de información geográfica (SIG) como instrumento tec-
nológico para apoyar actividades en áreas de política sanitaria y salud pública.
Evalúan la relación entre mortalidad infantil y diversos factores determinantes
de caracteres socioeconómico y geográfico. El mapeo de la mortalidad infantil
a escala regional permitió identificar los países que requieren mayor atención
en sus políticas y programas de salud, pero no distinguir dónde se requerían
acciones más prioritarias. Un análisis de las unidades geopolíticas más peque-
ñas (estados y municipios) reveló importantes diferencias dentro de los países y
permitió reproducir el patrón de desigualdad regional, no reflejado por el valor
promedio de los indicadores a escala nacional.
92
red de ciudades que genera hiperurbanizaciones y mega ciudades; la ge-
neración de flujos de intercambio multidireccionales en las áreas urbanas
que producen suburbanización, recentralización, concentraciones urba-
nas, fragmentación del tejido social urbano; abandono de los espacios
públicos de encuentro comunal por espacios semi-privados; Inequidad
creciente y masiva urbanización de la pobreza.10
La configuración espacial, entonces se empeña en ponerse frente a los
ojos de los planificadores sanitarios, aunque no quieran reparar en ella, a
este respecto Milton Santos plantea: “sea cual sea el país y el estado de
su desarrollo, siempre existe una configuración territorial formada por la
constelación de recursos naturales, lagos, ríos, planicies, montañas y bos-
ques; y también por los recursos creados: carreteras, ferrocarriles, con-
ducciones de todo orden, diques, presas, ciudades, y otros...”, “...el espa-
cio está formado por dos componentes que interactúan continuamente:
a) la configuración territorial, es decir el conjunto de datos naturales,
más o menos modificados por la acción consciente del hombre, a través
de sucesivos sistemas de ingeniería;
b) la dinámica social o el conjunto de relaciones que definen una so-
ciedad en un momento determinado”; Santos; 1996:104. –citado por–11
Por otra parte, los estudios realizados por el Instituto de Planeamiento
y Desarrollo Urbano –Facultad de Arquitectura y Urbanismo– UNT,12 ofre-
10
Gargantini, D., La Ciudad Dual: Espacio de Libertades Restringidas, Córdoba,
EDUCC-Editorial Universidad Católica de Córdoba, 2005, pág.a 6. Actualmente el
75,7% de la población latinoamericana reside en ámbitos urbanos y en la Argentina
este porcentaje alcanza valores cercanos al 92% (INDEC, 2001). Ante ello la ciudad
parece constituirse en el escenario y el ámbito de desarrollo de la vida humana.
El urbanismo ha estudiado las formas de ocupación del espacio a través de meros
enfoques formalistas y funcionalistas que conciben a la ciudad como un conjunto
de instalaciones para la satisfacción estandarizada de necesidades.
11
Bozzano, H., Territorios Reales, Territorios Pensados, Territorios Posibles. Aportes
para una Teoría Territorial del Ambiente, Buenos Aires, Espacio, 2004, págs. 28-
29. El territorio: Nociones preliminares. El territorio es una expresión compleja
que conjuga al medio y a los componentes y procesos que contiene: grupo
sociales, relaciones, conflictos. Vale decir, el territorio tiene un continente y un
contenido, no se reduce sólo a la complejidad de su continente físico-natu-
ral; pág. 49. Dimensiones y niveles de análisis. La caracterización de niveles
y dimensiones de análisis susceptibles de estudios territoriales es tan amplia
como compleja. En ellas subyacen algunos pares analíticos; nos referiremos al
momento a tres: lo global y lo local, par presente en un sinnúmero de trabajos
e investigaciones; los fijos y los flujos asociados al proceso de trabajo (Milton
Santos; 1996) y el capital cultural y el capital económico como principios de
diferenciación del espacio social (Pierre Bordieu; 1997).
12
El Instituto de Planeamiento y Desarrollo Urbano –Facultad de Arquitectura
y Urbanismo– UNT, http://www.unt.edu.ar/fau/ipdu, ha desarrollado numero-
sas investigaciones que tienen que ver con un uso racional del espacio en el
NOA. En Jujuy, desarrollaron trabajos como “Bases para el Ordenamiento de 20
Centros Urbanos de la Provincia de Jujuy”, en 1980, transferidos a instituciones
intervinientes y municipios de las ciudades estudiadas; “Plan de Ordenamiento
Urbano de San Salvador de Jujuy”, en 1984 y “Sistemas de Centros de Servicios
Rurales de la Provincia de Jujuy”, 1982, transferidos a instituciones intervinien-
93
cen herramientas para una adecuada comprensión del ordenamiento del
territorio de Tucumán y el NOA; pero no se pudo verificar que hubieren
sido tenidos en cuenta en las decisiones que regionalizaron servicios de
salud en esas provincias. Un claro ejemplo en contrario, está dado por la
visión espacial adoptada por quienes pergeñaron la estrategia de muni-
cipios saludables.13
Una mejor comprensión del Noroeste Argentino, se obtiene recordan-
do a Gaspar Risco Fernández, quien en su libro “Cultura y Región”, seña-
la que el NOA es la resultante de superposiciones culturales e Identidad
regional. Afirma que la identidad étnico-cultural del NOA se fue forjando
a la manera de superposiciones culturales sucesivas: el NOA Indígena; el
Hispano-Indígena; el de la unidad nacional abstracta y el de la comunidad
nacional de carne y hueso. Señala que allí florecieron las más altas cultu-
ras de la Argentina Indígena, fue el primer horizonte regional que avizoró
la aventura humana en el hoy territorio argentino, allí donde, como línea
de frontera aún no objetivada, colindaba con Chile y Bolivia.14 En rigor,
está poblado desde hace siglos y compuesto por cinco provincias.15
tes. En el caso de Tucumán, las “Bases para el Ordenamiento Urbano Banda

del Río Salí en 1980”, o “San Miguel de Tucumán. Estudio del Área Central en
1979”, entre otras conjuntamente con los planes de ordenamiento de las ciuda-
des de J. B. Alberdi en 1986; de Concepción en 1987; de Graneros en 1988 cul-
minando con los proyectos “Ordenación del Territorio y Medio Ambiente” entre
1988-2000; o “Entidades Urbanas de la Provincia de Tucumán: Articulación y
Estructuración” y con “Articulación de Sistemas Urbanos Regionales Noa-Cuyo”;
“Ordenación del Territorio y Medio Ambiente” en 1998.
13
Página oficial del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Argentina, abril
de 2006. www.msa.gov.ar. La estrategia Municipios y Comunidades Saludables
es fortalecer la ejecución de las actividades de promoción de la salud a nivel
local. La iniciativa procura construir y fortalecer las alianzas multisectoriales para
mejorar las condiciones sociales y sanitarias en los espacios donde viven las per-
sonas. Red integrada en el NOA, por Aguaray, Salta; Banda del Río Salí, Tucumán;
Caimancito, Jujuy; Concepción, Tucumán; Monteros, Tucumán; Palpalá, Jujuy;
Salvador Mazza, Salta; Yerba Buena, Tucumán; General Güemes, Salta; Coronel
Moldes, Salta; Las Talitas, Tucumán; San Miguel de Tucumán, Tucumán; San
Salvador de Jujuy, Jujuy; Tafí Viejo, Tucumán y Villa Ojo de Agua, Santiago.
14
Risco Fernández G,, Cultura y Región, San Miguel de Tucumán, Universidad
Nacional de Tucumán, 1991, pág. 101 señala como constituyentes de la región:
La Puna: oeste de Jujuy y Salta hasta el occidente catamarqueño a la altura de
Belén; Valles y Quebradas: desde el norte de San Juan (o de Mendoza según
algunos), pasando por el centro y norte de La Rioja, toda Catamarca, el oeste de
Tucumán, Santiago del Estero a lo largo del Dulce y del Salado, y el sudoeste de
Salta hasta la Quebrada de Humahuaca, norte arriba, entre el macizo puneño y
la vertiente boscosa de las sierras subandinas en el límite con Bolivia; Bosques
occidentales y Sierras subandinas: desde las serranías del oeste de Jujuy hacia
la cuenca del río San Francisco, hasta los departamentos del este de Salta y la
vertiente oriental del Aconquija en el norte y centro de Tucumán. Santiago del
Estero: desde sus llanuras y sierras bajas, de ecología particular, hasta donde
comienza la región chaqueña propiamente dicha.
15
Boleda, M., Ciudades del Noroeste Argentino, Buenos Aires, Alianza, 1998,
pág. 26.
94
En cuanto a la región NOA, la definición adoptada es de las más usa-
das e incluye las provincias de: Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Es-
tero y Tucumán. Este vasto espacio tiene diversos paisajes que, partiendo
desde la fisiografía que modela el territorio, la cultura y la economía que
modelan la forma de ocupación de ese territorio, ofrece una rica gama de
ámbitos funcionales a los que conviene considerar cuando se procuran
definir regiones sanitarias.16
Siguiendo a Roccatagliata, distinguimos como unidades estructurales:
la puna, la cordillera andina oriental; las sierras subandinas; la sección
septentrional de las sierras pampeanas; borde norte de la precordillera y
la planicie piedemontana tucumano-salto-jujeña en su extremo oeste. La
actividad de la población se ha especificado en la agricultura. La ciudad
de San Miguel de Tucumán se ha transformado en verdadera metrópoli
regional de todo este espacio, al que directa o indirectamente todos los
demás centros se encuentran en dependencia y relación constante, le
sigue en segundo lugar la ciudad de Salta; tercero Santiago del Estero y
Jujuy. Una característica distintiva del NOA, es la poco equilibrada distri-
bución de la población, con zonas de alta densidad en torno a las capita-
les de provincia y de la metrópoli regional. Se debe considerar también la
acelerada urbanización de aquella, aunque con desiguales intensidades
en distintas zonas de la región, fenómeno poco positivo, ya que incide
en la macrocefalia de las ciudades capitales de provincia y en la intensi-
ficación del éxodo rural. El Noroeste se urbaniza más de lo conveniente.
La complejidad y diversidad de sus paisajes, nacidos del proceso organi-
zativo y orientados en gran medida, por las características naturales del
medio, permiten distinguir los paisajes: Puna; Quebrada de Humahuaca;
Valle Calchaquí; cuenca de Güemes-Metán-Rosario; Frente tropical pie-
demontano subandino; Cuencas y valles catamarqueños; Llanuras, cuen-
cas y valles tucumanos; planicie oriental chaco-salteña, santiagueña y
catamarqueño-riojana.
¿Cómo se inscriben las redes de servicios en este vasto espacio breve-
mente descripto? En primer lugar, corresponde analizar el sentido de la
existencia de un sistema de salud, en contraposición a la existencia de ser-
vicios en forma aislada. La concepción de servicios de salud, precede y sub-
yace a la noción de red, por ello resulta necesario diferenciar, en su abor-
daje, niveles de análisis. El primero de ellos corresponde a la descripción
de las características globales del sistema general de servicios de salud, es
decir con una visión macro, analizar las instituciones que lo componen.
16
Roccatagliata, J. A. y Col., La Argentina: Geografía General y los Marcos
Regionales, 2ª Ed., Buenos Aires, Planeta, 1988 y 1992. … la región del Noroeste
argentino presenta una variedad de paisajes bien definidos por las distintas
cualidades físicas y humanas que han intervenido en el proceso de ocupación,
consecuencia además de antecedentes históricos, psicológicos, económicos y
espirituales. La diferente intensidad con la que se ha cumplido la ordenación
de este amplio espacio, determina una rica gama de jerarquizaciones paisajísti-
cas, cohesionadas por el sistema de relaciones que singularizan a la región y la
diferencian de otras regiones geográficas del espacio argentino.
95
El segundo nivel de análisis corresponde a la visión que podríamos
llamar micro o sea el análisis de las unidades operativas que integran
cada una de las instituciones y sus modalidades de organización para la
producción y entrega de servicios a la población.17
Se recuerda que para el para el presente estudio, se tomaron puntos
de corte a nivel micro además de información concerniente al macro sis-
tema; la información resultante, una vez revisada y analizada para ser
contrastada con algún patrón teórico, exigió la previa definición de un
modelo con el cual efectuar ese contraste.
El DEBER SER en materia de redes, se puede sintetizar en:
Las redes deben (se considera de cumplimiento obligado) o debie-
ran (se considera de cumplimiento deseable) cumplir con los siguientes
criterios:18
17
Viñas de R., M. y col., Salud Pública, tomo II, San Miguel de Tucumán, Cátedra
de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán.
Principales modalidades de organización y estructura del Sistema de Servicios
de Salud y Metodología de análisis, págs 125-127. Estructura a nivel del
“microsistema”. Aquí pueden encontrarse gran variedad de modalidades de
estructura que van desde la ausencia de esta, es decir las unidades funcionando
prácticamente aisladas hasta una verdadera red de servicios jerarquizados e
interrelacionados. En este caso la organización está basada fundamentalmente
en la determinación de niveles de atención y la regionalización y más recien-
temente, en la organización de los sistemas locales de salud. La organización
según niveles de atención parte de un principio básico: hay una relación natu-
ral entre la complejidad de las necesidades de salud y la complejidad de los
métodos y recursos necesarios para resolverla. Esta situación lleva implícito que
los problemas de salud más frecuentes requieren para su atención una menor
complejidad de recursos. Metodológicamente el procedimiento para la deter-
minación de niveles es la identificación y clasificación de los problemas de salud
y la categorización de los recursos necesarios para atenderlos. A través de este
proceso de categorización se llega al establecimiento de agrupaciones diversas,
de eventos comunes y simples que requieren recursos básicos de habilidad y
tecnología para atenderlos y de otros, menos frecuentes y más complejos que
necesitan habilidades y tecnologías de tipo medio, hasta llegar a eventos de
rara ocurrencia, complejos, para cuya atención se requieren habilidades espe-
cializadas y tecnología de avanzada.
18
Basado sobre el libro de Capote Mir, R., El Proceso de Organización y la
Regionalización de Servicios, OMS/OPS, Programa de Desarrollo de Servicios
de Salud, 1987, págs. 12-15. Los Principios para la Organización de la Red de
Servicios de Salud son: de la territorialidad; de la estrategia única; de la unidad de
acción de los recursos; de la realidad; de la cobertura; del establecimiento de las
prioridades; de la equidad de los servicios de salud; de la proporción e influencia
recíproca; de la centralización y descentralización; de la resolutividad por niveles
de complejidad; de la heterogeneidad de las formas de atención; del no rechazo
de la demanda; del enfoque global del desarrollo de los servicios; del impacto;
de la relación de eficiencia y participación social. La organización de la red debe
ser un mecanismo de descentralización de políticas, administración, tecnología y
de servicios, que responda a los principios mencionados, definiendo de manera
sistemática los territorios y sus poblaciones, y los equipos de dirección, capaces
de organizar los recursos existentes sobre la base del enfoque epidemiológico de
los problemas en condiciones de eficiencia y equidad.
96
1. Deben ser pensadas en términos espaciales previamente definidos18, 19
2. Deben tener en su base a la comunidad, no al nivel de complejidad
más bajo de los servicios: ello exige la participación de la comunidad
a través de operadores sanitarios comunitarios,20, 21
3. Deben prever una adecuada capacidad resolutiva del primer nivel
de atención en zonas urbanas y rurales, acordes a la demanda.22
4. Deben contemplar una red de emergencias: dado que es la otra
puerta lógica de entrada al sistema formal de salud.
19
Bello, Julio Norberto, Beca “Carrillo-Oñativia” 2002 sobre Programas Sanitarios
con Apoyo Institucional: Cumplimiento de la Referencia y Contrarreferencia de
Pacientes en Redes Locales de Salud. Resumen Ejecutivo: […] Recomendaciones:
No es útil ni recomendable promover en forma aislada, sin considerar su con-
texto de aplicación, normas de referencia y contrarreferencia. Su aplicación
exige una identificación geopoblacional de la cobertura, según tipo de pato-
logía y servicio y un examen del marco organizacional y financiero en que se
desenvuelven los servicios.
20
Fukuyama Francis, Capital social y desarrollo: la agenda venidera. Capital social
y reducción de la pobreza en América Latina y el Caribe, … Por lo tanto, se debe
alentar a los grupos locales a aprovechar todas las oportunidades valiosas que
se les presenten de organizar y utilizar en mayor medida el capital social ya exis-
tente. En muchos casos, pueden comenzar con las redes de capital social ya dis-
ponibles y utilizarlas para otros fines. Por ejemplo, algunas redes pobres unen
recursos en un fondo común para pagar los gastos de los servicios fúnebres.
Puesto que estas personas han aprendido a confiar en los demás miembros
de la red y a trabajar juntas para sepultar a sus muertos, ¿no podrían también
emplear su buena voluntad para mejorar las condiciones de vida de los vivos?
21
Diaz-Albertini Figueras, Javier, Capital social, pobreza y políticas públicas; 246
CEPAL. Capital social y reducción de la pobreza en América Latina y el Caribe,
cap. VIII, Capital social, organizaciones de base y el Estado: recuperando los
eslabones perdidos de la sociabilidad. a) Las organizaciones de base: Como se
mencionó anteriormente, los pobres tienden a participar más en asociaciones
y, en ese sentido, a tener “más” capital social que otros sectores socioeconómi-
cos. Una de las razones fundamentales es que el precario acceso a los mecanis-
mos del mercado —debido a la pobreza— y a los recursos estatales —debido a
la marginalidad política—, se traduce en que los sectores de menores ingresos
tengan que recurrir a ellos mismos para garantizar toda una serie de bienes,
servicios y apoyo social.
22
Viñas de Rodríguez Rey, op. cit. Esta manera de agrupar los problemas y las res-
puestas de los servicios ha dado lugar a la definición de por lo menos tres niveles
de atención, de los cuales el de menor complejidad, comprende las acciones más
elementales e indiferenciadas del sistema y constituye el punto de contacto con
la comunidad o “puerta de entrada” al sistema. Los otros dos niveles, denomina-
dos secundario y terciario, corresponden a agrupaciones de servicios de diferente
grado de especialización y complejidad ascendente, que actúan en general sobre
la base de referencia de los individuos que acceden al primer nivel. Este esquema
conceptual acerca de los niveles de atención no se presenta en todos los casos
con las mismas características, sin embargo es útil como marco de referencia.
La jerarquización de problemas y funciones en que se basa la determinación de
niveles requiere que se definan las relaciones entre ellos y sobre todo se organice
la referencia y contrarreferencia de pacientes entre un nivel y otro para asegurar
la atención en el nivel adecuado a sus problemas de salud.
97
5. Deben prever un amplio sistema de interconexión telefónica de
telecomunicaciones e informática, con un claro sistema de referencia
y contrarreferencia.22
6. Debieran prever mecanismos que permitan corregir los desvíos
más frecuentes.23
7. Deben normatizar: historia clínica, vademécum de monodrogas, etc.
8. Debieran vincular institucionalmente a los servicios de salud, con
gobiernos locales, escuelas, etc.
9. Debieran tener al sector público como eje de la red de servicios:
fortaleciendo la capacidad resolutiva del primer nivel de atención; pro-
moviendo la participación social, la descentralización hospitalaria, etc.
10. Debieran basar la organización en niveles de atención y organiza-
ción de sistemas locales de salud.24
11. Debieran respetar el sentido federal: el COFESA podría ser el ámbi-
to natural de discusión acerca de la conformación de las redes regio-
nales, donde se discutan aspectos como: redes de servicios provincia-
les o regionales; cooperación y coordinación interregional; inclusión
de diferentes subsectores, sistemas de normas.
12. Debieran estar en consonancia con otros lineamientos de la po-
lítica de salud: planes de salud que se impulsan, política de recursos
humanos, etc.
13. Debieran contemplar la vinculación regional entre instituciones
de especialidades de máxima complejidad: quemados, endocrino-
logía, cardiología invasiva, etc.
14. Debiera incluir todos los subsectores prestadores de servicios de
salud.25
23
Capote Mir, R., op. cit., pág. 7, Clasificación de las actividades. En este capítulo,
Capote Mir desarrolla las actividades que juzga necesarias para la sustentabilidad
de la red, definiéndolas como: ejecutivas o básicas (supone un centro coordi-
nador general o principal y actividades productivas de servicios); de servicio o
complementación (supone un centro-coordinadores a cargo de estas actividades
y la existencia de actividades auxiliares de la producción de servicios; por último,
actividades de asesoramiento (supone la existencia de centros coordinadores a
cargo de estas actividades y de actividades de asistencia al personal.
24
Viñas de Rodríguez Rey, op. cit. Después de 1977 en que se fijara la meta de
SPT/2000 y de Alma Ata en 1978, en que se señaló a la Atención Primaria de
Salud como la estrategia básica para alcanzarla, los países iniciaron la amplia-
ción y reestructuración de sus sistemas nacionales de salud para mejorar su
equidad, efectividad y eficiencia. Hacia el final de la década de los 80 se pro-
puso, como táctica operativa, el desarrollo de los sistemas locales de salud,
SILOS, basados en los procesos de descentralización y desarrollo local.
25
Pontificia Universidad Javeriana; Documento Técnico ASS /691ª.99; Carrera 7ª
Nº 40-90, Bogotá, Colombia; Investigadoras Julia Isabel Eslava R. ET AL. Título
del Proyecto: Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios
de salud para la población afiliada al régimen subsidiado y los participantes
vinculados del nivel tres del Sisben en las localidades de Chapinero, Santafé,
Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibón, ireccio, Barrios Unidos, Teusaquillo, Los
Mártires, Antonio Nariño, Puente Aranda, La Candelaria y Sumapaz de Bogotá,
Contenidos: El informe se encuentra dividido en cuatro documentos. Por último,
98
En suma, la morfología de la red en cada región, debiera estar
en relación con el consenso generado, las decisiones políticas, y los
factores económicos involucrados, incluyendo intereses y derechos
sociales y económicos, tanto de la comunidad como del sector pro-
ductor de servicios de salud.26
En el caso del NOA, la normativa, tanto como la conformación estruc-
tural de las redes resultan dispersas, como se desprende de las tablas que
se ofrecen en el capítulo de resultados. Por su parte el nivel de desarrollo
de las redes es asimismo dispar. En cuanto a APS, el común denominador
está determinado por la heterogénea visión que tienen los entrevistados
acerca del concepto de APS.
Como fase final del análisis, y dada la recuperación por parte del Esta-
do de su rol de garante de la salud y el bienestar de la población que se
percibe en el escenario público, la conformación de redes de servicios de
salud puede conformar una estrategia clave. Para ello, es imprescindible
considerar la existencia de regiones con diferentes niveles de desarrollo
socioeconómico, que exigen perfiles de atención médica diversos.
En virtud de lo expresado, se han elaborado –con visión transdiscipli-
naria– y discutido en reuniones de trabajo, los esquemas que se presen-
Árbol de problemas en la conformación de redes en el NOA
Regionizacón
Redes de servicios de salud
sanitaria Acuerdo de los
Categorización actores sociales
de servicios
Redes de
Referencias
servicios Conformación
Contrarre-
ferencias sociales del tejido social
Influencia de la
Fondo globalización
cultural Nivel de
desarrollo
Planeamiento urbano Dinámica
urbano económica
Forma de
ocupación
del territorio
Componentes Dinámica
hidrográfico poblacional
y climático
Molde
fisiográfico
tan a continuación, que constituyen intentos de explicar algunas de las
el documento ASS/694.99 presenta los hallazgos del análisis del sistema presta-
dor: un análisis descriptivo de las ARS y un análisis de suficiencia y de concen-
tración del mercado de las redes de servicios de las administradoras así como
de la red de servicios de la Secretaría de Salud para la atención a vinculados.
26
Rovere Mario, Seminario-Taller: Redes en Salud Mental, S. Salvador de Jujuy,
noviembre de 2005: Las Redes son heterogeneidades organizadas. Si los nodos
fueran homogéneos poco circularía por ellas.
99
realidades y problemas en la estrategia de conformación en redes de los
servicios de salud:
Dinámica de la red de servicios

Dinámica espontánea o Demanda de
Situaciones de
inducida de promoción y reparación de
emergencias o desastres
prevención primaria daños a la saud
I Nivel II Nivel III Nivel

de atención de atención de atención
ias ias
re nc re nc
efe efe
arr arr
ntr ntr
Co Co
Flujos según normas Flujos realmente existentes Flujos aleatorios
Fuente: síntesis propia que trata de explicar, cómo la morfología del territorio (fisiografía),
aunada a la dinámica poblacional, conforman el sistema urbano y condicionan el desarro-
llo de las redes de servicios sociales, lo cual contribuye a determinar la estructura y función
de las redes de servicios de salud.
La red de servicios que resulta del cronológicamente largo proceso

antes graficado, se comporta en el NOA de esta manera:
Fuente: elaboración propia, síntesis que procura mostrar el flujo de la demanda de atención
en los distintos niveles de las red de servicios de salud.
Cuando el análisis de lo obtenido en materia de redes, se entrecruza

con lo de APS, tomando en consideración lo local y el nivel de desarrollo
alcanzado, juzgando en función del contexto provincial y en contraste
con lo prescripto, se pueden mostrar algunas conclusiones acerca de la
APS y las redes de servicios en el Noroeste Argentino, que se sintetizan
en el siguiente esquema.
100
Estado actual de la APS y las redes de servicios en el NOA
Planificación Incorporación de
urbana recursos humanos
Falta
Problemas
Regio
inadecuada no capacitados o Comunicaciones
estructurales y
no comprometidos telefónicas
Insu
de recursos
de d
Incesante en nodos donde no insuficientes
naliz
Ausencia de
migración
fici
corresponde contrarreferencias
efinic
a las urbes
enc
regionales ac
ión ir Falta de claridad acerca
ia
ió
Normatización del rol que cumple
n de
en
insuficiente cada servicio en la red
racio
fl
Casi inexistencia
u jo
Planificación
nodo
sanitaria de comunicación
nal
s
deficiente informatizada
s
Demanda de Red
atención Redes y incongruente
insuficientemente
estudiada APS APS inconsistente
os
Insuficiente
tic
ad
articulación Vigilancia
cos
má
ilid
intersectorial epidemiológica
Insuficiente
ab
insuficiente
gr a
égi
Indefinición de áreas cobertura
ns
rat
pro
po
de responsabilidad
Áreas de problemas
est
res
s
nte
sin abordar (adolescencia)
es
de
Diagnósticos
ne
ent
de salud Insuficiente
ea
po
participación Actividades no
on
Ár
incompletos
m
comunitaria programadas
mp
Co
Co
Fuente: elaboración propia, síntesis que muestra el estado actual de la APS en relación con
las redes de servicios de salud en el NOA.
Lo señalado, se considera, habilita a los autores a expresar en el capi-

tulo siguiente, algunos hallazgos, conclusiones y recomendaciones.
101
HALLAZGOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. RESPECTO DE LAS REDES

• La existencia de pocas o ninguna red de salud funcionando organiza-
damente en la región (¿excepto Salta?)
• Los sistemas de referencia y contrarreferencia no funcionan, excepto
las referencias de emergencias en algunos casos. Las personas circu-
lan, la información no lo hace (los átomos viajan, los bits, no).
• Los nodos de servicios realmente existen, pero las conexiones entre ellos
son poco eficaces, al menos en lo que hace al flujo de información.
• Los canales de acceso están definidos, pero con un primer nivel de
atención que frecuentemente es pasivo ante la demanda.
• El acceso a servicios de complejidad creciente se hace en forma poco
ordenada.
• Los flujos de intercambio de información en los tres niveles de aten-
ción, son frecuentemente aleatorios en el interior de las provincias.
• Los flujos de intercambio de información son siempre aleatorios entre
zonas de frontera interprovincial, para el primer y segundo niveles.
• Los sistemas de transporte funcionan, en general, mejor que los de
comunicaciones.
• Los mecanismos de mantenimiento de las redes, incorporación de RR.
HH. y tecnología no atienden, razonablemente, a la preservación y
mejoramiento de la red.
2. RESPECTO DE LA REGIONALIZACIÓN
• Un dispar esquema de regionalización imperante en diferentes ofer-
tas de servicios públicos en Tucumán, (educación, salud, seguridad,
justicia) revela insuficiencias en el análisis de la organización territo-
rial de la demanda.
• Se reconoce la existencia de moldes subyacentes, que condicionan la or-
ganización del espacio en salud y explican, en parte, algunos fracasos
que se observan en el funcionamiento de las redes de servicios de salud.
ALGUNAS CONCLUSIONES
El sector salud en el NOA, conformado por una gran cantidad y variedad
de servicios de salud, no ha venido resolviendo adecuadamente los proble-
mas de la gente, a juzgar por sus indicadores socio-sanitarios. Ello, deri-
vado del déficit presupuestario crónico, falta de renovación tecnológica,
estructuras de conducción burocratizadas y politizadas, entre otras causas;
a esto se suma que la APS, en general, no ha pasado del plano de lo discur-
sivo y las redes existentes, muestran desarticulación y baja eficiencia.
No parece probable que el país avance hoy hacia un sistema unifica-
do de atención de la salud, no obstante, una atención digna se puede
garantizar con una buena organización y funcionamiento –en red– de
los servicios provinciales, basada en una regionalización racional. En este
sentido, quienes trabajan en el sector salud, lo perciben con claridad: co-
rren vientos de cambio en la Argentina actual. El discurso de la APS
103
impregna hoy, fuertemente las políticas oficiales en el país. La salud
impresiona, al fin, como un asunto de Estado. En este marco, que
se materializa en inversiones en infraestructura, programas sanitarios de
vasto alcance como el Remediar o Médicos Comunitarios, Investigaciones
Socio Sanitarias, etc. los autores consideran conveniente avanzar, enfo-
cando la mirada en los aspectos acá tratados.
RECOMENDACIONES
1. Capacitación en APS de todo el equipo de salud (agentes sanitarios
y enfermeros del primer nivel), cuadros intermedios de conducción
del sector público (directores de hospital, responsables de zonas sani-
tarias) y nivel central, por acuerdos entre instituciones formadoras y
utilizadoras de RR. HH.
2. Organización en redes de los recursos de la región, enmarcada en
políticas claras, con participación de todos, impulsada por las jurisdic-
ciones, que debiera contemplar:
• Un diseño en consonancia con los lineamientos generales de las
políticas jurisdiccionales de salud, en particular con los de recur-
sos humanos.
• Centrarse en el sector público como eje, con algún grado de des-
centralización de las decisiones.
• Incluir a los diferentes subsectores y promover la participación
intersectorial.
• Considerar a la comunidad como base de la red, previendo la par-
ticipación de operadores sanitarios comunitarios.
• Revisar –y en su caso reforzar– cuidadosamente la capacidad reso-
lutiva del primer nivel de atención.
• Hacer funcionar el sistema de referencia y contrarreferencia, infor-
matizándolo y combinando toda la tecnología posible para el ma-
nejo de la información: teléfono, radiocomunicaciones, telemática,
correo ordinario, televisión por cable y por aire.
• Formar redes de servicios específicos, emergencias etc.
3. Regionalización sanitaria: conformada según la demanda socio-sani-
taria, revisando los condicionantes fisiográficos de la urbanización,
valorando esta, contemplando aspectos culturales propios de la re-
gión y acordando esquemas de trabajo con otros servicios del estado
(educación, seguridad, etc.).
Enfocando las propuestas en cada actor de la región, se
propone:
1. A las universidades de la región
• Aportar mejoras en el funcionamiento del sistema sanitario, pro-
fundizando su asociación con los servicios.
• Asumir mayores responsabilidades sobre los problemas de impor-
tancia sanitaria de la región.
• Constituir equipos de trabajo interdisciplinarios que efectúen tra-
bajos de campo, como parte de los currículos de las diferentes
carreras en salud de universidades del NOA.
104
2. A la Facultad de Medicina de la UNT: profundizar la adopción de
responsabilidades sobre la salud de las comunidades en su área de
responsabilidad educativa; podría explotarse aún más la experiencia
del sistema de Práctica Final Obligatoria, nacida en escenarios hete-
rogéneos, con acciones en hábitats que van de pre-cordillera a selva
abarcando cuatro provincias, a modo de ejemplo:
• Los mil setecientos trabajos de investigación epidemiológica,
decenas de programas locales de salud, dos programas de al-
cance regional, programas de capacitación en servicios, son el
producto de diez años de intenso trabajo, que, con una visión
de red educativa, pensada en términos de región, podría con-
tribuir a vincular más sólidamente a los servicios de salud, go-
biernos municipales y otras organizaciones vinculadas a salud,
de una misma área.
• Mejorar las bases de datos, incorporando los resultados de las inves-
tigaciones, agregando un banco de experiencias de enseñanza apren-
dizaje y promoviendo la realización de foros de discusión sobre cues-
tiones socio-sanitarias en forma itinerante, estimulando así una red
educativa regional que vincule y apoye a los servicios de salud.
• Buscar o reconocer problemas de importancia sanitaria regionales,
que generen programas multicéntricos de salud.
• Apoyar académicamente, una formulación mejor estructurada de
los programas locales, destinados a problemas sanitarios micro
regionales.
3. A los ministerios de las provincias
• Una urgente redefinición del mapa sanitario de cada provincia,
mediante la conformación de equipos interdisciplinarios, para pla-
nificar las redes en salud (o al menos la sistematización de los servi-
cios), que incluyan geógrafos, antropólogos, urbanistas, expertos
en comunicaciones y logística, entre otros especialistas.
• Integrar una comisión de trabajo que avance hacia la conforma-
ción de un mapa sanitario regional.
• Profundizar las estrategias sobre redes y APS formalmente adopta-
das, en los casos de Salta y Jujuy.
• Adoptar, por parte de Tucumán y Santiago del Estero, las normas
legales sobre las estrategias ya reconocidas por las otras provincias.
En suma, acordar criterios para salvar la dispersión normativa.
• Estudiar la conveniencia de compatibilizar estructuras de gobierno
en salud entre las diferentes provincias.
4. Al Ministerio de Salud de la Nación
Promover una mayor o real regionalización de las políticas, ya que en
el NOA son numerosos los intentos de instaurar las prácticas de APS y or-
ganizar racionalmente los servicios, no obstante, una de las dificultades
en ese proceso está dada por que a un país históricamente unitario le
cuesta avanzar hacia la federalización de decisiones, estrategias y progra-
mas. Se señalan en este sentido algunos avances del COFESA (en nuestro
caso COSANOA), ámbito natural de discusión de estas cuestiones, en que
105
se han abordado aspectos como conformación de redes de servicios pro-
vinciales o regionales y la cooperación y coordinación interregional.
5. A los investigadores
• Estudiar el papel de la provincia de Catamarca como parte de la
región
• Estudiar con mayor precisión las zonas compartidas de contrapres-
taciones en áreas de fronteras interprovinciales
• Estimar el impacto de la migración y los posibles cursos de acción en
áreas de frontera internacional (límites de Salta y Jujuy con Bolivia)
• Valorar las posibilidades de conformar una red regional para el
tercer nivel de atención de la salud
• Definido el techo prestacional en el NOA, evaluar mecanismos de
articulación de prestaciones de excepción, con centros de referen-
cia de Buenos Aires.
• Estudiar la labor de organismos regionales como: Junta de Gober-
nadores, Parlamento Regional, COSANOA (Consejo de Salud del
NOA), CPRESNOA (Consejo de Planificación Regional de la Educa-
ción Superior del NOA), evaluando sus aportes e insuficiencias en
materia de salud en el NOA
• Definir con mayor precisión, la sistematización propuesta sobre
paisajes en el NOA.
• Evaluar la pertinencia y las posibilidades reales, de reorganizar la
red de servicios de Tucumán en función de la regionalización acá
propuesta.
En síntesis, este estudio constituye una pequeña ayuda orientada hacia
el estudio del espacio, juzgándose como aportes concretos: el asesora-
miento in situ sobre trabajo en APS, poner sobre el escenario la necesidad
de conformar una red de servicios del NOA –RED NOA–, que materialice
las preocupaciones existentes en materia de salud, una propuesta sobre
la sistematización del NOA como región sanitaria que no se expone por
razones de espacio, además de un capítulo sobre regionalización sanita-
ria en Tucumán, que se expone a continuación.
106
PROPUESTA DE REGIONALIZACIÓN SANITARIA PARA TUCUMÁN
“...el dicho señor Capitán Diego de Villarroel dijo
que en nombre de Dios Nuestro Señor y de Su Ma-
jestad del Rey Don Felipe, segundo de este nombre,
Emperador del Nuevo Mundo y de las Indias, y del
muy Ilustre señor Francisco de Aguirre, Gobernador y
Capitán General de estas provincias de Tucumán, Ju-
ríes y Diaguitas por Su Majestad poblada y pobló en
este asiento en lengua de los naturales, llamado Iba-
tín esta ciudad a la que ponía y puso nombre de San
Miguel de Tucumán y nueva tierra de promisión...”
Acta fundacional de Tucumán 31/5/1565
Se propone reorganizar las zonas sanitarias de la provincia, como con-

dición para avanzar después en la reorganización de su red de servicios
de salud. Se plantea esto, dado que la sistematización territorial –y las
redes de servicios que de ella surgen– adoptada por diferentes organis-
mos del Estado en Tucumán, si se toman los mapas de distribución de
responsabilidades zonales en fuerzas de seguridad, justicia, educación
primaria y el mapa político administrativo provincial y se comparan con
la regionalización sanitaria, no revelan coincidencia morfológica. Esas
estructuras de servicios, presentan una forma de regionalización que pa-
rece efectuada en función de sus propios intereses oganizacionales, más
que en la demanda poblacional.
Por otra parte, las bases sobre las que ha sido realizada la regio-
nalización sanitaria vigente, parecen carecer de suficiente sustento,
ello se puede comprender observando el mapa oficial de la provincia
(Anexo V); entre otros aspectos discutibles, se señala al aglomerado
Capital-Tafí Viejo, como de alta concentración poblacional, con un en-
foque que deja de lado otros municipios iguales o más grandes que
Tafí, como Yerba Buena, Banda, Talitas, Alderete –a los que se deben
sumar comunas rurales–, que vienen sosteniendo fuertes procesos de
conurbación con la ciudad capital, por lo que resulta razonable abor-
darlos en conjunto. Paradójicamente, los servicios de salud de Tafí Vie-
jo, son incluidos en el Área Programática Oeste y no se los vincula con
la ciudad de San Miguel de Tucumán. Más aún, el servicio asistencial
taficeño, más grande, es de jurisdicción municipal: la Asistencia Pú-
blica. Dado este ejemplo para el área sanitaria centro, se desprende
de la información disponible, la insuficiencia de los argumentos que
justifican la regionalización hoy vigente.
Si se observa el actual mapa sanitario de Tucumán, (Anexo IV), la di-
visión en zonas parece centrada en los puntos cardinales, generándose
consecuentemente las regiones sanitarias y sus redes respectivas, conse-
cuencia de ello es que:
• Las áreas este y oeste, carecen de un núcleo urbano que les sirva de
centro de referencia a sus servicios de salud.
107
• El área sur, tiene como núcleo urbano de confluencia en demanda de
bienes y servicios a Concepción.
• El área centro no cuenta con un centro de salud que sirva de punto de
referencia. Los servicios de salud de cierta complejidad allí existente,
son referenciales de la provincia y, para algunos casos, de la región.
• Hay departamentos, como Famaillá y Tafí del Valle, fuertemente disí-
miles entre sí, pero pertenecen a la misma área programática.
• Los departamentos de Graneros y Simoca, pese a estar incluidos en el
área sur, revelan un importante flujo de derivaciones y auto derivacio-
nes hacia la capital provincial, dado que involucra tanto tiempo y cos-
tos como concurrir a su núcleo referencial, la ciudad de Concepción,
entre otras numerosas observaciones.
Se desprende de la observación directa tanto como de entrevistas,
que la gente toma en cuenta las facilidades o los obstáculos que natural-
mente se le presentan, tanto de naturaleza geográfica como relacional
(transporte y comunicaciones) y se “auto-deriva” a donde considera más
conveniente.
Se señaló ya, que las condiciones geográficas influyen fuertemente en
la dinámica poblacional, este ordenamiento natural, es a su vez influen-
ciado por la dinámica cultural y la actividad económica, delineándose
así la forma de ocupación del territorio y las diferentes áreas urbanas,
de desarrollo desigual, en la provincia. Las líneas directrices que regulan
el ordenamiento territorial –el lugar central, la existencia de centros es-
pecializados y enclaves de transporte, entre otros– se encuentran en el
caso de Tucumán, íntimamente relacionadas con la función productiva,
eminentemente agroindustrial. La provincia explica también, en parte, su
morfología actual, el haber sido delineada, primero por el trazado del fe-
rrocarril y luego por el trazo de la ruta 338 que la recorre en sentido lon-
gitudinal. Para la presente propuesta, se analizaron diversos documentos
que, sumados a resultados de entrevistas y a la observación directa, se
resumen en la transparencia siguiente utilizada en uno de los seminarios
del equipo de investigación:
Análisis global del subsector estatal de salud

Aspecto de la organización Situación actual Propuesta
Nivel central Decisorio Normativo
Geográfico, urbanístico,
¿Geográfico?
Criterios para la regionalización socioeconómico,
Sanitario
sanitario
Ingreso de pacientes al primer nivel Aleatorio Programado
Red de emergencias En desarrollo Suficiente
Progreso de los pacientes en la red de
Anárquico Racional y gradual
servicios
Vínculos extra sectoriales Por impulsos Sistemáticos
Cobertura Incompleta Total
108
También se analizaron cada una de las áreas operativas (pequeñas
zonas sanitarias) que se encontraban incluidas dentro de cada una de las
Áreas Programáticas (regiones sanitarias) de la provincia, su estructura
se resume así:
Totales provinciales 2006 (página web del Ministerio de Salud)

Centro de primer Total Total
Área operativa CAPS Hospital
nivel municipal primer nivel servicios
277 20 28 297 325
La provincia tiene un total de siete centros referenciales en la capital

provincial: dos psiquiátricos uno infantil uno tocoginecológico y tres hos-
pitales de clínicas. Respecto de las cuatro regiones existentes, la distribu-
ción de servicios se resume en la siguiente tabla:
Centro de primer Total Total

Área programática centro
Área operativa CAPS

nivel municipal primer nivel servicios
Noreste 18 06 24 24
V. M. Moreno 06 02 08 08
Yerba Buena 10 01 11 11
Sudeste 11 04 15 15
Sudoeste 12 04 16 16
Total área 74 90
Nota: se observa la falta de hospitales de referencia local y la impor-

tante presencia de servicios municipales de primer nivel
Total Total
Área operativa CAPS Hospital
primer nivel servicios
Trancas 08 01 08 09
Área programática oeste
Val. Calchaquí 05 02 05 07
Tafí del Valle 08 01 08 09
Cadillal 06 00 06 06
Tafí Viejo 09 00 09 09
Lules 06 01 06 07
San Pablo 03 01 03 04
Famaillá 03 01 03 04
Total área 07 55 62
109
Monteros 11 02 11 13
Simoca 07 01 07 08
Área programática sur
Concepción 18 02 18 20
Aguijares 08 02 08 10
Santa Ana 04 01 04 05
Alberdi 09 01 09 10
Graneros 02 01 02 03
La Cocha 06 01 06 07
Lamadrid 06 01 06 07
Burruyacu 04 01 04 05
Garmendia 06 01 06 07
El Timbo 04 01 04 05
Área programática este
Est. Aráoz 04 01 04 05
Los Ralos 03 01 03 04
Alderetes 03 00 06 06
Banda Río Salí 08 00 08 08
El Bracho 06 01 06 07
Ranchillos 07 01 07 08
Leales 34 01 34 35
Bella Vista 03 01 03 04
PROPUESTA
Se recomienda tomar en consideración, en primer lugar, las caracte-
rísticas fisiográficas de la provincia, según puede observarse en el mapa
Nº 1 del Anexo III. A partir de esta primera mirada, se puede ver como se
conforman unidades territoriales “naturales”, las que deben tenerse en
cuenta a los fines de la regionalización.
Los grandes moldes naturales que se forman pueden observarse en
el mapa 3 de ese Anexo. La dinámica poblacional, las vías de transporte
y comunicación y, por sobre todo, la actividad económica, conforman
ámbitos funcionales definidos, según se puede inferir de la simple ob-
servación del mapa 2. Se conforman así, naturalmente, áreas de cier-
ta homogeneidad, en la que asientan poblaciones con características
definidas, sobre una base de desarrollo social, económico y cultural
según se observa en el mapa 4. Los mapas 1; 3 y 4 fueron proporciona-
dos por el Instituto de Estudios Geográficos de la Facultad de Filosofía
y Letras de la UNT; el mapa 2 fue tomado de Articulación del Sistema
Urbano Regionales NOA-Cuyo. Ordenación del Territorio y Desarrollo
Sustentable, op. cit.
Con esta orientación, si se toman en cuenta características demográfi-
cas y epidemiológicas de las actuales áreas (complementar el análisis con
110
la lectura del Anexo VI), se puede redefinir las áreas de responsabilidad,
luego la población a cargo y consecuentemente la red responsable.
Áreas programáticas
Indicadores (2002)
Centro Este Este Sur
Población 680.150 256.523 163.687 283.017
Porcentaje de la población provincial 49% 19% 12% 20%
Porcentaje de población con NBI
19% 31% 31% 28%
(2001)
Total de consultas 744.460 446.770 431.166 590.414
% de niños desnutridos menores de
22% 14% 13% 22%
seis años
Cobertura de inmunizaciones en
85% 85% 85% 85%
menores de un año
Uno cada Uno cada Uno cada Uno cada

Médicos por habitante
256 2489 2145 1205
Agentes sanitarios por familias Uno cada Uno cada Uno cada Uno cada
totales 1.180 463 577 482
Agentes sanitarios por familias Uno cada Uno cada Uno cada Uno cada
usuarias 640 463 577 482
Se propone entonces, la conformación de nuevas regiones sanitarias,

con base en criterios de diferenciación geográfica (piedemonte-llanura),
urbanística (metrópoli-valle de altura), sociales (familias extensas-familias
nucleares); económicas (áreas agropecuarias-agrícolo-industriales), de
servicios (tres subsectores prestadores-sector público excluyente), entre
otros criterios. Estas serían:
A.- Región metropolitana: Se propone la conformación de una Re-
gión Sanitaria Metropolitana, que incluya las ciudades de Tucumán, Yer-
ba Buena, Banda, Alderetes, Las Talitas, Tafí Viejo y comunas aledañas
como San Pablo, El Manantial, etc.27 Esta región sanitaria, tendría una
27
El Plan de Gobierno 2003/2007, “Hacia una Ciudad Equilibrada” de la munici-
palidad de San Miguel de Tucumán (SMT), en su pág. 8 señala que tiene una
superficie de 90 km²; un total de 522.405 habitantes (censo 2001), constituye
(pág. 9) junto con su área metropolitana (GSMT), el mayor centro poblado de
la provincia y de la región concentrando el 65% de la población provincial en
el 4,5% de su territorio que cuando incluye al Área Metropolitana asciende a
798.346 habitantes (censo 2001) constituyendo una aglomeración receptora
de población rural y urbana (con una tasa de crecimiento anual del 2,4%, lo
que lleva una proyección de crecimiento poblacional al año 2030 en SMT de
664.893,6 habitantes y de 1.114.437,3 en el GSMT). En la pág. 27, en una
escueta síntesis diagnóstica, señala que se trata de una ciudad con problemas
de accesibilidad para el ingreso y egreso, urbanizada en un 82% de su super-
ficie con una estructura vial principal incompleta y en mal estado en zonas
periféricas; con déficits de grandes equipamientos. Tiene una dinámica y un
crecimiento desordenado y caótico, con marcada asimetría entre la zona cen-
tral y las periféricas. La zona central, tiene una alta concentración poblacional
111
red sanitaria conformada por CAPS y CAC, policlínicas ambulatorias y
hospitales policlínicos como el Avellaneda al oeste y el de Banda –en
construcción– al este. Oportunamente se deberá diferenciar el flujo de
pacientes, referencia y contrarreferencia en las distintas áreas operativas
que conformen la región metropolitana.
B.- Región del sur agroindustrial: área piedemontana que se
extiende desde el río Famaillá hasta el río Huacra. Abarca, los departa-
mentos de Famaillá, Monteros, Simoca, Chicligasta, Río Chico y Alberdi.
La distancia máxima es de ciento cuarenta kilómetros en sentido norte-
sur y cincuenta kilómetros en sentido este-oeste. Posee cuatro centros
intermedios, las ciudades de: Famaillá, Monteros, Aguilares, J. B. Alberdi
y un centro principal, la ciudad de Concepción. Sus seis departamentos,
poseen similar grado de desarrollo y sus habitantes confluyen en las cua-
tro principales ciudades del área, es una micro región con numerosas
poblaciones piedemontanas, de gran riqueza agrícola y asiento de un
importante número de industrias. En todos los términos, estas ciudades
constituyen los focos de atracción obligado de sus habitantes, que con-
curren en demanda de trabajo y servicios.
En el sector terciario de la economía, el subsector atención de la salud
ofrece características particulares; el sistema de salud estatal ya considera
a gran parte de esta, una región sanitaria con perfil propio (forma parte
del Área Programática Sur), existiendo fuerte presencia del subsector no
estatal. Existe un Colegio Médico que reúne a sus trescientos cincuenta
galenos, una corporación (sanatorios y clínicas asociados de Tucumán)
que reúne a casi todos los establecimientos privados de internación del
Sur. Hay filiales locales de los colegios de odontólogos, bioquímicos, far-
macéuticos, lo cual consolida el carácter micro regional de la zona des-
cripta. En definitiva, el sector salud está constituido por dos subsectores
claramente diferenciados: el estatal en el que se desempeñan mil quinien-
tas personas (nueve pequeños hospitales y setenta puestos sanitarios) y
el privado y de la seguridad social con nueve sanatorios, dos centros de
hemodiálisis, un instituto de alta complejidad, diez centros médicos etc.,
en el que se desenvuelven una cantidad similar de trabajadores y profe-
sionales de la salud.
C.-Áreas de SILOS: compuesta por dos subregiones fisiográfica y geo-
gráficamente diferentes: la llanura deprimida, agrícola, pobre, latifundis-
ta y los valles de altura, que se distinguen de la llanura, sólo por el agre-
gado de la actividad turística a su economía. Ambas subregiones tienen
caracteres comunes: familias extensas, muy baja densidad poblacional,
ausencia de industrias y, lo que resulta un dato a observar con cuidado: el
único prestador de salud en esas áreas es el Estado provincial, lo que fa-
y de actividades comerciales, administrativas, financieras y de servicios y un

paisaje urbano caótico. Por su parte, la periferia urbana tiene déficit de infra-
estructura, de equipamiento y de vinculaciones que acentúan su marginalidad
y aislamiento, gran deterioro ambiental en los bordes del municipio y zonas
periféricas. Desde el punto de vista sanitario, preocupa la ausencia de políticas
comunes entre municipios colindantes.
112
cilita la planificación. Se propone que en los departamentos de La Cocha,
Graneros, Simoca, Burruyacu y Trancas se conformen Sistemas Locales de
Salud –SILOS– en acuerdo con el municipio cabecera del departamento,
los que a su vez deberán resolver su vínculo con el resto de la red provin-
cial. Todos ellos tienen una pequeña red de servicios compuesta con un
hospital de niveles III o IV y entre seis a doce CAPS. Los departamentos de
Leales y Tafí del Valle, por su extensión y por carecer de un nodo central,
requerirán oportunamente estudios y propuestas más particularizadas.
No obstante, en el valle de Tafí se puede organizar un SILOS.
Por otra parte, existen áreas conflictivas, estas presentan caracterís-
ticas comunes con sus zonas linderas o no tienen caracteres suficiente-
mente definidos como para ser incluidas en una región sanitaria u otra.
Algunas de ellas como las áreas operativas de Lules o el Cadillal, exigen
estudios en particular a los fines de definir las características de la red
local y precisar mejor sus lugares en la red provincial de salud. El caso del
departamento de La Cocha, por ejemplo, que presenta elementos com-
patibles con el sur agroindustrial, se le ha considerado un departamento
mejor adaptado para conformar en él un SILOS.
D.- Centros referenciales de la provincia: los hospitales de más alta
complejidad, sitos en el micro centro, son de referencia provincial y el
área donde asientan se consolida –urbanísticamente– como área no resi-
dencial sino de servicios. Como dato ilustrativo, el microcentro tucumano
expulsó más de diez mil habitantes de en el período ínter censal 1991-
2001, los que se trasladaron al área piedemontana, a la ciudad de Yerba
Buena, en donde en un año (2004) se tramitaron permisos para cuarenta
barrios cerrados (countries), revelando una movilidad poblacional centrí-
fuga, lo que sugiere que carece de un área de responsabilidad directa,
geográficamente definida.
Conclusiones: la regionalización que se propone, a grandes trazos,
para Tucumán, puede ser mejor precisada mediante la elaboración de un
nuevo y detallado mapa, realizado con visión interdisciplinaria y que in-
cluya sociólogos, geógrafos, urbanistas y no sólo planificadores en salud
pública. Ello se considera imprescindible, para avanzar posteriormente en
la tarea de rediseño de la red de servicios de salud del subsector público
de la provincia, condición a su vez, indispensable, para discutir a poste-
riori una red de servicios regional.
Cabe entonces mostrar la redistribución de habitantes:
Redistribución de habitantes por región. Censo 2001

Totales por región Varones Mujeres Total
Metropolitana 444.673 472.551 917.224
Sur agroindustrial 122.162 122.738 244.900
Área de SILOS 90.664 83.886 174.540
Provincia 657.489 679.175 1.336.664
113
La población y los departamentos redistribuidos por área sanitaria,
serían, para las regiones metropolitana, sur agroindustrial y el área de
SILOS, respectivamente:
Departamento km2 Habitantes Densidad

1.- Capital 90 473.271 5258,57
2.- Yerba Buena 160 43.612 272,58
3.- Cruz Alta 1.255 131.860 105,07
4.- Lules 540 44.698 82,77
5.- Tafí Viejo 1.210 79.306 65,54
Totales 772.747 1156,13
6.- J. B. Alberdi 730 24.368 33,38

7.- Monteros 1.169 51.863 44,37
8.- Famailla 427 26.641 62,39
9.- Chicligasta 1.267 63.746 50,31
10.- Río Chico 585 46.160 78,91
Totales 216.778 53,9
11.- Trancas 2.862 11.977 4,18

12.- Tafí del Valle 2.741 11.449 4,18
13.- Graneros 1.678 11.834 7,05
14.- Burruyacu 3.605 29.064 8,06
15.- La Cocha 917 14.614 15,94
16.- Leales 2.027 47.311 23,34
17.- Simoca 1.261 30.524 24,21
Totales 15 6.973 12,42
Todas estas tablas, son de elaboración propia sobre la base de datos

oficiales. A partir de aquí, un análisis pormenorizado de cada una de las ac-
tuales cuatro áreas programáticas, permitirá reasignar las áreas operativas
a una región en particular, según se observa en las siguientes tablas:
114
Redistribución de la red de servicios de salud de Tucumán
Ámbito funcional
Centro Municipal
Región sanitaria
de primer nivel
Total servicios
primer nivel
Servicios de
Fisiografía
operativa
a asignar
de salud
Hospital
CAPS
Área
Monteros 11 00 02 11 13 Piedemonte
Áreas agro
Concepción 18 00 02 18 20 Piedemonte
industrial
Sur agro
industriales
Aguilares 08 00 02 08 10 Piedemonte con importan-
te densidad
Santa Ana 04 00 01 04 05 Piedemonte poblacional,
Alberdi 09 00 01 09 10 Piedemonte
Áreas
Llanura agrícolas de
Simoca 07 00 01 07 08
Área de SILOS
del este baja densidad
poblacional,
Llanura sin industrias,
Graneros 02 00 01 02 03 núcleos urba-
del este
nos con bajo
Llanura equipamiento
Lamadrid 06 00 01 06 07
del este de servicios*
Sur agro industrial

Agroindustrial
con importan-
te crecimiento
La Cocha 06 00 01 06 07 Piedemonte poblacional
en los últimos
períodos
intercensales
Áreas
Trancas 08 00 01 08 09
Valles agrícolas de
Área de SILOS
Valle agropecua- baja densidad

05 00 02 05 07 poblacional,
Calchaquí rios
y turísticos sin industrias,
Tafí del núcleos urba-
08 00 01 08 09
Valle nos con bajo
Llanura equipamiento
Leales 34 00 01 34 35
del este de servicios*
Agroindustrial
industrial
Metropoli- Sur agro
con importan-
Famaillá 03 00 01 03 04
te densidad
Área piedemontana
poblacional
Tafí Viejo 09 00 00 09 09 En conur-
bación con
tana
la capital
San Pablo 03 00 01 03 04 provincial
Cadillal 06 00 00 06 06 Agrícola de
baja densidad
poblacional,
A considerar
Lules 06 00 01 06 07 con industria

incipiente,
El Bracho 06 00 01 06 07 núcleos urba-
Llanura nos con bajo
del este equipamiento
Bella Vista 03 00 01 03 04
de servicios
115
Centro Municipal de
Servicios de primer
Región sanitaria a
Ámbito funcional
Total servicios de
primer nivel
Fisiografía
operativa
Hospital
asignar
salud
CAPS
nivel
Área
Área urbana
Noreste 18 06 00 24 24 marginal de
la capital, alto
Área
equipamiento
urbana
Región metropolitana
de servicios y
Sudeste 11 04 00 15 15 de comunica-
Sudoeste 12 04 00 16 16 ciones
Al Norte de
la capital,
V. M. En
06 02 00 08 08 área de
Moreno conurbación
transición
fisiográfica con la capital
provincia
Yerba
10 01 00 11 11 Piedemonte
Buena
Ubicación
Tipo de Ubicación
actual en la Localización Descripción
servicio lógica
red
Hospital
Hospital del Núcleo
infantil de máxima
Niño Jesús referencial
complejidad
de la red pro-
Hospital Hospital de adul- vincial ubicado
Ángel C. tos de máxima en el
Padilla complejidad microcentro
Micro centro
de la capital de la
Gineco-obstetri- metrópoli
provincial Instituto de
cia de la máxima regional
maternidad
complejidad
Hospita- Servicio
Hospital
les de alta Hospital de adultos referencial del
Zenón
complejidad de complejidad este o núcleo
Santillán
provincial
Hospital del Hospital Psiquiátri-

Carmen co de Mujeres Servicio refe-
Hospital rencial de la
Área pe- Hospital Psiquiátri- especialidad
Juan M.
riurbana co de Varones
Obarrio
noroeste
Hospital Hospital policlí- Servicio
Nicolás nico de media referencial del
Avellaneda complejidad oeste
* Incluidos: educación superior y subsectores de salud, privado y de seguridad social.
116
De la manera señalada, se puede ver en los siguientes mapas, la nueva
regionalización que permitirá, se espera, avanzar hacia una conforma-
ción de redes sobre bases más racionales.
Famaillá
Monteros
Chicligasta
Río Chico
Alberdi
Capital (San Miguel)

Tafí Viejo (Tafí, Las Talitas)
Yerba Buena (Yerba Buena)
Cruz Alta (Alderetes, Banda)
Tafí del Valle

Trancas
Burruyacu
Leales
Simoca
Graneros
La Cocha
117
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123
ANEXOS
ANEXO I: GLOSARIO
Red de servicios: modelo de organización caracterizado por presen-
tar vías de acceso y circulación definidas, en cuyo trayecto se conforman
nodos de confluencia, estructurada con cierta racionalidad, mecanismos
de gobierno del sistema y procesos de mantenimiento, a través de la
que circulan elementos con destino determinado y propósito definido.
En rigor, son conjuntos de unidades productoras de servicios de salud,
de diverso nivel de complejidad, articuladas funcionalmente entre si para
asegurar la salud poblacional.
Primer nivel de atención: puerta de entrada y seguimiento de las
personas en las redes, que coordina e implementa en su ámbito el sis-
tema de información y vigilancia epidemiológica, realiza acciones de
promoción, prevención y atención ambulatoria incluyendo internación
domiciliaria; establece articulaciones horizontales y con los otros niveles
de la red.
Área de responsabilidad sanitaria: zona geográfica y demográfica
definida, donde un equipo de salud determinado asume la responsa-
bilidad de promover y mantener la salud de las personas, así como de
atender sus enfermedades.
Regionalización: estrategia sanitaria destinada a manejar de manera
racional el uso de recursos y resolver con eficacia los problemas de salud
de un área definida, mediante una distribución equilibrada de la oferta
de servicios.
Territorio: (Diccionario de ciencias sociales, Del Campo, C. A. 1976:
1045) el territorio es la primera e inmodificable condición para la vida y la
naturaleza de la base territorial afecta en muchos sentidos a la estructura
social de la comunidad, su desenvolvimiento y sus modos de vida.
Ciudad: entidad urbana con alta densidad de población en la que pre-
dominan la industria y los servicios. La Conferencia Europea de Estadística
de Praga considera como ciudad una aglomeración de más de dos mil ha-
bitantes siempre que la población dedicada a la agricultura no exceda del
25% del total. A partir de diez mil habitantes, todas las aglomeraciones se
consideran ciudades. Todas tienen varias funciones, en ocasiones unas más
desarrolladas que otras. Un rasgo fundamental, consiste en su capacidad
para organizar el territorio en torno a sí, y las actividades económicas en tor-
no a su centro urbano o de negocios. Es el centro del mercado de servicios
sobre la que confluyen las mercancías. En el Tercer Mundo las ciudades son
foco de inmigración de un entorno pobre en busca de oportunidades.
Distribución espacial: distribución de la población en un territorio
dado. Expresiones equivalentes son: distribución territorial, distribución
geográfica entre otras.
Espacio: superficie geográfica que suele estar dividida en un número
dado de jurisdicciones políticas (por ejemplo, países, estados, provincias,
departamentos, municipios, etc.). Suelen utilizarse distintos vocablos co-
mo eventuales sinónimos: área, territorio, región.
124
Espacio rural: algunas características son: baja densidad de pobla-
ción; presencia de actividades industriales nocivas, que ocupan mucho
espacio, o que pierden mucho peso en el proceso de elaboración; ac-
tividades extractivas: minería, canteras y silvicultura; y las instalaciones
de ocio de grandes dimensiones: estaciones de esquí, campos de golf y,
sobre todo, la presencia ineludible de actividades agropecuarias, que es
lo más característico del mundo rural. Se distinguen dos tipos de pobla-
miento: el concentrado y el disperso. En el primero el agrupamiento de
viviendas de la aldea en un lugar en concreto, deja el resto para que pue-
da ser cultivado. El poblamiento disperso se caracteriza porque no existe
un núcleo de viviendas sino que están esparcidas por todo el territorio,
cerca de las explotaciones familiares.
Nodo: punto de confluencia en una distribución en un espacio dado
Conurbación: proceso de crecimiento de dos o más centros urbanos
que por adyacencia generan fusión de sus espacios habitados
Noroeste Argentino: región compuesta por Salta, Santiago del Es-
tero, Jujuy y Tucumán, de bajo nivel de desarrollo socioeconómico en
relación al país, con indicadores de empleo, educación, morbilidad, mor-
talidad y otros rasgos sociales, negativos.
Urbanización: proceso por el cual se incrementa la porción de pobla-
ción que vive en áreas urbanas. Es un concepto estrictamente relativo.
125
ANEXO II: MODELO DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
1. ¿Qué significa para usted la palabra red?

2. ¿Conoce o sabe si existen redes de salud en la provincia de
Tucumán?
3. ¿Si existen las redes?, ¿cómo las definiría?
4. ¿Qué redes identifica, cómo funcionan?, ¿dan respuesta al problema
de la gente?
5. Cuando una persona es derivada a otro centro, ¿se comunican los
médicos para conocer la situación del paciente derivado?, ¿cómo?,
¿existe referencia y contrarreferencia?, ¿existen formularios u hojas de
derivación?, ¿son llenadas correctamente por los médicos?
6. ¿Cómo se trasladan las personas internadas cuando son derivadas?
7. ¿Existe derivación de pacientes ambulatorios?, ¿cuál es el mecanismo
de traslado?
8. ¿Cuál es el mecanismo de derivación de los pacientes de
emergencia?
9. ¿Existen medios de transporte que comuniquen adecuadamente, cen-
tros de referencia o derivación entre sí?
10. Cuándo los pacientes derivados regresan, ¿traen un informe escrito
sobre los diagnósticos, tratamiento, conclusiones diagnósticas, orien-
taciones para su seguimiento, la necesidad de una nueva derivación
para control, etc.?
11. ¿Qué significa para usted APS?
12. ¿Cómo es la organización del sistema donde usted trabaja?
13. ¿Qué estrategias de APS conoce?
14. ¿Cuáles se están poniendo en práctica?
15. ¿Cuáles funcionan adecuadamente?
16. ¿Qué redes puede mencionar que hayan surgido en su lugar de
trabajo?
17. ¿Cuáles son las funciones que debe cumplir el médico de APS a su
criterio?
18. ¿Qué redes de APS se han tejido en la comunidad?
19. Si tiene problemas de salud, en primera instancia ¿a quién concurre
o consulta?
20. ¿Puede mencionar qué autores sobre redes consultó?
126
ANEXO III, MAPAS DE TUCUMÁN
127
ANEXO IV PROVINCIAS DEL NOA: ZONAS SANITARIAS
128
ANEXO V: MAPA DE LA PROVINCIA DE TUCUMÁN PÁGINA WEB DEL
MINISTERIO DE SALUD
129
ANEXO VI: INDICADORES DE TUCUMÁN
Departamentos provinciales
Superficie
Departamento Habitantes Densidad
(km²)
1. Burruyacu 3.605 29.064 8,06
2. Cruz Alta 1.255 131.860 105,07
3. Leales 2.027 47.311 23,34
4. Simoca 1.261 30.524 24,21
5. Graneros 1.678 11.834 7,05
6. La Cocha 917 14.614 15,94
7. Juan B. Alberdi 730 24.368 33,38
8. Río Chico 585 46.160 78,91
9. Chicligasta 1.267 63.746 50,31
10. Monteros 1.169 51.863 44,37
11. Famailla 427 26.641 62,39
12. Lules 540 44.698 82,77
13. Yerba Buena 160 43.612 272,58
14. Capital 90 473.271 5.258,57
15. Tafí Viejo 1.210 79.306 65,54
16. Trancas 2.862 11.977 4,18
17. Tafí del Valle 2.741 11.449 4,18
Provincia 22.524
130
Indicadores seleccionados de salud
Indicadores 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total
21,2 97,70 13,72 690 497 193 0,6 23,9 37.897
provincia
Burruyacu 23,2 96,44 19,01 24 18 6 1,2 37,7 2.372
Capital 19,6 96,59 11,18 263 201 62 0,5 17,5 9.657
Chicligasta 21,7 99,60 14,82 33 22 11 0,6 30 2.455
Cruz Alta 25,2 98,83 15,38 112 82 30 0,4 27,8 6.065
Famailla 22,5 98,04 15,12 14 9 5 0,6 31,7 1.178
Graneros 20,5 95,88 22,47 6 4 2 0,8 42,4 581
J. B. Alberdi 19,2 99,43 15,60 21 13 8 1,6 26,9 863
La Cocha 22,2 98,67 18,56 8 6 2 0,6 35,8 637
Leales 18,5 98,17 15,23 30 22 8 0,2 31 2.405
Lules 21,9 98,61 16,29 23 15 8 0,3 28,2 1.576
Monteros 20,5 99,57 15,02 27 17 10 0,6 24,3 1.776
Río Chico 19,5 99,41 17,38 16 12 4 0,4 28,8 1.711
Simoca 16,6 90,01 16,57 17 10 7 1,2 37,8 1.925
Tafí del Valle 24,3 94,09 20,80 7 3 4 0,7 30,3 678
Tafí Viejo 24,6 98,38 12,04 51 36 15 0,7 21,9 2.358
Trancas 23,9 96,74 17,75 10 4 6 0,6 35,1 604
Yerba Buena 24,8 98,42 10,33 21 16 5 0,4 14,8 1.056
Fuentes: Departamento de Demografía, Dirección de Estadísticas de la Provincia de
Tucumán.
Observaciones
1- Tasa bruta de natalidad por mil habitantes
2- Porcentaje de nacidos vivos ocurridos en establecimientos asistenciales con relación al
total de nacidos vivos.
3- Porcentaje de nacidos vivos de madres menores de veinte años de edad (2003)
4- Cantidad de muertes infantiles (2003)
5- Número de muertes neonatales (2003)
6- Número de muertes posneonatales (2003)
7- Tasa de mortalidad de uno a cuatro años expresada por mil nacidos vivos (2003)
7- Porcentaje de población con NBI
9- Población de diez y más años en condición de analfabetismo, ambos sexos
131
Indicadores de prestaciones y cobertura
Jurisdic-
1 2 3 4 5 6 7 8
ción
Total
322 35 287 76.775 3.434.676 1.827.102 19.652 37.733
provincia
Burruyacu 24 3 21 606 163.378 60.827 153 949
Capital 53 8 45 53.734 1.201.356 603.526 14.095 22.673
Chicli-
15 2 13 8.203 185.404 63.125 2.572 3.962
gasta
Cruz Alta 30 3 27 359 382.565 297.537 53 760
Famailla 2 1 1 1.172 49.155 5.312 265 1.062
Graneros 12 1 11 380 53.529 37.506 83 71
Juan B.
10 1 9 2.146 57.496 10.672 373 766
Alberdi
La Cocha 10 1 9 801 54.457 20.168 135 316
Leales 41 3 38 1.119 169.669 73.105 193 1.329
Lules 15 2 13 748 200.486 68.374 290 1.101
Monteros 17 2 15 1.982 120.754 57.096 512 622
Río Chico 12 3 9 2.918 180.016 35.563 452 2.808
Simoca 15 1 14 630 83.755 41.568 145 473
Tafí del
18 3 15 941 72.676 32.517 188 399
Valle
Tafí Viejo 25 0 25 0 205.178 205.178 0 0
Trancas 13 1 12 1.036 84.093 44.319 143 442
Yerba
10 0 10 0 170.709 170.709 0 0
Buena
Fuentes: Departamento Estadísticas de Salud - MSP. (2003)

Observaciones:
1. Total de establecimientos de salud del SIPROSA
2. Total de establecimientos de salud del SIPROSA con internación
3. Total de establecimientos de salud del SIPROSA sin internación
4. Total de egresos en establecimientos de salud del SIPROSA
5. Total de consultas externas en establecimientos de salud SIPROSA
6. Total de consultas externas en establecimientos de salud del SIPROSA sin internación.
7. Total de partos en establecimientos de salud del SIPROSA
8. Total de cirugías en establecimientos de salud del SIPROSA
132
Indicadores de morbilidad y mortalidad general
Leishmaniasis
Indicador
Mortalidad
Meningitis
Neumonía
congénita
Hepatitis
Sífilis
Sida
TBC
Jurisdicción
Total provincia 57 409 92 4303 42 99 4674 6.2
Burruyacu 0 10 2 173 2 2 128 5.2

Capital 40 170 47 1358 0 42 1.952 7.1
Chicligasta 0 9 3 318 4 1 219 6.1
Cruz Alta 9 66 19 376 2 6 622 5.2
Famailla 1 5 3 63 0 1 33 5.9
Graneros 0 4 0 56 0 2 37 8.1
J. B. Alberdi 0 11 0 206 21 5 100 5.2
La Cocha 0 4 0 86 4 0 153 4.5
Leales 1 10 4 415 0 6 135 7.2
Lules 1 21 4 174 0 1 366 4.3
Monteros 0 21 0 143 0 6 83 7.5
Río Chico 3 7 1 161 1 7 71 6.3
Simoca 0 15 0 122 3 5 37 8.2
Tafí del Valle 0 1 0 33 0 0 37 6
Tafí Viejo 1 28 4 229 1 9 226 4.8
Trancas 0 5 2 80 1 0 45 6
Yerba Buena 1 22 3 310 3 6 430 3.7
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud - MSP, 2003.
Observaciones:
Sarampión confirmados sin casos 2002 y 2003
Cólera sin casos 2002 y 2003
Tétanos Neonatal sin casos 2002 y 2003
Meningitis TBC menores de cinco años sin casos 2002 y 2003
Leptospirosis sin casos 2002 y 2003
133
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
APS Atención Primaria de la Salud

NOA Noroeste Argentino
UNT Universidad Nacional de Tucumán
CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud
HACRE Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico
INDEC Instituto Nacional de Estadística y Censos
UPA Unidad Primaria de Atención
PBI Producto Bruto Interno
NBI Necesidades Básicas Insatisfechas
NOA Noroeste Argentino
ONU Organización de las Naciones Unidas
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
RRHH Recursos Humanos
SIEMPRO Sistema de Estadísticas y Monitoreo de Programas Sociales
SIPROSA Sistema Provincial de Salud de Tucumán
ASIS Análisis de Situación de Salud
CAC Centro de Atención Comunitaria
DEI Departamento de Estadísticas de Santiago del Estero
134
SEGUNDA PARTE
Estudio coordinado desde la Facultad de Ciencias Médicas de la Univer-

sidad Nacional de Córdoba
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN
Evaluación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud

en los efectores del primer nivel de atención
en las provincias de Córdoba, Catamarca,
Santiago del Estero y Misiones
EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO
Institución responsable
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba
Coordinación
Prof. Dra. Alicia Ruth Fernández
Becarios
Mag. Méd. María Beatriz Ciuffolini
Méd. Marisa Susana Didoni
Mag. Méd. Humberto Jure
Méd. Lisandro Carlos Utz
Prof. Dr. Gabriel Esteban Acevedo
Acerca de los autores

ALICIA RUTH FERNÁNDEZ
Doctora en medicina y cirugía y especialista en docencia universita-
ria. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. Directora del
Departamento de Admisión. Miembro de la Comisión de Enseñanza del
HCD. Miembro de la Comisión de Doctorado. Integrante del Consejo de
Investigación Científica de la Escuela de Salud Pública y de la Comisión de
Investigación Clínica de SECyT-UNC. Docente categorizada. Directora de
tesis doctorales y de tesis de maestría. Evaluadora de CONEAU. Directora
y disertante de cursos de posgrado en maestrías y doctorados. Investiga-
dora con publicaciones en revistas nacionales e internacionales, partici-
pación en la organización de eventos científicos, colaboración y dirección
de proyectos de investigación. Evaluadora externa en el área de la salud,
de proyectos de investigación de instituciones científicas nacionales y de
otros países latinoamericanos.
MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI

Médica, especialista en medicina familiar FCM-UNC, magíster en ad-
ministración pública IIFAP- UNC, doctoranda en medicina FCM-UNC. Jefa
de trabajos prácticos por concurso FCM- UNC, Coordinadora área pregra-
do del Departamento de Medicina de Familia FCM- UNC. Coordinadora
docente del posgrado en salud social y comunitaria MSN y FCM-UNC.
MARISA SUSANA DIDONI

Médica especialista en medicina familiar y general. Docente del De-
partamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas, Univer-
sidad Nacional de Córdoba. Coordinadora del posgrado universitario de
salud social y comunitaria (provincia de Catamarca). Coordinadora en
el área de evaluación final del año de práctica final obligatoria, carrera
de medicina, Facultad de Ciencias Médicas, UNC. Coordinadora docente
de la residencia universitaria de medicina familiar y general, provincias
de Córdoba y Catamarca. Docente en cursos de formación continua de
137
posgrado destinado a médicos de familia. Secretaria de la Federación
Argentina de Medicina Familiar y General. Presidenta del 2º Congreso
Nacional de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General. Inte-
grante del Comité de Evaluación de la Universidad Nacional de Córdoba
para la especialidad en medicina familiar y general.
HUMBERTO JURE
Médico FCM-UNC. Magíster en salud pública FCM-UNC. Especialista
en medicina familiar y general. FCM-UNC. Especialista en Medicina del
Trabajo FCM-UNC jefe de trabajos prácticos en la cátedra de salud co-
munitaria. FCM-UNC. Profesor adjunto en el Departamento de Medicina
Familiar y General FCM-UNC. Coordinador docente del posgrado en salud
social y comunitaria FCM-UNC. Presidente de la Asociación Argentina de
Medicina Familiar y General (2003-2005). Director del Programa Materno
Infantil y Nutrición de la Provincia de Córdoba (2002-2004). Director Eje-
cutivo UGL XIX de la Provincia Santiago del Estero del Instituto Nacional
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (2004-2006)
LISANDRO CARLOS UTZ

Médico especialista en medicina familiar y general. Docente del Departa-
mento de Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Córdoba. Coor-
dinador docente del posgrado de salud social y comunitaria en la provincia
de Catamarca. Maestrando en salud sexual y reproductiva FCM UNC.
GABRIEL ESTEBAN ACEVEDO

Médico especialista en salud pública, posee los títulos de magíster en
gerencia y administración de servicios de salud y de doctor en medicina y
cirugía otorgados por la Universidad Nacional de Córdoba, y el de exper-
to universitario en gestión de unidades clínicas otorgado por la UNED y la
Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, España. Desde hace varios años
es profesor adjunto de la Escuela de Salud Pública y en 2005 accedió al
cargo de profesor adjunto por concurso público en la cátedra de medicina
preventiva y social de la Universidad Nacional de Córdoba. Ha participado
como autor de publicaciones científicas producto de investigaciones en
el campo de la salud pública y se ha desempeñado como consultor en el
sector salud tanto en instituciones públicas como privadas.
138
INTRODUCCIÓN
Los sistemas sanitarios de la mayoría de los países se encuentran desde
hace unas décadas en un continuo proceso de cambio y reforma, que re-
presentan un desafío a la implementación de las estrategias de atención de
salud y a la perspectiva desde donde se asumen los cambios para abordar
la problemática del proceso salud-enfermedad.
La necesidad de adoptar un enfoque renovado en la estrategia de
atención primaria implica corregir las debilidades de implementación,
efectivizarla a partir de desarrollar nuevos conocimientos e instrumentos
y asumir nuevos desafíos epidemiológicos. Además es necesario el reco-
nocimiento de la APS como una herramienta que fortalece la capacidad
de la comunidad reduciendo la inequidad en salud y es una condición
esencial para reconocer la salud como derecho humano. Así, la atención
primaria de salud se constituye en una estrategia con el fin de lograr ma-
yor eficiencia, equidad y calidad de atención de los sistemas de salud.
Si bien desde su formulación, la estrategia de atención primaria ha
sido promovida por los organismos internacionales y los diferentes esta-
mentos gubernamentales como “la política” a desarrollar para superar el
subdesarrollo sanitario, estos intentos se evidencian como insuficientes.
Su aplicación ha sido muy dispar entre los países y en particular en la Ar-
gentina, verificándose un desarrollo desigual cuando se analizan compa-
rativamente distintas regiones o provincias. Esto genera una convocatoria
a la reflexión de todos los actores involucrados en cuanto a la necesidad
de poner en marcha una estrategia sanitaria que procure asegurar una
atención longitudinal, integrada, global y eficiente, ofreciendo servicios
accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes, conforme a los
postulados de la estrategia de atención primaria de la salud, así como de
generar esquemas analíticos que posibiliten la valoración de su alcance.
En este contexto, tal como se verá en las presentaciones sucesivas, el
presente trabajo procura analizar el grado de desarrollo de la estrategia
de APS en el primer nivel de atención de las provincias de Catamarca,
Santiago del Estero, Misiones y Córdoba, así como en la ciudad de Cór-
doba. En líneas generales los objetivos propuestos en todas las provincias
analizados fueron la evaluación del grado de desarrollo de la estrategia
de APS en los efectores del primer nivel de atención, la evaluación de la
correspondencia entre implementación de políticas sanitarias locales y
grado de desarrollo de la estrategia de APS y la relación entre implemen-
tación de políticas sanitarias locales, capacidad de gestión de los efecto-
res del primer nivel de atención y desarrollo de la APS. Los esquemas de
análisis para el trabajo metodológico los cuales son detallados al descri-
bir la sistematización de Córdoba y Misiones dan muestra de un abordaje
integral de los diversos componentes involucrados en el funcionamiento
del sistema de salud. El tratamiento metodológico de los datos fue en
primer lugar un análisis exploratorio. Utilizando técnicas multivariantes,
se efectuó a partir de datos de fuentes secundarias con la finalidad de
describir el grado de asociación de los indicadores generales del país con
139
la población en estudio. En segundo lugar se trabajó en terreno, bajo
un diseño transversal, con una encuesta semiestructurada conforme a
variables que caracterizan los componentes evaluados de la capacidad de
gestión de los efectores del primer nivel de atención.
Finalmente, y posterior al análisis de cada provincia se formularon
recomendaciones destinadas a fortalecer la capacidad de gestión de los
centros de salud del primer nivel de atención.
140
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA
SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE
LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
Becaria: María Beatriz Ciuffolini
INTRODUCCIÓN
La Atención Primaria de la Salud se define como el cuidado sanitario
esencial de la salud basado en métodos prácticos, científicamente sólidos y
socialmente aceptables y tecnología universalmente accesible para los indi-
viduos y las familias de la comunidad, a través de su participación total y a
un costo al que la comunidad y el país puedan acceder.
Si bien desde su formulación, la estrategia de Atención Primaria de la
Salud ha sido promovida por los organismos internacionales y los dife-
rentes estamentos gubernamentales como “la política” a desarrollar para
superar el subdesarrollo sanitario, su efectiva implementación ha sido
errática, parcial y fuertemente limitada por el contexto político-económi-
co en el que se inserta y por la puja de intereses sectoriales.
Asumiendo la necesidad de reflexionar acerca de la puesta en marcha
de esta estrategia sanitaria que promueve la atención longitudinal, inte-
grada, global y eficiente, ofreciendo servicios accesibles y descentraliza-
dos, el trabajo originado desde la Universidad Nacional de Córdoba pro-
cura analizar el grado de desarrollo de la estrategia de APS en el primer
nivel de atención de las provincias de Catamarca, Santiago del Estero, Mi-
siones y Córdoba, así como en la ciudad de Córdoba. A tal fin se propuso
conocer la correspondencia entre implementación de políticas sanitarias
locales y grado de desarrollo de la estrategia de APS y establecer relacio-
nes entre implementación de políticas sanitarias locales y capacidad de
gestión de los efectores del primer nivel de atención.
Conforme a esta propuesta se elaboró un esquema de análisis que
comprende dos niveles: un nivel de análisis macro, conformado por la
descripción de las condiciones de contexto y la caracterización del sub-
sector público, y un nivel de análisis micro, definido como la capacidad
de gestión de los efectores del primer nivel de atención.
Se elaboró entonces un esquema de abordaje fundado en una con-
ceptualización totalizante que procura dar cuenta de los componentes
que definen la estrategia de APS.
El primer nivel de análisis macro procura caracterizar el contexto en
que se desarrollan los efectores del primer nivel de atención, su modo
de organización y sus resultados, considerando sus estrechas relaciones
con los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la ins-
titucionalización de valores, dinámicas institucionales, modalidades de
intervención y de participación social.
Se compone por la descripción de las condiciones de contexto,1 a par-
tir del análisis de indicadores demográficos, socioeconómicos y de mor-
1
Por contexto entendemos conforme a la definición de Ozlak y O´Donnell (1984)
el conjunto de factores extrínsecos al objeto más específico de investigación,
141
bimortalidad, y por la caracterización del subsector público, entendiendo
que la consolidación de una determinada forma de organización de los
servicios de salud, implica un proceso histórico en el cual los distintos
actores involucrados van configurando ciertos modos de organización,
de distribución de recursos, de representación de intereses y de interre-
lación. En esta caracterización del subsector público, consideramos el
análisis de diversos componentes como el marco normativo que instituye
el funcionamiento del sistema, la estructura organizativa, la composi-
ción de los recursos humanos, la oferta de servicios y la modalidad de
financiamiento.
El segundo nivel de análisis micro, pretende describir la configuración
de ciertas modalidades de organización, entrega y utilización de servicios
en el primer nivel de atención.
En esta configuración de modalidades de atención, es necesario con-
siderar que si bien las instituciones son en cierta medida la resultante de
las condiciones de contexto en que se insertan, poseen también recursos
y capacidades propias capaces de incidir, resistir y recrear el curso de los
hechos sociales que las determinan.
La caracterización del segundo nivel se construye a partir de la valora-
ción de modalidades de organización, características de entrega y utiliza-
ción de servicios, la coordinación intersectorial y la participación social.
El abordaje metodológico de las variables involucradas en el abordaje
efectuado desde la Universidad Nacional de Córdoba fueron analizadas
exploratoriamente a través de un análisis factorial, y la comparación de
proporciones utilizando el test de χ2, con la finalidad de describir el grado
de asociación de los indicadores con la población en estudio.
El nivel de análisis micro, destinado a evaluar la capacidad de gestión
de los efectores del primer nivel de atención, fue efectuado mediante la
elaboración de una encuesta-cuestionario semiestructurada o conforme
a las variables definidas en el esquema conceptual.
Se seleccionó una muestra aleatoria estratificada por regiones de los
centros de salud de cada provincia y de los centros municipales de la
ciudad de Córdoba.
Finalmente mediante este análisis se realiza una caracterización re-
ferida al grado de desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la
Salud en el primer nivel de atención, a través de la cual se pretende iden-
tificar potencialidades y limitaciones para el desarrollo de los postulados
de dicha estrategia.
RESULTADOS
En este apartado se presenta la evaluación del desarrollo de la estra-
tegia de APS en los efectores del primer nivel de atención de la provin-
cia de Córdoba, realizada conforme a la propuesta teórico-metodológica
previamente referida.
que es indispensable para la comprensión, descripción y explicación de aquel

objeto y sus efectos sobre otras variables.
142
En el primer nivel de análisis, realizamos inicialmente una descripción
de las condiciones de contexto mediante el análisis de indicadores de-
mográficos, socioeconómicos, epidemiológicos y sanitarios. Estos datos
fueron tratados con una técnica exploratoria con la finalidad de describir
la distribución de las variables con respecto a las provincias y al país en
general, con el propósito de que nos posibilitara observar con mayor
precisión las similitudes o diferencias entre las provincias.
Considerando los indicadores demográficos de la provincia de Cór-
doba, tiene una población total de 3.153.647 habitantes, con un 88,7%
de población urbana, compuesta en un 47,7% por mujeres de quince a
cuarenta y nueve años (INDEC, 2002).
Al efectuar el análisis factorial a través de componentes principales, se
observa que los indicadores demográficos seleccionados muestran en las
dos primeras componentes el 97% de la variabilidad de los datos. De esta
forma en el caso de Córdoba, las variables tasa de natalidad, población
entre cero y catorce años, entre quince y sesenta y cuatro y mayor de
sesenta y cinco años, se asocian al total del país. Algunas variables (por
ejemplo, esperanza de vida al nacer) evidencian valores superiores a la
media nacional y, otras variables (tasa de mortalidad bruta) cifras inferio-
res a la media nacional.
En cuanto al análisis de los indicadores socioeconómicos, como se
observa en el gráfico 1, las variables porcentaje de hogares con NBI, anal-
fabetismo y población con desagües cloacales se asocian a la media na-
cional. La tasa de desocupación, que registra valores superiores al total
de los aglomerados y el porcentaje de población con agua potable, tam-
bién superior a la media nacional, son las variables que se asocian con la
provincia de Córdoba.
Análisis de indicadores socioeconómicos

4,00
Factor 2
% Varones analfabetos
2,00 % Mujeres analfabetas

% cloacas
% NBI
Córdoba Total país
0,00
% agua corriente Total de hogares
Tasa de desocupación
-2,00
-4,00
-4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00
Factor 1
Fuente: INDEC, Anuario estadístico de la República Argentina, 2004.
Gráfico 1 - Indicadores socioeconómicos de Córdoba y total del país.
143
Considerando los indicadores epidemiológicos, como se observa en el
gráfico 2, las variables mortalidad infantil, mortalidad por enfermedades
infectocontagiosas y mortalidad por causas externas se asocian a la me-
dia nacional.
Las variables mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mor-
talidad por tumores se asocian a la provincia de Córdoba, en la que se
registran valores superiores a los totales del país.
Análisis de Indicadores epidemiológicos
4,00
2,00 Tasa mortalidad infantil

Todas-A
Factor 2
CE-A
INF-A Córdoba
0,00
CV-A TUM-A
Total país
-2,00
-4,00
-4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00
Factor 1
Fuente: INDEC, Anuario estadístico de la República Argentina, 2004
Gráfico 2 - Indicadores epidemiológicos de Córdoba y total del país.
En cuanto a las características del sistema sanitario, el análisis de los

indicadores seleccionados muestra que la provincia de Córdoba no tiene
ninguna asociación particular con las variables que caracterizan al sis-
tema sanitario del total del país, ya que registran cifras de población
sin cobertura de obra social, establecimientos asistenciales del subsector
público con internación, camas disponibles y consultas externas en el
subsector público similares a la media nacional.
Considerando el segundo componente del primer nivel de análisis ma-
cro, la caracterización del subsector público de la provincia de Córdoba,
realizamos inicialmente una descripción del marco normativo que rige el
funcionamiento del sistema sanitario de la provincia de Córdoba. Su aná-
lisis y comprensión exige contextualizarlo en el marco legal que instituye
el funcionamiento del Estado Provincial en su conjunto, el cual experi-
menta un particular proceso de reforma durante la década de los 90.
En 1997, con la llegada al gobierno provincial de José Manuel de la
Sota, comienza a desarrollarse un proyecto de reforma del Estado deno-
minado “Estado Nuevo”, el cual posteriormente se traduce en la sanción
de las siguientes leyes: “Carta del ciudadano” (ley 8.835/2000), “Moder-
144
nización del Estado” (ley 8.836/2000) e “Incorporación de capital privado
al sector público” (ley 8.837/2000).
Este conjunto de leyes postula como principales objetivos de la refor-
ma: observar un desempeño solidario, eficiente y de servicio de la función
estatal; promover y asegurar la participación y los controles ciudadanos,
la iniciativa privada, la transparencia de la gestión pública, la constante
rendición de cuentas y la plena responsabilidad de los funcionarios y ga-
rantizar la calidad de las prestaciones y servicios.
Para ello se diseñan, entre otras, las siguientes políticas: descentraliza-
ción de funciones y servicios, desregulación de aquellas actividades que
admitan la competencia y funcionamiento de los mecanismos de merca-
do, información permanente a las personas sobre la gestión estatal y los
gastos públicos, modernización y cambio de la gestión del sector público
mediante la incorporación de modelos que aseguren eficiencia, economía
y calidad; participación privada en el gerenciamiento y en las inversiones
del sector público y participación de los usuarios y los consumidores en el
control de la gestión pública y en la regulación de los servicios públicos.2
El contenido de esta reforma imprime entonces, una nueva lógica al
funcionamiento del Estado tendiente a incorporar criterios de gestión
privada en el sector público y un nuevo estatuto de derechos sociales.
De esta manera, el artículo 6 de la Ley Carta del Ciudadano, expresa
los derechos a la salud, en los cuales se incorporan una serie de nuevos
derechos de los que gozarían los pacientes de instituciones estatales, que
provienen de la moderna bioética (confidencialidad, información, priva-
cidad, autonomía, entre los más importantes) y que no pueden dejar de
considerarse como un progreso en el contexto de la atención sanitaria
estatal.3 El inciso “a” del capítulo 6 de dicha ley, refiere que toda persona
tiene derecho a: “Recibir atención médica adecuada en los hospitales
públicos cuando careciera de seguro u obra social y se encontrara desem-
pleado. Si en el momento de requerir el servicio, no existiera capacidad
asistencial, el hospital deberá derivarlo a otro centro médico privado a
costa del Estado Provincial”.
Estos apartados evidencian una interpretación restringida del derecho
a la salud, que entra en contradicción con los enunciados que al respecto
hace la Constitución Provincial vigente.
La Constitución Provincial reformada en 1987 contiene entre decla-
raciones, derechos, deberes, garantías y políticas especiales, varios ar-
tículos referidos a la salud, estableciéndose entre los derechos sociales
de las personas, el derecho a la salud. En su artículo 59 la Constitución
Provincial define a la salud como un bien social e instituye al gobierno
provincial como el garante de este derecho mediante “acciones y pres-
taciones promoviendo la participación del individuo y la comunidad”.
2
Lardone, Martín, “El Estado Nuevo: análisis de la reforma del Estado en
Córdoba”. en I Congreso Argentino de Administración Pública, 2001.
3
Ase Iván, Burijovich Jacinta,”La reinvención del Estado cordobés: una ‘reingeniería’
de la ciudadanía”, en I Congreso Argentino de Administración Pública, 2001.
145
Establece también el deber de toda persona sobre el cuidado de su salud
y la protección del medio ambiente, e instituye al gobierno provincial
como el ámbito de regulación y concertación de las políticas sanitarias
estatales. Define además como principios fundantes del sistema sanitario
la universalidad, la igualdad, la integralidad y la participación social.
Lo anteriormente referido pone de manifiesto la contradicción exis-
tente entre la concepción universalista del derecho a la salud, expresada
en estos apartados constitucionales y la concepción residual o focalizada
expresada en este marco regulatorio del “Estado Nuevo”
En este marco de funcionamiento estatal, las definiciones legales refe-
ridas al funcionamiento del sistema de salud en la provincia de Córdoba,
están dadas por la Ley Orgánica de Ministerios de la Provincia (Nº 8.779)
y la Ley de Garantías Saludables (Nº 91.33).
La ley 8.779, Ley Orgánica de Ministerios, sancionada en julio de 1999,
habla de las competencias de los ministerios, entre ellos el de salud. En el
art. 20 del capítulo 4, establece las competencias del Ministerio de Salud,
entre las cuales se destacan la determinación de objetivos, formulación e
instrumentación de políticas sanitarias, la ejecución de planes, programas
y proyectos en su área de competencia, fiscalización y administración de
los establecimientos de su jurisdicción, capacitación y formación de recur-
sos humanos destinados a su área y la elaboración de normas que regulan
las distintas acciones de cuidado de la salud. Hace referencia también a su
competencia en cuanto a regular, controlar y fiscalizar los establecimien-
tos sanitarios, el ejercicio de las profesiones vinculadas al arte de curar,
así como de productos, equipos e instrumental destinados al cuidado de
la salud y su responsabilidad de intervenir en aspectos relacionados a la
provisión de agua potable y tratamiento de líquidos cloacales.
La ley 9.133, de Garantías Saludables, fue sancionada en noviembre
de 2003. En su artículo 1º establece la creación del Sistema Integrado
Provincial de Atención de la Salud, sustentado en los principios de igual-
dad y equidad en el acceso a los servicios y promoción del autocuidado.
Esta ley establece como criterios estructurantes de este Sistema Integrado
de Atención de la Salud, el desarrollo de la estrategia de APS, la elabora-
ción de una Canasta Básica Prestacional como recurso de garantía de una
cobertura básica universal y la exigencia de dicha cobertura mediante la
introducción del criterio de “población bajo responsabilidad nominada”.
Menciona también como elemento estructurante la accesibilidad al sis-
tema y la asignación creciente de recursos a los programas que prioricen
las acciones de promoción de la salud y prevención. En su artículo 4º
establece además que para la implementación de este Sistema Integrado
de Atención de la Salud se deberán implementar: la Clave Única de Iden-
tificación Sanitaria de las Personas, la Historia Clínica Única y el Esquema
de Evaluación de Factores de Riesgo de las Personas.
Aquella instituye al Ministerio de Salud de la provincia como la autori-
dad de aplicación de esta ley, el cual ejercerá la función de “rector del sis-
tema” y estará a cargo de la organización de programas y actividades sa-
nitarias en general, establecerá indicadores de evaluación de las acciones
146
implementadas, desarrollará las acciones necesarias a fin de recuperar el
gasto que el Estado provincial efectúe en pos de la asistencia de personas
con cobertura social y suscribirá convenios con instituciones públicas,
semi-públicas o privadas a fin de desarrollar las acciones previstas por el
Sistema Integrado de Atención de la Salud.
Finalmente, la ley 9.133 realiza, mediante su artículo 9º, una modi-
ficación a la ley 5.299, en su artículo 5º referido a la clasificación de los
afiliados al Instituto Provincial de Atención Médica (IPAM).
En cuanto a la puesta en vigor de la ley 9.133, el Gobierno Provincial pro-
picia su implementación progresiva, estableciéndose una primera instancia
centrada en las acciones preventivas, sin modificar hasta el momento las
regulaciones que rigen las prestaciones de atención de la enfermedad.
En esta primera etapa han sido reglamentadas la Clave Única de
Identificación Sanitaria, la Historia Clínica Única y la Canasta Básica
Prestacional.
La Clave Única de Identificación Sanitaria, definida por el número de
documento de identidad y el sexo, pretende ser un instrumento que faci-
lite la búsqueda de antecedentes sanitarios de una persona, sea público
o privado el efector que la esté tratando.
La Historia Clínica Única se presenta en esta etapa como sinónimo de
Canasta Básica Prestacional. Esta Canasta Básica Prestacional es definida
como “un conjunto de intervenciones sobre factores que condicionan la
aparición de enfermedades en su distribución social, biológica, ambien-
tal, económica, histórica y cultural”.4
Esta historia clínica consiste en una cartilla con la que deberá contar
cada ciudadano, en la que se encuentran sus datos filiatorios, del profe-
sional e institución responsable de su atención y en la cual se encuentran
indicadas por grupo etario y sexo las acciones de consejería, detección de
factores de riesgo y detección precoz de patologías recomendadas.
En cuanto a la implementación de la cartilla, su texto refuerza el dere-
cho de las personas a exigir la realización de las prácticas allí sugeridas a
todos los efectores públicos y privados, y establece también la obligación
de los efectores de brindar dichas prestaciones e informar en forma tri-
mestral el listado de personas bajo programa.
Este contexto normativo da cuenta de un proceso de transformación
que se inicia luego de la reforma constitucional en 1987, en la que se
plasman los principios de rectores del funcionamiento estatal y se comien-
zan a operativizar a través de distintas disposiciones legales. Tales dispo-
siciones dan cuenta de una “primera generación de reformas” centradas
básicamente en la reducción del tamaño del estado y la transferencia de
funciones y responsabilidades hacia otros ámbitos como los niveles loca-
les de gobierno y la sociedad civil. Este proceso se profundiza a partir de la
crisis fiscal del estado provincial en 1995, cuando se acentúa la política de
descentralización particularmente en las áreas de salud y educación.
4
Canasta Básica Prestacional, Gobierno de Córdoba, Ministerio de Salud, 2004.
147
La reforma impulsada a partir de la asunción del gobernador De la
Sota está centrada en las denominadas “reformas de segunda genera-
ción”5 que suponen transformaciones al interior del aparato estatal, y su
naturaleza es de carácter tecnológico y cultural. Esta nueva generación
de reformas se caracteriza por la aplicación de criterios de gestión empre-
saria del sector privado al sector público, con sustento en el enfoque de
la Nueva Gerencia Pública.6 Las líneas directrices de este enfoque que son
la delegación de toma de decisiones, orientación hacia el desempeño,
hacia el mercado y hacia el cliente, pueden evidenciarse en la reforma
normativa consustanciada. Así por ejemplo, el término “autocuidado”
(ley 9.133) en este contexto normativo puede interpretarse como un ele-
mento de transferencia de responsabilidades, en desmedro del principio
de responsabilidad que, por precepto constitucional tiene el Estado sobre
la salud de la población.
El marco normativo entra nuevamente en contradicción cuando con-
sagra en la “Carta del Ciudadano”, el derecho de aquellas personas que
carecen de cobertura social a recibir atención en los efectores públicos y
cuando delega en subsector privado la prestación de prácticas no exis-
tentes en el público. Estos dos enunciados representan la contracara de
la universalidad y la integralidad de la atención, expresadas en la Cons-
titución Provincial. El rol de los efectores públicos en el cuidado de la
salud de la población se ve nuevamente desdibujado en la disposición
que posibilita la incorporación de población sin cobertura social a dichas
entidades (ley 9.133), lo cual implica transferir una responsabilidad ge-
nuina del estado a una obra social.
Las características de este marco normativo, sus contradicciones e im-
precisiones, abren un espacio de incertidumbre a cerca de las potencia-
lidades ciertas que la institución formal del sistema sanitario ofrece para
permitir y potenciar el desarrollo de la estrategia de APS, conforme a los
postulados que la definen.
El segundo aspecto considerado en esta caracterización del subsector
público, es la estructura de funcionamiento, su análisis muestra que el
territorio provincial se encuentra dividido en nueve regiones sanitarias,
las que a su vez se encuentran divididas en subregiones.
La cantidad total de establecimientos asistenciales correspondientes
al subsector público es de cuatrocientos cincuenta y dos, para un total de
efectores, considerando los tres subsectores de mil setecientos sesenta y
tres (OPS-MSN, 2000).
De los quinientos ochenta y cuatro establecimientos con internación
en todos los subsectores, ciento cuarenta y uno corresponden al público
(OPS- MSN, 2000).
5
Ozlak, Oscar, “El mito del estado mínimo”, en I Congreso Argentino de
Administración Pública, 2001.
6
Ormond, D y Löfler, E., “Nueva Gerencia Pública: ¿qué tomar y qué dejar?”,
en III Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la
Administración Pública, Madrid, 1998.
148
El número de camas disponibles en establecimientos del subsector
público es de seis mil trescientas dos, para un total de camas disponibles
en todos los subsectores de 17.718 (OPS-MSN, 2000).
Al considerar la estructura del subsector público, es necesario aclarar
que a partir de 1987 experimentó un proceso creciente de descentraliza-
ción de efectores hacia los municipios y comunas.
La organización del subsector público está determinada por los si-
guientes niveles crecientes de complejidad:
1a. Atención ambulatoria sin estudios complementarios (doscientos cin-
cuenta y cinco establecimientos)
1b. Atención ambulatoria con estudios complementarios (Rx, laborato-
rio) (setenta establecimientos)
2a. Internación clínica y obstétrica de bajo riesgo (cincuenta y cinco
establecimientos)
2b. Internación quirúrgica que no prevea el uso de unidad de terapia
intensiva (UTI) (treinta y cinco establecimientos)
2c. Internación quirúrgica que prevea el uso de unidad de terapia in-
tensiva (UTI)
Sin clasificación: equipos de salud familiar, médico comunitario, mé-
dico promotor.
De los treinta y siete hospitales provinciales, veintidós son polivalentes,
dos son de atención pediátrica, dos maternidades y uno de infectología.
Institutos especiales: uno de atención de problemas de drogadepen-
dencia, uno de oncología, uno de lepra y cuatro hospitales psiquiátricos.
En referencia a la composición y oferta de servicios, como mencionamos
anteriormente a partir de la implementación progresiva de la ley 9.133 me-
diante la implementación de la Canasta Básica Prestacional se pone énfasis
en el desarrollo de acciones preventivas en esta etapa inicial, sin modificar
hasta el momento las regulaciones y oferta de las prestaciones de atención
de la enfermedad, la cual se encuentra integrada en una red creciente de
complejidad, estructurada en un sistema de referencia y contrarreferencia.
En cuanto a la composición de los recursos humanos, de los seis mil
novecientos empleados que componen la planta de personal de los hos-
pitales provinciales, la clasificación por grupos ocupacionales (según el
escalafón del empleado público, capítulo 19, ley 7.625), muestra un 64%
de profesionales universitarios y terciarios, un 5% de técnicos universita-
rios, 27% auxiliares con capacitación reconocida y un 1% personal idó-
neo y auxiliar sin capacitación reconocida.
A partir de 2002, el Ministerio de Salud provincial realiza un significativo
cambio cuanti-cualitativo en su política de formación de recursos humanos
a través de la creación de la residencia interdisciplinaria en salud familiar,
con el objetivo de orientar la capacitación de equipos de salud altamente
competentes en la atención integral de los problemas de salud desde una
perspectiva familiar y comunitaria. Hasta 2005, cuarenta y cinco equipos
constituidos por médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales,
odontólogos y fisioterapeutas realizaron su capacitación en diferentes lo-
calidades de la provincia. La escasa incorporación posterior de este recurso
149
en formación al subsector público, evidencia la ausencia de una política
integral de desarrollo de la estrategia de atención primaria de la salud.
Otro hecho significativo constituye la incorporación a partir de 2004
de ciento noventa becarios médicos, trabajadores sociales, psicólogos,
enfermeros y odontólogos mediante la implementación del posgrado en
salud social y comunitaria, un programa de capacitación en servicio de-
pendiente del Ministerio de Salud de la Nación con la participación del
Ministerio de Salud de la provincia y las Facultades de Medicina de la
Universidad Nacional de Córdoba y la Universidad Católica de Córdoba.
Si consideramos el financiamiento del subsector público, el análisis
del presupuesto provincial 2004, muestra que de un monto total de
$2.994.769.500, $ 284.821.000 corresponden a salud.
La composición del gasto al interior del rubro salud se establece en: $
227.609.900 destinados a atención médica, $ 7.315.700 a saneamiento
ambiental y $ 49.895.400 sin discriminar.
Concluida esta caracterización de contexto, avanzamos en el análisis
de los diferentes componentes del segundo nivel de análisis, destinado a
evaluar la capacidad de gestión de los centros del primer nivel de aten-
ción de la provincia de Córdoba, que muestra en sus diferentes compo-
nentes los siguientes resultados.
1- Arreglos organizacionales
Conceptualizado como el conjunto de recursos y aspectos vinculados
a la organización del proceso de trabajo, este primer componente de
análisis contempla:
• Infraestructura y equipamiento de los centros de salud

Conforme a los datos obtenidos podríamos describir dos tipologías
de infraestructura de los centros de salud encuestados. La primera deno-
minada “centro de salud típico” presenta en más del 60% de los casos
las características: sala de espera para pacientes y consultorios para con-
sultas y prácticas, instrumental adecuado para desarrollar las acciones
programadas, sanitarios para uso del personal y para utilización pública,
instalación para el funcionamiento del office de enfermería, comunica-
ción telefónica, sector de estar para personal y vacunatorios.
La segunda tipología denominada “centro de salud óptimo” y que re-
presenta el 40% de los casos, cuenta además de las condiciones anterior-
mente señaladas con los siguientes atributos: sala de admisión y egresos,
comunicación por radio, acceso a Internet y transporte para pacientes.
Conforme a esto podríamos afirmar que un porcentaje importante de
centros posee instalaciones y materiales adecuados para las funciones
que debe cumplir un efector del primer nivel de atención.
• Modelo de organización del proceso de trabajo

El 34,8% de los centros posee un organigrama o algún documento que
expresa las funciones que cumple cada integrante del equipo de trabajo.
Sin embargo, el 60% refiere la existencia de un director de centro, designa-
150
do por la autoridad sanitaria, el cual tiene la función de controlar el cumpli-
miento de las normas administrativas por parte del personal que allí traba-
ja. Podríamos hablar entonces de un “modelo tradicional de organización
del proceso de trabajo”atravesado por una lógica de organización vertical,
que da cuenta de un modo personalista y centralizado de concebir la orga-
nización y el control de las tareas cotidianas. Esta concepción no solamente
instituye una distribución asimétrica del poder hacia el interior de los equi-
pos de salud, sino que dificulta su constitución como sujetos activos en la
construcción colectiva de saberes y valores que guíen los cursos de acción.
• Características del modo de gestión

La constitución de un cierto modo de organización del proceso de
trabajo, implica el desarrollo de determinados dispositivos de control
que se traducen en la constitución de equipos de salud con diferentes
niveles de compromiso, participación y reflexividad sobre las caracterís-
ticas, necesidades y potencialidades de sus prácticas para el cuidado de
la salud de su comunidad.
En cuanto a la normatización del proceso de trabajo en los centros de sa-
lud encuestados, observamos que si bien en solo el 51% existen documentos
escritos respecto de las características de los diferentes programas de traba-
jo y las acciones a desarrollar por los integrantes del equipo de salud, en el
72% de los casos los profesionales de las distintas disciplinas cumplen tareas
específicas en su desarrollo y las responsabilidades sobre el desempeño de
las tareas son atribuidas al equipo de salud en su conjunto en un 65%.
En lo que se refiere a los mecanismos de control del proceso de tra-
bajo, en el 77% existe algún mecanismo de control horario y la firma de
planillas es la modalidad más frecuente, mientras en un 23% se registra
ausencia de sistemas de control de horario del personal.
Con respecto a la institución de mecanismos de control de gestión
en el 65 y 75% no se consideran indicadores de desempeño tales como
cantidad de prácticas de laboratorio, de radiografías, de ecografías, de
interconsultas y de internaciones solicitadas por profesional. Solamente
en el 51% existe control de la cantidad de pacientes atendidos por hora y
este porcentaje sube al 67,44% en lo concerniente al control de cantidad
y tipo de medicamentos prescriptos por profesional. La existencia de este
indicador de desempeño en un alto porcentaje, debe relacionarse con la
existencia del Programa Remediar y con la necesidad de cumplir con los
requisitos establecidos por él.
Interrogados acerca de quién establece estos indicadores, el 55% de los
encuestados refiere que son instituidos por las autoridades sanitarias lo-
cales, un 10% los señala como una exigencia de las autoridades sanitarias
provinciales y nacionales y un 40% desconoce quién los determina.
El modelo de gestión aparece entonces como “un modelo tradicional”
sustentado en la normatización burocrática, la supervisión directa, el con-
trol horario y un incipiente desarrollo del control de productividad. Esta
escasa instrumentación de indicadores de desempeño denota además la
distancia entre la formulación de una política de reforma del Estado que
151
procura incorporar al funcionamiento estatal criterios de gestión privada
y su traducción efectiva en los procesos locales de gestión.
• Modalidad de planificación
La planificación es considerada como el proceso relacional entre ne-
cesidades y problemas de salud de una comunidad, recursos disponibles
y cursos de acción, asumiendo que sus características denotan diferentes
grados de autonomía de los equipos de salud, de integración a las políti-
cas locales y de participación social.
Según los datos disponibles, en la planificación de las acciones de sa-
lud en los efectores del primer nivel de la provincia de Córdoba coexisten
diversas modalidades. El rasgo dominante es la planificación fuertemente
centrada en los equipos locales, que están a cargo del responsable del
centro en un 41,88% y del equipo de salud en su conjunto en un 53,5%. La
planificación a cargo de las autoridades sanitarias locales está presente en
el 34,88% de los casos, y sólo en el 23,5% se registran acciones de planifi-
cación con participación comunitaria. Un 23,5% de los centros encuesta-
dos refieren que no se realizan acciones sistemáticas de planificación.
En lo que respecta a las fuentes de información utilizadas para la pro-
gramación, entre un 39 y un 48% de los centros desconoce si a tal fin
son utilizadas estadísticas de morbimortalidad, refiriendo como fuente
de datos la información elaborada en el propio centro de salud en el
60% de los casos. El 48,8% de los centros refieren que la realización de
encuestas a la población y las asambleas vecinales no constituyen moda-
lidades habituales de planificación. Un 23,25% de ellos manifiesta que no
se planifica conforme a datos previos.
En cuanto a la modalidad de evaluación de las acciones que se realizan
en el centro de salud, un 60,4% refiere utilizar indicadores establecidos
por el propio equipo de salud y un 41,86% manifiesta que se realiza de
manera ocasional. Entre un 32 y 33% refieren que se evalúa conforme a
indicadores establecidos por la autoridad sanitaria local y que se realizan
encuestas poblacionales en la misma proporción. Un 23,25% manifiesta
la inexistencia de instrumentos de evaluación.
Estos datos nos permiten caracterizar al de planificación de las accio-
nes del cuidado de la salud, como un proceso no sistemático, atípico,
fuertemente centrado en los equipos locales, lo cual si bien podría apa-
recer como un rasgo positivo al favorecer la planificación local, la falta
de organicidad que el proceso evidencia, el uso discrecional de fuentes
de datos y de mecanismos de evaluación, la ausencia de documentos
que acrediten contenidos programáticos, la baja integración que parecen
tener la planificación sanitaria al resto de las políticas locales y la escasa
participación social, le restan potencialidades.
• Sistemas de registro
En cuanto a sistemas de registro parecen coexistir diferentes instru-
mentos. La ficha individual es el sistema más ampliamente utilizado
(67,44%). En el 93% de los casos se confeccionan las planillas de aten-
152
ción de consultorio externo y el 86% completa la planilla de notificación
epidemiológica C2. Entre un 70 y 80% de los centros completa planillas
de farmacia, enfermería e inmunizaciones.
La utilización de sistemas de registro podría tipificarse entonces como un
“modelo tradicional y normativo”, en tanto se evidencia un uso intensivo de
sistemas de registro que se remiten a nivel central como mecanismos de con-
trol de gestión, que no parecen traducirse en insumos para la planificación
local; se destaca además la existencia dominante de sistemas de registro de
atención individual que no posibilitan un seguimiento integral, continuo y
contextualizado de los problemas de salud de la población a cargo.
• Composición de los recursos humanos

En cuanto a la composición del cuerpo médico, un 70% de los centros
cuenta con médicos clínicos, un 50% cuenta con pediatras y tocogine-
cólogos, un 46% con médicos generalistas-familiares y un 27% cuenta
además con otras especialidades médicas.
En lo que respecta a la composición del plantel de enfermería, el 68%
son auxiliares de enfermería, el 37% son enfermeros profesionales y sólo
el 13% son licenciados en enfermería.
Considerando otros integrantes del equipo de salud, un 69,7% de
los centros cuenta con odontólogo, un 46,5% con personal administra-
tivo y en igual porcentaje profesionales de salud mental, un 39% cuenta
con licenciados en trabajo social y fisioterapeutas en igual porcentaje, un
34,8% con nutricionistas y un 20% con agentes sanitarios.
La forma de remuneración más común es el pago de salario en el
81,3% de los casos, y el contrato temporario es la modalidad contractual
más frecuente. En un 86% el ingreso a los puestos de trabajo se realiza
sin concurso público.
En cuanto a las actividades de capacitación del equipo de salud en un
56% se realizan de manera esporádica. Esta composición predominate de
aquellos da cuenta de una estructura tradicional fuertemente centrada en
el campo médico, con escasa profesionalización del personal de enferme-
ría, mediana participación de trabajadores de la salud no médicos y muy
baja de agentes sanitarios. Esta estructura, sin duda, no ofrece mayores
potencialidades para propiciar el desarrollo de acciones integrales e inter-
disciplinarias de cuidado de la salud que contribuyan a atenuar la fragmen-
tación que habitualmente domina el proceso de atención.
Las formas de remuneración del personal corresponden también a las
modalidades típicas, y se evidencia nuevamente un distanciamiento con
respecto a la formulación de políticas que pretenden la incorporación de
criterios de remuneración ligados a la efectividad de las acciones y la pro-
ductividad, coexistiendo además condiciones de precarización laboral.
2- Entrega y utilización de servicios

Este segundo componente del nivel de análisis micro, fue valorado
mediante el análisis de los siguientes atributos de la estrategia de Aten-
ción Primaria de la Salud:
153
• Población a cargo
La delimitación y el conocimiento por parte del equipo de salud del
número, composición y características de su población constituyen un
sustrato fundamental para promover el compromiso y responsabilidad
del equipo de salud, como así también una oferta de servicios acorde con
sus características y necesidades. En los casos encuestados el 86% refiere
tener definida un área poblacional de atención y un 65% de los centros
cuenta con mapa de la zona de trabajo. Además entre un 62 y un 88% de
los centros manifiestan conocer características poblacionales tales como
composición por edad y sexo, nivel de escolarización, condiciones medio-
ambientales, población NBI y disponibilidad de servicios.
• Accesibilidad
Entendemos por accesibilidad el complejo de circunstancias que faci-
litan la circulación del paciente por los diferentes niveles de complejidad.
En el caso de estudio los datos obtenidos evidencian, que en un 52% de
los casos se debe pagar alguna contribución para ser atendido, lo cual
además de constituir una importante barrera, entra en contradicción con
el principio constitucional de gratuidad. En lo que respecta a la accesi-
bilidad geográfica, en el 65% de los casos la distancia máxima entre el
centro de salud y la zona más alejada del área programática supera los
cinco kilómetros y no se cuentan con medios de transporte público para
acceder al centro de salud en un 44%.
La primera consulta por problemas de salud se realiza en el centro de
salud en el 44% de ellos, lo cual habla de una relativa falta de identifica-
ción de la población con los efectores teóricamente asignados y de una
movilidad anárquica de los pacientes en el sistema sanitario.
En cuanto a la accesibilidad administrativa, en un 48% los horarios de
atención del centro de salud concuerdan con los de trabajo y hábitos de los
pacientes. Un 37% de los turnos programados para realizar controles de
salud y atención de problemas crónicos se entregan en un tiempo igual a
una semana y en un 48% los pacientes que concurren sin turno previo son
atendidos en el día. Entre el 41 y el 46% de los casos encuestados manifies-
ta que tanto un paciente que llega sin turno, como aquel que cuenta con
un turno programado, nunca deben esperar más de treinta minutos para
ser asistidos y un 72% de los casos refiere condiciones edilicias que facilitan
el acceso de pacientes con capacidades limitadas.
La accesibilidad a los servicios del primer nivel de atención aparece
como un modelo con considerables limitantes, si se consideran tanto la
accesibilidad geográfica como la socio- organizativa.
• Continuidad
Consideramos que la continuidad representa la atención sostenida en
el tiempo, en distintos ámbitos y circunstancias. En el caso de los centros
encuestados, el 34% manifestó como posible la elección por parte del pa-
ciente del profesional con quien desea tratarse y se la respeta en un 55%.
La longitudinalidad no aparece entonces como una característica fuerte-
154
mente estructurada en tanto proceso de identificación de la población
con los cuidadores de su salud. No se evidencia la existencia de un com-
promiso implícito por parte del equipo de salud de prestar regularmente
una atención centrada en la persona que se sostenga en el tiempo.
• Integralidad
Entendemos por integralidad la oferta de practicas preventivas, de
promoción de la salud, tratamiento y rehabilitación. En el 74 a 97% de
los centros encuestados, los programas que se desarrollan son: control
de niño sano, salud bucal, inmunizaciones, educación nutricional, control
de embarazo y puerperio, hipertensión arterial, diabetes mellitus y salud
sexual y reproductiva. Esta oferta de acciones de cuidado de la salud da
cuenta de la tendencia histórica de asistencia a la población materno-
infantil en el sector público y de la impronta de políticas fuertemente
impulsadas y sostenidas desde el nivel central como el Programa de Salud
Sexual y Reproductiva.
Los programas de atención de poblaciones no tradicionales en los cen-
tros de salud, tales como adolescentes, adultos y ancianos, se desarrollan
en el 60% de ellos. Un 37% refiere contar con programas de atención de
problemas de alta prevalencia como violencia, alcoholismo y tabaquis-
mo. La escasa oferta de programas de atención de factores de riesgo vin-
culados con las tres principales causas de muerte en la población adulta
de nuestro país (las cuales muestran en el análisis comparativo de datos
epidemiológicos valores superiores a la media nacional) denotan la au-
sencia de consideración de indicadores epidemiológicos en la planifica-
ción de las acciones de cuidado de la salud. El 37% de los centros refiere
desarrollar programas de atención y seguimiento de tuberculosis.
La integralidad, entendida como la posibilidad de desarrollar una mo-
dalidad de abordaje que dé respuesta a todos los aspectos que hacen al
cuidado de la salud de la población en su conjunto a partir de una correc-
ta identificación de necesidades y la existencia de los recursos necesarios
para atenderlas, muestra en este caso algunas limitantes, si considera-
mos la baja cobertura de algunas acciones de prevención y la inexistencia
de sistemas de registro que sirvan como un recordatorio y guía de las
acciones que se deben desarrollar en cada grupo etario.
• Coordinación asistencial
La definimos como la posibilidad de realizar una atención funcio-
nalmente integrada con las restantes estructuras y niveles del sistema
sanitario. El 79% de los casos refiere que un porcentaje elevado de los
problemas de salud de consulta frecuente se resuelve en el centro de
salud y que además están definidos en un 97% los centros de mayor
complejidad a los que se derivan los pacientes, no existiendo, en un
58%, un formulario específico para realizar las derivaciones aunque la
recepción de notas de contrarreferencia se refiere en un 51%. El 60,4%
de los centros no cuenta con turnos habitualmente disponibles en otros
niveles de complejidad.
155
Estas condiciones determinan una situación de relativa integración del
sistema, con algunas deficiencias en una serie de recursos que facilitarían
la atención integrada de los diversos estamentos del sistema sanitario.
• Cobertura
Con referencia a la cobertura de las principales acciones de cuidado
de la salud, el 83% de los centros afirma tener una cobertura de inmu-
nizaciones de menores de seis años mayor del 80%. Para el control de
niño sano la cobertura es superior al 80% en un 46,5% de los centros y
para control prenatal en un 37,2%. Estos bajos niveles de cobertura de
las principales acciones preventivas evidencian la ausencia de acciones
de monitoreo y evaluación de los programas que efectivamente se de-
sarrollan, y muestran además la distancia entre formulación de políticas
sanitarias a nivel central, (Ley de Garantías Saludables, Canasta Básica
Prestacional) y su traducción efectiva en la oferta de programas de aten-
ción y niveles de cobertura alcanzados.
- Coordinación intersectorial
Este tercer componente del nivel micro de análisis, conceptualizado
como la acción conjunta de instituciones representativas de distintos sec-
tores sociales destinadas a aportar bienestar y calidad de vida a la po-
blación, constituye un aspecto determinante del nivel de desarrollo de la
estrategia de Atención Primaria de la Salud, que evidencia, en el caso en
estudio, un escaso desarrollo. Las actividades comunitarias, se realizan de
manera ocasional con los miembros de la población del área programá-
tica en el 39,5% y con otras instituciones de la comunidad en un 40% de
los casos. El centro de salud participa en actividades comunitarias como
invitado en el 62% y como organizador de dichas actividades en el 56%.
- Participación social
La consideramos un proceso de construcción conjunta de capacida-
des para intervenir en la identificación de necesidades, el diseño de so-
luciones y su ejecución. Constituye otro aspecto de escaso desarrollo si
tenemos en cuenta que la participación de la comunidad como miembro
de consejos asesores, la participación en asambleas y los buzones de re-
clamos o sugerencias están ausentes en el 58% de los casos.
Las acciones intersectoriales y la participación social, con las restric-
ciones evidenciadas, no han logrado desarrollarse e instituirse como as-
pectos estructurantes de la estrategia de atención primaria como recurso
favorecedor de una mejor calidad de vida.
Conclusiones
Este trabajo, mediante el desarrollo de un esquema de análisis de con-
cepción totalizante procura una estimación de la capacidad de gestión de
efectores sanitarios del primer nivel de atención en la provincia de Córdo-
ba, con el propósito de poder identificar potencialidades y limitaciones
para el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
Esta propuesta analítica se sustenta en la convicción de que no es
posible indagar sobre las acciones de cuidado de la salud, su modo de
156
organización y sus resultados, sin considerar sus estrechas vinculacio-
nes con los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la
institucionalización de valores, dinámicas institucionales, modalidades
de intervención y de participación social. Consideramos además que el
desarrollo de un determinado modelo de atención es la resultante de
la conjunción de principios éticos, jurídicos, organizacionales, clínicos,
socioculturales y de la lectura de una determinada coyuntura epide-
miológica y de un cierto diseño de aspiraciones y deseos sobre el vivir
saludable (Campos, 2001-141)
En conformidad con los datos obtenidos, podemos concluir que el de-
sarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en la provincia
de Córdoba, encuentra algunas condiciones que favorecen su consolida-
ción y otras que se constituyen en factores limitantes.
En cuanto a las condiciones de contexto político- social, epidemiológi-
co y sanitario en que se insertan los efectores del primer nivel de atención
podemos señalar como potencialidades:
• La presencia de características demográficas, socioeconómicas y
epidemiológicas de la población que sin apartarse sustancialmente de
la media nacional, no evidencian profundas condiciones de pobreza e
inequidad, las cuales se constituyen en importantes factores potencia-
dores de un contexto de vida saludable.
• La existencia de un ordenamiento territorial regionalizado del subsec-
tor público, que implica una red creciente de establecimientos inter-
conectados, con procedimientos de referencia que ordenan la circula-
ción de los pacientes por el sistema.
• La implementación de un proceso masivo de formación de recursos
humanos en el primer nivel de atención, centrado en el desarrollo
de acciones de cuidado de la salud integrales, interdisciplinarias, que
propicien la participación social, lo que constituye tal vez la estrategia
con mayores potencialidades de transformación profunda del sistema
sanitario.
• La sanción de un marco normativo sanitario que procura la integra-
ción de los subsectores que conforman el sistema y la implementación
de algunos recursos como la existencia de población bajo responsabi-
lidad, la clave única de identificación sanitaria y la canasta básica pres-
tacional centrada en el desarrollo de acciones de promoción de la sa-
lud y prevención. Innovaciones que, si bien parecen constituir elemen-
tos potenciadores del desarrollo de la estrategia de Atención Primaria
de la Salud, deben consolidar aun su etapa de implementación.
Por otro lado, entre las condiciones de contexto que parecen instituir-
se como factores limitantes, podemos señalar:
• El modelo de gestión, los valores y la lógica de funcionamiento estatal
en que se insertan estos efectores del primer nivel de atención. La
“segunda generación de reformas” impulsada por la actual gestión de
gobierno, consolida un marco regulatorio que imprime una lógica de
funcionamiento del Estado tendiente a incorporar criterios de gestión
privada en el sector público y un estatuto de derechos sociales, que
157
entran en contradicción con los principios constitucionales vigentes y
con los postulados de la Atención Primaria de la Salud.
• La escasa incorporación al subsector público de sus propios recur-
sos humanos en formación cuya capacitación está fuertemente
centrada en los postulados de la estrategia de Atención Primaria
de la Salud.
Si consideramos ahora el segundo nivel de análisis trabajado, el cual
pretendía una caracterización de la capacidad de gestión de los efecto-
res del primer nivel, la tipología lograda permite construir un perfil de
gestión centrada en valores, recursos y modalidades de corte tradicional,
que constituyen elementos limitantes del desarrollo de los principios y
componentes de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. La iden-
tificación de estas limitantes lejos de intentar un señalamiento hacia el
trabajo y el compromiso de los miembros de los equipos locales de salud,
pretende constituirse en un insumo para la discusión y el análisis de los
efectores involucrados en este estudio que los ayude a repensar sus prác-
ticas y sus cursos de acción a los fines de generar espacios de trabajo que
promuevan satisfacción, bienestar e integración del equipo de salud en
su conjunto y de este con su población.
Entre los elementos que posibilitan esta caracterización podemos
destacar:
• La existencia en un importante porcentaje de centros con condicio-
nes de infraestructura y equipamiento adecuadas para el desempe-
ño de las funciones que debe cumplir un efector del primer nivel de
atención.
• La presencia de un “modelo tradicional de organización del proceso
de trabajo” atravesado por una lógica de funcionamiento de corte
verticalista, lo cual aparece como un limitante para la constitución de
los miembros del equipo de salud y de la comunidad como sujetos
activos para la construcción colectiva de saberes y valores que guíen
los cursos de acción.
• La identificación de un “modelo de gestión tradicional” sustentado en
la normatización burocrática, la supervisión directa, el control horario
y un incipiente desarrollo de algunos indicadores de desempeño de
aplicación habitual en los ámbitos de gestión privada, que evidencian
la existencia de modalidades de funcionamiento escasamente autó-
nomas y creativas, y basadas en las condiciones, potencialidades y
necesidades de un servicio de salud comprometido e integrado con su
comunidad.
• La caracterización del proceso de planificación de las acciones del cui-
dado de la salud como un proceso no sistemático, centrado en los
equipos locales. Esto, si bien podría constituirse en un rasgo poten-
ciador del desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud,
la falta de organicidad que el proceso evidencia, el uso discrecional de
fuentes de datos y de mecanismos de evaluación, la ausencia de docu-
mentos que acrediten contenidos programáticos, la baja integración
que parecen tener la planificación sanitaria al resto de las políticas
158
locales y la escasa participación social, permiten perfilarlo como un
proceso con un muy insipiente desarrollo.
• En cuanto a los recursos que sustentan el proceso de atención, los
sistemas de registro podrían tipificarse como “tradicionales y norma-
tivos” en tanto se evidencia un uso intensivo de sistemas de informa-
ción que se remiten a nivel central como mecanismos de control de
gestión, pero que no parecen utilizarse como fuentes de datos que
sustenten los procesos locales de planificación; destacándose además
la existencia dominante de sistemas de registro de atención individual
que no facilitan el seguimiento integral, continuo y contextualizado
de los problemas de salud de la población a cargo.
• En cuanto a la composición de los equipos de salud da cuenta de
una “estructura típica”, fuertemente centrada en el campo médico,
con escasa profesionalización del personal de enfermería, mediana
participación de trabajadores de la salud no médicos y muy baja par-
ticipación de agentes sanitarios. Esta estructura sin duda contribuye a
potenciar el aislamiento profesional y la fragmentación que habitual-
mente domina el proceso de atención.
• La evaluación de la modalidad de entrega y de utilización de servicios,
se realizó mediante el análisis de los atributos de la Atención Primaria
de la Salud.
La accesibilidad a los servicios del primer nivel de atención aparece
entonces como un modelo con considerables limitantes, tanto geo-
gráfica como socio- organizativas.
La longitudinalidad no logra constituirse en una característica fuer-
temente estructurada como proceso de identificación de la pobla-
ción con los cuidadores de su salud y como la existencia de un
compromiso implícito por parte del equipo de salud de prestar re-
gularmente una atención centrada en la persona que se sostenga
en el tiempo.
La integralidad, entendida como la posibilidad de desarrollar una mo-
dalidad de abordaje que dé respuesta a todos los aspectos que hacen
al cuidado de la salud de la población en su conjunto, muestra en este
caso algunas limitantes, si consideramos la baja cobertura de algunas
acciones de prevención y la inexistencia de sistemas de registro que
sirvan como un recordatorio y una guía de las acciones que deben
desarrollarse en cada grupo etario, lo que muestra una vez más la
distancia entre formulación de políticas públicas (Ley de Garantías Sa-
ludables, Canasta Básica Prestacional) y su efectiva instrumentación.
En cuanto a la coordinación asistencial, las condiciones evaluadas de-
terminan una situación de relativa integración del sistema, con al-
gunas deficiencias en varios de los recursos que facilitan la atención
integrada en los diversos estamentos del sistema sanitario.
Los bajos niveles de cobertura de las principales acciones preventivas
evidencian la ausencia de acciones de monitoreo y evaluación de los
programas que efectivamente se desarrollan y la ausencia de acciones
de captación y re-captación.
159
Las acciones intersectoriales y la participación social, con las restric-
ciones evidenciadas, no han logrado desarrollarse e instituirse como
aspectos estructurantes de la estrategia de atención primaria como
recurso para propiciar una mejor calidad de vida.
Lograr un óptimo desarrollo de la estrategia de atención primaria
exigiría, en primer lugar, una redefinición política del modelo de Estado
en que se inserta. En segundo término sería recomendable que el pro-
ceso de implementación de dicha estrategia en los ámbitos locales de
gestión estuviera antecedido por un ejercicio participativo de reflexión
acerca de la correspondencia entre el modelo de Estado en que se in-
serta y los postulados, fundamentos y requisitos que la implementación
de la estrategia demanda, a fin de que la identificación de las potencia-
lidades y limitantes que las propias condiciones de contexto imponen,
funcione como un insumo que contribuya optimizar el diseño de los
cursos de acción.
Este proceso de instrumentación de la estrategia de Atención Prima-
ria de la Salud en el primer nivel de atención requiere, en conformidad
con los resultados obtenidos, un rol sustancialmente más protagónico
de los integrantes del equipo de salud y de la comunidad, mediante
la generación de espacios de planificación en los que las autoridades
locales, los trabajadores de la salud y los integrantes de la comuni-
dad puedan considerar y consensuar intereses, necesidades, recursos,
modalidades de implementación, de monitoreo y evaluación. Esto
entendido como un proceso generador de síntesis operativas que se
transformen en efectivas acciones de cuidado de la salud, resultantes
de un proceso de generación de conocimiento, formación y educación
continuada en acción.
El desarrollo de este tipo de estrategias, sin dudas, ayudaría a au-
mentar el grado de participación y compromiso de los trabajadores de la
salud con el espacio institucional en que se insertan y con los programas
que ellos mismos han ayudado a diseñar e implementar. Este recurso,
destinado a rescatar y resignificar el natural compromiso y dedicación
que los trabajadores de la salud tienen con sus pacientes, contribuiría
a aumentar el grado de satisfacción y realización profesional de dichos
trabajadores. La generación de estos espacios de trabajo “saludables”
exigiría además de los mencionados recursos destinados a optimizar los
elementos de gestión, re-jerarquizar las condiciones laborales y salaria-
les, como un elemento que contribuya a reposicionar la significancia del
primer nivel de atención en su conjunto como el espacio de mayor im-
plicancia en el cuidado de la salud de la población. Otras acciones que
contribuirían ampliamente con la optimización del primer nivel de aten-
ción son el desarrollo sistemático de acciones de educación permanente
en servicio y la institución de estos efectores como el espacio natural de
formación y capacitación de los recursos humanos destinados a trabajar
en la estrategia de Atención Primaria de la Salud, mediante la provisión
de todos los recursos materiales, pedagógicos y académicos que esta
condición requiere.
160
Estas conclusiones pretenden constituir un discreto aporte para la dis-
cusión, análisis y reflexión de todos aquellos que desde diferentes lugares
trabajamos con la convicción de que la consolidación de la estrategia de
Atención Primaria de la Salud constituye la mejor alternativa para, como
bien dice Gastão Sousa Campos, “contribuir a la construcción de servicios
de salud empeñados en la producción de la vida”.
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162
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE APS EN LOS EFECTORES
DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LA CIUDAD DE CÓRDOBA
Becario: Lisandro Utz
Los resultados de la evaluación del grado de desarrollo de la estrategia

de APS en los efectores del primer nivel de atención de la ciudad de Cór-
doba se presentan en dos niveles. El nivel macro en el que se describen
las condiciones de contexto y la caracterización del subsector público y
el nivel micro en el que se valora la capacidad de gestión de los efectores
del primer nivel de atención.
En el primer nivel de análisis (macro) con respecto a los datos de con-
texto de la ciudad y provincia de Córdoba, donde se analizaron a través
de la técnica exploratoria algunos indicadores que expresan las caracte-
rísticas demográficas (población, tasas brutas de natalidad y mortalidad,
esperanza de vida), socioeconómicas (NBI, desocupación, analfabetismo,
servicios) y de morbimortalidad (mortalidad infantil y por causas), existen
algunas particularidades en relación con el resto del país.
Córdoba ciudad y provincia se comportan de manera similar y, en la
mayoría de los indicadores tenidos en cuenta para el análisis, acompañan
al país. Las diferencias encontradas con respecto al resto del país están
en la tasa de mortalidad y son las patologías cardiovasculares y tumora-
les las que caracterizan el perfil de mortalidad por causas en Córdoba,
lo que demuestra el fenómeno de transición epidemiológica propio de
los países donde mejora el nivel de vida de algunos sectores de la po-
blación y las enfermedades crónicas empiezan a tener mayor peso que
las transmisibles. Con respecto a los indicadores socioeconómicos, y en
comparación con los datos del país, Córdoba presenta mayor tasa de
desocupación, y los servicios básicos tienen un alcance similar o, en el
caso de agua corriente, superior al del país.
En la ciudad de Córdoba, aproximadamente 574.455 personas (48,4%
de la población) utilizarían el subsector público y coexisten efectores en
salud nacionales, provinciales y municipales. Este último, con cincuenta
y ocho centros de salud y treinta y cuatro Unidades de Atención Primaria
de Salud (UPAS) al momento del relevamiento, es el principal protagonis-
ta en el primer nivel de atención.
Con respecto al marco regulatorio del sistema sanitario municipal de
la ciudad de Córdoba, en la ordenanza N° 10.675 del Consejo Deliberante
de la Ciudad de Córdoba se establece la orgánica de las Secretarías del
Poder Ejecutivo. El artículo N° 11 determina las competencias y atribu-
ciones correspondientes a la Secretaría de Salud y Ambiente, donde se
manifiesta la estrategia de Atención Primaria de la Salud como marco
para el control epidemiológico general y comunitario.
Con respecto a la estructura y oferta de servicios del sistema sanita-
rio municipal de la ciudad de Córdoba, existen efectores orientados a
la actividad asistencial de la población en los tres niveles de atención.
Si analizamos la distribución del recurso humano en la actividad asis-
tencial de la salud notamos que se asigna al tercer nivel de atención
163
el 48,3% del recurso en comparación con el 41,3% que consigue el
primer nivel.
Dentro del primer nivel de atención se establecen los centros de salud
como una primera contención sanitaria. La Dirección de Atención Prima-
ria de la Salud dependiente de la Secretaría de Salud y Ambiente de la
municipalidad de Córdoba se plantea la misión de asegurar la cobertura a
toda la población de escasos recursos de la ciudad, con énfasis puesto en
la atención del grupo familiar y de organizar el primer nivel de atención
de la red asistencial e implementar la articulación docente asistencial.
Su propósito es el de desarrollar un sistema regionalizado de compleji-
dad creciente que cuente con un sistema ágil de derivación y comunica-
ción, que favorezca la referencia y contrarreferencia con una cobertura
del 100% de la población vulnerable y que refuerce la relación entre las
jurisdicciones mediante la participación gradual de la comunidad en la
programación, ejecución y evaluación del programa, con base en la estra-
tegia de APS. Los objetivos que persiguen son tanto asistenciales como
preventivos y sociales.
Cuando se analiza la distribución por funciones del recurso humano
que se desempeña en el primer nivel de atención, resalta el peso que
presenta el personal médico (49,4%) en comparación con otras profe-
siones fundamentales para el desarrollo de la estrategia de APS, como
trabajadores sociales (2,59%) y psicólogos (1,56%), hecho que podría
afectar el trabajo interdisciplinario necesario para el abordaje integral de
los distintos determinantes en salud.
Para el segundo nivel de análisis (micro) se realizó una encuesta-cues-
tionario semiestructurada a una muestra aleatoria estratificada por re-
giones de los centros de salud municipales de la ciudad. Más del 70%
de los responsables de los efectores de atención primaria de la ciudad
de Córdoba encuestados señaló que existe adecuada infraestructura y
equipamiento, sistema de registro apropiado, documentación que ex-
presa el modelo de organización de trabajo con la distribución de tareas
para cada integrante de equipo de salud y su estatuto jerárquico y una
población definida y caracterizada (teniendo en cuenta número, distri-
bución por edad y sexo, Necesidades Básicas Insatisfechas, nivel de esco-
larización, condiciones medioambientales y disponibilidad de servicios)
condiciones favorecedoras para el desarrollo adecuado de la estrategia
de Atención Primaria de la Salud.
El indicador que sobresale para el control de productividad es la can-
tidad de pacientes atendidos por hora y el resto de los indicadores queda
muy por debajo (cantidad y tipos de medicamentos prescritos, cantidad
de prácticas de laboratorio, estudios de imágenes, interconsultas e inter-
naciones solicitadas).
Al analizar quiénes establecen los mecanismos de control de produc-
tividad, las autoridades sanitarias locales aparecen como el actor princi-
pal. Lo mismo sucede cuando se analiza la modalidad de planificación
puesto que son las autoridades sanitarias los principales encargados de
la planificación y de establecer los indicadores para la evaluación, esto
164
denota un predominio de la planificación normativa por encima de la
local estratégica.
Asimismo en el momento de recurrir a las fuentes de información
para programar la acciones de salud, se priorizan las estadísticas de mor-
bilidad y las propias del centro por sobre las encuestas a la población y
asambleas vecinales.
Con respecto a la composición del recurso humano, en este nivel
de análisis micro se refleja lo contemplado en el nivel de análisis ma-
cro. El personal médico y de enfermería se encuentra en el 100% de
los centros, mientras que otras profesiones como odontología se en-
cuentra en aproximadamente la mitad, y psicología y trabajo social en
aproximadamente la cuarta parte de los centros. Esto se ve expresado
cuando se analizan las actividades de prevención que se realizan en los
centros para asegurar una atención integral, ya que los programas con
un fuerte contenido psicosocial (violencia, tabaquismo y alcoholismo)
y salud bucal son los que se cuentan con menor frecuencia. También
en este punto vuelve a reflejarse el protagonismo de las autoridades
sanitarias en las actividades de capacitación del recurso humano por
encima de las establecidas por el equipo de salud que se adaptarían
más a la realidad local.
En los centros encuestados no existe una barrera económica que im-
pida la accesibilidad. Se encuentran importantes barreras administrati-
vas en los horarios de atención en los centros ya que en la mayoría (78%)
los horarios de atención nunca o sólo a veces están de acuerdo con los
horarios de trabajo y costumbres de la población. Otras barreras en la
accesibilidad encontradas fueron la obtención de turnos y el tiempo de
espera antes de la atención ya que solo en el 39% de los centros se pue-
den conseguir generalmente turnos programados para un tiempo igual
o menor a una semana y de los pacientes que llegan al centro con estos
turnos solo el 33% de los centros refiere que aquellos esperarán menos
de media hora para la atención. Situación similar sucede en relación a
los turnos por consultas espontáneas ya que sólo el 28% de los centros
contestó que generalmente el paciente puede ser atendido en el día y
de los pacientes que son atendidos solo el 11% de los centros refiere
que estos esperarán menos de una hora para la atención. El 44% de los
centros señaló que nunca el paciente puede elegir el médico con quien
desea tratarse lo que afecta la continuidad en su atención. En lo que
respecta a la accesibilidad geográfica, el transporte público para el acce-
so habitual al centro sólo existe adecuadamente en un 33% y, además,
un 39% de los centros no tiene las condiciones edilicias necesarias para
facilitar el acceso a ancianos o discapacitados.
Teniendo en cuenta que primer contacto se entiende como el elemen-
to estructural de la evaluación de la accesibilidad y se define como uti-
lización de los servicios por parte de los pacientes para cada problema
nuevo o para cada episodio de un mismo problema, el hecho de que el
94% de los centros haya referido que sólo a veces la población realiza la
primera consulta por un problema de salud en el centro de salud, podría
165
señalar la vigencia del modelo predominante, centrado en el hospital, y
la consecuencia de las barreras anteriormente descriptas.
El 94% de los centros refirió una adecuada capacidad resolutiva de los
problemas de salud de la población. Es decir que los que logran atravesar
las barreras anteriormente citadas encontrarán la solución a su problema
de salud en la mayoría de los casos.
A pesar de que el 89% de los centros refirió tener establecidos los
centros de mayor complejidad a los cuáles derivar, en el momento de
llevar a cabo la coordinación asistencial, la mayoría señala que el siste-
ma de referencia- contrarreferencia es inadecuado ya que no dispone
de turnos reservados para interconsultas con especialistas o la realiza-
ción de métodos complementarios, no posee formularios especiales pa-
ra la realización de derivaciones y no recibe la contrarreferencia donde
se detallen las acciones realizadas en el centro de mayor complejidad o
por el especialista.
Con la excepción del programa de inmunización en niños menores de
seis años, la mayoría de los centros no llega a la cobertura del 80% (por-
centaje que debe alcanzarse para considerar una buena cobertura del
programa según Moreno, E., 2001) en el resto de los programas (control
de niño sano, control de embarazo, hipertensión y diabetes). Además,
en el estudio factorial exploratorio se observó que los centros con mayor
cobertura del programa de control de niño sano se agrupan con la mayor
accesibilidad a los turnos programados.
Menos del 40% de los centros hacen participar a miembros de la co-
munidad para conocer su opinión o para decidir acciones, y esta frecuen-
cia se repite también en la cantidad de centros que realizan actividades
interinstitucionales al menos una vez al mes.
A partir de los resultados obtenidos pueden sugerirse las siguientes
recomendaciones:
1. Reforzar la utilización de otros indicadores para el control del desem-
peño, además de la cantidad de pacientes atendidos por hora, con
el fin de lograr una visión integral de las prácticas realizadas por los
equipos de salud y de estimular la ejecución de actividades con mayo-
res contenidos preventivo y participativo.
2. Implementar, en todos los momentos del proceso de planificación, la
visión, experiencia e intereses de la comunidad afectada, utilizando y
desarrollando sus propias capacidades desde un enfoque estratégico.
3. Evaluar la necesidad de incluir una mayor cantidad de profesionales
de salud no médicos en la formación de equipos interdisciplinarios
para el abordaje de los distintos problemas de salud.
4. Profundizar el análisis de las barreras en la accesibilidad a los centros
y el de la baja cobertura de los programas de salud.
5. Facilitar las condiciones para que la población pueda elegir con qué
profesionales atenderse y así optimizar la continuidad y longitudina-
lidad en la atención.
6. Fortalecer el sistema de referencia y contrarreferencia con los centros
de mayor complejidad.
166
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167
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN
LA PROVINCIA DE CATAMARCA
Becaria: Marisa Susana Didoni
El siguiente trabajo pretende describir el alcance de la implementación

de la estrategia de atención primaria en los servicios de salud del primer
nivel de atención de la provincia de Catamarca. Se realizó en dos etapas,
la primera se caracterizó algunos aspectos sociosanitarias de la provin-
cia como son pirámide poblacional, tasas de morbimortalidad, población
con necesidades básicas, marco reglulatorio, estructura y organización
de la subsecretaria de Salud Pública, entre otros indicadores. En una se-
gunda etapa, se realizó un análisis de las modalidades de organización,
entrega y utilización de los servicios en el primer nivel de atención.
RESULTADOS
La presentación de los resultados comprende:
1. Análisis del nivel macro: conformado por la descripción de las condi-
ciones de contexto y la caracterización del subsector público.
2. Análisis del nivel micro: constituido por la evaluación de la capacidad
de gestión de los efectores del primer nivel de atención.
1. Nivel de análisis macro

1.1 Descripción de las condiciones de contexto
La provincia de Catamarca se encuentra ubicada al noroeste de la Re-
pública Argentina. Su población total de 334.568 habitantes, distribuida
en forma equitativa en ambos sexos.
Tiene la menor densidad poblacional de las provincias de noroeste,
con una densidad total de 3,3 hab./km² (con importantes amplitudes
entre 0,08 hab/km² en el departamento de Antofagasta de la Sierras y
200 hab/km² en la capital).
En cuanto a su división política, la provincia se divide en dieciséis de-
partamentos: Antofagasta de la Sierra, Tinogasta, Belén, Santa María,
Pomán, Andalgalá, Capayán, Ambato, Paclín, Santa Rosa, Fray Mamerto
Esquiú, El Alto, Ancasti, La Paz, Valle Viejo y Capital
1.2 Indicadores demográficos

A partir del análisis multivariado efectuado con los indicadores demo-
gráficos, se observa una fuerte asociación de la provincia con la tasa de
natalidad, y sus valores son superiores al resto del país. Las provincias de
Misiones y Santiago del Estero presentaron un comportamiento similar.
Este dato cobra relevancia al analizarlo dentro del contexto socioeco-
nómico local, ya que Catamarca, junto con el resto de las provincias del
noroeste, presenta las tasas de pobreza e indigencia más altas del país,
con valores de 70% y 39% respectivamente.7
7
Encuesta Permanente de Hogares, INDEC, 2002-2003
169
Numerosos estudios asocian la pobreza con altas tasas de natalidad.
Los países donde tienden a acentuarse la pobreza, la desigualdad y los
problemas ligados al subdesarrollo, presentan sin excepción mayores ni-
veles de fecundidad y altas tasas de natalidad.
Las situaciones relacionadas con los determinantes del nivel de vida,
como son los bajos niveles de nutrición, la menor participación en el sis-
tema escolar, la participación en la actividad económica a más temprana
edad, entre otras, explican las diferencias encontradas con poblaciones
de mayor nivel socioeconómico.
Por otro lado, la fecundidad excesivamente alta puede tener un efecto
considerable en los ingresos familiares y marcar incluso la diferencia en-
tre por encima o debajo de la línea de pobreza.(2)
El análisis efectuado con el resto de los indicadores reflejó que la es-
peranza de vida al nacer y la tasa de mortalidad general se agrupan junto
a los valores de media del país, lo que sugiere que estos valores no di-
ferencian a Catamarca del resto del país. El análisis correlacional reflejó
además una asociación negativa de los indicadores socieconómicos con
las variables originales, lo que sugiere la condición desfavorable de esta
población.
Al analizar las variables como porcentaje de NBI, analfabetismo y
provisión de agua corriente se observó su agrupamiento junto a la va-
riable “provincia”, mientras que el servicio de cloacas y el total de ho-
gares se comportan como en el resto del país. Expresando en detalle lo
observado se puede indicar que el porcentaje de hogares con con Nece-
sidades Básicas Insatisfechas (NBI) en Catamarca (18,4%) se encuentra
por encima de la media del país, de igual modo que otros indicadores
como la provisión de agua corriente (90% de los hogares), la tasa de
desocupación (en mayo de 2003 para Gran Catamarca, correspondió
a 16,2 cada cien habitantes) y el analfabetismo que afecta al 2,9% de
esta población.
Es conocida la estrecha relación existente entre los niveles de edu-
cación y los cuidados de la salud. Un mejor nivel educativo contribuye
a mejorar la atención y cuidado de la salud, evitando la maternidad y
paternidad adolescente, lo que se asocia también, a mayor intervalo en
el nacimiento de los hijos.(6) Datos del MSA 2003 (Serie 5 Nº 47/04) infor-
man que el 17,9% de los nacidos vivos en la provincia de Catamarca lo
son de madres de edades menores de veinte años (porcentaje mayor que
la media nacional y que toda la región del noroeste), y casi el 30% de las
madres tienen más de tres hijos (Programa Nacional de Estadísticas). La
misma fuente concluye que el 2,5% de todos los partos son domiciliarios.
Estas situaciones podrían ser explicadas, entre otros factores, por el bajo
nivel de escolaridad encontrada en esta provincia, donde el 15% de la
población entre doce y diecisiete años no concurre a establecimientos
educacionales y solo el 32,9% finalizó los estudios secundarios.(5)
En cuanto al análisis exploratorio entre las variables tasa de morta-
lidad y el conjunto de causas asociadas, se pudo observar un agrupa-
miento junto a los valores del país, a excepción de la tasa de mortalidad
170
infantil que se diferencia de la agrupación del resto. Esto coincide con la
observación de que el valor de la tasa de mortalidad infantil en esta pro-
vincia (20,6 cada mil nacidos vivos) es superior a la media nacional.
Esta tasa se utiliza como índice del estado de salud global de una
población, ya que es un dato especialmente sensible a los cambios so-
cioeconómicos y a las intervenciones de atención sanitaria, lo cual da
cuenta de los datos referidos anteriormente.
Para concluir, al analizar las condiciones socioeconómicas de la provin-
cia de Catamarca (hogares con NBI, escolarización y analfabetismo, des-
ocupación y provisión de agua corriente) con los indicadores sanitarios,
como son las tasas de mortalidad infantil y de natalidad, podemos adver-
tir situaciones de vulnerabilidad diferencial en grupos poblacionales, lo
cual debe ser abordado desde los múltiples determinantes de salud.
Las estrategias destinadas a mejorar la salud de las poblaciones deben
comprometer a todos los actores sociales, más allá del sector salud, como
bien se define en la “Estrategia de APS”.
1.3. Caracterización del Subsector Público Catamarca

1.3.1 Marco Regulatorio - Legislación en Salud8
En junio de 1992, se aprueba la “Ley de Atención Primaria de la Salud”
(ley Nº 4,706), la cual entra en vigencia en octubre del mismo año.
En el artículo 1 se establece la APS como estrategia prioritaria en las
actividades de Salud Pública Provincial.
Se promueve mejorar el nivel de salud de toda la población a tra-
vés de acciones de promoción, protección y recuperación de la salud,
y se promueve la participación comunitaria y de los distintos sectores
involucrados.
En cuanto al recurso humano necesario, solo se hace mención al
agente sanitario, y se detallan las actividades a desarrollar: “aplicar me-
didas preventivas, principalmente vacunaciones y promover medidas
de precaución contra zoonosis, orientar hacia el médico a los pacientes
que necesiten precozmente asistencia profesional y realizar seguimiento
cuando sea necesario, realizar acciones materno infantiles: alimentación
y control de crecimiento, primeros auxilios y enfermería básica, educa-
ción sanitaria puerta a puerta y persona a persona, promoción de sanea-
miento ambiental, recolección de normas elementales demográficas y
epidemiológicas.”
En el desarrollo de los ocho artículos de la ley, queda implícita la pers-
pectiva de la APS, no como una estrategia integrada del Sistema de Salud
en su conjunto, sino como un nivel de atención (primer nivel) y como
programa de actividades dirigido a grupos más vulnerables, tal como
lo menciona el artículo 2 “...satisfaciendo especialmente las necesidades
prioritarias de la madre y el niño, a los más expuestos a riesgos y a las
comunidades aisladas o de acceso difícil...”.
8
Fuente de datos secundarios: Legislación Provincial de Salud.
171
Esta perspectiva podría reducir la estrategia de APS a la oferta de
actividades en salud para determinados grupos poblacionales, lo que li-
mitaría la posibilidad de reorganizar el sistema de salud en su conjunto
para lograr equidad y eficiencia social a toda la población.
1.3.2 Cobertura de la población por el subsector público

La población que cuenta con cobertura de salud por parte de obras
sociales, mutuales o plan privado corresponde al 55% del total.
Según datos provenientes de INDEC (censo 2001), 150.708 habitantes
(45%) de Catamarca cuentan con cobertura de salud solo a través del
subsector público.
Si lo analizamos según los grupos poblacionales de mayor vulnera-
bilidad, encontramos que el 60,1% de los menores de 2 años, el 46,6%
de las mujeres entre quince y cuarenta y nueve años, y el 19,2% de los
mayores de sesenta y cinco años no cuentan con obras sociales, mutuales
o plan privado.9 Al comparar estos datos con los obtenidos en el censo
1991, podemos observar un aumento considerable de la población sin
cobertura de obra social, tanto en la población total (36% en 1991) como
en los menores de dos años, que en 1991 era solo del 43,7%.
1.3.3 Estructura y organización: Subsecretaría de Salud Pública del

Ministerio de Salud10
En enero de 1984, se sancionó la ley Nº 4.068 en la que se aprobó la
Reestructuración, misiones y funciones de la Subsecretaría de Salud Pú-
blica. Esta estructura funciono hasta fines de la década del 90, momento
en el cual se aplicaron algunos cambios en la estructura de la Subsecreta-
ría de Salud Pública, los cuales permanecen vigentes a pesar de no haber
sido sancionada hasta el momento la ley correspondiente.
Dentro de las modificaciones más significativas, encontramos la jerar-
quización del departamento de Atención Primaria de la Salud, que pasó
a funcionar como una Dirección con dependencia directa de la Subse-
cretaría de Salud Pública. Cabe destacar que a pesar de la promulgación
de la ley de Atención Primaria la cual establece “la APS como estrategia
prioritaria en las actividades de Salud Pública Provincial, es la dirección
que cuenta con menor infraestructura y recurso humado designado.
Por otro lado, continúa funcionando como otra dependencia la Direc-
ción de Medicina Preventiva, que tiene a su cargo los departamentos de:
“Maternidad e Infancia”, “Vigilancia Epidemiológica e Inmunizaciones”,
“Salud Mental”, “Educación para la Salud” y “Endémicas y Sociales”.
La organización administrativa de esta Subsecretaría de Salud Pública
deja entrever una concepción reduccionista de la APS, orientada a pro-
gramar e implementar acciones desde un sector o dirección, y no una
estrategia integradora que transversalice la organización de todo el sis-
tema de salud.
9
Cobertura en Salud según censo 2001, INDEC, diciembre 2003.
10
Fuente de datos secundarios: legislación Provincial de Salud,
172
1.3.4 División sanitaria en áreas programáticas
La provincia de Catamarca esta dividida en doce áreas programáticas.
Esta división fue realizada teniendo en cuenta los accesos geográficos a
los distintos departamentos.
Cada área programática tiene una dirección administrativa propia que
depende organizativamente de la Dirección de Medicina Asistencial
1.3.5 Categorización de los establecimientos sanitarios del

Subsector Público11
Los establecimientos sanitarios está categorizados en cuatro niveles
de complejidad según la capacidad de resolución (decreto N° 13.08/79)
Nivel 0 - Establecimientos sanitarios periféricos: servicio de enfermería
permanente y visita médica periódica (cantidad de efectores: doscientos
cuarenta y nueve).
Nivel I - Establecimientos sanitarios seccionales: atención indiferencia-
da en consultorio externo. Puede disponer de reducido número de camas
de observación (cantidad de efectores: treinta y nueve).
Nivel II:
a) Establecimientos sanitarios distritales poseen internación indife-
renciada, servicio de odontología, servicios mínimos de análisis clí-
nicos, Rx (cantidad de efectores: ocho).
b) Establecimientos sanitario zonales: poseen servicios de: cirugía,
clínica médica, pediatría, tocoginecología. servicios básicos para
diagnóstico y tratamiento: análisis clínicos, anatomía patológica,
hemoterapia, radiología (cantidad de efectores: siete).
Nivel III - Establecimientos sanitarios interzonales: alta complejidad
hospital San Juan Bautista y de Niños Eva Perón, ambos ubicados en la
capital (cantidad de efectores: dos).
Al analizar la distribución de los establecimientos sanitarios en las do-
ce áreas programáticas según el nivel de complejidad, observamos que
en todas las áreas existen entre uno y dos establecimientos sanitarios
de complejidad II, con capacidad de resolución de problemas de mayor
complejidad, que incluyen en algunos casos, servicio de internación.
En cuanto a los efectores del primer nivel de atención, entre el 70 y el
90% corresponden a establecimientos sanitarios periféricos, en donde el ser-
vicio de enfermería es permanente y la atención medica es discontinua.
Cabe destacar que la gran mayoría de los establecimientos sanitarios
dependen del sistema de salud provincial (Dirección de Medicina Asisten-
cial) y que existen sólo en siete áreas programáticas algunos efectores
municipales de complejidad I.
1.3.6 Distribución del recurso humano en Salud12

El recuso humano destinado a los establecimientos sanitarios de nive-
les de complejidad 0; I y II de las doce áreas programáticas es de dos mil
11
Fuente de datos secundaria: Dirección de Medicina Asistencial.
12
Fuente de datos secundaria: Dirección de Medicina Asistencial.
173
doscientos cuarenta y cuatro (se excluye de este informe el recurso huma-
no de los establecimientos de nivel III, por la necesidad de profundizar la
información de los efectores del primer nivel de atención en función de
los objetivos del trabajo).
El recurso humano profesional corresponde solo al 27% del total
(trescientos ochenta y tres profesionales), de los cuales casi la mitad
(ciento ochenta y tres) son médicos. El resto está distribuido en las si-
guientes disciplinas: odontólogos: sesenta y dos, bioquímicos: treinta y
ocho, kinesiólogos: veintisiete, enfermeros universitarios y licenciados
en enfermería: diecinueve, licenciados en trabajo social: cinco y los se-
tenta y ocho restantes en psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos y
licenciado en imágenes.
El recurso humano no profesional corresponde al 83% restantes (mil
ochocientos sesenta y uno), de los cual el 63% son auxiliares de enfer-
mería (ochocientos cuarenta y ocho) y agentes sanitarios (trescientos
veintisiete).
Los establecimientos sanitarios periféricos, como recién menciona-
mos, son los efectores más numerosos del primer nivel de atención y
están a cargo casi exclusivamente del personal de enfermería, que en casi
su totalidad, es auxiliar de enfermería (solo el 2% son universitarios), lo
cual supone una menor capacitación.
Por otro lado, de los profesionales médicos, el 68% son clínicos (capa-
citados para la atención de la población adulta) y sólo el 11% pediatras y
el 8% tocoginecólogos. Según datos referidos anteriormente, el 60% de
los menores de dos años (población pediátrica) y el 46,6% de las mujeres
en edad fértil, no tienen otra cobertura en salud que no sea del sector
público. Por lo tanto podríamos observar que la capacitación del recurso
médico no sería la adecuada según las necesidades potenciales de estos
grupos poblacionales.
Finalmente, llama la atención la escasa participación de disciplinas
no médicas, conformando los equipos de salud. Esto es coherente con
el modelo de salud dominante, en donde el médico es el eje del sistema
de salud.
1.3.7 Cartera de servicios: programas provinciales y nacionales

Los programas que se están implementando en este momento desde
la Subsecretaría de Salud Pública de Catamarca son los siguientes:
Programas nacionales
Programa Materno-Infantil.
Programa de Inmunizaciones.
Programa Vigilancia Epidemiológica e Inmunizaciones: TBC, ETS,
Zoonosis.
Programas de Médicos Comunitarios.
Programa Médicos de Cabecera.
REMEDIAR: Subprograma: Chau Lombriz.
Programa Nacional de Cólera.
174
Programas provinciales
Comité provincial de vigilancia de la mortalidad materno-infantil, pe-
rinatal y de la infancia, Programa Provincial de Salud Integral del Ado-
lescente, Programa Móvil Odontológico Rural (Unisan), Programa Movil
Oftalmológico Escolar (Proe), Programa Móvil Cardiológico Rural (Cardio-
san), Programa Dengue, Programa Educación Para la Salud, Programa Sa-
lud Mental, Control de Chagas, Programa de Agentes Sanitarios (total de
cuatrocientos agentes con becas nacionales), Pro huerta (convenio con
INTA), Programa de Atención Prehospitalaria y Derivación de pacientes
2. Nivel de análisis micro

Continuando con el esquema de análisis propuesto, desarrollaremos
el nivel de análisis micro, a fin de caracterizar las modalidades de organi-
zación, entrega y utilización de servicios en el primer nivel de atención.
El primer componente de este análisis micro corresponde a los arre-
glos organizacionales, donde se analizan la infraestructura y equipamien-
to, el modelo de organización del proceso de trabajo, las características
del modo de gestión de los servicios, las modalidades de planificación,
los sistemas de registros utilizados en el primer nivel de atención, y la
composición y calificación del recurso humano.
El segundo componente se refiere a la entrega y utilización de los
servicios de salud, en donde se describen la presencia y características
población a cargo, la accesibilidad (geográfica, económica y administra-
tiva), la continuidad de la atención, la integralidad (conjunción de prác-
ticas asistenciales de promoción y prevención), la capacidad resolutiva
de los centros, coordinación asistencial entres los diferentes niveles de
atención, y la cobertura de los programas de salud implementados.
El tercer nivel de análisis se refiere a la coordinación intersectorial,
representa las acciones realizadas con otros sectores de la comunidad.
Y como último componente, la participación social, que describe el rol
de la población en el desarrollo de los servicios de salud.
2.1. Arreglos organizacionales

2.1.1 Infraestructura y equipamiento
La observación de la infraestructura y equipamiento nos permite ca-
tegorizar los centros del primer nivel de atención en la provincia de Ca-
tamarca (establecimientos sanitarios periféricos: nivel 0 y los seccionales:
nivel I) en tres clases. Por un lado, el 70% o más de los centros tienen sala
de espera para pacientes, consultorios para prácticas y consultas (entre
uno y dos consultorios), sanitarios para uso del personal, e instrumental
adecuado para desarrollar las acciones programadas, como balanza pe-
diátrica y de adultos, podómetro, tensiómetro, etc.
Entre el 50 y 70%, cuenta, además de lo mencionado, con un sector
de estar para el personal y sanitarios para uso público.
Menos de la mitad de los centros del primer nivel de atención, cuentan
con todo lo anterior, más instalación para el funcionamiento del office
de enfermería, vacunatorio (espacio de uso exclusivo para inmunizacio-
175
nes), transporte para el traslado de pacientes, área administrativa, área
de admisión y egresos, comunicación por radio, comunicación telefónica
y acceso a internet.
Como se mencionó anteriormente, los llamados establecimientos sa-
nitarios periféricos (que suponen una infraestructura elemental y recurso
médico itinerante) son los que predominan dentro de este nivel de aten-
ción, coincidiendo con lo que se observa en este punto, que sólo menos
de la mitad de los efectores cuentan con office de enfermería y con vacu-
natorio, infraestructura esencial
2.1.2 Modelos de organización y gestión del proceso de trabajo

Al caracterizar los diferentes modelos de organización de proceso del
trabajo, encontramos que, si bien en más del 80% de los centros existe
un director designado por las autoridades sanitarias correspondientes,
en menos de la mitad, hay un organigrama que exprese las funciones de
los integrantes.
En cuanto a la normatización de los programas en salud, el 67% de los
centros, cuenta con documentos que indiquen las acciones que deben
desarrollar los diferentes integrantes del equipo
En el 82% de los efectores, la responsabilidad del desarrollo de los
programas de salud, son atribuías al equipo en su conjunto, y cada una
de las disciplinas desarrollan actividades específicas. Esto pone en mani-
fiesto un modelo centrado en el equipo de salud y no un modelo médico
hegemónico, aunque el recurso humano que predomina en los equipos
son enfermeros, médicos y agentes sanitarios, con muy escasa participa-
ción de otras disciplinas.
En cuanto al sistema de supervisión, el 97% firma planilla de asisten-
cia, pero solo en el 30% de los centros tienen personal destinado al con-
trol del cumplimiento de los horarios (entrada, egreso, permiso, etc.). En
los centros restantes, la supervisión quedaría a cargo del nivel central.
En lo que respecta al control de las actividades que se realizan, en
menos del 30% se efectúan según la productividad, con los indicadores:
“pacientes atendidos por hora” e “internaciones solicitadas por profe-
sional”. En menor proporción se controlan otros indicadores como son
las “prácticas de laboratorio solicitadas”, “radiografías” y “ecografías”,
e “interconsultas”. La excepción esta dada por el indicador: cantidad y
tipo de medicamentos prescritos por profesional, puesto que en el 76%
de los centros se realiza un control. Esta condición podría asociarse a
la entrega de medicamentos en el marco del programa “REMEDIAR”, el
“programa Materno Infantil” y de “Salud sexual y procreación respon-
sable”, en los que es necesario un control estricto de las características
de las prescripciones.
2.1.3 Modalidades de planificación

En cuanto a las modalidades de planificación en salud de los cen-
tros en Catamarca, podemos observar que la gran mayoría (88% de los
efectores) planifican sus acciones en salud, las cuales en general están a
176
cargo de las autoridades sanitarias locales (76%) y en menor medida a
cargo del responsable del centro (64%). Se destaca la escasa participa-
ción del equipo de salud y la comunidad a la hora de planificar acciones
en salud, encontrándose solo en el 9% de los casos. Lo mismo sucede
con la selección de instrumentos utilizados para evaluar las interven-
ciones, donde encontramos que en el 85% de los casos los indicadores
son establecidos por la autoridad sanitaria local y en menor medida los
establece el equipo de salud (67%).
En las acciones que son planificadas por el responsable del centro (64%),
las fuentes de información más utilizadas son las secundarias, como las
estadísticas elaboradas en el propio centro (73%), y en menor medida se
utiliza fuentes de datos primarias entre las que se destacan las entrevistas
a referentes comunitarios (33%) y las encuestas a la población (39%).
2.1.4 Sistemas de registros

En lo que respecta a los sistemas utilizados para el registro de los da-
tos provenientes de las consultas, encontramos un predominio de fichas
(45%), seguido por las historias clínicas individuales en un 36%, y solo un
15% de los centros tienen historia clínica familiar.
Esto pone de manifiesto que el 91% de los centros tiene algún instru-
mento para registrar los problemas de salud de sus pacientes a cargo,
que facilita la continuidad e integralidad de la atención, sin embargo solo
la mitad tienen implementada la historia clínica (ya sea individual o fami-
liar), la cual se considera el registro adecuado en este nivel de atención,
no así la ficha, en la que los registros son parciales e incompletos.
Más del 80% de los centros utiliza la planilla C1 de registro diario de
consultas y la de enfermería como instrumento para la recolección de da-
tos, y alrededor del 70% utiliza la planilla de farmacia y de inmunización.
Se destaca un menor registro (58%) de la planilla C2 de notificación obli-
gatoria, que provee información sobre enfermedades que están siendo
vigiladas por la salud pública
2.1.5 Composición y calificación del recurso humano

Al analizar el recurso humano según las especialidades médicas, se
observa, en consonancia con el informe macro, que en un 64% de los
centros existen médicos clínicos, seguidos en un 27% de médicos de fa-
milia, y solo el 18% cuenta con pediatría. En cuanto al medico gineco-
obstetra, sólo un centro cuenta con este recurso. Sin embargo, es necesa-
rio tener en cuenta que la obstétrica (carrera de nivel terciario), tiene una
importante inserción en este nivel de atención, y desarrolla actividades
de control de embarazo de bajo riesgo, planificación familiar, catastro
genito-mamario entre otras.
En tres centros de salud (12%) no hay atención médica. La composi-
ción de los recursos humanos que se destacan en los centros involucra-
dos en este estudio también fue analizada en relación con la variable “El
paciente puede elegir el médico con el que desea tratarse”. En el estudio
factorial exploratorio se observó que la presencia de médico de familia,
177
clínico y pediatra agrupa a los centros en relación con la posibilidad de
elegir el médico, no así las otras especialidades.
El predominio del medico clínico abocado a la atención de los adultos
no condice con el perfil de población que accede a los centros de salud,
donde las consultas materno-infantil tienen mayor prevalencia, lo que
hace presumir una falta de adecuación entre la oferta del servicio y de-
manda de las necesidades.
En cuanto al recurso de enfermería, como ya se mencionó en la prime-
ra parte del informe, corresponde en su mayoría a auxiliares (el 85% de
los centros cuentan con este recurso). La presencia de enfermeros profe-
sionales y licenciados se registra en el 15% de los casos, y ambos recursos
coexisten en cuatro centros (12%).
Casi el 80% cuenta con agentes sanitarios, con un promedio de dos
por centro, y tienen un rol protagónico dentro de los equipos de salud
de Catamarca.
El recurso profesional no médico tiene menor presencia en los equipos
de salud. Solo un 39% cuenta con odontólogo y personal administrativo
y en menor proporción fisioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogos
y nutricionistas.
Se efectuó un análisis exploratorio mediante la técnica factorial que
agrupó a la variable “Nivel de inmunización” y la presencia de auxiliar,
profesional de enfermería o licenciatatura en enfermería. En este caso la
presencia de los profesionales enfermería y los licenciados permite dis-
criminar los centros con mayor cobertura de inmunización, no así la pre-
sencia de auxiliares.
Esta conformación de los recursos humanos, centrada en el profesio-
nal medico, enfermero de bajo nivel de capacitación, y la escasa partici-
pación de las disciplinas no médicas, muestra una inadecuada política de
recursos humanos, los cuales deben estar capacitados para entender y
poner en práctica la estrategia de APS.
2.1.6 Formas de remuneración

La forma de remuneración que predomina es el salario (97%) y, con
menor frecuencia, pagos por prestaciones (6%) y por capitación (15%).
En el 97% de los centros el personal es de planta permanente y en la
mitad de los efectores coexiste el contrato temporario
El ingreso del personal a los puestos de trabajo se realiza sin concurso
público.
2.2. Entrega y utilización de servicios

2.2.1 Caracterización de la población a cargo
Los centros de salud, en su mayoría, tienen definida su población a
cargo, y más del 75% conoce sus características sociodemográficas (su
población total y su distribución por edad y sexo, las necesidades básicas
insatisfechas, las condiciones medioambientales, disponibilidad de servi-
cios). El nivel de escolarización fue el dato que solo se recogió en el 58%
de los centros.
178
2.2.2 Accesibilidad
Al describir la accesibilidad económica, se pone en manifiesto que solo
en 23% de los centros a veces se paga un bono contribución para acceder
a una atención y en los centros restantes no deben abonarse nunca.
En cuanto a la accesibilidad geográfica, en gran parte de los centros
(73%) la distancia más alejada de su área programática al centro de salud
es mayor a cinco kilómetros, La mitad de los encuestados, manifestó la
ausencia de transporte público para llegar el centro. Así mismo el análisis
de datos categóricos respecto a la población con y sin transporte frente a
las distancias del ejido del centro mostró valores diferentes entre sus pro-
porciones (p<0,001), lo cual comprueba las condiciones desfavorables
en el traslado de los usuarios.
El primer contacto con el sistema de salud implica accesibilidad y uti-
lización de los servicios por parte de la población para cada problema
nuevo o para cada nuevo episodio de un mismo problema.(11) Según las
encuestas, el primer contacto en esta provincia se realiza principalmente
en los centros del prime nivel (generalmente para el 55% de los encues-
tados y a veces para el 42%).
Los horarios de atención generalmente se adecuan a los horarios de
trabajo y costumbres de la población.
Más del 90% de los pacientes que concurren al centro y solicitan aten-
ción sin turno previo, son atendidos en el día, y deben esperar más de
una hora en algunos casos, en menos de la mitad de los centros.
Los turnos programados utilizados para los controles de salud y de
problemas crónicos generalmente se entregan en un lapso menor a una
semana, sólo en 25% de los centros el lapso es mayor.
2.2.3 Continuidad
Según los datos obtenidos, el paciente puede elegir su médico tratan-
te sólo a veces, en el 45% de los casos y en menor proporción no puede
hacerlo nunca. Por otro lado, en la entrega de los turnos no hay una
tendencia definida a la hora de respetar o no la elección que realizo el
paciente. Cabe destacar que en un 73% de los centros hay más de un mé-
dico, por lo tanto esta tendencia no se puede circunscribir solamente a
una limitación de la oferta de servicio. La situación caracteriza al modelo
centrado en la asistencia y no en la prevención, dado que la continuidad
del cuidado a lo largo de la vida permite fortalecer vínculos y facilita la
promoción de hábitos y estilos de vida saludables. Por otro lado, la im-
posibilidad de elegir el profesional tratante podría constituirse en una
barrera para el acceso a los servicios de salud.
2.2.4 Integralidad
La integralidad formula la interrelación de actividades de promoción,
prevención junto al tratamiento y rehabilitación, de los problemas de las
familias en su contexto.
Si nos centramos en las actividades de prevención, como son los
programas de salud destinados a grupos vulnerables, podemos obser-
179
var que en la provincia de Catamarca, entre el 90 y 100% de los centros
implementan actividades de prevención en el control de niño sano, in-
munizaciones, control de embarazo y puerperio e hipertensión arterial.
Más del 70% realiza actividades de educación para la salud, salud sexual
y reproductiva, y controles en la distintas etapas vitales (adolescencia,
adultez y ancianidad).
Las actividades que se destacan por ser realizadas con menor frecuen-
cia (en menos de la mitad en los centros) están relacionadas con la vio-
lencia familiar, adicciones (alcohol y tabaco) y catastro genitomamaria, a
pesar de contar con una alta prevalencia en las comunidades actuales. La
complejidad de estas problemáticas junto con la necesidad de contar con
un equipo interdisciplinario para su abordaje, podrían ser algunas de las
situaciones que contribuyen a determinar esta situación.
2.2.5 Capacidad resolutiva y coordinación asistencial

De los centros encuestados, el 85% resuelve la mayoría de los pro-
blemas de salud. Esta situación se corresponde con los principios de la
estrategia que promulga una adecuada capacidad resolutiva en este nivel
(puerta de entrada al sistema), aunque es necesario resaltar que la reso-
lución de esos problemas debe ser de alta calidad profesional para lograr
un real impacto en los indicadores
Todos los centros tienen establecidos los lugares de referencia para los
pacientes que necesitan cuidados de mayor complejidad, aunque solo la
tercera parte tiene turnos reservados para facilitar la articulación de los
diferentes niveles de atención.
En lo que respecta a los registros para realizar la referencia - contra-
rreferencia, en el 57% de los centros existen formularios para realizar
derivaciones o interconsultas, aunque en el 21% de los casos realizan
contrarreferencias por escrito
2.2.6 Cobertura
Al analizar la cobertura de algunos de los programas de salud imple-
mentados, se establecieron tres niveles de categorización:(12) cobertura
del programa mayor al 80% (bueno), entre el 60 y 79% (regular) y menos
del 60% (malo). Según estas categorías de análisis podemos observar que
el programa de inmunización en menores de seis años es el que presenta
mejores resultados, ya que el 85% de los centros manifiestán una buena
cobertura (mayor del 80%). En segundo lugar se encuentra el control de
embarazo, (buena cobertura en el 52% y en el 27% es regular). En tercer
lugar se encuentra el control del niño sano, (buena cobertura 45% y en
un 33% es regular).
Los programas del adulto presentan coberturas aun menores a las
anteriores, solo el 27% de los centros tiene una buena cobertura para el
paciente diabético y 42% es regular.
A modo de síntesis podemos observar que, excepto en el programa
de DBT, en los cuatro restantes (control sano, inmunización, control de
embarazo e HTA), entre el 75 y 97% de los centros tienen una cobertura
180
entre regular y buena. Otro aspecto importante es que solo el 3% de los
encuestados manifestó desconocer la información investigada.
2.3. Coordinación intersectorial

El concepto de salud como un hecho social reconoce que la salud es
producto intersectorial, resultado de numerosos aspectos que exceden a
los servicios de salud. Por ello es importante generar un compromiso que
permita conformar y fortalecer redes sociales, promoviendo la participa-
ción comunitaria, a la hora de abordar los problemas de la comunidad.
Al analizar la coordinación intersectorial en la realización de las ac-
tividades comunitarias, podemos observar que el 61% de los centros
realiza actividades en la comunidad en forma conjunta con otras ins-
tituciones, como escuelas, Iglesias o centros vecinales, pero con una
frecuencia ocasional (más de una vez por año). Un menor porcentaje
(21%) manifiesta realizar actividades en forma habitual (al menos una
por mes), pero solo con miembros de su área de trabajo, sin participa-
ción de otras instituciones.
En el 88% de los centros, el modo de participación es como invitado a
actividades organizadas por otras instituciones y en un 61% de los casos
como organizador.
2.4. Mecanismos de participación social

Al analizar los mecanismos de participación social, se observó que só-
lo en el 24% de los centros se han realizado asambleas con la comunidad
para debatir sobre los problemas de la comunidad y debatir sobre las
acciones a realizar, siendo estas las únicas formas de participación social
que aparecen.
Asimismo en el análisis factorial exploratorio se observó que la presen-
cia de un el médico de familia, en primer lugar y de los agentes sanitarios
y trabajadores sociales (con menor peso en los ejes), agrupa a los centros
con relación a sus mecanismos de participación social.
CONCLUSIONES
El contexto socioeconómico del país, esta marcado por la desigual-
dad. Según un informe del Ministerio de Salud y Ambiente, el decil más
pobre de la población tiene una participación del 2,2% del total de los
ingresos, mientras que dicha participación asciende al 30% en el decil
más rico. Esto supone una brecha de 33,7 veces más de ingreso, brecha
que continúa aumentado en forma significativa en los últimos 5 años.
Al analizar algunos indicadores de salud, esta situación queda eviden-
ciada. Las jurisdicciones de mayor ingreso presentan una tasa de morta-
lidad infantil de 10‰ nacidos vivos, frente a 26,7 en las provincias más
pobres.(13)
Catamarca no escapa de esta realidad sanitaria. Al analizar las varia-
bles socioeconómicas podemos observar altos porcentajes de hogares
con NBI, elevadas tasas de desocupación, pobreza e indigencia con res-
pecto a la media nacional. En esta realidad socioeconómica, encontramos
181
indicadores epidemiológicos de riesgo, como una alta tasa de natalidad y
de mortalidad infantil, ambas mayores que la media nacional.
En cuanto a la cobertura de salud, un alto porcentaje de la población
sólo cuenta con ella a través del Subsector público, y es más importante
en los niños menores de dos años.
El fortalecimiento de la estrategia de atención primaria, es una po-
lítica sustantiva del Ministerio de Salud y Ambiente, a la cual todas las
provincias adhirieron al consensuar las bases del Plan Federal de Salud
(mayo 2004). El propósito de este plan es fortalecer las políticas sani-
tarias descentralizadas y regionalizadas, priorizando el primer nivel de
atención como parte integrante del Sistema de Salud
En la provincia de Catamarca, la promulgación de la Ley de Aten-
ción Primaria, intenta favorecer el desarrollo de la estrategia, de la
misma forma que los cambios realizados en la estructura de la Subse-
cretaria de Salud Publica, a partir de la jerarquización de la Dirección
de Atención Primaria.
La regionalización del sistema de salud en la provincia se manifiesta
por la presencia de doce áreas programáticas, con direcciones adminis-
trativas propias. Sin embargo los efectores de salud, en su mayoría de-
penden del gobierno provincial.
Al centrar la atención en las características de los efectores del primer
nivel, podemos observar un marcado predominio de los establecimientos
sanitarios periféricos (infraestructura básica, enfermería permanente y
médico itinerante), frente a los seccionales, que suponen mayor infraes-
tructura edilicia y de recurso humano. Esto quedo de manifiesto, al ob-
servar que menos de la mitad de los efectores encuestados cuentan con
office de enfermería, vacunatorio, área administrativa e infraestructura
fundamental para los efectores del primer nivel
En la composición y calificación del recurso humano, se rescatan cua-
tro situaciones:
• Hay una escasa participación de los profesionales no médicos en los
equipos de salud, principalmente la del trabajador social (presente so-
lo en el 12% de los centros), recurso que se considera imprescindibles
para el desarrollo de la estrategia.(14) Esta situación pone de manifies-
to la perpetuación del antiguo modelo medico hegemónico instalado
en los sistemas de salud.
• En cuanto al recurso médico, hay un marcado predominio del clíni-
co, formado para la atención de adultos, lo cual no se corresponde
con el perfil de población que accede a los centros de salud, donde
las consultas materno-infantiles tienen mayor prevalencia (amén de
ser el grupo con menor cobertura por los otros subsistemas). Solo
42% de los centros tiene pediatras o médicos de familia especialida-
des adecuadas para los cuidados de la salud durante la infancia. Esto
podría suponer una falta de adecuación entre la oferta del servicio y
demanda de las necesidades, y afectan potencialmente la calidad y
capacidad resolutiva de los efectores. Otro punto para mencionar es el
bajo número de médicos familiares-generales que se desempeñan en
182
este nivel de atención. Éste es considerado el recurso idóneo para el
primer nivel, capacitado para resolver los problemas prevalentes de la
población a cargo, en todas las etapas de la vida, capaz de favorecer
la continuidad y longitudinalidad de la atención, e integrar las accio-
nes de prevención primaria, secundaria y terciaria.
• En tercer lugar, la escasa participación de enfermeros profesionales
dentro de este recurso, ya que el 85% son auxiliares. Esto supone
una menor capacitación formativa del recurso dominante en este
sistema de salud.
• Por último, la ausencia de concurso público para acceder a los puestos
de trabajo, como también la falta de un sistema de remuneración que
premie las acciones de promoción y prevención, podría obstaculizar
el ingreso y sostén de un recurso humano de buena calidad, aspecto
fundamental para entender la dimensión de la estrategia de APS y
ponerla en práctica.
La planificación en salud esta a cargo principalmente de las autorida-
des sanitarias locales, con poca participación de la comunidad y el equipo
de salud. Esto marca cierta tendencia a la planificación normativa, en la
que las decisiones están centralizadas en manos de cuerpos técnicos, con
mínima participación de los actores sociales a la hora de definir cuales
son sus los problemas y las mejores estrategias de abordaje. Menéndez
E. sostiene que no basta la existencia de programas o proyectos de salud
bien diseñados, con presupuestos suficientes y con recursos humanos
capacitados para ser exitosos. Se necesita de la motivación y compromiso
de los destinatarios de esas acciones.(15)
Las actividades comunitarias se realizan ocasionalmente, y con escasa
integración de las instituciones y la comunidad, siendo convocadas una
vez definidas intervenciones. Esta forma de participación social presenta
la característica de ser prescripta(16) ya que es impuesta desde los nive-
les superiores, requiriendo la colaboración de la comunidad para ciertas
actividades (como organización de reuniones, talleres etc.). Este modelo
demostró que si bien la cooperación que ofrece la comunidad es benefi-
ciosa, también es momentánea, debido al carácter de “colaborador” y no
de “parte” del proceso.
Esta realidad, que no difiere a la tendencia general, debería motivar
la reflexión sobre el rol que juega el sistema de salud en estas formas de
participación. Al respecto, Mario Rovere(17) plantea que el interrogante
no es “cómo estimular la participación de la comunidad sino como hacer
para levantar las barreras que los servicios de salud han ido generando
históricamente para que la población no participe.
En cuanto a las fortalezas encontradas podemos mencionar por un lado,
la figura del agente sanitario en los equipos de salud, presente en el 80% de
los efectores. El agente sanitario es parte de la comunidad donde desarrolla
sus actividades, lo cual favorece el conocimiento de la población desde otra
perspectiva, mediante la identificación grupos vulnerables y la colabora-
ción para el aumento de la accesibilidad real de la población al sistema, con
actuación sobre las barreras culturales, geográficas y administrativas.
183
Según los datos obtenidos, se puede observar que en general no exis-
ten importantes barreras en la accesibilidad, con excepción de la geográfi-
ca, ya que en la mayoría de los centros las distancias máximas que separan
al centro de salud superan los cinco kilómetros y la mitad de esa población
manifiesta no tener transporte público. En el análisis categórico de datos
respecto de la población con y sin transporte frente a las distancias del eji-
do del centro mostró valores diferentes entre sus proporciones (p<0,001),
lo cual comprueba las condiciones desfavorables en el traslado de los usua-
rios. Esta realidad geográfica, en donde encontramos densidades pobla-
cionales de 1 a 20 hab/km², motivo a las autoridades sanitarias, a proveer
medios de movilización (bicicletas) a los agentes sanitarios, para facilitar
las rondas domiciliarias que realizan periódicamente.
La capacidad resolutiva del primer nivel es adecuada, ya que el 85%
de los efectores resuelve la mayoría de los problemas de salud. Esta si-
tuación se corresponde con los principios de la estrategia que promulga
una adecuada capacidad resolutiva en este nivel (puerta de entrada al
sistema), aunque es necesario resaltar que su resolución debe ser de alta
calidad profesional para lograr un real impacto en los indicadores.
Por otro lado, todos los centros tienen establecidos los lugares de refe-
rencia para los pacientes que necesitan cuidados de mayor complejidad, lo
cual habla de una articulación entre los diferentes niveles de atención.
Al hablar de los programas en salud, en general hay documentos o
normativas que orientan las actividades a realizar Al interrogar por la eva-
luación de los programas podemos observar que los materno-infantiles
cuentan con mayores porcentajes de cobertura, no así los programas de
atención del adulto, y más fuertemente el de diabetes que en solo un 27%
refieren una cobertura igual o mayor al 80% Esto plantea una controversia
ya que, como se manifestó anteriormente, hay un predominio de recurso
medico capacitado para la atención del paciente adulto (clínico).
Para finalizar, los equipos de salud en su gran mayoría tienen defini-
da un área programática, y bien caracterizada a su población a cargo, y
conocen el número de la población total la discriminación por sexo y las
características socioeconómicas de la comunidad.
SUGERENCIAS PARA IMPLEMENTAR

1. Orientar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención de
la enfermedad, fortaleciendo modelos asistenciales que promuevan
la atención ambulatoria en ambientes no clínicos, como la escuela,
centros vecinales, organizaciones no gubernamentales, entre otras.
2. Desarrollar actividades destinadas a estimular la formación de redes
institucionales y su participación en las planificaciones locales
3. Promover la Estrategia de Planificación Local Participativa, para las
programaciones locales en salud, sustento teórico coherente con la
estrategia de atención primaria
4. Fortalecer la capacidad que los equipos de salud y las comunidades
tiene para identificar los problemas y establecer estrategias de abor-
daje y evaluación según las necesidades y posibilidades
184
5. Promover la incorporación de otros profesionales a los equipos de
salud, mediante la consolidación de equipos interdisciplinarios con eje
en los promocional y preventivo.
6. Propiciar el concurso público para el ingreso de los trabajadores de salud
a los puestos de trabajo, que de prioridad la incorporación de un recurso
humano competente para el desempeño en este nivel de atención.
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185
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA
SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE
LA PROVINCIA DE SANTIAGO DEL ESTERO
Becario: Humberto Jure
A continuación se presentan los resultados de la evaluación de la es-

trategia de Atención Primaria de la Salud en los efectores del primer nivel
de atención de la provincia de Santiago del Estero.
El análisis de los datos obtenidos se realizó desde una perspectiva
integradora, considerando los diversos componentes y principios básicos
que definen la estrategia de APS.
Se consideró en este análisis que los modos de organización de un sis-
tema sanitario entrañan una determinada conceptualización respecto a
los fenómenos de salud y enfermedad. En este marco la Atención Prima-
ria de la Salud supone una comprensión del proceso salud-enfermedad
como un proceso social e histórico, en el que confluyen un sinnúmero de
variables ambientales, económicas, culturales, etc., vinculadas de manera
dinámica y compleja.
Se espera a partir de los resultados obtenidos, construir una carac-
terización referida al grado de correspondencia entre la formulación de
políticas sanitarias y la implementación de determinados modelos de
gestión en la provincia, así como tratar de identificar la presencia de
factores facilitadores y obstaculizadores que las propias condiciones de
contexto imponen, y que funcionarían como un insumo fundamental
para optimizar el diseño de los cursos de acción y propuestas operati-
vas en salud.
RESULTADOS
1. Análisis del nivel macro
Este nivel de análisis compuesto por la descripción de las condiciones
de contexto y la caracterización del subsector público, procura construir
un primer nivel de comprensión referido a las condiciones generales de
desarrollo de una sociedad y su correlato con una cierta modalidad de
estructuración de los servicios de salud.
1-a. Descripción de las condiciones de contexto

Conforme a estos se procedió a la selección de algunos indicadores
que posibilitaran una caracterización de la situación demográfica, so-
cioeconómica, epidemiológica y sanitaria.
• Indicadores demográficos
La provincia de Santiago del Estero posee una población de 806.347
habitantes (404.248 varones y 402.099 mujeres) y una superficie de
136.351 km² (Censo Nacional de Población y Vivienda 2001).
La población de Santiago del Estero constituye el 2,1% del total del
país y el 18,27% de la región NOA. La densidad es de 5,9 hab/km² y el
61% reside en áreas urbanas.
187
Al efectuar el análisis factorial a través de componentes principales,
se observó que, en el caso de Santiago del Estero, las variables tasa de
mortalidad, población entre cero y catorce años, entre quince y sesenta
y cuatro y mayor de sesenta y cinco años, se agrupan a las del total del
país, mientras que con la provincia se agrupa la “Tasa de natalidad”, que
es superior a la media nacional.
• Indicadores socioeconómicos
Al efectuar el análisis de los indicadores socioeconómicos, se observó
que las variables porcentuales de hogares con NBI, analfabetismo y des-
ocupación en la provincia de Santiago del Estero presentan una fuerte
asociación negativa con los niveles de analfabetos, desocupación y de
NBI respecto a la media nacional. Debemos considerar que de los veinti-
siete departamentos de la provincia, diez de ellos tienen más de la mitad
de su población NBI y más del 40% de sus viviendas tipo rancho o casilla;
mientras que en trece departamentos más del 12% de las personas ma-
yores de diez años son analfabetas. Estas cifras son muy superiores a la
media nacional e incluso al promedio provincial. No se puede pasar por
alto la situación de los departamentos Pellegrini, Silípica, Atamisqui, Sa-
lavina, San Martín, Mitre, Avellaneda, Ibarra y Copo, cuyo NBI supera en
todos los casos el 50% de la población. En toda la provincia, el 33,6% de
la población tiene NBI, un promedio que prácticamente duplica la media
nacional. La influencia fundamental de los departamentos de Capital y
Banda permite que el NBI no sea incluso muy superior, ya que si se con-
sidera la provincia, sin estos departamentos, el NBI alcanza el 45,9% de
la población.
Frente a esta situación, los grupos vulnerables, que constituyen un
gran sector de la comunidad ven afectada su calidad de vida por facto-
res culturales, tales como: falta de higiene, hábitos alimentarios inade-
cuados, educación sexual deficiente, etc. Asimismo, existen condiciones
ambientales y de infraestructura que ponen en riesgo la salud: basurales,
inundaciones, viviendas deficitarias, falta de agua potable, servicios sa-
nitarios deficientes, etc. A estas condiciones generales se suman pautas
propias frecuentes en contextos de exclusión social y desocupación: alco-
holismo, drogadicción, violencia familiar, etc. Sin que existan los meca-
nismos tendientes a contener esta situación.
• Indicadores epidemiológicos
En cuanto a los indicadores epidemiológicos el análisis reflejó que la
provincia de Santiago del Estero tiene una fuerte asociación negativa a
las causas infecciosas y a todas las causas en general con respecto a las
características del resto del país, y la provincia no está representada por
la tasa de mortalidad del total del país.
Es de destacar que la situación de marginación y pobreza de gran
parte de la población se traduce en un perfil epidemiológico caracte-
rístico de las provincias pobres con alta prevalencia de enfermedades
infectocontagiosas con valores por encima de la media del resto del
188
país. Lo contrario ocurre con las enfermedades cardiovasculares y cán-
cer donde Santiago del Estero tiene tasas de mortalidad más baja que
el resto del país.
• Características del sistema sanitario

En el análisis exploratorio efectuado respecto a las características del
sistema sanitario se observó que las variables que caracterizan a Santiago
del Estero no se agrupan junto a las del total de país. Al respecto, es de
destacar que si bien se han realizado esfuerzos en este último año por
mejorar la accesibilidad a los servicios de salud, el aumento del número
de camas, establecimientos con internación y el número de consultas
médicas, no se traducen en una mejora de los indicadores sanitarios en
la provincia de Santiago del Estero.
1-b. Caracterízación del subsector público

• Marco normativo en salud
De la investigación realizada surge que no existe en Santiago del Este-
ro un marco regulatorio específico que otorgue operatividad a las normas
constitucionales expresadas en el capitulo 3 de la Constitución Provincial
sancionada el 11 de octubre de 2002, que dice:
Artículo 21º: El Estado Provincial asegurará la salud como derecho
fundamental de las personas, garantizando la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud integral y podrá convenir al res-
pecto con la Nación, otras provincias y organizaciones internacionales o
nacionales, oficiales o privadas, que colaboren con dicho fin.
Artículo 22º: La Provincia dará prioridad a la atención primaria de
la salud. Promoverá la protección materno infantil y la lucha contra
las endemias, drogadicción, alcoholismo y las enfermedades infecto
contagiosas.
Artículo 23º: La Provincia autorizará y fiscalizará en el cumplimiento
de sus objetivos, a las entidades de atención sanitaria, sean estas de ca-
rácter público o privado.
Artículo 24º: El medicamento es considerado un bien social, debiendo
el Estado arbitrar los mecanismos que tiendan a promover su accesibili-
dad para todos los habitantes de la provincia, así como la fiscalización de
su procedencia y calidad.
Artículo 25º: El Estado promoverá la creación de centros de estudios
e investigación, de formación y capacitación en materia de salud, espe-
cialmente dirigidas a las enfermedades existentes en la provincia y en la
región.
Artículo 26º: El Estado podrá implementar la aplicación de un seguro
provincial de salud para toda la población, según lo determine la ley que
se dicte al efecto, así como también la progresiva implementación de la
auto gestión y descentralización hospitalaria.
A pesar de la clara definición constitucional en favor de la Estrategia
de Atención Primaria de la Salud, no existen en la práctica mecanismos
que garanticen el adecuado acceso de la población a las prestaciones de
189
salud , ni un esquema de funcionamiento que favorezca el desarrollo de
dicha estrategia.
Las características de este marco normativo, demasiado amplio, su-
mado a su falta de precisión en aspectos fundamentales como el de
la propuesta de un seguro provincial de salud o el de la autogestión
hospitalaria, abren un espacio de incertidumbre a cerca de las poten-
cialidades ciertas que la institución formal del sistema sanitario ofrece
propiciar el desarrollo de la estrategia de APS, conforme a los postula-
dos que la definen.
También podemos señalar por su relación directa con Salud en cuanto
se refiere a la preservación del medio ambiente, a la ley provincial 6.321
que se refiere a las normas generales y metodología de aplicación para la
defensa, conservación y mejoramiento del ambiente y los recursos natu-
rales sancionada el 3 de septiembre de 1996 y publicada en el Boletín Ofi-
cial, el 8 de noviembre de 1996, y con decreto reglamentario (el decreto
506/00 de Santiago del Estero), que plantea como objetivos prioritarios:
“...la protección, conservación, mejoramiento, restauración y racional
funcionamiento de los ecosistemas humanos (urbano y agropecuario) y
naturales, mediante una regulación dinámica del ambiente, armonizando
las interrelaciones de Naturaleza Desarrollo Cultural, a fin de preservar la
vida en su sentido más amplio, asegurando a las generaciones presentes
y futuras el cuidado, de la calidad ambiental y la diversidad biológica”.
Esta ley está referida a aspectos tales como el derecho ambiental,
impacto ambiental, contaminación ambiental, educación y medios de
comunicación, régimen de control y sanciones administrativas, defensa
jurisdiccional, suelos, atmósfera, protección de la flora y fauna silvestre,
energía, paisaje, patrimonio histórico cultural y residuos tóxicos.
• Estructura del subsector público

La provincia de Santiago del Estero cuenta con cuarenta y dos áreas
operativas de Atención Primaria de la Salud y doce unidades primarias de
atención (UPAS) distribuidas en los departamentos de Capital y Banda.
Actualmente existen diez hospitales zonales, diecisiete distritales, dieci-
séis de transito en el interior de la provincia y nueve hospitales de cabe-
cera en capital y Banda.
Cuando asumió la Intervención Federal en abril de 2004, pesar de las
dificultades, se adquirió equipamiento por más valor que en los últimos
dieciocho años, según referencia de la Dirección de Bienes Patrimoniales.
En abril de 2004 fue creada la Dirección de Interior, dependiente de la
Subsecretaría de Salud, con el objetivo de prestar especial atención a los
centros asistenciales del Interior provincial.
Se dispuso la compra de insumos y equipamiento para los centros de
Capital y Banda por licitación pública, concurso de precios o compras
directas enmarcadas dentro de la ley de emergencia (6.650). Se comple-
tó equipamiento de los centros de atención primaria con mobiliario y
se realizó la refacción y construcción de nuevos centros, especialmente
aquellos que funcionaban en edificios que no les eran propios. Se realizó
190
además implementación y equipamiento del Programa Síndrome Bron-
quial Obstructivo en las doce UPAS.
Se realizó instalación de teléfonos en todas las UPAS de Capital y Ban-
da y se concretó la apertura de todas las UPAS centrales de ocho a veinte,
y las veinticuatro horas a la del barrio Ejército Argentino, con atención
médica e informatización del relevamiento, ingreso y procesamiento de
datos para Atención Primaria de la Salud.
También se propició la compra de distintos equipamientos para uso
de los agentes sanitarios (chalecos identificatorios, bicicletas, tensió-
metros, etc.).
Se logró un relativo ordenamiento del sistema hospitalario en Capital
y Banda, considerando la progresión de la atención por niveles de com-
plejidad Se tomó como cabecera del sistema a los hospitales Regional
“Ramón Carrillo” y de Niños “Eva Perón”, como centros de acciones ge-
nerales de máxima complejidad.
Con respecto al hospital de Niños Eva Perón, debe resaltarse que
por primera vez el cuerpo profesional y no profesional participó en el
diseño del nuevo edificio, junto a las autoridades de los ministerios de
Salud y Desarrollo Social y de Obras Públicas, y se hicieron las modifi-
caciones arquitectónicas necesarias para terminar la obra, así como la
reserva presupuestaria para ello y la compra del equipamiento de este
nuevo hospital.
En el hospital “Independencia” se comenzaron las obras de refacción;
y por primera vez en su historia, recibirá una importante inversión en
infraestructura. También se equipó convenientemente el hospital a través
de compras centrales y de subsidios con fines determinados, donde jugó
un papel importante la asociación cooperadora.
El hospital oftalmológico “Dr. Demaría” recibió equipamiento de alta
tecnología, suficiente para resolver todos los problemas de la especiali-
dad, tanto clínica como quirúrgica. El hospital de neumonología “Monse-
ñor Gottau” fue designado como cabecera de la zona oeste de la ciudad,
con una importante área de influencia. Se lo equipó convenientemente
para esta función y se deja en trámite la refuncionalización del área de
urgencias.
El “Instituto de Rehabilitación del Lisiado”, recibió el apoyo, para su
equipamiento y se iniciaron las acciones tendientes a trabajar en la reha-
bilitación basada sobre la comunidad, a través de un programa nacional
adaptado a la realidad santiagueña.
A su vez, los centros asistenciales de La Banda, hospital “Antenor
Álvarez”, “Francisco Viano”, y maternidad “Faustino Herrera” recibie-
ron un tratamiento preferencial para dotar a esta ciudad de un sistema
sanitario acorde con su realidad. Además del equipamiento y reforma
edilicia, se planificó la conformación del laboratorio central de urgen-
cias para atender a estos centros. Estos tres hospitales trabajan en ope-
rativos especiales en distintos lugares de la provincia, y convertirse en
la primera barrera de resolución de problemas antes que los hospitales
de la ciudad Capital.
191
Durante 2004, se propuso como eje de la política sanitaria mejorar la
calidad de atención en el primer nivel, a partir de la designación de edu-
cadores sanitarios, obstetras, técnicos y profesionales en las diferentes
áreas críticas.
A principios del año 2004, trabajaban para el ministerio de Salud
cuatrocientos doecisiete agentes sanitarios en las áreas operativas del
interior trescientos cuarenta y nueve en terreno, sesenta y ocho afecta-
dos a hospitales u otros servicios) y ciento treinta y siete agentes sani-
tarios en Capital y Banda: ochenta y dos en terreno y cincuenta y cin-
co en otros servicios. En algunos departamentos de la provincia no se
contaba con agentes sanitarios. Consecuentemente, no existían datos
correspondientes a esos distritos, y en el resto se encontraban incom-
pletos y sin procesar; todo lo cual dificultó la realización de un correcto
diagnóstico de la situación socio-sanitaria de la población. Tampoco las
Unidades Primarias de Atención cubrían medianamente la demanda de
atención, por déficits de recursos humanos, insumos y falta de estruc-
tura edilicia.
La estrategia para el abordaje de la situación se inició con un reorde-
namiento del recurso humano en Capital, Banda e interior. Y el llamado
a concurso para cubrir noventa y cuatro cargos de agentes sanitarios,
quince obstetras y dieciséis educadoras sanitarias en toda la provincia.
Se continuó con la selección de profesionales y técnicos, para su desig-
nación mediante contrato de locación de servicios por subsidio. Actual-
mente existen seiscientos treinta y nueve agentes sanitarios (quinientos
once en terreno, ciento veintiocho otros servicios). También se destaca
la incorporación de catorce becarios médicos, veintiocho profesionales
ad honorem y dos tutores, al Programa de posgrado de Salud Social y
Comunitaria financiado por el Ministerio de Salud de la Nación. La capa-
citación de dichos becarios la realiza la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Tucumán con actividades docentes y tutorías en terreno. Se
incorporaron también con financiamiento nacional, promotores de lucha
contra el cólera y el Programa de Capacitación para Agentes Sanitarios
específicamente en la problemática de Chagas.
Durante este período se promovió la participación del personal de la
dirección de APS en el Curso de Evaluación de Gestión Pública organizado
por la intervención federal y la participación del personal (médicos, agen-
tes sanitarios, chóferes y empleados administrativos) en los operativos
socio-sanitarios en Capital e Interior de la provincia.
• Financiamiento
Según el Informe de gestión presentado por el ministerio de Salud du-
rante el período 2004-2005 se incrementaron los subsidios hospitalarios
en un 50% con respecto a 2003 estimándose este monto en $ 300.000.
Se invirtieron $ 1.270.000 en el programa de Emergencia de Asis-
tencia Integral, grupo de riesgo sociosanitario y habitacional (subsidio
construcción).
192
Se Invirtieron $ 10.452.000 en apoyo a todos los hospitales de la
provincia.
Se invirtió en obras licitadas en el interior: $ 3.707.000 que corresponden
a hospitales zonales, $ 130.000 a distritales y $ 40.000 a los de Tránsito.
Con respecto al “Plan Nacer Santiago del Estero”, este incluye una
inversión de treinta y cinco millones de pesos y la cobertura alcanza a
setenta y ocho mil niños en esta provincia y a quince mil madres por año.
Otro aspecto en el plano administrativo es el convenio entre el Ministe-
rio de Salud y el PNUD, con el propósito de lograr el mejoramiento del
sistema de gestión para la compra de insumos médicos, equipamientos
hospitalarios y bienes de capital, por un monto de transferencia efectiva
de $ 20.500.000 de rentas generales.
2. Análisis del nivel micro

2 a- Arreglos organizacionales:
Representa el primer componente de análisis de este nivel y por tales
entendemos a todos los aspectos vinculados a la organización del proce-
so de trabajo, dentro de los cuales consideramos:
• Infraestructura y equipamiento
Observamos que en la mayoría de los centros de salud encuesta-
dos hay un alto porcentaje de consultorios para consultas y prácticas
(97,62%), instrumental adecuado para desarrollar las acciones programa-
das (85,71%), salas de espera (85,71%) y office de enfermería (85,71%)
con menores porcentajes de comunicaciones radiales (47,62%) y telefó-
nicas (21,43%) y porcentajes muy bajos de acceso a internet (19,05%),
vacunatorios (21,43%) y de transporte para pacientes (33,33%).
• Modelos de organización del proceso de trabajo

En este apartado observamos que si bien en el 80,95% de los ca-
sos encuestados existe un director del centro de salud designado por la
autoridad competente, y en el 73,81% un responsable que controla el
cumplimiento de de las normas administrativas del personal, en sólo el
16,67% existe un organigrama o documento que exprese las funciones
que cumple cada integrante del equipo de salud. Además el 57% refiere
que no existen controles de las acciones sanitarias que se desarrollan.
Podríamos hablar entonces de un “modelo tradicional de organización
del proceso de trabajo” con una lógica de organización vertical, que ex-
presa un modo personalista y centralizado de concebir la organización
y el control de las tareas cotidianas, el cual no solamente instituye una
distribución asimétrica del poder hacia el interior de los equipos de salud,
sino que dificulta su constitución como sujetos activos en la construcción
colectiva de saberes y valores que guíen los cursos de acción.
• Características del modelo de gestión

En el caso de los centros de salud entrevistados, observamos que só-
lo en el 19,5% se desarrollan algunos de los diferentes programas na-
193
cionales o provinciales y que el 66,66% de los casos respondió que no
desarrolla ningún tipo de programa. Los resultados obtenidos permiten
visualizar que, en la mayoría de los casos es la demanda espontánea la
que condiciona la organización de las prestaciones, que las actividades
de los programas quedan relegadas a un lugar secundario, en muchos
casos inexistente. El modelo de gestión aparece entonces como “un mo-
delo tradicional” sustentado en la normatización burocrática, la supervi-
sión directa, el control horario y un incipiente desarrollo del control de
productividad.
90
80
70
60
Sí
50
No
40
No sé
30
20
10
0
3a 3b 3c
Referencias
3.a ¿Existen documentos que indiquen las acciones que deben desarrollar los diferentes
integrantes del equipo de salud?
3.b Las responsabilidades por el desarrollo de los diferentes programas son atribuidas al
equipo de salud en su conjunto
3.c En el desarrollo de las actividades que componen estos programas, los profesionales de
las distintas disciplinas, realizan actividades específicas.
Gráfico 3 - Características de los modelos de gestión
• Modalidad de planificación
Se observa que casi un 60% de los encuestados no sabe o no contesta
si la planificación se encuentra o no a cargo de las autoridades sanitarias,
mientras que el 54,76% entiende que dicha planificación está a cargo del
jefe de centro, sólo un 9,52% la refiere a cargo del equipo de salud y un
2,38% a cargo del equipo de salud y la comunidad. Por otro lado, me-
nos del 20% de los centros utilizan fuentes de información (morbilidad,
mortalidad, encuestas) y el 40,48% refiere que no se planifica conforme
a datos previos. Igual porcentaje expresa que se realiza un análisis oca-
sional de datos propios del centro de salud.
Estos datos nos permiten caracterizar al proceso de planificación de
las acciones del cuidado de la salud, como un proceso no sistemático,
desorganizado, sustentado en los equipos locales, lo cual si bien podría
194
aparecer como un rasgo positivo al favorecer la planificación local, se
ve disminuida en sus potencialidades por la falta de organicidad que el
proceso evidencia, el uso discrecional de fuentes de datos y de mecanis-
mos de evaluación, la ausencia de documentos que acrediten contenidos
programáticos, la baja integración que parecen tener la planificación sa-
nitaria al resto de las políticas locales y la escasa participación social.
• Sistemas de registro
El 64,29% utiliza la historia clínica individual y sólo el 4,76% la fami-
liar. En más del 80% de los centros se utiliza la planilla C1, fichas y planilla
de enfermería. El porcentaje se reduce al 68% cundo se refiere al uso de
la planilla C2. La información es el insumo más importante para iniciar un
trabajo en materia de planificación. Una información adecuada nos per-
mitiría decidir que tipos de actividades de salud son necesarios, calcular
el número de personas que van a recibir estos servicios y medir el impacto
de nuestras acciones.
En todos los casos encuestados se observa que en los centros de salud
los datos se obtienen con sistemas de registro tradicionales como un sim-
ple procedimiento administrativo y que dichos datos no son evaluados y
transformados en información oportuna y confiable, adecuada para po-
der planificar en salud (ver gráfico 3). Se destaca además la existencia do-
minante de sistemas de registro de atención individual que no posibilitan
un seguimiento integral, continuo y contextualizado de los problemas de
salud de la población a cargo.
Debemos considerar que la complejidad creciente de los Servicios de
Salud exige el manejo de información amplia y diversa sobre población,
oferta de servicios, financiamiento, articulación intersectorial, etc.
195
90
80
70
60
50 Sí
No
40
No sé
30
20
10
0
10a 10b 10c 10d 10e 10f 10g 10h
Referencias
10.a Historia clínica individual
10.b Historia clínica familiar
10.c Fichas
10.d Planilla C1 de registro de consultorio externo
10.e Planilla C2 de notificación obligatoria
10.f Planilla de farmacia (ingreso y egreso de medicamentos)
10.g Planilla de inmunizaciones
10.h Planilla de enfermería
Gráfico 4 - Sistemas de registro

Los resultados expresan que más del 90% del personal es asalaria-
do, no existiendo mecanismos de pago por productividad o incentivos
en ningún caso. El 89% ingresó a su cargo sin concurso público. En
su mayoría son médicos y de estos el 42,86% son médicos de fami-
lia. Esta composición de los equipos de salud muestra una estructura
tradicional, fuertemente centrada en el campo médico, con escasa
profesionalización del personal de enfermería, mediana participación
de trabajadores de la salud no médicos y muy baja participación de
agentes sanitarios.
Resulta de interés considerar que las inversiones en la fuerza de
trabajo, que consume actualmente los dos tercios del presupuesto de
salud de la provincia, necesitan ser consideradas cuidadosamente para
asegurar un número, tipo y distribución de los profesionales, adecua-
dos a los servicios que se requieren. En función del resultado obtenido
en las entrevistas parecería que no se ha logrado cambiar el perfil de
los centros de atención primaria, donde se sigue priorizando el perfil
médico por sobre las otras disciplinas. Solo el 23,81% refiere que se
realizan habitualmente programas de capacitación establecidos por
las autoridades sanitarias locales o por los integrantes del equipo de
196
salud. Mientras que el 59,52% de los encuestados refiere que la capa-
citación se realiza de manera esporádica u ocasional. Las formas de
remuneración del personal, corresponden también a las modalidades
típicas, mostrando nuevamente un distanciamiento con la formulación
de políticas que pretenden la incorporación de criterios de remunera-
ción ligados a la efectividad de las acciones y la productividad...Una de
las premisas planteadas por el Programa Nacional de Garantía de Ca-
lidad del Ministerio de Salud de la Nación es la necesidad de creación,
implementación y desarrollo de estrategias que posibiliten la educa-
ción continua de los componentes del equipo de salud que actúa en el
centro de atención primaria.
2 b- Entrega y utilización de servicios

El segundo componente del nivel de análisis micro, se consideró a
partir del análisis de los siguientes aspectos de la estrategia de Atención
Primaria de la Salud:
• Población a cargo
Si bien el 80,95% de los encuestados refiere tener definida una po-
blación a cargo o área geográfica de atención, y el mismo porcentaje
dispone de la información total de población, sólo el 76,12% dispone de
información sobre distribución según edad y sexo y el 59,52% sobre po-
blación con NBI. A su vez, alrededor de un 60% de los encuestados tiene
información sobre nivel de escolarización, condiciones medioambienta-
les y disponibilidad de servicios en su comunidad.
De este modo, si bien la disponibilidad de información sobre la pobla-
ción total es alta, estos porcentajes disminuyen cuando nos referimos a
grupos específicos, datos que debieran ser de importancia fundamental
para programar la entrega de servicios y no limitarse de manera indiscri-
minada a la atención de la demanda espontánea, casi siempre, ligada a
la urgencia, a la patología aguda. Este accionar terminaría absorbiendo
los escasos recursos existentes en detrimento de las actividades de los
programas que son las que posibilitarían, cambiar el perfil de la oferta de
servicios por parte de los centros de salud.
• Accesibilidad
Si bien en casi la totalidad de los centros encuestados (95,24%) las
atenciones son gratuitas y en un 59% de los casos los pacientes que
concurren sin turno son atendidos en el día, solo en un 45% existen
medios de transporte público para llegar al centro de salud y sólo en el
40,48% de los casos se realiza allí la primera consulta por un problema
de salud. En un 35,71% los horarios de atención están de acuerdo con
los horarios y costumbres de la comunidad y en un 78,57% las condi-
ciones edilicias no facilitan el acceso de ancianos o discapacitados. La
accesibilidad a una atención en salud adecuada y oportuna es uno de
los ejes fundamentales de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud
y un derecho de todas las personas.
197
• Continuidad
Observamos que en el 40,48% de los casos los pacientes nunca pue-
den elegir el médico con el que desea tratarse y en un porcentaje similar
no se respeta la elección del profesional por parte del paciente. Debemos
destacar que la continuidad en la atención es uno de los aspectos básicos
si se busca consolidar un modelo de atención basado en la programación
de la demanda a través del cuidado y promoción de la salud.
• Integralidad
En un 90,48% de los casos encuestados se realiza el control de niño
sano, en un 80,95% control de embarazo, en un 78,57% salud sexual y
reproductiva, en un 59,52% control de salud bucal y en un 92,86% el
programa ampliado de inmunizaciones, aunque sólo en un 23,81% edu-
cación nutricional, un 11,90% violencia familiar, y son bajos los porcen-
tajes de control en salud del adolescente, adulto y anciano.
• Coordinación asistencial
Los resultados obtenidos expresan que un 50% de los encuestados
considera que en el centro de salud se resuelven solo la mitad de los pro-
blemas por los que consulta habitualmente la población, sin embargo en
un 88,6% de los casos no está establecido claramente a que centros de
mayor complejidad se debe derivar y en un porcentaje similar no existe
un formulario de referencia y contrarreferencia, ni turnos reservados para
interconsultas o estudios diagnósticos.
• Cobertura
Si observamos los porcentajes de cobertura para control de niño sa-
no vemos que solo en 35,71% de los casos encuestados tiene cobertura
mayor del 80% y solo un 45,24% de los centros logran más de 80% de
cobertura de inmunizaciones en menores de seis años. Estos datos son
aún más contundentes en lo que se refiere a control de embarazo o de
hipertensión arterial ya que en estos casos sólo un 9,52% de los centros
logra cobertura de más del 80%. Por otro lado en diabetes sólo el 4,76%
de los centros logra más de un 80% de cobertura. Estos bajos niveles de
cobertura de las principales acciones preventivas, evidencian la ausencia
de acciones de monitoreo y evaluación de los programas que efectiva-
mente se desarrollan, mostrando además la distancia entre formulación
de políticas sanitarias a nivel central, y su traducción efectiva en la oferta
de programas de atención.
2 c- Coordinación intersectorial
Este tercer componente del nivel de análisis micro es considerado co-
mo la acción conjunta de instituciones representativas de distintos sec-
tores sociales destinadas a aportar bienestar y calidad de vida a la pobla-
ción, En este caso todos los porcentajes son bajos, un 38% de los centros
tiene reuniones ocasionales con miembros de la población, y con otras
instituciones (54,76%). Estas reuniones casi nunca (38,10%) se producen
198
con organizaciones de la comunidad y nunca (69,05%) con grupos de
autoayuda. Estos espacios de intercambio con otras instituciones y orga-
nizaciones de la comunidad debieran ser espacios de toma de decisiones
conjuntas en función de las necesidades sanitarias de la comunidad, los
recursos disponibles, la organización de los servicios del centro para dis-
cutir propuestas y proponer soluciones.
2 d- Mecanismos de participación social

El 88% de los encuestados expresó que no existe ningún mecanismo
de participación comunitaria en el centro de salud.
La profundidad de la crisis política, social y económica de la provincia
ha producido un quiebre de las identidades y canales de participación y
generó un retraimiento de los ciudadanos y desinterés por participar en
diferentes espacios. Este desinterés de la población que se limita a la rea-
lización de acciones aisladas constituye la clara expresión de un proceso
social y político y de un modelo de pensamiento sanitario que se han
consolidado a lo largo del tiempo.
90
80
70
60
Sí
50
No
40
No sé
30
20
10
0
40a 40b 40c 40d 40e
Referencias
40.a Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se con-
sulta para conocer su opinión sobre diversos problemas de salud de la comunidad.
40.b Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se
consulta para decidir acciones a realizar para resolver diversos problemas de salud de la
comunidad.
40.c Se realizan asambleas con la población para debatir sobre los problemas presentes en
la comunidad y decidir sobre las acciones a realizar.
40.d Existe en el centro de salud un libro o buzón de reclamos, sugerencias y
felicitaciones.
40.e No existe ningún mecanismo de participación comunitaria.
Gráfico 5 - Participación social
199
CONCLUSIONES
El propósito de este trabajo consistió en realizar una caracterización
del desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en los
efectores públicos del primer nivel de atención de la provincia de San-
tiago del Estero, mediante el desarrollo de un esquema de análisis de
concepción integradora que diera cuenta de la capacidad de gestión de
dichos efectores, en el contexto político institucional en que se insertan,
con el propósito de poder identificar potencialidades y limitaciones para
el desarrollo de los postulados de dicha estrategia.
Esta propuesta analítica se sustenta en el hecho de que no es posible
indagar sobre las acciones de cuidado de la salud, su modo de organi-
zación y sus resultados, sin considerar sus estrechas vinculaciones con
los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la institu-
cionalización de valores, dinámicas, modalidades de intervención y de
participación social.
Consideramos que el desarrollo de un determinado modelo de aten-
ción es la resultante de la conjunción de principios éticos, jurídicos, orga-
nizacionales, clínicos, socioculturales y de la lectura de una determinada
coyuntura epidemiológica y de un cierto diseño de aspiraciones y deseos
sobre el vivir saludable (Campos, 2001-141).
En función de lo expresado, podemos concluir que la situación de la
salud pública en la provincia de Santiago del Estero, refleja el estado de
desestructuración a la que fue sometida sistemáticamente esta provincia,
como parte de una política de exclusión de muchos años. Las condiciones
sociales de necesidades básicas insatisfechas y la dependencia económica
del empleo público descriptas así lo demuestran.
Este dato cierto de inequidad es el claro reflejo, tal como expresa el
documento Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007 del CO.FE.SA del
Ministerio de Salud de la Nación: “…las desigualdades que los ingresos
insuficientes generan dan lugar a diferencias injustas. Las distribución
de población pobre en regiones con distinto grado de desarrollo exige la
implementación de políticas diferenciales en materia alimentaria, sanita-
ria, educativa y de Seguridad Social y de promoción de la sustentabilidad
ambiental”.
El considerar a la familia y a la comunidad como los ambientes socia-
les más importantes en los que ocurre y se resuelve la enfermedad, im-
plica un proceso compartido entre el personal de salud y la comunidad,
para la identificación y análisis de los principales problemas de salud y la
búsqueda de soluciones a aquellos.13
Esta situación exige una especial referencia en cuanto a la necesidad
de poner en marcha una estrategia sanitaria tendiente a garantizar una
atención continua, longitudinal, integrada, integral y eficiente, ofrecien-
do servicios accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes,
que pongan énfasis en las acciones de Promoción y Prevención , que pro-
13
Jure, H., “Abordaje grupal y comunitario de los problemas de Salud”, en
Medicina Familiar, tomo 1, Akadia, pág.161.
200
muevan un uso racional de tecnología y propicien una activa participa-
ción comunitaria conforme a los postulados de la estrategia de Atención
Primaria de la Salud.
Los resultados obtenidos evidencian la concepción de una infraestruc-
tura y equipamiento adecuados a una práctica que se estructura en torno
a la enfermedad y la atención de la demanda espontánea y no a la necesi-
dad de resolución de los riesgos de enfermar y morir de las personas.
Si partimos del supuesto de que el primer nivel de atención constitu-
ye esencialmente la puerta de entrada a la red de servicios en la mayor
parte de los casos y que es en este ámbito donde se priorizan acciones
de promoción y protección de la salud y de diagnóstico temprano de da-
ño, además de la atención de la demanda espontánea de la morbilidad
percibida y se realiza la búsqueda de la demanda oculta con mecanis-
mos adecuados de referencia y contra referencia, deberíamos replantear
ciertos arreglos organizacionales. Estos arreglos organizacionales, no son
obra de la casualidad, sino que son la resultante de una compleja trama
de intereses, directrices y valores dominantes en una cierta época y en un
contexto dado, propias de un modelo.
Se entiende por modelo a una construcción teórica comprometida
con posturas ideológicas, que sustenta una organización metodológica
y modalidades concretas de acción. En el caso de Santiago del Estero
observamos que en salud predomina un modelo que se limita al cumpli-
miento de requisitos administrativos mínimos, sin claridad en las funcio-
nes, ni controles de calidad adecuados.
Los resultados obtenidos permiten visualizar que, en la mayoría de los
casos encuestados es la demanda espontánea la que condiciona la orga-
nización de las prestaciones, y que las actividades de los programas que-
dan relegadas a un lugar secundario, y en muchos casos inexistente, lo
que evidencia una ausencia de mecanismos de gestión y participación.
Consideramos que la gestión tiene dos principios básicos, la división
y la convergencia del trabajo, cuando el trabajo se distribuye entre los
integrantes del grupo y este está dirigido y coordinado, el grupo se con-
vierte en un equipo para lograr un uso eficiente de los recursos y alcan-
zar los objetivos.14 Los centros de salud deberían ejecutar un conjunto
de programas elaborados con distintos niveles de participación de los
involucrados, y de implementación obligatoria para todos por igual. Esta
organización por programas intentaría revertir el perfil tradicional de los
servicios públicos de salud que se caracterizan por ser netamente asisten-
ciales y de respuesta a la demanda espontánea. Observamos en función
de los resultados obtenidos una realidad en la dinámica y funcionamien-
to de los equipos de salud que resulta contrapuesta a estas premisas y en
las que es visible la falta de planificación.
La planificación en salud se define como un proceso en el que el equi-
po de salud y la comunidad toman decisiones en conjunto, y analizan
14
Souza Minayo, M. C., “El desafío del conocimiento”, en Investigación Cualitativa
en Salud, Lugar, pág. 22.
201
cual es el mejor camino para llegar a conseguir los resultados deseados
teniendo claro a donde se quiere llegar para cambiar una situación,
En todos los casos encuestados se observa que en los centros de salud
los datos se obtienen con sistemas de registro tradicionales como un sim-
ple procedimiento administrativo y que dichos datos no son evaluados
y transformados en información oportuna y confiable, adecuada para
poder planificar en salud.
De este modo, si bien la disponibilidad de información sobre población
total es alta, estos porcentajes disminuyen cuando nos referimos a grupos
específicos, datos que deberían ser de importancia fundamental para pro-
gramar la entrega de servicios. Esta situación terminaría absorbiendo los
escasos recursos existentes en detrimento de las actividades de los progra-
mas que son las que posibilitarían, en el mediano o largo plazo, cambiar el
perfil de la oferta de servicios por parte de los servicios de salud.
La planificación local participativa es un prototipo de planificación
estratégica, ya que “no intenta establecer normas, sino desencadenar un
proceso permanente de discusión y análisis de los problemas sociales, lo
cual lleva a proponer metas necesariamente conflictivas, puesto que se
refiere a intereses de grupos en pugna” (M. Testa). Desde esta perspectiva
planificar deja de ser una función técnica que ve la problemática y sus
soluciones desde una óptica institucional para convertirse en un proceso
social en el que intervienen sujetos que viven cotidianamente las situacio-
nes que pretenden modificar.
La información es el insumo más importante para iniciar un trabajo en
materia de planificación.
Debemos considerar que la complejidad creciente de los servicios de
salud exige el manejo de información amplia y diversa sobre población,
oferta de servicios, financiamiento, articulación intersectorial, etc.15 Esta
información debe transformarse en conocimiento para los recursos hu-
manos que trabajan en salud.
En función del resultado obtenido en las entrevistas parecería que no
se ha logrado cambiar el perfil de los centros de atención primaria, donde
se sigue priorizando el perfil médico por sobre las otras disciplinas y se
evidencia una falta de coordinación de actividades.
Una de las premisas planteadas por el Programa Nacional de Garantía
de Calidad del Ministerio de Salud de la Nación es la necesidad de creación,
implementación y desarrollo de estrategias que posibiliten la educación
continua de los componentes del equipo de salud que actúa en el centro
de atención primaria. Resulta necesario promover acciones de capacitación
para reforzar la capacidad de gestión del personal involucrado y acciones
de formación para el desempeño a fin de brindar conocimientos, habilida-
des y destrezas para la realización de las actividades específicas.16
15
“Sistemas de Información en Salud”, en Dirección de Estadísticas e Información
en Salud, Serie 1, N° 13. septiembre, 2004.
16
Linger, C., “Recursos Humanos para los sistemas locales de salud”, en Educ.
Médica en Salud, 1989, 23: 229-246.
202
La propuesta de cambio busca consolidar un modelo de atención ba-
sado en la programación de la demanda a través del cuidado y promoción
de la salud, que garantice la accesibilidad y la continuidad en la atención.
La accesibilidad a una atención en salud adecuada y oportuna es uno
de los pilares fundamentales de la estrategia de atención primaria de la
salud y un derecho de todas las personas. Como tal, maximiza las posi-
bilidades de desarrollar un proceso de participación social que facilitaría
la intervención de la población en decisiones y acciones y en el control y
vigilancia de los procesos de desarrollo de los diferentes programas.
Debemos señalar que la cobertura por programas específicos debiera
ser el eje de las acciones asistenciales en los centros de primer nivel de
atención por lo que se requiere afianzar la calidad técnica de las presta-
ciones, y promover servicios oportunos, eficaces, equitativos, accesibles
y de alto grado de aceptabilidad. La organización de las prestaciones por
programa tiene como fundamento el producir una cierta racionalización
de los servicios que se ofrecen en torno de lo que se define como priori-
dades de salud en una zona o región. De esta manera, los programas no
solo indican lo que la política de salud considera como prioritario, sino
que también, en cada uno de ellos, se definen sus objetivos específicos,
tipos de cobertura, recursos asignados y formas de evaluación tendientes
a una atención integral e integrada de los problemas de salud.
Una vez detectados los problemas, se propone “su análisis con la fina-
lidad de comprenderlos y profundizarlos y así poder elaborar las distintas
hipótesis de solución, las que son probadas en la práctica, para corrobo-
rar así su utilidad para la resolución del problema planteado, y lograr así
la modificación de dicha práctica.17
El enfoque integral implica sustituir el tratamiento por enfermedad
del individuo por el abordaje integral de la persona en las distintas eta-
pas de su ciclo vital para que pueda alcanzar el desarrollo pleno de sus
capacidades vitales y sociales.
Resulta imperioso fortalecer la organización eficaz de los equipos de
salud, atendiendo al trabajo cooperativo y la división complementaria de
roles y funciones en los distintos niveles de atención, así como a la coor-
dinación con otros sectores de la comunidad.
La implementación de una red de servicios eficiente, implica la consi-
deración del centro de salud como primer nivel de atención y puerta de
entrada al sistema, que como tal debe tener definido de forma inequí-
voca y clara la población y el área programática que le corresponde y
establecer una relación coordinada con diferentes niveles de atención de
complejidad creciente en cada una de las regiones
La coordinación intersectorial e interjurisdiccional se refiere a la cola-
boración de todos los sectores relacionados con la salud directa o indirec-
tamente e implica una manera de interrelacionar a los diferentes actores
sin que estos pierdan su autonomía e identidad e intentando un acuerdo
17
Davini, M. C., “Bases metodológicas para la Educación Permanente del Personal
de Salud”, en Publicación Nº 19,OPS, 1989, págs. 7-8.
203
en los niveles operativo, programático y político estratégico. Estos espa-
cios de intercambio con otras instituciones y organizaciones de la comu-
nidad debieran ser espacios de toma de decisiones conjuntas en función
de las necesidades sanitarias de la comunidad, los recursos disponibles,
la organización de los servicios del centro para discutir propuestas y pro-
poner soluciones.18
En esta configuración de modalidades de atención, como señala Mario
Testa (1993), las instituciones por una parte, y el conjunto de determina-
ciones por otra, se entrelazan de una doble manera, pues las institucio-
nes son, al mismo tiempo, vías intermediarias para la concreción de las
determinaciones y poseen también la capacidad autónoma de determi-
nación sobre los hechos sociales.
En este marco debemos considerar que la profundidad de la crisis po-
lítica, social y económica de la provincia de Santiago del Estero ha produ-
cido un quiebre de las identidades y canales de participación. Esto consti-
tuye la clara expresión de un proceso social y político y de un modelo de
pensamiento sanitario que se han consolidado a lo largo del tiempo.
Por lo referido se necesitaría en primer lugar poner en marcha una
estrategia sanitaria diferente, que procure asegurar servicios accesibles,
descentralizados y equitativos, conforme a los postulados de la estrate-
gia de atención primaria de la salud.
En segundo lugar sería necesario que el proceso de implementación de
dicha estrategia en los ámbitos locales de gestión, estuviera antecedida
por un ejercicio participativo de reflexión a cerca de la correspondencia
entre el modelo que se propone y los postulados, fundamentos y requisi-
tos que su puesta en marcha demandan. De esta manera la identificación
de las facilitadores y obstáculos que las propias condiciones de contexto
imponen, funcionarían como un insumo fundamental para optimizar el
diseño de los cursos de acción y propuestas operativas. Este proceso de
instrumentación de la estrategia de atención primaria de la Salud en el
primer nivel de atención, requeriría un rol activo de los integrantes del
equipo de salud y de la comunidad, propiciando espacios de reflexión en
los cuales autoridades, trabajadores de la salud y representantes de la co-
munidad puedan considerar y acordar intereses comunes. Se deberían for-
talecer las prácticas del equipo de salud dirigidas a la atención de la salud
comunitaria y no sólo, ni principalmente, a la atención individual, median-
te el afianzamiento de un comportamiento activo en la prevención y pro-
moción de la salud, en la captación y ampliación de la cobertura, que evite
el enfoque de atención a la demanda espontánea y sin planificación.
En tercer lugar, los centros de salud deberían constituirse en el espacio
natural de formación y capacitación de los recursos humanos destinados
a trabajar en el primer nivel. La propuesta de incorporar un espacio de
capacitación en servicio de tipo permanente que estimule una visión pre-
ventiva y social de la atención en salud y un compromiso interdisciplinario
18
Rovere, M., “Planificación Estratégica de Recursos humanos en Salud”, en Serie
desarrollo de recursos humanos, Nº 96, Washington, OPS, 1993, pág. 42.
204
con la tarea cotidiana, significaría propiciar un aprendizaje de tipo inte-
gral, que garantizaría una atención de calidad, mejorando la eficiencia y
efectividad de las acciones en el primer nivel de atención. Esta modalidad
de capacitación como eje prioritario y fundamental de la transformación
sería el mejor instrumento para brindar conocimientos, consolidar acti-
tudes, desarrollar habilidades y destrezas, así como también afianzar la
constitución de los equipos interdisciplinarios.
Finalmente, se debería estimular con todos los recursos necesarios
estos aprendizajes del equipo de salud, e implementar un programa de
estímulos que refuercen el desempeño en el lugar de trabajo y tenga
como propósito lograr una coherencia plena entre la formulación y la
implementación de una política sanitaria coherente en la provincia de
Santiago del Estero.
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206
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA
PROVINCIA DE MISIONES
Becario: Gabriel Esteban Acevedo
INTRODUCCIÓN
La situación de salud de la Argentina, como la de otros países del
Cono Sur, muestra en la últimas décadas importantes cambios que se
generan a partir de las modificaciones que presenta el perfil demográfi-
co y epidemiológico, el aumento de las expectativas y de las demandas
de atención de la población y el impacto de la vertiginosa innovación
tecnológica.
En este escenario, los sistemas sanitarios de la mayoría de los países,
enfrentan nuevos desafíos y, con el propósito de dar respuestas a las ne-
cesidades poblacionales, se encuentran en un continuo proceso de cambio
y reforma que contempla, en general, nuevos paradigmas sobre los fenó-
menos de salud-enfermedad y sus estrategias de atención. Así, tanto en
países desarrollados como en los en vías de desarrollo, se ha impulsado
la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APS), con el propósito
de promover la integración de los servicios asistenciales, preventivos, de
promoción de la salud y de rehabilitación.
La APS es convencionalmente definida como la asistencia sanitaria
esencial, basada en métodos y tecnologías apropiadas científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los indi-
viduos y familias de una comunidad, mediante su plena participación y a
un costo que la población y el país pueden asumir. Se trata de una inter-
vención integral, intersectorial e integrada, de alto impacto sanitario, que
promueve el uso racional de recursos disponibles, mejorar la efectividad
de las acciones de salud, priorizar la participación social, descentralizar y
optimizar los servicios, y favorecer la accesibilidad a aquellos.(1)
El potencial de la atención primaria se da a partir de sus componen-
tes esenciales: accesibilidad, integralidad de servicios, definición de la
población, continuidad, intersectorialidad, uso racional de tecnología y
participación social.(2) Para que estos componentes esenciales puedan
efectivizarse es necesario, en lo que al sistema de atención se refiere,
contar con una optima red de centros de primer nivel de atención, los
que deben operar como la puerta de entrada a la atención de la salud, ser
el lugar donde se tiene una responsabilidad continuada sobre los pacien-
tes en el ámbito de la población y constituirse en el nivel asistencial que
interprete los problemas de salud en el contexto de los antecedentes del
paciente y su medio social. Por lo tanto, la forma en que este diseñada
y se desempeñe esta red de centros de primer nivel resulta clave para el
cumplimiento de los objetivos de la estrategia de la APS.
La estrategia de APS ha sido promovida por los organismos interna-
cionales y gobiernos como “la política” a desarrollar para superar el sub-
desarrollo sanitario y reducir la inequidad, aunque su aplicación práctica
ha sido muy dispar entre los países.(3)
207
En la Argentina, al igual que en otros países de América Latina, se
verifica también un desarrollo desigual cuando se analizan comparativa-
mente distintas regiones o provincias.(4) En este sentido, la provincia de
Misiones, como se evidenciará más adelante, ha asumido esta estrategia
como uno de los ejes centrales de la política de salud, por lo que, en fun-
ción de lo señalado en el punto anterior, la evaluación del nivel de desa-
rrollo de la APS en el primer nivel de atención dependiente del Ministerio
de Salud Pública permitirá conocer el grado de avance de esta estrategia
en la provincia de Misiones.
Con este propósito, y para reflejar el grado en que en la red de cen-
tros de primer nivel de atención de la provincia (denominados centros de
atención primaria de la salud, CAPS), desarrolla sus acciones de atención
de la salud siguiendo los principios de la APS, se caracteriza en primer
término la situación demográfica, socioeconómica y epidemiológica de la
población de la provincia de Misiones, posteriormente se revisan los ejes
principales de la política de salud de la provincia a fin de establecer los as-
pectos que favorecen el desarrollo de la estrategia de atención primaria,
y por último se evalúa en qué medida se cumplimentan los componentes
esenciales de la APS en los centros de salud del primer nivel de atención
dependientes del estado provincial.
Metodología utilizada en la evaluación del desarrollo de la

estrategia de Atención Primaria de la Salud
En esta evaluación se utilizaron tres métodos de investigación. En pri-
mer término se efectuó un estudio exploratorio a partir de fuentes secun-
darias de información que permitió valorar las variables que expresan las
características poblacionales, especialmente las demográficas, socioeco-
nómicas y epidemiológicas, y los principales atributos de las políticas de
salud de la provincia (cobertura de los seguros públicos y privados de
salud, estructura de los servicios, financiamiento, entre otras). Se generó
una base de datos central a fin de estructurar organizativamente las va-
riables que caracterizan los componentes del primer nivel de análisis.
La valoración de los atributos de las políticas de salud de la provin-
cia efectuada a partir de fuentes secundarias se complementó con infor-
mación obtenida mediante entrevistas en profundidad efectuadas a las
principales autoridades sanitarias de la provincia, tales como el Ministro
de Salud, el Secretario de Administración y Finanzas y los Directores de
Áreas de las que dependen los centros de primer nivel de atención.
Posteriormente se efectuó un estudio transversal, mediante una en-
cuesta a los responsables de centros de salud del primer nivel de aten-
ción. El cuestionario se diseñó especialmente para este trabajo en un for-
mato que permitiera su aplicación y la fácil trascripción de respuestas a
códigos numéricos. Incluyó preguntas cerradas, semicerradas y abiertas.
Se tuvo en cuenta la cantidad, orden y formulación de las preguntas. Las
encuestas fueron efectuadas por encuestadores, mediante entrevista per-
sonal. Para asegurar que las preguntas se formularan con exactitud y de
manera homogénea a todos los entrevistados los encuestadores fueron
208
especialmente capacitados en el manejo del cuestionario. Se relevaron
centros de salud pertenecientes a las cuatro zonas en las que se divide
sanitariamente la provincia de Misiones. A partir de los datos obtenidos
de las encuestas (fuentes primarias) se generó una base de datos central
a fin de estructurar organizativamente las variables que caracterizan los
componentes de este segundo nivel de análisis.
Los datos fueron analizados primero en forma descriptiva y luego me-
diante un análisis factorial y de datos categóricos, con la finalidad de des-
cribir su grado de asociación. Para todos los casos el nivel de significación
fue de p<0,05.
RESULTADOS
La situación demográfica, socioeconómica y epidemiológica
La provincia de Misiones se localiza en el extremo nordeste del territorio
nacional y pertenece al grupo de provincias de la denominada región del
NEA (Noreste Argentino) junto a Corrientes, Chaco y Formosa. La superficie
provincial es de 29.801 km² (1,07% del país continental). Tiene diecisiete
departamentos y setenta y cinco municipios y su capital es Posadas. Sanita-
riamente esta dividida en cuatro regiones (Capital, Sur, Centro y Norte)
La provincia de Misiones tiene, según los datos obtenidos por el Censo
de Población y Vivienda de 2001, una población total de 965.522 habitan-
tes, que representan el 2,7% del total de la población de la Argentina, de
ellos, 484.323 son varones y 481.199 mujeres. Los datos del Censo 2001
permiten observar la profundización de tendencias demográficas tales co-
mo la persistencia de tasas de crecimiento demográfico superiores a la
media nacional y la profundización del proceso de urbanización.(5)
El crecimiento poblacional de Misiones (tasa 0/00=24,2) está asocia-
do a una tasa bruta de natalidad que supera casi en un treinta por ciento
a la tasa media del país (tasa 0/00= 18,2). La distribución por grupos de
edad muestra una pirámide poblacional más amplia en su base y prime-
ros segmentos que la promedio del país.
La Esperanza de Vida al Nacer en Misiones es, para ambos sexos de
69,49 años, es decir que la de esta provincia es menor que la del prome-
dio de la Argentina, situada en 71,93 años.(6)
Según datos del Censo 2001, sobre 235.004 hogares existentes en
toda la provincia, el 23,5% tiene NBI,19 lo que referido a la población
general de la provincia determina que había 260.271 habitantes con NBI.
19
NBI. Necesidades Básicas Insatisfechas. Son los hogares que presentan al menos
uno de los siguientes indicadores de privación: 1) Hacinamiento: hogares que
tuvieran más de tres personas por cuarto. 2) Vivienda: hogares en una vivienda
de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo, lo que
excluye casa, departamento o rancho). 3) Condiciones sanitarias: hogares que no
tuvieran ningún tipo de retrete. 4) Asistencia escolar: hogares que tuvieran algún
niño en edad escolar (seis a doce años) que no asistiera a la escuela. 5) Capacidad
de subsistencia: hogares que tuvieran cuatro personas por miembro ocupado y,
además, cuyo jefe no haya completado el tercer grado de escolaridad primaria.
209
Estos datos situaban a la provincia de Misiones, en uno de los niveles más
altos del país.
El nivel de escolarización de esta provincia, como puede observarse en
la tabla 1, es desfavorable respecto de otras provincias argentinas, dado
que el porcentaje de analfabetismo, según el censo del 2001, alcanza al
6,2% de la población de diez y más años, casi triplicando el porcentaje
promedio de la Argentina.
Con respecto a la provisión de servicios públicos esenciales como agua
corriente y desagües cloacales, ambos presentaban niveles inferiores de
cobertura poblacional en relación con la media del país, según los datos
expuestos a continuación en la tabla 1.
Tabla 1 - Principales indicadores sociodemográficos

de Misiones y promedio del país, 2001
Agua
Tasa natalidad Analfabetismo
Distrito % Hogares NBI corriente
‰ %
%
Misiones 24,2 23,5 6,2 57,2
Total del país 18,2 14,3 2,6 77
Fuente: INDEC, Anuario Estadístico de la República Argentina 2004.
Al efectuar el análisis factorial de estos indicadores, se observa en la

correlación con las variables originales del análisis, que la mayoría de
ellas tienen una correlación negativa, con lo cual se muestra la condición
desfavorable de esta población en relación con el promedio del país.
4,00
2,00
Factor 2
% agua corriente
Tasa de desocupación
Misiones % cloacas
0,00
% NBI Varones analfabetos % Total de hogares
Total del país
Mujeres analfabetas % % desocupados
Total analfabetos
-2,00
-4,00
-4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00
Factor 1
Gráfico 6 - Asociaciones con variables socioeconómicas
En el gráfico 6 puede observarse que la provincia de Misiones presenta

una fuerte asociación con los niveles de analfabetos y porcentajes de NBI.
En relación con el perfil de morbimortalidad, los resultados de los
principales indicadores de mortalidad en la Argentina y su análisis com-
210
parado entre regiones muestran claramente la situación de polarización
epidemiológica que atraviesa nuestro país; es decir, mientras que en al-
gunas ciudades o regiones predomina un perfil epidemiológico que se
aproxima al de países desarrollados, signado por la elevada frecuencia de
enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares y cáncer), en
otras regiones las enfermedades transmisibles y las asociadas a la pobre-
za tienen un peso relativo mayor.
Esto puede verse cuando se comparan las tasas ajustadas de morta-
lidad por grupos de causas entre regiones, obtenidas de la publicación
Indicadores Básicos Argentina 2006 (Min. Salud Argentina y OPS, 2006)
y que se muestran en la tabla 2. Las regiones noroeste (Salta, Jujuy, Tucu-
mán, Santiago del Estero y Catamarca) y noreste (Corrientes, Chaco, For-
mosa y Misiones) presentan tasas de mortalidad por enfermedades infec-
ciosas superiores a las de las regiones del resto del país, en tanto que las
tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (CV)
y tumores (TUM) son inferiores a las de la Región Centro (provincias de
Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Entre Ríos y Ciudad de Buenos Aires).
No obstante, y si bien la provincia de Misiones posee tasas de morta-
lidad por grupos de causas que mantienen la misma relación con otras
regiones que la mencionada para la región noreste a la que pertenece,
puede apreciarse que las tasas de mortalidad por enfermedades infeccio-
sas son significativamente menores que la media de dicha región, lo que
evidencia un perfil epidemiológico que la distingue de los de las otras
provincias del noreste argentino.
211
Tabla 2 - Tasas de mortalidad bruta (B) y ajustada (A)
por grupos de causas
(cada 100.000 habitantes), 2004.
Cardiovascular
Infecciosas
externas
Tumores
Causas
Todas
Región
B A B A B A B A B A
283,22
227,18
173,38
147,60
273,54
229,34
83,07
67,65
46,66
43,73
Centro
189,14
202,04
126,70
134,84
225,76
239,06
64,46
68,69
51,81
53,01
Cuyo
121,38
164,81
111,14
237,96
305,57
85,07
64,49
84,74
40,92
44,01
Noroeste
147,63
219,73
101,43
141,95
230,27
309,27
55,57
77,06
44,98
50,33
Noreste
128,21
207,26
130,88
217,16
317,37
86,98
44,28
63,34
44,87
50,15
Misiones
140,93
187,72
130,77
164,01
173,55
219,92
44,25
58,03
51,14
54,36
Patagónica
237,34
219,63
150,85
144,19
257,08
242,98
75,06
69,76
47,10
46,20
Total del país
Fuente: Indicadores Básicos, Argentina, 2006, OPS-Ministerio de Salud de la Nación.
Evolución de la mortalidad infantil en Misiones

Un indicador epidemiológico cuyo comportamiento es conveniente
destacar es la tasa de mortalidad infantil (TMI). La evolución de este in-
dicador, según la serie de datos publicada por el Ministerio de Salud de
la Nación en noviembre de 2006,(7) muestra que si bien aún la Provincia
de Misiones posee valores superiores a los de la media nacional, en los
últimos años se registra una tendencia muy alentadora, especialmente a
partir de 2004. La mencionada tendencia puede observarse al analizar el
comportamiento de la TMI durante el período 2001 a 2005,(8) tal como se
expone en el gráfico 7.
212
Evolución de la TM
Misiones Total del país
25,0
Tasa por mil nacidos vivos
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: Estadísticas Vitales, Información Básica, 2005. Ministerio de Salud de la Nación.
Gráfico 7 - Tasa de mortalidad infantil (cada mil nacidos vivos),

según lugar de residencia de la madre, 2001 a 2005.
En síntesis, los resultados obtenidos a partir del análisis de las varia-

bles de caracterización demográfica, socioeconómica y epidemiológica
revelan que Misiones pertenece al grupo de provincias argentinas que
posee, en términos generales, una situación más desfavorable respecto a
la de otras regiones argentinas. Sin embargo, cabe destacar que algunos
indicadores comienzan a presentar una tendencia muy favorable y que,
como se verá más adelante, son producto de políticas y acciones impul-
sadas especialmente desde el sector salud.
Los principales ejes de la política de Salud y su influencia sobre el de-
sarrollo de la APS
La política de salud de la provincia de Misiones, según lo expresado
por las propias autoridades sanitarias de la provincia, define cuatro
ejes principales que se traducen como modelos de atención, gestión,
calidad y financiamiento. La conceptualización que sobre cada mode-
lo poseen las autoridades del Ministerio de Salud, según se desprende
de las entrevistas con ellos mantenidas, pueden resumirse de la si-
guiente forma:
El modelo de atención se basa en la atención primaria de la salud co-
mo principio organizador del sistema provincial con criterios de equidad,
eficiencia, eficacia, solidaridad.
El modelo de gestión se basa en la descentralización y autogestión
de los servicios hospitalarios. Esto significa que las estructuras adminis-
trativas desarrollen capacidades de gestión como si fuera una estructura
privada, no solamente respecto al recurso humano sino de recursos fi-
nancieros buscando la eficacia en los servicios que prestán y la eficien-
cia en los costos económicos. Esta gestión tiene que ver también con
213
programaciones locales certeras que tendrán en cuenta indicadores de
medición que den cuenta de riesgos y prevalencias.
El modelo de calidad de atención médica y servicios sanitarios se basa
en la aplicación regular y permanente de normas de garantía de calidad.
La calidad atraviesa los otros tres modelos y es entendida como un fin
en sí misma: la satisfacción del usuario y el ejercicio sin obstáculos de su
derecho a la salud.
El modelo de financiamiento apunta al Seguro Provincial de Salud que
tiene como objetivo final terminar con la exclusión social en salud de la
población vulnerable. Este seguro será el marco de toda la salud provin-
cial y tiene distintas vías de financiamiento: del estado provincial, la de la
obra social provincial por las prestaciones a los empleados del estado, y
de las otras obras sociales (sindicales, privadas, de fuerzas de seguridad).
La identificación del usuario que hoy realiza este ministerio será el cami-
no que posibilite al Estado recuperar el dinero de aquellos que gozan de
cobertura social y con ello ser más eficiente con los habitantes que no
tienen cobertura.
Estas políticas de salud que impulsan las actuales autoridades sa-
nitarias de la provincia se expresan en el Proyecto de Ley de Salud
que se encuentra en tratamiento en la legislatura provincial y cuya
aprobación le daría a estas políticas un grado mayor de consolidación
institucional.
De los cuatro modelos señalados, en este trabajo se consideran dos de
ellos en mayor detalle, el de atención y el de financiamiento, por enten-
derse que influyen en forma directa sobre el desarrollo de la estrategia de
APS en el primer nivel de atención dependiente del Ministerio de Salud
Pública de la provincia de Misiones.
En este sentido, en los apartados siguientes se expone el análisis de la
situación de los principales componentes y variables que caracterizan el
desarrollo de la APS en Misiones, a saber:
- Extensión de la cobertura de los servicios.
- Capacidad de la red de servicios públicos de salud.
- Accesibilidad a los CAPS y utilización de servicios.
- Consecución del primer contacto.
- Integralidad de los servicios de los CAPS.
- Coordinación asistencial de la red.
La cobertura de salud (obra social, plan privado o mutual)

Extender la cobertura de los servicios de salud a toda la población y en
particular a los grupos más vulnerables es uno de los principales objetivos
de la política sanitaria de la provincia, que se contempla en el modelo de
financiamiento antes enunciado.
De acuerdo con datos del Censo 2001, en ese año, el 57,8% de la
población residente en la provincia de Misiones, sobre una población de
965.522 habitantes, no poseía cobertura de obra social o plan de salud
privado algunos, porcentaje significativamente superior al promedio del
país, situado en el 48,1%.
214
El mencionado nivel de cobertura de salud de la población misionera
estaría incrementándose en los último años, según puede estimarse a
partir de los datos publicados por el INDEC a partir de la encuesta per-
manente de hogares (9), estos datos muestran que el porcentaje prome-
dio de población sin cobertura de obra social o plan de salud privado
algunos en la región Noreste del país (a la que pertenece la provincia de
Misiones) se situaba en el 50,9% en el segundo semestre de 2005. Si bien
este organismo no proporciona datos desagregados que individualicen la
situación de cada provincia de esa región para el año señalado, se espera-
ría, dado que en general Misiones tiene históricamente mayor cobertura
que otras provincias del noreste, que la cantidad de población sin obra
social o plan de salud privado esté disminuyendo como consecuencia
del incremento en los niveles de ocupación y de las políticas de asegura-
miento publico que se desarrollan en la provincia a partir del modelo de
financiamiento propuesto por las autoridades sanitarias.
Capacidad de la red de servicios de salud del subsector

público provincial
Sobre la base de los datos del Censo 2001, la cantidad de estableci-
mientos asistenciales dependiente del sub-sector público provincial se ha
incrementado un 16,7% en los últimos años, especialmente a expensas
de los establecimientos de primer nivel de atención.
Según las estadísticas publicadas por el Ministerio de Salud de la pro-
vincia de Misiones,(10) correspondientes al año 2005, esta provincia tenia
en ese año trescientos seis establecimientos de salud, que se distribuyen
en cuatro zonas sanitarias: Capital, Sur, Centro y Norte, como puede ob-
servarse en la tabla 6.
Tabla 6 - Distribución de establecimientos, según tipo y zona sanitaria

de la provincia de Misiones, 2005
Número de establecimientos
Zona Ambulatorios Con internación Total
Sur 68 10 78
Centro 100 13 113
Norte 52 11 63
Capital 46 6 52
Total provincia 266 40 306
Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Misiones.
La distribución por tipo de establecimientos muestra que hay dos-

cientos sesenta y seis establecimientos de atención ambulatoria que re-
ciben distintas denominaciones tales como Centros de Atención Primaria
(CAPS), postas sanitarias o puesto de salud, y cuarenta establecimientos
con internación, entre hospitales y unidades sanitarias.
215
La cantidad de centros ambulatorios (CAPS y otros) pareciera ser sufi-
ciente, en términos cuantitativos, en relación con la población potencial
a atender, con una media de un establecimiento cada mil novecientos
cincuenta personas sin cobertura de obra social o seguro privado.
Accesibilidad y utilización de servicios de los centros de

primer nivel de atención públicos de salud de la provincia
de Misiones
Favorecer la accesibilidad a los servicios de salud constituye uno de
los principales objetivos de una política sanitaria que tenga como eje a la
atención primaria de la salud.
Dicha accesibilidad, entendida como el grado en el cual las personas
pueden entrar en contacto y recibir atención y servicios del sistema de
salud, está condicionada por factores sociales, económicos, geográficos
y administrativos, entre otros.
Si bien existen distintas formas para abordar el estudio de la accesi-
bilidad a los servicios de salud, el análisis de su utilización constituye un
método que posibilita estimar el grado en que el sistema facilita u obsta-
culiza el acceso de la población a la atención.
Desde esta perspectiva, la medición de las tasas de utilización de
consultas ambulatorias puede ser considerada un adecuado indicador
de accesibilidad al servicios de atención de la salud, ya que si bien estas
tasas están condicionadas por varios factores relacionados con atributos
sociodemográficos y económicos de la población (tales como edad, esco-
laridad y nivel de ingresos) a diferencia de otros indicadores de utilización
de servicios es el que menos influencia recibe de la conducta prestacional
de los profesionales médicos.
Con el propósito de conocer cuál es la contribución para mejorar la
accesibilidad del sistema por parte de los centros de atención primaria de
Misiones, se calculó este indicador relacionando el número de consultas
ambulatorias atendidas anualmente por profesionales de los estableci-
mientos con internación (hospitales) y sin internación (CAPS) con el nú-
mero de población de dicha provincia que no posee cobertura de obras
sociales o planes privados de salud, entendiendo que población esta es la
principal usuaria de los servicios públicos.
Así y tal como lo muestra la tabla 7, pudo determinarse que en el
período comprendido entre 2001 y 2005 existió una evolución positiva
de este indicador, con un incremento promedio de un 18%. La utiliza-
ción de consultas médicas ambulatorias pasó de 3,01 a 3,54 consultas
anuales por persona. Esta modificación favorable en el acceso a la con-
sulta fue más elevada en los CAPS que en los servicios hospitalarios de
la provincia, dado que en los primeros el aumento de la utilización en el
período analizado fue del 38%, en tanto que en los segundos la varia-
ción positiva fue del 8%.
216
Tabla 7 - Evolución de la tasa de utilización de consultas médicas
ambulatorias en la provincia de Misiones. Período 2001-2005.
(Ajustada por porcentaje de población sin cobertura)
Cantidad de consultas Población Tasa de uso

Año sin
Hospital CAPS Total cobertura Hospital CAPS Total
2001 1.152.845 528.512 1.681.357 558.072 2,07 0,95 3,01
2005 1.155.032 673.517 1.828.549 516.117 2,24 1,30 3,54
Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Misiones
De lo anteriormente señalado puede concluirse que la accesibilidad

al sistema público de atención de la provincia de Misiones ha mejorado
significativamente en los últimos años, y que esta mayor accesibilidad
a la consulta ambulatoria fue influenciada predominantemente por la
atención brindada en los CAPS.
Primer contacto o puerta de entrada

La organización de los servicios sanitarios, en el marco de la estrategia
de APS, estructura el acceso al sistema a partir de la definición de niveles
de atención de complejidad creciente, y lleva implícita la idea de que exis-
te un punto o puerta de entrada al sistema asistencial para las personas
que demandan atención.
La definición de un punto de primer contacto se sustenta en que la
mayor parte de las personas que demandan atención no conocen lo su-
ficiente sobre aspectos técnicos médicos como para tener un juicio in-
formado acerca del lugar y el momento de atención de muchos de sus
problemas, por tanto requieren ser orientadas dentro del sistema. Desde
esta perspectiva la puerta de entrada debe operar como un facilitador del
acceso a la atención y no como una barrera como proponen los sistemas
de gerenciamiento privados.(11)
Operativamente, dependiendo del sistema de atención que se analice,
su puerta de entrada puede estar dada por un profesional en particular
(médico de cabecera con población a cargo) o por un centro asistencial
que cuenta con un equipo profesional interdisciplinario.
Es a partir de este primer contacto, en cualquiera de sus modalidades,
en que la persona que presenta un problema de salud puede recibir la
información sobre su gravedad, la necesidad de estudios o consultas adi-
cionales y la posible evolución del problema, entre otras atenciones.
Para poder cumplir con estos propósitos es necesario que la puerta de
entrada al sistema posea amplia accesibilidad y capacidad de resolución,
dado que cuando la accesibilidad está restringida o la resolución de los
problemas es deficitaria, la atención resulta inadecuada, se retrasa y oca-
siona costos adicionales.
Existen diversos métodos para valorar en qué medida la población utili-
za una puerta de entrada definida en un sistema de atención. En el presen-
217
te trabajo este componente de la atención primaria se analizó a partir de
evaluar la evolución de la distribución de las consultas ambulatorias según
el tipo de establecimiento asistencial, entendiendo que al no existir en la
provincia de Misiones mecanismos administrativos que condicionen el ac-
ceso de la población a determinado centro, son los usuarios, a través de
su utilización, quienes en definitiva identifican qué establecimiento opera
para ellos como primer punto de contacto.
En virtud de lo antes señalado y teniendo en cuenta que tradicio-
nalmente la población argentina ha optado preferentemente por los
centros hospitalarios como principal fuente de atención de sus proble-
mas de salud, se considera que la evolución de la distribución de las
consultas atendidas según tipo de establecimiento constituye un indi-
cador apropiado para valorar el grado de posicionamiento de los cen-
tros ambulatorios (CAPS) ante la población usuaria y, a partir de ello,
buscan constituirse en el sitio de elección para canalizar inicialmente la
demanda de atención.
Desde la perspectiva señalada se analizó la evolución de la cantidad
de consultas médicas atendidas en los hospitales (establecimientos con
internación) y en los CAPS (centros sin internación) de la provincia de
Misiones entre 2001 y 2005.
Como puede verse en la tabla 8, la participación relativa de los CAPS
se incrementó, en el período considerado, en un 21,5%, con lo que pasa
de representar el 31,4% del total de consultas atendidas en el año 2001,
a representar el 36,8% en el 2005. El aumento de consultas atendidas en
los años señalados, en los hospitales, fue solo del 0,1%. Las pruebas es-
tadísticas aplicadas revelaron que estas diferencias eran estadísticamente
significativas con una p<0,0001.
218
Tabla 8 - Evolución de las consultas médicas ambulatorias atendidas
en hospitales y CAPS de la provincia de Misiones, según zona sanitaria.
Período 2001-2005
Año 2001 Año 2005

sanitaria
Hospital CAPS Hospital CAPS

Zona
Total Total
N % N % n % n %
Capital Norte Centro Sur
252.278 68,9 114.005 31,1 366.283 262.039 63,9 147.774 36,1 409.813
368.741 79,0 982.83 21,0 467.024 293.710 74,3 101.755 25,7 395.465
276.349 77,3 809.47 22,7 357.296 284.730 73,0 105.354 27,0 390.084
255.477 52,1 235.277 47,9- 490.754 314.553 49,7 318.634 50,3 633.187
Total
1.152.845 68,6 528.512 31,4 1.681.357 1.155.032 63,2 673.517 36,8 1.828.549
Fuente: Boletín Estadístico, Ministerio de Salud de la provincia de Misiones.
Teniendo en cuenta estos resultados puede señalarse que la población

misionera está adoptando progresivamente a los centros de primer nivel
de atención como primer punto de contacto con el sistema de atención
público de la provincia, situación esta que permitiría pensar que la red
de primer nivel va creciendo en accesibilidad y capacidad de resolución
de los problemas.
Integralidad de servicios en los centros de primer nivel de

atención
Los problemas que deben ser resueltos en el primer nivel de atención
se caracterizan por ser muy diversos e inespecíficos. Por tanto para alcan-
zar la integralidad de los servicios que deben proveerse en los centros de
primer nivel se requiere identificar de manera adecuada la gama comple-
ta de necesidades de salud y a partir de ello disponer de los recursos para
responder a dichas demandas.(12)
En la provincia de Misiones los “promotores de salud” han contribui-
do de manera muy relevante a mejorar la capacidad de los servicios de
salud en lo que respecta a la identificación de necesidades y problemas
de salud de la población objeto de aquellos.
La creación del programa de promotores de salud, que incorporó más de
mil personas que desarrollan actividades y servicios de promoción, ha posi-
bilitado la captación de personas con problemas de salud que, con anteriori-
dad a la existencia de ese programa, no llegaban a los centros sanitarios.
A partir de una adecuada identificación de las necesidades de salud
de la población, los servicios de atención deben centrarse en darles res-
219
puesta. Aquí cabe destacar que la gama de necesidades en el primer
nivel es mucho mayor que en otros niveles asistenciales, e incluso varía
de una población a otra; por lo tanto, la variedad de servicios a ofrecer
debe ser también más amplia, y constituye un reto para los profesionales
brindarlos con efectividad y oportunidad.(13) Para ello se debe contar con
equipos de salud integrados por profesionales, técnicos y administrativos
calificados y con una distribución adecuada a la magnitud de la pobla-
ción bajo responsabilidad.
Para valorar este aspecto es necesario conocer la dotación y el perfil
de los recursos humanos disponibles en los centros de primer nivel. Así se
analizó la distribución y presencia de los distintos miembros del equipo
de salud, agrupados según su profesión u ocupación, y se observó una
fuerte presencia de personal médico, de enfermería y promotores de sa-
lud, el que se encontró presente en la totalidad de los centros estudiados,
tal como se muestra en la tabla 9. El resto de los miembros del equipo
están solo presentes en algunos centros, principalmente en los localiza-
dos en la zona capital.
Tabla 9 - Presencia de recursos humanos, según profesión o actividad en

los centros de salud de primer nivel de la provincia de Misiones
Recursos humanos %
Médicos 100
Enfermeros (profesionales o auxiliares) 100
Odontólogos 38,5
Bioquímicos 7,7
Nutricionistas 15,4
Trabajadores sociales 22,8
Psicólogos 15,4
Promotores de salud o agentes sanitarios 100
Administrativos 50
Personal de maestranza 19,2
En los centros de primer nivel de atención dependientes del Ministerio

de Salud Pública de la provincia de Misiones que fueron relevados, se brin-
dan un conjunto de servicios que se resumen en atención médica, atención
de enfermería, otros servicios asistenciales y promoción de la salud.
En estos centros se ofrece atención en cinco especialidades médicas.
La que se ofrece con más frecuencia ofrecida es pediatría (88,5%), segui-
da en frecuencia por tocoginecología (73,1%), medicina familiar o gene-
ral (65,4%), clínica médica (61,5%) y con menor frecuencia los médicos
comunitarios (19,2%) (incorporados por el programa nacional antes cita-
do) y especialistas en psiquiatría. La oferta de pediatría y tocoginecología
se corresponde con los principales grupos poblacionales atendidos en
estos centros, esto es, la población materno-infantil.
220
Las prestaciones de enfermería sobre las que fueron indagados los
entrevistados se realizan en la totalidad de los centros.
Entre otras prestaciones o servicios asistenciales se encontró la atención
odontológica (38%),de salud mental (23%), de laboratorio (aunque sólo
extracción de muestras), curaciones (69%) y electrocardiogramas (42%).
Coordinación asistencial
Esta es un componente esencial para alcanzar los otros componentes
antes señalados. Sin coordinación son muy difíciles de lograr tanto la
continuidad de la atención como la integralidad, y el primer contacto
tendría un papel meramente administrativo.
La coordinación se vuelve imprescindible cuando se organiza el ac-
ceso a los servicios en niveles de atención, y en especial cuando el pa-
ciente requiere asistencia más allá del primer nivel de atención y debe
ser referido o derivado a otros especialistas de atención secundaria o
terciaria.
En este sentido, se indagó a los responsables de centros de primer
nivel sobre algunos mecanismos de coordinación de la atención de los
usuarios del centro con otros establecimientos de la red asistencial, y se
encontró que en estos casos se cumplimentan algunas condiciones que
favorecen la coordinación y otras que la dificultan. Entre los elementos
organizacionales que la favorecen se destaca que la mayoría de los cen-
tros tienen definido e identificado un centro asistencial u hospital de
mayor complejidad hacia donde dirigir los pacientes en caso de requerir
asistencia que no puede ser resuelta en el centro.
La carencia de mecanismos sistematizados de referencia y contrarrefe-
rencia de pacientes, en tanto dificulta la coordinación asistencial, ya que
si bien existe un formulario para el registro de las derivaciones de pacien-
tes, su utilización sólo se realiza al momento de efectuar la derivación de
un paciente para su internación, y no se dispone de un formulario para
referir pacientes ambulatorios desde los centros de primer nivel hacia los
hospitales, ni de estos últimos a los centros.
Dada la importancia central que posee la coordinación asistencial en
un sistema que tiene como eje la APS, es preciso encontrar puntos de
colaboración y coordinación que sean valorados positivamente por los
dos niveles y no como “invasiones” o imposiciones técnicas o de poder de
uno sobre el otro, y comprender que la esencia de la coordinación es la
disponibilidad de información acerca de problemas previos y de servicios
utilizados por los pacientes.
En tal sentido, las estrategias y acciones a desarrollar deberían con-
templar en la medida de lo posible y considerando adecuadamente las
condiciones de contexto local, los siguientes aspectos:
Identificar responsables de la colaboración entre niveles en estos
aspectos y establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia
sistematizados.
Incorporar nuevas tecnologías de información que permitan la ges-
tión de turnos para consultas, prácticas y hospitalizaciones.
221
Impulsar la creación de una historia clínica única por persona.
Promover el diseño en colaboración de protocolos o guías de actua-
ción preventiva, diagnóstica, terapéutica y de seguimiento y control.
Promover la capacitación conjunta del personal de los distintos niveles
de atención.
Conclusiones
La evolución del grado en que la estrategia de atención primaria y en
especial de algunos de sus componentes esenciales, se cumplimentan en
los centros de primer nivel de atención de la provincia de Misiones permite
medir tanto el potencial como los logros de las políticas y acciones que en
este sentido impulsan las autoridades sanitarias provinciales y nacionales.
Así a partir del análisis de las variables investigadas, pueden identi-
ficarse factores facilitadores del desarrollo de la estrategia de atención
primaria y otros que limitan este desarrollo y que deberían ser abordados
específicamente.
1. Entre los principales factores facilitadores pueden destacarse:
a. La orientación de la política sanitaria, caracterizada por un fuerte
impulso al fortalecimiento de los centros de primer nivel, tanto en
aspectos relativos a su infraestructura como a la formación y capa-
citación del recurso humano.
b. El marco regulatorio dado por la ley provincial de salud que tiene a
la promoción de estrategia de atención primaria como uno de sus
principales propósitos.
c. Las formas de organización del sistema prestacional público que se
estructura a partir de la amplia distribución de centros de primer
nivel de atención, en las cuatro zonas sanitarias de la provincia.
d. La dotación y perfil de los recursos humanos que se desempeñan
en los centros de primer nivel de atención, y que resulta consisten-
te con la cantidad de población a asistir.
e. La presencia de equipos de promotores de salud que desarrollan
actividades y servicios de promoción de la salud desde todos los
centros de primer nivel y con población identificada a su cargo.
f. La accesibilidad se ha incrementado en la mayoría de los centros.
g. La oferta de servicios de atención médica y de enfermería, se ajusta
a las magnitudes de la población bajo cobertura.
2. Entre las situaciones o factores que dificultan el desarrollo de la aten-
ción primaria se identificaron:
a. La oferta de atención médica esta fuertemente orientada a la asis-
tencia a demanda y por patologías.
b. La aplicación de pocos programas preventivos, protocolizaciones o
guías de práctica clínica diseñadas localmente.
c. La escasa normatización local de los procesos administrativos, ya
que solo se aplican las normativas establecidas por el Ministerio de
Salud Pública de la provincia.
d. La coordinación asistencial con los otros niveles de atención es-
ta limitada a la derivación de pacientes para su internación, ob-
222
servándose una casi nula articulación de los procesos de manejo
ambulatorio.
En síntesis y como principal conclusión del presente trabajo puede
decirse que en la provincia de Misiones, en términos generales y en los
últimos años, se han producido avances sustanciales y objetivables en la
definición e implementación de acciones de salud consecuentes con la
estrategia de APS. Estos logros se traducen en la mejora de indicadores
de salud de la población, como por ejemplo la disminución franca de la
tasa de mortalidad infantil, y además se evidencian mejoras en la accesi-
bilidad a los centros ambulatorios y un mayor posicionamiento de estos
frente a la comunidad.
BIBLIOGRAFÍA
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care essential?”, en Lancet; 344: 1129-33, 1994.
223
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E. Fernández 271/75 - Piñeyro
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COMISIÓN NACIONAL SALUD INVESTIGA

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© Comisión Nacional Salud Investiga, 2007

Primera edición: 550 ejemplares

Impreso en la Argentina - Printed in Argentina

Diseño de tapa: Natacha Carbonelli

Diseño de interior, corrección de estilo y armado:

Buenos Aires, octubre de 2007.

Jefe de Gabinete de Ministros

Ministro de Salud de la Nación

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD

Secretario de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias

Secretario de Programas Sanitarios

Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud

Subsecretaria de Políticas, Regulación y Fiscalización

Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción

Presidente: Ministro de Salud de la Nación

Equipo responsable del estudio............................................................ 25

Equipo responsable del estudio.......................................................... 137

ALICIA RUTH FERNÁNDEZ

ROXANA DEL VALLE TOLEDO

MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI

LILIANA MÓNICA TEFAHA

MARISA SUSANA DIDONI

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