 CASO REAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: M.C

EDAD: 19 Años
SEXO: Femenino
OCUPACION: Hogar
DIRECCION: Lomas del real #1054 Col. México
FECHA DE LA ENTREVISTA: 05 de junio de 2016
HORA: 10:25 am.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente refiere: Sic. “Yo Salí para la iglesia y en lo que iba por la calle vi a dos (2) hombres con
los pantalones abajo y con cuchillo en mano me empezaron a perseguir me dio mucho miedo, sentí
que me iba a morir, empecé a sudar y a temblar, el corazón el corazón se iba a salir, casi me desmayo
y cuando me di cuenta estaba aquí en el hospital”.
 3. SITUACION ACTUAL DEL CASO:

Se trata de paciente femenina de 19 años de edad quien es traída por sus familiares a la emergencia
del hospital xxxxx xxxxx por presentar las siguientes sintomatologías: taquicardia, temblor,
sudoración profusa, dificultad para respirar (hiperventilación), dolor torácico, pupilas midriáticas
normo reactivas a la luz, se controla signos vitales y se evidencia los siguientes resultados:

T.A: 140/97mmhg; F.C: 117 x’; RESP: 24x’; Temp: 36.6°

4. ANTECEDENTES:

Personales:

M.C, paciente femenina de 19 años, pertenece a la religión mormona; es la menor de 4 hermanos,

se graduó como bachiller y tiene 1 año más 3 meses que vive con su pareja; refiere que su papá los
abandono cuando ella tenía 3 años. Fue víctima de una agresión sexual (violación) cuando tenía 14
años, a raíz de su trauma, se le dificulta las relaciones interpersonales, familiares y sexuales, siente
miedo de salir a la calle y no le gusta estar sola. Hace 2 años recibió tratamiento psicológico con
 T.A: 140/97mmhg; F.C: 117 x’; RESP: 24x’; Temp: 36.6°

4. ANTECEDENTES:

Personales:

M.C, paciente femenina de 19 años, pertenece a la religión mormona; es la menor de 4 hermanos,

se graduó como bachiller y tiene 1 año más 3 meses que vive con su pareja; refiere que su papá los
abandono cuando ella tenía 3 años. Fue víctima de una agresión sexual (violación) cuando tenía 14
años, a raíz de su trauma, se le dificulta las relaciones interpersonales, familiares y sexuales, siente
miedo de salir a la calle y no le gusta estar sola. Hace 2 años recibió tratamiento psicológico con
alprazolam pero lo interrumpió al igual que las consulta con el especialista por falta de dinero.
(Copia fiel).

Familiares:

Madre: R.C, 53 años, viva ocupación del hogar, Procreo 4 hijos (2 varones y 2 hembras) con la misma
pareja está separada de su pareja desde hace 16 años; refiere que no tuvo ningún tipo de problemas
durante el parto de sus hijos.
durante el parto de sus hijos.

M.C, peso 3 kg lloro y respiro al nacer midió 51 cms, no hubo complicaciones durante el parto, y el
resto de los embarazo fueron normales.

Hipertensa, no trabaja debido a que esta incapacitada por presentar estados de ansiedad en
repetidas oportunidades, ha sido evaluada por psicología, pero no ha sido consecuente con el
tratamiento por su situación económica, actualmente recibe tratamiento con clonazepam y
Sertralina (copia fiel).

En evaluación con neurólogo y a través de RMN cerebral se evidencia hiperplasia del lóbulo frontal
(copia fiel).

Padre: ex –pareja refiere: M.R, 60 años, alcohólico, se desconoce de alguna enfermedad y su

paradero, abandono el hogar desde hace 16 años, era un hombre rígido y muy violento en el hogar,
maltrataba físicamente a su pareja e hijos.

Hermano: M.C refiere: que su Hermano mayor de 29 años, es alcohólico, consume droga
(marihuana), y que tiene inestabilidad laboral y de pareja.
5. HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

M.C. niega el consumo de cualquier sustancia prohibida (ilegal), no fuma ni ingiere bebidas
alcohólicas, refiere que desde hace 5 años se le dificulta dormir, tiene sueños interrumpidos, se
levanta asustada y desde hace 2 semanas presenta insomnio permanece toda la noche y el día sin
dormir.

Refiere que en su tiempo de ocio solo va a la iglesia y se le dificulta las relaciones sexuales debido a
que evoca recuerdo de su agresión sexual y en muchas oportunidades visualiza en su pareja el rostro
de los agresores.

6. FAMILIOGRAMA

60ª 53ª

29ª 26ª 24ª 19ª

7. EXAMEN MENTAL

Aspecto General:

Se trata de paciente femenina de 19 años de edad aseada con vestimenta no acorde para su edad
cronológica, sin maquillaje, con ojeras palidez cutánea, disneica, facies de ansiedad, consciente,
orientada autopsíquica y alopsiquica, evoca recuerdos de momentos vividos debido a su agresión
sexual, hiperproxeica, con aumento de la concentración, con una función intelectual acorde a su
edad y con un tono de voz bajo y tembloso, para el momento de la crisis el pensamiento estaba
coherente pero las ideas son fóbicas y estereotipadadas siempre repetitivas y con el temor de volver
a sufrir una nueva agresión sexual; se evidencia llanto, tristeza y miedo con aumento de la frecuencia
cardiaca (F.C) y dilatación de las pupilas(Midriáticas), se le dificultan las relaciones sexuales con
pareja porque siente rechazo sexual y ausencia del placer sexual (Anhedonia), órganos
sensoperceptivos conservados.

8. IMPRESIÓN
Se trata de paciente femenina de 19 años de edad aseada con vestimenta no acorde para su edad
cronológica, sin maquillaje, con ojeras palidez cutánea, disneica, facies de ansiedad, consciente,
orientada autopsíquica y alopsiquica, evoca recuerdos de momentos vividos debido a su agresión
sexual, hiperproxeica, con aumento de la concentración, con una función intelectual acorde a su
edad y con un tono de voz bajo y tembloso, para el momento de la crisis el pensamiento estaba
coherente pero las ideas son fóbicas y estereotipadadas siempre repetitivas y con el temor de volver
a sufrir una nueva agresión sexual; se evidencia llanto, tristeza y miedo con aumento de la frecuencia
cardiaca (F.C) y dilatación de las pupilas(Midriáticas), se le dificultan las relaciones sexuales con
pareja porque siente rechazo sexual y ausencia del placer sexual (Anhedonia), órganos
sensoperceptivos conservados.

8. IMPRESIÓN

El sujeto en estudio al momento de su ingreso a la sala de emergencia, se evidencia: estado de

angustia, acompañado de llanto, facies de miedo, agitación generalizada y sudoración profusa.