SOLICITUD DE ADMISION 2ISEM EMPRESAS Sefior Presidente del Instituto de Seguridad Mine’ Deseando ser incorporado como SOCIO del Instituto, agradeceremos tramitar la presente solicitud. De ser aprobada nuestra empresa como SOCIO, me comprometo a cumplir con el abono de la cuota anual de US $ 600 délares americanos por cada Unidad Minera inscrita, cuota valida por un aio. Tipo de Socio: Socio Activo (Unidades Mineras registradas en el MEM) fies] Socio Adherente (Empresas cuya actividad principal no es la mineri contratistas, transportistas, proveedores, etc.) = 1- Raz6n Social: UM $600.00 UM $600.00 UM $600.00 UM $600.00 2-Dires Cédigo Postal Teléfono: Ruc: Correo Electrénico: 3-Gerente General: Apellidos: Nombres: Nacionalidad: Hee _ Documento de Identidad: “ont | carnéde extranjeia ~—Pasaporte Némero: 4-Actividad Econémica: 5+ Gerente del drea de Seguridad U.M. E-mail: 6-Gerente del area de Seguridad U. Mz E-mail: 7-Gerente del drea de Seguridad U. M.. E-mail: 8-Forma de pago: +s Este monto no esta afecto al IGV ni a detraccién. © Oficinas del Instituto de Seguridad Minera, pago en efectivo o cheque * Depésito en la cuenta del Instituto de Seguridad Minera en el Scotiabank Pert S.A. ~ Cuenta Corriente en ddlares N’ 1912689 enviar voucher escaneado a los siguientes e-mail fwitting@isem.ora.pe con copia eventosisem@gmail.com. FIRMA Y SELLOSOLICITUD DE ADMISION fisEM EMPRESAS BASE DE DATOS Mediante la presente hacemos llegar la relacién de personal a quienes se debe enviar las Revistas de Seguridad Minera que nos corresponde. # — Nombresy Apellidos Cargo que Ocupa Email SOCIO ACTIVO DEL ISEM (Empresas netamente Mineras) Cuota anual de US $ 600 délares americanos por unidad minera asociada. Los beneficios son los siguientes: «« Invitacién a los cursos, talleres y conferencias que se organicen durante el afio, en forma gra- tuita para nuestros socios. Envio de la Revista Seguridad Minera (entre 7 y 8 ediciones al afio dependiendo de los eventos en los que participemos (10 revistas por cada edicién)). + Descuento para personal de la empresa suscrita (siempre y cuando sea inscrita por la misma) en seminarios, determinados cursos y otros eventos organizados por el ISEM. ‘+ Elnombre de su empresa apareceré en nuestra pagina Web (Nosotros ~ socios).. ‘* Descuento de un 10% y bonificacién (articulo técnico) en nuestra Revista de Seguridad Minera por contratos de publicidad de medio paquete (4 ediciones). ‘* Nota de prensa gratis en nuestra Revista de Seguridad Minera por contratos de publicidad de 2 ediciones (dependiendo del tamario de la publicacién). INSTITUTO DE SEGURIDAD MINERA. ‘v.Javier Prado Este N° 5908. Oficina N°302 - LaMolina Lima 12 Peri. Central Telefonica: (511) 437-1300 Eval isem@isem.org.pe Website: wwwisem.ora.pe RUC: 20391062057