La vía aérea en pediatría

Lic. Verónica A Dubay

Especialista en Cuidados Críticos acreditada Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)

Coordinadora Docente PROECRI Ed. Panamericana

Vocal Capitulo de Enfermería Critica SATI

Enfermera de planta de la Unidad de Terapia Intensiva de Inmunosuprimidos y Trasplante. Hospital Prof. Dr. Juan P Garrahan CABA

Instructora Curso Enfermería en Cuidados Críticos ECC. SATI

Introducción

Entre los desafíos con los que se encuentra el personal de enfermería de unidades de emergencia o de cuidados
críticos, en especial en hospitales que no cuentan con servicios de terapia intensiva pediátrica, está el rápido
reconocimiento de la dificultad respiratoria y el sostén de una vía aérea permeable.

Es una prioridad, implica el A del ABC.

En este capítulo se abordaran aspectos básicos que aporten conocimientos a enfermeros de áreas pediátricas y de
adultos

Objetivos

Conocer las diferencias anatomofisiologicas entre lactantes, niños y adultos

Describir las principales acciones para establecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea

Identificar la insuficiencia respiratoria como principal causa de parada cardiorrespiratoria en lactantes y niños.

Reconocer los signos de obstrucción de la vía aérea

Distinguir los signos de una posible vía aérea difícil en niños

Brindar información sobre los principales dispositivos para mantener abierta la vía aérea y administrar
oxigenoterapia

Diferencias anatómicas y fisiológicas

“los niños no son adultos pequeños” esta frase nos remite a considerar que no se trata de una cuestión de tamaño
exclusivamente

La vía aérea del niño va cambiando desde el nacimiento hasta la pre-adolescencia donde adquiere la conformación de
un adulto. Haremos una revisión de las características anatómicas y fisiológicas que los diferencian.

- Desde el nacimiento hasta los 6 meses aproximadamente los lactantes son respiradores nasales obligados, el
diámetro de las narinas es pequeño y se obstruye con facilidad por edema o secreciones.
- La morfología de la laringe es la de un embudo, es cónica, se encuentra en posición anterior y cefálica, con su
mayor estrechez a la altura del cartílago cricoides

Anatomía de la vía aérea del niño y del adulto

- La epiglotis es prominente y blanda, dificultando la visualización de las cuerdas vocales. La utilización de

laringoscopio de rama recta (Miller) resulta más eficaz para la intubación orotraqueal
- La lengua ocupa gran espacio en la cavidad oral, dificultando la intubación. Alteraciones del sensorio que
disminuyan el tono de la lengua favorecen la “caída hacia atrás” produciendo obstrucción al flujo de aire.
- La mucosa de la faringe y la tráquea es particularmente sensible y se edematosa con facilidad ante injuria traumática,
infección o irritación. El cartílago es más laxo pudiendo provocar colapso inspiratorio dinámico de la vía aérea si
la presión aumenta (por ejemplo ante respiración dificultosa o llanto incoercible)
- El diámetro interno de la tráquea es de 1/3 del tamaño del adulto produciendo mayor resistencia al flujo aéreo (R= 8
longitud del tubo x viscosidad del gas/ radio ⁴) de lo que se deduce que variaciones en el radio incrementan la
resistencia.

“La disminución del diámetro de la tráquea de 1 mm por edema o secreciones, disminuirá el diámetro real de 4 a 2
mm y aumentara la resistencia al flujo 16 veces, con una pérdida neta del 50% del área transversal”

- El largo de la tráquea de un recién nacido es de 5 cm, el de un lactante es de 7 cm, esto facilita la intubación del
bronquio fuente derecho en manos no experimentadas.
- El occipital prominente favorece la flexión del cuello en posición supina, aumentando la obstrucción, colocar al niño
en “posición de olfateo” alineando el conducto auditivo externo con el hombro. De ser necesario utilizar un resalto a
nivel escapula

Posición de olfateo
- La pared torácica es más inestable y débil, la compliance de la pared torácica es un 50% mayor en lactantes que en
niños.
- El consumo de oxigeno es el doble que en adultos 6-8 ml/K/min

- El uso de músculos accesorios, retracción costal o respiración paradojal son signos de esfuerzo respiratorio grave que
puede progresar rápidamente a falla respiratoria.

Evaluación de la vía aérea

Antes de abordar a un paciente pediátrico en el que sospechamos compromiso respiratorio o de la vía aérea debemos
preguntarnos:

- Esta permeable? Presencia de secreciones, sangrado, compresión o masa visible en cuello, tos
inefectiva, esfuerzo torácico, estridor, aleteo nasal.
- Es sostenible? Valorar estado de conciencia y su posible deterioro brusco, perdida de reflejos
protectores, disfonías, antecedentes de apnea, esfuerzo, respiración paradojal (balancín), taquipnea,
quejido espiratorio
- Cuál es la saturometría del paciente? Es un signo fiable de hipoxemia grave una saturometría menor
a 92%, recordando el elevado consumo de oxigeno basal esta aumentado por el trabajo respiratorio.
La cianosis es un signo tardío .
- Coexisten otras situaciones agravantes o alteraciones? Shock, deshidratación severa, intoxicaciones,
trastornos en la ventilación u oxigenación (de origen central, enfermedades neuromusculares,
respiratorias , cardiopatía, etc.)alteraciones del medio interno, enfermedad pulmonar actual, etc.
- Hay riesgo de claudicación respiratoria aguda (CRIA)? Saturación < 92% con aporte de oxígeno,
signos de insuficiencia respiratoria, taquipnea o bradipnea con ritmo irregular, cianosis, sudoración o
signos de baja perfusión, letargo o excitación. La CRIA es una situación de emergencia de
diagnostico clínico

Observar

Estado de conciencia a través de la relación con el cuidador, recuerde que los niños pequeños no interactúan bien con
extraños. Evalue la presencia de agitación o llanto inconsolable

Tono muscular, un lactante sano tiene un tono de leve flexión , la hipotonía o flaccidez siempre deben alertarlo ,
ya que implican perdida de reflejos protectores de la vía a área o colapso respiratorio inminente.

“Si un niño puede hablar, puede respirar” pesquise distress respiratorio ante llanto o habla entrecortados.
 Evalue la morfología de cara y cuello, buscando signos de malformaciones congénitas como micrognatia,
macroglosia, lesiones cervicales etc., estableciendo prioridades ante posible vía aérea dificultosa.

Reconozca si la frecuencia respiratoria es acorde a la edad y si la excursión torácica es suave y simétrica.

Rango de frecuencia respiratoria por edad

Edad Frecuencia respiratoria

RN recién nacido 30-6 30-60
6 meses 25-4 25-40
1-3 años 20-3 20-30
6 años 18-2 18-25
10 10 años 15-2 15-20
Pediatric Fundamental Critical Care Support 2008

“una frecuencia respiratoria mayor de 60 / min es anormal a cualquier edad”

Qué clínica nos indica aumento del trabajo o dificultad respiratoria?

Estridor, el aumento del esfuerzo inspiratorio y de la resistencia de la vía aérea produce colapso dinámico.

Retracciones costales: aumento del trabajo respiratorio, inminente fatiga muscular, signo de distress , recuerde que
el consumo de oxigeno del lactante es el doble del adulto , con la consecuente baja reserva.

Aleteo nasal: es un intento de aumentar el diámetro para mejorar la inspiración, signo de hipoxemia

Gruñidos espiratorios: son el equivalente a fruncir los labios en el adulto, es un intento de aumentar la presión
positiva al final de la espiración para prevenir el colapso alveolar.

“Un descenso de la frecuencia respiratoria, no atribuible a acciones que mejoren la hipoxemia , es signo de fracaso
respiratorio inminente y probable paro respiratorio”

Asista a su paciente con bolsa- válvula- mascara si la frecuencia es menor de 6 RPM

La agitación e irritabilidad son signos de hipoxemia aun sin cianosis, mientras que la hipotonía y somnolencia lo son
de hipercapnia. Evalúe la respuesta del lactante a sus cuidadores, recuerde que es probable que se muestre agitado
frente a extraños.

Signos de obstrucción o estrechamiento

Obstrucción incompleta: supone un mínimo flujo de aire. Puede deberse a secreciones, edema, infecciones,
compresión externa o colapso. Estridor, ronquidos, aleteo nasal, intento de compensación posición de “llevar la
cabeza hacia atrás”

Obstrucción completa: esfuerzo respiratorio visible, movimiento torácico sin entrada o salida de aire

Obstrucción alta o de la vía aérea extra torácica: evalué buscando estridor y retracciones costales inspiratorias o
respiración en balancín

Obstrucción baja o de la vía aérea intratoracica : evalúe la espiración en busca de sibilancias .

Indicaciones y colocación de cánula orofaríngea

Paciente inconsciente que respira de manera espontánea y que presenta una obstrucción aérea debido a una alteración
del reflejo nauseoso y/o a un desplazamiento posterior de la lengua.

No se ha logrado la permeabilidad aérea a través de otro tipo de maniobras, como la hiperextensión del cuello, la
elevación del mentón o la subluxación mandibular.

Paciente ventilado manualmente con bolsa –válvula-mascara; la cánula orofaríngea eleva los tejidos blandos de la
faringe posterior, lo que facilita la ventilación previniendo la obstrucción a la entrada de aire

Durante una aspiración al paciente inconsciente, para facilitar la eliminación de secreciones orofaríngea.

En situaciones de cuidados compasivos o paliativos si se ha decidido no intubar, la cánula orofaríngea permite

aspirar secreciones , evitar la obstrucción de la vía aérea y brindar confort

“nunca debe ser colocada en pacientes conscientes ya que estimula el reflejo nauseoso y este podría broncoaspirarse”

Tamaños:

Nro. color Tamaño

6 Verde adulto grande
5 Naranja varón adulto
4 Azul mujer adulta
3 Lila Adolescente
2 Rojo Niños
1 Verde claro Lactantes
0 Rosado Bebes

Considerar que los colores pueden variar según el fabricante. Identificar cuales hay en nuestro servicio.

Colocación de la cánula orofaríngea

Colocar al niño en posición supina.

Hiperextender el cuello si fuera posible, colocar un resalto bajo los hombros (excepto en trauma)

Si es un bebe colocarlo en posición de olfateo

Medir el tamaño de la cánula desde la comisura de los labios hasta el ángulo de la mandíbula

Abrir la boca

Colocarla por encima de la lengua “mirando hacia arriba” y girarla completamente al llegar al paladar blando

En lactantes la opción es ingresar a la cavidad oral con la cánula en forma lateral , hacia arriba y luego girarla a su
posición definitiva

En todos los casos el borde interno deberá apoyar sobre los dientes. Nunca ate o fije la cánula , al recuperar la
conciencia y los reflejos protectores de la vía aérea , el paciente presentara nauseas , posibles vómitos y riesgo de
aspiración de contenido gástrico

Manual ECC Enfermeria en Cuidados Criticos.4 ed. Manual Curso ERA (2012)
Sociedad Argentina de Pediatría

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Manual ECC Enfermeria en Cuidados Criticos.4 ed. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Intubación orotraqueal

La intubación del paciente pediátrico es siempre una situación complicada sobre todo en departamento de
emergencias, el impacto de realizar múltiples intentos de intubación orotraqueal pone en riesgo la vida de los
pacientes, empeora la hipoxemia previa , aumenta el riesgo de obstrucción o edema traqueal, y de parada
cardiorrespiratoria entre otros.

El estudio multicéntrico realizado por el grupo PALISI y el NEAR4KIDS (2016) sobre 3328 intentos de intubación
arrojo que un alto número de intentos se asoció con menor edad, antecedentes de vía aérea difícil, obstrucción de la
vía aérea alta y bajo nivel de entrenamiento del operador. El número de episodios de desaturación aumentó
significativamente con la cantidad de intentos (1/12%, 2/36%, ≥ 3 /58% p> 0,001) así también los eventos adversos
tales como parada cardiorrespiratoria, intubación esofágica, neumotórax, laringoespasmo. El uso de bloqueantes
neuromusculares no se asoció con un aumento en el número de intentos (p=0,85)

Una gran proporción de intubaciones exitosas de inicio (42%) le correspondió a residentes de UCIP

Entre los puntos clave que el estudio propone se encuentran que el nivel de experiencia y entrenamiento del
operador es de suma relevancia, ya que los eventos adversos disminuyen cuando la intubación es realizada por los
más entrenados, el número de intentos de intubación aumenta significativamente los episodios de desaturación por
debajo del 80% y de eventos asociados graves.

Para mejorar estos hallazgos proponen además una adecuada valoración previa del riesgo de vía aérea difícil.

Elección del tamaño del tubo orotraqueal (TOT)

En el paciente pediátrico a diferencia del adulto es variable el rango de tamaños del TOT así como su profundidad de
inserción. Un tamaño pequeño provocara dificultades en la ventilación debido a fugas, mientras que uno demasiado
grande aumentara el riesgo de edema e injuria traqueal.

En el estudio realizado por Kim y col(2017) con el objetivo de predecir el tamaño correcto en niños se compararon la
medición de la última falange del dedo meñique con la fórmula de Cole ( [edad en años+16/4])

La razón por la que se eligió el tamaño del dedo meñique al que se evaluó por ultrasonografía se fundamentó en el
crecimiento proporcional de huesos y cartílagos en la infancia ( para ello se evaluó el tamaño de la tráquea y de la
última falange del dedo meñique y anular por ultrasonografía

Durante el procedimiento realizado a 58 niños (NNT 53) con edades entre 3 y 10 años se seleccionó el TOT con la
fórmula de Cole, se consideró de tamaño apropiado un TOT con fuga audible con presiones inspiratorias entre 10 y
25 mmHg. Otro anestesiólogo (cegado) midió el diámetro de la falange del dedo meñique. Ambas mediciones
correlacionaron. Sugieren que es un buen sustituto de la edad del paciente siempre y cuando se realice la medición
citada.

Por otro lado el estudio de King y col (1993)de diseño prospectivo sobre 237 pacientes entre 1 mes y 9 años que
comparo las mediciones de la última falange de dedos meñique y anular (con un medidor de anillos) el largo ungueal
y la formula de Cole concluyo que el diámetro del dedo meñique predijo el tamaño del TOT en un 91% de los
pacientes con un error en más de 0,5 mm en el 14% y en menos de 1mm en el 11%, mientras que la fórmula de Cole
predijo el tamaño correcto en el 97,5%.
Se consideró apropiado un TOT que fugara con presiones inspiratorias entre 5- 40 cmH2o.

Fórmula de cálculo TOT para mayores de 2 años:

DI TOT= edad en años/4 +4 sin cuff

DI TOT= edad en años/4+3 con cuff

Ejemplo 8 años/4+3= TOT 5 con cuff

8 años/4+4= TOT 6 sin cuff

Fórmula de cálculo de Cole (para TOT sin cuff)

DI TOT= edad en años+16/4

Ejemplo 8 años+16/4= TOT 6

En menores de 2 años el esquema es el siguiente:

Edad Diámetro TOT

RN termino -6 meses 3- 3,5
6 meses- 1 año 3,5-4
1 a 2 años 4-4,5

Recordar tener a mano TOT con y sin cuff 0,5 menores y mayores al tamaño calculado

Profundidad de la inserción

Nro. de TOT x 3

Verificar simetría auscultatoria y radiografía de tórax

La vía aérea difícil

Para un operador sin el debido entrenamiento toda vía aérea del lactante es difícil de instrumentar

La presencia de una vía aérea difícil (VAD) inesperada presenta una incidencia relativamente baja (0,08-1,1%),
siendo algo mayor en menores de 1 año (3,5%)

Según la asociación americana de anestesiología la definición de vía aérea difícil (VAI) es: aquella que resulta
dificultosa para la ventilación con bolsa-mascara válvula, la intubación orotraqueal o ambas (2003)

El trabajo de revisión de Andrew y col (2011) encontró que las pruebas de valoración de la vía a área que se realizan
en adultos no están validadas para pacientes pediátricos, y poseen un bajo poder predictivo positivo (<40%) para
intubación dificultosa.

Además la vía aérea del niños va modificándose con el crecimiento haciendo aun ,más compleja la extrapolación de
estas pruebas, en especial en lactantes, por las diferencias anteriormente mencionadas. Por estas cuestiones los
autores plantean los antecedentes y la evaluación clínica como guía para suponer una probable vía aérea difícil.
Antecedentes:

Parto patológico o necesidad de cuidados especiales en el periodo neonatal

Dificultades previas en la instrumentación de la vía a área o intubación orotraqueal

Ventilación mecánica prolongada , necesidad de traqueotomía

Patologías previas congénitas o genéticas

Trauma o cirugías faciales o de cuello

Signos observables o referidos de obstrucciones previas.

Examen físico:

Asimetrías faciales o malformaciones

Apertura bucal disminuida (< a 3 traveses de dedo del paciente)

Forma del paladar y dientes- subluxación mandibular

Macroglosia

Injuria o dificultad en la movilidad cervical

Infecciones

A la vez los autores proponen la mnemotecnia smile para valoración física

S - SAOS generalmente por hipertrofia amigdalina

M – macroglosia

I – índice de masa corporal (obesidad IMC > p95 en > de 2 años)

L- lesiones ocupantes de espacio

E – edad (en especial neonatos y lactantes)

En un artículo publicado por la Revista Colombiana de Anestesiología (2014) se plantea una subdivisión en la VAD
Los autores sugieren el siguiente algoritmo para manejo de la vía aérea dificultosa

Revista Colombiana de Anestesiología (2014)

Dispositivos para manejo de VAD y administración de oxigenoterapia

En ocasiones y sobre todo en operadores inexpertos la instrumentación de la vía aérea del niño y en especial la del
lactante constituye un grave problema en servicios de emergencia o prehospitalarios, para esos casos han sido
diseñados dispositivos que no constituyen una vía aérea definitiva, pero, que colocados por manos entrenadas ,
resultan un rápido y eficiente abordaje de la misma.

Mascara laríngea

Fue diseñada en 1981 como dispositivo más práctico y seguro que la máscara para ventilación en anestesia, luego su
uso se extendió al prehospitalario, salas de emergencias y UCI.

Es una excelente vía de administración de oxígeno y presión positiva. No requiere hiperextensión del cuello para su
inserción y resulta sencilla de colocar por el personal de salud en diferentes escenarios, no es necesaria la
laringoscopia ya que se inserta en la cavidad oral “a ciegas”. Además se considera un dispositivo útil en la
emergencia cuando existen dismorfismos craneofaciales o de vía aérea

Consiste en una cánula de silicona abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene
reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras verticales, llamadas
barras de apertura de la mascarilla (MAB), para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Posee un
balón piloto valvulado que está conectado con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La ML se
asienta en la hipofaringe a nivel de la unión de las vías respiratorias, sitio en el que forma un sello de presión baja
descansando contra el esfínter esofágico superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia
arriba

Hernández, M et al Anest Analg 2012; 112(2)349-368

Medidas disponibles

medida Peso/tamaño
1 RN y hasta 6 Kg
2 6,5 -20 Kg
2 1/2 20-30 Kg
3 Jóvenes 30-60 Kg
4 Adultos y >70 Kg

Inserción : se desinfla la orejuela de silicona/ látex, se toma desde el cuerpo como un lápiz y se introduce en la
cavidad oral , hasta que haga tope. Luego se insufla desde el balón piloto , quedando fijada.

Al conector universal se une la bolsa de ventilación o las ramas de ventilador .

Hernández, M et al Anest Analg 2012; 112(2)349-368

Recordar que no es una vía infraglótica por lo que las modalidades de ventilación controlada serán difíciles de
utilizar, siendo de preferencia los modos espontáneos o de compensación de volumen, verificar en cada ventilador su
seteo

Es una vía aérea no definitiva y deberá ser removida tan pronto como el paciente mejore o pueda ser intubado

Algunos modelos de mascara laríngea han sido diseñados para permitir la intubación endotraqueal, aunque no ha
sido diseñada con ese objetivo.

Poner una imagen al lado de la otra

Desventajas

No previene la aspiración de contenido gástrico si el paciente vomitara

El paciente debe estar sedado o inconsciente

En niños pequeños aumenta el riesgo de desplazamiento accidental

Requiere presiones mayores en niños menores de 30 kg

Elementos para el manejo de VAD

Laringoscopio de ramas rectas y curvas de diferentes tamaños

Tubos orotraqueales de diferentes diámetros con y sin balón
Pinza de intubación (tipo Magill) y mandril
Mascaras laríngeas de diferentes tamaños
Equipo de intubación retrograda
Para adolescentes de gran tamaño puede ser útil el combitube esófago traqueal
Equipo de ventilación transtraqueal y jet
Detector de CO2 exhalado
Equipo de cricotiroidectomia
Anestesiology (2003)

Puntos clave

- La vía aérea permeable y sostenible es una prioridad, implica el A del ABC.

- La vía aérea pediátrica posee particularidades anatomo fisiológicas que la distinguen del adulto
- El uso de músculos accesorios, retracción costal o respiración paradojal son signos de esfuerzo
respiratorio grave que puede progresar rápidamente a falla respiratoria.
- Siempre que un paciente pediátrico presente signos de insuficiencia respiratoria debe ser evaluado y
considerado una urgencia clínica. Una frecuencia respiratoria mayor de 60 / min es anormal a
cualquier edad
- La CRIA es una situación de emergencia de diagnóstico clínico
- Un descenso de la frecuencia respiratoria, no atribuible a acciones que mejoren la hipoxemia , es
signo de fracaso respiratorio inminente y probable paro respiratorio
- Es imprescindible una valoración correcta que identifique el riesgo de vía aérea difícil
- Para un operador sin el debido entrenamiento toda vía aérea del lactante es difícil de instrumentar
- La intubación orotraqueal en personal sin entrenamiento constituye riesgo de paro cardiorrespiratorio
se prefiere la ventilación con mascara bolsa válvula o mascara laríngea
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