CONCLUSIÓN DE VALORACION DE ENFERMERIA:

REDACCION SITUACION PROBLEMA

Paciente adulta madura de las iniciales C.I.H.U, sexo femenino de 55 años se

encuentra hospitalizada en el servicio de cirugía de mujeres en la cama n°08 en el
Hospital Regional Docente “LAS MERCEDES”.

Al examen físico se encuentra en posición semifowler, despierta. Orientada en

tiempo, espacio y persona (LOTEP), presenta piel pálida +++/+++, decaída, ojerosa,
con edema en miembros superiores e inferiores.

Manifiesta pérdida de apetito, Presenta muñón infectado mal oliente en M.I.D y sonda
Foley, EDEMA +++/+++

Se evidencia vía permeable en zona lateral del cuello quedando en discofix.

Se encuentra en Incapacidad de inmovilización.

Al control de los signos vitales presenta:

FR: 22x´

FC: 84

T°:37°

P.A:80/60

A la entrevista paciente refiere: “dolor en M.I.D”, Al examen ecográfico abdominal da

como resultado: se observa derrame pleural izquierdo y como conclusión Nefropatía
Bilateral.

Derrame Pleural Bilateral con Predominio Izquierdo.

EXAMENES DE LABORATORIO

El Hemograma tiene como resultado creatinina en suero 0.4mg/dl (0.6 a 1.2)

PERFIL HEPÁTICO BASAL

Bilirrubinas fraccionadas
Bilirrubina total 0.31 (0.3 a 1.2), Bilirrubina directa 0.21 (Hasta 0.20), bilirrubina 0.10
(hasta 1.0)

Proteínas totales fraccionadas

Proteínas 4.93 g/dl (6.00 a 8.30) albumina 2.27 (3.5 a 4.8)

Enzimas hepáticas

Fosfatasa alcalina isoenzimas 326.94 (65 a 300)

HEMOGRAMA

RECUENTO CELULAR

HEMATIES 2.760.000.00 CEL/CAMPO (4, 000,000 A 5, 000,000)

Hemograma automatizado

Hemoglobina de 10 (11.5 a 16.5), hematocrito de 29%.

Constantes corpusculares

RD W-CV 15.5 % (11.5 a 14.5)

FORMULA DIFERENCIAL

Segmentados 84. % (55 A 65) NEUTROILOS 88.00 % (55 A 65) EOSINOILOS 0.05%
(0.5 A 4. 0), linfocitos 9 % (25 A 35) monocitos 3 % (0.4 A 0.8)

ORINA

Leucocitos 6-8xc. Hematíes 0-2xc.

Urinario

Urea 13.6mg/dl (17 -49).

EN HEMOGLUCOTEX:

Transfunción de 2 plasmas, 1 paquete globular (pendiente)

Diagnostico Medico:

Edema Generalizado (+++/+++) D /C Poliserositis, Post amputación Supra condilea

de M.I.D, Diabetes Mellitus 2, Nefropatía Bilateral.

Tratamiento
1) Reposo
2) Control de signos vitales +Balance Hídrico
3) Dieta blanda
4) Discofix
5) Vancomicina1/ ev c/12h
6) Ceftazidina 2gr ev c/8h
7) Furosemida 20gr ev. c/8h
8) Hemoglucotex 4 am-10pm -6am
9) Pendiente transfusión de 2 plasmas y Paquete Globular Y Ecografía
Abdominal
10) Dextrosa 33.3 %(3ampollas).
DATOS OBJETIVOS DATOS DOMINIO ALTERADO
SUBJETIVOS

Paciente Dominio: 12 Confort

Presenta
Clase: 1 Confort físico
dolor en
MID Etiqueta: Dolor Agudo (00132)

Paciente Dominio :2 Nutrición

presenta palidez
Clase 1 :Ingestión
de piel +++/+++,
hemoglobina 10 Etiqueta : Desequilibrio Nutricional a la
mg/dl
Ingesta Inferior a las Necesidades (00002)
hematocrito 27%
Apetito
disminuido
Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
Presenta muñón
Clase 1 :Infección
infectado mal
oliente en M.I.D. Etiqueta : Riesgo de Infección (00004)

Se evidencia vía Dominio:11 Seguridad/Protección

permeable en
Clase 1 :Infección
zona lateral del
cuello Etiqueta :Riesgo de Infección (00004 )
perfundiendo
terapia
medicamentosa.
Edema +++/+++ Dominio:2 Nutrición
Hematocrito
Clase:5 Hidratación
Hemoglobina
Derrame pleural Etiqueta: Exceso de volumen de líquidos
(00026)
Incapacidad de Dominio :4 Actividad/ Reposo
movilización Clase:2 Actividad/ Ejercicio
Amputación de Etiqueta: Deterioro de la Movilización
M.I.D Física (00085)

Nefropatía Dominio 4:Actividad / Reposo

Clase4:Respuestas/cardiovascular/pulmonar
Etiqueta :Riesgo de perfusión renal ineficaz
DOMINIO :2 NUTRICIÓN
CLASE 1 :INGESTIÓN
ETIQUETA : Déficit de volumen Sanguíneo

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

LA PERSONA DE LA NANDA

 Paciente presenta palidez de piel  Palidez

+++/+++, hemoglobina 10 mg/dl ,
 Expresa realizar ingesta inferior a las
apetito disminuido
cantidades diarias recomendada
 Hematocrito 27%

FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

 Diabetes Mellitus  Factores biológicos
 Enfermedades
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Déficit de volumen sanguíneo r/c diabetes mellitus e/p palidez de piel +++/+++
hemoglobina 10 mg/dl, apetito disminuido
O
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FÍSICO
ETIQUETA: DOLOR CRONICO(00133)

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE LA

DEFINITORIAS EN LA NANDA
PERSONA

Alteración de la capacidad para seguir con

 Presenta dolor a la las actividades previas.
palpación con una escala
de EVA 5/10 M.I.D  Expresa dolor

FACTORES RELACIONADO FACTORES RELACIONADO NANDA

PERSONA

 Enfermedades
 Agente lesivo. biológico

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOLOR AGUDO (00132) r/c agente lesivo bilógico e/p presenta dolor a la
palpación con una escala de EVA 5/10 M.I.D
 Dominio:2 Nutrición
Clase:5 Hidratación
Etiqueta: Exceso de volumen de líquidos (00026)

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE

LA PERSONA LA NANDA

Edema +++/+++
Hematocrito  Disminución del hematocrito
Hemoglobina  Disminución de la hemoglobina
 Derrame pleural  Derrame pleural
 P.A:80/60  Edema
 Cambios de la presión arterial

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Exceso de aporte de líquidos

  Exceso de aporte de sodio

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Exceso de volumen de líquidos (00026) r/c Exceso de aporte de líquidos;

Exceso de aporte de sodio e/p Edema +++/+++Hematocrito Hemoglobina =10
,Derrame pleural ,P.A:80/60.
 Dominio :4 Actividad/ Reposo
Clase:2 Actividad/ Ejercicio
Etiqueta: Deterioro de la Movilización Física (00085)

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE

LA PERSONA LA NANDA

Incapacidad de movilización
 Dificultad para girarse
Amputación de M.I.D
 Limitación de la capacidad para las
habilidades motoras gruesas.

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Disminución de la fuerza muscular

  Dolor
 Deterioro musculo-esqueletico.

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la Movilización Física (00085) r/c Disminución de la fuerza

muscular,Dolor,deterioro musculo-esquelético e/p Incapacidad de movilización;
amputación de M.I.D
 Dominio 4:Actividad / Reposo
Clase4:Respuestas/cardiovascular/pulmonar
Etiqueta :Riesgo de perfusión renal ineficaz

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Diabetes mellitus
 Diabetes  Infección

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c Diabetes mellitus, Infección e/p Nefropatía.
 Dominio:11 Seguridad/Protección
Clase 1 :Infección
Etiqueta :Riesgo de Infección (00004 )

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Rotura de piel, Procedimientos

 Se evidencia vía permeable en invasivos
zona lateral del cuello perfundiendo
terapia medicamentosa

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de Infección (00004 ) r/c e/p vía permeable en zona lateral del cuello
perfundiendo terapia medicamentosa

Dominio: 11 Seguridad/ Protección.

Clase 1 :Infección
Etiqueta : Riesgo de Infección (00004)
FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Diabetes mellitus
Presenta muñón infectado mal  Procedimientos invasivos
oliente en M.I.D.  Destrucción Tisular

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Riesgo de Infección (00004) r/c Diabetes mellitus, Procedimientos invasivos,

Destrucción Tisular e/p muñón infectado mal oliente en M.I.D.
2.1 ANÁLISIS E INTERPRTACION DE LOS DATOS