Sunteți pe pagina 1din 126

ALEXANDRU CĂRĂULEANU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi


2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
CĂRĂULEANU, ALEXANDRU
Mastopatiile fibro-chistice / Cărăuleanu Alexandru. –
Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-263-4

61

Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Irina-Draga CĂRUNTU
- U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Prof. univ. dr. Ivona ANGHELACHE-LUPAŞCU


- U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi

Tehnoredactare computerizată şi coperta: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”


Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al


Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi


str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

Lista abrevierilor .................................................................. 3

I. INTRODUCERE ............................................................... 5

II. Frecvenţa afecţiunii ........................................................ 11

III. Factorii de risc .............................................................. 13

IV. Clasificarea leziunilor mamare benigne ...................... 16


IV.1. Aspecte histo-patologice şi anatomo-clinice............. 18
IV.2. Leziunile elementare şi grupările lezionale ale
mastozei fibrochistice........................................................ 18
IV.2.1. Leziunile neproliferative: ................................... 19
IV.2.2.Leziunile proliferative fără atipie. ........................ 42
IV.2.3. Hiperplazia atipică ............................................. 52

V. Diagnostic clinic .............................................................. 57

VI. Diagnostic paraclinic .................................................... 59

1
VII. Mastopatia fibrochistică şi riscul de apariţie a unui
cancer mamar (în următorii 15 ani) .................................. 77
VIII.Tratamentul mastopatiilor fibrochistice .................... 83
VIII.1. Tratamentul medical ............................................. 83
VIII.1.1.Tratamentul medical nehormonal: ..................... 85
VIII.1.2.Tratamentul medical hormonal ......................... 89
a). Progesteronul natural şi progestativele de sinteză (
Utrogestan, Duphaston, Linestrenol) .............................. 89
b). Contraceptivele orale. ............................................... 91
c). Antiprolactinicele (Bromocriptina) ............................ 92
d). Medicamente antigonadotrope(Danazol, Danol) ........ 93
e). Antiestrogenii (Tamoxifenul) .................................... 96
VIII.2.Tratamentul chirurgical ...................................... 100
VIII.2.1.Mastectomia parţială ....................................... 101
VIII.2.2.Chirurgia largă-mastectomia totală ................. 101

IX.Supravegherea bolnavelor cu mastoză fibrochistică .. 104

BIBLIOGRAFIE ............................................................... 107

2
LISTA ABREVIERILOR

- CIS = carcinom in situ


- CISD = carcinom ductal in situ
- DHEA-S = dihidroepiandrosteron-sulfat
- FSH = hormon foliculo-stimulant
- GnRH = hormon eliberator al gonadotropinelor
- HCG = gonadotropină corionică umană
- LH = hormon luteinizant
- LHRH = hormon eliberator de hormon luteinizant
- MFK = mastoză fibrochistică
- PRL = prolactina
- RMN = rezonanţă magnetică nucleară
- T3 = triiodtironina
- T4 = tiroxina
- TRH = tireotropina

3
Mastopatiile fibrochistice

I. INTRODUCERE

Manifestările morbide de masă au purtat şi poartă am-


prenta particularităţilor social-economice specifice epocii ac-
tuale, a nivelului atins de ştiinţa şi practica medicală, dar şi de
posibilităţile concrete ale societăţii de a asigura sănătatea popu-
laţiei.
Ca o consecinţă a dezvoltării infrastructurii medicale şi a
creşterii numărului de specializări din domeniul medical,
acordarea serviciilor de sănătate depinde tot mai mult de
tehnologii complexe de diagnostic şi tratament.
Statutul de „artă” acordat medicinii implică resurse mate-
riale şi financiare considerabile, precum şi abilitatea de
adaptare rapidă la noile şi costisitoarele schimbări tehnologice.
Problema fundamentală ridicată de mastoza fibrochistică
este legătura sa cu cancerul de sân. Mastoza fibrochistică este
benignă şi reprezintă o maladie frecventă, comună.
Complementar, cancerul de sân este de asemenea una
dintre cele mai frecvente boli întâlnite la femei.
Ambele, atât mastoza fibrochistică, cât şi cancerul de sân
reprezintă cele mai frecvente cauze de morbiditate întâlnite la
sexul feminin, implicând amândouă acelaşi organ: sânul.
Doar la 5% dintre femeile cu mastoză fibrochistică se pot
evidenţia modificări celulare, sub forma hiperplaziei atipice,
care reprezintă un factor de risc pentru cancer. Atunci când se
face o comparaţie a acestora cu o „populaţie normală”, primele
5
Mastopatiile fibrochistice

vor avea un risc mai mare de 2 până la 6 ori - comparativ cu


„populaţia normală” - de a se îmbolnăvi de cancer de sân.
Riscul exact depinde de gradul de hiperplazie şi de apariţia
celulelor cu atipii.
Este deosebit de important pentru pacientele cu mastoză
fibrochistică să înţeleagă că aceste valori reprezintă riscul total,
acumulat de-a lungul vieţii. Aceasta înseamnă că un risc cres-
cut pentru cancerul de sân, risc estimat în orice moment al
vieţii, este mic comparativ cu riscul total. Din aceste motive,
riscul de cancer de sân creşte cu vârsta.
Problematica mastozei fibrochistice este una de mare ac-
tualitate atât în practica de zi cu zi a medicului ginecolog cât şi
ca tematică a diferitelor congrese de obstetrică-ginecologie,
senologie ori imagistică medicală.
Mastoza fibrochistică este fără îndoială cea mai frecventă
leziune mamară benignă.
În piesele operatorii de biopsie mamară excizională, de
sectorizare, de mastectomii parţiale sau totale, ca şi în piesele
de necropsie, mastoza fibrochistică este cel mai des
întovărăşită de alte leziuni mamare benigne, unele dintre ele
având risc de malignizare.
Sunt leziuni mamare benigne ce pot simula malignitatea,
necesitând investigaţii amănunţite. Însă mai important şi mai
riscant este când o leziune malignă are aspect benign, şi de
aceea pentru afirmarea diagnosticului de mastoză fibrochistică
sau de leziune mamară benignă este necesară eliminarea can-
cerului mamar prin investigaţii şi nu trebuie să uităm că în ul-
timă instanţă siguranţa oncologică a diagnosticului o dă numai

6
Mastopatiile fibrochistice

biopsia mamară excizională în ţesut sănătos, cu prelucrare la


parafină şi secţiuni seriate.
Selectarea din cadrul multiplelor tratamente hormonale
ale mastozei fibrochistice a celui mai avantajos din punct de
vedere al raportului beneficiu-risc, pentru individualizarea pe
cît posibil a tratamentului pentru a reduce numărul recidivelor
şi a preveni fibroza stromală (care nu e hormono-dependentă şi
e rezistentă la tratament) sunt elemente de mare actualitate,
precum si depistarea precoce a cancerului mamar ascuns care
simulează o formaţiune mastozică, depistarea precoce a cance-
rului mamar ascuns care simulează o fibroză stromală mamară,
aprecierea valorii comparative a diferitelor tratamente hormo-
nale pentru a stabili care e cel mai adecvat şi mai avantajos din
punct de vedere al raportului beneficiu-risc, prevenţia fibrozei
stromale mamare care nu e hormono-dependentă şi e rezistentă
la tratament.
Elemente de actualitate includ precizarea diagnosticu-
lui de mastoză fibrochistică prin eliminarea cancerului mamar,
elucidarea unor cunoştiinţe sau probleme controversate din
cadrul mastozei, precum etiologia metilxantinelor si problema
fibrozei stromale mamare şi încercarea prevenţiei acesteia, ale-
gerea dintre diferitele tratamente hormonale a aceluia mai po-
trivit pentru o anumită situaţie şi în ultimă instanţă pentru indi-
vidualizarea tratamentului.
Mastoza fibrochistică este definită histopatologic prin
totalitatea modificărilor distrofice ale ţesutului mamar şi anume
prin asocierea alterărilor epiteliale, chistice, metaplazice şi
hiperplazice într-un context de fibroză.

7
Mastopatiile fibrochistice

Modificările fibrochistice mamare sunt prezentate în lite-


ratura de specialitate în termeni ca: displazie mamară, mastopa-
tie chistică, hiperplazie chistică.
Varietatea calitativă şi cantitativă a leziunilor elementare
care intră în componenţa mastozei fibrochistice şi amestecul lor
realizează un polimorfism caracteristic care explică diversitatea
definiţiilor, denumirilor si clasificărilor.
Mastoza fibrochistică este un termen confuz, rău definit,
care se referă la o varietate de situaţii: clinic la sânul nodular şi
dureros, paraclinic la o anumită descriere mamografică sau
ecografică a sânului.
Termenul de „boală” fibrochistică a sânului poate fi defi-
nit şi ca „starea”, „schimbarea”, „modificarea” fibrochistică a
sânului şi este o noţiune imprecisă şi confuză, căci nu este în
mod clar un singur proces morbid specific. Sânul are mai multe
tipuri de ţesuturi, care pot fiecare să răspundă diferit la acţiuni-
le hormonale, la traumatisme, la schimbările chimice din orga-
nism.
Mastoza fibrochistică, boala fibro(sclero)chistică a auto-
rilor francezi este rău definită şi nici în prezent nu există un
consens asupra conţinutului acestei noţiuni. Astfel, deşi boala
fibrochistică a sânului (fibrocystic breast disease, fibrocystic
breast condition change) poate fi prezentă ca un proces morbid
dominant, în majoritatea imaginilor histopatologice (de la bio-
psiile excizionale), era asociată cu alte leziuni benigne ale sâ-
nului care includeau:
- ectazia ductală (intracanalară) sau galactoforita
ectaziantă,

8
Mastopatiile fibrochistice

- cicatricea radiară (centrul proliferativ al lui As-


choff),
- hiperplazia epitelială de tip obişnuit sau cea atipică,
- fibroza etc.
şi chiar unele leziuni (considerate tumori) ca:
- fibroadenomul mamar,
- papilomul intraductal.

Deşi mastoza fibrochistică nu este clar definită, totuşi es-


te unanim recunoscut că pentru a afirma diagnosticul este
obligator mai întâi a exclude tumorile maligne (carcinomul).
Un element important este că modificarea fibrochistică
este de asemenea prezentă în ţesutul mamar normal, mai ales la
femeile din perioada perimenopauzală.

9
Mastopatiile fibrochistice

10
Mastopatiile fibrochistice

II. FRECVENŢA AFECŢIUNII

Studiile constată pe piese de autopsie ale femeilor care nu


au prezentat niciodată antecedente mamare că MFK este pre-
zentă în proporţie de 58,5%.
Incidenţa o apreciem la peste 60% din toate femeile, fiind
mai obişnuită între 30 şi 50 de ani şi rar la femeile în postme-
nopauză (mai ales la cele care fac terapie hormonală de înlocui-
re).
Trebuie spus ca majoritatea autorilor consideră că
mastoza fibrochistică este cea mai frecventă afecţiune a sânu-
lui.
Incidenţa este estimată la mai mult de 60% dintre femei.
Este frecvent intalnită la femeile cu vârsta cuprinsă între
30 şi 60 ani şi relativ rară la femeile în postmenopauză.
Incidenţa este mai scăzută la femeile care iau pilule con-
traceptive.
Incidenţa este mai scăzută la femeile cu naşteri în ante-
cedente, indiferent dacă au alăptat sau nu.

11
Mastopatiile fibrochistice

12
Mastopatiile fibrochistice

III. FACTORII DE RISC

Cauzele nu sunt complet cunoscute, dar se crede că sunt


asociate cu hormonii ovarieni, deoarece starea scade odată cu
menopauza. Hormonii implicaţi în dezvoltarea glandelor ma-
mare şi care agravează simptomele mamare premenstruale sunt
estrogenii, progesteronul si prolactina. O creştere a prolactinei
poate astfel să fie responsabilă pentru unele schimbări în struc-
tura ţesutului mamar. Unele studii susţin o etiopatogenie hor-
monală, o cauză legată de unii factori alimentari, o posibilă
cauză reprezentată de tulburări psihosomatice etc.(toate acestea
făcând parte din capitolul factorilor de risc).
Cauza hormonală e susţinută de argumente experimentale
şi clinice. Experimental s-au produs la animale leziuni distrofi-
ce mamare prin administrare de substanţe estrogene. Clinic se
constată că frecvenţa maximă a mastozei fibrochistice este în
pubertate şi în perimenopauză, care corespund la perioade de
insuficienţă de progesteron, iar după menopauză maladia invo-
luează. Prin insuficienţa de progesteron se realizează o
hiperestrogenie endogenă relativă (deci tulburarea raportului
normal estrogeni/ progesteron).
Sunt elemente cunoscute din fiziologie că ţesuturile
mamare sunt hormono-dependente, că estrogenii stimulează
creşterea epiteliului canalicular, iar progesteronul stimulează
proliferările ductale şi lobulo-alveolare.
Majoritatea femeilor cu tulburări funcţionale şi hormona-
le (precum cele cu anovulaţie şi cele cu insuficienţă de corp

13
Mastopatiile fibrochistice

progestativ) prezintă mastoză fibrochistică. Se constată o aso-


ciaţie (statistic semnificativă) între sindromul ovarelor
polichistice şi mastoza fibrochistică. Explicaţia acestei asociaţii
ar fi o cauză comună şi anume hiperestrogenia şi anovulaţia, iar
corolarul practic ar fi căutarea mastozei fibrochistice la femeile
cu ovare polichistice. S-au obţinut rezultate favorabile în tra-
tamentul mastozei cu agonişti LHRH, ceea ce reprezintă o con-
firmare a ipotezei hormonale în producerea modificărilor
fibrochistice mamare. În aprecierile studiilor asupra etiologiei
hormonale trebuie ţinut seama de fluctuaţia dozajelor hormona-
le şi de cunoştiinţele încă insuficiente despre biologia recepto-
rilor hormonali mamari.
Tratamentele estrogene de substituţie exogenă din post-
menopauză determină creşterea frecvenţei mastozei
fibrochistice şi a fibroadenoamelor mamare.
Xenoestrogenii (estrogeni din mediul înconjurător),
xenoestrogenii produşi de plante, estrogenii alimentari din car-
ne şi produse lactate şi multe alte chimicale ca pesticidele, fer-
tilizatorii, alchilfenolii din detergenţi şi materiale plastice (am-
balaje alimentare) pot deasemenea contribui la nivelele hormo-
nului uman.
Nivele crescute de prolactină par a fi asociate cu o mai
mare incidenţă a mastozelor fibrochistice. Nivelul de prolactină
de peste 100 ng/ml poate fi un factor cauzal al mastozei (factor
de risc). La unele femei, ciclurile repetate de stimulare hormo-
nală produc o inflamaţie cronică şi dezvoltarea de ţesut fibros.
Acesta din urmă face mai dificilă ieşirea fluidului din chiştii
mamari şi absorbirea de către organismul femeii, chiştii devin

14
Mastopatiile fibrochistice

mai mari şi mai denşi, ceea ce poate cauza durere şi presiune pe


ţesuturile vecine.
În hipotiroidism, hormoni ca LH, FSH şi prolactina pot fi
stimulaţi in exces. Cercetările au relevat o legătură între ano-
maliile mamare incluzând mastozele şi repetatele stimulări
hormonale.
Tratarea problemelor tiroidiene poate reduce riscul sau
incidenţa mastozelor şi ameliorează boala.
T3 liber are un rol important în fiziopatologia mastozei
fibrochistice.
Nivelele de triiodothyroxină(T3), thyroxină(T4), hormo-
nul ce stimulează tiroida (TSH) şi prolactina (PRL) influenţea-
ză semnificativ evoluţia mastozei.
Printre ceilalţi factori de risc includem consumul excesiv
de cafea, ciocolată, ceai şi unele băuturi ce conţin metilxantine
(cofeină, teofilină, theobromină) ce au fost implicate în dezvol-
tarea sau exacerbarea mastozelor.
Multiparitatea, obezitatea şi contracepţia orală (ce depă-
şeşte 1 an) au un rol protector în privinţa mastozei fibro-
chistice.

15
Mastopatiile fibrochistice

IV. CLASIFICAREA LEZIUNILOR


MAMARE BENIGNE

În cadrul mastozei fibrochistice, elementele histologice


ale unităţii terminale ducto-lobulare suferă modificări care cre-
ează variate tablouri histo-patologice, fiecare dintre acestea
putând reprezenta un risc diferit pentru apariţia unui cancer
mamar în următorii 15 ani.

Leziunile mamare benigne au fost clasificate în:


 Leziuni neproliferative
 Leziunii proliferative fără atipii
 Hiperplazii atipice

Leziunile neproliferative
Includ:
- ţesut mamar normal,
- chişti,
- ectazie ductală (canaliculară),
- metaplazie apocrină,
- hiperplazie ductală uşoară,
- fibroză,
- calcificări.

16
Mastopatiile fibrochistice

Leziunile proliferative fără atipie


Includ:
- cicatricea radiară,
- hiperplazia ductală moderată până la floridă,
- papiloma intraductală,
- adenoza sclerozantă şi
- fibroadenomul mamar.

Hiperplaziile atipice
Includ tipul ductal şi cel lobular.
Este un element bine cunoscut că femeia cu fibroadenom
mamar are un mai mare risc pentru cancer mamar decât femeia
fără această leziune, fibroadenomul mamar şi modificările
fibroadenomatoase au fost clasificate ca leziuni proliferative
fără atipie.
Fibroadenomul mamar este constituit din ţesut
hiperplazic, este hormono-dependent şi are receptori pentru
estrogeni şi progesteron, motive pentru care este considerat
leziune proliferativă (şi nu tumoră).
Cicatricile radiare trebuiesc evaluate, supravegheate şi
trebuie apreciat numărul şi mărimea lor, precum şi prezenţa sau
absenţa hiperplaziei atipice ductale sau lobulare din aceste le-
ziuni.
La fel ca şi în cazul fibroadenomului mamar, papilomul
intraductal este consideratat leziune proliferativă fără atipie şi
nu tumoră.

17
Mastopatiile fibrochistice

IV.1. Aspecte histo-patologice şi anatomo-


clinice

Majoritatea proceselor patologice din mastoza


fibrochistică se petrec la nivelul unităţii terminale ducto-
lobulare.

Fiecare lobul mamar are 10 până la 100 acini (alveole)


dispuşi în jurul unui canal (duct) intralobular central. Structura
de bază e constituită din canale ramificate. Epiteliul alveolar şi
cel canalicular (ductal) au un aspect histologic asemănător.

De la interior spre exterior acinul şi canalul prezintă:


- un epiteliu cilindric,
- o membrană bazală,
- un strat mioepitelial,
- fibroblaşti şi
- colagen.

IV.2. Leziunile elementare şi grupările lezionale


ale mastozei fibrochistice.

Leziunile sunt la nivelul elementelor epiteliale şi con-


junctive ale ţesutului mamar. Elementul mioepitelial participă
uneori în mod accesoriu, putând suferi o metaplazie sau hiper-
plazie.

18
Mastopatiile fibrochistice

IV.2.1. Leziunile neproliferative:

a) Chisturile
Sunt cavităţi glandulare destinse prin acumulare de secre-
ţii.
Majoritatea chisturilor sunt tapetate la interior cu un epi-
teliu idrosadenoid (apocrin), care a suferit o metaplazie
apocrină capabilă de a realiza obstrucţia şi hipersecreţia ce
formează chisturile.
Acinii sunt destinşi de secreţia fluidă a epiteliului
metaplazic ce căptuşeşte la interior aceşti acini.
Chisturile sunt rotunde sau ovalare, au conţinut lichidian
şi sunt de mărimi diferite.
Chisturile sunt tapetate la interior cu un strat
intraepitelial, care poate prezenta o metaplazie apocrină, iar la
exterior cu un strat mioepitelial şi eventual fibros.
Prin expansiunea progresivă a micilor chisturi, se ajunge
la coalescenţa acestora şi formarea chisturilor mai mari.
Numai chisturile vizibile macroscopic (cu diametrul mai
mare de 3 mm) sunt considerate patologice şi incluse în „boala
chistului mare”.
Chisturile mai mari sunt palpabile.

Ecografia mamară
Arată o imagine lacunară, ovalară, cu limite nete şi regu-
late, cu structură internă anecogenă (imaginea corespunde tu-
mefacţiei palpate sau opacităţii radiologice sau fără traducere
clinică în cazul chistului nepalpabil).

19
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 1 Imagine lacunară anecogenă, bine delimitată, cu contur regu-


lat.Chist simplu.(colecţia Dr. Cărăuleanu)

Limitele imaginii lacunare sunt nete, regulate, continui,


iar structura internă este anecogenă în general.
Vegetaţiile intrachistice din chisturile complexe, dacă au
dimensiuni suficiente, pot fi suspectate şi chiar să fie bine vizi-
bile ecografic.
20
Mastopatiile fibrochistice

Examenul ecografic a beneficiat de o dezvoltare consid-


erabilă în ultimii 10-15 ani.
Cazurile examinate prin această metodă pot prezenta
semne clinice sau pot fi încadrate într-un program de depistare
sistematică.
Ghidarea ecografică a puncţiilor şi biopsiilor aspirative
cresc precizia reperajului leziunilor pentru că permit prelevarea
ţintită de material celular sau fragment tisular
În chistul complex (complicat) se pot pune uneori în evi-
denţă vegetaţii intrachistice.

Fig. 2. Ecografie mamară: Sân stâng - imagine anecogenă de 2,5/2


cm, bine delimitată, omogenă, fără ecou vascular, cu întărire poster-
ioară (col.dr.Carauleanu)

21
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 3. Ecografie mamară: Sân stâng - Imagine hipoecogenă, ce


delimitează imagini transonice de mici dimensiuni, cu întărire pos-
terioară, nu se evidenţiază formaţiuni nodulare.(col.dr.Carauleanu)
Mamografia arată o imagine opacă, rotundă sau ovalară,
cu margini nete şi regulate, cu structură internă omogenă.

22
Mastopatiile fibrochistice

a. b.

Fig. 4. a.-chist solitar într-un mediu radiotransparent (lipomatos), cu


imagine caracteristică de opacitate omogenă, ovalară, bine contura-
tă, perichistic hipertransparenţă, inelară, fragmentară (lizereu de
securitate). b.- opacitate ovalară benignă proiectată în spaţiul celu-
lar subcutanat. Limita posterioară lipseşte.(fibroadenom în creşte-
re). În aceste cazuri de opacitate omogenă, ovalară, bine conturată
este necesară ecografia, care diferenţiază chistul de fibroadenom.
(colecţia Dr. Cărăuleanu)

23
Mastopatiile fibrochistice

În chisturile solitare mari şi în cele complexe (complica-


te) se face puncţia evacuatorie a lichidului intrachistic (în scop
diagnostic şi terapeutic), iar în caz de lichid sangvinolent se
face chistografie gazoasă pentru cercetarea mamografică a pe-
retelui intern al chistului şi descoperirea vegetaţiilor
intrachistice (sau a masei tumorale intrachistice), posibil ma-
lignă. Vegetaţiile şi masa tumorală intrachistică impun biopsia
exereză şi examenul histopatologic la parafină.

Fig. 5. Epiteliom endochistic confirmat histologic. Chistografie ga-


zoasă. Se vizualizează o opacitate cu limite nete, margini neregulate
pe fond de hipertransparenţă. (colecţia Dr. Cărăuleanu)
24
Mastopatiile fibrochistice

b) Ectazia ductală
Iniţial, există o inflamaţie periductală urmată de vindeca-
re, care se face printr-un proces de fibroză periductală ce de-
termină dilataţia canalelor şi, uneori, chiar şi o retracţie mame-
lonară.
Mamografic se pot constata calcificări obişnuite ductale
în formă de inele sau ac cu ramificaţii.

Fig. 6. Mamografie sân stâng: placard fibros în profunzimea sânului


şi spre cadranele externe, travee fibroase, fibrocalcificări dissemi-
nate.(col. dr. Carauleanu)
25
Mastopatiile fibrochistice

Asocierea dintre mastita periductală şi ectazia ductală es-


te o realitate care se constată frecvent la examenul microscopic.
În 20% din cazuri există o secreţie mamelonară. Meta-
plazia apocrină e rară.
Deşi ectazia ductală poate coexista alături de leziunile
mastozice, uneori este necesar un diagnostic diferenţial între
ele.

c). Metaplazia idrosadenoidă sau apocrină


Este înlocuirea epiteliului mamar normal cu un alt epite-
liu ce se aseamănă morfologic cu cel al glandelor sudoripare
idrosadenoide ale regiunilor mamelonare şi axilare.

Fig. 7. Metaplazie apocrină (colecţia Dr Muscă)

26
Mastopatiile fibrochistice

Numeroase dispute au fost provocate de specialişti, me-


canismul intim prin care această înlocuire având loc nefiind
nici până în prezent complet elucidat.
Studii de dată recentă vin să confirme datele mai vechi
din literatură.
Acest nou epiteliu are o secreţie apocrină.

d). Hiperplazia epitelială uşoară ductală (canalicula-


ră) este caracterizată printr-o proliferare (stratificare) epite-
lială canaliculară redusă, fără interesarea lumenului.

e). Fibroza
Ea se realizează pe seama ţesutului conjunctiv interstiţial
comun al sânului şi a ţesutului conjunctiv paleal (de aspect
funcţional) din jurul canaliculelor unităţii terminale ducto-
lobulare. Fibroza nu este specifică mastopatiei, ci se observă în
diverse situaţii fiziologice sau patologice.
O varietate histologică este fibro-elastoza, compusă din
colagen şi fibre elastice.
Fibroza se poate găsi şi sub formă de fibroză focală a
sânului care este o entitate histopatologică caracterizată prin
obliterarea acinilor mamari şi canalelor prin ţesut fibros
hipocelular.
Repetatele cicluri de stimulare hormonală prolactinică
provoacă o inflamaţie cronică şi dezvoltarea de ţesut fibros,
care se simte (de consistenţă) tare, precum creste de cauciuc
sau mătănii împrăştiate în tot sânul.

27
Mastopatiile fibrochistice

Rezultatul este o suprafaţă localizată de ţesut fibros aso-


ciată cu canale şi lobuli mamari hipoplastici. Ea se manifestă
ca o formaţiune solidă.

Diverşi termeni au fost folosiţi pentru a descrie procesul


localizat al fibrozei parenchimale mamare intense şi anume:

- mastopatia fibroasă,
- tumoră fibroasă,
- mastita indurativă cronică.
Ea poate fi diagnosticată prin biopsie mamară percutană
ghidată imagistic.
Este o leziune benignă.

Mastoza fibrochistică este oarecum definită histo-


patologic prin totalitatea modificărilor distrofice ale ţesutului
mamar, şi anume prin asocierea următoarelor elemente într-un
context de fibroză:
- alterărilor epiteliale,
- alterarilor chistice,
- alterarilor metaplazice,
- alterarilor hiperplazice.

28
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 8. Fibroza periductala, ectazii chistice ductale (col Dr. Muscă)

Boala fibro-sclero-chistică a sânului este rău definită, es-


te o noţiune imprecisă şi confuză, şi aceasta deoarece în majori-
tatea imaginilor histo-patologice (provenind de la biopsiile ex-
cizionale) era asociată cu alte leziuni benigne ale sânului care
includeau:
- ectazia ductală (canalară) sau galactorită ectaziantă,
- cicatricea radiară (centrul proliferativ al lui
Aschoff),
- hiperplazia epitelială de tip obişnuit
- hiperplazia atipică,

29
Mastopatiile fibrochistice

- fibroza,
- fibroadenomul mamar
- papilomatoza intraductală.

Deşi mastoza fibrochistică nu este clar definită, totuşi es-


te unanim recunoscut faptul că, pentru a putea afirma acest
diagnostic, este obligatoriu mai întâi de a exclude tumorile ma-
ligne.
Nu trebuie uitat că modificarea fibro (sclero) chistică es-
te de asemenea prezentă în ţesutul normal, mai ales la femeile
din perioada perimenopauzală.

Fig. 9. Papilom intraductal, fibroza perichistica (col Dr. Muscă)

30
Mastopatiile fibrochistice

Fibroza poate interesa ţesutul conjunctiv interstiţial co-


mun al sânului şi ţesutul conjunctiv paleal.
Fibroza nu este specifică pentru mastopatiile fibrochis-
tice; acesta se observă în stări foarte diverse, patologice sau
fiziologice.
Ea intervine (în particular) normal în procesul de in-
voluţie a glandei mamare.
O varietate histologică este constituită de fibro-elastoză,
când elementul colagen se amestecă cu fibre elastice sau elas-
tozice.

Fig. 10. Hiperplazie epiteliala ductala atipica.


Fibroelastoza periductala.(col.dr. Muscă)

31
Mastopatiile fibrochistice

Această fibro-elastoză, reputată ca fiind caracteristică a


stromei carcinoamelor, poate să se observe în mastoza fibro-
chistică şi să participe la realizarea de aspecte histo-patologice
înşelătoare.
Ţesutul conjunctiv mamar stromal este heterogen, con-
junctivul intralobular şi periductal fiind mai important din
punct de vedere fiziologic.
Lobulul nu conţine ţesut elastic, element care permite
diferenţierea leziunilor cu punct de plecare lobular de cele cu
punct de plecare ductal.
Înaintarea în vârstă se asociază cu o scădere a componen-
tei stromale. În perimenopauză se constată o scădere a compo-
nentei epiteliale.
În cadrul mastopatiei fibrochistice este posibilă fibroza,
care atunci când este majoră şi asociată cu atrofia lobulară,
realizează mastopatia fibroasă Hagensen (fibroză-colagen).
Fibroza poate fi şi focală. Este o leziune benignă comună ce
poate fi diagnosticată prin biopsii ghidate imagistic. Fibroza
focală se poate prezenta ca o formaţiune solidă.
O varietate de termeni au fost utilizaţi pentru a descrie
procesul localizat al fibrozei parenchimului mamar; astfel, au
fost utilizaţi:
- fibroză focală,
- boală fibroasă focală mamară,
- mastopatie fibroasă,
- tumoră fibroasă şi
- mastită indurativă cronică, fibroză parenchimală
asociată cu canale şi lobuli mamari hipoplazici.

32
Mastopatiile fibrochistice

Fibroza focală mamară este o entitate histopatologică ca-


racterizată prin obliterarea acinilor şi canalelor mamare prin
ţesut fibros hipocelular. Rezultatul este o suprafaţă localizată
de ţesut fibros asociată cu canale şi lobuli mamari hipoplastici.
Incidenţa fibrozei focale este scăzută, mergând de la
3,9% în specimenele biopsice ale bolii benigne a sânului, până
la 7,9% în specimenele (mostrele) mamare rezecate chirurgical
ale stărilor benigne şi maligne.
Cauzele fibrozei focale nu sunt cunoscute, deşi au fost
sugerate: proliferarea fibroblastică legată de estrogeni şi o vari-
antă a involuţiei mamare (în premenopauză).
Astfel, a fost postulată stimularea hormonală selectivă
care afectează ţesutul fibro-elastic mamar, dar nu şi epitelial,
deşi această afirmaţie nu a fost dovedită. În schimb, a fost con-
firmată predominanţa fibrozei focale printre pacientele
premenopauzale.
Este cel mai frecvent identificată la examinarea histo-
patologică în cadranul supero-extern al sânului, care
corespunde regiunii mamare cu cel mai mult parenchim.
Imagini de stromă colagenoasă densă asemănătoare cu
cicatricea, pot apare în urma unui traumatism sau după o inter-
venţie chirurgicală.
După o operaţie mamară, datorită cicatrizării, pot apare
imagini false sonografice sau mamografice suspecte de malig-
nitate.
Fibroza focala este descrisă ca o masă palpabilă şi ne-
dureroasă. Se descriu şi o serie de cazuri de mase mamografice
nepalpabile.

33
Mastopatiile fibrochistice

Este o entitate histopatologică care corespunde unui larg


spectru de constatări paraclinice imagistice (sonografii, mamo-
grafii).

La ecografie se constatată:
- Unele leziuni sunt invizibile la ultrasonografie
(US);
- Leziunile vizibile sunt:
 mase hipoecogenice bine definite cu mică
suspiciune de malignitate
 mase hipoecogenice rău definite, ce lasă
umbră şi umbrire marcată, fără masă vi-
zibilă, înalt sugestive de cancer

La mamografie se constatată:
- unele leziuni nu sunt văzute pe mamografii
- mase circumscrise cu mică suspiciune de maligni-
tate (ovale, rotunde);
- mase lobulate ;
- mase microlobulate
- mase obscure, întunecate, neclare
- densităţi asimetrice;
- mase cu neregularităţi sau chiar cu margini spicu-
late,
- distorsiuni arhitecturale înalt sugestive de cancer.

Nodulii fibroşi obişnuit se manifestă ca mase cu margini


circumscrise sau indistincte, dar pot avea şi constatări sugestive
de malignitate (formă neregulată, cu margini spiculate).
34
Mastopatiile fibrochistice

Puncţia biopsie mamară percutană cu ac gros dirijată im-


agistic evidenţiază următoarele modele histopatologice:
 fibroză densă cu aspect de masă
 fibroză nodulară
 fibroză întâmplătoare
 fibroză septală

Histopatologic se arată o suprafaţă localizată de fibroză


parenchimală asociată cu canale şi lobuli mamari hipoplazici.

Fig. 11. Fibroelastoza periductala (col Dr. Muscă)

35
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 12. 21 benzi de fibroza stromala in HD-Van Gieson-Ob 100 imerise


(col Dr. Muscă)

Leziunea are o stromă dens colagenoasă cu epiteliul


obişnuit atrofic. Lobulii sunt fie absenţi sau lipseşte stroma
specializată intralobulară. Tablourile histopatologice ale altor
leziuni stromale (cu care de altfel se face diagnosticul
diferenţial histopatologic) ca hiperplazia stromală pseudo-
angiomatoasă, fibroadenom, mastopatia diabetică sau lim-
focitică, fibromatoza, fasciita nodulară sau miofibroblastoma
pot fi sau nu absente.

36
Mastopatiile fibrochistice

Problema principală este depistarea precoce a cancerului


mamar ascuns şi evitarea diagnosticului tardiv al cancerului
mamar. Diagnosticul unei formaţiuni mamare se pune obişnuit
prin tripletul diagnostic, care se referă la asociaţia examen clin-
ic-examen imagistic (ecografie şi mamografie) -citologie (ex-
amen morfologic), asociaţie care pentru unii autori ar avea o
fiabilitate de 99%

Dar examenul citologic prin aspiraţie cu ac fin are limite:


1. are dificultăţi în a diferenţia o leziune benignă de
un cancer bine diferenţiat
2. că acul poate trece pe lângă leziunea malignă şi să
extragă ţesut mamar nesemnificativ, uneori chiar
dacă este dirijat imagistic
3. că acul acţionează în zonele cu microcalcificări
care marchează zona malignă, dar fibroza mamară
care simulează o malignitate nu prezintă cal-
cificări
4. că în nici un caz puncţia nu poate înlocui o biop-
sie exereză (care obţine examenul histopatologic
la parafină, adică diagnostic de siguranţă)

Puncţia mamară percutană cu ac gros, dirijat imagistic,


poate extrage mai mult ţesut mamar, care poate să ducă la un
examen histopatologic la parafină, adică la un diagnostic de
certitudine dacă puncţia aspirativă biopsică este pozitivă pentru
cancer.

37
Mastopatiile fibrochistice

Dar şi la această puncţie, chiar dacă este dirijată imagis-


tic, acul poate trece pe lângă cancer şi să extragă ţesut mamar
nesemnificativ sau benign.
În acest ultim caz, puncţia diagnostică este fals negativă
pentru malignitate, neconcludentă şi cancerul rămâne ascuns.
Biopsia excizională (exereză) înlătură toate aceste nea-
junsuri şi oferă diagnosticul histo-patologic la parafină pe lame
seriate din toată leziunea, deci diagnostic de siguranţă; acesta
însă lasă cicatrici mamare, care fac ulterior examinările imagis-
tice dificile şi pot crea imagini care simulează malignitatea.
Dar şi leziunile de fibroză stromală mamară care sunt be-
nigne pot simula un cancer, dar această confuzie nu este la fel
de periculoasă, deoarece stimulează investigaţiile în direcţia
malignităţii, şi impun biopsia excizională, care dă diagnosticul
de certitudine.
De aceea, unii autori au ajuns la concluzia că în leziunile
imagistice cu înaltă suspiciune de malignitate, ca şi în leziunile
discordante, este necesară biopsia excizională.
Cu această strategie se poate reduce numărul biopsiilor
excizionale, păstrând totuşi siguranţa oncologică a pacientelor.
Oricum, fie că s-a făcut o puncţie biopsie mamară cu ac
gros ghidată imagistic, fie că s–a făcut o biopsie excizională,
perioada ulterioară de supraveghere oncologică este obligato-
rie.

Leziunile cu imagini înalt sugestive de malignitate, ca:


- forme neregulate,
- margini spiculate (la mamografie) sau

38
Mastopatiile fibrochistice

- umbră acustică posterioară (la sonografie), deşi


uneori asociate cu noduli fibroşi, trebuie să fie eval-
uate după biopsie excizională.

O leziune calcificată cu rezultate histo-patologice de


nodul fibros trebuie să fie reevaluată, deoarece nici un nodul
fibros nu era calcificat (în nici o serie de descrieri).

Fig. 13. Fibroza in aria papilomului intraductal (col Dr. Muscă)

39
Mastopatiile fibrochistice

Imaginile tipic benigne la mamografie şi la ecografie,


combinate cu constatarea histo-patologică, la puncţia biopsie
mamară cu ac gros, de nodul fibros, pot fi utilizate pentru a
plasa leziunea într-o categorie specific benignă, şi aceşti nodu-
lui nu necesită alte biopsii. Aceste date sugerează că urmărirea
nodulilor cu mică suspiciune de malignitate poate fi consider-
ată o strategie de siguranţă. Cu toate acestea, o biopsie
adiţională trebuie executată în leziunile cu înaltă suspiciune
radiologică sau dacă prima biopsie nu a stabilit un diagnostic.
În constatările imagistice care sunt înalt sugestive de
cancer, sau în constatările discordante, este necesară biopsia
excizională urmată de supraveghere oncologică. Numai diag-
nosticul histo-patologic la parafină de la lame seriate din în-
treaga leziune este de siguranţă.
Fibroza mamară focală adesea se prezintă ca o masă
necalcificată la mamografie şi la sonografie. Diagnosticul de
fibroză focală pus prin puncţie biopsie mamară cu ac gros ghi-
dată imagistic poate fi considerat concordant pentru o anumită
masă care se manifestă cu margini bine circumscrise sau parţial
obscure. Constatările imagistice discordante cu fibroză focală,
ca de exemplu marginile spiculate, necesită biopsie ex-
cizională.

Aşa cum am mai menţionat, la multe femei cu fibroză


stromală mamară se constatată (la examenul histo-patologic)
inflamaţie cronică alături de fibroza stromală. Prin ruperea
chiştilor mastozici se realizează un proces de inflamaţie
cronică.

40
Mastopatiile fibrochistice

Toate acestea sugerează că succesiunea mastitelor acute


cu placarde mastozice ar putea juca un rol în etiologia fibrozei
stromale şi că tratamentul corect şi prompt al acestor placarde
mastozice ar face parte din prevenţia apariţiei fibrozei, care
este rezistentă la tratamente (căci nu este hormono-
dependentă).
Oricum, prezenţa inflamaţiei cronice alături de fibroză,
în rezultatele histo-patologice justifică tratamentul antiinflama-
tor al mastozei fibrochistice cu antiinflamator gel.
Fibroza stromală mamară este benignă, dar ea poate sim-
ula o leziune malignă aşa cum o poate face şi ţesutul fibros
cicatriceal după o excizie sectorială (sau mastectomie parţială),
fapt ce duce la operaţii inutile.
Dar fibro-elastoza se poate constata şi în vecinătatea car-
cinoamelor. Unele cancere incipiente pot astfel simula o fibro-
ză stromală mamară, mai ales la puncţiile biopsice cu ac gros la
care rezultatul de fibroză e fals negativ pentru cancer, deci ne-
concludent, în realitate fiind vorba de un cancer.
Problema principală este de a descoperi precoce can-
cerele ascunse şi de a evita diagnosticarea tardivă a acestora.

Dintre toate denumirile acestui capitol de patologie a


sânului, termenul de „fibroză stromală mamară” pare cel mai
adecvat, cel de „fibroză focală mamară” (reprezentat de noduli,
mase, septuri) fiind doar o varietate localizată.

f). Calcificările situate la nivelul canalelor, a lobulilor, în


stromă sunt rare şi au un caracter benign (uneori se prezintă ca
nişte cupe de ceai).

41
Mastopatiile fibrochistice

Leziunile neproliferative
Se pot găsi la 70% din biopsii.
Chisturile mari, palpabile, cu cancer mamar în anteceden-
tele familiare, pot reprezenta un risc crescut pentru apariţia
cancerului mamar.
Chisturile mari solitare la care puncţia aspiratorie extrage
lichid sanghinolent, la care chistografia gazoasă descoperă ve-
getaţii intrachistice pot chiar conţine o tumoră canceroasă.
Acestea necesită obligator biopsie excizională (cu mar-
gini de ţesut sănătos) şi examen histo-patologic la parafină.

IV.2.2.Leziunile proliferative fără atipie.

a).Cicatricea radiară (Centrul proliferativ al lui As-


choff)

Este o categorie specifică de leziune benignă mamară, ca-


re poate reprezenta un potenţial factor de risc pentru cancerul
mamar.
Corespunde în general unei leziuni mici (sub 10 mm), în-
durată, stelată, putând să simuleze un cancer.
Nu este o leziune posttraumatică sau post-chirurgicală, ci
mai degrabă una post-inflamatorie sau post-ischemică.
Cicatricea radiară e caracterizată microscopic printr-un
centru fibro-elastozic din care radiază canale şi lobuli. Aceste
canale şi lobuli prezintă diferite alterări, incluzând microchişti
şi leziuni proliferative.

42
Mastopatiile fibrochistice

Cicatricea radiară este cel mai adesea o constatare micro-


scopică incidentală într-un ţesut mamar extras pentru alte ano-
malii. Deasemenea ea este descoperită cu ocazia screeningului
mamografic.

Fig. 14. Opacitate neomogenă spiculată periferic şi rare


microcalcificări. Cicatricea radiară (centrul proliferativ Aschoff),
care nu poate fi diferenţiată de carcinom prin mamografie.
(colecţia Dr Cărăuleanu)

43
Mastopatiile fibrochistice

Asemănarea cicatricei radiare cu cancerul mamar şi găsi-


rea (descoperirea) unui carcinom în unele cicatrici radiare au
sugerat că aceste leziuni pot reprezenta o fază incipientă în
dezvoltarea unei anumite forme de cancer mamar.
Unele studii au constatat o existenţă frecventă a cicatri-
cei radiare la femei cu cancer mamar, dar interpretările au fost
contradictorii.
Cicatricea radiară se constată mai frecvent în premeno-
pauză. Din cauza dimensiunilor mici, a faptului că nu este pal-
pabilă şi a lipsei de retracţie a pielii, examenul clinic nu o poate
descoperi.
Leziunile stelate (spiculate) pot fi rezultatul unor pro-
cese benigne sau maligne şi includ:
- cicatricea radiară,
- sclerosing adenosis,
- cicatricea post-chirurgicală
- cicatricea post-traumatică,
- carcinomul ductal infiltrativ.

Mamografic, cicatricea radiară nu poate fi diferenţiată de


carcinom, ea având o zonă centrală radioluminoasă, cu spiculi
ce radiază şi rare calcificări.

Acele criterii imagistice radiologice utilizate pentru a dis-


tinge o leziune stelată benignă de una malignă sunt nesigure.
Se consideră că leziunile stelate cu centrul radioluminos aso-
ciate cu calcificări sunt sugestive pentru carcinom.

44
Mastopatiile fibrochistice

Imaginile radiologice de centru luminos cu spiculi radiari


asociat cu calcificări nu sunt utile şi sigure pentru diferenţierea
cicatricii radiare de carcinom.
Imaginile ecografice ale cicatricei radiare nu sunt utile
pentru diagnostic.
Într-un procentaj mare de cazuri (până la 50%) cicatricea
radiară se asociază cu hiperplazia ductală atipică şi carcinomul.
Se recomandă renunţarea la puncţie, biopsia prin foraj şi
biopsia extemporanee, întrucât pentru leziunile mici examenul
citologic şi cel histopatologic rapid (pripit) sunt foarte dificile
şi nu sunt concludente şi de certitudine. Se susţine necesitatea
biopsiei excizionale, ori de câte ori există diagnostic
mamografic probabil de cicatrice radiară.
Macroscopic se prezinta sub forma unei leziuni stelate,
dure, iar microscopic poate prezenta la confuzii cu un carcinom
tubular.
Pentru anatomopatolog o trăsătură importantă de diag-
nostic este prezenţa sau absenţa infiltraţiei ţesutului adipos ad-
iacent de către structurile tubulare.
Diferenţa dintre aceste două leziuni (benignă şi malignă)
constă în faptul că dacă prelungirile stelate ale cicatricii sunt
formate din structuri epiteliale, prelungirile stelate ale carci-
nomului sunt formate din cordoane de colagen cu sau fără
structuri vasculare.
Chiar examenul histopatologic, după includerea în para-
fină, este foarte dificil şi deseori nu poate diferenţia o hiperpla-
zie atipică de un carcinom.

45
Mastopatiile fibrochistice

b). Hiperplaziile epiteliale moderate sau floride intere-


sează:
- canalele galactofore supralobulare,
- lobulii sau
- ambele.
Hiperplazia epitelială canalară (ductală) include:
Epitelioza- o proliferare epitelială ce umple (astupă) par-
ţial sau complet canalele galactofore;

Fig. 15. Celule epiteliale ductale hipertrofiate care prezintă risc


crescut de 1,5-2 ori de malignizare faţă de cele din hiperplazia
ductală uşoară (colecţia Dr Muscă)

46
Mastopatiile fibrochistice

Papiloma intracanalară- când proliferarea epitelială se fa-


ce pe axe conjunctivo-vasculare. Se găsesc două forme: papi-
lomul solitar şi cele multiple.
Papilomul solitar (adenomul dendritic) se găseşte în ma-
rile canale galactofore sub forma unei tumori papilare mici
până la 1 cm, care e însoţită de o scurgere mamelonară intermi-
tentă, seroasă sau sanghinolentă. Poate exista o retracţie mame-
lonară şi semne inflamatorii.
Compresiunea pe o anumită zonă areolară sau
periareolară poate reproduce scurgerea mamelonară sanghino-
lentă.
Din cauza dificultăţilor de diagnostic diferenţial histopa-
tologic care există uneori între papilom şi cancer, examenul
extemporaneu este contraindicat şi este obligatorie o biopsie
excizională ce extirpă întreaga piramidă ce conţine
galactoforul în cauză. Numai examinarea histopatologică atentă
la parafină stabileşte diagnosticul definitiv.
Cercetările care au studiat riscul pentru cancer al papilo-
mului au fost contradictorii. Papilomul solitar nu este o leziune
precanceroasă.
Papiloamele multiple sunt leziuni rare şi situate periferic.
Se prezintă cel mai adesea ca o tumoră, puţin voluminoasă,
individualizată, asociată în 20% din cazuri de o scurgere ma-
melonară seroasă sau sanghinolentă.
Se asociază în 40% din cazuri cu hiperplazii epiteliale
atipice sau chiar cu carcinomul intragalactoforic, de care e greu
de diferenţiat.
Papiloamele multiple se asociază cu un risc crescut pen-
tru cancer.

47
Mastopatiile fibrochistice

Adenoza este o hiperplazie epitelială la nivelul lobulului


mamar. Ea se poate prezenta ca o tumoră palpabilă (adenoza
tumorală) sau ca o descoperire întâmplătoare microscopică.
Adenoza poate fi clasificată în : forma minoră de
adenoză (adenoza microglandulară) şi adenoza sclerozantă,
când există o fibroză importantă ce ştrangulează ţesuturile
glandulare, realizând în forma tumorală un aspect stelat,
spiculat (semănând clinic şi mamografic cu cancerul).
Când este prezentă o masă lezională, adenoza sclerozantă
poate fi multilobulată, focală, difuză, nodulară sau spiculată.

c). Fibroadenomul mamar

Diversele studii histopatologice al fibromiomului mamar


raportează că în structura formaţiunilor cu aspect nodular sau
tumoral exista variate proliferări epiteliale, care includ:
- hiperplazii ductale
- modificări fibro-chistice
- adenoză aclerozantă
- metaplazie apocrină şi
- alte proliferări stromale şi epiteliale, proliferările
ţesutului conjunctiv-fibros fiind componenta princi-
pală.
Proliferările epiteliale sunt rezultatul unor stimulări
hormono-dependente.
De altfel în fibromioamele mamare s-au pus în evidenţă
receptori hormonali (pentru estrogeni şi progesteron).
Aşa se explică faptul că unii autori încadrează fibroade-
nomul mamar în rândul tumorilor (aspectul clinic nodular sau
48
Mastopatiile fibrochistice

tumoral), alţii îl încadrează în boala benignă a sânului, iar altii


în leziunile mamare proliferative fără atipie.

Clinic se poate palpa (nu în ţesut mamar prea abundent)


un nodul sau o tumoră de 2-4 cm diametru, sferică sau ovalară,
lobulată, încapsulată, bine delimitată, de consistenţă dură-
elastică, nedureroasă, mobilă.
Uneori, cu aceleaşi trăsături de formaţiune benignă, se
poate prezenta un chist, iar foarte rar, chiar o tumoră malignă
rotunjită.

Alteori fibroadenomul poate fi inclus într-un placard cu


limite neregulate. În acest caz se face diagnosticul diferenţial
utilizând metode paraclinice.

Când are diametrul mai mare de 10 cm necesită diagnos-


tic diferenţial cu tumora filodă.

Mamografic, se prezintă ca o opacitate, rotundă, ovalară,


sau polilobată, cu structură omogenă, bine circumscisă, cu con-
tur net, regulat, înconjurat uneori de un halou clar, care are
reputaţia de a indica benignitatea.

Există aspecte citologice particulare în cazul fibroaden-


oamelor mamare. Acestea se referă la modificările histopato-
logice ce pot coexista sau surveni în această leziune.

Componenta epitelială poate prezenta modifcări prolifer-


ative similare celor ce apar în ţesutul mamar normal.

49
Mastopatiile fibrochistice

Se pot asocia hiperplazia ductală şi lobulară de diferite


grade (uşoară, moderată, atipică) şi chiar un carcinom.

Fig. 16. Mamografie. Opacitate rotundă,ovalară, omogenă, bine


circumscrisă, cu contur net, regulat. Fibroadenom mamar
Pentru diferenţierea de chistul mamar este necesară ecografia
(colecţia Dr. Cărăuleanu)

50
Mastopatiile fibrochistice

Se recomandă ca diagnosticul citologic să nu fie făcut


numai pe baza detaliilor citologice ci şi în funcţie de modelul
arhitectural al celularităţii frotiurilor
Ecografia prezintă o imagine lacunară (cel mai adesea în
formă de crestătură, rotunjită sau ovalară, corespunzător tumo-
rii (care se palpează sau nu).
Structura internă în fibroadenomul mamar este
hipoecogenă (mai puţin ecogenă decât ţesutul fibro-glandular,
însă mai ecogenă decât ţesutul adipos). Ecogenitatea e relativ
omogenă în fibroadenoamele tinere, foarte celularizate şi mai
heterogenă în leziunile vechi, unde fibroza predomină.
Semiologia ecografică a leziunilor canceroase de mici
dimensiuni poate fi uşor confundată cu cea a fibroadenomului.
Ecografia este metoda paraclinică care poate diferenţia
formaţiunile solide de cele chistice. Orice discordanţă dintre
semnele clinice şi cele ecografice e suspectă de malignitate.
Citologia. Utilitatea „citologiei aspirate cu ac fin” în di-
agnosticul nodulilor mamari este controversată.
Puncţia nu poate diferenţia unele fibroadenoame de car-
cinoamele papilare. Nici în diagnosticul diferenţial dintre fi-
broadenom şi tumora filodă, citologia nu conferă o precizare şi
nu e de certitudine. De aceea puncţia trebuie utilizată doar în
cazurile în care bolnava refuză tratamentul chirurgical şi rămâ-
ne în observaţie.
Concordanţa dintre examenul clinic, cel mamografic,
ecografic şi cel citologic este utilă la cazurile ţinute în observa-
ţie şi poate reduce frecvenţa exciziei-biopsie, făcute pentru
leziuni benigne.

51
Mastopatiile fibrochistice

În unele fibroadenoame, proliferări epiteliale clasificate


ca:
- hiperplazie lobulară atipică,
- hiperplazie ductală atipică,
- proliferări epiteliale cu atipie minimă sau fără atipie
sunt prezente.
Frecvenţa generală a acestora în fibroadenom este de
0,81%.
Coexistenţa hiperplaziei epiteliale atipice şi fibroadeno-
mului cresc substanţial riscul relativ de cancer la 6,9%. Există
un risc crescut pentru carcinom în fibroadenomul femeilor în
vârstă.
Toate cele prezentate justifică necesitatea diagnosticului
atent histo-patologic al tuturor maselor tisulare mamare.

IV.2.3. Hiperplazia atipică


Poate exista la nivelul canalelor ductale şi la nivelul lobu-
lilor

Hiperplazia atipică ductală -epitelioza şi papilomatoza


atipică prezintă un tablou histopatologic intermediar între hiper-
plazia epitelială canalară simplă şi un carcinom in situ autentic.
In urma unor studii mamografice şi histologice se afirma că nu
există nici un semn radiologic patognomonic al hiperplaziei ati-
pice, dar că aceasta din urmă era suspectată şi evidenţiată datori-
tă calcificărilor care sunt detectate mamografic în 59% din cazu-
rile de hiperplazie atipică, în 68% în cancerul ductal in situ şi în
79% în cancerul ductal in situ cu microinvazii. Poate fi descope-
rită mamografic datorită prezenţei microcalcificărilor (în formă
52
Mastopatiile fibrochistice

de ciorchine) ca leziune dominantă, dar în majoritatea cazurilor


existau alte leziuni asociate ca: carcinom ductal in situ, modifi-
cări fibro-chistice, cicatricea radiară şi papiloma intraductală.

Fig. 17. Hiperplazie ductală atipică- Proliferare epitelială


intraductală cu formare de lumene secundare neregulate inegale, de
obicei periferice. Celulele proliferate prezintă atipii (hipercromazie
nucleară moderată), nucleoli vizibili, raport nucleu/citoplasmă mo-
dificat în favoarea nucleilor. Punţile intraductale sunt constituite din
celule cu nucleii perpendiculari pe axul punţii. Celule mioepiteliale
prezente cu sau fără calcificări şi lipofage. Absenţa necrozei
(colecţia Dr. Muscă)

53
Mastopatiile fibrochistice

În focarele de microcalcificări care evocă malignitatea


(eventual cele în formă de ciorchine) se practică obligator bio-
psia excizională, după reperajul stereotaxic şi întotdeauna radio-
logic al piesei.

Hiperplazia atipică lobulară se situează la nivelul cana-


lelor lobulare mamare. Lumenul acestora e ocupat de o prolife-
rare celulară moderată în hiperplazia atipică lobulară şi maximă
în carcinomul lobular mamar in situ.

Diagnosticul de hiperplazie atipică lobulară pus prin cito-


logie aspirată cu ac fin necesită obligator o biopsie excizională
promptă.
În cazul confirmării diagnosticului de hiperplazie se re-
comandă o supraveghere ulterioară mamografică, care ar putea
descoperi (timpuriu) precoce apariţia unui eventual cancer.
Chiar după includerea în parafină, tabloul histopatologic
al unei hipeplazii atipice lobulare e greu de diferenţiat de cel al
unui carcinom in situ autentic.
Gradul de suprapunere al nucleilor este cea mai im-
portantă trăsătură pentru a face distincţia între această entitate,
carcinomul ductal in situ şi carcinomul ductal invaziv.

În concluzie, hiperplaziile atipice se caracterizează prin:


• numeroase aglomerări celulare, cu dispoziţie monostrat,
dar şi multistrat (aspect tridimensional);
• celulele îşi păstrează coezivitatea şi polaritatea;

54
Mastopatiile fibrochistice

• celulele prezintă hipercromazie nucleară şoară şi mod-


erată, contur nuclear neregulat, nucleoli vizibili, iar structura
cromatiniană are aspect granular, parţial grosier;
• prezenţa celulelor mioepiteliale este un criteriu semnifi-
cativ; ele sunt prezente în toate cazurile de hiperplazie ductală
cu sau fără atipie;

Fig. 18. Hiperplazie lobulară atipică- Proliferare a celulelor epite-


liale de la nivelul acinilor şi ductelor terminale, cu destinderea şi
expansiunea lobulilor. Persistenţa lumenelor. Membrana bazală are
profil unghiular. Celulele proliferate sunt necoezive, au nucleii uşor
măriţi, inegali, neregulaţi, hipercromi. Celule mioepiteliale prezente
(colecţia Dr Muscă)

55
Mastopatiile fibrochistice

• fondul celular este curat; în cazul identificării de mate-


rial necrotic cu abundente celule inflamatorii, se va suspecta
caracterul malign al leziunii.
În noţiunea de mastoză fibrochistică se includ o serie de
tablouri histopatologice heterogene, cu potenţial diferit în di-
recţia evoluţiei spre cancerul mamar.

56
Mastopatiile fibrochistice

V. DIAGNOSTIC CLINIC

Mastodinia semnifică durerea la nivelul sanilor şi este


semnul care aduce în general pacienta la consultaţie. Se mani-
festă ca un disconfort sau o durere la nivelul sânilor, mai ales
în cadranul supero-extern, mai frecvent la sânul stâng.
Mastalgia are caracter ciclic, se exacerbează în perioada pre-
menstruală şi dispare după menstruaţie. Durerea iradiază la braţ
şi pe traiectul nervilor intercostali. Ea trebuie diferenţiată de
alte dureri care iradiază în regiunea mamară şi anume de:
- durerile cardiace,
- durerile provocate de o artroză cervicală cu
radiculopatie etc.
Durererea este explicată de edemul ţesutului conjunctiv
(cauzat de substanţele estrogene), care provoacă o iritaţie ner-
voasă.
Suprafaţa glandei mamare este neregulată, cu nodozităţi
de consistenţă mai fermă. Uneori se palpează noduli sau forma-
ţiuni unice.
La examenul obiectiv se constată sâni edemaţiaţi şi du-
reroşi la palpare în zona supero-externă şi în regiunea areolo-
mamelonară. Durerea e întovărăşită de o stare de tensiune sau
umflătură a sânului.

Palparea pune în evidenţă prezenţa de mase mamare mo-


bile, nefixate şi dureroase şi care premenstrual cresc în volum.

57
Mastopatiile fibrochistice

Aceste „mase” sunt obişnuit rotunde, cu margini nete şi consis-


tenţă elastică, de formă schimbătoare. Se pot palpa formaţiuni
profunde, rău delimitate.
În aproximativ o treime din cazuri poate exista şi o scur-
gere mamelonară de culoare galben-verzui, lactescentă care ar
proveni de la ectazia ductală (galactorita ectaziantă), care se
asociază frecvent cu mastoza fibrochistica.
Scurgerea e bilaterală şi se face prin mai mulţi pori
galactofori.
La palparea sânilor se pot constata:
- fie tumefacţii bine delimitate, unice sau multiple, de
obicei unilaterale,
- fie tumefacţii rău delimitate de tip „placard
mastozic”, predominant în regiunea supero-externă,
frecvent bilaterale, dureroase, în interiorul cărora se
găsesc adesea chisturi.
Sânii cu ţesuturi dense pot face examinarea mai dificilă
de interpretat.

Uneori se palpează formaţiuni multiple cu tendinţă la


confluare în „placarde”.
În aceste situaţii se recomandă ca examinarea să fie prac-
ticată în perioada post-menstruală, eventual după un tratament
progestativ de probă sau şi unul antiedematos, astfel putând
obţine o regresiune a formaţiunii.

58
Mastopatiile fibrochistice

VI. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Condiţia „sine qua non” pentru a afirma existenţa masto-


patiei fibrochistice sau a bolii mamare benigne (în care este
inclusă sau după unii autori, cu care se confundă) este exclude-
rea diagnosticului de cancer.
O leziune malignă poate clinic simula o leziune benignă
(de exemplu neoplasmul nodular-forma rotunjită poate simula
un fibroadenom mamar).
Obişnuit, se începe cu ecografia pentru că ea este metoda
paraclinică care poate preciza dacă o formaţiune (nodul, leziu-
ne) este solidă sau chistică (ceea ce mamografia nu poate face).
Tot ea, ecografia, este metoda cea mai eficientă şi cea
mai precisă de descoperire (evidenţiere) a chisturilor mamare.
Este un mijloc de investigaţie anodin şi poate fi repetată.
Din acest motiv este necesar să recurgem la metode para-
clinice (care pot face o departajare), dar certitudinea este asigu-
rată numai de examenul histopatologic la parafină.
Lichidul chistic este un mediu transparent pentru ultrasu-
nete, precum este aerul pentru mamografie.
Ecografia unui chist arată o imagine lacunară ovalară sau
rotunjită, corespunzător tumefacţiei palpate sau opacităţii (ra-
diologice) mamografice sau fără traducere clinică în chistul
nepalpabil.
Ghidarea ecografică a puncţiilor şi biopsiilor aspirative
cresc precizia reperajului leziunilor pentru că permit prelevarea
ţintită de material celular sau fragment tisular.
59
Mastopatiile fibrochistice

Limitele imaginii lacunare sunt nete, regulate, continui,


iar structura internă este anecogenă în general.
Vegetaţiile intrachistice din chisturile complexe, dacă au
dimensiuni suficiente, pot fi suspectate şi chiar să fie bine vizi-
bile ecografic.
Imaginile ecografice ale formaţiunilor canceroase de mici
dimensiuni pot fi confundate cu cele ale fibroadenoamelor
mamare, deci necesită investigaţii suplimentare ( mamografie,
citologie, biopsie excizională în ţesut sănătos).

Fig. 19. Imagine lacunară anecogenă, bine delimitată, cu contur


regulat.Chist simplu (colecţia Dr. Cărăuleanu)

60
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 20. Imagine lacunara, anecogena, bine delimitata, contur rela-


tiv regulat, localizata intr-un placard mastozic hiperecogen, cu
ecostructura neomogena, contur neregulat (colecţia Dr. Cărăuleanu)

Chisturile palpabile, indiferent de volumul lor, dacă au


un diametru mai mare de 1 cm sunt o indicaţie de puncţie.
Ecografia şi mamografia sunt investigaţii complementa-
re. Ecografia nu poate detecta microcalcificările, pe care ma-
mografia le evidenţiază.
Dopplerul color ajută la „diferenţierea formaţiunilor cir-
cumscrise” cu ecouri interne reduse (chist complicat şi masă

61
Mastopatiile fibrochistice

solidă) şi că depistarea fluxurilor în interiorul leziunii orientea-


ză spre diagnosticul de formaţiune solidă.
Aşa cum s-a mai arătat, diagnosticul de mastoză
fibrochistică sau de boală benignă mamară necesită excluderea
cu certitudine a cancerului. Cum bolnavele sunt reţinute în a
accepta metodele biopsice, este obligator ca ecografistul să
cunoască criteriile ecografice de malignitate (care orientează de
la început conduita ulterioară).
Dar aceste criterii sunt cu atât mai discrete cu cât cance-
rul e de dimensiuni mai reduse.

Corespondenţa echo-clinică: lacuna ecografică apare mai


mică în raport cu tumora clinică, ca şi în raport cu opacitatea
mamografică.

Astfel semiologia ecografică a cancerelor mamare ar fi


următoarea:
- morfologia
- imagine lacunară cu contururi policiclice, estompate,
neregulate (corespunzătoare tumorii)
 umbră unghiulară cu margini neregulate
 contururi neregulate, îngroşate, cu aspect de
coroană completă sau incompletă
 imagine lacunară spiculată (spiculii iradiază
din tumoră spre ţesuturile vecine)
 imagine în bifurcaţie
- limitele formaţiunilor neoplazice mamare sunt obişnu-
it sterse şi neregulate

62
Mastopatiile fibrochistice

- contururile neregulate, limitele imaginii lacunare sunt


adesea neregulate, uneori de aspect discontinuu
- structura internă: suprafaţa imaginii lacunare este în ge-
neral heterogenă

Orice discordanţă echo-clinică e suspectă de malignitate.


Specialiştii în ecografie trebuie să cunoască sindroamele eco-
grafice de malignitate. Ecografia mamară nu poate înlocui ma-
mografia, ea o completează.

Mamografia
Imaginea mamografică a unui chist este reprezentată de o
opacitate rotundă sau ovalară, cu contururi regulate, nete, cu
structură omogenă, mai puţin densă decât cea a tumorilor soli-
de. Numai chisturile cu diametrul mai mare de 5 mm sunt vizi-
bile mamografic. Imaginea mamografică a unei formaţiuni be-
nigne solide (de exemplu un fibroadenom mamar) este foarte
asemănătoare.
Majoritatea leziunilor distrofice sunt reprezentate
mamografic ca opacităţi de densităţi variabile, mai mult sau
mai puţin bine delimitate, multiple şi bilaterale. Când ţesuturile
mamare sunt dense, mamografia poate fi greu de interpretat.
Anumite imagini mamografice sunt caracteristice pen-
tru benignitate:
- leziunile radiotransparente ale lipomului,
- leziunile radiotransparente ale galactocelului
şi
- leziunile radiotransparente ale chistului lipi-
dic post-traumatic,

63
Mastopatiile fibrochistice

- hamartromul,
- chistul cu calcificările sale periferice în coa-
jă de ou,
- anumite fibroadenoame total sau parţial cal-
cificate,
- ganglionul limfatic intramamar în forma sa
tipică, localizată în groapa axilară.

Mamografia nu poate diferenţia o tumoră benignă solidă


de un chist, spre deosebire de ecografie (care poate face această
diferenţiere).
În caz de chist mamar, solitar, complex şi mare, după
puncţia chistului şi aspiraţia lichidului, dacă acesta din urmă
este sanghinolent, se poate face chistografia gazoasă, care poa-
te evidenţia vegetaţii intrachistice şi eventual un cancer
intrachistic.

Acestea sunt considerate criteriile mamografice de be-


nignitate.
Imaginea mamografică tipică a unei formaţiuni canceroa-
se arată ca o opacitate stelată, spiculată, cu margini neregulate,
cu structură internă heterogenă.
Spre deosebire de ecografie, care nu poate vizualiza
microcalcificările, mamografia le poate pune în evidenţă .

Mamografia este în prezent metoda standard de screening


pentru depistarea cancerului mamar şi poate decela leziunile
maligne cu 2-4 ani înainte ca acestea să fie palpabile.

64
Mastopatiile fibrochistice

Bine realizată, mamografia explorează sânul cu o mare


sensibilitate asigurând prezentarea detaliior de ordinul 0,2 până
la 0,4 mm (ecografia are o rezoluţie de 2-4mm).

Fig 21. Opacitate stelată, spiculată, cu margini neregulate


Cancer mamar ( Col. Dr. Cărăuleanu)

Biopsia stereotactică se practică sub control vizual şi ra-


diologic direct, tridimensional, ceea ce creşte precizia repera-
jului şi micşorează riscul erorilor în cazul tumorilor sub 10 mm
diametru.
65
Mastopatiile fibrochistice

Sunt specialişti care nu găsesc diferenţe semiologice între


microcalcificările asociate cu leziuni benigne şi cele asociate
cu leziuni maligne.
Diagnosticul etiologic al microcalcificărilor mamare de-
pinde de tipul lor morfologic şi de dispoziţia lor.
Microcalcificările sferice, rotunde, regulate, perlele cal-
care, calcificările lobulare nu permit afirmarea benignităţii.

Fig. 22. Microcalcificări cu aspect de perle calcare, regulate


(Col. Dr. Cărăuleanu)

Microcalcificările tipic benigne sunt calcificările cu cen-


trul clar şi depunerile calcare intramicrochistice, circulare, lo-
bulare, semilunare, în ceaşcă de ceai. Sunt descrise ca fiind

66
Mastopatiile fibrochistice

inelare, arciforme, benigne. Microcalcificările cu centrul clar,


fie rotunde sau ovalare şi indiferent de dimensiuni, sunt cert
benigne. Ele se prezintă pe mamografie ca opacităţi minuscule
cu centrul radio-transparent.
Microcalcificările de aspect malign sunt cele neregulate,
granuloase,în formă de grăunţi de sare, de ţăndări de piatră cu
unghiuri ascuţite (după Le Gal-1998, cele punctiforme neregu-
late, de diferite dimensiuni, corespund tipului II:cancer 26%;
cele cu aspect de cioburi de piatră sfărâmată corespund tipului
IV: cancer 59% ), precum şi calcificările vermiculare în formă
de bastonaşe neregulate, uneori ramificate, de densităţi
heterogene, inegale între ele. Acestea din urmă sunt aproape
întotdeauna maligne şi cu sediul canalar (comedocarcinom).
Dupa Le Gal corespund la tipul V: cancer 96%.
Importanţa microcalcificărilor constă mai ales în faptul
că ele pot sugera existenţa unor posibile leziuni maligne, fără
tumoră vizibilă sau palpabilă sau într-un stadiu infraclinic.
40-60% din mastopatii prezintă microcalcificări, în timp
ce cancerele infraclinice sunt numai în 10-30% din cazuri.
Microcalcificările sub formă de pudră calcară (praf) sunt
de etiologie nesigură (50% cancere). După Le Gal corespund la
tipul III: cancer 36%.

Imaginile de rezonanţă magnetică nucleară pot fi utile în


studiul vascularizaţiei.

67
Mastopatiile fibrochistice

Fig. 23. Imagine RMN la o pacienta operata pentru fibroadenom


mamar (colectia Dr Carauleanu)

RMN-ul este cea mai eficientă metodă aplicată în dome-


niul imagisticii medicale.
Nu este recomandată ca investigaţie de primă linie în
afecţiunile sânului ci, doar în anumite situaţii, după mamogra-
fie şi ecografie pentru clarificarea şi evaluarea preoperatorie a
leziunii.
Rezoluţia spaţială a detaliilor de structură este foarte
bună, se obţin date atât asupra ţesutului tumoral cât şi a vaselor

68
Mastopatiile fibrochistice

de neoformaţie. Este foarte utilă pentru vizualizarea tumorilor


multicentrice şi multifocale.
RMN poate diferenţia o cicatrice post operatorie de o re-
cidivă locală.
Metoda este încă prohibitivă ca preţ şi adresabilitate, chi-
ar şi în ţările dezvoltate tehnologic şi bogate, şi nu este folosită
ca metodă de rutină sau ca screening în patologia mamară.

Tomografia computerizată este indicată doar în anu-


mite situaţii:
- vizualizarea regiunilor situate lângă peretele toracic (nu
pot fi decelate pe mamografie);
- evidenţierea tumorilor intrachistice;
- decelarea tumorilor în sânii cu densitate mare.

Citopuncţia-aspiraţie cu ac fin
Are două roluri importante:
a. să excludă cancerul pentru a putea susţine diagnos-
ticul de boală benignă a sânului
b. să descopere leziunile proliferative atipice care au
un prognostic nefavorabil şi care necesită imediat o
biopsie-exereză cu margini în ţesut mamar sănătos
şi un examen histopatologic la parafină. Pentru cito-
logie sunt dificultăţi în a diferenţia o leziune benig-
nă de un cancer bine diferenţiat şi că puncţia poate
adesea să suspecteze o leziune proliferativă. Oricum
nu trebuie uitat că rezultatul puncţiei nu poate nici-
odată, în mod izolat, să excludă malignitatea unei

69
Mastopatiile fibrochistice

leziuni, nici să înlocuiască examenul histopatologic


definitiv.

Frotiurile celulare obţinute prin puncţie în cazul leziuni-


lor benigne se caracterizează prin următoarele aspecte:
• fondul celular (background) este reprezentat de câteva
hematii, material amorf şi elemente inflamatorii;
• elementele celulare ductale sunt dispuse în placarde de
dimensiuni mari, de formă regulată; celulele sunt coezive, cu
dispoziţie monostrat;
• celulele prezintă reduse variaţii de formă şi dimensiune,
citoplasmă distinctă, nuclei fără pleomorfism (sau, dacă există,
este redus), cromatina nucleară este fin granulară;
• absenţa celulelor ,,anormale” izolate.
Chisturile sunt puncţionate cu ac de 6/10 dintr-un mm,
montat la o seringă sau un pistolet. După aspiraţia lichidului
operatorul se asigură de goliciunea (vacuitatea) chistului, iar
dacă persistă o tumefacţie reziduală, aceasta trebuie sistematic
puncţionată.
După evacuarea unui chist complex, se poate face o
chistografie gazoasă.
În chistele simple, puncţia este diagnostică şi terapeutică.
Supravegherea ulterioară puncţiei-aspiraţie este obligatorie. La
2-4 săptămâni cazurile trebuiesc revăzute.
Lichidul trimis la laborator, fără fixator, este centrifugat,
iar sedimentul e examinat.

70
Mastopatiile fibrochistice

Chisturile sau formaţiunile lichidiene ale mastopatiei


fibrochistice
Cito-puncţia poate avea un efect imediat curativ , că li-
chidele chisturilor conţin adesea celule idrosadenoide sau
apocrine, care pot prezenta atipii marcate cu nuclei şi nucleoli
mari.
În lichidele hemoragice, prezenţa de mici grămezi epite-
liale papilare cu atipii nucleare poate fi semnalul existenţei
unui papilom intrachistic, care e dificil de diferenţiat de un
chistadenocarcinom.
Ori de câte ori citologia suspectează o leziune malignă
sau cu atipii, devine imediat necesară o confirmare histopato-
logică şi, deci, obligatorie o biopsie-exereză cu margini în ţesut
mamar sănătos.
Când celulele acestea sunt numeroase, dispuse în grămezi
papilare sau ramificate, ele reprezintă o metaplazie apocrină
floridă, ce este un factor de risc crescut pentru cancerul de sân.
Orice atipie nucleară în context de hiperplazie epitelială e sus-
pectă.

Leziunile solide
Puncţia trebuie practicată în:
- orice tumoră palpabilă, bine individualizată, per-
sistentă, în „placardele” mastozice,
- în leziunile infraclinice în zonele (focarele) de
microcalcificări suspecte de malignitate. În aceas-
tă ultimă situaţie, puncţia se face sub control eco-
grafic sau sub reperaj stereotaxic. Puncţia se face
cu ac fin de 6/10 dintr-un mm ataşat la o seringă

71
Mastopatiile fibrochistice

sau pistolet. Ea este multidirecţională. Se pot face


două sau trei serii de puncţii radiate şi etajate,
pentru a explora cât mai mult din leziune.

Formele pline ale mastopatiei fibro-chistice


Leziunile mastozice sunt în general regrupate cu toate ce-
lelalte leziuni benigne ale sânului (inclusiv fibroadenomul).
Aşa se explică cum, în cadrul mastopatiei, se găsesc aspecte
histopatologice foarte variate, nu întotdeauna aceleaşi. Cadrul
mastopatiilor benigne este rău definit.
Lichidul extras sanghinolent necesită examen citologic şi
prezenţa de mici grămezi epiteliale papilare cu atipii celulare
poate fi o indicaţie de biopsie excizională. Oricum după punc-
ţia unui astfel de chist este necesară o supraveghere clinică a
evoluţiei şi trebuie revăzută pacienta după 2-4 săptămâni.
Dacă chistul se reface rapid, devine necesară extirparea
lui cu examen histopatologic.
Un carcinom adiacent unui chist poate deveni palpabil
după puncţie şi evacuarea lichidului chistic.
Pe lângă examenul citologic, lichidul extras dintr-un chist
este examinat şi biochimic.
O mare celularitate constatată pe lamele prelevate este
condiţia prealabilă a unui diagnostic de mastopatie proliferantă.
Puncţia poate suspecta o leziune proliferativă atipică, sau
poate constata prezenţa de grămezi papilare cu atipii, situaţii
care impun obligatoriu şi imediat o verificare histopatologică.
Rezultatele fals-negative sunt în 12% din cazuri.

72
Mastopatiile fibrochistice

În acest lichid se găsesc: electroliţi (sodiu, potasiu), pro-


teine, hormoni (FSH, LH, PRL, HCG, T3, T4, DHEA-S) şi
factori de creştere.

Tripletul diagnostic
Triada: examen clinic, examen imagistic, examen ci-
tologic poate stabili diagnosticul în aproape toate leziunile
glandei mamare.
Examenul clinic este mai puţin eficient decât mamografia
în descoperirea cancerelor de sân. Dar el rămâne obligatoriu,
căci sunt cancere mamare palpabile, care nu sunt vizibile radio-
logic.
Ecografia nu poate pretinde o depistare sistematică a
cancerului mamar şi nici nu poate înlocui mamografia căci
ecografia nu vizualizează microcalcificările şi nu poate suspec-
ta existenţa unor cancere nepalpabile, infraclinice.
Mamografia se pare că este cea mai eficientă dintre me-
todele paraclinice în depistarea şi diagnosticul cancerului ma-
mar.
Fiabilitatea puncţiei ar fi pentru ansamblul leziunilor
mastozice de aproximativ 70% rezultate citologice benigne,
circa 10% suspecte şi 20% prelevări insuficiente.
Când, însă, aceste examene clinice şi paraclinice sunt
asociate şi concordante, diagnosticul final se apropie de certi-
tudine (adică de examenul histopatologic definitiv la parafină).
Tripletul diagnostic se referă la asociaţia examen clinic-
mamografie (ecografie)- citologie, asociaţie care pentru unii
autori ar avea o fiabilitate de 99%.

73
Mastopatiile fibrochistice

TRIPLUL TEST
DIAGNOSTIC

EXAMEN CITOPUNCŢIA
RADIOLOGIC ASPIRAŢIE CU AC
EXAMEN CLINIC
ŞI FIN
ECOGRAFIC CAAF

Fig. 24

Biopsia
Ea poate fi locali-
zată (biopsia cu Tru-Cut)
şi poate extirpa întreaga
leziune (biopsia
excizională sau biopsia
exereză).
Biopsia cu Tru-Cut
sau biopsia prin foraj, se
realizează cu un ac spe-
cial (ac cu sertar), mai
gros şi prevăzut cu un
orificiu lateral pe care
tubul-mandren îl poate
acoperi la introducerea .
în leziune. Fig 25. Ac special cu sertar, prevăzut
cu un orificiu lateral pe care tubul
Ea prezintă avanta- mandren îl acoperă la introducerea în
jul că, pe lângă informa- leziune (col. Dr Carauleanu)

74
Mastopatiile fibrochistice

ţiile citologice extrage şi un mic fragment tisular din care se


poate face un examen histo-patologic.
Dar în leziunile localizate (formaţiuni solide, unice, izo-
late), dacă biopsia nu este dirijată imagistic, ea poate trece pe
lângă un cancer şi să extragă ţesut mamar nesemnificativ.
Ea este indicată în caz de „placard mastozic” persistent,
după un tratament medical corect efectuat şi la care o extirpare
largă a leziunii ar aduce un prejudiciu estetic.
Pentru leziunile proliferative atipice, diagnosticul dife-
renţial cu carcinomul in situ şi cel bine diferenţiat este dificil şi
poate da (la examenul extemporaneu) rezultate false.
În leziunile de dimensiuni foarte mici, în
microcalcificări, în scurgerile mamelonare, examenul extempo-
raneu trebuie evitat, căci diagnosticul este foarte dificil şi ne-
concludent (căci poate fi înşelător).
Biopsia excizională trebuie să aibă marginile în ţesut
sănătos.
Biopsia excizională poate fi amânată în cazurile în care
celelalte examinări (examen clinic, mamografie, ecografie,
citologie) sunt în concordanţă în favoarea benignităţii şi cazul e
sub o strictă supraveghere medicală.

Biopsia exereză este obligatorie:


1. în orice formaţiune mamară solidă, unică şi persis-
tentă;
2. în chistul hemoragic, care la chistografia gazoasă
are o imagine suspectă sau care recidivează după
puncţia-aspiratorie;

75
Mastopatiile fibrochistice

3. în orice leziune, care la puncţie sau la biopsia Tru-


Cut, evocă o proliferare atipică;
4. în „placardul distrofic”, modificat nefavorabil şi
persistent, după un tratament medical corect şi înde-
lungat;
5. în papilomul solitar;
6. în orice focar de microcalcificări, care evocă (suge-
rează) malignitatea.

În toate aceste situaţii se face examenul histopatologic


extemporaneu al piesei extirpate, al cărui rezultat corespunde
examenului definitiv la parafină, pentru leziunile benigne.

76
Mastopatiile fibrochistice

VII. MASTOPATIA FIBROCHISTICĂ


ŞI RISCUL DE APARIŢIE
A UNUI CANCER MAMAR
(ÎN URMĂTORII 15 ANI)

Fiecare dintre cele 3 categorii de leziuni histopatologice,


care sunt încadrate în mastopatia fibrochistică are un alt risc în
ceea ce priveşte posibilitatea de apariţie a unui cancer mamar
în următorii 15 ani. Astfel:
- leziunile neproliferative nu cresc riscul de apariţie
a unui cancer mamar, chiar dacă sunt antecedente
familiale de cancer de sân
- leziunile proliferative fără atipie epitelială prezin-
tă un risc în jur de 2 , pentru apariţia unui cancer
mamar, în funcţie de factorii epidemiologici aso-
ciaţi
Ori, aceste 2 categorii de bolnave însumează majoritatea
biopsiilor pentru leziuni benigne (96,4%), iar riscul de apariţie
a cancerului mamar este de 2-4%.

77
Mastopatiile fibrochistice

Au fost stabilite 5 categorii de risc pentru cancerul


invaziv în raport cu leziunile examinate:

CATEGORIA DE RISC TIPURILE LEZIONALE


• adenozis sclerozant
• metaplazie apocrină
• micro şi macrochisturi
Absenţa riscului • ectazia ductală
• fibroadenom
• mastita
• hiperplazia uşoară
• hiperplazie moderată
Risc de 1,5-2 ori • papilom intraductal
• hiperplazia ductală atipică
Risc de 5 ori • hiperplazia lobulară atipică
• carcinom ductal in situ
Risc de 8-10 ori • carcinom lobular in situ
Date insuficiente sau opinii • papilom solitar al sinusului
diferite lactifer
• cicatricea radiară

Carcinomul ductal in situ reprezintă leziunea care delim-


itează cancerul de non-cancer.
În prezent prezintă o incidenţă de peste 20% în ţările care
folosesc programele de screening mamografic, de suprave-
ghere mamografică şi de localizare ghidată a leziunilor nepal-
pabile ale glandei mamare.
Carcinomul ductal in situ reprezintă un grup heterogen de
leziuni cu variabilităţi clinice, patologice, biologice şi caracter-
istici prognostice probabile.

78
Mastopatiile fibrochistice

Au fost realizate diverse clasificări care au reunit com-


binaţii de criterii arhitecturale şi citologice.
Trebuie spus că nici una dintre actualele clasificări nu
acoperă cu eficienţă absolută întregul spectru al afecţiunilor
mamare enumerate, eventualele cazuri atipice de mastopatie
fibrochistică rămânând neîncadrate in tabelul de mai jos.

Câteva exemple în acest sens sunt:

Malignitate Malignitate
Clasificare Malignitate scăzută
ridicată intermediară
CISD comedo CISD non-comedo
Page Grad nuclear↑ -Cribriform
(marcată atipie -Micropapilar
citonucleară) -Papilar
Pur comedo Non-pur comedo CISD fără necroză
Poller Pleomorfism Grad nuclear scăzut sau Grad nuclear scăzut
nuclear şi necroză intermediar sau intermediar
-Cribriform/micropapilar Pot exista celule
cu necroză intralumenală descuamate, necrozate

Grad înalt Grad moderat Grad scăzut


Atipie + necroză Solid, cribriform sau
Tavassol • CISD cu celule micropapilar cu: Cribrioform şi
în inel cu pecete -necroză centrală şi Micropapilar fără atipie
(pur) atipie+/- sau necroză
-atipie dar fără necroză
•CIS cu celule clare

79
Mastopatiile fibrochistice

Malignitate Malignitate
Clasificare Malignitate scăzută
ridicată intermediară
Puţin diferenţiat Diferenţiere intermediară Bine diferenţiat
Aspecte primare Aspecte primare Aspecte primare
-N pleomorfi+++; -N pleomorfi+ -N monotoni, uniformi;
-cromatină grosie- -cromatină fină→ grosie- -cromatină fină;
ră; ră; -nucleoli vizibili;
Holland -nucleoli proemi- -nucleoli proeminenţi; -mitoze rare.
nenţi; -mitoze oczional prezen-
-mitoye prezente. te.

Aspecte secundare Aspecte secundare Aspecte secundare


-polarizare ab- -diferenţiere arhitecturală -diferenţiere arhitectura-
sentă; lă;
-arhitectural: solid, -necroză centrală;
clinging, -necroză focală.
cribriform,
pseudomicro-
papilar.

Aspecte asociate Aspecte asociate Aspecte asociate


-necroză centrală; -necroză centrală posibil; -arhitectural: clinging,
-calcificări amorfe. -necroză individuală sau micropapilar, cribriform,
focală; solid (rar);
-calcificări amorfe sau -calcificări laminate,
laminate. psammomalike.
Grad înalt Non-grad înalt + necroză Non-grad înalt-necroză
Silverstein -N>2brcө; -N=1-2brcө; -N=1-1,5brcө;
-cromatină vezicu- -cromatină grosieră; -cromatină difuză;
lară; -1 sau > -nucleoli infrecvenţi ; -nucleoli vizibili.
nucleoli; -necroză.

80
Mastopatiile fibrochistice

Malignitate Malignitate
Clasificare Malignitate scăzută
ridicată intermediară
Grad înalt Grad intermediar Grad scăzut
-N>2-2brcө ; -N=1-2brcө; -N=1-1,5brcө;
Lagios -cromatină vezi- -cromatină grosieră; -cromatină difuză;
culară; -nucleoli infrecvenţi; -nucleoli vizibili;
-1 sau > nucleoli; -10-20 mitoze/10 hpf; -<10 mitoze/10 hpf-
- >20mitoze /10 -necroză+ necroză-
hpf;
-necoză+++
NHSBSP Grad nuclear înalt Grad nuclear intermediar Grad nuclear scăzut
-nuclei pleomorfi; -grad nuclear înalt sau -monomorfism celular;
-cromatină grosie- scăzut; -nucleoli vizibili;
ră; -polarizare celulară. -mitoze rare;
-nucleoli proemi- -rare celule individuale
nenţi; necrozate.
-mitoze frecvente;
-arhitectură
variabilă, dar cu
necroză tip
comedo.

Neoplazia lobulară a fost considerată un tip special de


leziune premalignă înca din 1940. Noţiunea de neoplazie lobu-
lară folosită iniţial ca sinonim al carcinomului in situ lobular nu
mai este agreată în prezent de către anatomopatologi pentru că
ea încadrează un spectru mai larg de leziuni, de la hiperplazie
atipică lobulară şi până la carcinom in situ lobular. Acesta re-
prezintă 1-6 % din totalul carcinoamelor mamare şi 30-50%
din carcinoamele noninvazive, dacă leziunea nu se însoţeşte de
alte leziuni.

81
Mastopatiile fibrochistice

Clasificarea carcinoamelor ductale in situ


Are trei grade :
• grad 1 – cribriform, micropapilar, cu atipie minimă şi
fără necroză;
• grad 2 – cribriform, micropapilar, cu atipie moderată şi
necroză sunt incluse şi formele speciale (carcinom apocrin, cu
celule clare cu celule fuziforme);
• grad 3 — cu atipie marcată, cu şi fără necroză.

Terminologia DIN (Ductal intraepithelial neoplasia)


Terminologia tradiţională Terminologia DIN – OMS- 2003
Hiperplazia ductală (uzuală Hiperplazia ductală uzuală (simplă)-
simplă)- HDU HDU
Atipia epitelială plată (clinging) Neoplazia intraepitelială ductală-
DIN 1A
Hiperplazia ductală atipică – Neoplazia intraepitelială ductală-
HAD DIN 1B
Carcinom ductal in situ- Grad 1 Neoplazia intraepitelială ductală-
Grad3 DIN 1C
Carcinom ductal in situ- Grad 2 Neoplazia intraepitelială ductală-
Grad2 DIN 2
Carcinom ductal in situ- Grad 3 Neoplazia intraepitelială ductală-
Grad3 DIN3

Contrar datelor precedente:


- leziunile cu hiperplazie atipică ductală (galactoforică)
şi cele cu hiperplazie atipică lobulară prezintă un risc de 8%
pentru apariţia unui cancer mamar (mai ales carcinom lobular
in situ) şi de 20% dacă sunt şi antecedente familiale de cancer.
Aceste cazuri cu înalt risc de cancer mamar necesită o suprave-
ghere crescută clinică şi mamografică.
82
Mastopatiile fibrochistice

VIII.TRATAMENTUL MASTOPATII-
LOR FIBROCHISTICE

Înainte de a începe tratamentul mastopatiei trebuie elimi-


nată posibilitatea malignităţii şi bine stabilit caracterul de be-
nignitate al leziunii.
Acest fapt se poate realiza într-un procentaj de peste 90
% prin testele diagnostice:
- examen clinic,
- examen mamografic,
- examen ecografic,
- citologia aspirată cu ac fin,
dar nu trebuie uitat că certitudinea o asigură numai exa-
menul histopatologic la parafină.
De altfel este lapidară sintagma că orice formaţiune ma-
mară persistentă necesită o verificare histopatologică.

Tratamentul este medical şi chirurgical.

VIII.1. Tratamentul medical

Este obişnuit primordial şi are ca obiectiv ameliorarea


simptomelor (a durerii şi disconfortului mamar) şi reducerea
nodozităţilor.
Majoritatea tratamentelor sunt de profil medical:
 hormonal, cu rezultate benefice şi
 nehormonal, cu rezultate inconstante

83
Mastopatiile fibrochistice

Tratamentele hormonale sunt justificate de caracterul


hormonodependent şi posibil regresiv al proliferărilor mamare
parenchimatoase: chiştii, metaplazia apocrină, hiperplaziile
epiteliale ductale (epitelioza), hiperplaziile epiteliale lobulare
(adenoza).
Pentru unele medicamente cu acţiune hormonală s-a de-
monstrat o activitate antiproliferativă: astfel ar fi Norsteroizii,
antiestrogenicele şi agoniştii LhRh.
Asociaţia acestor medicamente reduce substanţial mări-
mea adenoamelor, fibroadenoamelor, chiştilor şi leziunilor
displazice.
Antiestrogenicele produc regresia semnificativă a
chiştilor mamari.
Acestea din urmă reduc semnificativ volumul fibroade-
noamelor când sunt administrate pentru 50 de zile la doza de
20 mg pe zi.

Tratamentul cu antiestrogenice reduce incidenţa canceru-


lui mamar neinvaziv şi invaziv la femeia cu risc crescut pentru
această boală .
Agoniştii LhRh pot realiza dispariţia chisturilor mai mici
de un centimetru în diametru, dar nu par să reducă ţesutul fi-
bros. Pentru ameliorarea obiectivă a placardelor sunt necesare
circa 6 luni şi rezultatele nu sunt superioare celor care au urmat
un tratament cu progestative sau cu anticoncepţionale cu
predominenţă progestativă.
Pe de altă parte, progestativele şi antiprolactinicile sunt
eficiente în tratamentul mastodiniilor (mai ales în mastalgiile

84
Mastopatiile fibrochistice

ciclice) şi, într-o oarecare măsură, în combaterea nodozităţilor


mamare.

În prezent nu există o codificare în utilizarea acestor mari


categorii de medicamente hormonale:
- contraceptivele orale,
- progestativele,
- norsteroizii,
- antiprolactinicile,
- medicamentele antigonadotrope (agoniştii
LHRH) şi
- antiestrogenii.

Totuşi, în literatura de specialitate se menţiona că din ca-


uza efectelor secundare adverse ale norsteroizilor, în practică se
recomandă să începem preferabil cu progesteron local şi/sau
general, iar în caz de ineficienţă să recurgem la alte tratamente
ca norsteroizii mai întâi, apoi agoniştii LHRH sau
antiestrogenii.
La o pacientă după vârsta de 40 de ani, cu diagnostic cli-
nic de mastopatie fibrochistică, tratamentul ar trebui să înceapă
numai după ce o mamografie a arătat lipsa opacităţilor
spiculate şi a grupurilor de microcalcificări.

VIII.1.1.Tratamentul medical nehormonal:

Au fost propuse o serie de tratamente: psihoterapia, me-


dicamente, dieta şi proceduri fizice.

85
Mastopatiile fibrochistice

1. Psihoterapia

2. Medicamente: analgezice şi antiinflamatoare ca


ibuprofen (paduden), sedative, diuretice,
antiprostaglandine, produse fitoterapeutice.
Preparatele ce contin Agnus castus suprimă (inhibă)
secreţia PRL (prolactină) în celulele hipofizare la animale şi
reduce nivelul seric crescut de PRL la paciente.
Agnus castus din acţionează ca un principiu
dopaminergic
Indicaţii în:
- sindromul premenstrual cu mastodinii;
- afecţiuni dureroase benigne ale sânilor (mastopatie
fibrochistică).
Contraindicaţii:- nu se cunosc până în prezent. Se reco-
mandă să nu fie administrat în timpul sarcinii sau în perioada
alăptării.

Dozare şi mod de administrare:


Dacă nu există alte indicaţii, se pot administra 30 de pică-
turi cu puţin lichid dimineaţa şi seara. Tratamentul trebuie să
dureze cel puţin 3 luni chiar şi în timpul perioadei menstruale
(a sângerărilor). În mod normal se poate simţi o ameliorare
după 6 săptămâni.

3. Dieta:
a). Se recomandă reducerea grăsimilor (în special a celor
saturate-animale) la mai puţin de 20% din totalul caloriilor zil-

86
Mastopatiile fibrochistice

nice; astfel nivelele sangvine de hormoni estrogeni şi prolactină


descresc, ceea ce scade riscul de dezvoltare a unui cancer.
b). Sunt autori care recomandă evitarea produselor lac-
tate.
c). Lucrări bine fundamentate ştiinţific nu găsesc nici o
asociaţie între consumul de cofeină sau metilxantine (ceai, cio-
colată) şi mastopatii.
Totuşi recomandarea de a evita cofeina şi metixantinele
se menţine prin tradiţie în foarte multe lucrări, cu toate că e
controversată.
d). Se recomandă consumul de alimente bogate în fi-
bre.
e). În privinţa vitaminelor:
- eficienţa tratamentelor cu vitamina E şi a celor pe ba-
ză de plante în mastopatii este controversată
- sunt lucrări care arată că vitamina A, 1-2 capsule
(25000-50000 U.I./ zilnic) poate inhiba creşterea celulelor can-
ceroase mamare.
Femeile, la vârsta când pot rămâne gravide, trebuie să li-
miteze consumul de vitamina A pentru că poate produce mal-
formaţii fetale.
De menţionat că nu doar cafeaua este singura sursă de
cafeină. Aceasta se mai găseşte în ceai, ciocolată, ca şi în unele
băuturi răcoritoare.

În momentul de faţă există o multitudine de dovezi cir-


cumstanţiale care susţin că dieta şi factorii hormonali pot influ-
enţa mastoza fibrochistică, şi cărora li se asociază un oarecare

87
Mastopatiile fibrochistice

grad de risc în etiologia cancerului de sân. Cu toate acestea,


dovezi ferme asupra acestui fapt nu au fost aduse.
Totuşi, recomandarea „doctorului” cuprinde şi reducerea
grăsimilor din alimentaţie la aproximativ 25% din totalul zilnic
necesar de calorii, alături de eliminarea cofeinei.
Lucrurile sunt mai clare însă în ceea ce priveşte mas-
todinia, unul din simptomele importante ale mastozei fibrochis-
tice.
Dintre cauzele mastodiniei putem enumera
 grăsimile animale: hormonii „animali” pe
care îi ingerăm odată cu preparatele din car-
ne contribuie la creşterea gradului sau nive-
lului de mastodinie
 cofeina conţine methylxantine, acestea de-
terminând o dilatare a vaselor de sânge, prin
urmare contribuie la intensificarea mas-
todiniei
 consumul crescut de sare poate cauza re-
tenţia fluidelor, conducând, de asemenea, la
accentuarea durerilor de sâni
 anticoncepţionalele: există persoane care pot
reacţiona în exces la estrogenii sau aditivii
din pilule

4. Proceduri fizice
- aplicarea pe sâni a unor comprese reci poate fi benefică
pentru ameliorarea durerilor şi a disconfortului mamar;
- purtarea unui sutien (ca suport mamar) şi evitarea spor-
turilor care implică mişcările sânilor;
88
Mastopatiile fibrochistice

- masajul sânilor poate ajuta eliminare excesului de fluide


din ţesuturi şi astfel să amelioreze simptomele;
- acupunctura
Toate aceste tratamente medicale nehormonale au dat re-
zultate inconstante.

VIII.1.2.Tratamentul medical hormonal

Este bine cunoscut că majoritatea ţesuturilor care intră în


componenţa glandei mamare sunt hormono-dependente. De
altfel s-a văzut ce important este rolul pe care îl joacă hormonii
estrogeni, progesteronul, prolactina, hormonii tiroidieni etc. în
determinismul modificărilor histopatologice din mastopatii.
Aceasta este şi explicaţia propunerilor de medicamente hormo-
nale.

a). Progesteronul natural şi progestativele de sin-


teză ( Utrogestan, Duphaston, Linestrenol)

Progesteronul natural are acţiune antiestrogenică şi ame-


liorează mai ales mastalgiile ciclice.
Progesteronul natural micronizat 100mg/ capsulă-3 gra-
me/ cutie.
În mastopatiile benigne, schema terapeutică recomandată
este de 200-300 mg pe zi, pe cale orală (fie 200 mg într-o priză
seara la culcare, fie 300 mg în 2 prize), 10 zile pe ciclu, de obi-
cei din ziua 17 până în ziua 26 inclusiv. Posologia nu trebuie să
depăşească 200 mg pe priză.

89
Mastopatiile fibrochistice

Administrarea pe cale vaginală reprezintă o alternativă


pentru administrarea orală în caz de efecte secundare datorate
progesteronului (somnolenţă după absorbţia pe cale orală).
Acest medicament este contraindicat în caz de alterări
grave ale funcţiei hepatice.
Pe lângă acţiunea antalgică, progesteronul mai are efecte
relaxante şi diuretice.
El poate fi înlocuit cu un progestativ de sinteză, cu rezul-
tate superioare.

Progesteronul local (Progestogel) previne şi tratează


efectele datorate unui deficit local de progesteron la nivel ma-
mar, blochează ciclul mitozelor epiteliale rapide induse de es-
trogeni, înlătură edemul mamar prin efect antiestrogenic local.
S-a recunoscut că are o eficacitate asupra mastodiniilor (tensi-
unea dureroasă a sânilor), dar aceasta nu este întotdeauna con-
stantă. Are acţiune locală. Trecerea progesteronului în circula-
ţia generală e slabă sau absentă. Se poate administra concomi-
tent cu un progestativ sau cu un contraceptiv cu conţinut mic
de estrogeni.

Progestativele de sinteză: medroxiprogesteron acetat


(semisintetic), linestrenol , derivat de 19 nortestosteron-este un
progestativ nor-steroidian, etc.

Linestrenolul produce depresia receptorilor şi astfel are


acţiune antiproliferativă, este un antiestrogenic mai puternic
decât progesteronul (mai ales în mastalgiile ciclice). Adminis-
trarea lui se face în perioada 15-25-a zi a ciclului, dar dacă

90
Mastopatiile fibrochistice

efectul este insuficient se poate mări perioada din ziua 10 sau


chiar 5 a ciclului.
Efectul antalgic se manifestă obişnuit după o lună de tra-
tament, dar pentru dispariţia nodozităţilor mamare sunt necesa-
re 5-6 luni de tratament. Recidiva simptomatologiei mamare e
frecventă. Prescrierea tratamentului se face pentru 9-12 luni.
Efectele adverse frecvente nu sunt neglijabile, în special creşte-
rea în greutate.
Pilulele microprogestative sunt contraindicate.
Din cauza efectelor secundare ale norsteroizilor, în prac-
tică se recomandă să începem preferabil cu progesteronul local
şi/sau general, iar în caz de ineficienţă să trecem la alte trata-
mente ca:
- norsteroizi mai întâi (linesterol),
- antiestrogeni sau
- antigonadotrope.

Studiile au aratat ca injectând 1 ml de


medroxiprogesteron acetat în zilele 5-7 ale ciclului se constată
în perioada 3 luni-5 ani după administrare că la mare parte din-
tre bolnave nu a existat nici un efect negativ asupra mastopati-
ei, iar la câteva dintre bolnave simptomatologia locală s-a îm-
bunătăţit (durerea şi înduraţia din glanda mamară au dispărut),
datele mamografice, termografice şi ultrasonice s-au îmbunătă-
ţit.

b). Contraceptivele orale.


Frecvenţa (incidenţa) mastopatiei fibrochistice este mai
mică la femeile care folosesc contracepţia orală, dar efectul

91
Mastopatiile fibrochistice

protector se manifestă după cel puţin 1 an de utilizare a contra-


ceptivelor. Pilulele cu doză mare de estrogeni sunt contraindi-
cate. Sunt acceptate pilulele estroprogestative în care domină
progesteronul. O ameliorare obiectivă nu se observă mai de-
vreme de 3-6 luni de tratament. După oprirea tratamentului,
recidivele sunt frecvente.
O problemă controversată este dacă contraceptivele orale
au acţiune favorabilă numai asupra modificărilor fibrochistice
cu atipii ductale minime sau şi asupra celor cu atipii severe.

c). Antiprolactinicele (Bromocriptina)


Preparatele cu bromocriptina 2,5 mg /zi, divizata în 2 pri-
ze timp de 3 luni, sunt eficiente pentru reducerea durerii mama-
re şi a sânilor dureroşi la pacientele cu mastalgie ciclică (la
unele bolnave mastalgia fiind întovărăşită de nodozităţi). Se iau
în timpul mesei.
Sunt indicate în boala benignă a sânului (mai ales în mas-
topatii) cu mastalgii ciclice (izolate sau întovărăşite de sindrom
premenstrual), cu modificări chistice şi/sau nodulare benigne,
unde aduc beneficii terapeutice.
În această indicaţie, posologia este de 1,25 miligrame
(1/2 de comprimat) de două sau de trei ori pe zi şi crescând
gradat până la doza întreagă de 5-7,5 mg (2-3 comprimate) pe
zi.
Dacă acest tratament nu produce o ameliorare satisfăcă-
toare, atunci el trebuie întrerupt şi rămâne să apelăm la alte
medicamente.
Oricum efectele secundare adverse în tratamentul cu
bromcriptină nu sunt deloc neglijabile:

92
Mastopatiile fibrochistice

- greaţă, ameţeli, astenie


- vărsături
- hipotensiune ortostatică, rar
- constipaţie, tulburări de echilibru
- confuzie, excitaţie psihomotorie, halucinaţii
- tulburări dischinetice
- uscăciunea gurii
- crampe ale musculaturii gambelor
- reacţii alergice cutanate etc.
Recurenţa (recidiva) chistelor mamare era de aproximativ
10 ori mai scăzută la pacientele cu terapie adjuvantă (cu
bromcriptină, estrogen-progesteron şi progesteron) decât la
pacientele tratate numai prin aspiraţie cu ac fin.

d). Medicamente antigonadotrope (Danazol, Danol)


Inhibă sinteza şi eliberarea gonadotrofinelor hipofizare
(FSH şi LH) ceea ce determină deprimarea funcţiei ovariene.
Recomandate ca tratament în mastoza fibrochistică înto-
vărăşită de mastodinii ciclice, cu o posologie care începe cu
300 mg/zi continuând tratamentul 3-6 luni. Astfel el poate
combate durerea şi poate reduce nodozitatea sânilor. Doza poa-
te creşte până la 600 mg pe zi.
Pot realiza dispariţia chisturilor cu diametre mai mici de
1 cm, dar că nu pare să reducă ţesutul fibros.
Pentru ameliorarea obiectivă a „placardelor” de mastoză
fibrochistică sunt necesare circa 6 luni şi aceste rezultate nu
sunt superioare celor care au urmat un tratament cu
progestative sau cu estro-progestative.

93
Mastopatiile fibrochistice

Produc reacţii adverse secundare mai ales de tip


androgenic ca:
- hirsutism,
- amenoree,
- reducerea de volum a sânilor,
- hipertrofie clitoridiană,
- bufeuri de căldură,
- modificarea vocii (care impune oprirea tra-
tamentului căci poate fi ireversibilă),
- virilizarea fătului în caz de sarcină.

În plus, poate agrava diabetul, pot produce retenţie hi-


dro-salină periculoasă şi creştere în greutate şi alte acţiuni asu-
pra organelor importante.
Din toate aceste motive, utilizarea lor este limitată, iar
când se administrează impun multă prudenţă.
Diversi autori, studiind concentraţiile în estrogen-
receptori în leziunile din mastopatie şi corelaţia cu efectele
tratamantului cu antigonadotrope concludeau cele ce urmează:
1. leziunile din mastoze erau 30% estrogen-receptor
pozitive,
2. leziunile din fibroadenoma mamară erau 40% estro-
gen-receptor pozitive,
3. leziunile cu fibroză difuză erau toate estrogen-
receptor negative.
4. Media concentraţiei estrogen-receptorilor era sem-
nificativ mai mare la femeile în premenopauză de-
cât la cele în postmenopauză.

94
Mastopatiile fibrochistice

5. Pacientele cu boală benignă mamară, inclusiv cele


cu mastopatii, care aveau leziuni estrogen-receptor
pozitive răspundeau mai bine la antigonadotrope
decât pacientele cu mastopatii care aveau leziuni es-
trogen-receptor negative.

Agoniştii LHRH (analogi de GnRh natural-


Gonadotrofin Releasing Hormone)- Diphereline, Triptoreline
Studiile au arătat că administrarea exercită (după o scurtă
stimulare iniţială) un efect inhibitor asupra secreţiei de
gonadotrofine, având ca rezultat suprimarea funcţiei ovariene.
Mai există o acţiune gonadală directă prin scăderea sensibilită-
ţii receptorilor periferici la GnRh.
Gonadotrofin Releasing Hormone agonişti, când sunt
administraţi cronic, produc o reducere marcată a nivelului san-
ghin de estrogeni. Datorită capacităţii sale de a suprima
secreţia de estrogeni, GnRh a fost propus pentru tratamentul
durerii severe mamare şi nodularităţii. În studii preliminare,
tratamentul cu GnRh pentru 3-6 luni îmbunătăţeşte manifestări-
le clinice şi radiologice ale mastopatiei fibrochistice;
deasemenea durerea mamară care a fost recurentă sau refracta-
ră la alte tratamente hormonale.
Tratamentul cu LHRH analog pare să fie un adjuvant
promiţător şi eficient al puncţiei-aspiraţie în conduita bolii ma-
relui chist mamar.
Aceste medicamente au fost utilizate singure sau în aso-
ciere cu antiestrogeni sau cu Acetatul de Medroxiprogesteron
în mastopatii cu rezultate bune.

95
Mastopatiile fibrochistice

Efectele adverse (simptome menopauzale, amenoree etc.)


şi costul foarte ridicat limitează utilizarea medicamentelor.

e). Antiestrogenii (Tamoxifenul)


Sunt medicamente nesteroidiane, cu acţiune
antiestrogenică, care inhibă creşterea celulelor epiteliale mama-
re normale sau canceroase.
Acţionează prin cuplare cu receptorii estrogenici. De ace-
ea eficacitatea lor este condiţionată obişnuit de pozitivitatea
testului pentru receptorii estrogenici.
In doză de 10 mg pe zi, timp de 3-6 luni, produc dispari-
ţia simptomatologiei mastozice într-un mare procentaj din ca-
zuri.
Efectele adverse sunt notabile. Acestea sunt:
- valuri de căldură (relativ frecvente),
- ocazional tulburări menstruale (sângerări
uterine, amenoree),
- tumefacţie chistică ovariană (reversibilă),
- edeme,
- leucopenie,
- trombocitopenie tranzitorie,
- retinopatie (care trebuie investigată înainte
de administrarea medicamentului).

Riscul cancerului endometrial nu intră în discuţie la doza


şi durata tratamentului utilizat în mastopatii.

Antiestrogenii au şi acţiune antiproliferativă.

96
Mastopatiile fibrochistice

Tratamentul cu antiestrogeni reduce incidenţa cancerului


mamar neinvaziv şi invaziv la femeia cu risc crescut pentru
această boală. (deci li se recunoştea o acţiune de prevenţie a
cancerului mamar).
Acest din urmă medicament reduce semnificativ volumul
fibroadenomului când e administrat pentru 50 de zile la doza de
20 mg/zi.
Reduc nu numai riscul de cancer mamar neinvaziv şi in-
vaziv, dar deasemenea reduc şi riscul recidivelor bolii benigne
a sânului şi morbiditatea şi costurile repetatelor diagnostice şi
tratamente, care sunt asociate cu acestea, deci li se recunoaşte o
acţiune de prevenţie a recidivelor de mastopatie.
Este cunoscut că în cazul unui medicament care, la o
anumită doză, are o acţiune favorabilă într-o anumită direcţie
dar are efecte secundare adverse de intensitate mare, raportul
beneficiu/risc este mic şi utilizarea acelui medicament este
mult limitată.
În aceste cazuri se practică tactica terapeutică de a asocia
mai multe medicamente ce au aceeaşi acţiune benefică dorită,
dar care au efecte secundare adverse diferite (care nu se cumu-
lează).

În acest mod se pot administra medicamente în doze scă-


zute, căci efectele benefice se cumulează, iar efectele secunda-
re adverse sunt diferite şi de intensitate scăzută şi nefiind ace-
leaşi nu se cumulează.

97
Mastopatiile fibrochistice

Asocierea de medicamente care au aceleaşi efecte secun-


dare adverse sau efecte secundare asemănătoare este contrain-
dicată, căci ele se vor cumula.

Astfel în tratamentul mastopatiilor asocierea


norsteroizilor cu antigonadotropele nu este indicată, fiindcă au
efecte secundare de virilizare şi efecte nefavorabile (asupra
ficatului) în bolile hepatice. Asocierea antigonadotropelor cu
antiestrogenicele nu am întâlnit-o în literatură, foarte probabil
din cauză că amândouă pot produce amenoree prelungită (deşi
poate nu prin acelaşi mecanism) şi din cauza creşterii în greuta-
te (retenţie lichidiană)

De altfel, în afara asocierii unguentelor cu progesteron cu


un progestativ pe cale orală, şi asocierea antiestrogenicelor cu
norsteroizi, nu am întâlnit în literatură nici o altă asociere me-
dicamentoasă în tratamentul mastopatiilor.

O altă problemă este alegerea medicamentului principal în


funcţie de vârstă.
Astfel la pacientele tinere se utilizeaza progestativele.

Odată cu trecerea timpului, chiştii mastozici se pot mări,


se pot înmulţi, şi la ei se supraadaugă elementele fibroase, de
provenienţă insuficient cunoscută (inflamatorie, de cauză
androgenică, etc.).
Întrucât ţesutul fibros împiedică accesul medicamentelor
la chiştii mastozici şi este mult mai rezistent la tratament, dacă
nu chiar neinfluenţat, sunt necesare medicamente mult mai

98
Mastopatiile fibrochistice

eficiente (chiar dacă ele au efecte secundare adverse mai im-


portante).

În concluzie, în mastopatii:

1. tratamentul de primă linie pentru toate vârstele începe


cu antiinflamatorii locale şi progesteron local (fiecare
câte 10 zile pe lună, 3 luni),

2. se asociază progesteron 200 mg (câte 2 capsule a 100


mg), 10 zile pe lună (zilele 17-26), 3-6 luni
3. dacă simptomatologia nu se ameliorează se poate să se
asocieze norsterozi 2 cp/zi, (10 mg), 10 zile pe lună,
(zilele 15-25), 3-6 luni

4. la cazurile rebele la aceste tratamente se poate să se


asocieze antigonadotrope 200 mg/zi timp de 3 luni sub
supraveghere medicală, mai ales pentru pacientele între
30 şi 40 de ani, sau

5. antiestrogenice 10 mg/zi, 3-6 luni, cu control ecografic


pelvin transvaginal periodic pentru a depista la timp o
eventuală hiperplazie endometrială, pentru care trebuie
executat un chiuretaj uterin biopsic, mai ales pentru pa-
cientele în premenopauză.

Faptul că nici unul din tratamentele hormonale nu reuşeş-


te să reducă ţesutul fibros (care nu este hormono-dependent)

99
Mastopatiile fibrochistice

este un argument în favoarea prevenţiei formării acestui ţesut


fibros de provenienţă insuficient cunoscută.

VIII.2. Tratamentul chirurgical

Indicaţiile şi tipurile de tratament chirurgical nu sunt nici


în prezent bine codificate.
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat la început (în
etapa de stabilire a diagnosticului) şi depinzând de acest dia-
gnostic şi de rezultatul histopatologic al unei biopsii, sau se
efectuează secundar unui tratament medical ineficient
(mastectomie parţială sau localizată).
În general, sunt o serie de principii de care trebuie să ţi-
nem seama şi care condiţionează aceste indicaţii.
Orice exereză localizată (fie biopsie exereză sau
mastectomie parţială ) trebuie să fie practicată, pe cât posibil,
în ţesut sănătos, pentru a evita o reintervenţie apropiată, care ar
produce bolnavei o nouă traumă, ar deforma sânul şi ar face
supravegherea postoperatorie dificilă (din cauza producerii
unor aspecte clinice care ridică probleme echivoce de diagnos-
tic).
Dar limitele de exereză ale leziunilor de mastoză sunt
foarte dificil de stabilit din cauza difuziunii leziunilor şi a fap-
tului că acestea pot fi multicentrice, ceea ce ar putea duce la
erori imprevizibile.

Oricum examenul histopatologic extemporaneu realizat


din marginile piesei extirpate poate dirija operatorul dacă este

100
Mastopatiile fibrochistice

sau nu necesar să completeze excizia până în ţesutul sănătos.


Astfel că o biopsie exereză în ţesut sănătos poate deveni uneori
o adevărată mastectomie parţială, fără a putea avea certitudinea
că nu au rămas leziuni oculte în sânul respectiv, ceea ce justifi-
că necesitatea supravegherii post-operatorii.

VIII.2.1. Mastectomia parţială

Indicaţiile de mastectomie parţială sunt:


- discordanţa dintre datele clinice, imagistice şi cito-
logice şi formaţiunea palpabilă persistentă după o
puncţie evacuatoare a unui chist, indicaţii ce sunt de
fapt şi indicaţii de biopsie-exereză, care facându-se
până în ţesut sănătos, se poate transforma în
mastectomie parţială.
- O altă indicaţie de mastectomie parţială este aceea
pentru mastopatia la care tratamentele medicale co-
recte şi îndelungate nu au fost eficiente.
- Leziune neoplazică la sânul controlateral
- Istoric familial semnificativ de cancer mamar

VIII.2.2. Chirurgia largă-mastectomia totală

De la început trebuie precizat că mastopatiile cu leziuni


mamare benigne neproliferative şi proliferative fără atipii, tre-
buiesc excluse de la această procedură chirurgicală.
Mastectomia totală poate avea şi un scop preventiv, dar
nu trebuie uitat că un carcinom lobular in situ sau chiar un car-
cinom intraductal nu evoluează sistematic spre invazie decât

101
Mastopatiile fibrochistice

rar. De asemenea, numai 10-20% din hiperplaziile atipice lobu-


lare sau galactoforice pot evolua spre un cancer adevărat în
următorii 15 ani.
Astfel, indicaţiile de mastectomie totală ar fi:
- la o bolnavă operată conservator pentru cancer ma-
mar localizat, apariţia în perioada de supraveghere a
unui focar cu leziuni proliferative atipice la acelaşi
sân operat
- o bolnavă tratată pentru cancer de sân invaziv sau in
situ controlateral şi care prezintă la sânul restant o
mastopatie cu proliferare atipică
- în urma unui studiu despre mastectomia profilacti-
că, autorii au concluzionat că evenimentul unui can-
cer unilateral la pacientele cu istorie familială de
cancer mamar este asociat, cu o probabilitate de
15,4%, de neoplasme maligne oculte simultane în
sânul controlateral.
- bolnavă operată conservator pentru hiperplazie ati-
pică lobulară sau galactoforică, la care în perioada
de supraveghere post-operatorie se descoperă apari-
ţia unui nou focar de leziuni atipice, existând şi an-
tecedente familiale de cancer mamar
- bolnavă cu mai multe exereze la unul sau ambii sâni
şi la care s-a descoperit un nou focar de hiperplazii
atipice, fiind prezente şi antecedente familiale de
cancer mamar
- bolnavă cu hiperplazie atipică lobulară sau
galactoforică asociată cu antecedente familiale de
cancer mamar

102
Mastopatiile fibrochistice

- o leziune atipică izolată fără asociere de factori de


risc (fără antecedente familiale de cancer mamar, cu
posibilitatea de supraveghere ulterioară riguroasă şi
îndelungată, cu dorinţa fermă a bolnavei de a păstra
sânul) este o indicaţie de biopsie-exereză în ţesut
sănătos sau de mastectomie parţială (localizată) şi
nu de mastectomie totală. Dar dacă leziunea atipică
primară se asociază cu antecedente familiale de
cancer mamar sau nu are posibilitatea de suprave-
ghere corectă ulterioară, sau bolnava cere o condui-
tă profilactică, atunci se poate indica mastectomia
totală.
Factorii de risc care pot condiţiona indicaţia chirurgicală,
în afară de cel histopatologic (hiperplazia atipică) pot fi:
- cancer mamar în antecedentele familiale
- lipsa posibilităţilor de supraveghere corectă
- frica bolnavei (care cere o soluţie cât mai de sigu-
ranţă pentru viitor)
- vârsta bolnavei.

103
IX. SUPRAVEGHEREA BOLNAVELOR
CU MASTOZĂ FIBROCHISTICĂ

Operate sau nu, trebuie realizată ritmic şi timp îndelun-


gat, mai ales dacă a fost evidenţiată hiperplazia atipică. Chiar
dacă leziunile mastozice involuează odată cu vârsta, nu trebuie
uitat că riscul cancerului de sân creşte cu vârsta.
Această supraveghere nu trebuie să sperie bolnava şi să
constituie o stare de stres. Ea constă în:
- examene clinice de specialitate de câteva ori pe an
şi o mamografie anuală. Dacă la aceste examene
apar suspiciuni va trebui să recurgem la citologie,
iar în caz de formaţiune solidă persistentă, se practi-
că o biopsie-exereză şi dacă se descoperă un nou
focar de hiperplazie atipică, atunci se pune indicaţia
de mastectomie totală.
Oricum nu trebuie uitat că tratamentul cu antiestrogenice
poate constitui o prevenţie atât pentru evoluţia spre leziunile
canceroase, cât şi pentru recidiva celor benigne.
Aşadar în perioada de supraveghere se pot administra cu-
re de antiestrogenic.
Cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă localizare
malignă a femeilor din toată lumea.
În ţările dezvoltate socio-economic, atât din Europa, dar
şi din SUA, reprezintă 15 – 20% din cazurile de deces prin
cancer la femeie.

104
De fapt, standardul ridicat de viaţă, caracteristic ţărilor
dezvoltate socio-economic, se constituie într-un factor de risc
pentru această maladie.
În 1993, incidenţa cancerului mamar era de 33,4 cazuri la
100.000 mii de femei şi a crescut la valoarea de 40,94 cazuri la
100.000 femei în 1995.
Actual, incidenţa sa este estimată la 85 de cazuri noi la
100.000 femei pe an, iar frecvenţa este în creştere.
Apare înaintea vârstei de 30 ani (spre deosebire de mas-
toza fibrochistică, care este citată excepţional înaintea acestei
vârste), şi predomină în intervalul de vârstă cuprins între 30 şi
50 ani.

Printre factorii de risc incriminaţi în etiologia cancerului


de sân regăsim şi o serie de condiţii comune cu cele citate în
etiologia mastozei fibrochistice, e drept, cu o oarecare incerti-
tudine.

Printre factorii de risc enumeraţi sunt:


 Antecedente heredocolaterale de cancere
familiale, care multiplică riscul de 2 până la
3 ori, dacă există un caz la o rudă de gradul I
 Pubertatea precoce
 Menopauza tardivă
 Nuliparitatea
 primă sarcină tardivă
 Tratament exclusiv estrogenic
 Antecedente de mastoză

105
Stabilirea riscului statistic individual, pentru fiecare
femeie, de a dezvolta o neoplazie la nivelul sânului necesită o
riguroasă evaluare a tuturor problemelor de sănătate pe care
acesta le poate avea (sau le are).
Cea mai bună estimare a riscului de cancer se leagă spe-
cific de aspectul microscopic al mastozei fibrochistice.
Alţi factori, aşa cum sunt istoricul familial şi prezenţa
unei gene moştenite care determină creşterea riscului de cancer
de sân sunt de asemenea luate în consideraţie.
Oricum, atât timp cât o femeie cu mastoză fibrochistică
nu a efectuat un examen biopsic, nu este posibil să se calculeze
riscul specific individual de a dezvolta maladia canceroasă.
Este necesară optimizarea sistemului de evidenţă a stării
de sănătate pentru fiecare persoană în parte, activitate la care
medicul de familie are partea cea mai importantă de con-
tribuţie.
Nu este mai puţin adevărat că pentru îndeplinirea cu suc-
ces a acestei activităţi, şi medicul specialist din spital sau am-
bulatorul de specialitate ar fi necesar să colaboreze cu cel din
reţeaua de asistenţă primară a stării de sănătate, în vederea in-
stituirii unui feed-back corespunzător.

106
BIBLIOGRAFIE

1. Adler et al (1990)- “Radial aclerosing lesion of the breast


mamographic features.” - Radiology 176: 737-740
2. Ali-Fehmi R, Carolin K, Wallis T, Visscher DW., Relat-
ed Articles, Clinicopathologic analysis of breast lesions
associated with multiple papillomas., Hum Pathol. 2003
Mar;34(3):234-9.
3. Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Bog-
gis C, Wilson M, Howell A. - Evaluation of breast cancer
risk assessment packages in the family history evaluation
and screening programme., J Med Genet. 2003
Nov;40(11):807-14.
4. Anagnostopoulos F, Vaslamatzis G, Markidis M., - Cop-
ing strategies of women with breast cancer: a comparison
of patients with healthy and benign controls., Psychother
Psychosom. 2004 Jan-Feb;73(1):43-52.
5. Anderson S. J.: Psychological support of the breast pa-
tient, in Management on brest disease online,
www.breastdiseases.com/psychbr.htm, 2007
6. Anlauf M, Nicklaus S, Rode G, Jackel C, Neumann K,
Kalbfleisch H, Muhlberger G., - [Clinical experience
with percutaneus large-core needle biopsies of the breast
and evaluation of cytopathological and histopathological
results]., Zentralbl Gynakol. 2003 Sep;125(9):353-61.

107
7. Antoine C, Liebens F, Carly B. Influence of HRT on
prognostic factors for breast cancer. Hum Reprod 2004;
19(3):74156
8. Aubert F., Guittard Ph.: Esenţial medical de buzunar, Ed.
Fundaţiei Culturale Libra, Bucureşti, 2002, 258-310.
9. Bedei L.,F. Falcini, P.A. Sanna, D. Casadei Giunchi,
M.P. Innocenti, P. Vignutelli, L. Saragoni, S. Folli, D.
Amadori, Atypical ductal hyperplasia of the breast: The
controversial management of a borderline lesion: Experi-
ence of 47 cases diagnosed at vacuum-assisted biopsy,
The Breast (2006) 15, 196–202
10. BeLieu, R.M. Mastodynia. Obstet. Gynecol. Clin. North
Am. 1994 Sep; 21(3): 461-77.
11. Benmussa M, Bokobsa J. et Tristant H.- “Diagnostic des
microcalcifications”- Encycl. Med.Chir. (Paris-France),
Gynecologie, 810 G30, 12-1987, 6p.
12. Bernardes JR Jr, Nonogaki S, Seixas MT, Rodrigues de
Lima G, Baracat EC, Gebrim LH.: Effect of a half dose
of tamoxifen on proliferative activity in normal breast
tissue, in Int J Gynaecol Obstet. 1999 Oct;67(1):33-8.
13. Berner A, Davidson B, Sigstad E, Risberg B.- Fine-
needle aspiration cytology vs. core biopsy in the diagno-
sis of breast lesions., Diagn Cytopathol. 2003
Dec;29(6):344-8.
14. Bernardes JR Jr, Seixas MT, Lima GR, Marinho LC,
Gebrim LH.: The effect of tamoxifen on PCNA expres-

108
sion in fibroadenomas, in Breast J. 2003 Jul-
Aug;9(4):302-6.
15. Berkowitz G.S., Kelsey J.L., Livolsi V.A. et al- “Exoge-
nous hormone use and fibrocystic breast disease by hys-
topathologic component”- Int. J Cancer, 1984, 34, 443-
449
16. Beyrouti MI, Beyrouti R, Khabir A, Ben Amar M, Frikha
F, Dhieb N, Damak D, Abid M, Affes N, Boujelben S,
Frikha M: Fibrocystic mastopathy and cancer of the
breast. About 111 cases, Tunis Med. 2006
Oct;84(10):626-31
17. Biglia N, Defabiani E, Ponzone R. Management of risk
of breast carcinoma in postmenopausal women. Endocr
Relat Cancer 2004;11(1):6983
18. Bojia F, Demisse M, Dejane A, Bizuneh T.: Comparison
of fine-needle aspiration cytology and excisional biopsy
of breast lesions, East Afr Med J. 2001 May;78(5):226-8.
19. Boyle C.A., Berkowitz G.S., Livolsi V.A.et al (1984)-
“Caffeine consumption and fibrocystic breast disease: a
case-control epidemiologic study”- J Nat. Cancer Inst.
72: 1015-1019
20. Brandt B, Hermann S, Straif K, Tidow N, Buerger H,
Chang-Claude J. - Modification of breast cancer risk in
young women by a polymorphic sequence in the egfr
gene., Cancer Res. 2004 Jan 1;64(1):7-12.

109
21. Carauleanu A. – “Cercetari in problema mastozei fibro-
chistice”-Teza de Doctorat nr. 4887 din 25 iulie 2008,
22. Cărăuleanu A., Daniela Mihaela Dumitru, A.Negură -
„Consideraţii asupra tratamentului medical hormonal al
mastozelor fibrochistice (MFK)” [“Observations on
Hormonal Medical Treatment of Fibrocystic Mastitis”] -
Revista Medico-Chirurgicală (Medical-Surgical Maga-
zine) No 2, Appendix 1, Volume 110-2006
23. Carauleanu A., Maria Magdalena Carauleanu, Daniela
Mihaela Dumitru, A. Negura-4. „Aspecte histopatologice
ale mastozelor fibro-chistice” [“Histopathological As-
pects of Fibrocystic Mastitis”]- Medical-Surgical Maga-
zine Volume 110 No 3 Appendix1.2006
24. Cărăuleanu A., A. Negură, Maria Magdalena Cărăuleanu,
Marie Jeanne Aldea, . “Fibroza stromală mamară”
[“Stromal Fibrosis of Breast”]- Revista Medico-
Chirurgicală (Medical-Surgical Magazine), Volume 111
No 1 Appendix 1, 2nd part, 2007
25. Carter B.A., Page D.L., Schuyler P. et al (2001)- “No
elevation in long-term breast carcinoma risk for women
with fibroadenomas that contain atypical hyperplasia”-
Cancer 92:30-36
26. Castillo E, Garibay M, Mirabent F.: Effect of alpha di-
hydroergocryptine in patients with fibrocystic breast dis-
ease] in Ginecol Obstet Mex. 2006 Nov; 74(11):580-4.
PMID: 17357577

110
27. Cartier Jacques-Marie et Bourgat Pierre: “Imagerie du
sein” ( La pratique senologique quotidienne)- Ed. Mas-
son (Paris-France)-1998. p.14
28. Chaiwun B, Thorner P.: Fine needle aspiration for
evaluation of breast masses, Curr Opin Obstet Gynecol.
2007 Feb;19(1):48-55
29. Chen WM, Chang RF, Moon WK, Chen DR.- Breast
cancer diagnosis using three-dimensional ultrasound and
pixel relation analysis., Ultrasound Med Biol. 2003
Jul;29(7):1027-35.
30. Cheng L, Lee WY, Chang TW. Benign mucocellike le-
sion of the breast. Cytopathology 2004;15(2):1048
31. Chlebowski RT, Kim JA, Col NF., - Estrogen deficiency
symptom management in breast cancer survivors in the
changing context of menopausal hormone therapy.,
Semin. Oncol. 2003 Dec;30(6):776-88.
32. Chinyama Catherine N.-“Benign Breast Diseases-
Radiology-Pathology-Risk Assessment”- Springer-
Berlin, Heidelberg, New York, London- 2004
33. Colditz GA, Rosner BA, Chen WY, Holmes MD,
Hankinson SE. - Risk factors for breast cancer according
to estrogen and progesterone receptor status., J Natl Can-
cer Inst. 2004 Feb 4;96(3):218-28.
34. Colin C. (1994)-“Treatment of cystic mastopathy with
puncture and administration of an LHRH analogue”- Fer-
tilite Contraception Sexualite 22(3):183-6, Mar.

111
35. Cyrlak D., Carpenter P.M., Rawal N.B. (1999)-“ Breast
imaging case of the day”-Radiographics 19: 245-247
36. Cupceancu B. (1985)-“ Combined tamoxifen-lynestrenol
treatment in benign breast disease”- Endocrinologie-
1985;23: 265-72
37. Cuzick J, Powles, T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R,
Ashley S, Boyle P. Overviewof the main outcomes in
breast cancer prevention trials. Lancet 2003; 361: 296–
300.
38. D’Amelio R, Farris M, Grande S.:-“Association between
polycystic ovary and fibrocystic breast disease”- Gyne-
col.Obstet.Invest 51:134-137, 2001
39. Davis H.H., Simons M., Davis J.B.-“Cystic disease of the
breast: relationship to carcinoma”-Cancer, 1964, 17, 957-
978
40. Deligeoroglou E, Michailidis E, Creatsas G. - Oral con-
traceptives and reproductive system cancer., Ann N Y
Acad Sci. 2003 Nov;997:199-208.
41. Demirkazik FB, Gulsun M, Firat P.- Mammographic
features of nonpalpable spiculated lesions., Clin Imaging.
2003 Sep-Oct;27(5):293-7.
42. Dettmar R. - Mastering mammography. When to order,
and what to make of the results., JAAPA. 2003
Dec;16(12):40-4.
43. Dixon J.M., Anderson T.J. et al (1983):” Mammary duct
ectasia”- Br. J. Surg.70:601-603

112
44. Dixon J.M., Rawisekar O., Chetty N., Anderson T.
(1966)- “Periductal mastitis and duct ectasia: different
conditions with different aetiologies”, Br. J. Surg.
83:820-822
45. Dowsett M, Ellis MJ. - Role of biologic markers in pa-
tient selection and application to disease prevention., Am
J Clin Oncol. 2003 Aug;26(4):S34-9.
46. Dupont W.D., Page D.L. (1985)- “Risk factors for breast
cancer in women with proliferative breast disease”- New.
Engl.J.Med. 312:146-151
47. Dupont W.D., Page D.L. et al (1999)-“Long-term risk of
breast cancer in women with fibroadenoma”-
N.Engl.J.Med.331:10-15
48. Enăchescu D., Marcu Gr. M., Popescu-Spineni Sabina:
Compendiu de biostatistică, UMF Carol Davila,
Bucureşti, 1997
49. Estes N.C. (1981)-“ Mastodynia due to fibrocystic dis-
ease of the breast controlled with thyroid hormone”-
Am.J.Surg.1981 Dec. 142(6):764-6
50. Evans A. - The diagnosis and management of pre-
invasive breast disease: radiological diagnosis., Breast
Cancer Res. 2003;5(5):250-3. Epub 2003 Jul 29.
51. Evans DG, Howell A. - Are BRCA1- and BRCA2-
related breast cancers associated with increased mortali-
ty?., Breast Cancer Res. 2004;6(1):E7.

113
52. Fasih T., M. Jain, J. Shrimankar, M. Staunton, J. Hub-
bard,All radial scars/complex sclerosing lesions seen on
breast screening mammograms should be excised, EJSO
(2005) 31, 1125–1128
53. Fentiman, I.S., Caleffi, M., Brame, K. et al. Double-blind
controlled trial of tamoxifen therapy for mastalgia. Lan-
cet 1986; 1: 287.
54. Fisher B., Constantino J.P., Wickerham D.L. et al (1998)-
“Tamoxifen for prevention of breast cancer report of the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. P-
1 Study”- J. Nat. Cancer Inst. 1998; 90: 1371-88.
55. Fontenot (1999)- “Nutrition and Fibrocystic Breast Dis-
ease”, Nutrition Forum, Jan. 1999.
56. Fournier A, Clavel-Chapelon F, Hill C., - [Menopause
hormonal treatment and risk of breast cancer: comments
on the results of the Million Women Study], Bull Cancer.
2003 Oct;90(10):924-6.
57. Fournier A, Hill C, Clavel-Chapelon F., - [Hormone re-
placement therapy in menopause and risk of breast can-
cer], Bull Cancer. 2003 Oct;90(10):821-31.
58. Fung MF, Reid A, Faught W, Le T, Chenier C, Verma S,
Brydon E, Fung KF., Prospective longitudinal study of
ultrasound screening for endometrial abnormalities in
women with breast cancer receiving tamoxifen., Gynecol
Oncol. 2003 Oct;91(1):154-9.

114
59. Gentile A., Pallud C., Herbert H. et Gest J.- “La maladie
sclero-kystique et ses rapports avec les carcinomas du
sein: mastopathies proliferantes et dyslasies”- Encycl.
Med. Chir. (Paris-France), Gynecologie, 850A10, 12-
1984, 6p.
60. Gentile et al: La maladie scléro-kystique et ses rapports
avec les carcinomes du sein. Encycl. Med-Chir, Paris-
France, Gynécologie 850, A10, 12-1984, 8p.
61. Ghent W.R. et al. (1993)-“ Iodine replacement in fibro-
cystic disease of the breast”-Can.J.Surg. 1993
Oct;36(5):453-60
62. Gill HK, Ioffe OB, Berg WA.Related Articles, When is a
diagnosis of sclerosing adenosis acceptable at core biop-
sy?, Radiology. 2003 Jul;228(1):50-7. Epub 2003 May
08.
63. Gomez-Aracil V., Mayayo E., Azua J., Arraiza A.: Papil-
lary neoplasm of the breast: clues in fine needle aspira-
tion cytology, Cytopathology, 13(1): 22-30, 2002
64. GomezAracil V, Mayayo E, Azua J. Fine needle aspira-
tion cytology of mammary hamartoma. Cytopathology
2003;14(4):195200
65. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L., - Solid breast
masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspira-
tion biopsy: acceptable rates of growth at long-term fol-
low-up., Radiology. 2003 Oct;229(1):233-8.

115
66. Gill HK, Ioffe OB, Berg WA.Related Articles, When is a
diagnosis of sclerosing adenosis acceptable at core biop-
sy?, Radiology. 2003 Jul;228(1):50-7. Epub 2003 May
08.
67. Gill PG, Farshid G, Luke CG, Roder DM. - Detection by
screening mammography is a powerful independent pre-
dictor of survival in women diagnosed with breast can-
cer., Breast. 2004 Feb;13(1):15-22.
68. Gros D. (1985)-“ Echographie du sein”- Encycl. Mes.
Chir. (Paris-France), Gynecologie, 810I10, 11-1985
69. Gupta D, Nath M, Layfield LJ.Related Articles, Utility of
four-quadrant random sections in mastectomy speci-
mens., Breast J. 2003 Jul-Aug;9(4):307-11.
70. Gutman H, Schachter J, Wasserberg N, Shechtman I,
Greiff F., - Are solitary breast papillomas entirely be-
nign?, Arch Surg. 2003 Dec;138(12):1330-3.
71. Ivan A.: Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile
(sub redacţia A. Ivan), Editura Polirom, Iaşi, 2002
72. Haagensen C.D., Lane N., Lattes R., Bodim C. (1978)-
“Lobular neoplasia (so called lobular carcinoma in situ)
of the breast”-Cancer 42: 737-769
73. Haagensen C.D.: Diseases of the breast, 3rd Ed., Phila-
delphia P.A. Saunders 1986, 125-135.
74. Haj M, Weiss M, Loberant N, Cohen I., - Inflammatory
pseudotumor of the breast: case report and literature re-
view., Breast J. 2003 Sep-Oct;9(5):423-5.

116
75. Hamilton LJ, Evans AJ. - Dracunculiasis: a rare cause of
breast calcification detected on screening mammogra-
phy., Clin Radiol. 2004 Feb;59(2):205-6.
76. Harvey JA, Bovbjerg VE.- Quantitative assessment of
mammographic breast density: relationship with breast
cancer risk., Radiology. 2004 Jan;230(1):29-41. Epub
2003 Nov 14.
77. Holmberg L, Anderson H; - HABITS steering and data
monitoring committees., HABITS (hormonal replace-
ment therapy after breast cancer--is it safe?), a random-
ised comparison: trial stopped., Lancet. 2004 Feb
7;363(9407):453-5.
78. Horner N.K., Lampe J.W.(2000)-“Potential mechanism
of diet therapy for fibrocystic breast conditions show in-
adequate evidence of effectiveness”-
J.Am.Diet.Assoc.2000 Nov, 100(11): 1368-80.
79. Hou M.F., Tsai K.B., Ou-Yangu F. et al (2002)-“Is a one
step operation for breast cancer patieny presenting nipple
discharge without palpable mass feasible?”- The Breast
11: 402-407
80. Hurst J.L., Mega J.F., Hogg J.P. (1998)- “Tamoxifen-
induced regression of breast cysts.”- Clin. Imaging-1998;
22: 95-8 West Virginia University Department of Radi-
ology, Robert C. Byrd Health Sciences Center, Morgan-
town 26506-9235, USA.

117
81. Holland R.: The impact of surgical margins on outcome
of breast conserving therapy, Eur. J. Cancer,36, suppl. 5,
S48, 2000
82. Lefranc J.P., TranBaloc P., Allier-Pinto S., Balladur A et
Blonden J: “ Les mastopathies benignes”- Encycl.
Med.Chir. (Paris-France), Gynecologie. 840 A10, 3-1990,
10p
83. Leonardi, M. Hormonal contraception and benign breast
disease: evaluation of a treatment protocol for fibrocystic
disease with mastalgia. Min. Ginecol. 1997; 49(6): 271-
276.
84. Lerner BH. - "To see today with the eyes of tomorrow"*:
A history of screening mammography., Can Bull Med
Hist. 2003;20(2):299-321.
85. Mansel R.E., Dagliotti L. and Angeli A.(1988):-“ The
European multicenter trial of Parlodel in cyclical mastal-
gia”- The Parthenon Publishing Group- Rio de Janeiro-
1988, p. 45-56.
86. Marin M., Popa I.: Elemente de statistică medicală, în
Sănătate publică şi management sanitar, coord. Vlădescu
Cr., Enăchescu D., Centrul de politici şi servicii de
sănătate, Bucureşti, 2002, 69-140.
87. Marsden J, A'Hern R. - Progestogens and breast cancer
risk: the role of hormonal contraceptives and hormone
replacement therapy., J Fam Plann Reprod Health Care.
2003 Oct;29(4):185-7.

118
88. Marshall JM, Graham S, Swanson M. Caffeine consump-
tion and benign breast disease: a case-control compari-
son. Am J Publ Health 1982;72(6):610–2.
89. Martinez L. et al (1995)- “Thyroid hormones in fibrocys-
tic breast disease”- Eur.J.Endocrinol.1995 Jun; 132(6):
673-6
90. Masood S, Loya A, Khalbuss W., Related Articles, Is
core needle biopsy superior to fine-needle aspiration bi-
opsy in the diagnosis of papillary breast lesions?, Diagn
Cytopathol. 2003 Jun;28(6):329-34.
91. Mc Divitt R.W., Stevens J.a. et al (1992)-“ Histologic
types of benign breast disease and the risk for breast can-
cer”- Cancer 69: 1408-1414
92. Meeks M.L., Mahaffey K.W., Katz M.D.: Danazol in-
creases with anticoagulant effect of warfarin. Ann. Phar-
macother. 1992; 26(5): 641-642.
93. Minkowitz et al: Fibrous mastopathy. Cancer 1973, 32:
913-916
94. Mitnick J.S., Vazquez M.F.et al (1989)- “Differentiation
of radial scar from scirrhous carcinoma of the breast:
mammographic-pathologic correlation”- Radiology 173:
697-700
95. Mottahedeh M, Rashid MH, Gateley CA., - Final diagno-
ses following C3 (atypical, probably benign) breast cy-
tology., Breast. 2003 Aug;12(4):276-9.

119
96. Maublanc M.A. et Brifford M-“ Cytodiagnostic en pa-
thologie mammaire”- encycl.Med.Chir (Paris-France),
Gynecologie 810F10, 7-1989, 7p
97. Mureşan P.: Manual de metode matematice în analiza
stării de sănătate, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
98. Murillo Ortiz B, Botello Hernandez D, Ramirez Mateos
C, Reynaga Garcia FJ., Benign breast diseases: clinical,
radiological and pathological correlation., Ginecol Obstet
Mex. 2002 Dec;70:613-8.
99. Murta EF, de Freitas MM, Velludo MA Histologic
changes in fibrocystic breast disease before and after
treatment with bromocriptine. Rev Paul Med. 1992 Nov-
Dec;110(6):251-6Department of Gynecology and Obstet-
rics, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Univer-
sidade de São Paulo, Brasil.
100. Muscă S., Strat L., Slătineanu S., Negură A. Pricop M.:
Conceptul ”marginilor libere” în chirurgia conservatoare
a cancerului mamar. Consideraţii practice, Congresul
Naţional de Obstetrică-Ginecologie, 19-23 octombrie,
2002
101. Nielsen M., Christensen J., Andersen J. (1987): “Radial
scars in women with breast cancer”- Cancer 59: 1019-
1025
102. Niţescu V.: Obstetrică şi ginecologie în practica medicu-
lui de familie, Ed. Didactică şi Pedagogică, R.A.
Bucureşti, 2002

120
103. Ng W.G.: Fine needle aspiration cytokogy of apocrine
carcinoma of the breast. Review of cases in a three-yeard
period, Acta Cytol., 46(3): 507-512, 2002
104. O'Neill PA, Shaaban AM, West CR, Dodson A, Jarvis C,
Moore P, Davies MP, Sibson DR, Foster CS. - Increased
risk of malignant progression in benign proliferating
breast lesions defined by expression of heat shock protein
27., Br J Cancer. 2004 Jan 12;90(1):182-8.
105. O'Neil S, Castelli M, Gattuso P, Kluskens L, Madsen K,
Aranha G. Fine-needle aspiration of 697 palpable breast
lesions with histopathologic correlation, Surgery. 1997
Oct;122(4):824-8
106. Page D.L., Dupont W.D. et al (1985): “Atypical hyper-
plastic lesions of the female breast: a long-term follow-
up study”- Cancer-1985;55:2698-2708
107. Page DL , Peggy A Schuyler, WD Dupont, RA Jensen,
WD Plummer Jr, Jean F Simpson, Atypical lobular hy-
perplasia as a unilateral predictor of breast cancer risk: a
retrospective cohort study, Lancet 2003; 361: 125–29
108. Patterson J.A., M. Scott, N. Anderson, S.J. Kirk, Radial
scar, complex sclerosing lesion and risk of breast cancer.
Analysis of 175 cases in Northern Ireland, EJSO (2004)
30, 1065–1068
109. Pelinescu D. Onciul, Bari Maria, “Ecografia în obstetrică
şi ginecologie” Editura didactică şi pedagogică Bucureşti
2006, p. 222-239

121
110. Pricop M.: Breast cancer surgery. Current approaches,
XVI FIGO Congress, Washington D.C., USA, 3-8 Sep-
tember 2002
111. Pricop M, Strat L, Musca Simona, Florea A, Slatineanu
S, Maxim R, Negura A: Practical aspects in diagnosis
and treatment of benign breast lesions, Rev Med Chir
Soc Med Nat Iasi. 2003 Apr-Jun;107(2):371-4
112. Pricop M. et al (2003): “Patologie mamară benignă”-
Institutul European-2003. pp175p-188
113. Ranieri E, Virno F, D'Andrea MR, Carico E, D'Alessio
A, Bergomi S, Vecchione A.: The role of cytology in dif-
ferentiation of breast lesions, Anticancer Res. 1995 Mar-
Apr;15(2):607-11.
114. Reeves MJ, Osuch JR, Pathak DR.- Development of a
clinical decision rule for triage of women with palpable
breast masses., J Clin Epidemiol. 2003 Jul;56(7):636-45.
115. Revelon Geraldine et al (2000) : “Focal Fibrosis of the
Breast: Imaging Characteristics and Histopathologic Cor-
relations”- Radiology-2000;216: 255-259
116. Rohan T.E., Miller A.B.: A cohort study of oral contra-
ceptive use and risk of benign breast disease. Int. J. Can-
cer 1999; 82(2): 191-196.
117. Silverstein M.J.: Ductal Carcinoma In Situ in: Advanced
Therapy of Breast disease, B.C.Decker Inc, 121-133,
2000

122
118. Silverstein M, Poller D, Waisman J, Colburn W, Barth A,
Gierson E, Lewinsky B, Gamagami P & Slamon D.
1995b Prognostic classification of breast ductal carcino-
ma in situ.. Lancet 345 1154–1157
119. Silverstein MJ, Claire Buchanan, Ductal carcinoma in
situ: USC/Van Nuys Prognostic Index and the impact of
margin status, The Breast (2003) 12, 457–471
120. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, Reis-Filho JS, Lakhani
SR. The diagnosis and management of pre-invasive
breast disease: pathology of atypical lobular hyperplasia
and lobular carcinoma in situ., Breast Cancer Res.
2003;5(5):258-62. Epub 2003 Jul 29.
121. Sneige N., Lim S.c., Whitman Gl.et al (2003): “Atypical
ductal hyperplasia diagnosis by directional vacuum-
assisted stereotactic biopsy of breast microcalcifications.
Considerations for surgical excision”- Am.J.Clin.Pathol.
119: 248-253
122. Stanley M.W., Skooga L., Lowhagen J.: Fine needle as-
piration cytopathology în Mc. Gee J.D., Jsaacson P.G.,
Wright N.: Oxford Textbook Pathology, vol 2a:2327-
2333, Oxford Press, 1992
123. Stolnicu S., Mocanu S., Rădulescu D., Podeanu D.M.-
“Diagnosticul morfologic al leziunilor mamare”.
Universitz Press Tg. Mureş, 2005. p. 48,59.
124. Warner J.K., Kumar D., Berg W.A. (1998): “Apocrine
metaplazia: mammographic and sonographic appearanc-
es”- Am. J.Roentgenol.170:1375-1379
123
125. Zawar V, Sankalecha C.: Facial hirsutism following
danazol therapy, in Cutis.;74(5):301-3, nov. 2004 ,
PMID: 15605967
126. *** Benign breast disease and breast cancer tutorial,
http://www.wisc.edu/wolberg/breast.html, 2007
127. *** FIBROCYSTIC BREAST DISEASE, What is It?
http://www.rxmed.com/illnesses/fibrocystic_breast_disea
se.html

124