CERTIFICACION DE REMUNERACIONES – ANEXO 1

Importante: la presente certificación de remuneraciones deberá ser presentada por única vez junto a la “Solicitud de Periodos a Reintegrar” con
las correspondientes copias de los recibos de sueldo (firmados por el empleador o con la copia de la acreditación bancaria del mismo).

NRO. DE CONTRATO NRO. DE SINIESTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL C.U.I.T.

CALLE NRO. DPTO.

PREFIJO TELEFONO CODIGO POSTAL ARG. LOCALIDAD

PROVINCIA CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDO Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO

C.U.I.L. DNI L.C. L.E. C.I. NRO.

CALLE NRO. DPTO.

CODIGO POSTAL ARG. LOCALIDAD

PROVINCIA CORREO ELECTRONICO

PREFIJO TELEFONO CELULAR

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FECHA DE ACCIDENTE

MODALIDAD DE COBRO (indicar con una X)

MENSUAL
QUINCENAL

MODALIDAD DE CONTRATACION (indicar con una X)

TRABAJADOR PERMANENTE
PERSONAL EVENTUAL / ESTIBADOR
TRABAJADOR POR TEMPORADA fecha inicio temporada fecha fin temporada
PERSONAL PESQUERO fecha inicio de marea fecha fin de marea
 DETALLE DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS

Para determinar el valor del IBM (Ingreso Base Mensual), deberá tenerse en cuenta:

En caso de tratarse de personal permanente, eventual, estibador o de temporada, deberá detallar las
remuneraciones totales (conceptos remunerativos y no remunerativos) de los 6 (seis) meses anteriores al mes del
accidente, o periodos trabajados, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 6 (seis) meses. (Ver
Ejemplo)

EJEMPLO
Fecha de siniestro: 15/04/2011
Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010
Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo octubre 2010 – marzo 2011

En caso de tratarse de personal embarcado, deberá detallar las remuneraciones totales (conceptos
remunerativos y no remunerativos) de los 5 (cinco) meses anteriores a la fecha del accidente más el mes del
accidente propiamente dicho, o periodo trabajado, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 5
(meses). (Ver Ejemplo)

EJEMPLO
Fecha de siniestro: 15/04/2011
Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010
Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo noviembre 2010 – marzo 2011 + abril 2011

Detalle de remuneraciones declaradas a través de la AFIP (Form 931)

PERIODO MES / AÑO REMUNERACION TOTAL REMUNERATIVO NO REMUERATIVO DIAS
MES 1
MES 2 .
MES 3
MES 4 .
MES 5
MES 6
SUB-TOTAL
SAC (mes y año) (SAC percibido en los seis meses declarados)

CONTRIBUCIONES PATRONALES
CONCEPTOS %
JUBILACION
OBRA SOCIAL
FONDO NACIONAL DE EMPLEO
% REDUCCION PACTO FISCAL (en caso de corresponder)
INST. NAC. DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032) (sólo p/Extra SUSS)
% DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES (sólo p/Extra SUSS)
TOTAL

FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

Declaro que los datos consignados en este certificado son fiel reflejo de la realidad.

APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

DNI L.C. L.E. C.I. NRO. CARGO

Lugar y Fecha Firma y Sello del Empleador o Autorizado