Sunteți pe pagina 1din 13

Terapia fluidică

Daniela Filipescu, Mihai Ștefan

Terapia fluidică intravenoasă este o intervenţie centrală în medicina modernă,


atât în perioada peri-operatorie, cât şi în alte circumstanţe patologice medicale
(cetoacidoza diabetică, hemoragii digestive, şoc, trauma severă, sepsis, arsuri, pacienţi
critici). Indicaţia principală pentru administrarea de fluide pe cale intravenoasă este
hipovolemia care, în cazuri severe, poate conduce la insuficienţă circulatorie, scăderea
aportului de oxigen către organe, şoc şi disfuncţie organică. Pe de altă parte, terapia
fluidică agresivă poate conduce la supraîncărcare lichidiană, edem interstitial,
inflamaţie locală, vindecarea întârziată a plăgilor, dezunirea anastomozelor, congestie
pulmonară şi/sau sistemică, în special la bolnavii cu patologii cardiace preexistente.
De aceea, terapia fluidică trebuie să fie adaptată individual, atât din punct de vedere
cantitativ, cât şi calitativ (compoziţia fluidului administrat) iar fluidele să fie privite ca
orice alt medicament cu administrare intravenoasă.

Dinamica microvasculară a fluidelor


Pentru mult timp, selecţia fluidelor de repletie şi resuscitare s-a bazat pe
descrierea clasică, postulată de Starling, a unui model compartimental. Conform
acestui model, repartiţia fluidelor şi solviţilor în compartimentul intracelular (CIC) şi
cel extracelular (CEX) (cu subdiviziunile lui, intravascular şi interstiţial) este rezultatul
diferenţelor de presiune hidrostatică şi oncotică (coloid-osmotică) la nivelul
membranei semi-permeabile reprezentate de capilare şi venulele post-capilare. Astfel,
ecuaţia ce generează transferul de lichide de-o parte sau de alta a acestei membrane
semipermeabile este:
1
Jv /A = Kf{(Pc − Pi) − (c − i)}
Unde:
 Jv este volumul filtrat pe unitatea de suprafață A
 Kf este coeficientul de filtrare (constant)
 Pc = presiunea hidrostatică la nivel capilar
 Pi = presiunea hidrostatică interstițială
 c = presiunea oncotică capilară
 i = presiunea omcotică interstițială
  este coeficientul de reflecție osmotică Staverman (considerat aproape de
1)

Conform ecuaţiei, la capătul arterial al capilarelor fluidele sunt filtrate din capilar
în lichidul interstiţial datorită efectului predominant al Pc iar la capătul venos fluidul
este reabsorbit datorită efectului πc.
Acest model a fost revizuit după descrierea rolului glicocalixului (GCL) în
dinamica fluidelor. GCL este un strat dens format dintr-o reţea complexă de
glicoproteine şi proteoglicani (glicozaminoglicani), care tapetează partea endoluminală
a endoteliului vascular cu rolul de a reţine constituenţii plasmatici şi de a le împiedica
extravazarea spre interstiţiu, datorată Pc. Astfel, GCL este impermeabil pentru
eritrocite, este semipermeabil pentru macromolecule anionice de tipul albuminei şi
menţine un spaţiu sărac în proteine sub el (spaţiu subglicocalix) care are o presiune
coloid osmotică aproape de 0. Schimbul de lichide apare la nivelul porilor dintre
celulele endoteliale (cleft intercelular) unde GCL şi subglicocalixul crează zona de
protecţie cu presiune coloid osmotică mică care reduce filtrarea şi împiedică
reabsorbţia. În acest model, reabsorbţia în sistemul circulator a fluidului filtrat se face
prin limfă. De altfel, în întreg spaţiul interstiţial au fost identificate capilare non-
fenestrate, ceea ce sugerează că absorbţia fluidelor nu are loc la nivelul capilarelor
venoase, ci la nivelul unor pori de dimensiuni mari, în principal sub formă de limfă.

2
Structura GCL este un determinant esenţial al permeabilităţii membranare vasculare în
diverse organe şi sisteme. Porozitatea acestui strat şi potenţialul dezvoltării edemului
interstiţial, variază atât în condiţii fiziologice, dar mai ales patologice. În prezenţa
inflamaţiei, în sepsis, după chirurgia majoră sau după traumă, în diabet şi
supraîncărcare volemică, GCL poate fi lezat şi dinamica microvasculară, consecutiv,
modificată.
Fluidele pentru administrare intravenoasă
Fluidul ideal pentru repletia volemică ar trebui să aibă următoarele caracteristici:
 creştere predictibilă şi susţinută a volumului intravascular
 compoziţie chimică similară cu cea a lichidului extracelular
 metabolizare şi excreţie fără acumulare tisulară
 efecte secundare nocive minimale
 raport cost/eficienţă favorabil.
Din păcate, nici unul dintre fluidele disponibile în practică nu îndeplineşte toate
aceste condiţii.
Clasificarea clasică a fluidelor pentru administrare intravenoasă cuprinde soluţii
cristaloide şi soluţii coloide (tabelul 1).
Soluţiile cristaloide sunt soluţii apoase ale unor săruri minerale sau alte substanţe
solubile în apă care pot traversa liber membranele semipermeabile ale organismului
conform gradientului de concentraţie.
Soluţiile coloide conţin macromolecule care nu traversează membranele indemne.
Se presupune că soluţiile coloide sunt absorbite de GCL şi împiedică ultrafiltrarea şi
cresc presiunea oncotică a plasmei. Datorită remanenţei în spaţiul intravascular şi
menţinerii unei πc crescute, ele ar fi superioare soluţiilor cristaloide din punct de vedere
al eficacităţii în expansiunea volemică intravasculară. Soluţiile cristaloide difuzează
liber în spaţiul interstiţial. Tradiţional, se consideră că volumul necesar pentru
corectarea unui deficit volemic este de 3 ori mai mare pentru soluţiile cristaloide faţă
de cele coloide. Această formulă de calcul nu poate fi generalizată, ea fiind aplicabilă
la pacienţi cu membrane intacte dar nu şi în stări patologice. GCL poate fi lezat de

3
infuzia rapidă de fluide, hiperglicemie, ischemie, chirurgie, sepsis, inflamaţie şi, în
aceste cazuri, spaţiul interstiţial poate creşte după administrare de soluţii coloide, la fel
că în cazul administrării de cristaloizi. În plus, unele soluţii coloide influenţează
hemostaza, crescând riscul de sângerare, au un cost mai mare fără a avea un beneficiu
dovedit în scăderea morbidităţii şi mortalităţii.
Tabelul 1 – Compoziția chimică a soluțiilor de repletie volemică comparativ cu plasma
Na+ Cl- K+ Mg++ Ca++ Tampon Osmola- pH
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/l ritate
mOsm/L
Cristaloide
Plasma 135-145 95-105 3,5-5 0,8-1,2 2,2-2,6 HCO3- 291 7,4
24-32
NaCl 0,9 % 154 154 - - - - 308 5,5

Ringer lactat 130 109 4 - 3 Lactat 280 6,5


28
Ringer 147 155 4 - 2,3 309

Plasma Lyte 140 98 5 1,5 Acetat 27 294 7,4


Gluconat 23
Sterofundin 145 127 4 1 2,5 Maleat- 5 309
ISO Acetat- 24
Coloide
Gelofusine 154 120 - - - - 274
(gelatină
bovină 4%)
Voluven 154 154 - - - - 308
Volulyte 137 110 4 1,5 - Acetat- 34 286
(amidon din
porumb, 6%)
Albumină 148 128 Octanoat- 250 6,9
umană 4% 6,4

O altă clasificare a fluidelor pentru administrare intravenoasă ia în calcul


tonicitatea acestora în raport cu plasma. Astfel, ele pot fi hipotone, izotone și hipertone
(vezi capitolul Tulburari ale apei si electroliţilor) cu indicaţii si contraindicaţii
specifice.
Soluțiile cristaloide
Cea mai folosită soluţie cristaloidă la nivel mondial este soluţia de clorură de
sodiu (NaCl) 0,9% sau „serul fiziologic”. Acesta conţine cantităţi egale de Na+ şi Cl-
4
(tabelul 1) însă nu are o compoziţie fiziologică, Cl- fiind în cantitate mai mare decât în
plasmă. Administrat în cantităţi mari, serul fiziologic poate induce hipercloremie şi
acidoză hipercloremică (cu gol anionic normal). Hipercloremia este incriminată în
producerea disfuncţiei renale şi imunologice.
Soluţiile cristaloide cu o compoziţie chimică mai apropiată de cea „fiziologică”,
adică de valorile plasmatice normale ale electrolitilor au fost denumite „soluţii
balansate” şi sunt derivate ale soluţiei originale Ringer (tabelul 1). Ele sunt relativ
hipotone, având o concentraţie a sodiului ceva mai mică decât cea plasmatică. Datorită
faptului că bicarbonatul este instabil în recipientele din material plastic, s-au folosit cu
rol de tampon acizii lactic, acetic, gluconic sau malic. Soluţia Ringer lactat conţine
lactat care este convertit în bicarbonat, dar metabolismul lactatului este dependent de
funcţia hepatică şi renală. Administrarea excesivă de Ringer lactat, poate conduce la
hiperlactatemie, alcaloză metabolică şi hipotonie plasmatică. Soluţia Plasma-Lyte
conţine acetat, un tampon convertit rapid în bicarbonat, independent de funcţia hepatică
şi renală dar este mai scumpă iar excesul de acetat poate fi cardiotoxic. Unele soluţii
balansate, care conţin Ca++ (Sterofundin, Ringer lactat, Plasma-Lyte), administrate
concomitent cu produse de sânge care conţin citrat pot genera microtrombi şi pot
produce embolie pulmonară.
Cu toate că nici una dintre soluţiile existente în practica clinică nu este cu adevărat
nici fiziologică, nici balansată, soluţiile cristaloide balansate actuale sunt din ce în ce
mai utilizate de primă intenţie perioperator, la pacienţii critici, septici, traumatizaţi sau
cu cetoacidoză diabetică, având un risc mai mic de hipercloremie.
Soluţiile saline cristaloide hipertone (Tabelul 2) au fost folosite pentru limitarea
aportului de fluide şi a supraîncărcării lichidiene, în aşa-numita „resuscitare cu volume
mici” însă beneficiul nu a fost dovedit, nici la pacienţii cu leziuni craniene post-
traumatice, nici la pacienţii cu sepsis. În plus, aceste soluţii au osmolarităţi extreme,
fiind incompatibile cu administrarea pe cateter venos periferic, necesitând cateterizarea
venoasă centrală. Indicaţia lor de elecţie rămâne corecţia hiponatremiei (vezi capitolul
„Tulburări ale echilibrului apei şi electrolitilor”).
Tabelul 2 – Soluții saline cristaloide hipertone
5
Na+ Cl- Osmolaritate pH
mmol/L mmol/L mosm/L
NaCl 3% 513 513 1027 5
NaCl 5,85% 1000 1000 2000 5
NaCl 7,2% 1232 1232 2464 5

Soluțiile coloide
Albumina umană este o proteină produsă de ficat, solubilă în apă şi care
contribuie în proporţie de 80% la presiunea oncotică a plasmei şi are rol în transportul
şi legarea de proteine. Ea se obţine din fracţionarea sângelui uman şi inactivarea
termică a agenţilor infecţioşi transmisibili, ceea ce conduce la un preţ final ridicat.
Soluţia salină isooncotică 4-5% este considerată soluţia coloidă de referinţă. Soluţia
20-25% este hiperoncotică.
Soluţiile de albumină se utilizează mai ales la pacienţi cu malnutriţie severă sau
insuficienţă hepatică. Ea nu are însă eficacitate superioară altor soluţii coloide şi
administrarea nediscriminatorie ca produs de resuscitare volemică nu este justificată.
Ghidurile de tratament al sepsisului indică asocierea cu soluţii cristaloide la această
categorie de pacienţi. Albumina nu este însă indicată la pacienţii cu leziuni neurologice
datorită riscului de creştere secundară a presiunii intracraniene. Resuscitarea volemică
cu albumina hiperoncotică poate chiar să crească mortalitatea.
Soluţiile coloide semi-sintetice cuprind soluţiile de hidroxi-etil-amidon (HES),
soluţiile de gelatină modificată şi cele pe bază de dextrani. Soluţiile coloide sunt
suspendate în soluţii saline 0,9% sau balansate (tabel 1). Dextranii se folosesc rar în
practică clinică, din cauza efectelor nedorite (anafilactoide, anticoagulante).
Soluţiile HES se prepară din amidonul obţinut din porumb sau cartof, prin
substituţia hidroxietil a amilopectinei. Un grad înalt de substituţie al moleculelor de
glucoză protejează produsul împotriva hidrolizei prin amilazele plasmatice non-
specifice, ceea ce prelungeşte remanența intravasculară, însă induce şi un risc mai mare
de acumulare, în special în țesutul reticulo-endotelial. Soluţiile HES afectează
hemostaza prin inactivarea factorilor VIII şi von Willebrand, afectarea agregării
6
plachetare şi a polimerizării fibrinei. Datorită riscului crescut de mortalitate, al leziunii
renale acute şi al necesităţii epurării extrarenale, soluţiile HES nu sunt indicate la
pacienţii critici, la cei cu disfuncţii renale pre-existente, cu coagulopatii, septici sau cu
arsuri severe.
Soluţiile de gelatină (succinilată, poligeline) provin din degradarea colagenului
de origine bovină şi au un risc crescut de reacţii anafilactoide. Afectarea hemostazei şi
a funcţiei renale sunt controversate.
Necesarul lichidian zilnic
Apa este obţinută de organism exogen, prin digestie, şi endogen, prin producţie
metabolică. Eliminările fiziologice de apă au loc în principal prin rinichi (15-20
ml/kg/zi), cutanat (8 ml/kg/zi), respiraţie (7 ml/ kg/zi) şi scaun (1-2 ml/kg/zi). În total,
pierderile normale la adult variază între 25 şi 35 ml/kg/zi.
Nevoile de aport hidric necesare acoperirii pierderilor fiziologice depind de vârstă
şi greutate. La copii nevoile hidrice sunt crescute invers proporţional cu vârstă (tabelul
3). La obezi se consideră greutatea ideală. Pacienţii cu patologie cardiacă, pulmonară
sau renală pot să nu tolereze doza obişnuită de fluide.
Tabelul 3 – Necesarul lichidian zilnic minim
Greutate (kg) ml/kg/ora ml/kg/zi
1-10 4 120-150
11-20 2 50-100
> 20 1-1,5 25-30

În calcularea necesarului hidric trebuie să se ţină cont că, în afara aportului


exogen, apa poate să provină din metabolizarea substanţelor alimentare (tabelul 4).

Tabelul 4. Producția endogenă de apă


Substanța metabolizată Producția de apă
1 g de proteine 0,41 ml

7
1 g de glucide 0,6 ml
1 g de lipide. 1,07 ml
Regim alimentar normal 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii
Necesarul zilnic de lichide include, pe lângă nevoile minimale şi pierderile
ocazionale, survenite pe diverse căi în situaţii patologice (cutanate, gastrointestinale,
renale, plăgi, arsuri).
Având în vedere conţinutul mare de sodiu în CEX, fluidele utilizate în menţinere
sunt soluţii cristaloide saline, cel mai bine balansate. În repleția volemică, deficitul
lichidian creat de pierderea diverselor fluide se compensează cu soluţii cristaloide,
coloide sau produse de sânge (vezi Cap. Transfuzia de produse de sânge).
Tipul fluidului, cantitatea şi viteza de administrare sunt decise în funcţie de tipul
şi volumul fluidului pierdut. Astfel, în cazul pierderilor gastrointestinale, cunoaşterea
compoziţiei diverselor secreţii digestive este utilă (tabelul 5)
Tabelul 5. Compoziţia secreţiilor tubului digestiv
Lichid/ compoziţie Volum Sodiu Potasiu Clor Bicarbonat
ml/zi mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
Saliva 500-2000 2-30 20-30 8-35 0-30
Suc gastric 1000-2500 60-100 10-20 100- 0
130
Suc pancreatic 300-800 135- 5-10 70-90 40-120
145
Bila 300-600 140 5-10 190- 30-70
130
Lichid jejunal 2000-4000 120- 5-10 190- 30-40
140 140
Lichid ileal 1000-2000 80-150 2-8 45-140 30
Lichid colonic 100-200 60 30 40 -
Cunoaşterea spaţiilor de distribuţie ale diverselor soluţii de reechilibrare hidrică
este importantă în calcularea volumului necesar. Astfel, aprecierea necesarului de
fluide pentru a corecta un deficit se face după formula:
Creşterea de volum estimată = volum infuzat X volumul plasmatic normal/
volumul de distribuţie al particulelor.

8
În cazul anecdotic al administrării unei soluţii hipotone (glucoză 5%), care are
un volum de distribuţie apropiat de apa totală a organismului, pentru compensarea unei
pierderi volemice de 1 L, ar fi necesară administrarea de 14 L soluţie. În schimb, dacă
corecţia se face cu NaCl 0,9%, necesarul ar fi de numai 4,6 l.
Pentru acoperirea necesarului lichidian zilnic, se poate folosi ruta enterală (orală
sau pe sondă gastrică sau duodeno-jejunală) însă, la pacienţi în perioada perioperatorie,
critici sau cu intoleranţă digestivă se preferă ruta parenterală (intravenoasă).
Principii de terapie fluidică perioperatorie
Terapia fluidică perioperatorie de menţinere are rolul de a asigura perfuzia
organelor, prevenirea catabolismului şi asigurarea balanţei hidroelectrolitice şi
acidobazice. Ea este suficientă în intervenţiile scurte (< 3 ore), cu pierderi mici de sânge
( < 250 ml) şi în care s-au administrat volume mici de fluide intraoperator (< 30 ml.kg),
la pacienţi care nu prezintă disfuncţii de organ semnificative şi pierderi de fluide în
CEX.
La pacienţii cu chirurgie extensivă, post-traumă, cu sepsis, arsuri sau critici este
necesară, pe lângă terapia fluidică de menţinere, o terapie de repleție/resuscitare
volemică care să compenseze pierderile pre şi intraoperatorii, pierderile datorate
stresului chirurgical, pierderile suplimentare gastrointestinale, de sânge şi alte fluide.
Postoperator, aproximativ două treimi din fluidele administrate extravazează în
CEX. Pierderea de fluid bogat în proteine de la nivel capilar se face într-un spaţiu numit
convenţional „Spaţiu 3”, reprezentat de ţesutul subcutanat, cavitatea peritoneală sau
pleurală, organe, retroperitoneu. Pierderea în spaţiul 3 apare în primele 72 de ore post
chirurgie majoră şi reflectă un răspuns de stres accentuat. Răspunsul de stres este
declanşat de: trauma tisulară extensivă, intrarea într-o cavitate mare a organismului,
pierderea de sânge importantă (> 7 ml/kg), infecţie severă, instabilitatea
hemodinamică).
În practica zilnică, terapia fluidică este ghidată de clinică şi măsurători simple
(debit urinar, parametri vitali – frecvenţa cardiacă, presiunea arterială) care au la baza
aprecierea volemiei conform clasificării hemoragiei propuse de Colegiul American al
Chirurgilor (tabelul 6). Astfel, o pierdere de > 15 % din volumul circulant poate fi
9
echivalat cu un deficit volemic de 15% şi implică acţiune corespunzătoare. Terapia
fluidică corectă ar trebui să se bazeze însă pe o monitorizare hemodinamică adecvată.
Tabelul 6. Aprecierea deficitului volemic (după ref.1)
Parametru Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Clinic fără modificări ortostatice şoc şoc cu
modificări ale tensiunii arteriale hipovolemic potenţial

şi frecvenţei cardiace ireversibil

hipoperfuzie splahnică
Scăderea < 15% 15-30% 30-40% > 40%
volemiei
Frecvenţa < 100/ min > 100/ min > 120/min > 140/min
cardiacă
TA în decubit normală normală scăzută scăzută

Debit urinar > 30 ml/ora 20-30 ml/ora 5-15 ml/ora < 5 ml/ora

Frecventa 14-20 20-30 30-40 >35

respiratorie pe
min

Status mental anxios agitat confuz letargic

Estimarea deficitului de fluid include aprecierea înlocuirii pierderilor din perioada


preoperatorie, pierderile insensibile, sângerarea şi alte pierderi intraoperatorii,
pierderile în spaţiul 3 şi drenajul postoperator. Pierderile insensibile se referă la
pierderile prin evaporare datorate deschiderii unor cavităţi sau expunerii arsurilor în
timpul graftării. Studii mai vechi recomandau adăugarea a 0,5-1 ml kg/oră în plus la
necesarul estimat de fluide în cazul intervenţiilor cu deschiderea cavităţii abdominale.
Tehnicile chirurgicale moderne miniinvazive au redus pierderile insensibile.

10
Pierderile de sânge sunt greu de apreciat intraoperator. Îmbibarea compreselor sau
a bureţilor chirurgicali depinde de materialul din care aceştia sunt făcuţi. Astfel, se
apreciază că un burete saturat a absorbit aproximativ 100 ml.
Pierderile perioperatorii în spaţiul 3 erau estimate în trecut în funcţie de amploarea
traumei chirurgicale, astfel: 4 ml/kg pentru trauma minimă, 6 ml/kg în trauma moderată
şi 8 ml/kg trauma mare. Modern, deficitul de fluid este înlocuit în raport 1:1 la pacienţii
fără disfuncţii de organ, ignorând conceptul de spaţiu 3 şi încercând limitarea
volumului administrat. În schimb, la pacienţii cu răspuns de stres sever, se apreciază
că necesarul volemic este de aproximativ 3 ori mai mare decât cel estimat. Dacă se
consideră că pacientul nu poate tolera acest volum datorită patologiei asociate sau dacă
se administrează concomitent şi alte fluide (sânge, medicaţie) volumul trebuie redus
corespunzător. La pacienţii stabili ajustările necesarului de fluide se fac zilnic; la
pacienţii critici de cel puţin 3 ori pe zi.
Răspunsul patologic la stresul din perioada perioperatorie nu trebuie confundat cu
hipovolemia deoarece administrarea excesivă de fluide şi supraîncărcarea volemică
contribuie la morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie. Tendinţa actuală de limitare a
administrării perioperatorii de fluide este reflectată în conceptul modern de „oligurie
permisivă”.
Administrarea liberală a fluidelor poate induce un exces de 3-6 kg în perioada
postoperatorie. Cauzele acestui surplus includ:
- supraestimarea spaţiului 3,
- supraestimarea pierderilor insensibile,
- înlocuirea unui deficit inexistent produs de postul preoperator,
- conducerea terapiei pe baza presiunii venos centrale.
Pentru evitarea administrării excesive de fluide, acestea trebuie adaptate celor 4
faze ale terapiei fluidice perioperatorii moderne: de resuscitare, de optimizare, de
menţinere şi de de-escaladare.
Faza de resuscitare fluidică presupune corectarea hipovolemiei datorate
hemoragiei, deshidratării sau sepsisului. Beneficiul coloizilor în această faza este
controversat.
11
Optimizarea fluidică presupune atingerea unor ţinte hemodinamice prestabilite.
Nici în acest caz beneficiul coloizilor nu este dovedit. În această fază, responsivitatea
la fluide se poate aprecia printr-o probă de umplere sau testul ridicării pasive a
membrelor inferioare la 45% la pacientul în decubit dorsal („passive leg raising”).
Această probă este echivalentă unui bolus de fluid de 300 ml (4 ml/kg) şi este pozitivă
când volumul-bătaie creşte cu 10%. Nu este însă clar dacă un pacient responsiv la
fluide trebuie să primească fluide. Aprecierea volemiei pe baza presiunilor (venoasă
centrală, de ocluzie pulmonară) nu este recomandată. Modern se utilizează parametri
volumetrici şi biochimici (vezi Cap monitorizare). Pe de altă parte, nici beneficiul unui
anumit tip de fluid nu este dovedit.
Terapia fluidică de menţinere presupune utilizarea soluţiilor saline la care se
adaugă alţi electroliţi şi glucoză. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu şi clor este de 1
mmol/kg/zi din fiecare. Pentru prevenirea catabolismului şi stimularea secreției bazale
de insulină în această fază perioperatorie, în absenţa şocului, se recomandă asocierea
unei perfuzii de glucoză (100 g). Nu există studii care să compare diversele soluţii de
menţinere.
De-escaladarea terapiei fluidice presupune trecerea cât mai rapidă de la
administrarea iv de fluide la nutriţie enterală.
Terapia fluidică se administrează cel mai frecvent pe cale intravenoasă periferică.
1litru de fluid poate fi infuzat în 5 minute pe o cale G18 doar prin forţă gravitaţională.
Viteze de 300-500 ml/minut pot fi atinse prin aplicarea de presiune pe pungă sau
flaconul de infuzat sau cu dispozitive speciale. Acestea au şi sisteme de încălzire a
soluţiilor administrate rapid pentru prevenirea hipotermiei pacientului după
administrarea de volume mari.
Pacienţii în şoc hipovolemic (pierdere de > 40% din volemie) pot avea nevoie de
volume mari de fluide, > 2 l/oră. Pacienţii care nu sunt în şoc beneficiază de bolusuri
succesive de 3,5-14 ml/kg /ora (250-1000 ml) până la 2-3 l, până la îmbunătăţirea
parametrilor clinici, de laborator şi hemodinamici (diureză, status neurologic,
normalizare deficit de baze) .

12
Bibliografie

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student.


Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012.
2. Garrioch SS, Gillies MA. Which intravenous fluid for the surgical patient?
Curr Opin Crit Care 2015;21:358-363
3. Myburgh J, Mythen M. Resuscitation fluids, N Engl J Med (2013) 369:13.§
4. Orbegozo Corez D, Rayo Bonor A, Vincent JL. Isotonic cristalloid solutions:
a structured review, British Journal of Anaesthesia (2014) 112 (6): 968-91.
5. Rhodes A, Evans E et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Intensive Care Med DOI
10.1007/s00134-017-4683-6
6. Siparsky N. Overview of postoperative fluide therapy in adults.UpTo Date
2016
7. Voldby A and Brandstrup B, Fluid therapy in the perioperative setting – a
clinical review, Journal of Intensive Care (2016) 4:27.
8. Woodcock and Woodcock. Revised Starling equation and the glycocalix
model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing
intravenous fluid therapy, British Journal of Anaesthesia (2012) 108 (3): 384-
94.

13