askep gratis tinggal copass :)

Monday, 5 May 2014

contoh format pengkajian Lansia , gerontik

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia

A.    DATA BIOGRAFIS

Nama                                            : ............................................................
Umur                                            : ............................................................
Jenis Kelamin                               : ............................................................
Suku                                             : ............................................................
Agama                                          : ............................................................
Pendidikan                                   : ............................................................
Status perkawinan                        : ............................................................
Alamat                                         : ............................................................
Orang terdekat yang dihubungi   : ............................................................

B.       RIWAYAT KELUARGA

1.      Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan                    : ..................................................................................
Umur                                      : ........................................................................................
Pekerjaan                                : ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal                    : ........................................................................................
Penyebab kematian                : ........................................................................................
2.      Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat                   : .......................................................................................
......................................................................................................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal                    : ........................................................................................
Penyebab kematian                : ........................................................................................

C.       RIWAYAT PEKERJAAN

1.      Status pekerjaan saat ini         : ........................................................................................
2.      Pekerjaan sebelumnya            : ........................................................................................
3.      Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................
........................................................................................................................................

D.      RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1.      Tipe tempat tinggal                : ........................................................................................
2.      Jumlah kamar                         : .......................................................................................
3.      Jumlah tingkat                        : .......................................................................................
4.      Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................
5.      Derajat privasi                        : ........................................................................................
6.      Tetangga terdekat                  : ........................................................................................
E.       RIWAYAT REKREASI
1.      Hobi/minat                             : .......................................................................................
2.      Keanggotaan kelompok         : ........................................................................................
3.      Liburan/perjalanan                 : ........................................................................................

F.        SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.      Dokter                                    : .......................................................................................
2.      Rumah sakit                           : ........................................................................................
3.      Klinik                                     : ........................................................................................
4.      Pelayanan kesehatan di rumah : ....................................................................................

G.      RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1.      Penyakit
a.            Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari
satu)..............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b.          Penyakit yang diderita saat ini  (dapat lebih dari satu)
..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.      Keluhan
a.       Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ...........................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................
b.      Keluhan saat ini ......................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................
3.          Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet
khusus, mengganti balutan)
......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4.          Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................

5.      Penggunaan obat-obatan

Nama obat                            : ......................................................................................
Dosis obat                             : .......................................................................................
Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................
Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................
Tanggal resep                        : ........................................................................................

6.      Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria                    : .......................................................................................
PPD                                      : ........................................................................................
Influenza                               : ........................................................................................
Pneumovaks                          : .......................................................................................

7.      Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan                          : .......................................................................................
Makanan                               :.........................................................................................
 Makanan                               :.........................................................................................
Kontak substansi                  : ........................................................................................
Faktor lingkungan                 : .......................................................................................

8.      Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) :
..............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan   : ............................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................
......................................................................................................................................
Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain)
.........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll)
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
9.      Pola istirahat tidur
Lama tidur    ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Gangguan tidur yang sering dialami  ...........................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

H.      RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.      Penyakit masa kanak-kanak .........................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2.      Penyakit serius/kronik ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3.      Trauma ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4.          Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan)
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5.      Pembedahan ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6.      Riwayat obsetri ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

I.         RIWAYAT KELUARGA

          Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak)
     Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ......................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

J.         TINJAUAN SISTEM

1.      Tingkat kesadaran                  : .....................................................................
2.      Tanda-tanda vital

Tekanan darah : ......................

Nadi                  : ......................
Suhu                  : ......................
RR                    : ......................

3.      Penilaian umum

Kelelahan                               :  (   ) ya                       (   ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : (   ) ya              (   ) tidak
Perubahan nafsu makan         : (   ) ya                        (   ) tidak
Demam                                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Keringat malam                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Kesulitan tidur                       : (   ) ya                        (   ) tidak
Sering pilek, infeksi               : (   ) ya                        (   ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : (   ) ya                 (   ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : (   ) ya                      (   ) tidak
4.      Integumen
Lesi/luka                                 : (   ) ya                        (   ) tidak
Pruritus                                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan pigmentasi            : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan tekstur                  : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan nevi                       : (   ) ya                        (   ) tidak
Sering memar                         : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan rambut                  : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan kuku                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Kalus                                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : (   ) ya              (   ) tidak
Turgor                                    : ..................................................................................
Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5.      Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : (   ) ya                        (   ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : (   ) ya                       (   ) tidak

Anemia                                   : (   ) ya                       (   ) tidak

 Anemia                                   : (   ) ya                       (   ) tidak
Riwayat transfusi darah         : (   ) ya                       (   ) tidak
6.      Kepala
Sakit kepala                            : (   ) ya                        (   ) tidak
Trauma                                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Pusing                                                : (   ) ya                        (   ) tidak
Gatal pada kulit kepala          : (   ) ya                        (   ) tidak
7.      Mata
Perubahan penglihatan           : (   ) ya                        (   ) tidak
Kacamata/lensa kontak          : (   ) ya                        (   ) tidak
Nyeri                                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Air mata berlebihan                : (   ) ya                        (   ) tidak
Bengkak sekitar mata             : (   ) ya                        (   ) tidak
Floater                                    : (   ) ya                        (   ) tidak
Diplopia                                 : (   ) ya                        (   ) tidak
Pandangan kabur                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Fotofobia                               : (   ) ya                        (   ) tidak
Skotomata                              : (   ) ya                        (   ) tidak
Riwayat infeksi                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
8.      Telinga
Perubahan pendengaran         : (   ) ya                        (   ) tidak
Rabas                                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Tinitus                                    : (   ) ya                        (   ) tidak
Vertigo                                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Sensitivitas pendengaran       : (   ) ya                        (   ) tidak
Alat-alat protesa                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Riwayat infeksi                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
9.      Hidung dan sinus
Rinorea                                   : (   ) ya                        (   ) tidak
Rabas                                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Epistaksis                               : (   ) ya                        (   ) tidak
Obstruksi                                : (   ) ya                        (   ) tidak
Mendengkur                           : (   ) ya                        (   ) tidak
Nyeri pada sinus                    : (   ) ya                        (   ) tidak
Drip postnasal                        : (   ) ya                        (   ) tidak
Alergi                                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Riwayat infeksi                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10.  Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan                  : (   ) ya                        (   ) tidak
Lesi/ulkus                               : (   ) ya                        (   ) tidak
Serak                                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Perubahan suara                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Kesulitan menelan                  : (   ) ya                        (   ) tidak
Perdarahan gusi                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Karies                                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Alat-alat protesa                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Riwayat infeksi                      : (   ) ya                        (   ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................
Pola menggosok gigi              :.........................................................................................
Pola flossing                           : ........................................................................................
 Pola flossing                           : ........................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ........................................................................
.........................................................................................................................................
Gigi palsu                               : (   ) ya                        (√ ) tidak
11.  Leher
Kekuan                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Benjolan/ massa                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Keterbatasan gerak                : (√ ) ya                        (   ) tidak
12.  Payudara       
Benjolan/ massa                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Bengkak                                 : (   ) ya                        (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : (   ) ya                      (√ ) tidak
Perubahan pada puting susu : (   ) ya                        (√ ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri    : (   ) ya                        (   ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................
13.  Pernafasan
Batuk                                                 : (   ) ya                        (√ ) tidak
Sesak nafas                            : (   ) ya                        (√ ) tidak
Hemoptisis                             : (   ) ya                        (√ ) tidak
Sputum                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan          : (   ) ya                        (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................
14.  Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : (   ) ya                       (√ ) tidak
Palpitasi                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Sesak nafas                            : (   ) ya                        (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : (   ) ya                       (√ ) tidak
Ortopnea                                : (   ) ya                        (√ ) tidak
Murmur                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Edema                                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Varises                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
15.  Gastrointestinal         
Disfagia                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Tidak dapat mencerna            : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri ulu hati                         : (   ) ya                        (√ ) tidak
Mual/muntah                          : (   ) ya                        (√ ) tidak
Hematemesis                          : (   ) ya                        (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan         : (√ ) ya                        (   ) tidak
Intoleransi makanan               : (   ) ya                        (√ ) tidak
Ulkus                                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri                                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Ikterik                                                : (   ) ya                        (√ ) tidak
Benjolan/massa                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : (   ) ya                      (√ ) tidak
Diare                                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Konstipasi                              : (   ) ya                        (√ ) tidak
Melena                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Hemoroid                               : (   ) ya                        (√ ) tidak
Perdarahan rektum                 : (   ) ya                        (√ ) tidak
Pola defekasi biasanya           : ........................................................................................
............................................................................................................................
16. Perkemihan
16.  Perkemihan
Disuria                                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Frekuensi BAK                      :  5 kali sehari
Urine menetes                        : (   ) ya                        (√ ) tidak
Dorongan miksi                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Hematuria                              : (   ) ya                        (√ ) tidak
Poliuria                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Oliguria                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nokturia                                 : (   ) ya                        (√ ) tidak
Inkontinensia                         : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih               : (   ) ya                        (√ ) tidak
Batu infeksi                            : (   ) ya                        (√ ) tidak
17.  Genitalia pria
Lesi                                        : (   ) ya                        (√ ) tidak
Rabas                                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri testikular                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Massa testikular                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Masalah prostate                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Penyakit kelaminn                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
18.  Genitalia wanita
Lesi                                        : (   ) ya                        (   ) tidak
Rabas                                     : (   ) ya                        (   ) tidak
Dispareuni                              : (   ) ya                        (   ) tidak
Perdarahan pasca senggama   : (   ) ya                        (   ) tidak
Nyeri pelvis                            : (   ) ya                        (   ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas        : (   ) ya                        (   ) tidak
Penyakit kelamin                    : (   ) ya                        (   ) tidak
Infeksi                                    : (   ) ya                        (   ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................
............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
19.  Muskuloskeletal
Nyeri persendian                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Kekakuan                               : (   ) ya                        (√ ) tidak
Pembengkakan sendi             : (   ) ya                        (√ ) tidak
Deformitas                             : (   ) ya                        (√ ) tidak
Spasme                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Kelemahan otot                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
Masalah cara berjalan : (√ ) ya                        (√ ) tidak
Nyeri punggung                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Prostesa                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Kekuatan otot                                    : 5 dapat bergerak normal
Tes koordinasi/keseimbangan
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 1
Kiri       :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi 3
netral
 netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di 3
depan jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada 3
lantai
9 Berjalan mundur 3
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan dengan tumit 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 1
JUMLAH 29

Kriteria penilaian
4 :melakukan aktifitas dg lengkap
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 :dg bantuan sedang – maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14     : Tidak mampu melakukan aktifitas

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20.  Sistem saraf pusat
Sakit kepala                            : (   ) ya                        (   ) tidak
Kejang                                    : (   ) ya                        (√) tidak
Sinkope/serangan jatuh          : (   ) ya                        (√ ) tidak
Paralisis                                  : (   ) ya                        (√ ) tidak
Paresis                                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Masalah koordinasi                : (   ) ya                        (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Masalah memori                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
21.  Sistem endokrin
Intoleransi panas                    : (   ) ya                        (√ ) tidak
Intoleransi dingin                   : (   ) ya                        (√ ) tidak
Goiter                                     : (   ) ya                        (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur         : (   ) ya                        (√ ) tidak
Perubahan rambut                  : (√ ) ya                        (   ) tidak
Polifagia                                 : (   ) ya                        (√ ) tidak
Polidipsia                               : (   ) ya                        (√ ) tidak
Poliuria                                   : (   ) ya                        (√ ) tidak

K.      RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.      Cemas                                                : (   ) ya                        (√ ) tidak
2.      Stabilitas emosi
a. Labil            (b). Stabil                    c. Iritable                     d. Datar
 a. Labil            (b). Stabil                    c. Iritable                     d. Datar
Jelaskan .......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................
3.      Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1
(1)     Apakah klien mengalami susah tidur
(2)     Apakah klien merasa gelisah
(3)     Apakah klien murung menangis sendiri
(4)     Apakah klien sering was-was atau kuatir
        Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan
jawaban 1 ya
  Pertanyaan tahap 2
(1)          Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(2)          Ada masalah atau banyak pikiran
(3)          Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4)          Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5)          Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional

4.      Insomnia                                : (   ) ya                        (√ ) tidak

5.      Gugup                                                : (   ) ya                        (√ ) tidak
6.      Takut                                      : (   ) ya                        (√ ) tidak
7.      Stres                                       : (   ) ya                        (√ ) tidak
8.      Mekanisme koping yang biasa digunakan  : ...........................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................

9.      Pola respon seksual : ....................................................................................................

............................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................................................................................................

L.       STATUS FUNGSIONAL

Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 95
Keterangan :
0 – 20            : Ketergantungan penuh/total
21 – 61          : Ketergantungan berat
 62 – 90          : Ketergantungan moderat
91 – 99          : Ketergantungan ringan
100                : Mandiri

M.     STATUS KOGNITIF

Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?

√ 2 Hari apa sekarang?

√ 3 Apa nama tempat ini?

√ 4 Di mana alamat Anda?

√ 5 Kapan Anda lahir?

√ 6 Berapa umur Anda?

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

8 2 Jumlah
 Keterangan          :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh                              Salah 4 – 5: kerusakan intelektual
ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang                  Salah 9 – 10: kerusakan intelektual
berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)
2 apa?
5 2
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah
5 5
sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
3 2
benda tersebut dengan benar dan catat  jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
5 2
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3
 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
2
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2
2
7 ditunjukkan (pensil, buku)
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, 1
1
“bila” 3
3
9 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini
10 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan 1
1
11 letakkan di lantai” 1
1
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah 1
1
“Pejamkan mata Anda”
Klien disuruh menulis dengan spontan
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 21

Keterangan :
Skor 24-30    = normal
Nilai 18-23    = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17      = gangguan kognitif berat

N.    STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1.      Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2.          Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya
3.          Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas
4.          Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5.      Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)
Keterangan
Nilai < 3    : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6  : disfungsi keluarga sedang

ANALISA DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
 DS      : Gangguan rasa Peningkatan
-          Tn. A mengatakan bahwa nyaman nyeri akut tekanan darah
kepala pada Tn. A
dirinya sering pusing bila terlalu
kecapekan
 
DO :

-      TD  : 140/90 mmHg

-       N   :           37 x/mnt
-       RR : 25 x/mnt
-       S    : 36,5 C

DS: Kurangnya Kurang

-       Tn. A mengatakan belum tahu pengetahuan Informasi
tentang
benar tentang penyakit
penyakitnya
hipertensi

DO:
-       Saat ditanya tentang penyakit
hipertensi pasien terlihat
bingung
-       Pasien terlihat bertanya-tanya
tentang batasan nilai normal
penyakit hipertensi

DS:
-          Klien mengeluh kekuatan Risiko jatuh Penurunan
kakinya  menurun dan kekuatan
kadanga-kadang kesemutan ekstremitas
saat bangun tidur.
bawah.
-          Klien mengatakan kadang-
kadang berjalan hilang
keseimbangan.

DO:
-          Usia klien 92 tahun
-          Lantai kamar  licin.

S: saya sering terbangun apabila Gangguan Pola Ketidak

tidur malam Tidur normalan status
fisiologi
O : - ku baik
      - konjungtiva anemis
      - klien setiap 1 jam
bangun       apabila tidur malam
      -klien tampak lelah
      -klien menguap
      - TD 140/90 mmHg
         N  37 x/ menit
          RR 25 x/ menit
        S 36,5 C

-          Kuantitas tidur malam dari jam

20.00 – 04.00
-          Kuantitas tidur siang dari jam
12.00 – 13.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf

Dx1 Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan Peningkatan tekanan

darah
Dx 2 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnyaberhubungan
dengan Kurang Informasi

Dx 3
Risiko jatuh berhubungan dengan Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah.

Dx 4 Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Ketidak normalan

status fisiologi
 PERENCANAAN

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Rasional

Dx Setelah dilakukan 1.         Observasi tanda- 1.            Mengetahui

1 perubahan
tindakan keperawatan tanda vital klien
kedaan klien
selama 3x60 menit Nyeri 2.      Kaji skala nyeri
(sakit kepala) hilang 3.          Kaji tindakan yang 2.            Mengetahui
perubahan skala
atau berkurang dengan sudah pernah
nyeri
kriteria hasil: dilakukan klien untuk
1.          Klien mengurangi nyeri 3.            Mengetahui
keberhasilan
mengungkapkan 4.          Berikan informasi tindakan
skala nyeri mengenai skala nyeri
4.            Menambah
berkurang 5.          Ajarkan teknik
pengetahuan
2.          Klien tampak relaksasi dan distraksi tentang nyeri
nyaman untuk manajemen
5.            Untuk
3.          Tekanan darah nyeri dengan
menurunkan
mengalami beristirahat rasa nyeri
penurunan ( 140/90
mmHg)

Dx Setelah dilakukan 1.      Kaji pengetahuan klien 1.      Menambah

2 pengetahuan
tindakan keperawatan tentang penyakit
tentang penyakit
selama 1x60 menit hipertensi
hipertensi
diharapkan pengetahuan 2.          Beri pengetahuan
2.      Menambah
klien meningkat dengan kepada klien tentang pengetahuan
kriteria hasil: penyakit hipertensi tentang penyakit
1.      Klien antusias dalam 3.          Jelaskan tentang hipertensi
mengikuti penyebab, dan tanda 3.      Menambah
pendidikan gejala dari hipertensi pengetahuan
tentang penyebab,
kesehatan 4.          Jelaskan tentang diit
dan tanda gejala
2.          Klien memahami penderita hipertensi
dari hipertensi
tentang penyakit 5.          Beri penjelasan ulang 4.      Menambah
Hipertensi bila belum di mengerti pengetahuan
tentang makanan
yang boleh dan
tidak boleh  
5.      Memastikan klien
memahami apa
yang disampaikan
Dx Setelah dilakukan 1.          Kaji lingkungan fisik 1.             Mengetahui

3 keadaan rumah/
3 asuhan keperawatan dan pengetahuan klien keadaan rumah/
lingkungan klien
selama 1x60 menit tentang lingkungan
diharapkan klien rumah yang aman 2.            Memberikan
mampu melakukan 2.          Memberikan pengetahuan
tentang rumah yang
pencegahan cidera penjelasan mengenai
aman
dengan kriteria hasil: lingkungan yang aman
Lingkungan rumah aman 3.          Kaji kemandirian 3.            Mengetahui
perubahan
dan nyaman sesuai lansia dalam kemajuan lansia
dengan lansia beraktivitas
4.            Memberikan
4.          Anjurkn untuk
pengetahuan
mengganti lampu mencegah resiko
kamar mandi dengan jatuh
lampu yang lebih
terang dan
menggunakan sandal
ketika akan ke kamar
mandi dan selama di
kamar mandi
Beri motivasi dan
reinforcement
Dx Setelah dilakukan 1.      Lakukan pengkajian 1.      Memberikan
4 informasi dasar
tindakan  selama 3x60 masalah gangguan
dalam
keperawatan diharapkan tidur klien,
menentukan
gangguan istirahat tidur karakteristik dan
rencana
tidak terjadi,dengan penyebab kurang keperawatan.
criteria hasil: tidur.
5.            Klien 2.      Mengatur pola
tampak 2.      Lakukan persiapan tidur.
rileks dan untuk tidur malam
3.      Meningkatkan
lebih seperti pada jam 9
kualitas  tidur.
segar malam
6.            Ttv sesuaidengan pola 4.      Memberikan
dalam tidur klien. rasa nyaman
batas 3.      Lakukan mandi air saat tidur
normal hangat.
7.            Klien 4.      Anjurkan makan 5.      Memberikan
rasa nyaman
dapat yang cukup satu jam
saat tidur
tidur 6-8 sebelum tidur.
jam 6.      Memberikan
setiap 5.      Berikan susu hangat rasa nyaman
malam. sebelum tidur. saat tidur
6.      Keadaan tempat 7.      Mengurangi
ganguan saat
tidur yang nyaman,
tidur
bersih dan bantal
 yang nyaman. 8.      Meningkatkan 
kenyamanan
tidur
7.      Bunyi telepon dan
9.      Memberikan
alarm hp di kecilkan.
rasa nyaman
saat tidur
8.      Berikan pengobatan 10.  Menambahkan
seperti analgetik dan pengetahuan
sedative,setengah tentang
jam sebelum tidur. kesehatan

9.      Lakukan masase

pada daerah
belakang, tutup
jendela/pintu jika
perlu.

10.  Pengetahuan
kesehatan : jadwal
tidur mengurangi
stress , cemas , dan
latihan relaksasi

IMPLEMENTASI

Tgl / jam Dx Implementasi Paraf

1.      Mengobservasi tanda-tanda vital

Selasa, 15 1 2.      Mengkaji skala nyeri klien
April 2014 3.      Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien
untuk mengurangi nyeri
4.      Mengajarkan skala nyeri
5.          Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
dengan beristirahat dan menenangkan pikiran
dengan mengalihkan perhatian

1.          Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit

2 hipertensi
2.          Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penyakit hipertensi mulai dari definisi, penyebab,
serta tanda dan gejala
3.          Menjelaskan tentang diit untuk penderita
hipertensi
4.          Memberikan  kesempatan untuk merespon dari
 penjelasan yang telah diberikan serta
memberikan reward atas jawaban yang telah
diberikan
5.      Memberikan  penjelasan  ulang bila belum  ada
yang dimengerti
1.      Mengkaji lingkungan fisik dan pengetahuan klien
3 tentang lingkungan rumah yang aman
2.          Memberikan penjelasan mengenai lingkungan
yang aman
3.      Mengkaji kemandirian lansia dalam beraktivitas
4.          Anjurkn untuk mengganti lampu kamar mandi
dengan lampu yang lebih terang dan
menggunakan sandal ketika akan ke kamar mandi
dan selama di kamar mandi

1.      Melakukan pengkajian masalah gangguan

4 tidur  klien, karakteristik dan penyebab kurang
tidur.
2.      Menganjurkan klien untuk tidur malam seperti
pada jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien.
3.      Anjurkan keluarga klien untuk memberikan
Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan
bantal yang nyaman.
4.      Meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur.

Rabu, 16 1.      Mengobservasi tanda-tanda vital

April 2014
1 2.      Mengkaji skala nyeri klien
3.      Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien
untuk mengurangi nyeri
4.      Mengajarkan skala nyeri
5.          Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
dengan beristirahat dan menenangkan pikiran
dengan mengalihkan perhatian

1.      Melakukan pengkajian masalah gangguan

4 tidur  klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur.
2.      Menganjurkan klien untuk tidur malam seperti pada
jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien.
3.      Anjurkan keluarga klien untuk memberikan Keadaan
tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang
nyaman.
4.      Meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur
Kamis, 17 1.      Mengobservasi tanda-tanda vital
April 2014
1 2.      Mengkaji skala nyeri klien
3.      Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien
untuk mengurangi nyeri
4.      Mengajarkan skala nyeri
5.          Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
dengan beristirahat dan menenangkan pikiran
dengan mengalihkan perhatian

5.      Melakukan pengkajian masalah gangguan

4 tidur  klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur.
6.      Menganjurkan klien untuk tidur malam seperti pada
jam 9 malam sesuaidengan pola tidur klien.
7.      Anjurkan keluarga klien untuk memberikan Keadaan
tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang
nyaman.
8.      Meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi
aktivitas sebellum tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / jam Dx Evaluasi Paraf

Selasa, 15 Dx 1 S:
April 2014
-    Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
-    Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
O:
-       Tn. A tampak rileks
-       TD : 140/90 mmHg
-       N : 80 x/menit
-       S : 36,5 C
-       RR : 25 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi ke 6

Dx 2 S:
-            Tn. A mengatakan sudah mengetahui tentang
penyakit hipertensi
O:
-            Tn. A bisa menjawab pertanyaan yang diberikan
mahasiswa
A:
Masalah teratasi
 P:
Hentikan intervensi keperawatan
Dx 3 S:
Tn. A mengatakan akan berhati-hati agar tidak jatuh
O:
-      Tn. A tampak menggunakan sandal ketika di kamar
mandi
-          Barang-barang rumah seperti meja di taruh di
bagian sudut agar resiko injury dapat di hindari
-      Pencahayaan terang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi keperawatan
Dx 4 S : klien mengatakan “saya masih sering terbangun
pada malam hari”
O : - : - ku baik
      - konjungtiva anemis
      - klien setiap 1 jam bangun        apabila tidur malam
      -klien tampak lelah
      -klien menguap
      - TD : 140/90 mmHg
         N  : 80 x/ menit
         RR : 25x/ menit
        S : 36,5 C
-          Kuantitas tidur malam dari jam 20.00 – 04.00
-          Kuantitas tidur siang dari jam 12.00 – 13.00
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

L;j;j;j
m
W

Rabu, 16 Dx 1 S:
April 2014
-    Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
-    Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
O:
-       Tn. A tampak rileks
-       TD : 138/85 mmHg
-       N : 81 x/menit
-       S : 36,3  C
-       RR : 25 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi ke 6
Dx 4 S : klien mengatakan “saya masih sering terbangun
pada malam hari”
O : - : - ku baik
      - konjungtiva anemis
       - klien setiap 1 jam bangun        apabila tidur malam
      -klien tampak lelah
      -klien menguap
      - TD : 138/85 mmHg
         N  : 81 x/ menit
         RR : 25x/ menit
        S : 36,3 C
-          Kuantitas tidur malam dari jam 20.00 – 04.00
-          Kuantitas tidur siang dari jam 12.00 – 13.00
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Kamis, 17 Dx 1 S:
April 2014
-    Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
-    Skala nyeri  1
O:
-       Tn. A tampak rileks
-       TD : 135/86 mmHg
-       N : 79 x/menit
-       S : 36,5  C
-       RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi ke 6

Dx 4 S : klien mengatakan “saya masih sering terbangun

pada malam hari”
O : - : - ku baik
      - konjungtiva anemis
      - klien setiap 1 jam bangun        apabila tidur malam
      -klien tampak lelah
      -klien menguap
      - TD : 135/86 mmHg
         N  : 79 x/ menit
         RR : 24 x/ menit
        S : 36,5 C
-          Kuantitas tidur malam dari jam 20.00 – 04.00
-          Kuantitas tidur siang dari jam 12.00 – 13.00
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
rudhon fier at 06:17

Share

2 comments:

Ars xeena 28 April 2017 at 16:07

This comment has been removed by the author.
Reply

Ars xeena 28 April 2017 at 16:09

thanks ... sangatt membantu saya untuk ujian askep gerontikk :-)
Reply

Enter your comment...

Comment as: Unknown (Google)

Sign out

Publish Preview Notify me

 ‹ Home ›
View web version

About Me

rudhon fier
Follow 0

View my complete profile

Powered by Blogger.