SOLICITUD DE AUTORIZACION

PARA EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES EN LA PRÁCTICA DE

ODONTOLOGÍA

1. Datos del establecimiento

Razón Física o Social Número de cédula física o jurídica

Nombre del Establecimiento

Provincia Cantón Distrito

Otras señas

Nº de teléfono Nº de fax Apartado Postal

Correo Electrónico

Nombre y Apellidos del Representante Legal de la Instalación Cédula

2. Marque con una equis “X” el traá mite a solicitar

Solicitud por Solicitud por Código de autorización:
primera vez renovación

3. Datos técnicos del equipo generador de radiaciones ionizantes.

MARCA DEL MODELO SERIE KILOVOLTAJE MARCA DEL MODELO SERIE
EQUIPO DEL EQUIPO DEL EQUIPO MÁXIMO TUBO DE DEL DEL
RAYOS X TUBO DE TUBO DE
RAYOS X RAYOS X

4. Servicios prestados por terceros

Equipo generador de radiaciones ionizantes de uso Equipo generador de radiaciones ionizantes de uso
intraoral extraoral
SERVICIO EMPRESA SERVICIO EMPRESA
Dosimetría personal
Certificación de externa
buen funcionamiento Certificación de buen
funcionamiento

5. Antecedentes a adjuntar.
5.1. Equipo generador de radiaciones ionizantes de uso intraoral
a) Lista del personal que opera el equipo generador de radiaciones ionizantes.
b) Certificado de buen funcionamiento del equipo.

5.2. Equipo generador de radiaciones ionizantes de uso extraoral

a) Lista del personal que opera el equipo generador de radiaciones ionizantes.
b) Certificado de buen funcionamiento del equipo.
c) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa.

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 FECHA FIRMA DEL
Representante legal

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO

1. Datos del establecimiento:

El nombre físico o razón social se refiere al nombre del odontólogo o a la razón social propietaria del equipo,
bajo el cual se otorgará la autorización de Funcionamiento y la Cédula Jurídica de la misma o el número de
cédula física de la persona responsable.

Debe anotarse el nombre y los datos de ubicación del establecimiento. En “Otras señas”, indicar la calle,
avenida o metros que permitan ubicar geográficamente al mismo.

2. Marque con una equis “X” el trámite a solicitar:

El trámite a efectuar debe marcarse en la casilla correspondiente. En caso de ser una renovación anotar en la
casilla “Código de autorización” el número de autorización otorgado cuando se aprobó por primera vez.

3. Datos técnicos del equipo generador de radiaciones ionizantes:

Todos los datos técnicos se encuentran en placas visibles en el equipo y en certificados de buen
funcionamiento.

4. Servicios prestados por terceros:

Para el área de odontología los equipos generadores de radiaciones ionizantes se clasifican como intraorales,
aquellos que cuentan con pie móvil o un brazo que se soporta sobre una pared utilizados para toma de
radiografías periapicales y extraorales los equipos que cuentan con la técnica de cefalometría, extraoral y
tomografía lineal. Identifique de acuerdo al diseño del equipo que va a inscribir y llene los datos de las
empresas que prestan servicios. La columna de la izquierda debe ser completada por los establecimientos
que cuenten con equipos intraorales y la columna de la derecha debe ser completada por los que cuenten con
equipos extraorales.

El Servicio de dosimetría personal externa solo debe ser contratado por establecimientos que cuenten con
equipos emisores de radiaciones ionizantes extraorales (panorámicos-cefalométricoso tomógrafos lineales) o
servicios cuya carga de trabajo exceda las 72 placas por semana.

La verificación de la calibración sólo debe ser realizada por entes autorizados por el Ministerio de Salud.

5. Antecedentes a adjuntar:
La lista del personal debe incluir únicamente las personas que operen el equipo generador de radiaciones
ionizantes, las cuales deben estar autorizadas en el Ministerio. El listado debe presentarse con la siguiente
información: nombre completo, código de licencia asignado, vigencia y Dirección de Área Rectora que la
otorgó.

El Certificado de buen funcionamiento del equipo generador de radiaciones ionizantes debe ser emitido por un
ente autorizado por el Ministerio de Salud. La lista de estos entes se encuentra disponible en la página del
Ministerio de Salud: www.ministeriodesalud.go.cr

El contrato de la dosimetría personal externa debe ser contratado con un laboratorio previamente aprobado
por parte del Ministerio de Salud. Asimismo, debe cubrir a todo el personal que el Representante Legal
identifique como personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes. La lista de laboratorios se
encuentra disponible en la página del Ministerio de Salud: www.ministeriodesalud.go.cr

RESOLUCION

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Fecha y Firma Responsable de la Resolución