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ABSTRACT
Development of eating behavior and associated skills during infancy is a complex process
which involves the physiological regulation of intake; growth; body weight; psychological
aspects of the child, parents, and family as a whole, and social and cultural influences.
Alterations of eating behavior are commonly observed, and may be associated with
failure to thrive, food aversions and difficulties in family life. Management of these
alterations must be based on a preventive education to the mother during the infant's
first 2 years of life, in behavioral induction of changes in family environment, and as a last
resort, with the use of orexigenic medications.
Este trabajo fué recibido el 1 de Octubre de 2002 y aceptado para ser publicado el 18 de Noviembre de 2002.
INTRODUCCION
Hay múltiples señales orgánicas que regulan el momento de iniciar una nueva ingestión de
alimentos. Son señales principalmente digestivas de vaciamiento gástrico e intestinal
(mecánicas u hormonales). A ellas se suman señales sensoriales visuales, olfatorias,
gustativas, táctiles y también metabólicas, tales como el lactato, la glicemia y las
concentraciones de mediadores en el suero y en el sistema nervioso central (aminoácidos
como la tirosina). Estas señales son integradas básicamente a nivel de centros
hipotalámicos con la participación de péptidos y neurotransmisores (3,4).
En la modulación del apetito y de la saciedad, el sentido del gusto tiene una participación
significativa. Los gustos básicos en el ser humano son el dulce (asociado filogenéticamente
a alimentos comestibles y placenteros) y el amargo (asociado a alimentos no comestibles).
Posteriormente se desarrollan los gustos ácido y salado, con la participación del contexto
social (5). Los alimentos ingeridos en el primer año de vida son de preferencia dulces, con
una presencia ocasional del sabor ácido. El niño va aprendiendo progresivamente a ingerir
alimentos con mezclas de sabores, integrados con señales olfatorias o de otro tipo (6). En
el transcurso del segundo año de vida entra en contacto con el sabor salado y en edades
posteriores con el sabor amargo. Estas tendencias las estimula y exacerba la industria
alimentaria, para favorecer la ingesta de sus productos. (7)
CONTEXTO SOCIOCULTURAL
En nuestro medio hay puntos críticos en la alimentación infantil (10) en los cuales se pueden
hacer evidentes los trastornos de conducta alimentaria (Tabla 1). Entre ellos aparecen como
aspectos de importancia la introducción de fórmulas lácteas y de alimentos sólidos.
TABLA 1
CONTEXTO FAMILIAR
Las experiencias tempranas del niño con la comida, y en especial las prácticas alimentarias
de los padres tiene fundamental importancia en los hábitos de alimentación desarrollados
por los individuos (7,13-14).
Los niños desde muy temprano están capacitados para establecer una íntima relación
recíproca con la figura primaria que lo cuida y que es habitualmente la madre; esta relación
de apego establecida en el primer semestre de la vida, es determinante en la adquisición
de su conducta alimentaria y de su adecuado desarrollo posterior (16). Un estudio caso
control longitudinal realizado por Lobo et al, demostró que los niños con fracaso del
desarrollo tenían contactos menos frecuentes y menos positivos con sus madres (17). Dado
que estas alteraciones pueden ser causadas por un manejo inadecuado de la madre, en la
evaluación del rol materno es necesario estudiar si hay trastornos serios de su personalidad
(depresiones, problemas de conducta alimentaria, personalidades caóticas) o familiares
(violencia intrafamiliar, dificultades conyugales) (17-18).
En la valoración del niño sano, Barnard y Eyres han propuesto un modelo ecológico de
evaluación. Este modelo asume que el medio ambiente, los padres y los niños están en
interacción recíproca y que la alteración de una de las partes afecta inevitablemente a las
otras, explicando así la adquisición de trastornos en el desarrollo (21) (Figura 1).
FIGURA 1
Es posible que el niño tenga un retraso de talla (talla bajo el percentilo 3 o < -2 D.E.) y/o
disminución de la velocidad de crecimiento no asociadas a alteraciones de la conducta
alimentaria. Si bien son muchos los trastornos que pueden ocasionarla, es importante tener
en cuenta que son frecuentes dos variedades normales de retraso del crecimiento, la talla
baja familiar y el retraso constitucional. En estos casos es fundamental profundizar la
anamnesis (antecedentes del embarazo y perinatales, curva de crecimiento, talla de padres,
edad de los eventos puberales de los padres). En la talla baja familiar hay antecedentes
genéticos de talla baja; la disminución de la velocidad de crecimiento suele ocurrir entre los
12 y 36 meses (por el cambio desde el canal de crecimiento intrauterino al canal de
crecimiento infantil). Este tipo de niños estabiliza su crecimiento durante la niñez,
manteniéndose en un percentil bajo, con velocidad de crecimiento normal y una
maduración ósea compatible con su edad cronológica. A diferencia del tipo familiar, en el
retraso constitucional puede haber una disminución de la velocidad de crecimiento, que se
acentúa en la adolescencia, con una historia familiar de retraso del desarrollo puberal en
otros familiares (22).
Una vez descartadas estas causas, es necesario avanzar en el descarte de causas orgánicas,
teniendo especialmente en cuenta algunas de relativa mayor ferecuencia como el reflujo
gastroesofágico, la enfermedad celíaca, enfermedades metabólicas entre muchas otras.
En relación con el zinc hay diversos estudios que han observado una disminución de la
ingesta alimentaria asociada a una deficiencia nutricional de zinc y una recuperación de ella
con la suplementación; no parece tener mayor efecto la suplementación en condiciones de
estado nutricional normal de zinc (25).
Los niños con falla del crecimiento (failure to thrive) merecen un comentario aparte en
relación con los trastornos del apetito. Es sabido que este trastorno es reconocido por un
compromiso nutricional leve y que muchos de los niños mejoran con intervenciones
dietarias. Wright y colaboradores (26), observaron en niños menores de dos años con
diagnóstico de falla del crecimiento, que los niños consumían menos y menor variedad de
alimentos, tenían patrones mas inmaduros de alimentación, habían sido destetados mas
tardíamente y tenían menos interés en los alimentos .
Estudios efectuados recientemente por nuestro grupo muestran que los niños chilenos de
estratos socioeconómicos bajos y medios, cuando tienen problemas de conducta
alimentaria, los iniciaban antes del año de edad; tenían como antecedentes un peso de
nacimiento alrededor de 300 g menos que los controles (3,4 vs 3,1 Kg) y una historia de
problemas de alimentación en sus madres en sus primeros años de vida (27).
Existen productos farmacéuticos con efectos orexígenos. Entre ellos está la carnitina de la
cual no existen evidencias de un efecto favorable sobre el aumento de la ingesta
alimentaria. La ciproheptadina puede tener una acción favorable sobre la ingesta
alimentaria, aunque su efecto no es uniforme (28). Se ha demostrado en niños desnutridos
que el dihexazin tiene un efecto favorable sobre el apetito y el peso, aunque faltarían
estudios mejor controlados y de doble ciego relacionados con sus posibles efectos adversos
a largo plazo (29).
Las evidencias indican que un manejo educativo constituye la principal medida a utilizar en
el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en niños, los fármacos
orerxígenos se podrán usar si estas otras medidas resultan insuficientes, o bien para
enfermedades específicas.
RESUMEN
Dirigir correspondencia a:
Carlos Castillo D.
INTA, Universidad de Chile
El Líbano 5521, Macul
Santiago, Chile
E-mail: ccastd@uec.inta.uchile.cl
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