La alimentación

Usuario con alteración a la deglución son usualmente los que se alimentan con papilla,
gastroctomía, sonda nasogástrica, etcétera. Estos usuarios usualmente tienen condiciones
neurológicas.

La deglución es un proceso biosicosocial

El acto de trabajar es mucho más que un reflejo, tiene un rol social. Un usuario con sonda tiende a
aislarse.

Existen usuarios con alteraciones cognitivas conductuales, los cuales no desean alimentarse.

La alimentación es un acto físico voluntario. La función de esta es satisfacer las necesidades

nutritivas de los usuarios.

¿Cómo diferenciar si el usuario tiene infecciones por un microorganismo o por aspiraciones?

(Probablemente encontraré restos de comida en las secreciones).

Debemos diferenciar que existen problemas en el mecanismo de la tos, en la mecánica de la tos y

en la efectividad de la tos (PEF).

Estos problemas de la alimentación (Alimentarse con sonda, etc), pueden provocar ansiedad,
aislamiento, problemas sociales, al igual que atrofia en la musculatura orofacial y faríngea.
Dependiendo la condición se puede provocar rigidez (Parkinson) en la musculatura orofacial,
faríngea y de todo el cuerpo, generando que la boca esté abierta provocando sialorrea; ACV,
hipertonía, alteración de toda la mecánica deglutoria. Estos usuarios al tener sialorrea, problemas
deglutorios, sondas, etc, evitaran el contacto social.

La alimentación permite compartir un espacio común, compartir experiencias, socializar, etcétera.

La alimentación tiene un rol social.

La alimentación puede ser por:

 Vía oral: es la habitual, la fisiológica.

 Vía alternativa, 2 opciones:
Entera: nasogástrica, nasoyeyunal, gastroctomía, yeyunostomía
Parenteral: vía intravenosa.
Los fonoaudiólogos sugieren la vía de alimentación más adecuada.

Cuando nosotros hagamos kine motora, adherir también a este trabajo el decirle al usuario que
trague saliva, para mantener este reflejo deglutorio, ya que algunos usuarios tienen mucha saliva
en la boca.

Tiempo máximo que un usuario puede estar con sonda: Máximo 1 mes. (Si supera este mes,
debería estar con gastrostomía.
Deglución

Proceso neuromuscular complejo.

Cuando ocurre un ACV los engramas motores de la deglución también se dañan.

Cuando tragamos hacemos una pequeña apnea. En los usuarios con EPOC o hipersecretores,
aumenta la dificultad de tragar, por ende, cuando veamos a un usuario con EPOC preguntamos si
le cuesta tragar, ¿qué le cuesta tragar?, y derivamos a fonoaudiología.

En la deglución participa el sistema digestivo. Es escencial el sistema inmune, ya que un usuario

que no deglute bien, no se alimentará bien y por ende provocará infecciones respiratorias, y junto
a esto se debilitará el sistema inmune.

El estado de conciencia es fundamental, si el usuario no está consiente al 100%, no es candidato

para alimentarse por boca debido al sistema respiratorio.

Si el usuario no tiene buena tos, no podrá expulsar el cuerpo extraño que se dirige en la vía aérea.

La epiglotis tiene que elevarse al 100% para cerrar el sistema respiratorio y evitar estas
microaspiraciones.

Los usuarios con TEC usualmente sufren problemas respiratorios, porque su deglución no se
coordina con la respiración por causas conductuales.

ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN (fisiología): comienza desde cuando vemos un alimento.

1. Anticipatoria oral: Le puedo presentar alimentos para que salive y decirle que trague,
evitar esto en el caso de que el sujeto tiene escape posterior. Nosotros tenemos engramas
de movimientos a nivel central, los cuales se seleccionan de acuerdo al alimento que
comeremos, no serán los mismos movimientos que se realizarán al comer una
hamburguesa que una lechuga. Aquí puedo estimular a través del olfato o botones
gustativos. A través del olfato, se podrán recordar episodios por el hipocampo,
aumentando la secreción salival. En el adulto mayor encontramos la polifarmacia, esto
disminuirá la producción de saliva, por lo cual podríamos estimular esta etapa para que
trague más fácil. Si vemos a un adulto mayor sin prótesis dental, derivo para que ingrese a
un programa dental.
2. Preparatoria oral: acá se forma un bolo cohesivo. Acá necesito que el usuario tenga saliva
y pueda triturar totalmente el alimento. El tiempo de esta fase depende de la capacidad
que tenga el sujeto para masticar. Esta etapa está controlada por la corteza cerebral, yo
decido cuánto dura esta etapa.
3. Oral: el objetivo de esta es empujar el bolo hacia posterior. Cuando tragamos, la lengua es
como una rampla, el bolo se posiciona en la punt a de la lengua y se lleva a posterior antes
de que se gatille el reflejo deglutorio (Un movimiento de anterior a posterior). En los
usuarios con parkinson, al tener bradicinecia mastican más lento. Si el usuario tiene
sialorrea, puede presentar escape anterior (Se le escapa la comida de la boca). Un ACV con
musculatura orofacial afecta y control lingual afecto, este usuario masticó lo que pudo
como pudo, y realizó esta fase muy rápido antes de que se gatille el reflejo deglutorio
 provocando un escape posterior. Esta fase también es voluntaria. La videofluoroscopía me
sirve para saber cómo está la deglución.
4. Faríngea: fase involuntaria, el alimento se posiciona en el itsmo de las fauses y empieza a
pasar hacia el esófago. En esta etapa existe una pequeña apnea, en dónde si el usuario
tiene dificultades respiratorias esta apnea será mucho más difícil. Aquí se desencadena el
reflejo deglutorio. La elevación que se siente al tragar (Elevación del cartílago tiroides)
corresponde a esta fase. Aquí se eleva y desplaza hacia delante el hueso ioides y laringe, a
la vez también se cierra vía aérea (TODO), se cierra para proteger vía aérea (Se eleva
paladar blando, se eleva laringe). Esta etapa requiere una adecuada presión subglótica. El
umbral con el cual se descencadena el reflejo de la tos puede estar aumentado, por ende,
al tragar puede presentarse residuos de líquido en el tracto aereodigestivo, los cuales
pueden penetrar a la vía aérea.
5. Esofágica.: En la etapa esofágica se desplaza el alimento hasta llegar al estómago.

Cualquier problema en alguna de estas áreas se denomina disfagia.

Causas de disfagia:

 Anatómica (cáncer, sin piezas dentareas).

 Neuromuscular.
 Patología siquiátrica.

Causas de disfagia específicas: (Siempre estos usuarios deben pasar por screenning de deglución).

 ACV.
 TEC.
 Tumores.
 Infecciones.
 Demencias.
 Enfermedades degenerativas.

Deglución, tenemos 3 tipos de alteraciones: (Cuando come y empieza a toser, es un usuario con
riesgo de aspiración)

 Penetración : Cuando quedan elementos sobre la cuerda vocal, en dónde el usuario es

capaz de toser y sacar los alimentos.
 Aspiración: usuario no es capaz de toser y entra en la vía aérea.
 Aspiración silenciosa: cuando el elemento entra a la vía aérea y no tose

Típos de disfagias:

 Disfagia orofaringea: etapa oral y faríngea afecta.

 Disfagia esofágica: afecta etapa esofágica.
 Disfagia neurogénica: cualquier alteración neurológica que esté provocando esta
alteración a la deglución (acv, demencia, etcétera).
 Disfagia estructural: alteración en la mecánica, en la estructura que se está utilizando.
 Disfagia asociada a enfermedades respiratorias: como el EPOC.
 Disfagia autoinmune.
  Disfagia sicógena: el componente emocional del usuario afecta a su manera de
alimentarse.
 Predisfagia: alteraciones a nivel faríngeo debido al envejecimiento (musculatura se
empieza a atrofiar y debilitar).
 Disfagia lógica: como por ejemplo un usuario con acv, el alimento que tiene más riesgo de
aspirar es el agua.
 Disfagia ilógica: en el caso de la ilógica, el alimento que tiene más riesgo de aspirar son los
sólidos o semi sólidos, es decir, no es lógico por lo cual es ilógico (Este es el razonamiento
entre la disfagia lógica y la ilógica).

EL ROL DEL KINESIOLOGO EN LA DEGLUCIÓN ES EN EL TEMA RESPIRATORIO, POR LAS

ASPIRACIONES E INFECCIONES.

Segunda presentación

Estos usuarios neurológicos con problemas de disfagia no tienen tos efectiva, por ende ahí entra el
kinesiólogo. El tema respiratorio complica el evaluar deglución debido a las frecuencias
respiratorias aumentadas.

La apraxia es más invalidante.

Ataxia de fredrich.

Los usuarios neurológicos (con acv) fallecen por problemas respiratorios, porque la presión
subglótica es menor.

En lesiones de primera motoneurona la voz es más ronca, grave. La afectación de los pares
craneales hipogloso y glosofaríngeo va a afectar a las aferencias y por ende a la fase irritativa de la
voz, al igual que a las eferencias, por ende va a afectar a la mecánica de la tos al igual que a los
mecanismos de la tos por debilidad de la fase compresiva.

EN LOS USUARIOS CON DISARTRIA TENEMOS2 OPCIONES:

 A lesión de primera motoneurona, más espasticidad, cuerdas vocales hiperabducción, por

ende debo hace rmás fuerza para toser y mayor presión subglótica, cuesta toser.
 A lesión de segunda motoneurona el usuario cursará con más flacides e hipotonía, las
cuerdas estarán en aducción, es decir, más abiertas, es decir arqueadas, estos usuarios
tienen más problemas a nivel de eficacia de tos, por lo cual tienen más riesgo de
aspiración.

Disartria: problema para articular palabras.

A los niños en neonatología se les estimula la succión con el dedo, a parte también le doy la
sincronía. En adultos para estimular la deglución le damos cucharadas de hielo, ya que el frio
desencadena el reflejo de tragar. Así podemos mantener los engramas motores en usuarios que se
alimentan con sonda. Si estamos con usuario con sonda, le decimos que trague para mantener el
reflejo deglutorio y los engramas de movimiento. Podríamos evaluar con escala MOCA y
minimental, baterías cognitivas, en el caso de que salgan alteradas referenciar a kinesiología. En
usuarios con problemas cognitivos tendrán problemas de atención a parte será difícil que hablen.

EL ACR Es un cluster para hacer un screening cognitivo.

Los fonoaudiólogos hacen diagnósticos de habla, lenguaje, comunicación y deglución.

Trastornos del habla:

En usuarios neurológicos (diagnósticos):

 Disartria del habla: existe una distorsión constante en el habla.

 Apraxia del habla: le cuesta iniciar y después seguía bien.

Habla

Es un acto motor voluntario de comunicación. A través de este acto motor puedo hablar, requiere
que mi cognición esté bien y mi planificación de todos los movimientos que realice a nivel
orofaringeo sean los adecuados.

Diferencias entre planificar y ejecutar:

 Planificar: la corteza premotora y motora primaria selecionan todos los movimientos

necesarios para el habla. El área de broca se encarga de seleccionar todos estos
movimientos del habla. Usuario que tenga alteraciones en la planificación/programación
son usuarios que tienen apraxia del habla. Si yo le doy una referencia, es decir, le digo
dígame “MESA”, lo dirá bien, pero en el caso de que le diga, describame el entorno, lo
hará mal. Si le digo que me describa los días de la semana o los números, lo harpa bien, ya
que es algo automatico, por ende, se salta la programación (Digame hasta diez, yo le
ayudo, uno, dos, tres…… sigue el usuario).
 Los usuarios que tienen problemas para ejecutar: disartria.

Existen usuarios que pueden tener disartria y apraxia con disfagia y déficit cognitivo.

La afasia.

Hemianopsia homónima: va ver en un solo lado. Se le pueden hacer test de cancelación para
determinarlo. Choca mucho con las puertas.

Heminegligencia: es una alteración de la atención, es decir, el usuario no atiende un lado. Tú le

hablas al lado izquierdo y no te va a pescar, pero en el derecho si.

Agnosia visual: no reconoce las cosas, la forma de las cosas, ejemplo una botella de agua.
Alteraciones semánticas (semántico: todo lo que yo conozco del mundo): (afascia de Wernicke), el
tipo no tiene idea de lo que habla, le muestro una botella y me dice que es un perro.

Acceso al léxico: el usuario me describe todo el objeto, pero no puede decirme la etiqueta, ej: es
algo de plástico, que tiene agua, una tapa, etc, pero no me dice que es una botella.

Los pacientes con apraxia no pueden programar los movimientos de la boca, le cuesta empezar a
hablar ej: e e e e e e esto es una bo bo bo bo botella.

Los pacientes con disartria pueden programar, pero no pueden ejecutar, va a hablar todo
distorcionado.

En el cerebelo los usuarios pueden tener distintos tipos de lesión, por ende, el abordaje será
diferente según el lugar de lesión cerebeloza. En el caso de que tenga una lesión cerebelosa yo le
muestro el movimiento correcto y después el usuario lo practica.

Para hablar necesitamos 5 procesos motores básicos: ( la presión subglótica se puede medir con
un aparato que usan los fonoaudiólogos)

1. Inspiración, NECESITO UNA BUENA PRESIÓN SUBGLÓTICA. En el caso de que no tenga una
buena presión subglótica, tendrá una voz débil, va a hacer pausas para hablar, eso dirá
que la presión subglótica no es la adecuada.
2. El aire pasa por las cuerdas bocales (fonación).
3. Aire resuena por las cavidades (Senos y amígdalas). (En el caso de que el usuario tenga una
resonancia distinta (EJ: hablar como con las narices tapadas como al estar resfriado)
4. Articulación de la palabra.
5. Prosodia (Tono de las palabras): en los parkinsonianos la prosodia es uniforme, siempre
hablan con el mismo tono.

En parkinson podríamos tener una presión subglótica alterada por la postura cifótiva y
disminución de la CPT, articulación alterada y prosodia alterada por la rigidéz muscular.

Bradilalia: paciente que habla lento.

Taquilalia: paciente habla rápido.

La principal función cognitiva que se afecta en el parkinson es la ejecutiva

colocar “sospecha de trastorno de habla” en el caso de pesquisar disartria o apraxia.

Disartria

Trastorno motor del habla, puede ser adquirido: (Siempre se debe sospechar en lo siguiente:).

1. Acv
2. Tumor
3. Infección.

Congénito:

1. Parálisis cerebral
Se caracteriza por lentitud, debilidad e impresición de la musculatura orofacial.

Todos los componentes del habla están afectados aquí:

1. La respiración, fonación, articulación, prosodia, etc.

Diferencia de ACV v/s tumor: extirpar el tumor puede tener efectos secundarios, es decir, puede
llegar peor de lo que estaba.

Tenemos diferentes típos de disartrias:

 Disartria espástica: la zona de lesión es primera motoneurona, encontraremos

espasticidad, clonus, hiperreflexia. Hablará más ronco o grave.
 Disartria flácida: segunda motoneurona, hipotono, hiporeflexia, fasiculación, voz débil,
hablará como un usuario con exacerbación de asma.
 Disartria atáxca: lesión de cerebelo, aumento de base de sustentación, aumento de
estrategias posturales. Los usuarios que beben mucho alcohol tienen daño cerebeloso.
Esta es una nueva área del kinesiólogo. Diadacocinecias: movimientos rápido y
alternantes, el cual no podrá hacer un usuario cerebeloso. Hable pa ta ca, pataca, pataca
 Disartria hipocinética:
 Disartria hipercinética:
 Disartrias mixtas. Usuarios con esclerosis múltiple.

Los usuarios que tienen lesión de los ganglios basales son usuarios que hablan muy bajo por estos
daños en las vías, y también por la baja presión subglótica.

Anosmia e hipofonía también están presentes en el parkinson, los usuarios con parkinson
comienzan a escribir y terminan escribiendo chiquitito.

El movimiento distonico es amplio.

El movimiento atetosico es lento y retorsido.

Coprolalia: grosería.

Apraxia

Aquí sólo la articulación y la prosodia, la respiración no estará afectada ni la fonación.

Usualmente estos usuarios están con afasia de broka.

Estos usualmente están con lesión en broka y en el lóbulo de la ínsula.

Estos usuarios fallan en la espacialidad y temporalidad motora de los movimientos orofaciales.

En la apraxia del habla le cuesta mucho iniciar.

En estos usuarios con apraxia siempre tengo que preguntarle cosas atípicas, ya que se anticipan a
las preguntas en la rehabilitación.

Hacen mucho esfuerzo para hablar.

Si tiene que decir algo automático, lo hará bien.

Trastornos del habla no es lo mismo que trastornos del lenguaje.

Trastornos del lenguaje

La afascia es un trastorno del lenguaje:

El sujeto no puede encontrar la etiqueta (léxico) de algunas cosas.

Si el usuario articula bien, pero lo que dice no tiene mucho sentido, sospechar de afascia.

Alexia y agrafia: problemas para leer y escribir

Conceptos:
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1. Shumwa, A. Motor Control. (2017).

2. Dale, P. et al. Neurociencia. (2008).
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