HISTORIA CLÍNICA

Gonzales Segura Adriana

I. Anamnesis
Fecha: 30 de Mayo del 2018 Hora: 8:40 A.M.

Anamnesis: Mixta
Confiabilidad: Confiable
Departamento de emergencia, Área de observación – Hospital Santa Rosa

1. Filiación
▪ Nombres y apellidos: J. M. F. I. (Juan Manuel Flores Infante)
▪ Edad: 65 años
▪ Sexo: Masculino
▪ Raza: Indoamericano
▪ Estado Civil: Viudo
▪ Religión: Católico
▪ Grado de instrucción: Secundaria Completa
▪ Ocupación: Sin ocupación actual
▪ Fecha de nacimiento: 17/11/1952
▪ Lugar de nacimiento: Mancora, Piura
▪ Procedencia: Mancora, Piura
▪ Domicilio: Calle Lobitos, Mancora, Piura.
▪ Persona Responsable: S. N. F. (Shirlley Noelia Flores)
▪ Fecha de Ingreso: Martes 29 de Mayo del 2018

● Comentario:

Paciente de edad 65 años, según su edad entra en la clasificación de adulto mayor,

entre los cuales encontramos más frecuentemente los siguientes problemas de
salud:
● HTA 58.3%
● Artritis 34.5%
● Colesterol alto 33.7%
● Diabetes Mellitus 26.2%
● Cardiopatías 14.18%
● EPOC 12.3%
Por estudios epidemiológicos recientes (Boletín epidemiológico de Octubre-Diciembre
2017) realizado en adultos mayores, se calcula hay mayor prevalencia de
enfermedades crónicas en mujeres (82.3%) que en hombres (77.7%). Se
observo que el 55,5% de adultos mayores del país han padecido algún síntoma
 o malestar y el 42,2%, alguna enfermedad o accidente, la mayor proporción de
personas de 60 y más años de edad, con algún tipo de problema de salud, no
asistió a un establecimiento para atenderse porque no lo consideró necesario,
u optó por remedios caseros, o se autorecetó (70,5%), poco más de la cuarta
parte (26,9%) no acudió a un establecimiento de salud porque le queda lejos, o
no le genera confianza o se demoran en la atención; estos últimos factores
mencionados corresponden un riesgo para la salud del adulto mayor, ya que no
se lleva un control adecuado.

Se sabe que en personas mayores de 50 años 50% de personas mueren por

enfermedades cardiovasculares, seguidas por el cáncer (21%), accidentes (5%),
neumonía (3%), enfermedades pulmonares obstructivas (3%) y otras razones
(18%). De entre las muertes que se producen por enfermedades
cardiovasculares, el 55% se produce por enfermedad de las arterias coronarias
que irrigan al corazón, el 16% por accidentes cerebrales vasculares, el 3% por
hipertensión y el 26% por otras razones. A partir de los 50 años, un varón tiene
3 veces más probabilidades de morir de una enfermedad de las arterias
coronarias que a los 30 años. La hipertensión arterial tiene predominio del sexo
femenino (56.5 %), con respecto al masculino y el grupo de edad mayoritario
fue de 40-59 años.
Según American Association for Cancer Research, los tipos de cáncer con mayor índice
de mortalidad mostraron mayor riesgo de muerte en hombres que en mujeres:
el cáncer de pulmón y bronquios (2,31 a 1), colon y recto (1,42 a 1), páncreas
(1,37 a 1), leucemia (1,75 a 1), y el cáncer de hígado y de vías biliares
intrahepáticos (2,23 a 1).

2. Perfil del paciente

2.1. Datos Biográficos
Paciente nació el 17 de Noviembre del año 1952, por parto eutócico asistido por
partera en su actual residencia en Mancora, cuando su madre tenía una edad
aproximada de 30 años, siendo el octavo hijo de diez hermanos (5 hombres y 5
mujeres), refiere haber tenido una buena relación con su familia,
describiéndola como muy unida y trabajadora. Su padre tenía un taller propio
de carpintería, y su madre era ama de casa. A la edad de 12 años se convierte
en aprendiz de su padre y lo ayuda en el taller, junto a sus hermanos mayores,
a los 13 años tuvo su primera enamorada, y a la edad de 15 años empezó su
vida sexual. A los 16 años acaba la secundaria y acompaña a tiempo completo
a su padre en el taller, siendo remunerado mensualmente (no refiere
cantidad). A los 18 años su pareja queda embarazada, motivo por el cual
deciden casarse, a los 20 años aproximadamente tiene a su segundo hijo, a los
23 años a su tercer hijo y a los 25 años a su cuarto hijo. Tras cumplir 28 años
 conoce a la que se convertiría en su segunda esposa, y tras 9 años de
matrimonio y varios desacuerdos con su esposa, deciden separarse. A los 29
años aproximadamente decide iniciar un hogar con su segunda esposa, con la
que tuvo 8 hijos.
A los 47 años le diagnostican diabetes mellitus, motivo por el cual trata de reducir su
ingesta de alcohol. A los 55 años su esposa es diagnosticada de obstrucción
crónica de las vías respiratorias (EPOC), ese mismo año muere uno de sus
hermanos por cáncer de próstata. A los 62 años, uno de sus hermanos que
padecía diabetes le amputaron sus dos piernas, motivo por el cual decide
reducir su ingesta diaria de alimentos.
A los 63 años su agudeza visual disminuye y la condición de salud de su esposa se
agrava por lo que requiere más atenciones, motivo por el cual decide dejar de
ejercer y deja su negocio a sus hijos, a partir de ahí se dedica exclusivamente al
cuidado de su esposa, haciéndose cargo de la casa y viajando hasta tumbes
donde conseguía los galones de oxígeno que su esposa necesitaba. A los 64
años su esposa muere el 16 de diciembre del 2016, esto lo deprimió bastante,
sus hijas trataron de convencerlo para que se mudara con ellas a Piura y
vendieran su actual residencia, pero él se negó y se quedó viviendo en
Mancora; sus hijos iban a visitarlo los fines de semana y entre ellos aportaban
una cuota mensual para su padre.
La salud de su padre se ve comprometida cuando en diciembre del 2017 se le
diagnostica edema pulmonar, motivo por el cual una de sus hijas se muda con
su familia en la actual residencia de su padre.

2.2. Modo de vida actual

▪ Hogar y familia: Actualmente vive con su hija menor que tiene 6 meses de
gestación, la pareja actual de su hija y su nieto, con los cuales tiene buena
relación.
▪ Condiciones de vivienda: Vivienda de un piso de material noble, cuenta con
5 cuartos (1 sala comedor, 1 cocina, 2 cuartos, 1 baño). Cuenta con los
servicios básicos de luz, desagüe y agua, a pesar de contar con servicio de
agua, este no es continuo (3 veces a la semana de 8:00 A.M. a 1:00 P.M.)
por lo que tienen que recolectarlo en galones y cilindros.
▪ Situación económica: actualmente el no aporta ingresos y sus hijos
colaboran mensualmente con una cuota de dinero (no se especificó el
monto).
▪ Recreación y actividades sociales: Tras la muerte de su esposa, paciente no
sale mucho de su casa y se la pasa acostado viendo televisión, disfruta ver
los partidos de futbol.
▪ Hábitos alimenticios, sueño, adicciones: Desayuna quaquer con pan, su
almuerzo consiste de caldo de verduras, arroz, menestra y pollo, su cena
consiste en anís, a veces consume pan. Niega consumir alcohol, y fumar.
▪ Descripción de un dia rutinario: Se levanta a las 9:00 A.M. y realiza sus
hábitos de aseo, desayuna y posteriormente se cepilla los dientes. A veces
 sale a comprar al mercado algunos alimentos, pero la mayor parte del
tiempo se queda en el hogar descansando, a la 1:00 PM aproximadamente
almuerza, ve televisión y descansa, cena a las 8:00 PM aproximadamente,
luego se retira a dormir.
● Comentario:
El paciente durante su etapa adolescente y la mayor parte de su etapa adulta,
menciona haber tomado alcohol en exceso, a tal punto de en ocasiones llegar
golpeado a su hogar y no recordar lo que paso, de modo que esto suponía un
riesgo tanto para el como para su familia, ya que en su estado pudo haber
incitado violencia familiar o bien sufrir algún accidente que producía perdida de
la única fuente de ingresos para manutención de sus hijos. A parte se conoce
que el alcohol en exceso puede provocar enfermedades crónicas como: HTA,
cardiopatías, ACV, hepatopatías, enfermedades digestivas, y el desarrollo de
cáncer.
Por el número de hijos que tiene en la actualidad, demuestra que el paciente
practicaba relaciones sexuales sin el uso de anticonceptivos con su pareja
estable. Se sabe que durante su vida solo tuvo 5 parejas sexuales, en las que se
incluyen a su primera esposa y a la segunda esposa.
Se conoce que hace más de un año perdió a su esposa con la cual refería buena
relación, un estudio concluyo que un 16% de los cónyuges que pierden su
pareja viven en depresión crónica, no la padecían antes del fallecimiento de sus
cónyuges; probablemente los recuerdos de su matrimonio sean uno de los
principales motivos por el cual no quiera vivir en Piura con sus hijos.

3. Molestia Principal
o Fatiga
o Diarrea
o Náuseas y vomitos
o Hinchazón en pie izquierdo (edema en pie izquierdo)
4. Enfermedad Actual
T.E.: 7 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
7 días A.I.E. al Hospital de la amistad Perú-Corea Santa Rosa II-2, paciente refiere sentir
fatiga, se siente cansado aun sin realizar actividad física, por lo que opta dormir
todo el día y solo despierta para comer, asimismo manifiesta tener dificultades
para conciliar el sueño debido a diversas preocupaciones que tiene respecto a su
enfermedad llegando a conciliar el sueño a las 5 A.M. y despertando a las 10: 00
A.M. 5 días A.I.E. paciente presenta disminución del apetito, y persisten los
síntomas de fatiga, de manera que el paciente duerme todo el dia, y solo
permanece despierto en las noches. 3 días A.I.E paciente presenta sensación
nauseosa ligera, y disminuye notablemente su apetito, nota que su pie izquierdo
empieza a hincharse un poco.
2 AIE paciente presenta vómitos de coloración blanca con poco contenido alimenticio
antes de almorzar y después de cenar. 1 AIE paciente se niega a ingerir alimentos,
y presenta dificultad respiratoria por lo que se decide llevarlo a consulta en el
hospital regional de tumbes. 5 horas A.I.E paciente es llevado al Hospital Regional
de Jamo II, donde es atendido en consultorio externo y se le recomienda que sea
llevado a Piura por ausencia de especialista.
El dia del ingreso al Hospital Santa Rosa se le determina que la urea y la creatinina se
encuentran elevadas. Se le realiza diálisis.
2 dias DIE se realiza por segunda vez diálisis.
Sed: Consume 5 litros de agua diarios aproximadamente.

Micción: Paciente refiere que orina varias veces, no refiere cuantas, orinando grandes
cantidad, refiere disuria y describe su orina de un color amarillo oscuro,

Defecación: El paciente refiere heces blandas de coloración verdosa, realizadas con

una frecuencia de 2 a 3 veces por dia.

Apetito: El paciente refiere haber perdido el apetito una semana antes de ingresar al
hospital, sin embargo actualmente ha recuperado el apetito.

Sueño: Paciente refiere que algunas semanas antes de ingreso al hospital dormía muy
poco por las noches y descansaba a lo largo del dia.

Variación del peso: Refiere haber perdido aproximadamente 4 kg

5. Antecedentes Patológicos
Enfermedades crónicas
● Diabetes Mellitus
Diagnosticada a los 47 años, hace 18 años, por lo que le indicaron seguir un esquema de
tratamiento riguroso, y cambios en sus hábitos alimenticios
● HTA
Hace 8 meses que acudió a consulta se le detecto.
● Epilepsia
Inicia con cuadros epilépticos a los 13 años, apareces con una frecuencia de 2 veces
por año.
● Cálculos Renales
Hace 8 meses acude a consulta con urólogo por dolor en región lumbar izquierda y
edema en miembro inferior izquierdo, este lo derivo a un nefrólogo, aquí
mediante ecografía se encuentran cálculos en los riñones y disminución de
tamaño en riñón izquierdo, no se especifica cuánto.

Enfermedades infecto-contagiosas
● Varicela
Adquirió la varicela en etapa de escolar cuando cursaba el primer grado de primaria.
 Niega dengue, hepatitis, zika.
Hospitalizaciones previas
Hace 6 meses presenta cuadro de dificulta respiratoria, es llevado al centro de
salud de Sullana, donde le diagnostican derrame pleural.
Intervenciones Quirúrgicas: Niega
Eliminación de parásitos: Niega
Accidentes y secuelas: Niega
Vacunas, sueros y transfusiones: el 30 de mayo del 2018 se le administro vacuna
contra hepatitis B.
Ultima Rx. De pulmones: el martes 29 de mayo del 2018
Ultimo control oftalmológico: no refiere
Alergias a medicamentos: Niega

6. Antecedentes Familiares
● Abuelos, no refiere.
● Padre: fallece a los 60 años por complicaciones de la diabetes
● Madre: fallece a los 63 años por complicaciones de la diabetes
● Hermano Pedro de 55 años, toda su vida trabajo en un grifo, se le diagnostica
diabetes hace 15 años aproximadamente, hace 2 años
● Hermano Carlos, murió a los 66 años, fue diagnosticado de diabetes, y cáncer
de próstata.
● Hermana María, se desconoce la edad en la cual falleció, se conoce que fue por
complicaciones de diabetes
● Hermano Juan, se desconoce la edad en la cual falleció, se conoce que fue por
complicaciones de diabetes
● Se sabe que actualmente los 5 hermanos no mencionados son diagnosticados
de diabetes.

7. Revisión por aparatos y sistemas

● General: Pérdida de peso en el tiempo de enfermedad, un aproximadamente

de 4 kg, variaciones del apetito, fatiga: REFIERE
Escalofríos y fiebre: NIEGA
● Piel y Anexos: Hiperpigmentacion: REFIERE.
Erupciones, petequias, seborrea, prurito, equimosis, hipertricosis. NIEGA
✓ Sistema piloso: ausencia de vello en miembro superior e inferior. REFIERE
Hipertricosis: NIEGA
 ✓ Uñ as: Aumento de grosor y desprendimiento del lecho unqueal de la uña
del quinto dedo REFIERE.
Fragilidad: NIEGA
● Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, signos de
inflamación, supuración: NIEGA
● Celular subcutáneo: Edema en miembro inferior: REFIERE
● Cabeza: Cefalea, traumatismos: NIEGA
● Ojos: Disminución de agudeza visual: REFIERE
Lentes, escotomas, diplopía, dolor, inflamación, enrojecimiento: NIEGA
● Oídos: Disminución de la Audición, zumbidos, dolor secreciones: NIEGA
● Nariz: Secreción, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos: NIEGA
● Boca: Perdida de dientes, halitosis REFIERE
Dolor, infección úlceras, NIEGA.
● Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo: NIEGA
● Cuello: Dolor, rrigidez, bocio, otras tumoraciones: NIEGA.
● Respiratorio: Tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición
ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis: NIEGA
● Cardiovascular: HTA REFIERE
Angina, palpitaciones, claudicación intermitente, ortopnea, flebitis, infarto, fiebre
reumática, úlceras, trastornos de venas y arterias: NIEGA.
● Gastrointestinal: Diarrea: REFIERE
Dolor, disfagia, odinofagia, regurgitación, ictericia, pesadez, balonamiento,
mala relación con los alimentos, náuseas, hematemesis, melena, hepatitis,
hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal, sangrado
rectal: NIEGA.
● Urinario: Disuria: REFIERE
Dolor lumbar, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, cálculos,
nefritis: NIEGA
● Mú sculo-esquelético: Hipoestesia en miembro inferior: REFIERE.
Parestesias, traumatismo, hiperestesia, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor
articular, inflamación, rigidez, sensorio, memoria: NIEGA
● Sistema Nervioso: Falta de sensibilidad a estimulo doloroso en planta de pie
izquierdo: REFIERE
Falta de coordinación en movimientos, pérdida de memoria, mareo, parálisis de alguna
extremidad, falta de sensibilidad ha estimulo doloroso: NIEGA

II. Examen Físico

1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
 - Presión: 132/76 mmHg
- Pulso: 66 latidos/minuto
- FR: 17 respiraciones / minuto
- Temperatura axilar: 36,2°C

ASPECTO GENERAL

Paciente de 65 años, cuya edad cronológica corresponde con edad aparente, en estado
de sedestacion ventilando a medio ambiente (FIO2 0,21) orientado en espacio y
persona, mas no en tiempo, AREG, AREH, AREN, con actitud conservada, habito
corporal normolineo, fascie compuesta, sin presencia de halitosis, signo del pliegue
negativo, presencia de fóvea en región distal de miembros inferiores.

Piel: A la inspección piel trigueña, Palidez +/ +++, Rugosa, elástica, lisa, fría, buena
hidratación, no ictérica, no telangiectasia. Presenta placas hiperpigmentadas e
hiperqueratosicas de un diámetro que varía desde 4 a 8 cm aproximadamente

Uñas: Forma ovalada, Superficie dorsal ligeramente convexa, unidas al lecho ungueal,
salvo por la , lisas, sin estrías, llenado capilar < 2 segundos.

Sistema piloso: Cabello de coloración Negra y presencia de canas, liso, sedoso, buena
implantación, con distribución androgénico, con zonas de alopecia.

TCS: edema en miembros inferiores

Sistema Linfático: no se palpan ganglios linfáticos

2. EXAMEN REGIONAL:
Cráneo:

A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel, cabello de color

grisáceos, frágil e implantado simétricamente.. A la palpación, no presenta dolor,
además se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos.

Ojos:

● Párpados: No ptosis palpebral, sin edema palpebral, no ectropión, no

entropión.
● Esclerótica: presencia de Pterigión y Pinguécula, no Hemorragias.
● Conjuntiva: no hay presencia de coloración icterica.
● Corneas: presencia de arco senil.
● Pupilas: CIRLA
- Reflejo Fotomotor
- Reflejo Acomodación OD: Conservado; OI: Conservado.
- Reflejo Consensual: conservado en ambos ojos.
- Fondo de Ojo: No Explorado

Cejas: pobladas

Nariz:

A la inspección simetrica, tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones. Sin lesiones

en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, mucosa nasal rosada, sin congestión,
sin secreciones, hemorragias, ni pólipos. No presenta aleteo nasal.

Senos Paranasales no dolorosos.

Orejas:

A la inspección, no se encontraron lesiones. Conducto auditivo externo: presencia de

cerumen.

Boca y garganta:

● Labios: Rosados, secos. ausencia de: cianosis, queilosis, herpes y pigmentación.

● Dientes: Pérdida parcial de dentadura, presencia de mala higiene.
● Mucosas y encías: mucosas orales pálidas, no pigmentaciones, ausencia de
ulceración, ausencia de supuración, sin sangrado.
● Lengua: Normal. sin presencia de: dolor, ulceraciones o atrofia.
Cuello:

A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la

piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación
yugular. A la palpación, no se perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o
musculares, no se palpan cadenas ganglionares.

● Tiroides: No se palpa.
● Tráquea: Posición central, simétrica, movimiento normal al deglutir.
● Vasos del cuello: No se observa ingurgitación Yugular, no soplos.

TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,

visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas. No se observan
nodulaciones ni cicatrices. A la inspección activa, se observa respiración costo-
abdominal con una frecuencia respiratorio de 17 ciclos por minuto, sin tirajes
intercostales, no presenta cianosis.

Palpación: Expansión torácica conservada. Ausencia de puntos dolorosos, no presencia

de masas palpables.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitórax derecho del primer al

quinto espacio intercostal, la matidez hepática se encuentra a nivel del quinto espacio
intercostal, en la región anterior y lateral. Matidez cardiaca en el hemitorax izquierdo a
nivel del tercer espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal.

Auscultación:

-Respiración laringotraqueal: audible en la inspiración y espiración en cara anterior y

laterales del cuello.

-Murmullo vesicular: Audible, de tonalidad conservada.

-Respiración bronco vesicular: Audible, de tonalidad conservada.

-Ruidos Agregados: Sin presencia de estertores húmedos o secos. Sin presencia de

broncofonía, egofonía, pectoriloquia, ni pectoriloquia áfona.

CARDIOVASCULAR.

Inspección: no se visualiza choque en punta. No deformaciones de la región precordial.

Palpación: Presencia de choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la

línea medio clavicular.

Percusión: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal en

hemitorax izquierdo.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, con una frecuencia de 65 latidos

por minuto, sin presencia de soplos.

Pulso Radial izquierdo: 66 lpm

Pulso Radial derecho: 53 lpm

Pulso Tibial izquierdo: 30 lpm

Pulso tibial derecho: no se encontró

ABDOMEN

Inspección: Abdomen plano, sin movimientos peristálticos, sin presencia de bello, no

cicatrices, no se evidencia circulación colateral, ni masas.

Auscultación: RHA conservados, de intensidad disminuida (11 por minuto).

Percusión: Timpanismo en áreas de intestinos. Matidez desplazable negativa, oleada

ascítica negativa.

Palpación: Normo térmica. A la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad

cutánea, ni aumento de tensión abdominal, sin dolor a la palpación profunda, sin
presencia de puntos dolorosos ni dolor a la descomprensión, no se palpa Hígado por
debajo del reborde costal: borde conservado, no se palpa bazo, no tumoraciones, no
hernias, no eventraciones.
MUSCULO ESQUELÉTICO:

● Huesos: no hay fracturas o deformidades.

● Músculos: disminución tono en musculos de miembro infeiror
● Columna: no se observa lordosis, no escoliosis.
● Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.

SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene un paciente con una puntuación de 15/15.

Actitud: Sentado activa

➢ Examen mental:
▪ Orientación: en persona y espacio. No orientado en tiempo
➢ Sensibilidad superficial:
▪ Táctil: disminuida en planta de pie de miembro inferior izquierdo y derecho
▪ Dolorosa: disminuida en planta de pie de miembro inferior izquierdo y
derecho
▪ Térmica: No explorada
Reflejos superficiales

● R. Velopalatino: Conservado
● R. Plantar: no se encontró
Reflejos profundos:

● R. Bicipital: Conservado
● R. Tricipital: Conservado
● R. Rotuliano: Conservado
● R. Aquiliano: Conservado
PARES CRANEALES

II.-Óptico: Examen de campo visual conservado en ambos ojos con prueba de

campimetría por confrontación

Agudeza visual disminuida en ambos ojos con prueba cuenta dedos

III,IV,VI.- Motor ocular común, tróclear y motor ocular externo: Movimientos de los
músculos extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor no conservado.
V.- Trigémino: Exploración sensitiva conservada realizando con punta roma.
Exploración motora: apertura y cierre mandibular conservados.

VII: Facial: Movimientos faciales conservados solicitando al paciente que sonria,

arrugue la frente y levante las cejas.

VIII.- Vestibulococlear: Audición conservada, equilibrio conservado. Prueba de RINNE

Y WEBER: No realizadas.

IX.- Glosofaríngeo: no evaluado.

X.- Vago: Elevación simétrica del paladar blando.

XI.-Espinal: Se evaluó la rotación de la cabeza contra resistencia.

XII.- Hipogloso: Lengua sin mostrar desviaciones, además de pedirle a la paciente que
ejerza fuerza con la lengua hacia las mejillas y oponiéndose a la resistencia del
examinador resultando conservada.