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1 S2 LIMA NORTE
JUAN CARLOS QUISPE GOMEZ 08675560 ING. QUIMICO
(*) El personal descrito autoriza el uso de todos los datos personales que use la EST como sustento para la presentación de la
propuesta técnica en el presente proceso de selección.
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Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Ever Jaime Condor Porras
DNI /Pasaporte N°: 08313029
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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS
SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS
N°01-2018-Osinergmin-DSR
a. Nepotismo
Por la presente, yo, JESUS E. RIVERA CHUNGA, identificado(a) con DNI Nº 10122019, declaro, bajo
juramento, que he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones
señalados en el artículo 9° de La Directiva y NO me encuentro incurso en ninguno de ellos de acuerdo a
lo señalado en la Ley Nº 26771 y el numeral 2.4 de las Bases del presente Proceso de Selección y declaro
NO tener vínculo como cónyuge o conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad
ni segundo de afinidad con los miembros del Consejo Directivo; ni con los trabajadores de Osinergmin
que por el cargo o función que desempeñan tienen influencia, poder de decisión o información
privilegiada sobre el proceso de selección; ni con los terceros que tengan participación directa o
indirecta en el proceso de selección.
Firma del Personal propuesto por la empresa Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Jesús Enrique Rivera Chunga Nombre y Apellido: Ever Jaime Condor Porras
DNI / Pasaporte N° 10122019 DNI / Pasaporte N° 08313029
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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS
SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS
N°01-2018-Osinergmin-DSR
Por la presente, yo, JESUS E. RIVERA CHUNGA, identificado(a) con DNI Nº 10122019, profesional
propuesto por la empresa participante en el presente proceso de selección declaro bajo juramento:
2. Que, si durante la ejecución del servicio de supervisión se me encargara alguna labor relacionada a
un Agente Supervisado1 con el cual hubiese tenido un vínculo contractual en los tres (03) meses
previos a la suscripción del contrato de supervisión (excepto en las que tenga la calidad de usuario)
o con el cual mantuviese algún conflicto de interés, me obligo a comunicar inmediatamente a la EST
y Osinergmin (vía mesa de partes) tal situación a efectos que Osinergmin disponga las acciones que
considere convenientes.
Firma del Personal propuesto por la empresa Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Jesús E. Rivera Chunga Nombre y Apellido: Ever Jaime Condor Porras
DNI / Pasaporte N° 10107749 DNI / Pasaporte N° 08313029
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Agente Supervisado: Persona natural o jurídica de derecho público o privado que realiza actividades del sector energético o
minero.
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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS
SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS
N°01-2018-Osinergmin-DSR
Por la presente, los que suscriben el presente documento, JESUS E. RIVERA CHUNGA, identificado(a) con
DNI Nº 10122019 y Ever Jaime Condor Porras, identificado con DNI Nº 08313029 éste último en
representación legal del CONSORCIO ENERGY AA PROYECTOS´ S.A.C & JAS 77 CONSULTORES
CONTRATISTAS S.A.C, declaramos bajo juramento que cumplo con los requerimientos técnicos exigidos
en las presentes Bases y asimismo, declaro lo siguiente:
Firma del Personal propuesto por la empresa Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Jesús E. Rivera Chunga Nombre y Apellido: Ever Jaime Condor Porras
DNI / Pasaporte N° 10107749 DNI / Pasaporte N° 08313029
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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS
SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS
N°01-2018-Osinergmin-DSR
Yo, JESUS E. RIVERA CHUNGA, Identificado(a) con DNI/Pasaporte N° 10122019 y con domicilio en CALLE
LAS ABUBILLAS 188 – URB SANTA ANITA, DISTRITO DE SANTA ANITA me presento al Proceso de Selección
de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N°01-2018-Osinergmin-DSR y declaro bajo juramento lo
siguiente:
Firma del Personal propuesto por la empresa Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Jesús E. Rivera Chunga Nombre y Apellido: Ever Jaime Condor Porras
DNI / Pasaporte N° 10107749 DNI / Pasaporte N° 08313029
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Esta declaración debe ser completada por el Representante Legal y el personal propuesto por la empresa (según corresponda)
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