ISSN 1645-4146

Direcção-Geral da Saúde C a d e r n o s

Nº 2 • OUTUBRO 2002 • PUBLICAÇÃO SERIADA

d a

A Vacinação Índice
Nota de Abertura 02

e a sua Em Foco
• A Vacinação e a sua História
• Nota sobre a Erradicação Europeia
03

História
da Poliomielite 08
• BCG – Programas de Vacinação
na Europa 09
Perspectivas
• Protecção Radiológica: Evolução
das Normas Básicas 13
• Cooperação em Imunoalergologia
na República de Cabo Verde 19
Foi Dito Por...
• Dr. Luís Filipe Pereira 21
• Dr. José Manuel Mendes Nunes 23
• Dr. Luís G. Sambo 25
• Dr. J. Alexandre Diniz 28
Notas Breves 31
Para Ler 35

Ficha Técnica
Direcção Director-Geral da Saúde
e Alto-Comissário da Saúde

Edição Direcção-Geral da Saúde

Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
http://www.dgsaude.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt

Coordenação Prof. Doutor Valentino Viegas

Revisão Gabinete de Documentação

e Divulgação

Ilustração Vitor Alves

Grafismo Ideias Virtuais

ideiasvirtuais@mail.telepac.pt

Tiragem 1000 exemplares

Depósito Legal 180389/02

É permitida a reprodução parcial ou integral dos

artigos publicados, desde que seja feita indicação da
fonte. Os artigos assinados são da responsabilidade
dos próprios autores, não reflectindo necessariamen-
te os pontos de vista da Direcção-Geral da Saúde.

Ministério da Saúde
Baixo-relevo da época de Amenophis III (Museu de Copenhaga) Direção-Geral da Saúde
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Nota de Abertura

A importância da
COLABORAÇÃO

Iniciar uma Publicação Seriada implica não só acreditar que

a ideia da sua concepção é boa como também confiar que há
força anímica para executar o rumo traçado.
Esta força, que pretende ser mobilizadora, só pode ser assegurada
pelos seus colaboradores. É sobretudo deles que depende
a continuação da publicação. São voluntários que garantem
o presente e decidem o futuro.
Foi graças ao seu contributo que o primeiro número teve grande
aceitação e recebeu numerosas felicitações.
É evidente que não são os cargos públicos nem as habilitações
académicas dos seus colaboradores que dão credibilidade a uma
publicação, mas sim o conteúdo dos seus textos.
Todavia, não pode deixar de ser motivo de orgulho quando, entre
outros, o Director para Gestão dos Programas da OMS para
a África e o próprio Ministro da Saúde de Portugal figuram entre
os seus colaboradores.
Por tudo isto, esta pequena nota introdutória só pode terminar
com um muito obrigado a todos quantos incentivaram,
participaram ou fazem tenção de colaborar nos Cadernos da
Direcção-Geral da Saúde.

O Coordenador
Prof. Doutor Valentino Viegas
valentinov@dgsaude.min-saude.pt

2
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
A Vacinação
e a sua História
Dr. João Feliciano
Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar
Mestre em Doenças Transmissíveis
Divisão de Cooperação Internacional
feliciano@dgsaude.min-saude.pt
A vacina (do lat. vaccina-, «de vaca»), no sentido estrito, etimológi-
co, designava uma doença infecto-contagiosa que aparecia no gado
vacum, sob a forma de pústulas. A sua transmissão acidental ao
homem conferia-lhe protecção contra a varíola.
A vacina é vulgarmente considerado um agente – microrganismo
ou substância – que, introduzido no corpo de um indivíduo, por
via oral ou injectado, provoca a imunidade para determinadas do-
enças. Assim, a vacina é um produto antigénico que leva ao apare-
cimento de imunidade por mecanismos idênticos aos desencadea-
dos pelas próprias doenças, isto é, através da formação de anticor-
pos específicos.
Vacinação e imunização são termos usados quase como sinónimos.
Vacinação significa a aplicação de vacinas. Imunização tem um
sentido mais amplo e está conotada com o processo de aquisição de
imunidade após a administração de uma substância imunobiológi-
ca. Esta pode ser activa – pela produção de anticorpos através da
vacina ou toxóide – ou passiva, pelo fornecimento de imunidade
temporária pela administração de anticorpos pré-formados.
As primeiras vacinas
Os primeiros registos
Confrontados, e decerto assombrados, com inúmeras epidemias
que ocorreram ao longo dos tempos, os egípcios registam, cerca de
3000 a.C., relações entre a exposição à doença e o impedimento fu-
turo de a contrair.
O general grego Tucídides nota, no ano 430 a.C., o aparecimento
de uma imunidade natural nas vítimas da peste, que varre Atenas.
“Nem um foi atacado pela segunda vez”, deixa escrito na sua Histó-
ria das Guerras do Peloponeso.
Na China, é conhecida, pelo ano 1000, a prática de uma técnica
denominada variolização, usada como tentativa de imunização
contra a doença conhecida actualmente como varíola. Três méto-
dos eram utilizados: no primeiro, retiravam pus e líquido de uma
lesão variólica que, com o uso de uma agulha, eram colocados na
região subcutânea; um segundo método consistia na remoção de
Em Foco
pele das pústulas e redução desta a pó, o
qual era fornecido aos pacientes para ina-
lação; num último, o pó obtido era inseri-
do directamente numa das veias do indiví-
duo, com a ajuda de uma agulha.
Também na Turquia a variolização é prati-
cada. A sua introdução na Europa é reali-
zada, em 1720, por Mary Wortley Montagu,
esposa do embaixador Inglês na Turquia.
Lady Montagu, tendo já sido vítima da varí-
ola, aprendeu a técnica da variolização, à
qual submeteu a sua filha de 3 anos. Pro-
move o princípio desta técnica e lança uma
campanha para inocular os Ingleses contra
a varíola.
O método científico
Apesar de os vários registos históricos que
evidenciam a tentativa de se proceder a
uma vacinação, é a Edward Jenner que se
atribui o mérito da vacinação, dado o rigor
científico com que este médico inglês apoi-
ou as suas experiências. Em 1796 vacinou
uma criança com o pus da mão variólica
duma mulher. Passadas 6 semanas, inocu-
lou o rapaz com a varíola e não verificou
qualquer reacção transmissível da doença.
Um ano mais tarde, realizou nova inocula-
ção e esta contraprova revelou-se inofensi-
va. Vinte e três vacinações são realizadas e
o resultado destas experiências publicado
num livro que marca a história da ciência,
em 1798: ”An Inquiry into the cause and
effects of the Variolae Vaccinae, a disease
discovered in some of the western counties
of England, particullary Gloucestershire,
and known by the name of «cow-pox»”.
3
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Em Foco

O trabalho de Edward Jenner, com a vacinação por varíola bovina, QUADRO I

Datas de introdução de várias vacinas humanas.
é a primeira tentativa científica para controlar uma doença infec-
ciosa através de uma inoculação deliberada e sistemática. Esse tra- 1798 Varíola
balho lançou os fundamentos da vacinologia, cuja primeira teoria 1885 Raiva
é baseada na geração espontânea. Assim, a luta da humanidade 1897 Peste
contra as doenças, com um modo de vacinar contra a temida doen- 1923 Difteria
ça da época – a varíola, iniciou uma nova era da medicina, há mais 1926 Tosse convulsa
de 200 anos. 1927 Tuberculose
O termo vacinação continua a ser usado 100 anos depois pelo fran- 1927 Tétano
cês Louis Pasteur. Notabilizado pelos estudos sobre fermentação e 1935 Febre-amarela
bactérias – identifica leveduras microscópicas responsáveis pela Após a 2ª Guerra Mundial
fermentação do vinho e da cerveja, descobre o germe da cólera das 1955 Poliomielite injectável
galinhas, confirma a patogenia do bacillus anthracis –, este célebre 1962 Poliomielite oral
químico invalida a teoria da geração espontânea e adianta a teoria 1964 Sarampo
da infecção por germes. 1967 Parotidite
1970 Rubéola
A vacinação de Pasteur utiliza o próprio germe da doença que se
1981 Hepatite B
pretende prevenir, após uma atenuação da sua virulência, por di-
Adaptado de Plotkin AS, in “Vaccines”
versos processos: os germes envelhecidos possuem uma virulência
atenuada e protegem os animais contra a virulência normal do mi-
cróbio. A esta técnica ele atribui a designação de vacinação, termo
com o qual pretende render homenagem a Jenner. Contudo, o seu Actualmente, a prática sistemática da vaci-
método nada tem de semelhante com a inoculação efectuada por nação fez desaparecer a poliomielite autóc-
Jenner. tone dos países ocidentais e já levou à erra-
Pasteur é frequentemente recordado por ter descoberto a vacina dicação da varíola. O último caso desta do-
contra a raiva. Efectivamente, em 1885, Pasteur vacinou um jovem ença ocorreu em 1977, na Somália.
pastor mordido por um cão raivoso, com extractos de medula espi- De início, as vacinas são desenvolvidas com
nal de um cão com a doença. Além desta vacina, Pasteur desenvol- o objectivo de:
veu a vacina contra o bacillus anthracis e contribuiu, de maneira
• Evitar epidemias como as que se verifica-
determinante, para a utilização dos vírus atenuados em vacinas.
ram com a poliomielite e com a varíola;
O alemão Robert Koch confirma que cada doença é devida a um
germe determinado, que existe ”especificidade”, e identifica o • Proteger o ser humano de infecções como
bacilo da tuberculose, que retém o seu nome – o bacilo de Koch. a difteria e a raiva;
Promove a ciência da imunidade com o seu trabalho acerca da tu- • Prevenir doenças numa população vulne-
berculose, contribuindo para o estabelecimento da teoria da hiper- rável pela ”imunização de substitutos”,
sensibilidade retardada. por exemplo, a imunização da rubéola
Em 1888, é fundado o Instituto Pasteur, centro de investigação bio- para prevenir a síndroma congénita da
lógica, principalmente na luta contra as doenças infecciosas. Graças rubéola.
às escolas francesa e alemã, a vacinação regista progressos notáveis. Hoje em dia, verifica-se um novo motivo:
Obtêm-se vacinas contra a febre tifóide, a cólera, a tosse convulsa, a melhoria da qualidade de vida. Não deve
a febre-amarela, a tuberculose. ser apenas registado o número de óbitos
Das vacinas listadas no Quadro I, as anteriores à 2ª Guerra Mundial por doenças transmissíveis ou o número
foram suficientemente eficazes para reduzir drasticamente a mor- de pessoas que sobrevivem graças às vaci-
bilidade e mortalidade causadas por várias doenças, dando credi- nas. As vantagens das vacinas e dos pro-
bilidade aos programas de prevenção contra doenças infecciosas. gramas de imunização devem ter também
A explosão científica, que se seguiu àquele período, deu origem a em consideração o benefício que delas re-
novas vacinas, algumas das quais ainda em uso, como é o caso da sulta para a saúde e o bem-estar da huma-
polio, sarampo, parotidite e rubéola. nidade.

4
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Em Foco

As primeiras vacinas em Portugal

A introdução da inoculação em Portugal, como método preventivo
dos ataques graves da varíola, começa a praticar-se na segunda me-
tade do século XVIII, depois de já muito acreditada em Inglaterra
e França. É seguida a prática mais geralmente adoptada, referida
no livro, de 1793, Methodo Actual de Inocular as Bexigas... de
Thomaz Dimsdale. Utilizava-se naquela época a lanceta para reti-
rar e inocular o pus variólico, como documenta o livro citado. Ini-
cia-se na cidade de Lisboa um serviço de inoculação no Hospital
Real. Dado o sucesso da experimentação levada a cabo no Hospi-
tal, seria de esperar uma introdução do método mais alargada, tor-
nando-o prática corrente.
Porém, vem a público o trabalho desenvolvido por Jenner. A vaci-
na, método inovador, é utilizada pela 1ª vez em 1799, no mesmo
Hospital onde decorreram até então as já referidas inoculações. Em
1801, apareceram as primeiras publicações em língua portuguesa
acerca do novo processo profiláctico. Apesar das invasões do país
por tropas francesas e apesar das controvérsias que se tinham esta-
belecido sobre a eficácia e sobre a inocuidade do método jenneria-
no, houve uma generalização do processo. Promove-se, em 1812, na
Academia das Ciências, a criação de uma instituição vacínica des-
tinada a estabelecer a vacinação gratuita em Lisboa e a fazer a pro-
paganda do novo método por todo o país.

Programas de vacinação mundiais

As vacinações, para além da protecção que conferem a nível indi-
vidual, têm objectivos mais vastos e de maior alcance em Saúde
Pública. Programas ou campanhas de vacinação bem planeadas e
correctamente executadas conseguem, numa primeira fase, o con-
trolo das doenças transmissíveis entre os seres humanos de uma
comunidade e, posteriormente, como objectivo final, mesmo a sua
erradicação. Entre 1900 e 1973, a utilização das vacinas esteve pra-
ticamente restringida aos países industrializados. À escala mun-
dial, a cobertura geográfica foi – e ainda é – fragmentada.
Há que evitar a experiência da Gâmbia, onde se tentou controlar o
sarampo, em larga escala, em 1967-1970. A doença é eliminada no
país por volta de 1972, mas mantém-se nos países vizinhos. A inca-
pacidade de obter uma elevada cobertura vacinal de forma contí-
nua, fez com que em poucos anos se regressasse aos níveis de mor-
bilidade e mortalidade anteriores à campanha.
A implementação planetária da vacina contra a varíola é iniciada
em 1956, através dos esforços conjugados de todos os países, sob
a orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), e visava
erradicar a doença. São conseguidas elevadas percentagens de
cobertura vacinal e, em finais da década de 60, inicia-se também
uma estratégia de identificação-isolamento de casos com vacina-
ção dos possíveis contactados pelo infectado. A doença é erradi-
cada nos países industrializados, em 1960, e em todo o mundo, em
1977. Permanece como o único caso de erradicação global de uma

5
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
doença infecciosa humana e deve-se a várias condições favoráveis:
desde uma estratégia bem delineada, à existência de uma vacina
estável, muito eficaz e barata, até ao facto de o homem ser hospe-
deiro único do vírus.
A erradicação mundial da varíola veio trazer a esperança da erra-
dicação de outras doenças evitáveis pela vacinação. Assim, em
1974, a OMS criou o Programa Alargado de Vacinação, geralmen-
te conhecido pela designação anglo-saxónica ”Expanded Program-
me of Immunization” (EPI), o qual inclui 6 vacinas: tuberculose,
difteria, tétano, tosse convulsa, poliomielite e sarampo – mais tar-
de adicionaria a febre-amarela e a hepatite B.
Este programa não é instituído só para os países em desenvolvi-
mento, é um programa colectivo dos Estados Membros, visando
uma cobertura vacinal total das populações e dos grupos etários
vulneráveis, em todo o mundo.
Entre 1974 e 1980, o EPI desenvolve cursos de formação, mobiliza
recursos humanos enormes e distribui documentação por todo o
mundo. É nesse período que a maioria das nações do mundo adop-
ta o princípio de possuir um programa de vacinação nacional –
muitos continuaram a chamar-lhe EPI.
A OMS para a Europa propõe, em 1984, melhorar as políticas de
vacinação na Região Europeia, através do estabelecimento de vári-
as metas:
• Até 1985 – todos os países deviam declarar a sua adesão aos
objectivos e às actividades do EPI e definir objectivos nacionais,
até 1990, de redução da morbilidade e mortalidade das doenças
abrangidas pelo EPI regional;
• Até 1986 – todos os países deviam ter um programa destinado a
manter a protecção vacinal durante a vida do indivíduo;
• Até 1986 – todos os países deviam ter um sistema de observação
das reacções secundárias às vacinas;
• Até 1990 – 90% das crianças de todos os países deviam ter rece-
bido, antes dos dois anos, as séries completas de vacinação de
base;
• Até 1990 – não deveria haver casos autóctones de poliomielite,
difteria e tétano do recém-nascido;
• Até 1995 – não deveria haver casos autóctones de sarampo;
• Até 2000 – a rubéola congénita deveria ser eliminada.
As metas de 1984, para a Região Europeia, têm sido sucessivamen-
te reformuladas nas várias reuniões anuais de peritos e responsá-
veis nacionais pelos programas de vacinação. Em 1990, passam a
ser as seguintes:
• Inexistência de tétano neonatal em 1990;
• Eliminação, até 1995, da poliomielite clínica causada pelo vírus
selvagem;
6
Em Foco
• Eliminação, até 1995, do sarampo autóc-
tone – tornando-se necessário assegurar
uma cobertura vacinal de 95%;
• Inexistência de rubéola congénita até
2000;
• Eliminação da difteria até 1995.
Ainda que tenham sido recomendadas vári-
as medidas aplicáveis à vacinação contra a
tosse convulsa, tuberculose, tétano, paroti-
dite, gripe, hepatite B, infecções pneumo-
cócicas e por hemófilos tipo b, não se prevê
a curto ou a médio prazo a eliminação des-
tas doenças.
Portugal e o programa nacional de
vacinação
Em Portugal, o Programa Nacional de Va-
cinação (PNV) inicia-se em Outubro-No-
vembro de 1965. Trata-se de um conjunto
de vacinas, com distribuição à totalidade
da população e de modo gratuito, segundo
orientações técnicas e um calendário reco-
mendado.
A primeira vacina a ser introduzida no PNV
é a da poliomielite.
A esta seriam acrescentadas, em 1966, a da
tosse convulsa, difteria, tétano e varíola. A
vacinação contra a tuberculose pelo BCG
foi integrada progressivamente no PNV.
Muitas destas vacinas eram já administra-
das à população portuguesa antes de 1965,
embora com percentagens de cobertura da
população muito inferiores às conseguidas
pelo PNV.
Em 1973/74, é lançada, em regime de cam-
panha, a vacinação anti-sarampo (VAS).
Em 1977, é retirado o carácter de obrigato-
riedade da vacina antivaríola, por esta afec-
ção ter sido considerada erradicada mundi-
almente. Esporadicamente, esta vacina con-
tinua a ser administrada até 1980.
Em 1987, é introduzida no PNV a vacina-
ção universal contra a parotidite e a rubéo-
la, sendo estas duas vacinas administradas
em combinação com a vacina do sarampo
(VASPR).
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Encontra-se estabelecida em legislação a obrigatoriedade da admi-
nistração de algumas vacinas, para determinados casos que aí ex-
pressamente se indicam:
• De 1894 a 1977, da vacina antivariólica;
• Desde 1962, da vacina antitetânica e antidiftérica, com a confir-
mação à entrada na escola primária, secundária ou de outro es-
tabelecimento de ensino.
Para efeito de apresentação de prova, é criado, em 1965, o Boletim
Individual de Saúde, em que se registam as vacinas efectuadas.
As normas de vacinação portuguesas são revistas em 1971, 1987,
1990 e 1999.
Com a revisão de 1999, o PNV é acrescentado com duas novas vaci-
nas, a hepatite B e o haemophilus influenza tipo b.
Era referido, na introdução ao primeiro programa nacional de va-
cinação, em 1965, que o panorama epidemiológico das doenças evi-
táveis por vacinações específicas, em Portugal, de há muito que nos
colocava em situação desprimorosa em relação aos restantes países
da Europa.
Assistiu-se a uma história de sucesso na redução da morbilidade e
da mortalidade pelas doenças alvo de vacinação, ao longo dos anos
subsequentes.
Em Foco
Bibliografia
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triumph over the most terrible of the
ministers of death. Ann Intern Med
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7
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Nota sobre a Erradicação
Europeia da Poliomielite
Subdirector-Geral, Representante de Portugal na 14ª Reunião da
Comissão Regional de Certificação para a Erradicação da Poliomielite
Em 21 de Junho, foi declarada, pela OMS, a erradicação da polio-
mielite aguda nos países da Grande Europa. O acontecimento foi
devidamente comemorado nos magníficos espaços interiores do
Museu de Copenhaga.
E não foi por acaso que os representantes dos 51 estados membros,
que integram a Região Europeia da Organização Mundial da Saú-
de, se encontraram neste local.
É que, precisamente na ala egípcia daquele mesmo museu, está
exposto um baixo-relevo original, da época do reinado de Ameno-
phis III (1403-1365 anos a. C.), que exibe as sequelas da paralisia
infantil num homem que apresenta típicas deformidades físicas no
membro inferior direito.
Se bem que a doença tenha sido descrita na literatura médica mun-
dial, pela primeira vez, em 1789, por Underwood, todos reconhecem
que a poliomielite era já conhecida desde tempos muito distantes.
As imagens gravadas pelos egípcios suscitam reflexão. Mas, antes
de mais, atestam a importância da Moderna Saúde Pública no con-
trolo das doenças transmissíveis e aquilo que estas doenças teriam
representado ao longo dos séculos.
Jonas Salk e Albert Sabin, ao possibilitarem a imunização activa,
através, respectivamente, da vacina inactivada injectável (1955) e
da viva atenuada oral (1962), criaram as condições para prevenir
a doença. Sublinhe-se que qualquer das vacinas é muito eficaz,
assegurando protecção efectiva em relação aos três tipos de vírus
da pólio.
Uma vez que a vacina oral, para além de provocar a formação de
anticorpos séricos e de dificultar a multiplicação do vírus selvagem
nos intestinos, torna possível a interrupção da circulação do vírus
(e, portanto, da infecção), possibilitando a erradicação da doença a
nível global.
Esta doença será, assim, depois da varíola, a segunda a ser erradica-
da no mundo.
Para isso, a Organização Mundial de Saúde lançou, em 1988, a
maior iniciativa de saúde pública da história da Humanidade. Tra-
8
Em Foco
Dr. Francisco George
george@dgsaude.min-saude.pt
ta-se do plano estratégico que visa eliminar
para sempre a poliomielite aguda e que se
desenvolve nas seis regiões da OMS. Nas
Américas, no Pacífico Ocidental e agora na
Europa, a doença encontra-se já erradicada
(há pelo menos três anos que não se verifi-
cam casos novos de doença). Por outro
lado, nas restantes regiões (África, Ásia do
Sudeste e Mediterrâneo Oriental) os traba-
lhos prosseguem.
Em Portugal, o último caso foi registado
em 1986. O Programa Nacional de Erradi-
cação da Poliomielite, que contempla as
componentes de vigilância clínica, epidemi-
ológica e laboratorial da Paralisia Flácida
Aguda, assenta, naturalmente, na concreti-
zação do Plano Nacional de Vacinação.
A certificação da erradicação da doença im-
põe a demonstração da capacidade de diag-
nosticar clínica e laboratorialmente todos
os casos suspeitos de doença paralítica, pro-
vocada pelo vírus selvagem endógeno.
Estes requisitos, ligados à dimensão labo-
ratorial do Programa, foram cumpridos
com assinalável sucesso no Laboratório de
Referência da Pólio do Instituto Nacional
de Saúde Ricardo Jorge (obteve a classifi-
cação de 100% na certificação anual atri-
buída pela OMS).
Já o mesmo não aconteceu quanto ao in-
ventário dos laboratórios portugueses, no
quadro do plano de contenção do vírus,
que visa impedir, no futuro, eventuais fu-
gas de laboratórios não controlados, uma
vez que se tratou de um processo mais de-
morado.
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Outra questão a ter em consideração é a possibilidade de importa-
ção de casos, enquanto a poliomielite não for erradicada nas res-
tantes regiões do Globo.
Para além do Paquistão e do Norte da Índia, há países em África
onde o vírus selvagem continua a circular e a sobrepor-se ao vírus
vacinal. A este propósito, e uma vez que são estreitas as relações com
este Continente (em particular a situação endémica em Angola exi-
ge redobrada atenção), Portugal deve participar activamente no es-
forço acrescido que tem por objectivo apoiar as operações do Pro-
grama na Região Africana.
BCG - Programas de Vacinação
na Europa
Na sequência das recomendações da Organização Mundial da
Saúde (OMS) sobre a política de vacinação, em 1995, foi lan-
çado um inquérito nos países da Região Europa da OMS
sobre a metodologia preconizada pelos respectivos programas
de controlo da tuberculose, relativamente à vacinação. A inicia-
tiva do inquérito partiu do Prof. Doutor Ludek Trnka, do Hos-
pital Universitário de Buloka – República Checa, e Portugal
participou nas duas fases: em 1995 e 2001.
Entre estas duas fases, em Portugal procedeu-se à revisão do
Plano Nacional de Vacinação, com efectividade, a partir do
dia 1 de Janeiro de 2000. Após amplo debate, foi abolida a re-
vacinação, ficando assim a vacinação pelo BCG limitada a uma
única inoculação, preferencialmente logo após o nascimento
(Circular Normativa da DGS nº 14 DSPS/DT, de 16/12/99).
A suspensão da revacinação baseou-se na falta de evidência de
que houvesse qualquer impacto na incidência da tuberculose.
A manutenção da vacinação em massa dos recém-nascidos ba-
seia-se no facto de termos ainda uma alta incidência da doença
e de se assumir que confere protecção individual em relação às
formas graves na infância (meningite e formas disseminadas).
O relatório do referido inquérito, ”Programa de Vacinação com
o BCG nos Países da Europa 1995-2001”, contém informação
que consideramos do maior interesse, pelo que o passamos a
apresentar, com a autorização dos autores.
Dr. Fonseca Antunes
Responsável do Núcleo de Tuberculose e Doenças
Respiratórias – Direcção-Geral da Saúde
afantunes@dgsaude.min-saude.pt
Em Foco
Para que, em 2005, o vírus deixe de circu-
lar no Mundo e de infectar crianças, há um
imenso trabalho a concretizar, de ora em
diante, quer nas regiões onde a pólio já foi
erradicada, quer nas que ainda não se li-
bertaram da doença. Só, assim, a evitabili-
dade da poliomielite será demonstrada e
dará lugar à sua erradicação.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) emi-
tiu, em 1995, uma recomendação de acor-
do com a qual a vacinação com o BCG tinha
uma relação custo-efectividade positiva e de-
veria fazer parte do Programa Nacional da
Tuberculose (TB), em países com elevado
risco desta doença (1).
Nesses países (pertencentes, nos últimos
anos, ao grupo de incidências intermé-
dia e alta de TB), a administração do BCG
foi recomendada o mais precocemente
possível, após o nascimento, já que exerce
nas crianças uma protecção considerável,
particularmente contra formas graves de
TB.
Nos países com um risco mais baixo de infec-
ção por TB (países de baixa incidência de
TB), os efeitos adversos da vacinação com o
BCG têm que ser ponderados face aos bene-
fícios.
A revacinação com o BCG (vacinações repe-
tidas) deixou de ser recomendada, porque
não há evidência científica de que se veri-
fique protecção acrescida.
Em 1995, efectuámos um inquérito nos
países Europeus sobre os programas de va-
cinação e revacinação em curso e as res-
pectivas situações da epidemia da TB (2).
Entretanto, em 2001, estão decorridos seis
anos. Pareceu então aconselhável estimar
até que ponto as recomendações da OMS
9
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
QUADRO I
Alteração da estratégia de vacinação BCG em 2001, relativamente a 1995
Países
Países de incidência baixa
Países de incidência intermédia
Países de incidência alta
QUADRO II
Alterações da estratégia de revacinação BCG em 2001, relativamente a 1995
Países
Incidência baixa de TB
Incidência intermédia de TB
Incidência alta de TB
10
Em Foco
foram adoptadas, desde 1995 até 2001, nos
países da Europa, no que respeita aos pro-
Vacinação BCG gramas de vacinação e revacinação.
Alemanha e Suíça Metodologia
Deixaram de efectuar vacinação
Em 2001, foram apresentados a todos os
gestores da TB (coordenadores dos progra-
mas nacionais de controlo da tuberculose
Portugal
ou seus representantes) questionários sobre
vacinação apenas com uma dose
os programas de vacinação e revacinação.
(recém-nascidos)
Esses questionários eram muito semelhan-
Turquia tes aos de 1995.
passou de vacinação universal
Os países da Europa foram agrupados de
para vacinação dos recém-nascidos
acordo com a tendência de evolução epide-
de alto risco
miológica da TB, desde os anos 80, e a
mortalidade por idades, em grupos de alta,
média e baixa incidência (3).
Não houve alterações
Relativamente ao questionário de 2001, foi
obtida resposta de 37 países (72,5%).
Os questionários combinados, de 1995 e
2001, foram obtidos em 31 países.
Revacinação BCG
Não foram recebidos um ou ambos os
Itália, Noruega, Suécia
questionários de 20 países: 8 com alta inci-
Já não aplicada
dência de TB (Arménia, Azerbaijão,
Geórgia, Tajiquistão, Turquemenistão,
Eslováquia
Uzbequistão, Quirguistão, Ucrânia), 5 paí-
Reduzido o n.º de doses de 3 para 1 ses com incidência intermédia de TB
(Bósnia e Herzegovina, Bulgária, Croácia,
Macedónia, Jugoslávia) e 7 países com
Portugal baixa incidência de TB (Áustria, Grécia,
Já não aplicada Israel, Luxemburgo, São Marino, Andorra,
Mónaco).
Albânia, Turquia
Reduzido o n.º de doses de 3 para 1 Resultados
Na maioria dos países, com baixa incidência
Hungria
de TB, a vacina BCG já não era universal em
Reduzido o n.º de doses de 2 para 1
1995.
Nestes países, a tendência é para não usar
Roménia, Letónia, Moldávia esta vacina ou para a restringir a recém-nas-
Já não aplicada cidos de alto risco ou a crianças mais velhas
de grupos de risco (maioritariamente, fil-
Rússia has de imigrantes). De acordo com o atrás
Reduzido o n.º de doses de 3 para 2 referido, a vacina BCG deixou de ser admi-
nistrada na Alemanha e na Suíça (Quadro I).
Bielorrússia, Casaquistão, Lituânia
Por outro lado, em países de incidências
Reduzido o n.º de doses de 2 para 1
intermédia e elevada de TB, a vacinação
universal dos recém-nascidos continua, com
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Em Foco

Quadro III excepção da Turquia, onde a vacina só é

Política de vacinação e revacinação BCG em países europeus, em 2001
administrada em regime de voluntariado
BCG ou em recém-nascidos de alto risco.
Países/Incidência
Vacinação Revacinação A revacinação com BCG não era usada, em
Baixa 1995, na maioria dos países com baixa inci-
Andorra Não Não dência de TB (excepto em França, Marro-
Bélgica crianças de risco Não cos, Malta, República Checa e Eslováquia).
República Checa universal em recém-nascidos universal aos 11anos Em três países (Itália, Noruega, Suécia) dei-
Dinamarca crianças de risco Não xou de ser efectuada no período compreen-
Finlândia voluntária em recém-nascidos Não dido entre os dois estudos (Quadro II).
França universal em crianças crianças de risco
As alterações à política de revacinação com
Alemanha Não Não
o BCG ocorreram na maioria dos países
Islândia Não Não
com incidências intermédia e alta de TB:
Irlanda voluntária em recém-nascidos Não
ou se reduziu o número de doses, para ape-
Itália recém-nascidos de risco Não
nas uma dose, nas idades dos 7 aos 14 anos
Malta universal em crianças crianças de risco
(em 7 países), ou se deixou de efectuar a
Mónaco universal em crianças crianças de risco
revacinação (em Portugal e em 3 dos países
Holanda crianças de risco Não
de alta incidência de TB: Roménia, Letó-
Noruega crianças de risco Não
nia e Moldávia).
República da universal em recém-nascidos universal aos 11 anos
Eslováquia A política actual de vacinação nos 37 países
Eslovénia universal em recém-nascidos Não europeus que participaram na investigação
Suécia recém-nascidos de risco Não de 2001 está resumida no Quadro III. Em
Suíça Não Não 4 países, com baixa incidência de TB, a
Reino Unido crianças de risco Não vacina não é administrada; a vacinação se-
Média lectiva (voluntária ou em pessoas de alto
Albânia universal em recém-nascidos universal aos 7 anos risco) de recém-nascidos ou de crianças
Bósnia-Herzegovina universal em crianças universal aos 7 anos com idade superior não é administrada em
Hungria universal em recém-nascidos universal aos 14 anos 9 países. A vacinação universal de recém-
Polónia universal em recém-nascidos universal aos 7, 12, 18 nascidos continua a efectuar-se na Repúbli-
anos ca Checa, Eslováquia e Eslovénia.
Portugal universal em recém-nascidos Não
Nos países com incidências intermédia e
Espanha universal em recém-nascidos Não
alta de TB continua a administrar-se a vaci-
(só País Basco)
na (determinada, na maior parte dos países,
Turquia recém-nascidos de risco universal aos 7 anos
por legislação). Em Espanha está limitada
Jugoslávia universal em recém-nascidos universal aos 10 anos
somente ao país Basco. Na Turquia, a vaci-
Elevada nação selectiva tem como destinatários os
Bielorrússia universal em recém-nascidos universal aos 7 anos
recém-nascidos de alto risco.
Estónia universal em recém-nascidos universal aos 7 anos
Casaquistão universal em recém-nascidos universal aos 11 anos
A revacinação com BCG é raramente admi-
Quirguistão universal em recém-nascidos universal aos 7 anos
nistrada em países com baixa incidência de
Letónia universal em recém-nascidos Não
TB. Por outro lado, em países com incidên-
Lituânia universal em recém-nascidos universal aos 7 anos
cias intermédia e elevada é comum e deter-
República da universal em recém-nascidos Não
minada por lei, excepto em cinco países
Moldávia
(Roménia, Letónia, Moldávia, Portugal,
Federação Russa universal em recém-nascidos universal aos 7, 14 anos
Espanha).
Roménia universal em recém-nascidos Não
Ucrânia universal em recém-nascidos universal aos 7, 14 anos Conclusões
As recomendações da OMS sobre a política
do BCG (1) foram implementadas na maio-
ria dos países em 1995 e 2001.

11
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Em Foco

A política de vacinação, na maioria dos países, corresponde às reco-

mendações da OMS, bem como à situação epidemiológica da tuber-
culose.
A vacinação selectiva das crianças de alto risco ou a não vacinação
são comuns nos países com baixa incidência de TB.
Em países com incidências intermédia e elevada, a vacina BCG é
dada, depois do nascimento, a todas as crianças.
A estratégia de revacinação com BCG alterou-se substancialmente
desde 1995. A revacinação deixou de se efectuar ou foi reduzida a
sua frequência.
Em países com baixa incidência de TB, a revacinação não é
comum, excepto em França, Marrocos, Malta e Repúblicas Eslova-
ca e Checa, onde a reavaliação da estratégia de revacinação é uma
prioridade importante.
Países com incidências intermédia ou alta de TB, como Portugal,
Roménia, Letónia e Moldávia deixaram de efectuar a revacinação.
No entanto, na maioria dos países com incidências intermédia ou
alta de TB, a aplicação do BCG é repetida uma vez e na Federação
Russa e na Ucrânia, duas vezes. A Polónia, com três revacinações,
é um caso único na Europa.

Trnka L, Dankova D.
Unidade de Vigilância da Tuberculose
Hospital Universitário de Bulovka-República Checa

Referências
1. Global Tuberculosis Programme
and Global Programme on Vaccines.
Statement on BCG revaccination for
the prevention of tuberculosis.
Weekly epidemiological record 1995;
70 (32): 229-236

2. Trnka L et al. Survey of BCG

vaccination policy in Europe:
1994-1996. Bull WHO 1998; 76 (1): 85-91

3. Euro DOTS Expansion Plan To Stop

TB in Europe 2002-2006. WHO
working document 2002.

Agradecimentos
Os relatores agradecem a todos
os que participaram na resposta
ao questionário pela sua cooperação.

12
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Protecção Radiológica
Evolução das Normas Básicas
Responsável pelo Núcleo de Protecção Contra Radiações – Direcção-Geral da Saúde
Com a adesão de Portugal à Comunidade Europeia, em
1986, as Directivas e Recomendações (EURATOM) do
Conselho têm vindo a ser vertidas para o Direito Portu-
guês formando um conjunto sequencial e complemen-
tar, que estabelece princípios e normas por que se de-
vem reger as acções a desenvolver na área da protecção
contra as radiações.
Considerando que, nesta área, actualmente, as popula-
ções dos países da UE devem dispor de informação
necessária acerca das questões que podem afectar a
saúde e o ambiente, de modo a poderem ser tomadas as
medidas de protecção adequadas, destacam-se os seguin-
tes tópicos :
1. Radiações - uma realidade que nos rodeia
2. Protecção contra radiações
2.1. Introdução histórica
2.2. Objectivos da protecção radiológica
2.3. Legislação
1. Radiações – uma realidade que nos rodeia
O termo “radiação” tem um significado vasto e abarca domínios
tão diferentes como a luz e as ondas hertzianas, mas é geralmente
utilizado, latu sensu, para designar as Radiações Ionizantes, isto é,
as radiações capazes de originar partículas carregadas (iões) na
substância em que incidem.
Porque este efeito pode ocorrer tanto em matéria inanimada como
em seres vivos, as radiações ionizantes constituem um perigo para
a saúde humana.
Mas é impossível evitar as radiações. Elas provêm de diferentes fon-
tes, umas naturais, outras produzidas pelo Homem.
Perspectivas
Dra. Délia Escaja Gazzo
Investigadora Auxiliar
deliag@dgsaude.min-saude.pt
A exposição a radiações ionizantes de ori-
gem natural, a que nos encontramos sub-
metidos, provêm tanto do espaço extrater-
restre como da própria Terra.
Átomos radioactivos estão presentes no ar,
na água, nos organismos dos seres vivos e
são ubíquos na crosta terrestre.
A ordem de grandeza da exposição a radia-
ções é expressa no gráfico seguinte:
Gama Radão
Médicas
Outras
Cósmica
Interna Torão
Contribuição das diferentes fontes de exposição, de origem
natural e artificial, para a dose recebida pela população
Apenas os sectores relativos a “fontes mé-
dicas” e “outras fontes” dizem respeito a
radiações artificiais. Os sectores relativos
aos raios cósmicos, aos raios gama, ao ra-
dão e ao torão incluem a exposição ao ar
livre e em interiores. O sector relativo a
“outras fontes de radiação” inclui as do-
ses resultantes de precipitações provenien-
tes da explosão de armas nucleares, de
descargas radioactivas, de exposições pro-
fissionais e de várias outras fontes artifici-
ais. Este sector representa menos de 1%
do total.
Periodicamente, as Nações Unidas infor-
mam sobre a exposição a radiações a nível
mundial e calculam a dose média anual
proveniente de todas as fontes. Nos últimos
anos, o seu valor tem sido de 2,8 mSv.
13
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Perspectivas

2. Protecção contra as radiações menção apenas àqueles que directamente

se relacionam com a matéria de protecção
2.1. Introdução histórica radiológica e se apresentam no quadro, re-
lacionando, no tempo, acontecimentos e
“O carácter cumulativo na vida do homem é essencial em qualquer forma de cultura: vemos
factos científicos relevantes com as princi-
melhor Cézanne se conhecermos bem Vermeer, compreendemos melhor Locke se conhecer- pais medidas de protecção radiológica.
mos Aristóteles. Na cultura científica a única diferença é que esse carácter cumulativo é abso-
lutamente indispensável”. Em resultado do interesse e da admiração
Oppenheimer
que a descoberta da radioactividade e dos
raios X suscitou no público leigo, surgem
É na segunda metade do século XIX que Faraday introduz o con- inúmeras aplicações levianas, que vão
ceito revolucionário de campo na história da Física. Traduzindo desde elixires de longa vida, com solutos
matematicamente este conceito, Maxwell reduz as leis da Electri- radioactivos, até “fotografias” e aplicações
cidade e do Magnetismo a um só sistema de equações de um novo cosméticas com raios X. Como consequên-
tipo, pondo fim aos conceitos de acção à distância e de forças ins- cia, de imediato começaram a surgir em
tantâneas. O campo electromagnético, propagando-se em forma de todo o mundo milhares de vítimas, apre-
ondas, transporta as acções electromagnéticas. sentando desde eritemas e queimaduras
graves até atrofias e afecções neoplásicas.
Em finais do século, a Óptica converte-se num capítulo do Elec-
Assim, a admirável aceitação inicial cedo
tromagnetismo, e Heinrich Hertz, produzindo ondas por meios
deu origem ao maior medo e repúdio.
puramente electromagnéticos confirma a teoria do campo de
Faraday e de Maxwell. Roentgen descobre radiações de caracterís- O facto de estas radiações serem ionizantes
ticas novas a que chamou raios X. constituiu um factor de risco que, na épo-
ca, não foi tido em conta.
Ainda em finais do século XIX, uma outra descoberta vital tinha
lugar: Henry Bequerell, ao estudar o fenómeno da fluorescência É com aplicações médicas que tanto a radi-
natural – derivado da descoberta dos raios X –, verificou que os ação X como a radioactividade começam a
sais naturais de urânio emitiam continuamente raios com uma ser encaradas como algo de muito impor-
força de penetração muito superior à dos raios X (raios urânicos). tante, tendo em conta as suas aplicações
Estava descoberta a radioactividade. promissoras no diagnóstico e na terapia.
Já no século XX, Rutherford e Soddy revelaram que a radiação gama Mas, apesar da percepção do perigo, bastan-
é emitida pelo núcleo atómico; Milikan estabelece a ligação entre os tes foram as exposições que conduziram à
raios X e a radiação ultravioleta, enquanto toda a solução de conti- incapacidade e mesmo à morte de alguns
nuidade entre infravermelho e as ondas hertzianas desaparecia por profissionais da área médica e de numero-
sua vez. Assim, ficava completo o espectro electromagnético. sos pacientes, durante as décadas seguintes,
tornando evidente a necessidade do estabe-
Devido ao vasto leque de frequências (1021 Hz a 104 Hz) daquele
lecimento de um código de protecção.
espectro, torna-se vantajoso classificá-las por grupos: radiação
gama, radiação X, radiação ultravioleta, radiação visível, radiação Atendendo ao escasso conhecimento dos
infravermelha e radiofrequências. efeitos das radiações, em meios biológicos,
surge o limiar de eritema como o primeiro
O estudo que se seguiu das radiações emitidas por elementos radi-
indicador de dose de radiação.
oactivas evidenciou três tipos de radiações diferentes: radiação alfa
(α), portadora de carga eléctrica positiva; radiação beta (β), porta- Só em 1916, por iniciativa da Roentgen So-
dora de carga eléctrica negativa e radiação gama (γ), de natureza ciety, aparecem recomendações relativas ao
electromagnética, extremamente penetrante. Sendo a α e a β de uso de barreiras de protecção, restrição do
natureza corpuscular, a γ é, portanto, de natureza ondulatória, número de horas de trabalho e inspecção
como qualquer radiação electromagnética. de equipamento.
Assim, se quanto à sua natureza as radiações podem classificar-se É em 1925 que Seavert, utilizando o con-
em corpusculares ou ondulatórias, quanto aos efeitos que produ- ceito de dose de tolerância, recomenda o
zem podem classificar-se em ionizantes e não ionizantes.E são valor de 0,1 da dose eritema por ano, para
estas radiações ionizantes que permitem investigar, com êxito, a limite de exposição aos raios X e ao rádio.
estrutura íntima da matéria. Dos notáveis avanços que se seguiram Admitia-se que para esta dose nenhum efei-
na história da Física, quer experimental, quer teórica, far-se-á to persistiria no organismo.

14
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Perspectivas

Quadro
Cronologia da Evolução da Protecção Radiológica

Data Acontecimentos e factos científicos relevantes Principais medidas de protecção radiológica

1895 Descoberta dos raios X (W. C. Roentgen, Alemanha)
1896 Descoberta da radioactividade (H. Becquerel, França)
1897 Identificação dos electrões (J. J. Thomson, Inglaterra)
1898 Isolamento do rádio a partir da pechblenda (P. e M. Curie, França)
1899 Observação das radiações α, β e γ (E. Rutherford, Inglaterra)
1900 Hipótese dos quanta (M. Planck, Alemanha)
1905 Proposta do princípio da equivalência entre massa e energia
(A. Einstein, Alemanha)
1911 Sugestão da existência do núcleo atómico (Rutherford, Inglaterra)
1913 Formulação da teoria do átomo de hidrogénio (N. Bohr, Dinamarca)
1916 A Sociedade Roentgen propõe as primeiras
recomendações
1919 Descoberta das reacções nucleares (E. Rutherford, Inglaterra)
1926 Dá-se expressão quantitativa da protecção
radiológica com a criação da ICRU e da ICRP
1927 Sievert propõe o conceito de dose de tolerância
1928 A ICRU propõe o roentgen para unidade de medida
de dose de exposição
1929 A ICRP fixa os limites de dose de tolerância em
0,2 R por dia ou 1 R por semana
1932 Descoberta do neutrão (J. Chadwick, Inglaterra)
1934 Descoberta da radioactividade artificial (F. Joliot, França)
1938 Descoberta da cisão nuclear (O. Hahn e F. Strassmann, Alemanha)
1839 Determinação do número de neutrões emitidos por cisão
(Halban, Joliot e Kowarski, França)
1940 Transmutação do urânio – 238 em plutónio 239
(G. Seaborg e E. Segré, EUA)
1940/ Notável desenvolvimento da Radiopatologia Introduz-se o conceito de dose máxima admissível
1950 com abandono do limiar de segurança sem risco
1942 Pilha atómica (E. Fermi e W. Zinn, EUA)
1945 Explosões com fins bélicos sobre Hiroshima e Nagasaqui
1950 A ICRP estabelece o valor de 300 mrem/sem como
dose máxima admissível para pessoal
profissionalmente exposto
1954 Primeiro reactor nuclear integrado numa rede de transporte de
energia eléctrica de 5 MW (URSS)
1955 Primeira Conferência “Átomos para a Paz”, realizada em Genebra
1956 A dose máxima admissível é fixada em 5 rem/ano,
ou seja, 100 mrem/semana.
É introduzido o conceito ALARA
1957 É fundada a Comunidade Europeia
1958 É criado o Tratado EURATOM Estabelece-se a criação de normas de base
1959 O Conselho começa a adoptar normas É estabelecido um sistema de limitação de doses.
São fixadas normas de base
1980/ Directivas n. 80/836/EURATOM de 15-07-1980 e 84/466 e
os
São fixadas, para além das normas de base relativas
1984 84/467/EURATOM do Conselho, de 03-09-1984 à protecção da população e dos trabalhadores,
também medidas fundamentais de protecção
relativas à exposição médica

15
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Data Acontecimentos e factos científicos relevantes
1989 Directiva n.º 89/618/EURATOM do Conselho EURATOM do Conselho,
27-11-1989
Directiva n.º 90/641/EURATOM do Conselho, de 04-12-1990
Directiva n.º 93/3/ EURATOM do Conselho, de 03-07-1992
Directiva n.º 96/29//EURATOM do Conselho, de 13-05-1996
Directiva n.º 97/43/EURATOM do Conselho, de 30-06-1997
Em 1928, a Comissão Internacional de Unidades Radiológicas
(ICRU) especifica e adopta o Roentgen (R) como unidade de medi-
da de exposição, e a Comissão Internacional de Protecção Radio-
lógica (ICRP), em 1934, fixa os limites de dose em 0,2 R/dia para
a exposição profissional de corpo inteiro. Estes valores eram deri-
vados das doses de radiação que produziam efeitos biológicos per-
sistentes, fazendo intervir um factor de segurança 10.
É o implemento de um novo ramo científico – a Radiobiologia –
que conduz aos conceitos de encurtamento de vida e de alterações
genéticas como efeitos a longo prazo provocados pelas radiações.
Daí que o conceito de dose de tolerância seja abandonado e subs-
tituído pelo de dose máxima admissível, com a introdução da noção
de risco aceitável.
Em 1950, a ICRP estabelece o valor de 300 mrem/semana como
dose máxima admissível para as pessoas profissionalmente expos-
tas. Mais tarde, em 1956, a mesma comissão, por razões de ordem
genética, reduz a dose para 100 mrem/semana. Em 1959, foram
publicadas recomendações apresentando os conceitos básicos e
estabelecendo valores de dose máxima admissível para membros do
público e doses máximas para órgãos.
É estabelecido um sistema de limitação de doses que pressupõe os
seguintes requisitos básicos:
Princípio de justificação da prática – nenhuma prática que impli-
que exposição a radiações deve ser adoptada, a não ser que intro-
duza um benefício nítido para a sociedade, de modo a compensar o
detrimento radiológico que possa causar.
Princípio da optimização da protecção – todas as exposições
devem ser mantidas tão baixas quanto possível, tendo em conta fac-
tores sociais e económicos.
Limites de equivalente de dose individuais – os limites estabeleci-
dos devem ser encarados como limites máximos, e nunca excedidos.
16
Perspectivas
Principais medidas de protecção radiológica
São fixadas as medidas de protecção sanitária a
adoptar em caso de emergência radiológica
São protegidos os trabalhadores exteriores,
sujeitos ao risco de radiações ionizantes,
durante a intervenção numa zona controlada
Fiscalizam-se e controlam-se as transferências
de resíduos radioactivos
São fixadas normas de base revistas, relativas à
protecção da população e dos trabalhadores
São revistas as normas relativas à protecção da
saúde das pessoas em exposições radiológicas
médicas
Tendo em conta as recomendações da
ICRP, revistas em 1977, e o trabalho levado
a cabo por comités especializados da Co-
missão, são constituídas as bases técnico-
científicas das Directivas EURATOM do
Conselho n.º 80/836/, de 15 de Julho de
1980, e n.º 84/466 e n.º 84/467, de 3 de
Setembro de 1984, que fixam as normas de
base de protecção sanitária da população,
bem como das pessoas submetidas a expo-
sições radiológicas médicas.
Entende-se por normas de base:
a) As doses máximas permitidas que sejam
compatíveis com uma margem de segu-
rança suficiente;
b) Os níveis máximos permitidos de exposi-
ção e de contaminação;
c) Os princípios fundamentais de vigilân-
cia médica dos trabalhadores.
Continuando as radiações ionizantes a ser
um factor sanitário ponderado, tanto pelas
legislações nacionais como pelas organiza-
ções internacionais (OMS, AIEA, FAO,
OIT), o Conselho da União Europeia, tendo
em conta a necessidade imposta pela evo-
lução das aplicações radiológicas, continua
a determinar a observância de diplomas le-
gais, quer de matriz normativa, quer regu-
lamentar, contendo especificações técnicas
determinadas por um conhecimento cada
vez mais aprofundado dos efeitos nocivos
das radiações ionizantes.
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
2.2. Objectivos da protecção radiológica
Ao ionizarem a matéria que atravessam, estas radiações alteram
ligações químicas, cindindo moléculas e provocando ligações novas
que não ocorreriam espontaneamente. Estas perturbações são, em
parte, reparadas pelos mecanismos de retroacção e regulação celu-
lar dos seres vivos, mas por vezes introduzem perturbações não
recuperáveis. Nestes últimos casos, a maioria das células atingidas
morre, mas há um risco residual de que alguma célula recupere o
seu metabolismo modificado em relação ao original e, deixando de
obedecer aos mecanismos de regulação próprios, prolifere, origi-
nando efeitos somáticos, ou modificações nas gerações seguintes,
efeitos genéticos.
Quanto ao tempo de latência, os efeitos somáticos podem ser pre-
coces ou tardios, e os genéticos podem levar algumas gerações.
Condicionado pela heterogeneidade morfológica da célula viva, pa-
ra uma mesma energia em jogo, o efeito que pode ocorrer tem ca-
rácter aleatório – efeitos estocásticos.
Mas há efeitos para os quais a severidade da perturbação varia com
a dose, isto é, há um limiar de dose acima do qual o efeito deleté-
rio se produz – efeitos não estocásticos.
As normas básicas de protecção radiológica têm por objectivo :
1– Prevenir a produção de efeitos biológicos não estocásticos;
2– Limitar a probabilidade de aparição de efeitos biológicos esto-
cásticos até valores que se considerem aceitáveis.
2.2.1. Fundamentos da dosimetria
No âmbito da protecção radiológica, das interacções possíveis en-
tre as radiações ionizantes e a matéria, apenas interessam os efei-
tos em que há cedência progressiva de energia aos materiais atra-
vessados.
Neste estudo há que ter em conta tanto o feixe incidente como o
alvo atingido.
O estudo quantitativo destes efeitos obrigou à introdução de novas
unidades de energia, extremamente pequenas quando comparadas
com as da Mecânica Clássica.
Há muitos exemplos sugestivos que podem ilustrar estas ordens de
grandeza, demonstrando que as radiações ionizantes, devido ao seu
carácter corpuscular, produzem impactos extremamente localiza-
dos de onde advém a eficácia deletéria dos seus efeitos.
No âmbito da Radiobiologia, a medição da interacção destas radia-
ções com um organismo vivo, pode ser interpretada em termos de
energia depositada no organismo.
Surgiram assim grandezas e unidades dosimétricas: dose absorvida
(D), factor de qualidade (Q), equivalente de dose (H), factor de pon-
deração para o tecido ou orgão T (Wt), dose eficaz (He).
Perspectivas
2.3. Legislação
A partir de 1956, ficaram separadas as apli-
cações pacíficas das aplicações militares
em matéria de tecnologias nucleares:
1– Reacção explosiva, com aplicações mili-
tares;
2– Reacção controlada, aplicada em reacto-
res para a produção de energia térmica,
de que deriva a energia mecânica para a
propulsão naval ou para a produção de
energia eléctrica (centrais nucleares).
Dado haver domínios comuns nas duas tec-
nologias referidas, foram assinados trata-
dos em que os signatários se comprometem
a renunciar ao desenvolvimento de armas
nucleares e se submetem a um regime in-
ternacional de verificação, conduzido pela
Agência Internacional de Energia Atómica
(AIEA), organismo da ONU criado com essa
finalidade, tendo, em contrapartida, acesso
comum às tecnologias das aplicações referi-
das no ponto 2.
Assim, do enquadramento legal destas ma-
térias, devem destacar-se:
• Tratado de Não-Proliferação de Armas Nuc-
leares (TNP);
• Salvaguardas Euratom e da AIEA;
• Agência Aprovisionamento Europeu;
• Agência de Energia Nuclear da Organi-
zação de Cooperação e Desenvolvimento
Económico (AEN/OCDE).
Estão ainda incluídas neste âmbito as ma-
térias relativas a incidentes que originam
dois níveis de intervenção:
1. Troca rápida de informação através de:
• Constituição de sistemas de alerta, de que
é exemplo o “Sistema Ecurie“, na Comu-
nidade Europeia;
• Ponto de Contacto Nacional Emissor
(Focal Point);
2. Assistência mútua em caso de acidente
nuclear, através de:
• Acordos multilaterais de responsabilida-
de civil;
17
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Perspectivas

• Convenções Internacionais de notificação e de ajuda mútua.
Generaliza-se o termo “Questões nucleares” como dizendo respeito
especificamente às aplicações da cisão nuclear.
As técnicas que utilizam isótopos radioactivos e as técnicas de pro-
dução e utilização de radiação X, amplamente usadas na indústria
e em medicina, chamam-se simplesmente “Técnicas produtoras de
radiações ionizantes“.
A listagem dos diplomas legais que atribuem
competências à Direcção-Geral da Saúde em
breve será alterada, devido à publicação de
cinco diplomas que efectuam a transposição
das Directivas n.ºs 96/29 e 97/43/ EURA-
TOM para o direito interno do nosso País.
Os diplomas legais em vigor que atribuem
competências à Direcção-Geral da Saúde são:

1. Decreto-Regulamentar n.º 9/90, de 19 de Abril, que, dando execução ao Decreto-Lei n.º 348/89 de 12 de Outubro e tendo
em conta as Directivas (EURATOM) n.º 838/80 de 15 de Julho, 466/84 e 467/84, de 3 de Setembro, estabelece os princípios e
normas por que devem reger-se as acções a desenvolver na área da protecção contra as radiações ionizantes, bem como as
medidas fundamentais relativas à protecção radiológica das pessoas submetidas a exames e tratamentos médicos.

2. Decreto Regulamentar n.º 3/92, de 6 de Março, que, clarificando o DR n.º 9/90, estabelece, de forma mais abrangente, o
regime de isenção de autorização prévia de práticas que impliquem a utilização de radiações ionizantes.

3. Despacho do Secretário de Estado da Saúde, de 93-7-15, que fixa os critérios de aceitabilidade do equipamento médico de
radiodiagnóstico.

4. Despacho da Ministra da Saúde, de 95-11-20, que, na sequência do diploma anteriormente citado, proíbe o funcionamen-
to de equipamento de radioscopia sem intensificador de imagem.

5. Decreto-Lei n.º 95/95, de 9 de Maio, que estabelece as regras a que deve obedecer a instalação de equipamento médico
pesado, definindo critérios de programação e de distribuição territorial.

6. Resolução do Conselho de Ministros n.º 61/95, de 28 de Junho, que estabelece os rácios a que deve obedecer a distribuição
referida anteriormente.

7. Decreto-Lei n.º 36/95, de 14 de Fevereiro, que transpõe para o direito interno a Directiva n.º 89/618/EURATOM do Conselho,
de 27 de Novembro, relativa à informação da população sobre as medidas de protecção sanitária aplicáveis e sobre o com-
portamento a adoptar em caso de acidente nuclear ou emergência radiológica.

8. Despacho Conjunto, de 94-6-27, dos Ministérios da Administração Interna, da Agricultura, da Saúde e do Ambiente e Re-
cursos Naturais, que cria o Conselho para Acidentes Nucleares e Emergências Radiológicas (CANER) e define as atribuições
e competências deste.

9. Despacho Conjunto, de 94-02-18, dos Ministérios dos Negócios Estrangeiros, da Indústria e Energia, da Saúde e do Am-
biente e Recursos Naturais, que redefine a composição da Comissão Técnica Permanente (CTP), estabelecida para zelar pelo
cumprimento do Acordo Luso-Espanhol em Matéria de Cooperação sobre Segurança das Instalações Nucleares de Fronteira,
assinado em Lisboa, em 80-3-31.

10. Decreto Regulamentar n.º 29/97, de 29 de Julho, que transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 90/641/EURATOM
do Conselho, de 4 de Dezembro, fixando as disposições de protecção operacional dos trabalhadores externos sujeitos ao
risco de radiações ionizantes durante uma intervenção numa zona controlada.

11. Despacho do Gabinete da Ministra da Saúde nº. 8934/97, de 97-10-09, que estabelece as disposições relativas ao documen-
to individual de controlo radiológico referido no diploma anterior.

12. Despacho do Gabinete da Ministra da Saúde, de 97-09-05, que, tendo em conta os riscos de exposição a radiações ioni-
zantes, provenientes das actividades nas áreas de radioterapia, de medicina nuclear e de radiodiagnóstico, estabelece crité-
rios de aceitabilidade relativos às instalações desta mesma área e ainda os relativos às instalações e equipamentos nas áreas
de radioterapia e de medicina nuclear.

13. Decreto-Lei n.º 492/99, de 17-11-99, que aprova o regime jurídico do licenciamento e da fiscalização do exercício das activi-
dades desenvolvidas em unidades de saúde privadas que utilizem, com fins de diagnóstico, de terapêutica e prevenção,
radiações ionizantes.

18
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Perspectivas

Cooperação em Imunoalergologia na
República de Cabo Verde
Um Projecto com 13 anos
Prof. Doutor J. Rosado Pinto
Director do Serviço de Imunoalergologia do Hospital de D. Estefânia
Professor Auxiliar Convidado da FCML
hde.imunoalergo@mail.telepac.pt

Em Novembro de 1989, por convite do Dr. António Moniz, então

Director do Hospital Dr. Agostinho Neto, da cidade da Praia, deu-
-se início a um projecto de cooperação na área de Imunoalergologia,
com o apoio dos Ministérios da Saúde de Portugal e de Cabo Verde,
que, ao longo dos anos, se tem desenvolvido de forma constante.
O Projecto apoia-se em três vertentes:

1. Assistencial
Foi a primeira a ser desenvolvida, através da instalação de áreas da
especialidade, sobretudo vocacionadas para as doenças alérgicas
mais prevalentes (respiratórias, de expressão cutânea, ocular e diges-
tiva), com a criação de 2 consultas de referência nos Hospitais Cen-
trais Dr. Agostinho Neto, na Cidade da Praia, e Dr. Batista de Sousa,
no Mindelo. Além disso, deu-se um apoio particular na ilha do Sal,
porta de entrada do país, através do seu aeroporto internacional.
Complementarmente, as consultas foram sendo dotadas de equipa-
mentos fundamentais para o seu funcionamento, tais como, medi-
camentos, baterias de testes cutâneos, aparelhos de avaliação funci-
onal respiratória, adequados à prevenção e ao tratamento de situa-
ções clínicas agudas, e nebulizadores, para dar resposta apropriada a
estas situações. Actualmente, encontram-se referenciados em fichei-
ros mais de 6000 doentes, crianças e adultos, oriundos de todo o
país. Em cada deslocação de técnicos portugueses a Cabo Verde, são
discutidos os casos clínicos mais relevantes e observam-se, em média,
200 doentes. Para além de assegurar a instalação do equipamento e
a actualização terapêutica, cada Missão portuguesa é portadora, em
mala diplomática, de livros e cerca de 100kg de medicamentos, ofer-
ta dos grupos de indústria farmacêutica mais ligados ao diagnóstico
e terapêutica das doenças alérgicas e que se disponibilizam a apoiar
gratuitamente este projecto. Mais: ao longo dos anos, tem sido pres-
tado um contributo de consultadoria na actualização do Formulário
Nacional de Medicamentos de Cabo Verde.

2. Formação
A formação tem sido um objectivo prioritário na actualização dos
responsáveis pelas consultas dos Hospitais Centrais, quer através de

19
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Perspectivas

estágios feitos no Serviço de Imunoalergologia do Hospital de çado numa maior consistência, podendo
Dona Estefânia, quer através da participação em reuniões científi- apresentar, no futuro, uma dimensão ainda
cas realizadas em Portugal. mais alargada se o convite do responsável
da área respiratória da Organização Mun-
A deslocação de cada Missão é precedida do levantamento das
dial de Saúde, feito ao coordenador das Mis-
necessidades formativas dos médicos hospitalares do país. Assim,
sões, para uma reunião de trabalho duran-
até hoje, mais de 50 temas teóricos de alergologia e imunologia
te o mês de Julho, em Montpellier, der os
foram apresentados em reuniões, bastante participadas, por médi-
resultados pretendidos. O facto de uma or-
cos, enfermeiros e psicólogos dos hospitalares e das Delegacias da
ganização de prestígio da OMS conhecer o
Saúde. Recentemente, foram equipados com nebulizadores os Hos-
projecto e pretender implementá-lo numa
pitais e Delegacias de Saúde de todo o país, iniciativa que foi, em
mais ampla dimensão é significativo.
grande parte, apoiada pelo Ministério da Saúde de Portugal. A últi-
ma entrega de material, concretizada em Janeiro de 2002, em ceri-
mónia pública, amplamente divulgada pela comunicação social, foi Conclusões
seguida da necessária formação de técnicos (médicos e enfermei- O sucesso, que tem sido este trabalho, deve-
ros) em actividade complementar, durante o seu horário de traba- -se, sobretudo, ao apoio dos Ministérios da
lho, de forma a ser garantida a boa utilização do equipamento. Saúde de ambos os países e à grande ami-
Em Setembro de 2002, será efectuado o exame da primeira médica zade que se estabeleceu ao longo de vários
especialista de Imunoalergologia, no Ministério da Saúde de Cabo anos de trabalho. 18 Missões de curta dura-
Verde, por um júri misto, composto por médicos portugueses, do ção (7-15 dias), envolvendo dezenas de médi-
Serviço de formação (Imunoalergologia do HDE), e de Cabo Verde. A cos, técnicos (de laboratório e cardiopneu-
candidata fez um internato de 3 anos e meio como bolseira do Institu- mografia) e psicólogos, só foram possíveis
to da Cooperação, com curriculum adaptado às necessidades do país. de manter, nas actuais condições de traba-
lho, devido ao espírito de missão instituído
no Serviço. Há 13 anos, juntamente com o
3. Investigação
Prof. Nuno Neuparth, deu-se início a este
Em 1993, em complemento das vertentes do projecto inicialmente projecto; há 9 anos, o Dr. Mário Almeida
desenvolvido, foi principiado um trabalho de investigação, incidindo implementou e desenvolveu projectos com-
sobre a epidemiologia das doenças alérgicas, sobretudo nas escolas plementares de formação e investigação, e
das ilhas do Sal e de S. Vicente, de que resultaram publicações em agora a Drª. Maria do Céu Teixeira, há 4
revistas, apresentações em congressos nacionais e internacionais e, anos a fazer a especialidade de Imunoaler-
inclusivamente, a obtenção de prémios científicos, nomeadamente da gologia em Portugal, termina um ciclo de
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC) e formação.
da European Academy of Allergology and Clinical Immunology
A ponte deste projecto está lançada para a
(EAACI). Todo o trabalho científico nesta área, que envolveu milhares
sua continuação.
de jovens, dezenas de médicos e de professores portugueses e cabo ver-
dianos, contou com a colaboração exemplar dos Ministérios da Saúde
e da Educação da República de Cabo Verde.
Em 2002, foi atribuído ao Projecto de Cooperação do Serviço de
Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia, na República de
Cabo Verde, o Prémio Especial do Anuário do Hospital de Dona
Estefânia.
Um estudo comparativo sobre o impacto da asma na criança e sua
família está a ser preparado, conjuntamente com o Serviço de Psi-
quiatria do Hospital Dr. Agostinho Neto, com vista a ser iniciado
ainda este ano.

4. O Projecto e o seu futuro

Sempre apoiado pelos Ministérios da Saúde de ambos os países, o
Projecto tem toda a possibilidade de seguir o seu caminho, alicer-

20
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Saúde Mental
Nova Compreensão, Nova Esperança
...Foi com muito apreço que registei a iniciativa da Organização
Mundial de Saúde de, pela primeira vez, em 2001, ter dedicado o
Dia Mundial da Saúde à Saúde Mental.
Para além das importantes mensagens de alerta e solidariedade
que procurou transmitir ao mundo e às suas comunidades sociais
e profissionais, incluindo naturalmente os prestadores de cuidados
de saúde, os utentes e as famílias, os poderes autárquicos e gover-
namentais, bem como todas as entidades públicas e privadas, de
solidariedade social e de voluntariado, este Dia Mundial da Saúde
constituiu um marco de iniludível valor no combate aos múltiplos
estigmas, que hoje ainda, infelizmente, perduram na sociedade,
quanto à melhor forma de organizar e melhor tratar todos aqueles
malogrados pela deficiência mental.
Do mesmo modo, me apraz registar e felicitar a realização desta
Sessão Solene no nosso País, destinada à apresentação do Relatório
Mundial da Saúde 2001, e cujo título – “Saúde Mental: Nova Com-
preensão, Nova Esperança” – resume com toda a clareza, a neces-
sidade hoje cada vez mais sentida em todo o mundo, de empreen-
der uma nova atitude e um novo estilo de actuação, no que respei-
ta à compreensão da saúde mental, não apenas no âmbito desta
poder constituir uma área problemática de saúde pública, mas
numa perspectiva muito mais vasta e integrada de prevenção e pro-
moção da saúde dos cidadãos, de uma melhor integração social de
todos, sem exclusão, nomeadamente dos que se encontram com
este tipo de problemas.
O relatório hoje apresentado pelo mui ilustre especialista Dr.
Benedetto Saraceno, Director do Departamento de Saúde Mental e
Dependência de Substâncias da OMS, que aproveito para saudar
com particular estima e consideração, resume no essencial o esta-
do da arte da saúde mental em todo o mundo, e emite importantes
recomendações que o nosso país não deixará certamente de tomar
em linha de conta nas acções a desenvolver no futuro.
Na minha qualidade de titular da pasta da Saúde, e não obstante o
reconhecimento do muito que já foi feito nesta área, posso assegu-
rar-vos que, no longo caminho que ainda há para percorrer, o
Ministério da Saúde vai continuar a manter uma postura de vigi-
Foi Dito Por...
Dr. Luís Filipe Pereira
lância e determinação, em conjugação com
outras estruturas institucionais – designa-
damente nos sectores da Saúde, Acção So-
cial, Educação, Emprego, Justiça, Cultura,
Desporto, do poder autárquico, nas institu-
ições não-governamentais e de solidarieda-
de social, etc –, de modo a que todos possa-
mos convergir na criação e fortalecimento
de parcerias interinstitucionais e intersec-
toriais, susceptíveis de melhor contribuir
para o sucesso das recomendações, hoje
aqui tão eloquentemente reveladas.
A par da observação de que as doenças
mentais podem afectar pessoas de todas as
faixas etárias, devemos destacar a impor-
tância da patologia psiquiátrica grave e po-
tencialmente incapacitante, tantas vezes
associada à exclusão social, pelo facto de po-
der atingir jovens e adultos na fase mais
activa da vida, exigindo de todos nós a máxi-
ma atenção e prioridade. Assim como a sus-
ceptibilidade de grupos específicos, parti-
cularmente frágeis e vulneráveis, tais como
as crianças, os adolescentes e os idosos.
Igualmente preocupantes são os problemas
ligados ao álcool, não só o alcoolismo per si
como também o consumo excessivo de ál-
cool, nomeadamente nas camadas mais
jovens, bem como a problemática da sinis-
tralidade, dos comportamentos de risco e
todos os problemas de saúde e sociolabo-
rais associados.
O consumo de drogas ilícitas, muito liga-
das à delinquência e à marginalidade, bem
como às doenças infecciosas, é outra área
que deve merecer toda a nossa atenção. Ao
21
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Foi Dito Por...

falarmos do consumo de substâncias não podemos deixar de men-

cionar o tabagismo e a importância da promoção de estilos de vida
saudáveis.
A deficiência mental, isoladamente ou associada à deficiência físi-
ca e/ou à doença mental, é outra área de fulcral relevância que
necessita de uma abordagem intersectorial e em que, tal como nas
áreas já referidas, a pluridisciplinaridade e a articulação interins-
titucional são indispensáveis.
Nas últimas Presidências da União Europeia (UE), nomeadamente
da Finlândia, Portugal, Suécia e Bélgica, a Saúde Mental (SM) e os
Problemas Ligados ao Álcool (PLA) têm sido abordados com parti-
cular relevância. De realçar, durante o ano de 2001, os temas
“Jovens e Álcool” e “Stress e Depressão”, respectivamente de con-
ferência interministeriais em Estocolmo e Bruxelas e, anterior-
mente, a Conferência de Évora com os “Determinantes em Saúde”
(incluindo a Saúde Mental e o Álcool).
Na prestação de cuidados em Saúde Mental é importante haver
uma boa articulação entre os cuidados primários, os cuidados hos-
pitalares e os cuidados continuados. Estes últimos, dirigidos em
particular a pessoas em situação de dependência, deverão ser leva-
dos a cabo, sobretudo a nível da comunidade, próximo das popula-
ções, numa perspectiva de promoção do bem-estar, da autonomia e
integração, através do tratamento e reabilitação física, sem esque-
cer a componente psicossocial.
É vital melhorar a motivação e o empenho dos profissionais de saúde
e dar às pessoas um atendimento de qualidade em tempo útil, com
eficácia e com humanidade. Os cuidados deverão estar orienta-
dos/centrados nas necessidades dos utentes e no acesso a serviços
de qualidade.
Tal como todos vós, o Ministério da Saúde está empenhado em con-
tribuir para melhorar a organização e o atendimento de todos os
cidadãos, a todos os níveis, incluindo a Saúde Mental.

Dr. Luís Filipe Pereira

Ministro da Saúde
gms@ms.gov.pt

22
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
A Criança e a Comunicação Social
O Direito à Privacidade
...Felicito o Instituto de Apoio à Criança pela realização deste En-
contro sobre a Criança, a Saúde e o Direito, não só pela importân-
cia do tema em si, mas também pelo programa científico, nomea-
damente, no seu aspecto multidisciplinar, que reflecte a forma mais
adequada como os problemas da criança devem ser abordados, inte-
grando as múltiplas dimensões para o seu desenvolvimento feliz.
Gostava de salientar o significado desta sessão de trabalho (A
Criança e a Comunicação Social – o Direito à Privacidade). Ela
reflecte a tomada de consciência da importância da comunidade
social e dos seus profissionais como determinantes de saúde das
populações.
Com efeito, todos os profissionais de saúde devem ter a consciência
de que os mass media podem ser importantes aliados na luta pela
melhoria do estado de saúde das populações e, como tal, devem vê-
-los como seus parceiros e não como opositores, na tarefa de dar
informação e instrumentos cognitivos que contribuam para o em-
poderamento dos indivíduos.
Por sua vez, os jornalistas, como “construtores da realidade social”,
têm uma enorme responsabilidade na formação e na manutenção
das crenças em saúde e, como tal, também devem ter a preocupa-
ção ética de contribuir para a melhoria da qualidade de vida das
populações.
Os mass media devem assumir que têm um instrumento que, de-
pendendo do modo como o utilizam, tem consequências para a saú-
de da comunidade, tanto mais que a comunicação obedece à lei da
“irreversibilidade”, ou seja, qualquer mensagem, uma vez dita, não
pode deixar de existir.
Neste contexto, podemos apresentar, entre outros, dois exemplos:
• A enorme importância que os media tiveram na conscienciali-
zação das populações para os problemas da SIDA, aliás, a pri-
meira doença mediática por excelência, e que obrigou os deci-
sores políticos a investir nesta área.
• A sua importância no combate ao tabagismo, desde que a rela-
ção entre o tabagismo e cancro recebeu, pela primeira vez, tra-
tamento jornalístico, em 1954, na sequência da divulgação do
Foi Dito Por...
Dr. José Manuel Mendes Nunes
relatório sobre o tema da American Me-
dical Association (AMA).
Mas também há exemplos em que a inter-
venção dos media complicou os problemas:
• O caso conhecido por “Child B”, em que
a mediatização da leucemia de Jaymee
Bowen dificultou consideravelmente a op-
ção terapêutica, contribuindo para uma
falsa esperança dos pais, aumentando-
-lhes o sofrimento.
• O da mediatização da suspeita de associ-
ação da vacina tríplice com o autismo,
induzindo nos pais de muitas crianças
britânicas o receio da vacinação, aliás um
efeito diametralmente oposto ao verifica-
do em Portugal, com a mediatização dos
casos de meningite, que gerou igualmen-
te ansiedade nos pais, mas cujo resultado
foi a procura da vacinação contra a Me-
ningite C, determinada pela emoção.
• O ocorrido quando o ginecologista bri-
tânico, Phillip Bennet, confessou ter fei-
to um aborto numa mulher grávida de
gémeos, com 26 semanas. O motivo do
aborto era atribuído ao facto de a mãe
ter péssimas condições sociais. Na pers-
pectiva da grávida e do obstetra, seria
melhor abortar um dos fetos para mini-
mizar o problema. Claro que este “desa-
bafo” teve, como consequência, uma enor-
me repercussão pública nos mass media,
desencadeando fortes reacções das orga-
nizações antiaborto.
• A notícia que surge, passados alguns dias
sobre o caso anterior. Desta vez, uma mu-
lher grávida de oito gémeos insistia em
23
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Foi Dito Por...

levar a termo todos os fetos. Neste contexto, o movimento de Por sua vez, os profissionais da comunica-
apoio à grávida entra em acção, ao ponto de surgirem patroci- ção social, que são peritos da comunica-
nadores, com um montante de um milhão de libras, para se levar ção, devem tentar saber mais sobre saúde.
a gravidez octogemelar até ao fim, apesar de a opinião médica, Esta sessão de trabalho é o produto dessa
generalizada, ser a de que o aborto selectivo era imprescindível vontade.
para que alguns dos 8 gémeos, pelo menos, sobrevivessem. Na
Comunicar é um bem tão importante como
realidade, a probalidade de todos os oito gémeos vingarem era
o ar que respiramos, mas, tal como o ar, só
infinitamente pequena, a escolha era difícil e a mediatização da
reconhecemos a sua importância quando
situação dificultou extraordinariamente a decisão.
nos falta ou é de má qualidade.
Direi, então, que a palavra, escrita ou falada, pode ser indutora, no
receptor, de sofrimento e, no limite, de doença e incapacidade ou
mesmo de morte. Como tal, os mass media também devem assimi- Dr. José Manuel Mendes Nunes
lar no seu código deontológico o princípio do primum non nocere. Subdirector-Geral da Saúde
josemnunes@dgsaude.min-saude.pt
A este propósito, recordo os princípios básicos das “guidelines para
os jornalistas de saúde profissionais”, que foram o produto final de
uma reunião de peritos, realizada em Moscovo, em Maio de 1998,
sob os auspícios da OMS-Europa (Norris, 1999, p. 59):
1. Não cause dano;
2. Seja directo. Confirme os seus factos, mesmo que os prazos sejam
colocados em causa;
3. Não levante falsas esperanças. Seja especialmente cuidadoso ao
noticiar “curas miraculosas”;
4. Esteja atento aos interesses camuflados. Interrogue-se sobre
quem beneficia com a “estória”;
5. Nunca divulgue a fonte de informação, traindo a confiança, a
não ser que a isso esteja obrigado por força da lei nacional;
6. Quando lida com doentes ou incapacitados e, em especial, cri-
anças, lembre-se das consequências que a sua “estória” pode ter.
Eles terão que continuar a viver com elas muito para além da
sua divulgação;
7. Nunca se intrometa no desgosto privado;
8. Respeite a privacidade do doente, do incapacitado e das suas
famílias, em qualquer momento;
9. Respeite os sentimentos de luto, especialmente quando lida com
desastres. Grandes planos (close-up), fotografias ou imagens de
televisão das vítimas ou das suas famílias devem ser evitadas,
sempre que possível;
10. Na dúvida, deixe-a” (a estória e dúvida).
De qualquer modo, os media são importantes determinantes de
saúde das populações, mas as suas potencialidades dependem de
um diálogo permanente entre os técnicos de saúde e os da infor-
mação, de modo a que cada um contribua para um capital de co-
nhecimento comum nesta arte de bem comunicar.
Nós, profissionais de saúde, temos de assumir que não sabemos
comunicar com as populações e que temos de procurar aprender.

24
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Situação e Impacto do VIH/SIDA
...Foi-me solicitado que falasse sobre a OMS e a SIDA. Como o tema
é vasto, vou concentrar-me sobre o papel da OMS a nível interna-
cional. Em primeiro lugar, queria reconhecer que a escolha da
SIDA, como tema central deste seminário, é pertinente e oportuna,
pois a doença continua a propagar-se, de forma preocupante, nos
países da África Subsahariana. No final de 2001, cerca de 70% do
total de pessoas infectadas com o VIH/SIDA viviam nesta Região.
Anualmente, milhões de homens, mulheres e crianças morrem de
SIDA. Os aumentos significativos na mortalidade das crianças e dos
adultos resultaram na diminuição da esperança de vida em diver-
sos países e na redução da população das faixas etárias economica-
mente activas.
A epidemia da SIDA reflectiu-se negativamente nos recursos eco-
nómicos das famílias, pois ela reduziu grandemente a capacidade
funcional de trabalho, aumentou as despesas médicas e baixou os
rendimentos das pessoas infectadas, agravando a pobreza dos indi-
víduos e famílias afectados.
Por causa desta epidemia, cerca de 12 milhões de crianças ficaram
órfãs, necessitando de amor, carinho e apoio material. O número
crescente de órfãos representa uma geração potencialmente perdi-
da, com pouco ou nenhum grau de escolaridade e um fraco senti-
do de socialização. Se não for prestada a devida atenção, nesta altu-
ra, este grupo poderá ser problemático na sociedade futura.
É de salientar que algumas comunidades africanas estão a ser com-
pletamente derrotadas pelo desespero e fatalismo, aceitando a in-
fecção pelo VIH e a morte prematura como um destino inevitável
de todos os jovens adultos. O VIH/SIDA fez estremecer os sistemas
nacionais de saúde. Tem havido uma procura muito maior de cui-
dados médicos, medicamentosos e de enfermagem; o índice de ocu-
pação hospitalar é muio elevado, chegando a atingir, em alguns
casos, 90% das camas. Ao mesmo tempo, o pessoal de saúde vê-se
também infectado e afectado pela epidemia. Os sistemas nacionais
de saúde, dos países mais atingidos, estão a enfrentar a difícil esco-
lha entre atribuir elevadas percentagens, dos seus magros orça-
mentos, ao VIH/SIDA, ou a outros problemas de saúde, igualmen-
te importantes, tais como a saúde materna e algumas doenças não
transmissíveis.
Foi Dito Por...
Dr. Luís G. Sambo
A epidemia da SIDA na Região Africana
não constitui apenas um problema de saú-
de, mas também uma crise de desenvolvi-
mento, pois:
• Destrói o capital social de sectores de
produção importantes, tais como a agri-
cultura e a indústria;
• Enfraquece as instituições nacionais (de
governo, serviços públicos, educação, saú-
de, polícia, forças armadas, etc.);
• Contribui para o agravamento da pobre-
za, numa região onde mais de 50% da
população vive abaixo do limiar da po-
breza, com rendimento inferior a um dó-
lar americano por dia.
No total, não hesito em dizer que a epi-
demia da SIDA deteriora o estado geral
de saúde das populações, agrava a po-
breza, inibe o crescimento económico e
tem um impacto francamente negativo
sobre o desenvolvimento humano. Na
África Subsahariana, a situação e a ten-
dência actuais são graves, constituindo
motivo de preocupação política, econó-
mica e sanitária.
Evolução a nível internacional
O VIH/SIDA é visto como um problema
complexo e multifacetado. É reconhecida,
internacionalmente, a necessidade de ac-
ções multi-sectoriais para fornecer res-
postas adequadas a esta problemática. Na
África Subsahariana, devido à gravidade
da situação, fez-se apelo às lideranças polí-
ticas e à responsabilização e envolvimento
de todos os segmentos da sociedade.
25
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Para além da declaração do VIH/SIDA como um desastre, ou como
uma prioridade nacional ou mundial, a responsabilidade política
deve ser demonstrada através das acções. Esta responsabilidade re-
vela-se ainda através da atribuição de recursos adequados à dimen-
são do problema, da garantia de uma política adequada, do plano
de acção ou programa nacional e do enquadramento jurídico que
apoiem as acções necessárias e mobilizem a sociedade no desem-
penho activo do seu papel. Isto significa garantir que as institui-
ções, que têm um papel importante a desenvolver, tenham também
a necessária autoridade e capacidade de execução e controlo em
relação à realização de resultados.
Desde que o VIH/SIDA se tornou do conhecimento público, a
OMS tem acentuado a sua responsabilidade a nível internacional e
o apoio técnico aos países. Todos se recordarão do Programa Espe-
cial da OMS para a SIDA, em 1998, que deu lugar ao Programa
Mundial da SIDA (GPA); esta foi uma resposta organizacional sem
precedentes na história da saúde pública internacional. A dimen-
são mundial da epidemia, a sua complexidade sob os pontos de
vista biomédico e epidemiológico, os seus efeitos políticos, demo-
gráficos, socioeconómicos e culturais não poderiam ser previstos
por aqueles que, nos meados da década 80, pretendiam controlar
esta epidemia.
O Programa Mundial sobre a SIDA obteve inúmeros sucessos, tais
como o alerta e maior consciencialização sobre a ameaça da epi-
demia, a identificação e prossecução de uma estratégia coerente
para a acção mundial e a provisão atempada de cooperação técni-
ca aos países no estabelecimento e reforço dos seus Programas
Nacionais de Luta contra o SIDA.
Em 1992, a Assembleia Mundial de Saúde adoptou a estratégia de
prevenção e controlo do VIH/SIDA, fornecendo orientações úteis e
práticas, sublinhando os aspectos-chave para a prevenção e cuida-
dos e recomendando aos países a sua implementação.
Reconhecendo a necessidade de uma resposta, alargada e multi-sec-
torial, e um sistema de acção unificado por parte das Nações Uni-
das, a OMS foi um dos co-financiadores e fundadores do Programa
Conjunto das Nações Unidas para o VIH/SIDA (ONUSIDA), lança-
do em 1996. A ONUSIDA, instituída como um líder na advocacia
contra o VIH/SIDA, tem efectivamente assumido a liderança no
apoio e no reforço da resposta à epidemia.
Na Região Africana da OMS, os países adoptaram, em 1996, uma
resolução em que reafirmam o papel dos Ministérios da Saúde, no
quadro de uma estratégia regional, visando a prevenção e o contro-
lo da doença, numa aborgagem multi-sectorial, e que implique uma
acção mais enérgica do sector da saúde de acordo com as suas com-
petências técnicas.
Como co-patrocinador da ONUSIDA, a maior responsabilidade
da OMS é reforçar o sector da saúde na luta contra esta epide-
mia. Através de uma Resolução emanada da Assembleia Mundial
da Saúde, do ano 2000, os Estados-Membros da OMS foram ins-
26
Foi Dito Por...
tados a reforçar o contributo do sector da
saúde para a resposta mundial contra o
VIH/SIDA.
Através dos seus esforços de advocacia, a
OMS trabalhou, conjuntamente com a
ONUSIDA, de forma a mobilizar os líderes
políticos a nível mundial. Em África, levou
os Chefes de Estado e de Governo da
Organização de Unidade Africana a reco-
nhecer a necessidade e urgência de uma
intensificação da resposta à epidemia por
VIH/SIDA. Os Chefes de Estado Africanos
demonstraram o seu papel de liderança
através da adopção da Declaração e do
Plano de Acção de Abuja, em Abril de
2001. Esta declaração solicita um aumento
da responsabilização política, com atribui-
ção de maiores recursos na luta contra a
SIDA, e recomenda o estabelecimento de
Conselhos Nacionais para a SIDA na alta
hierarquia do aparelho de Estado.
Mais uma vez, e em sintonia com a ONU-
SIDA, trabalhámos para a mobilização dos
Chefes de Estado, no sentido de partipa-
rem activamente na Sessão Especial da As-
sembleia Geral das Nações Unidas sobre
SIDA, em Junho de 2001. Esta Sessão visa-
va colocar em prática um quadro de res-
ponsabilização nacional e internacional na
luta contra esta epidemia. Como parte de
uma resposta mais abrangente, cada gover-
no assumiu o compromisso solene de efec-
tuar uma série de campanhas tendo como
alvo a prevenção, o apoio e tratamento de
doentes e a situação das crianças órfãs e
vulneráveis.
Em Abril de 2001, o Secretário-Geral das
Nações Unidas propôs a criação do Fundo
Mundial de Luta contra a SIDA, a tubercu-
lose e o paludismo. O Fundo representa
uma cooperação internacional inovadora e
sem precedentes, um mecanismo de orien-
tação de recursos financeiros, que envolve
de igual forma os governos e as organiza-
ções não governamentais. A OMS garantiu
o apoio técnico aos países, e apraz-me dizer
que, há cerca de poucos dias, mais de 500
milhões de dólares americanos foram ca-
nalizados para 10 países da África Subsaha-
riana.
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Foi Dito Por...

A OMS continua a desempenhar um papel de liderança na advoca- as experiências dos países onde as taxas de
cia do princípio de que a saúde, como um factor de desenvolvi- infecção estão a diminuir. Estes países de-
mento, merece mais atenção e maiores recursos. A luta contra a monstraram como uma forte liderança e
SIDA será mais consequente no contexto de sistemas de saúde com responsabilização colectiva podem inverter
mais recursos, bem geridos e com maior desempenho. Reconhe- a tendência.
cemos que o forte investimento na saúde é uma das formas mais
A missão da OMS nestes esforços é clara:
eficazes de promoção do desenvolvimento. A OMS continua a for-
contribuir para o mais elevado nível de
necer apoio técnico e financeiro, fundamental aos países, permi-
saúde para todos. O VIH/SIDA representa
tindo-lhes assim articular e implementar uma resposta dos sistemas
uma grande ameaça para a saúde de todas
de saúde a esta epidemia, o que constitui um componente crítico
as pessoas. Vamos todos cumprir com as
do multi-sectorialismo contra o VIH/SIDA.
nossas responsabilidades políticas, técnicas
Os aspectos-chave da acção da OMS incluem a advocacia, o apoio à e científicas, lutando contra a SIDA, que
formulação de programas nacionais de luta, a elaboração de nor- ameaça as nossa vidas e o nosso futuro.
mas técnicas, a vigilância epidemiológica e a recomendação de in-
Que as Resoluções mundiais se traduzam
tervenções, a diferentes níveis dos sistemas de saúde, baseadas em
em acções locais, que as políticas e progra-
evidências concretas.
mas se materializem. Que todos e cada um
de nós reflicta como melhor poder agir no
Desafios futuro para fazer a diferença junto das
É de todos nós a responsabilidade da prestação de cuidados a mais populações e indivíduos mais directamente
de 28 milhões de pessoas que vivem actualmente com VIH/SIDA na afectados1.
África Subsahariana. Alguns países fizeram grandes progressos na
melhoria da qualidade e no aumento da esperança de vida, mas a
Dr. Luís G. Sambo
maioria não o fez. Não podemos aceitar o argumento de que, pelo
Director para Gestão dos Programas
facto de a maioria das pessoas com SIDA poder vir a morrer nos
da OMS para a África
próximos 10 anos, as suas necessidades devam ser negligenciadas.
sambolg@yahoo.com
Não podemos apenas observar, enquanto os frágeis sistemas de
saúde se desmoronam com o peso de solicitações massivas e adicio-
nais. Sabemos quais são as necessidades das pessoas com SIDA. A
prevenção é uma medida fundamental que está ao nosso alcance! O
desafio está na forma como unirmos esforços e assumirmos as res-
ponsabilidades políticas e sociais para a prestação destes serviços.

Conclusão e Apelos
Está comprovado que, sempre que as estratégias de prevenção efi-
cazes foram bem implementadas, a incidência das infecções por
VIH foram reduzidas. Nas situações em que isso não sucedeu, o
VIH, continua a propagar-se de forma extremamemtne rápida. O
maior desafio actual é aplicar aquilo que se sabe ser garantida-
mente eficaz. Em muitos países, isto requer um elevado nível de
compromisso, de modo a encarar o VIH/SIDA como um problema
de desenvolvimento e a reforçar os sistemas de saúde com recursos
apropriados, para que as intervenções já comprovadas possam ser
aplicadas de forma segura e eficaz.
O VIH/SIDA pede respostas sem precedentes por parte de todos os
intervenientes no processo. Nunca antes foi tão prioritário nas
agendas internacionais, como tema de desenvolvimento. Devemos 1 Comunicação proferida por ocasião
centrar-nos no momento, devido à renovada atenção internacional do centenário do Instituto de Higiene
que é atribuída a este assunto, e não desesperar. Apesar da gravi- e Medicina Tropical de Portugal,
dade da situação, não estamos impotentes. Devemos aprender com em 8 de Maio de 2002.

27
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Foi Dito Por...

Intervenção em Situações de
Diminuição de Autonomia

Dr. J. Alexandre Diniz

...Apesar de a maioria das pessoas idosas não ser doente nem apre- Ao abordar a diminuição da autonomia te-
sentar diminuição de autonomia, com o aumento progressivo da es- mos, assim, que ter em conta a perspectiva
perança de vida e o aumento do número de pessoas, de qualquer tridimensional: do órgão ou órgãos lesados,
idade, com patologias de evolução prolongada potencialmente inca- da pessoa enquanto indivíduo e da pessoa
pacitantes, surge, na sociedade onde vivemos, o enorme desafio de enquanto ser social, tendo por base quer as
promovermos a possibilidade dessas pessoas viverem da forma mais estruturas e funções orgânicas da pessoa,
autónoma possível. quer as suas capacidades para executar acti-
vidades e exercer a participação.
A Organização Mundial de Saúde estima que, nos próximos vinte
anos, aumentem substancialmente as necessidades em cuidados de
saúde da população mais idosa, paralelamente a um aumento acen-
tuado da prevalência de doenças não transmissíveis e de evolução
prolongada.
Se é verdade que o humanismo de uma sociedade se mede pela for-
ma como cuida as pessoas mais vulneráveis, parece-nos claro que,
se queremos honrar a sociedade onde vivemos, que se pretende
equitativa, justa e humanista, temos que encontrar respostas, em
termos de intervenção de qualidade, que satisfaçam as necessida-
des globais das pessoas com risco acrescido ou em situação de
diminuição de autonomia.
O conceito de deficiência1 tem-se baseado tradicionalmente na li-
mitação ou impossibilidade que certas pessoas têm em executar
actos e tarefas correntes da vida quotidiana, quer na manutenção
da higiene pessoal e doméstica, quer na mobilidade física e na ca-
pacidade de participação na vida social e de relação.
O conceito de deficiência evoluiu, hoje, no sentido de deixar de es-
tar centrado, apenas, nas consequências da doença, para se centrar
na saúde e nos domínios com ela relacionados, caracterizando si-
multaneamente tanto as incapacidades e o handicap dos indivídu- 1 Deficiência representa, no domínio
os como a sua funcionalidade. Ou seja, a nossa atenção deve estar da saúde, qualquer perda
principalmente dirigida para as potencialidades da pessoa e não ou anomalia de estrutura ou função
exclusivamente para o seu handicap, estimulando, o mais possível, psicológica, fisiológica ou anatómica
o que ela pode fazer. (WHO; International classification of
A própria Assembleia Mundial de Saúde aprovou, em Maio do ano Impairments, Disabilities and
passado, uma nova classificação internacional da funcionalidade do Handicaps. A Manual of Classification
handicap e da saúde, definindo os componentes da saúde e certos ele- Relating to the Consequences of
mentos do bem-estar relativos à saúde, como a educação e o trabalho. disease. 1980).

28
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Ao abordar uma pessoa em situação de deficiência ou em risco ele-
vado de perda de autonomia, temos que avaliar os seus diferentes
domínios – e aqui devemos entender por domínio o conjunto, prá-
tico e significativo, das suas funções neuropsicológicas, das estrutu-
ras anatómicas e das acções inerentes à vida – de forma a inferir a
sua capacidade para fazer e ser.
Digamos, assim, que funcionalidade releva, de uma maneira glo-
bal, de todas as funções orgânicas ou actividades da pessoa, assim
como da sua capacidade de participação no seio da sociedade,
enquanto o handicap releva das suas deficiências, das suas limi-
tações de actividade e restrições de participação. Torna-se, por-
tanto, claro que existem factores contextuais, de natureza ambi-
ental e social, que exercem influência directa, como obstáculos
ou como agentes facilitadores, sobre a funcionalidade e o handi-
cap do indivíduo, com repercussão sobre o seu perfil de deficiên-
cia. Ou seja, o estado de funcionalidade ou de handicap de deter-
minada pessoa é o resultado da interacção dinâmica entre o seu
estado de saúde (doenças, perturbações, etc.) e os factores contex-
tuais onde ela se situa.
A deficiência analisada na óptica da saúde, ou seja, analisada na
inter-relação entre a funcionalidade e o handicap, resulta, assim,
do somatório das funções orgânicas (designadamente das funções
fisiológicas dos sistemas orgânico e psicológico), das estruturas ana-
tómicas (designadamente das partes anatómicas do corpo, como os
órgãos e os membros), das incapacidades (designadamente dos pro-
blemas na função orgânica), da actividade (designadamente da sua
execução) e da participação (designadamente na capacidade de
implicação numa situação da vida real).
Neste contexto, a deficiência, ou seja, a correlação funcionalida-
de/handicap, pode ser quantificada e escalonada desde as formas
mais ligeiras, às formas moderadas e graves, as quais, naturalmen-
te, requerem respostas diversificadas e adequadas.
Perante este quadro, a deficiência apela às políticas transversais de
apoio, nomeadamente dirigidas às pessoas idosas que, pelo seu nú-
mero e possibilidade acrescida de sofrerem patologia crónica múl-
tipla, representam uma população com risco acrescido, obrigando
à preocupação pela sua readaptação ao mundo envolvente, pela sua
reabilitação e pela sua integração familiar e social.
Estima-se que, em Portugal, o índice de envelhecimento seja de
cerca de 92% (Instituto Nacional de Estatística, 1999). Esta situa-
ção mostra como tem aumentado o número de pessoas em risco
acrescido ou em situação instalada, ou transitória, de deficiência
que necessitarão de cuidados adequados.
Por tudo isto, estas pessoas requerem qualificação de intervenção em
termos da organização de serviços e de práticas, através de respostas
integradas a elas dirigidas, baseadas num paradigma de actuação
diferente do habitualmente usado tanto na abordagem curativa dos
serviços de saúde, nomeadamente da alta especialização e tecnologia
hospitalares, como nas formas de prestação de apoio social.
Foi Dito Por...
Precisamos, assim, em termos organizaci-
onais, de um sistema de respostas baseado
na continuidade de cuidados, com respeito
pelos princípios da plena participação, da
não discriminação e do direito à compen-
sação.
Deve entender-se por continuidade de cui-
dados o processo organizacional que coor-
dena a transição das pessoas em situação
de diminuição de autonomia entre dife-
rentes tipos de respostas e os níveis de
prestação de cuidados de saúde e de apoio
social, tendo em conta que a continuidade
deve ser:
1. Centrada na pessoa – caracterizando-se
pelo acompanhamento da pessoa com di-
minuição de autonomia ao longo do tem-
po, com especial atenção ao impacto cau-
sado por esta nas suas condições de vida;
2. Transepisódica – baseando-se na valori-
zação, ao longo do tempo e na mesma
pessoa, da frequente associação de doen-
ças com a diminuição de autonomia;
3. Centrada no sistema de cuidados – tra-
duzindo-se na necessidade de participa-
ção sem hiatos, ao longo do tempo e na
mesma pessoa, dos intervenientes dos
diferentes níveis e tipos integrados de
respostas, com as suas capacidades e os
seus recursos colocados ao serviço de
objectivos comuns.
A continuidade de cuidados, requerida para
a abordagem das pessoas em situação de di-
minuição de autonomia, obriga, como refe-
rimos, ao rigoroso cumprimento dos seguin-
tes princípios:
1. Respeito pela dignidade humana – que
pressupõe, designadamente, o direito à
completa privacidade e à preservação da
identidade;
2. Respeito pela manutenção ou recupera-
ção permanentes da autonomia – que
pressupõe a prestação de cuidados per-
manentes, de modo a melhorar os níveis
de autonomia, participação e bem-estar
da pessoa;
3. Respeito pela proximidade dos cuida-
dos – que pressupõe a manutenção do
29
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Foi Dito Por...

contexto relacional social e a promoção da inserção social da passando as fronteiras das ciências da saú-
pessoa; de, não deve ser considerada tecnicamente
menor por dispensar a alta tecnologia hos-
4. Respeito pelo incentivo ao exercício de cidadania – que pressu-
pitalar mas, antes, humanamente sofistica-
põe a promoção da capacidade, da pessoa com diminuição de
da e diferenciada.
autonomia, para tomar decisões sobre a sua própria vida.
Consideramos que a intervenção baseada no conceito de continui-
dade de cuidados, que acabámos de expor, deve ser baseada num Dr. J. Alexandre Diniz
modelo de intervenção integrado, que preveja diferentes tipos e Médico. Mestre em Ética da Saúde
níveis de respostas, de acordo com os diversos níveis de neces- Chefe de Divisão de Doenças Genéticas,
sidades dos seus potenciais utilizadores, o que exige não apenas a Crónicas e Geriátricas, da Direcção-Geral
reengenharia dos serviços de saúde e de apoio social, mas também da Saúde
a criação de novas respostas. adiniz@dgsaude.min-saude.pt
Este modelo deve assentar na promoção:
1. Da flexibilidade – garantindo fluidez na utilização dos vários ní-
veis e tipos de respostas;
2. Da complementaridade – garantindo continuidade entre as ac-
ções preventivas e terapêuticas, de acordo com um plano indivi-
dual de intervenção, que integra a caracterização interdisciplinar
da situação da pessoa com diminuição de autonomia, a identifi-
cação das suas necessidades e a natureza dos cuidados a prestar;
3. Da integração de serviços – garantindo a intersectorialidade tra-
duzida na promoção de sinergias protocoladas com base em par-
cerias, potenciadoras das actuações individuais.
Este modelo deve assentar numa tipologia de respostas que satisfa-
çam as necessidades globais da pessoa com diminuição de autono-
mia, e que passa por equipas móveis de apoio domiciliário, hospi-
tais-de-dia e internamentos, em estruturas específicas, de carácter
transitório, prolongado e permanente, prestadores de cuidados pro-
motores da autonomia, qualquer que seja o nível de deficiência da
pessoa, centrados na sua readaptação, reabilitação e manutenção.
Este modelo obriga, inevitavelmente, à existência de profissionais
vocacionados, formados e treinados para abordar a diminuição de
autonomia de uma forma personalizada, através da inter-relação
entre a funcionalidade e a desvantagem no contexto ambiental e so-
cial em que a pessoa habitualmente vive.
Prestar cuidados em continuidade à pessoa em situação de dimi-
nuição de autonomia requer, ainda, profissionais que saibam lidar
com o sofrimento global da pessoa a quem prestam cuidados, base-
ando a sua actuação não exclusivamente no paradigma curativo,
mas também no paradigma do cuidado e do acompanhamento.
Prestar cuidados em continuidade à pessoa em situação de dimi- Comunicação apresentada no
nuição de autonomia requer, assim, aptidões técnicas não apenas Seminário “A Formação em
no campo biomédico, como nos campos psicológico, espiritual, Gerontologia Social – uma exigência
antropológico, sociológico e ético, o que representa um enorme para a qualidade”, em 26 de Março
desafio para as escolas de saúde e de acção social que têm a res- de 2002.
ponsabilidade de formar e actualizar profissionais que pretendam ISSS – Cooperativa de Ensino Superior
trabalhar ou trabalhem nesta área das ciências humanas que, ultra- de Intervenção Social.

30
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Os Sistemas de Segurança Social dos Estados
Membros e o Mercado Interno – Jurisprudência do
Tribunal de Justiça das Comunidades Europeias
Autorização prévia para reembolso de despesas médicas efectuadas noutro Estado-Membro
1. Acórdãos ”Kohl” e ”Decker”, de 28 de Abril de 1998:
Estes acórdãos marcam, pela primeira vez, pelo menos de forma
tão explícita, a posição do Tribunal de Justiça das Comunidades
Europeias (TJCE), determinando a aplicação das disposições em
matéria de livre circulação de mercadorias e de livre prestação de
serviços à área da segurança social, que até à data era considerada
da competência exclusiva dos Estados Membros.
Neles, o Tribunal aborda a compatibilidade dos sistemas de segu-
rança social dos Estados Membros com os princípios do Tratado da
Comunidade Europeia em matéria de livre circulação de mercado-
rias e de livre prestação de serviços no mercado interno.
Destes dois acórdãos resulta que os Estados Membros, embora sen-
do competentes para estabelecer os requisitos e o modo de funcio-
namento dos seus sistemas de segurança social, devem sempre res-
peitar os princípios do direito comunitário que se aplicam à livre
circulação de pessoas e bens e à livre prestação de serviços
1.1. Pontos essenciais do caso ”Kohl” (livre prestação
de serviços)
Matéria de facto:
• A caixa de segurança social do Luxemburgo indeferiu um pedi-
do de tratamento, feito pelo médico da filha menor de Kohl, a
praticar por um odontologista na Alemanha.
• O indeferimento teve como fundamento o facto, por um lado,
de que o tratamento previsto não era urgente e, por outro lado,
de que podia ser efectuado no Luxemburgo.
Posição do TJCE:
• O Tribunal declarou que ”os artigos 59º e 60º (CE) – actual-
mente 49º e 50º (CE) – opõem-se a uma legislação nacional que
faz depender de autorização do organismo de segurança social do
beneficiário o reembolso, segundo a tarifa do Estado de filiação,
de despesas com tratamentos dentários efectuados por um odon-
tologista estabelecido noutro Estado Membro”.
• O Tribunal declara ainda que no processo está em causa um tra-
Notas Breves
tamento efectuado por um odontologis-
ta, fora de qualquer infra-estrutura hos-
pitalar, e que essa prestação deve ser con-
siderada como um serviço. Ao impor uma
autorização prévia, essa legislação nacio-
nal está a desencorajar os segurados a
dirigirem-se a prestadores de serviços
médicos noutro Estado Membro, o que
constitui um obstáculo à livre prestação
de serviços.
• Embora aceite que esse entrave pode ser
justificado por um risco grave para o equi-
líbrio do sistema de segurança social, no
caso em análise, o Tribunal constata que
o reembolso dos tratamentos segundo as
tarifas do Estado de filiação não teria
qualquer incidência significativa no finan-
ciamento daquele sistema.
• Quanto à invocação de razões de saúde
pública, que o Tratado permite, o Tribu-
nal vem lembrar que, no caso das presta-
ções médicas, existem directivas comuni-
tárias que harmonizaram as condições de
formação e de exercício das actividades
de médicos e de dentistas em todos os
Estados Membros, garantindo um eleva-
do nível de protecção da saúde.
1.2. Pontos essenciais do caso
Decker (livre circulação de
mercadorias)
Matéria de facto:
• A caixa de segurança social do Luxembur-
go recusou a Decker, nacional luxembur-
guês, o reembolso do preço de um par de
óculos comprado num oculista estabele-
31
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
cido no estrangeiro, concretamente na Bélgica, pelo facto de não ter
sido concedida autorização prévia.
Posição do TJCE:
• O Tribunal decretou que ”os artigos 30º e 36º – actualmente 28º
e 30º – do Tratado (CE) opõem-se a uma legislação nacional por
força da qual um organismo de segurança social de um Estado
Membro recusa a um beneficiário o reembolso de um montante
fixo para óculos com lentes de correcção comprados num oculis-
ta estabelecido noutro Estado Membro, com fundamento no facto
de que a compra de qualquer produto médico no estrangeiro deve
ser previamente autorizada.”
• O Tribunal rejeita o argumento segundo o qual a segurança social
enquanto tal não está abrangida pelo âmbito de aplicação das dis-
posições do Tratado relativas à livre circulação de mercadorias.
• Embora o Tribunal reafirme que os Estados Membros perma-
necem competentes para organizar os seus sistemas de seguran-
ça social e que, na falta de harmonização comunitária, compe-
te à legislação de cada Estado Membro determinar as condições
de inscrição num regime de segurança social e as condições de
concessão de prestações, o Tribunal recorda que, no exercício
das suas competências, os Estados Membros devem respeitar o
direito comunitário.
• Uma legislação nacional, que faça depender de autorização pré-
via o reembolso das despesas efectuadas noutro Estado Membro
e o recuse aos beneficiários que não a tenham, constitui um en-
trave à livre circulação de mercadorias, uma vez que incita os
beneficiários a adquirirem esses produtos só no país de filiação
em vez de o fazerem também noutros Estados Membros, podendo
assim ser susceptível de entravar a importação de óculos montados.
• A recusa de reembolso de um montante fixo não se justifica, já
que não tem qualquer incidência real no financiamento ou no
equilíbrio do sistema de segurança social.
• Além disso, as condições de acesso e de exercício das profissões
regulamentadas foram objecto de directivas comunitárias, abran-
gendo um sistema geral de reconhecimento das formações pro-
fissionais.
• Por conseguinte, a legislação nacional, neste caso, não pode ser jus-
tificada por razões de saúde pública ligadas à protecção da quali-
dade dos produtos médicos fornecidos noutros Estados Membros.
2. Acórdãos ”Vanbraekel” e ”Peerbooms”,
de 12 de Julho de 2001
Os recentes Acórdãos ”Vanbraekel” e ”Peerbooms” vêm completar
a jurisprudência do TJCE.
O primeiro destes casos tem por objecto a autorização prévia para os
tratamentos médicos recebidos noutro Estado Membro. O Tribunal
pronuncia-se no sentido de que um beneficiário da segurança social,
32
Notas Breves
a quem erradamente se recusou uma autori-
zação para ser hospitalizado num outro Esta-
do Membro, tem, todavia, direito ao reembol-
so das despesas que teve de suportar, caso essa
autorização seja concedida após a hospitali-
zação, eventualmente por via jurisdicional.
No segundo caso, o Tribunal, embora decla-
rando que o sistema de autorização prévia
constitui um obstáculo à livre prestação de
serviços médico-hospitalares, reconhece,
no entanto, que razões imperativas decor-
rentes da necessidade do equilíbrio finan-
ceiro dos sistemas de segurança social e da
manutenção de um serviço hospitalar acessí-
vel a todos podem justificar essa restrição.
2.1. Pontos essenciais do caso
”Vanbraekel” (hospitalização
noutro Estado Membro)
Matéria de facto:
• A caixa de segurança social belga re-
cusou à Senhora Descamps, belga, um
pedido de autorização para receber uma
intervenção cirúrgica ortopédica em
França. Contudo, em 1990, a operação
foi realizada neste país, intentando-se
uma acção na Bélgica para obter o reem-
bolso das despesas que teve de suportar,
tomando por base as tarifas da Bélgica
(49 935,44 FRF) e não as praticadas em
França (38 608,89 FRF).
• Em 1994, o relatório de um perito desig-
nado pela caixa confirma que a operação
em causa não era correntemente feita
na Bélgica e que o estado de saúde da
doente obrigava a uma hospitalização
no estrangeiro.
• A Sra. Descamps morreu na pendência
do processo, mas os herdeiros, Vanbrae-
kel, prosseguiram o processo.
Posição do TJCE:
• ”O artigo 59º do Tratado (CE) – actual-
mente artigo 49º (CE) – deve ser inter-
pretado no sentido de que, se o reembolso
das despesas suportadas com os serviços
hospitalares no Estado Membro de esta-
da, que resulta da aplicação das regras
em vigor nesse Estado, for inferior ao que
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
resulta da aplicação da legislação em vigor no caso de hospitali-
zação no Estado Membro de inscrição, a instituição competente
deve conceder ao beneficiário da segurança social um reembolso
complementar correspondente a essa diferença.”
2.2. Pontos essenciais do caso ”Geraets e Peerbooms”
(justificação para a restrição à livre prestação de
serviços médico-hospitalares):
Matéria de facto:
• A caixa de segurança social holandesa recusou o reembolso das
despesas efectuadas pela Sra. Garaets, que sofria de doença de
Parkinson e que foi tratada numa clínica especializada na Ale-
manha, por considerar que existe tratamento adequado nos
Países Baixos.
• No caso do Sr. Peerbooms, a caixa recusou o reembolso por in-
ternamento numa clínica austríaca, pelas mesmas razões, isto é,
por existir na Holanda o tratamento adequado.
Posição do TJCE:
• Os artigos 49º e 50º do Tratado (CE) não se opõem a que a legis-
lação de um Estado membro sujeite a tomada a cargo de cuida-
dos de saúde dispensados num estabelecimento hospitalar situado
noutro Estado Membro à obtenção de uma autorização prévia,
mas devendo ficar sujeita à dupla condição de, por um lado, o tra-
tamento poder ser considerado ”habitual no âmbito profissional”
– entendendo-se o carácter habitual quando testado e validado
pela ciência médica internacional – e, por outro lado, o paciente
poder receber tratamento idêntico ou com o mesmo grau de efi-
cácia, em tempo oportuno, num estabelecimento convencionado.
3. Posição das Autoridades Portuguesas
O nº 2 da Base XXXV da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto (“Lei de
Bases da Saúde”), dispõe: “só em circunstâncias excepcionais, em
que não seja possível garantir em Portugal o tratamento nas condi-
ções exigíveis de segurança e em que seja possível fazê-lo no es-
trangeiro, o SNS suporta as respectivas despesas.”
Face a estes casos de jurisprudência do TJCE e partindo das carac-
terísticas do Sistema Nacional de Saúde que vigora em Portugal, a
posição das autoridades portuguesas tende para considerar justificá-
vel, em certas circunstâncias, o recurso a cuidados hospitalares em
instituições alheias ao sistema de saúde (nacionais ou estrangeiras),
desde que autorizado previamente.
Dra. Maria da Guia Manteigas
mguia@dgsaude.min-saude.pt
Notas Breves
Formação
Curso sobre Promoção da Saúde
em Meio Escolar
Investir na promoção da saúde junto de crianças
e jovens é hoje a estratégia mais eficaz na obten-
ção de ganhos em saúde, a médio e longo prazo.
A escola tem um papel determinante na aquisi-
ção de estilos de vida saudáveis e na prevenção
de comportamentos nocivos. Assim, actualizar
conhecimentos e reforçar competências dos pro-
fissionais de saúde que exercem saúde escolar é
da maior importância para a melhoria da imple-
mentação da actividade e da parceria saúde/
educação.
Neste contexto, a Direcção-Geral da Saúde pro-
moveu, com o apoio do Programa Operacional
Saúde XXI, a realização de dois cursos de for-
mação, designados “Promoção da Saúde em
Meio Escolar”, nas instalações do seu edifício
sede, na Alameda D. Afonso Henriques, 45, em
Lisboa. O primeiro foi já efectuado, entre os
dias 10 e 12 de Julho, prevendo-se que o segun-
do tenha lugar entre os dias 16 e 18 de Outubro
de 2002.
Os seus destinatários são todos os profissionais
de saúde que desenvolvam actividades relacio-
nadas com a saúde infantil e juvenil, em parti-
cular, aqueles que integrem as Equipas de Saúde
Escolar.
Curso sobre Genética Médica
e Diagnóstico Pré-Natal
As anomalias genéticas têm uma grande reper-
cussão nos indicadores de morbilidade e morta-
lidade em Portugal. A par da definição de estra-
tégias que conduzam a uma melhor prevenção
das anomalias congénitas, importa assegurar a
melhor preparação dos profissionais de saúde
que intervenham neste processo.
Com base neste enquadramento, e com o apoio
do programa Operacional Saúde XXI, a Direcção-
Geral da Saúde organizou, nos dias 19, 20 e 21
de Junho de 2002, um Curso sobre Genética
Médica e Diagnóstico Pré-Natal, que decorreu
nas instalações do INFARMED, em Lisboa.
O curso destinava-se a médicos que desenvolvem
actividades relacionadas com a saúde materna
e infantil, nomeadamente os que integram as
Unidades Coordenadoras Funcionais.
Dra. Ana Cristina Freitas
acfreitas@dgsaude.min-saude.pt
33
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Notícias
Centro de Saúde Arnaldo Sampaio
Desde o passado dia 22 de Junho, o Centro de Saúde de Guimarães
passou a designar-se Centro de Saúde Arnaldo Sampaio. Na cerimó-
nia da mudança de nome estiveram presentes vários membros da
família Sampaio, nomeadamente o actual Presidente da República,
Jorge Sampaio, e Daniel Sampaio, psiquiatra e escritor.
Arnaldo Sampaio, entre outras funções que desempenhou, foi Di-
rector-Geral da Saúde de 4 de Agosto de 1972 a 7 de Junho de
1978.
Comemoração dos 125 anos da Inauguração do
Hospital de Dona Estefânia
Com a presença do Sr. Ministro da Saúde, do Alto-Comissário para
a Saúde e do Presidente da Administração Regional de Saúde de
Lisboa e Vale do Tejo, no dia 17 de Julho de 2002, foram come-
morados os 125 anos da Inauguração daquele Hospital, com a rea-
lização de diversas actividades.
Estratégia Nacional de Desenvolvimento Sustentável
Teve lugar, no dia 18 do mês de Julho, no auditório do INFARMED,
uma reunião de trabalho envolvendo representantes de vários serviços
e organismos dependentes do Ministério da Saúde, com o objectivo de
analisar o documento “Estratégia Nacional de Desenvolvimento Sus-
tentável ENDS 2002”, que se encontra na fase de discussão pública.
Promovida pelo Prof. Doutor José Pereira Miguel, Director-Geral
e Alto-Comissário da Saúde, com a participação da Sr.ª Eng.ª Fer-
nanda Santiago, Vice Presidente do Instituto do Ambiente, orga-
nismo responsável pela elaboração da presente Estratégia, e dos
representantes do INSA, Gabinete de Gestão da Saúde XXI, Con-
selho Nacional de Saúde Mental, Instituto da Qualidade da Saúde,
ARS Norte, Instituto de Medicina Preventiva, assim como dos di-
rectores de serviços, chefes de divisão e técnicos desta Direcção-
-Geral, aquela reunião foi muito participada, tendo sido prestados
importantes contributos imediatos e prometidos posteriores
comentários mais fundamentados.
Cooperação Portugal Macau
No quadro do estreitamento das relações de cooperação técnica
entre Portugal e Macau, no domínio da saúde, visitaram oficialmen-
te Portugal o Director dos Serviços de Saúde de Macau, Dr. Koi, e o
Director do Centro Hospitalar Conde de São Januário, Dr. Lei.
34
Notas Breves
Para além de se registar o clima fraterno
verificado durante os três dias da visita,
salienta-se a assinatura de um Protocolo de
colaboração com o INFARMED.
A Delegação daquela Região Administrativa
Especial da China esteve também em Coim-
bra, onde se perspectivaram acções de coo-
peração com os HUC, Hospital Pediátrico
(especialmente no que respeita à telemedi-
cina), bem como com o Centro Regional de
Saúde Pública.
Os dirigentes de Macau foram recebidos
pelo Sr. Secretário de Estado da Saúde, Dr.
Carlos Martins, e pelo Bastonário da Ordem
dos Médicos.
No final da visita, foi realizada uma reunião
na Direcção-Geral da Saúde, com a presença
do Sr. Alto-Comissário, do Sr. Presidente do
INFARMED e dos principais responsáveis das
instituições envolvidas neste novo impulso
de cooperação com Macau.
Bioterrorismo
Plano de Contingência Português
para a Saúde
Pelo Despacho n.º 18 923/2002 (2.ª série),
publicado no Diário de República n.º 196 de
26 de Agosto, o Sr. Ministro de Saúde, Dr.
Luís Filipe Pereira, reconhecendo a necessi-
dade de serem criadas condições para res-
ponder de forma rápida e coordenada, caso
ocorra uma ameaça ou acto de bioterroris-
mo, aprovou o plano «Bioterrorismo - Plano
de Contingência Português para a Saúde».
Dando cumprimento a este Despacho, a Di-
recção-Geral da Saúde, através da Circular
Normativa n.º 12/DT, de 02/09/02, elabo-
rou e divulgou o Plano de Contingência que
consta dos seguintes pontos: justificação,
finalidade, objectivos, estratégias de redução
do risco, actividades e fases de intervenção/
actuação.
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Para ler

O Papel das Revistas de

Educação e Promoção da Saúde
As revistas de Educação e Promoção da Saúde são um instrumento
excelente de aprofundamento destas duas áreas disciplinares, con-
sensualmente consideradas como fundamentais nas práticas dos Programa
profissionais de saúde.
A eficácia destas práticas reflecte-se no bem-estar das populações,
de acção
nos ganhos em saúde e na prevenção da morbilidade e mortali-
dade.
comunitária
Estas edições periódicas são um veículo importante de divulgação no domínio da
dos modelos de boas práticas, das investigações realizadas, da pro-
dução teórica, da problematização e discussão sobre os vários as- saúde pública
pectos relacionados com as diferentes áreas temáticas que consti-
tuem a Educação e Promoção da Saúde. 2003-2008
Como exemplo, um dos últimos números da revista francesa La
O programa de saúde pública da União
Santé de L’Homme (nº 355, de Setembro-Outubro 2001) inclui dois
Europeia foi aprovado pela Decisão do Par-
artigos sobre o conceito de Resiliência, um termo inicialmente uti-
lamento e da Comissão n.º 1786/2002/CE,
lizado pelas ciências físicas, realçando a sua adequação (utilidade)
de 23 de Setembro de 2002.
em Educação para a Saúde.
Dada a sua relevância e por forma a garan-
O conceito de resiliência pode ter algumas nuances diferentes na
tir o acesso a todos os interessados, o texto
sua interpretação, como é comum quando se teoriza sobre aspec-
integral está disponível em:
tos do domínio comportamental.
http://www.dgsaude.pt
La Santé de L’Homme propõe como hipótese de trabalho:
“La résilience fait référence à un processus dynamique rendant
possible une adaptation réussie en dépit d’un contexte de forte ad-
versité” (pg. 7).
A educação para a saúde, ao ser sensível não apenas aos factores de
risco, mas também aos factores de protecção, pode tornar as suas
práticas mais adequadas. O conceito de resiliência permite teorizar
e aprofundar essas práticas numa perspectiva diferente.
Um desses artigos, consiste numa entrevista ao investigador Boris
Cyrulnik, a propósito da edição do seu livro Les Villains Petits Ca- Esclarecimento
nards. A partir das suas respostas, podemos reflectir sobre a pers-
O endereço do correio electrónico indica-
pectiva que o autor tem de resiliência.
do na assinatura do texto “Receituário do
Cyrunilk considera que a resiliência não é um conjunto de qualida- SNS”, publicado no n.º anterior, pode in-
des ou características fixas mas um processo em constante alteração. duzir os leitores em erro. De facto, foi ela-
Uma criança inteligente, numa determinada situação (a sua família, borado pela Dr.ª Teresa Azevedo, enquanto
a escola, o meio), pode comportar-se como se o não fosse quando as técnica do Gabinete Jurídico desta Direc-
condições se alteram ou algo acontece que a afecta profundamente. E ção-Geral, onde exercia, então, as suas
o contrário também se verifica: uma criança com dificuldades de funções. Qualquer pedido de esclareci-
aprendizagem, de relação ou comportamentais pode ultrapassá-las, se mento ou sugestão deve, assim, ser ende-
forem encontrados ou reforçados os factores de protecção. reçado a este Gabinete Jurídico.

35
CADERNOS DA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE Para ler

No entanto, estes factores de protecção não são, na maioria dos ca-

sos, inatos e fixos, mas tricotados, quotidianamente, a partir de duas
malhas: os recursos internos e os recursos externos.
Quando os recursos internos não são suficientes, numa determina-
da situação contextual, é necessário disponibilizar recursos exter-
nos que permitam fazer face a essa mesma situação.
Nesta perspectiva, não existem soluções conceptuais, metodológicas
ou práticas que possam ser generalizadas nos domínios da educação
e promoção da saúde. Cada caso, cada contexto, cada cultura impli-
cam adequações que diferem no tempo.
Não se é resiliente ou não resiliente toda a vida, mas de forma in-
termitente. Um acontecimento grave pode afectar o indivíduo inde-
levelmente e, com frequência, não se esquece. Há, no entanto, diver-
sos meios que reforçam a capacidade de o ultrapassar, sem se fazer
uma “carreira” de vítima ao longo da vida, com toda a componen-
te negativa que esse facto comporta, relativamente ao bem-estar e
saúde individual, como salienta Cyrulnik.
A partir do conceito de resiliência, torna-se possível descentrar as
práticas de educação para a saúde dos comportamentos considera-
dos de risco e das vulnerabilidades individuais ou grupais, verifi-
cando-se ser mais adequado identificar e desenvolver os factores
protectores, considerados de resiliência.
Mas colocam-se alguns problemas. Os factores protectores para uma
pessoa podem não o ser para outra e os factores que se revelam pro-
tectores para determinado indivíduo, num dado momento ou con-
texto, podem não o ser noutra altura da vida.
Outro aspecto importante relaciona-se com a operacionalização
prática destes conceitos, como é salientado na revista supracitada:
“Les évidences théoriques qui fondent le concept de résilience invi-
tent les éducateurs pour la santé à s’intéresser davantage aux re-
sources actuelles des personnes, qu’à ce qu’elles donnent à voir en
termes de carences ou de comportements autodestructeurs” (pg. 9 ).
O reconhecimento dos factores de resiliência pelo próprio indivíduo
não é fácil, pois, com frequência, desconhece uma parte importante
dos recursos que é capaz de mobilizar. Intervir no sentido de ajudar
a fazer emergir essas potencialidades pode ser exactamente uma das
prioridades do profissional no âmbito da educação para a saúde.
Este, como outros temas de Educação e Promoção da Saúde, é
constantemente actualizado em revistas prestigiadas, científica
e academicamente, como a Health Promotion International, a Health
Education and Behavior, a Health Education Research, a Community
Health Education ou a já citada La Santé de L’Homme, que podem
ser consultadas na biblioteca da Direcção-Geral da Saúde e de ou-
tras instituições de saúde.

Dr. Pedro Ribeiro da Silva

pedros@dgsaude.min-saude.pt

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