Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2011
1
I. DATE GENERALE
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,debut
brusc,situate in regiunea lombara pe dreapta; cu iradiere in regiunea pubiana si penis.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, voma,diaree .
-slabiciune generala
Debutul bolii :
Boala debuteaza de citeva ore cu dureri acute colicative,permanente ce nu cedeza la
schimbarea pozitiei.
Cum a evoluat:
Evolutia acuta, cu intesnificarea durerilor cu iradierea lor in regiunea pubiana, si in
penis. S-au asociat tulburari digestive ca greata,voma , si diareea.
Ce tratament a urmat:
A primit Nurofen –fara efect!
Investigatii anterior: nu au fost efectuate.
2
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE
V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie
Starea de conştiinţă : clara.
Facies : exteriorizeaza suferinte
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutritie : satisfacatoare(1.5 cm stratul de test.celulo adipos)
Tegumentele : Curate, de culoare pala . Transpiratii absente, elasticitatea la
limitele normei. Mucoasele culoare palida.
Tesutul adipos: relativ pronuntata.
Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
Edemele: lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.
3
Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.
Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia
este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min., ambii hemitorace
participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe
întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se
depistează.
Aparatul cardiovascular
Aparatul digestiv
La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri in hipogastru la palpare,
fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente la moment. Apetitul este normal,
uneori diminuat.
4
După spusele bolnavului în ultima perioadă a avut pierderi ponderale nesemnificatieve.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc.
Scaunul fără particularităţi.
Aparatul urogenital
Glande endocrine
Sistemul nervos
Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor
sunt bine coordonate.
5
VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
In baza urmatoarelor date:
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,debut
brusc,situate in regiunea lombara pe dreapta; cu iradiere in regiunea pubiana
si penis.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, voma,diaree .
-slabiciune generala
rezultatele norma
Bilirubine: 10 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 25,8 UI 5-40 UI
ASAT: 32,6 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
Uree : 6.0mmol/l 3.8-5.8mmol/l
Creatinina: 0.13mmol/l 53-115mmol/l
4. Ultrasonografia 16.12.11
7
Pe data de 20.12.11:
Deformare bilaterala a sistemului colector, micronefrolitiaza pe stinga. Vezica urinara
cu elemente flotante, sediment pe peretele posterior. Volumul 150cm3. In treimea medie
a ureterului un calcul, in segmentul proximal al ureterului drept dilatat 0,8mm.
Diagnosticul diferential cu :
-glomerulonefrita
-tumori renale
-apendicita
8
X. TRATAMENTUL
Conservator:
1.Antispastice: -platifilin
2.Antalgice: -baralgina
3.Antiiflamatoare nesteroidiene -dimedrol
4.Diuretice -furosemid
5. Antibiotice
XI. JURNAL:
21.12.11
Vizita in comun a conferintiarului Gutu C.V si sefului de sectie.
Starea generala satisfacatoare . Acuza dureri la mictiune, dureri in regiunea
suprapubiana.Obiectiv: tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, azgomote cardiace ritmice, sonore, TA 130/80. Pulsul
88min, temperatura 36.80C.
Limba umeda,curata, abdomenul moale la palpare indolor,acuza din partea
sistemului digestiv nu prezinta. Semnul Giordano negativ pe ambele parti. Mictiuni
frecvente dureroase, scaun oformat, continua tratamentul
22.12.11
Starea generala relativ satisfacatoare, acuza discomfort in regiunea iliaca dreapta.
Obiectiv: tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, azgomote cardiace ritmice, sonore, TA 135/80. Pulsul
88min, temperatura 36.80C.
Semnul Giordano negativ pe ambele parti. Mictiuni frecvente dureroase, scaun
oformat, continua tratamentul
23.12.11
9
XII. Epicriza:
Pacientul a fost examinat de urgenta si pus diagnosticul urolitiaza, calcul renal pe dreapta,
colica renala pe dreapta, stare dupa insult(29.09.11).
Recomandări:
XIII. PROGNOSTIC
10