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Facultad de Medicina
-Segundo Nivel-
Cuaderno
didáctico de
Hematología
DR. JAIME BOLAÑOS GARAICOA
Contenido
1. Órganos Hematopoyéticos ..................................................................................................5
Órganos primarios ...................................................................................................................7
Órganos Secundarios .............................................................................................................18
Órganos Terciarios .................................................................................................................24
1. Sangre ............................................................................................................................26
3. Compartimiento unipotencial: ..........................................................................................27
Interleuquinas (IL)..............................................................................................................29
Factores inhibidores de la hemopoyesis ...........................................................................31
Otros factores hematopoyéticos: ......................................................................................31
1. Serie Roja (glóbulos rojos o eritrocitos) ............................................................................34
EL GLÓBULO ROJO (eritrocito)...............................................................................................36
Hemoglobina: ........................................................................................................................42
Catabolismo de la Hemoglobina: ......................................................................................44
Funciones de la hemoglobina ............................................................................................46
2. Circulación de los eritrocitos: ............................................................................................63
Tipos de vasos sanguíneos .....................................................................................................63
Los vasos sanguíneos se clasifican en tres grupos: .................................................................63
Estructura de los vasos sanguíneos ........................................................................................63
4. Índices Hematemétricos ....................................................................................................74
3. Serie Blanca y otras células del sistema inmune ...............................................................80
EOSINÓFILOS (EOS) ................................................................................................................87
BASÓFILOS Y MASTOCITOS (Bas, Mas)..................................................................................88
MONOCITOS Y MACRÓFAGOS (MOS, MǾS) .........................................................................90
CÉLULAS DENDRÍTICAS (DCs) .................................................................................................94
CÉLULAS ASESINAS NATURALES o NATURAL KILLER (NK) ............................................................97
LINFOCITOS (L) .......................................................................................................................99
Linfocitos T ...........................................................................................................................101
Función de las Subpoblaciones de los LT ............................................................................105
Linfocitos B (LsB) ..................................................................................................................108
LsB COMO CELULAS PRESENTADORAS DE Ags ....................................................................113
Estructura general de las inmunoglobulinas .....................................................................................115
Clases de inmunoglobulinas ................................................................................................118
Células del endotelio vascular ...............................................................................................118
4. Coagulación Sanguínea y Fibrinólisis...............................................................................120
1
Fase plaquetaria de la coagulación: ....................................................................................123
Mecanismo de coagulación plasmática, coagulación secundaria o propiamente dicha: ...126
Mecanismo general .............................................................................................................126
Factores de la coagulación ..................................................................................................127
a. Factores dependientes de la vitamina K .....................................................................127
b. Los factores V y VIII......................................................................................................128
c. Factores de activación por contacto ............................................................................129
d. Fibrinógeno y factor XIII .................................................................................................130
La fase plasmática de la coagulación secundaria o Cascada de MacFarlane, (en el gráfico
lateral se sintetizan los pasos de la cascada). ...................................................................133
Mecanismo básico. ..........................................................................................................133
Vía intrínseca. ......................................................................................................................134
Formación del factor IXa. .................................................................................................134
Vía extrínseca:. ....................................................................................................................135
Formación del factor Xa ...................................................................................................136
Vía común ............................................................................................................................136
Nueva concepción de la cascada de la coagulación ............................................................138
Fibrinólisis ............................................................................................................................140
Mecanismo de la fibrinólisis fisiológica..................................................................141
5. Grupos Sanguíneos y Factor Rhesus (Rh) ........................................................................142
GRUPOS SANGUINEOS.........................................................................................................142
GRUPOS SANGUÍNEOS O-A-B ..............................................................................................143
SISTEMAS INMUNÓGENOS ..................................................................................................144
1. Sistema Rh ...................................................................................................................144
2. Sistemas Kell y XK ........................................................................................................144
Sistema HLA .....................................................................................................................144
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CONTENIDOS DEL MÓDULO
Temas Subtemas
Fases de la coagulación:
3
secreción y agregación.
Fibrinólisis
8 Grupos Concepto, origen, tipos, sistema ABO y Rh, y otros antígenos celulares
Sanguíneos:
4
1. Órganos Hematopoyéticos
Hematopoyesis en General y Hematopoyesis Prenatal
Durante la vida prenatal hay tres fases sucesivas en las cuales el lugar principal se desplaza de
una región del embrión a la otra. La formación de células sanguíneas se inicia dos semanas
después de la concepción (fase mesoblástica) en el mesodermo del saco vitelino. La fase
mesoblástica queda reemplazada por la fase hepática hacia la sexta semana de la gestación.
Los eritrocitos poseen núcleos, y los leucocitos aparecen hacia la octava semana de desarrollo
embrionario. La fase esplénica se inicia durante el segundo trimestre, y las fases tanto hepática
como esplénica prosiguen hasta el final de la gestación.
Fase mesoblástica. La formación de sangre se descubre por vez primera en el mesénquima del
pedículo del tronco y en las áreas vecinas del saco vitelino en la segunda semana de vida.
Aparece 19 días después de la fertilización. Unos grupos de células mesenquimatosas en estas
áreas se diferencian en células basófilas grandes que se agrupan en los islotes sanguíneos. En
esta fase casi todas las células que se forman son eritrocitos. Las células más primitivas se
diferencian en eritroblastos primitivos. Estos sintetizan hemoglobina (Hb) y se convierten en
eritrocitos que difieren de los de la vida posnatal, por la naturaleza de la Hb. Las membranas
fetales son tejidos que se han desarrollado a partir del cigoto pero no forman parte del
embrión, pueden considerarse órganos auxiliares que ayudan a la protección y excreción,
mientras éste se encuentre dentro de la cavidad uterina. Dentro de ellas existen: saco vitelino,
alantoides, corion, cordón umbilical, amnios y placenta.
Evolución del saco vitelino. Durante la cuarta y octava semana del desarrollo parte del saco
vitelino ingresa a la cavidad del cuerpo, como consecuencia de los plegamientos que sufre el
disco embrionario, dando origen al intestino primitivo. Durante el tercer mes lo que resta del
saco vitelino degenera casi por completo quedando sólo el conducto vitelino. A las 20 semanas
no se aprecia. El saco vitelino nunca posee vitelo y por lo tanto, no desempeña papel alguno
en el almacenamiento de sustancia nutritiva para el embrión. Sus funciones son la formación
de las germinativas primordiales y formar parte del sistema digestivo.
Evolucíón de la alantoides. Aparece el día 16 como una evaginación del saco vitelino, que se
introduce en el pedículo de fijación. Durante la cuarta semana progresa en el pedículo de
fijación induciendo el desarrollo de los vasos sanguíneos umbilicales. Durante la octava
semana degenera la mitad distal que se encontraba en el pedículo de fijación, sin embargo, los
vasos sanguíneos umbilicales continúan desarrollándose. Finalmente, la mitad proximal se
convierte en un cordón fibroso llamado URACO, que se extiende desde el ápice de la vejiga
urinaria hasta el ombligo. Los vasos alantoideos se convierten en las arterias y vena umbilical.
Fase hepática. A las seis semanas de gestación aparecen células basófilas redondas en el
esbozo del hígado, iniciándose así la fase hepática de la hemopoyesis. Estas células se parecen
a los eritroblastos de la hemopoyesis posnatal. Se los llama eritroblastos definitivos, que dan
origen a eritrocitos anucleados que son diferentes de los que proceden de los eritroblastos
primitivos (que retienen su núcleo). En el segundo mes en el interior de los sinusoides del
hígado, aparecen leucocitos granulares y megacariocitos en pequeño número. Después el
bazo, al igual que el hígado se convierte en asiento de hemopoyesis. En el embrión pri-mitivo
el esqueleto está formado exclusivamente por cartílago hialino que va siendo sustituido poco a
poco por hueso.
Fase mieloide. La hematopoyesis se inicia en la MO hacia el final del segundo trimestre. Al se-
guirse desarrollando el sistema esquelético, la MO adopta una función cada vez más
5
importante en la formación de células sanguíneas. En el cuarto mes, los vasos sanguíneos
empiezan a penetrar en las cavidades creadas por la degeneración de los condrocitos en los
esbozos cartilaginosos de los huesos. Los vasos sanguíneos llevan con ellos células
mesenquimales que se diferencian en osteoblastos formadores de hueso y a células reticulares
destinadas a constituir el estroma de la MO. Junto con el establecimiento de los centros de
osificación dentro del esqueleto cartilaginoso, comienza la formación de sangre en la MO
primitiva, iniciándose la fase mieloide. La hemopoyesis en el hígado y en el bazo empieza a
decaer entonces y a partir de este momento la MO se constituye en el más importante órgano
formador de sangre. Se ha demostrado que los diferentes tipos celulares sanguíneos del
adulto, incluidas las células madre pluripotencia les pueden migrar con el torrente circulatorio
de un órgano a otro. Se piensa actualmente que en el embrión, cada uno de los sucesivos
lugares de la hemopoyesis sea probablemente sembrado por células madre que emigran del
precedente. El hígado y el bazo en el adulto no participan normalmente en la hemopoyesis,
pero en las enfermedades en la que existe una destrucción de la MO puede restablecerse una
hemopoyesis extramedular en estos órganos. En este momento, prácticamente toda la médula
del esqueleto es hematopoyética, teniendo lugar en los primeros años de vida un fenómeno
de centralización, conocido como "ley de Newman", por el cual la médula hematopoyética
queda relegada a los lugares citados, es decir, la diáfisis de los huesos largos sólo contiene
médula grasa o amarilla y la médula hematopoyética o roja se limita al esqueleto central y
extremos proximales de los huesos largos.
Hematopoyesis posnatal
Las células sanguíneas son reemplazadas continuamente. Este reemplazo se efectúa por
hematopoyesis, a partir de una población común de células madres dentro de la MO. Durante
la hematopoyesis las células madres sufren divisiones celulares y por último se diferencian en
células sanguíneas maduras como veremos más adelante.
ÓRGANOS HEMATOPOYETICOS
Los órganos hemapoyéticos son aquellos en los cuales se producen, diferencian, maduran y
actúan las diferentes células sanguíneas, tanto de la serie roja (eritrocitos), seria blanca
(leucocitos) así como la serie megacariocítica (plaquetas).
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NALT: Tejido linfoide asociado a la nasofaringe
Órganos primarios
Médula ósea
Anatomía. La médula ósea (MO) se encuentra la cavidad medular de los huesos largos
(principalmente en la diáfisis) y en los espacios existentes en las trabéculas de los
huesos planos (esternón, cresta ilíaca). La MO a su vez se divide en médula
hematopoyética o roja y médula no hemática o amarilla, que corresponde a tejido
maduro medular.
El peso aproximado de la médula equivale del 3,5 al 5% del peso corporal, que
equivale de 2000 a 2500 gr., la médula hematopoyética roja funcional es de
aproximadamente de 1000 gramos, en el adulto la médula ósea se distribuye: 34% en
la pelvis, vértebras 28%, cráneo y maxilares 13%, esternón y costillas 10%, húmero,
escápulas y clavículas 8% y los
fémures 4%.
El manubrio y el cuerpo se
encuentran en planos ligeramente
diferentes; por eso su unión forma
un ángulo esternal (ángulo de
Louis) prominente cuya ubicación
se utiliza en la punción esternal. La
articulación manubrio esternón se
encuentra a la altura de las
vértebras T4 y T5 y el cuerpo del
esternón se sitúa por delante de
7
las vértebras T5 a T9. Su anchura es variable como consecuencia de las escotaduras
costales que permiten ubicar el sitio de punción inmediatamente por debajo del
ángulo de Louis.
Otro sitio de interés anatómico para los hematólogos lo constituye el hueso ilion. Este
hueso tiene forma de abanico y su borde superior se denomina cresta ilíaca que se
palpa fácilmente, ya que se extiende a través del borde inferior del flanco o cara lateral
del tronco. La cresta ilíaca termina por delante en la espina ilíaca antero superior (sitio
de la punción) redondeada que se palpa y se ve con facilidad. Por la cara posterior;
acaba en la espina ilíaca postero superior, palpable en profundidad de una depresión
cutánea aproximadamente 4cm lateral al plano medio. El tubérculo de la cresta ilíaca
es otra referencia ósea palpable (para la punción) que se localiza en el labio externo,
aproximadamente 5 cm por detrás de la espina ilíaca antero superior.
8
Sistema vascular: conformado por la arteria nutricia, los
capilares sinusoidales y vena central.
9
Además de las células hematopoyéticas en la médula ósea también existen otras
células que forman parte del denominado estroma medular. Entre ellas destacan:
macrófagos, células reticulares o dendríticas y células adiposas. En la práctica cuando
se habla de celularidad se refiere a la relación entre las células hematopoyéticas y el
tejido adiposo maduro expresado en el porcentaje de células. El grado de celularidad
depende de la edad del paciente, localizadas en el esqueleto (cresta ilíaca, costilla,
esternón). La cresta ilíaca contiene más tejido hematopoyético que la costilla, pero
menos que el esternón. Los niños menores de 10 años tienen una celuraridad de
alrededor del 80%, a los 30 años el 50% y a los 70 años el 30%.
Funciones de la médula ósea La médula ósea (MO) que es uno de los órganos
mayores del cuerpo humano, constituye casi el 5% del peso corporal y tiene un
volumen total casi igual al del hígado. Tiene dos funciones: la producción de células
sanguíneas y función endocítica (proceso mediante el cual una sustancia es
transportada al interior de la célula a través de la membrana).
Las funciones del tejido hemopoyético incluyen: formación y liberación de una gran
variedad de células sanguíneas. La fagocitosis y degradación de partículas circulantes
tanto como eritrocitos seniles. Producción de anticuerpos.
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La hemopoyesis se lleva a cabo en la porción extravascular de la médula debido a su
capacidad de permitir el anidamiento, crecimiento y diferenciación de las células
germinales pluripotentes. Estas hallan en la MO el lecho y el microambiente adecuados
para su desarrollo y diferenciación. Esta se encuentra separada de los amplios senos
venosos por una sola capa de células endoteliales. Esta capa endotelial se acompaña
de modo intermitente por una membrana basal discontinua y células adventicias
adyacentes, es el sitio donde se efectúa la emigración transluminal de las células
sanguíneas maduras (o en fase de maduración) y su descarga en el sistema circulatorio
y la función endocítica. En condiciones normales no circulan hasta que se completa la
proliferación y alcanzan el nivel necesario de maduración.
Las células de la sangre tienen una vida corta y han de ser sustituidas continuamente a
partir de fuentes situadas fuera de la circulación. La MO tiene una gran capacidad de
recambio de células que alcanza a 2x10 11 / día de células sanguíneas. El nivel de la
hematopoyesis puede incrementarse de dos a ocho veces cuando existe una demanda
periférica excesiva. Los tipos morfológicos de las células generadas son: nucleadas:
leucocitos; no nucleadas: eritrocitos y plaquetas. La MO además cumple importantes
funciones en la hemólisis fisiológica y en la inmunidad.
Por último, en la MO existe una gran cantidad de células del SMF. Estas células forman
un conjunto funcional disperso por múltiples órganos y tienen en común su origen a
partir de monocitos sanguíneos. Estos se originan a su vez en su totalidad en la MO,
desde un precursor común con la serie granulocítica. Los macrófagos residentes en la
MO realizan funciones de tipo inmunológico como células procesadoras y
presentadoras de antígeno así como funciones reguladoras de la hematopoyesis
mediante la liberación de factores solubles y, de manera especial, participan en el
metabolismo del hierro como reservorio del organismo en condiciones normales y
como células encargadas de la hemólisis fisiológica.
Las células hematopoyéticas diferenciadas pasan desde los cordones medulares hacia
la circulación a nivel de los senos. El estroma del tejido mieloide normalmente está
densamente poblado de células hemáticas en diferenciación y no siempre es posible
distinguir sinusoides. Los sinusoides son radiales en su orientación, se anastomosan
libremente y están revestidos por endotelio fenestrado sostenido por delicadas fibras
reticulares. Alrededor del endotelio hay una tenue membrana basal discontinua. Se
encuentran uniones ocluyentes entre las células endoteliales, menos anchas que las de
los capilares. Estas células exhiben depresiones y vesículas recubiertas y una amplia
dotación de ventanas con diafragma, depresiones y canales que ponen de manifiesto
un intercambio macromolecular activo entre el plasma sanguíneo y el microambiente
del estroma. El paso de las células sanguíneas se produce a través de los poros que se
forman de nuevo en el citoplasma de las células endoteliales; dicho tránsito es de tipo
selectivo, ya que sólo permite el paso de las células hemáticas que hayan adquirido
suficiente madurez.
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El paso de las células sanguíneas maduras a la circulación es transcelular. La célula
emigrante comprime la membrana por fuera de la célula endotelial contra la
membrana que da a la luz, se fusionan ambas y forman los poros transitorios de
emigración, su diámetro no excede de 4 µ. La MO cede las células hematopoyéticas
más maduras a la circulación en los momentos oportunos; la mayoría de estas células
completan su maduración en el árbol vascular o en los tejidos.
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Células del estroma del tejido mieloide
Células reticulares: son células grandes y de forma irregular que están adheridas al
sustrato, se derivan del mesénquima, producen una red de delicadas fibras reticulares
y pueden secretar colágena del tipo I y lll. Además, en el estroma existe una población
de macrófagos y también a este amplio escenario se añaden las células madre
mesenquimales (mesenchymal stem cells, MSC). Estas células se pueden mantener,
expandir y manipular en vivo, siendo capaces de diferenciar a numerosos tipos
celulares, incluyendo adipocitos (tejido adiposo), mioblastos (tejido muscular),
osteoblastos (tejido óseo) y condriocitos (tejido conectivo o de soporte), entre otros.
Además, se ha demostrado que el tejido adiposo es una fuente muy rica en MSC.
También bajo el concepto de microambiente se engloban un conjunto de sustancias
químicas, hormonales, neurotransmisoras y otras células que son esenciales para el
normal desarrollo de las células germinales. El desarrollo de cada tipo celular requiere
un ambiente específico que la MO debe ser capaz de adecuar en respuesta a las
necesidades de demandas periféricas. La MO puede considerarse como un tejido
blando que contiene sangre, grasa, y células hematopoyéticas, hallándose contenida
en un estuche óseo.
El estudio del microambiente o nicho, que rodea a las células madre, permitiéndoles
permanecer en su estado indiferenciado y de autoperpetuación, es de gran
importancia. Un nicho se reconoce porque aunque las células madre que contiene
desaparezcan, éste se mantiene y el destino de las células madre será irrelevante para
el mismo. Además el nicho específico de cada linaje definirá de manera precisa la
forma de dividirse de la célula madre y el destino que las células hijas tendrán. El nicho
también ejerce control sobre la célula madre mediante la secreción de factores de
crecimiento y mantenimiento selectivos. La adhesión de las células madre a la
membrana basal del nicho es mediada por moléculas de adhesión, siendo las
integrinas las más ampliamente caracterizadas. Por definición, ellas integran el
citoesqueleto con la matriz extracelular, mediante la formación de placas focales de
adhesión en los sitios en los cuales se interconectan las células de la matriz con las
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otras células. Se han identificado al menos 25 integrinas diferentes, entre las cuales las
Beta 1 y Beta 2 integrinas, asociadas con la promoción de la adhesión de células
leucémicas de síndromes mieloproliferativos y las funciones antigénicas de leucocitos y
macrófagos respectivamente. Las integrinas mantienen a las células madre en posición
y la pérdida o alteración de estas moléculas causa que las células madre se diferencien
o inicien la apoptosis, además las integrinas pueden activar receptores de factores de
crecimiento. También, se conocen las selectinas (P, E y L) o lectinas tipo C, aminas
especificas para la interacción con los carbohidratos y que se expresan en las células
endoteliales y hematopoyéticas. En general, ellas regulan la adhesión de los leucocitos
al endotelio vascular en respuesta a señales inflamatorias. Además, se sabe que el
crecimiento sostenido de cultivos de células hematopoyéticas in vitro exige la
presencia de una capa adherente estromal integrada por adipocitos, macrófagos y
células endoteliales, que segregan una matriz extracelular compleja compuesta por
proteinoglicanos, hialuronatos, laminina, fibronectina, colágeno y factores solubles
que regulan las interacciones célula-célula y entre la matriz y las células, como los
factores de crecimiento hematopoyéticos, de crecimiento angiogénico (factor de
crecimiento endotelial vascular angiopoyetina, factores estromales diversos).
Recientemente se ha identificado una proteína de adhesión específica del sistema
mieloide y que sólo está presente en la MO y se le ha denominado hemonectina.
Las células madre producen factores de transcripción que interactúan con los factores
producidos por las células del nicho, es probable que los factores de transcripción
controlen el destino de célula madre así como su auto renovación, además cada linaje
se encuentra controlado por una combinación única de estos factores, inclusive estos
factores pueden ser expresados individualmente en diferentes linajes. En general, los
nichos pueden modificar sus propiedades reguladoras a las células madre en respuesta
a las condiciones presentes asegurando que las células madre se encuentren en
sincronía con las necesidades particulares del organismo. Este control permite que las
células madre se dividan en sincronía y la población se mantenga estable, en
condiciones normales para el organismo; sin embargo, es probable que las células
madre de un nicho no se encuentren en misma fase del ciclo celular en el momento en
que el organismo necesita la producción de progenitores. A pesar de esto en el
microambiente hematopoyético las células madre entran en división al menos cada 6
meses y el 90% de ellas lo hace cada 30 días.
Timo
Desarrollo del timo: El estroma tímico surge al inicio del desarrollo embrionario a
partir de capas ectodérmicas y endodérmicas procedentes del tercer bolsillo faríngeo y
de la tercera hendidura branquial. Estas dos estructuras se invaginan, y se cierran, y las
dos capas quedan superpuestas, de modo que la ectodérmica rodea a la endodérmica,
formando el llamado rudimento tímico.
La capa ectodérmica formará los tejidos epiteliales corticales del timo. La capa
endodérmica formará los tejidos epiteliales medulares.
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El rudimento tímico atrae entonces a células de origen hematopoyético, que lo
colonizan: células dendríticas, macrófagos y precursores de timocitos.
Los ratones, al nacer, aún no han terminado de formar el timo adulto. En el ratón, las
células progenitoras abandonan la médula ósea y
llegan al timo hacia el día undécimo de gestación
(en humanos esto ocurre en las semanas 8ª y 9ª),
atraídas por factores quimiotácticos producidos por
las células epiteliales tímicas. Entonces comienza la
ruta ontogenética que conducirá a la formación de
linfocitos T maduros. Al igual que para la
maduración de los linfocitos B, aquí veremos cómo
aparecen (o desaparecen) de modo ordenado
ciertas moléculas marcadoras de superficie (CD) del
linaje de los linfocitos T.
El timo está conformado por dos lóbulos, derecho e izquierdo unidos por una
delgada cápsula de tejido conectivo. Su tamaño y desarrollo varían con la edad.
Es relativamente grande al nacer pesando 12 a 15 gramos, a los dos años duplica
su tamaño, alcanzando su máximo desarrollo en la pubertad, 40 a 50 gramos,
luego sufre una involución o atrofia progresiva, siendo reemplazado por tejido
adiposo. Cuando está completamente desarrollado, el timo es un órgano de color
rojo grisáceo formado de dos lóbulos unidos entre sí en gran parte de su
extensión.
Está situado en la parte inferior del cuello por delante de la tráquea y por detrás
de los músculos infrahioideos y se prolonga por el mediastino anterior, por
delante del pericardio, hasta la quinta costilla.
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La cápsula fibrosa se adhiere por abajo al pericardio, y a los ligamentos esterno-
pericárdicos superior y la aponeurosis tiropericárdica. Los vasos del timo proceden
principalmente de la arteria mamaria interna, rama de la subclavia, de la arteria
tiroidea inferior y de ramas intercostales están sostenidos por una red de tejido
reticular.
Bursa
La Bolsa (bursa) de Fabricio es una porción especial dorsal de la cloaca, con una
estructura a base de corteza y médula.
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La médula ósea en los adultos de los mamíferos es un equivalente "disperso" de la
Bolsa de Fabricio. La porción implicada en la maduración de los linfocitos B está
constituida por islas de tejido hematopoyético. En el embrión este órgano está
representado por las células de Kupffer del hígado embrionario.
Órganos Secundarios
Bazo
Es un órgano linfoide secundario grande (pesa de 150 a 200 gr. en adultos), de forma
ovoide, situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
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Está especializado en capturar antígenos transportados por la sangre (p. ej., en las
situaciones lde infecciones sistémicas). La arteria esplénica se ramifica en numerosas
arteriolas, que descargan a los sinusoides esplénicos; de allí arrancan las vénulas, que
finalmente se unen en una sola vena esplénica que sale del órgano.
Posee una cápsula de tejido conectivo, de la que salen hacia el interior numerosas
trabéculas que delimitan compartimentos. En cada compartimento se distinguen dos
tipos principales de tejidos: la pulpa blanca y la pulpa roja.
La pulpa blanca está constituida por tejido linfoideo, repartido en: un tejido más denso
alrededor de las arteriolas, llamado vaina o manguito linfoide periarteriolar (PALS), que
constituye la zona T del bazo; por fuera del PALS, una zona más difusa llamada zona
marginal, rica en linfocitos B y con macrófagos. Aquí se encuentran folículos linfoides
primarios y secundarios, parecidos a los vistos en el ganglio.
La pulpa roja es una red de sinusoides venosos que continen macrófagos residentes
especializados (macrófagos de los senos esplénicos), que se encargan de destruir
eritrocitos y plaquetas viejos (proceso de hematocatéresis).
El bazo carece de vasos linfáticos. El antígeno (Ag) llega a través de la arteria esplénica,
que entra al órgano por el hilio. La arteria se divide en arteriolas, que a su vez
conducen a capilares, que se abren y vacían su contenido en la zona marginal de la
pulpa blanca.
En ausencia de estímulo, la zona marginal posee folículos linfoides primarios, parecidos
a los de los ganglios, ricos en células B vírgenes.
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En la zona T del bazo (PALS) las células dendríticas interdigitantes captan y procesan el
antígeno, presentándolo en el Sistema Mayor de Histocompatibilidad (MHC) de clase II
a los linfocitos T (TH) en reposo, activándolos. A su vez, los TH activados activan a las
células B. Las B activadas, junto con algunos linfoctitos T migran a la zona marginal,
convirtiendo los folículos linfoides primarios en folículos secundarios, con sus centros
germinales poblados de centroblastos en multiplicación. El bazo recibe cada día más
linfocitos que la suma de todos los de los ganglios linfáticos.
La esplenectomía, sobre todo en la infancia, conlleva un mayor riesgo de bacteriemias,
principalmente por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus
pneumoniae.
conectivos a una red de finos capilares linfáticos abiertos, y de allí va pasando a vasos
cada vez mayores (vasos linfáticos). Finalmente, la linfa llega al mayor vaso linfático,
denominado conducto torácico, que descarga a circulación sanguínea a nivel de la
subclavia izquierda (cerca del corazón). De este modo se cumple una de las funciones
del sistema de vasos linfáticos: capturar fluido procedente de los tejidos y reingresarlo
en la sangre, asegurando niveles estables de fluido en el sistema circulatorio.
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El corazón no influye sobre la circulación de la linfa: ésta avanza en un solo sentido
debido a los movimientos de los músculos del cuerpo y a la disposición unidireccional
de las válvulas de los ganglios linfáticos.
La otra función (y la que nos interesa aquí) del sistema linfático es capturar antígenos
de los líquidos intersticiales de los tejidos y llevarlos a algunos de los órganos linfoides
secundarios, donde quedarán retenidos para su interacción con las células del sistema
inmune. El antígeno queda retenido en alguno de los ganglios interpuestos a lo largo
del sistema de vasos, pero en el caso de que "pase de largo" entrará en circulación
sanguínea y tendrá la oportunidad de ser captado por el bazo.(A los ganglios y al bazo
se les califica como órganos linfoides secundarios sistémicos).
Aparte de estos órganos sistémicos existen folículos linfoides difusos. Son agregados
de células linfoides rodeados de capilares linfáticos que drenan al folículo. Existen
miles de tales folículos dispersos por casi todos los órganos y tejidos, siendo
especialmente abundantes a lo largo del tracto gastrointestinal, bronquios, tracto
respiratorio superior y tracto genital.
Pero como dijimos, el Ag puede entrar desde el líquido intersticial, pasando a los
capilares linfáticos, y de ellos a los vasos linfáticos, por los que accede a algún ganglio
linfático regional.
Ganglios linfáticos: Están intercalados en la red de vasos linfáticos, frecuentemente en
la confluencia de ramificaciones de vasos.
Hay grupos de ganglios especialmente abundantes y estratégicamente situados en:
Cuello (ganglios cervicales)
Auriculares
Axilas (axilares)
Ingles (inguinales)
Mediastino
Cavidad abdominal
Estos ganglios drenan regiones superficiales (piel) y profundas del cuerpo (excepto el
interior de la cavidad craneal).
Son la primera estructura linfoide organizada que se encuentra un antígeno que
proceda de los espacios tisulares, y están especialmente diseñados para retener
antígeno, (bien sea solo o formando parte de inmunocomplejos) cuando la linfa se
filtra por el interior de ellos, y para que interaccione con los linfocitos y otras células
que van a iniciar la respuesta inmune específica.
Los ganglios humanos suelen medir entre 2 y 10 mm de diámetro, y tienen forma de
fréjol, con una parte cóncava denominada hilio, a donde entra una arteria que se
ramifica a arteriolas, a vénulas postcapilares a vena que sale por el hilio.
Vaso Linfático: La linfa llega al ganglio por los varios vasos linfáticos aferentes, y sale
por un único linfático eferente a la altura del hilio.
Nódulos Linfáticos
22
Las mucosas de los tractos digestivo, respiratorio y urogenital suponen una enorme
superficie (unos 400 m2) y constituyen posibles sitios de entrada de numerosos
patógenos. Así pues no puede extrañar que la evolución haya desarrollado para ellos
defensas inmunitarias especializadas. Desde el punto de vista histológico, estas
consisten en tejidos que van desde acúmulos dispersos de linfocitos hasta estructuras
organizadas, pero nunca rodeadas de cápsula. Por ello reciben el nombre de tejido
linfoide asociado a mucosas (no capsulado), MALT.
Este conjunto de tejidos reviste una gran importancia para el sistema inmune, habida
cuenta de la gran superficie potencial que ha de defender frente a la entrada de
patógenos. Otra idea de su relevancia la suministra el hecho de que las células
plasmáticas de los tejidos MALT son más numerosas que la suma de las células
plasmáticas de bazo, ganglios y médula ósea.
El MALT consiste en agregados de tejido linfoide no capsulado que se localizan en la
lámina propia y áreas submucosas de los tractos gastrointestinal, nasofaringe
respiratoria y genitourinaria.
Los más sencillos son simples acúmulos difusos de linfocitos, células plasmáticas y
fagocitos, localizados en los pulmones y en la pared intestinal.
Tejido linfoides asociado a la Nasofaringe (NALT) forman grupos más o menos densos,
constituyen el círculo linfático de Waldeyer y está
conformado por las amígdalas linguales (en la base
de la lengua), palatinas (en la parte posterior de la
boca) y faríngeas o adenoides. Constan de nódulos
linfoides no capsulados, con linfocitos,
macrófagos, granulocitos y mastocitos. Las células
B se organizan en numerosos folículos, incluyendo
secundarios con sus centros germinales. Poseen
un papel defensivo frente a patógenos que entran
por los epitelios nasales y orales.
Tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal (GALT) las Placas de Peyer del íleo son
los nódulos no capsulados más importantes del intestino delgado. Están ubicados en
la submucosa, del intestino delgado, son una especie de nódulos, cada uno compuesto
de unos 30 a 40 folículos linfoides y son los nódulos más abundantes del cuerpo.
Esto nódulos en el intestino delgado, captan el antígeno (Ag) entra a través de unas
células epiteliales especializadas, denominadas células M, que tienen una membrana
muy invaginada (ribete en cepillo) hacia la luz intestinal y una concavidad (llamada
bolsillo basolateral) que alberga varios linfocitos B, T y macrófagos. Estas células M se
sitúan en los llamados sitios inductivos: cortas regiones de la membrana mucosa
emplazadas sobre folículos linfoides.
Los Ag endocitados por la célula M son transportados al bolsillo basolateral. Como la
célula M es rica en MHC-II, probablemente el Ag llega procesado al bolsillo, para ser
presentado a alguno de los linfocitos TH.
23
Posteriormente se estimulan los linfocitos B del folículo subyacente al sitio inductivo.
Algunos de estos linfocitos B sensibilizados viajan por la linfa, atraviesan los ganglios
linfáticos mesentéricos, pasan por el conducto torácico a la sangre; desde la circulación
sanguínea regresan por capilares a la lámina propia del intestino, donde se distribuyen
de modo difuso pero extenso, y se diferencian a células plasmáticas especializadas en
secretar IgA, que atraviesa la capa de células epiteliales y recubre la zona apical que da
a la luz intestinal. Allí, la IgA puede interaccionar con el Ag que dio origen a la
respuesta. El resto de los linfocitos B activados se diferencia in situ y las células
plasmáticas liberan la IgA en la misma zona.
Algunos patógenos (como algunas cepas de Salmonella, Vibrio cholerae y el virus de la
polio) pueden "aprovecharse" de la misma célula M para atravesar el epitelio
intestinal.
Órganos Terciarios
Piel como órgano inmune
Aparte del papel de la piel como barrera inespecífica frente a los patógenos,
desempeña un papel también como "órgano" del sistema inmune:
Células de Langerhans: se trata de un tipo de célula dendrítica, dispersa entre las
células epiteliales de la epidermis. Captan antígenos por endocitosis o fagocitosis, y
tras ello emigran como célula "a vela" por los linfáticos, hasta que al llegar a la
paracorteza de los ganglios regionales se diferencian en células dendríticas
interdigitantes, con altos niveles de moléculas de clase II del MHC. Allí funcionan como
24
potentes presentadoras de antígeno procesado a los linfocitos TH vírgenes, a los que
activan.
Linfocitos intraepidérmicos, que al igual que los linfocitos intraepiteliales (IEL) del
MALT son de tipo gd (TCR1) pueden captar antígenos determinados y presentarlos a
los linfocitos T, para que sean procesados y luego destruídos.
Los queratinocitos (la célula epitelial de la epidermis) pueden, llegado el caso, secretar
citoquinas, con un papel en la inducción de una reacción inflamatoria local.
Dispersos en la dermis se pueden encontrar macrófagos (Langhans) y, células B y T
activadas o de memoria.
Linfocitos Intraepiteliales
Epitelio Intestinal
Capa de células de endotelio intestinal, que recubre la pared interna del intestino y
forma una barrera selectiva que impide el ingreso de antígenos.
25
1. Sangre
Hematopoyesis:
Concepto: la hematopoyesis se define como la serie de fenómenos concatenados que
se inician a nivel unicelular con la auto duplicación, seguidos de la diferenciación,
maduración y la liberación de elementos formes sanguíneos funcionales.
Desarrollo ontogénico:
1. Compartimiento pluripotencial:
CTH
UFC-BL
UFC-LM
UFC-GEMM UFC-L
2. Compartimiento bipotencial:
UFC-GEMM
26
3. Compartimiento unipotencial:
Siglas:
27
Sustancias estimulantes de la hematopoyesis: Los factores de crecimiento
hemolinfopoyéticos son indispensables en el proceso de formación de células
sanguíneas, y se dividen en factores estimulantes de colonias (FEC) y las
Interleuquinas (IL).
IL-2: esta citoquina con peso molecular de 15 kDa, estimula la UFC-LT y UFC-LB. Inhibe
el crecimiento de la UFC-G, UFC-M y la UFC-GM. Aumenta la actividad citotóxica de los
NK y modula la expresión de las moléculas clase II del MCH.
IL-4: es producida por los linfocitos T, tiene un peso molecular de 20kDA, estimula la
formación de UFC-LB, activa a los LT cooperadores y los LB. En conjunto con: la IL-3
aumenta el crecimiento de mastocitos; con la EPO la formación UFC-E y UFC-GEMM. El
gen que regula su síntesis se localiza en el cromosoma 5. Estimula la formación de UFC-
LB y activa a los linfocitos T cooperadores y B, y en estos últimos incrementa la
expresión de moléculas HLA. En concierto con IL-3, aumenta el crecimiento de
mastocitos; con FEC-G, la formación de UFC-GM; con EPO, la formación de UFC-E y
UFC-GEMM, y con EPO e IL-I, la formación de UFC-Meg.
29
de fibroblastos humanos y su administración en ratones induce trombocitosis y
suprime la inhibición hematopoyética mediada por el factor transformador de
crecimiento b.
IL-7: En el cromosoma 8 se localiza el gen que codifica la síntesis de IL-7 que es una
glucoproteína de 25 kDa que estimula la proliferación de células pre-B pero no la de
linfocitos B maduros. Esta IL desempeña una función relevante en la proliferación y
diferenciación de los timocitos y actúa como mitógeno y comitógeno en los linfocitos I
maduros. Con el empleo de IL-7 marcada radioisotópicamente, se demuestra que las
células pre-B, los timocitos, linfocitos T y macrófagos de médula ósea expresan
receptores para la IL-7. La IL-2 potencia la acción biológica de la IL-7, y la IL-7 a su vez
regula la producción de IL-2 y la expresión del receptor para IL-2 en células T maduras.
En ratones radiados, la IL-1 favorece la recuperación de plaquetas.
IL-11: comparte algunos de los efectos biológicos de Ia IL-6: estimula líneas celulares
de linfocitos B, la formación de UFC-BL, UFB-Meg y UFC-Meg, además estimula lí-neas
celulares de mastocitos. El gen responsable de la síntesis de IL-11 se ubica en el
cromosoma 1.
IL-12: es un dímero con pesos moleculares de 35 y 40 kDa. Esta IL, también conocida
como factor estimulante de células asesinas naturales (NK), actúa sinérgicamente con
la IL-2 estimulando el crecimiento y la actividad citotóxica de estas células. Además, la
IL-12 induce la producción de IFN por células T y NK.
30
IL-13: una citocina producida por células T, comparte algunas de las actividades
biológicas de la IL-4. La IL-13 a diferencia de la IL-4, induce la producción de IFN y por
LGG e induce el crecimiento de linfocitos T activados.
Siglas:
UFC = unidad formadora de colonias; UFB-E = unidad formadora de brotes eritroides; BL = blastos;
GEMM = granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacariocitos, GM granulocitos, monocitos; E =
eritroide; G = granulocitos; M monocitos.
31
Sustancias osmolares y otras en el plasma
32
del proceso de la retracción del coágulo y que contiene las proteínas plasmáticas,
micelas coloidales en fase dispersa y todas las moléculas de sustancias disueltas. El
plasma tiene el 90% de agua y el 10% de solutos disueltos. Estos últimos están
conformados por proteínas, otras sustancias e iones orgánicos. Las proteínas (del 6% al
8%), son formadas en el hígado, médula ósea (MO) y sistema linfático. Están
encargadas de regular la presión oncótica y están constituidas por albúmina (el 60%);
globulinas (el 30%); fibrinógeno (el 7%).
Las otras sustancias (el 2% al 3%) están representadas por colesterol, glucosa,
aminoácidos, triglicéridos, urea, ácido úrico, ácido láctico, hormonas y enzimas. Los
iones orgánicos son el sodio, potasio, cloro y otros. El bicarbonato está encargado del
pH; el potasio de la contracción cardíaca; el calcio de la cascada de la coagulación, etc.
Cada uno de los componentes de la sangre puede considerarse como una unidad
funcional encargada de una de las múltiples funciones de la sangre. El volumen total
de sangre circulante o volemia (que incluye los elementos formes y la parte líquida) es
del 8% al 9% del peso corporal, o sea, 5 a 6 litros que corresponde de 70 a 75 cm3 de
sangre por kg de peso corporal. El peso específico de la sangre entera en varones es de
1,055 a 1,064, en mujeres de 1,050 a 1,056; el peso específico plasma y del suero es de
1,025 a 1,029 y 1,024 a 1,028, respectivamente. La viscosidad de la sangre entera es de
5 U y del plasma 2 U viscosimétricas (agua = 1).
33
1. Serie Roja (glóbulos rojos o eritrocitos)
ERITROPOYESIS: Concepto: es el proceso mediante el cual se producen, diferencian,
maduran y se eliminan desde la médula ósea a la circulación sistémica los glóbulos
rojos, para cumplir su función específica.
2. Ontogenia:
Compartimiento pluripotencial:
CTH
UFC-BL
UFC-LM
UFC-GEMM UFC-L
Compartimiento bipotencial:
UFC-GEMM
UF-BE
UFC-E
Pronormoblasto (Proeritroblasto)
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromatófago
Eritroblasto ortocromático
Reticulocitos
Eritrocito
34
Es el precursor más joven del eritrocito, su diámetro varía de 12 a 19 µ, el núcleo es
redondo y llena casi toda la célula, contiene cromatina y varios nucleólos. El citoplasma
no es granuloso y se tiñe de azul. Esta célula forma una cantidad importante de
proteínas, cuya producción irá disminuyendo paulatinamente hasta la etapa de
eritroblasto basófilo. El 65% de la hemoglobina se sintetiza en esta célula.
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Reticulocito
La Eritropoyetina (EPO) tiene un peso molecular de 30,4 kDa, el gen que codifica su
síntesis se localiza en el cromosoma 7, y se expresa únicamente en riñones e hígado; el
ácido siálico terminal de su alfa globulina es indispensable para que exprese su acción
biológica. Esta establecido que las bajas tensiones de oxígeno tisular (hipoxia)
estimula la producción de la EPO, no se sabe el mecanismo exacto como las células
peritubulares responden a la hipoxia. Estas células localizadas en el aparato yuxta -
glomerular produce la liberación del factor eritropoyético renal (FER), este factor pasa
a la circulación y actúa sobre un substrato producido en el hígado que circula en el
plasma la alfa-2 globulina inactiva y la convierte en eritropoyetina. Se ha demostrado
que la EPO estimula la diferenciación celular de las células madre pruripotenciales en
35
células precursoras de glóbulos rojos. La EPO también actúa directamente a nivel de
la UFB-E y la UFC-E, así como en el proeritroblasto y eritroblasto basófilo, la UFC-E
tiene aproximadamente 1050 receptores para la EPO.
La espectrina está compuesta por dos subunidades alfa y beta. Son estructuralmente
distintas y son codificadas por genes diferentes. Hay aproximadamente 200.000 copias
de espectrina por célula y representa 25 a 30% del total de las proteínas de
membrana.
36
Los glóbulos rojos (GR) contienen aproximadamente 400.000 a 500.000 monómeros de
actina por célula, lo que equivale a 15 ug/ml. La actina eritrocitaria se organiza en
filamentos cortos de aproximadamente 30 a 40 nanomicras (nm) (12 a 14
monómeros), lo que permite integrar aproximadamente 30.000 complejos de unión
con espectrina.
La proteína 4.1 es una de las más abundantes en el esqueleto del GR. Está presente
aproximadamente con 200.000 copias por célula. La proteína 4.1 enlaza los dímeros de
espectrina con la glucoforina y con la actina. Esta proteína es de aproximadamente 80
kDa de peso.
La ankirina (del
griego ankira,
que significa
ancla) o banda
2.1 es laprincipal
proteína que
participa en la
fijación del
citoesqueleto.
Hay 100.000 copias de ankirina por eritrocito y corresponde una ankirina por
tetrámero de espectrina. La ankirina se fija por un lado a la banda 3 o transportadora
de aniones (proteína situada a través de la membrana) y, por otro, a la espectrina beta.
37
abundancia de la banda 3 y permite el intercambio de estos iones en 0.4 a 0.5
segundos en condiciones normales. Por su interacción con la ankirina, forma parte del
citoesqueleto y participa en las propiedades mecánicas del GR.
La banda 4.2 es una proteína de 72 kDa que contribuye aproximadamente con 5% del
contenido proteico de la membrana y está presente en 200.000 copias por célula. La
función de esta proteína aún se desconoce.
La espectrina está compuesta por dos subunidades (espectrina alfa y beta) que se
unen lado a lado para formar un heterodímero
38
Vía o ciclo de Embden Meyerhof, es la vía glucolítica eritrocitaria, por medio de la cual
la glucosa se convierte en lactato. Es la única fuente de energía real del glóbulo rojo, es
una vía anaeróbica que produce el 90% de energía de esta célula (2 moles de ATP por 1
mol de glucosa) y el 10% restante se produce en el ciclo de las pentosas (hexosa
monofosfato), la alteración de cualquiera de estas vías puede causar anemias
hemolíticas.
Parte de éste se gasta en hacer funcionar la bomba Na+/K+ necesaria para mantener
medio iónico en el citoplasma y evitar la lisis coloidosmótica. El hematíe mantiene su
propio equilibrio celular y vive 120 días, gracias a que es capaz de mantener niveles
intracitoplasmáticos adecuados de 5 metabolitos esenciales: ATP, NADH, 2-3 DPG,
NADPH y GSH. El eritrocito carece de mitocondrias por lo que su metabolismo es muy
reducido y puede resumirse en cuatro sistemas metabólicos esenciales: glicólisis
anaeróbica, glicólisis aeróbica, metabolismo y síntesis del glutatión y sistema
diaforásico.
40
La glicólisis anaerobia o vía de Embdem-Meyerhoff, aporta el 90% de la energía. Se
transforma la glucosa, principal fuente energética del hematíe, en piruvato con
formación de ATP, que es empleado para el mantenimiento de la bomba Na-K y del
equilibrio lipídico de la membrana. El NADH se utiliza para el mantenimiento de la
Hb en estado funcional, Hb reducida. A través de esta vía alternativa, vía de
Rappaport-Luebering, se puede ahorrar ATP y formar el 2-3 DPG.
41
le practican los macrófagos de la microcirculación del bazo. Cualquier falla en ellos será
descubierta y serán destruidos por los macrófagos del bazo.
Hemoglobina:
La Hemoglobina (Hb) llamada también molécula respiratoria, tiene un peso molecular
de 64.500 Daltons, inicia su síntesis durante los tres primeros meses de la vida
intrauterina el feto, con tres Hemoglobinas embrionarias llamadas Hb Portland, Hb
Gower 1 y Gower 2, compuestas por distintas cadenas polipeptídicas.
En el cuarto mes del embarazo se sintetiza las cadenas de alfa y gamma que al
combinarse forman la n, k (fetal) que predomina en esa época de la gestación. Las Hb
embrionarias disminuyen hasta desaparecer en la época del nacimiento.
42
La hemoglobina se encuentra formada por una proteína la globina y el grupo Heme
(Hem).
43
con el ingreso del hierro proveniente de la transferrina que se combina con la
protoporfirina sintetizada en la mitocondria a partir de la succinil coenzima A y glicina
para formar el HEM. Esta molécula se une a la globina (cadena de polipeptidos), y el
resultado es la constitución de una molécula de hemoglobina formada por cuatro
globinas αβ y cuatro HEM, como se indica en el esquema anterior.
Catabolismo de la Hemoglobina:
Cuando los eritrocitos han cumplido su ciclo vital que va de 100 a 120 días, y por
alteración en sus vía enzimáticas, pierden su capacidad de realizar el intercambio
iónico y también su deformidad,
por lo tanto se destruyen tanto el
lecho intravascular (10%), como
el extravacular (bazo) (90%), en
donde los macrófagos inician la
destrucción de eritrocito y los
componentes de la Hb son
degradados en globina, proteína
que se dirige hacia el hígado para
integrar el poll proteico en ese
órgano, y el Hem, que se disocia
en el Hierro, que forma parte del
hierro de reutilización, que se dirige hacia el hígado para su almacenaje (ferritina) y a la
médula ósea para formar parte de la nueva hemoglonina, como se indica en el gráfico.
44
que va unida a la albúmina. En el suero se determina químicamente la bilirrubina total
y directa y se calcula la indirecta por diferencia. Lo normal es una concentración de
bilirrubina total menor de 1,1 mg/dl y la mayor parte es bilirrubina indirecta 0,7 mg/dl.
En los individuos normales no debe de aparecer bilirrubina en orina.
Cuando hay una elevación de bilirrubina directa en sangre, entonces se puede filtrar
por el riñón y aparece en orina, con lo que ésta puede obtener un color anaranjado. La
presencia en orina de bilirrubina y urobilinógeno se puede detectar de forma fácil
cualitativamente empleando tiras reactivas.
45
para su transporte en sangre va unida a la albúmina. Una vez que llega al hígado esta
bilirrubina es captada por el hígado. Allí el hígado la une al ácido glucurónico, de forma
que la bilirrubina se hace más soluble. Este glucurónido de bilirrubina se secreta
activamente en la bilis y se dirige hacia el intestino. Las bacterias intestinales
metabolizan esta bilirrubina y la transforman en una serie de pigmentos denominados
urobilinógenos. Estos pigmentos son los que le dan a las heces el típico color amarillo
marrón. Una parte de estos urobilinógenos, dado que son más solubles en agua, se
reabsorben hacia la sangre y son eliminados por los riñones a la orina.
3. Ictericia hepática. Es un estado intermedio entre las dos anteriores. Puede ser
debido a toxinas o infecciones como, por ejemplo, la hepatitis vírica. Habrá un
aumento de bilirrubina directa e indirecta en sangre. En orina habrá una elevación de
bilirrubina y el urobilinógeno estará poco aumentado o incluso puede estar
disminuido.
Funciones de la hemoglobina
Para mantener el transporte de oxígeno, la hemoglobina se tiene que unir de forma
eficaz al O2 a la presión parcial de oxígeno (PO2) del alveolo, retenerlo y liberarlo a los
tejidos a la PO2 de los lechos capilares hísticos.
La captación y liberación de oxígeno en un espectro relativamente estrecho de
presiones de ese gas depende de una propiedad inherente de la disposición
tetramérica de las subunidades de hemo y de globina en el seno de la molécula de
hemoglobina, que se denomina cooperatividad o interacción hemo-hemo.
A presiones de oxígeno bajas, el tetrámero de hemoglobina está completamente
desoxigenado . El oxígeno empieza a unirse lentamente a medida que aumenta la
presión de O2. Sin embargo, apenas se une al tetrámero un poco del gas, tiene lugar
un rápido enderezamiento de la pendiente de la curva. Por consiguiente, las moléculas
de hemoglobina que han unido parte del oxígeno aumentan su afinidad por el mismo,
y así incrementa su capacidad de combinarse con más gas.
46
Esta curva de equilibrio del oxígeno en forma de S (sigmoide), a lo largo de la cual se
pueden producir grandes cargas y descargas de ese gas en un espectro estrecho de
presiones, tiene más utilidad fisiológica que la curva hiperbólica de alta afinidad de los
monómeros individuales.
Curva de disociación oxígeno-hemoglobina (ver figura superior). El tetrámero
hemoglobínico puede unir cuatro átomos de oxígeno en los puntos de las moléculas
del hemo en los que se encuentra el hierro. Cuando se une el oxígeno, se liberan el 2,3-
BPG y el CO2. Los puentes salinos se rompen y cada molécula de globina cambia su
conformación para facilitar la unión del oxígeno. La liberación del oxígeno a los tejidos
es el proceso inverso: se forman puentes salinos y se unen el 2,3-BPG y el CO2. La
desoxihemoglobina no liga bien el oxígeno hasta que el eritrocito recupera un pH más
alto, ya que el pH es el modulador más importante de la afinidad por el O2 (efecto
Bohr). Cuando en los tejidos se producen ácidos, la curva de disociación se desvía hacia
la derecha, y se facilita así la cesión de oxígeno y la unión del CO2. La alcalosis tiene el
efecto opuesto, y disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos.
Varios factores modulan la afinidad por el oxígeno. El efecto Bohr procede de las
acciones estabilizadoras de los protones sobre la desoxihemoglobina, que se une a
ellos con más facilidad que la oxihemoglobina, porque es un ácido más débil. Por
tanto, la hemoglobina tiene una menor afinidad por el oxígeno a un pH bajo,
facilitando su "descarga" a los tejidos. La principal molécula pequeña que modifica la
afinidad por el oxígeno en los seres humanos es el 2,3-bisfosfoglicerato ([2,3-
bisphosphoglycerate, 2,3 BPG], anteriormente denominado 2,3-DPG), que reduce la
afinidad por el oxígeno cuando se une a la hemoglobina. La HbA tiene una afinidad
razonablemente alta por el 2,3-BPG. La HbF no se une al 2,3-BPG, de forma que su
afinidad por el oxígeno in vivo tiende a ser más alta. La hemoglobina también se liga de
manera reversible al óxido nítrico; la interacción mencionada puede influir en el tono
vascular, pero no se ha dilucidado su importancia fisiológica.
Para entender las hemoglobinopatías, basta saber que el transporte apropiado de
oxígeno depende de la estructura tetramérica de las proteínas, de la disposición
adecuada de los aminoácidos con carga, y de la interacción con sustancias de bajo peso
molecular como los protones y el 2,3-bisfosfoglicerato.
En resumen las funciones de la hemoglobina son:
La principal función de los hematíes es transportar oxígeno desde los
pulmones hacia los tejidos y transportar el dióxido de carbono en dirección
opuesta. Esta función es desempeñada por la Hb. La Hb es el componente
funcional esencial del GR. La configuración estereoquímica del grupo hem le
permite la fijación reversible con el 0 2 y la oxigenación tisular. Son capa ces de
almacenar hasta 34 gramos de hemoglobina por cada decilitro de células.
47
Por otro lado, cada
gramo de hemoglobina
pura es capaz de
combinarse con 1,39
mililitros de oxígeno.
La respiración a nivel
molecular se expresa
por la curva de
disociación Hb-O 2 . La
molécula de Hb cambia
su conformación de
acuerdo a la carga y
descarga de 0 2 y
dióxido de carbono. La
unión con el 2-3 DPG
estabiliza la estructura
T (tensa) de la forma
desoxigenada a expensas de la estructura R (relajada) del tetrámero de
oxihemoglobina. En el estado desoxigenado, la molécula se abre para aceptar
una molécula única de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG). Iones de hidrógeno
establecen puentes de sal entre las cadenas individuales, con el aporte de 0 2
los enlaces de sal se rompen. El 2-3 DPG y CO 2 son expelidos y los grupos hem
se abren para recibir 4 moléculas de 0 2. Éste es un movimiento respiratorio de
la molécula de Hb y es el causante de la forma sigmoidea de la curva. El
predominio de una u otra forma depende de la concentración (o presión
parcial) del 0 2 del medio (PO2) , 2-3 DPG y otros factores. La saturación de Hb por
02 se realiza por cinética. La P 5O es el punto en el que la Hb está saturada en el
50% a 25 mmHg y sirve como parámetro para medir la afinidad de 0 2 por Hb.
Otra función adicional de la Hb es la modulación del tono vascular por su
transporte de óxido nítrico (NO). El eritrocito y su valioso producto celular,
la Hb están en cuanto a portadores de 0 2 especialmente expuestos a un
elemento del medio ambiente, esto es, a la envoltura atmosférica de
nuestro planeta. Dejando aparte las desviaciones extremas de la presión de
0 2 el hematíe se acomoda perfectamente a este factor externo. Un sistema de
procesos de adaptación regula tanto la hematopoyesis como el metabolismo
celular o la disociación de 0 2 entre la Hb y los tejidos; un complejo enzimático
protege de la oxidación a la membrana celular, al igual que otras estructuras
lipoides o proteínicas del eritrocito protegen de la oxidación al hierro de la Hb.
Pero los glóbulos rojos (GR) no están únicamente expuestos al medio gaseoso,
sino también, indirectamente, a todos los demás componentes del espacio
vital, como son el agua, la alimentación, la luz. Además de estos factores
naturales, sustancias sintetizadas o aisladas por el químico resultan ser
48
venenos industriales o medicamentos cuyos efectos secundarios causan con
gran frecuencia daño a los hematíes, ya se trate de elementos celulares
normales o de elementos con una capacidad funcional reducida a consecuencia
de un defecto genético. El amplio espectro de las influencias internas y
provenientes del exterior no tiene una repercusión uniforme en el campo
hematológico, sino que da lugar a una gama igualmente amplia de
enfermedades que van desde las anemias por carencia, las hemólisis agudas o
crónicas, pasando por la formación de metahemoglobina y las anemias con
corpúsculos de Heinz, hasta las alteraciones de la disociación del 0 2 las anemias
aplásticas y las eritrocitosis.
Los GR también poseen otras funciones como el transporte de dióxido de
carbono desde los tejidos a los pulmones, mediante la anhidrasa carbónica,
que es una enzima que se encuentra en gran cantidad en el eritrocito, y que
acelera cientos de veces la rapidez en la reacción de CO 2 y agua, esto hace
posible que el agua de la sangre reaccione con grandes cantidades de CO 2
pudiendo transportarlo en forma de ion bicarbonato.
Por otro lado, la Hb es un excelente amortiguador ácido -básico (al igual que
la mayor parte de las proteínas), de forma que los eritrocitos son
responsables de la mayor parte del poder amortiguador de la sangre. El GR destaca
por su alta capacidad de deformación. Si se hace una analogía, es comparable a una
bolsa, pudiendo adoptar casi cualquier forma. Se debe recordar que el diámetro de los
capilares fluctúa entre 3 a 10 micrómetros.
La afinidad de la Hb por el 02 está modificada por tres cofactores: hidrogeniones, CO2 y
2,3 DPG. El incremento de la concentración de estos tres factores produce
desplazamiento hacia la derecha en la curva de disociación del 0 2.
Otro factor que desvía la curva hacia la derecha o Izquierda es la temperatura, cuando
la temperatura aumenta la curva se desvía hacia la derecha, es decir la Hb. entrega
fácilmente el oxígeno a los tejidos, lo contrario es decir cuando la temperatura
disminuye el O2 se liga firmemente a la Hb. y por tanto no se entrega fácilmente este
gas a los tejidos, por tanto la curva se desvía hacia la izquierda.
Mujeres: 14,3 ± 1,3 gr. dl (12.7 a 15.6 gr/dl) Hcto: 38.1 al 46.8%
49
Hombres: 14,9 ± 1.4 gr. dl (13.5 a 16.3 gr/dl) Hcto: 40.5 al 48.9%
Los elementos que favorecen la eritropoyesis son el Hierro, la vitamina B12 y el ácido
fólico (vitamina B9).
Hierro:
Fuentes: el Fe es un elemento esencial para la vida y como tal debe ser aportado en la
dieta diaria, en los alimentos existen dos tipos de hierro, el hemínico que se encuentra
50
en los
alimentos de origen animal (carne, pollo y pescado), cuya absorción puede fluctuar
entre un 20 a 30%, dependiendo de la cantidad de hierro almacenada en el organismo;
el hierro proveniente de las carnes especialmente de las rojas es el mejor que se
absorbe. Y el no hemínico proveniente de los vegetales (leguminosas y vegetales
verdes obscuros, cuya absorción va del 4 al 10%, dependiendo de los factores
favorecedores e inhibidores de la absorción. El Fe total del organismo es de 4 a 6 gr. en
el adulto.
51
Requerimientos: El niño requiere mucha mayor cantidad de Fe proveniente de la
alimentación que el adulto, no sólo a sus altas demandas por crecimiento sino que la
eficiencia del reciclaje en el adulto es del 95%, requiriendo diariamente sólo un 5% de
Fe, mientras que el niño el reciclaje es sólo de un 70% necesitando un aporte
alimentario del 30%.
2. De las secreciones gástricas y del ácido clorhídrico que favorecen la absorción del
mismo,
Fitatos: son los mayores inhibidores de la absorción del Fe, el ácido fítico se encuentra
presente en las leguminosas (fríjol, lenteja, garbanzo, etc) y cereales (trigo, maíz, avena
y cebada) y nueces.
Niveles altos de calcio, cobre, manganeso, plomo y cadmio disminuyen la absorción del
Fe no hemínico, al competir por los sitios de absorción en la mucosa intestinal.
53
Transporte y almacenamiento de hierro. El transporte, almacenamiento y
metabolismo de hierro en el cuerpo se pueden explicar como sigue: cuando se absorbe
hierro del intestino delgado, de inmediato se combina en el plasma sanguíneo con una
betaglobulina, la apotransferrina, para formar transferrina, la cual circula en el
plasma. El hierro se liga en forma laxa y en consecuencia puede ser liberado hacia
cualquiera de las células tisulares, pero en especial a las del retículo endotelio y a los
hepatocitos. En el citoplasma celular se combina con una proteína, la apoferritina,
para formar ferritina. La apoferritina tiene un peso molecular de aproximadamente
460.000 kd; cantidades variables de radicales de hierro pueden combinarse con esta
gran molécula, por lo tanto la ferritina puede contener una pequeña o una gran
cantidad de hierro. El hierro que se almacena en la ferritina se denomina hierro de
almacenamiento.
Cuando la cantidad de hierro del plasma cae a niveles bajos, se puede tomar hierro de
la ferritina con facilidad para que la transferrina del plasma lo transporte a los sitios del
cuerpo donde se necesita.
54
los eritroblastos puede causar anemia hipocrómica grave, es decir, un número menor
de eritrocitos que contienen muy poca hemoglobina.
Después que los eritrocitos completan su ciclo vital y se destruyen, las células del
sistema monocito-macrófago fijan la hemoglobina que aquellos liberan. A
continuación, el hierro libre se desprende y puede almacenarse en el fondo de ferritina
o reutilizarse en la formación de hemoglobina.
Cuando el cuerpo se satura de hierro, de modo que la apoferritina de todas las áreas
de almacenamiento ya está combinada con el metal, disminuye de manera importante
la tasa de absorción de hierro desde el aparato digestivo, la razón principal es la
siguiente: cuando ya está saturada toda la apoferritina del cuerpo obstaculiza la
liberación de hierro a los tejidos por parte de la transferrina del plasma. En
consecuencia, la transferrina que normalmente permanece con solo un tercio de
saturación de hierro, ahora se satura casi por completo y no puede aceptar hierro
nuevo de las células de la mucosa intestinal.
Cuando la membrana del eritrocito se hace frágil la célula se rompe a su paso por
algún sitio estrecho de la circulación. Muchos eritrocitos se fragmentan en el bazo,
donde se comprimen a su paso por la pulpa roja. Aquí los espacios que existen entre
las trabéculas estructurales de la pulpa solo miden 3µ en comparación con los 8 µ de
diámetro del eritrocito. Cuando el bazo se extirpa, el número de células anormales y
células viejas que circulan en la sangre aumenta.
55
cuerpo, pero en especial del hígado (en las células de Kupffer), bazo y médula ósea.
Durante los siguientes días u horas, los macrófagos liberan el hierro de la hemoglobina
y éste regresa a la sangre para ser acarreado por la transferrina, ya sea a la médula
ósea para la producción de nuevos eritrocitos o al hígado u otros tejidos para su
almacenamiento en forma de ferritina. Los macrófagos convierten la porción porfirina
de la molécula de hemoglobina, mediante una serie de pasos, en bilirrubina, un
pigmento biliar que se libera hacia la sangre para que más tarde el hígado lo secrete
hacia la bilis.
Estas dos vitaminas son de especial importancia para la acción enzimática del intestino
así como para la maduración final de los eritrocitos. Por lo tanto el ingreso adecuado
de ambas son esenciales para la síntesis de DNA y cada una es necesaria, de distinto
modo, para la formación del trifosfato de timidina, uno de los elementos esenciales
del DNA. Por eso, la falta de cualquiera de ambas disminuye la producción de DNA y en
consecuencia se produce una falla en la maduración y división nuclear. Además de que
no pueden proliferar con rapidez, las células eritroblásticas de la médula ósea se hacen
más grandes de lo normal y se convierten en los llamados megaloblastos; el eritrocito
adulto que deriva de éstos posee una membrana deleznable y con frecuencia irregular,
además de que es grande y oval en vez de tener la forma de disco bicóncavo normal.
Estas células deficientemente formadas, después de entrar en la sangre circulante
pueden acarrear oxígeno en condiciones normales, pero su fragilidad les acorta la vida
alrededor de la mitad a un tercio de la normal. Por esto se dice que la deficiencia de la
vitamina B12 o del ácido fólico provoca una falla de la maduración en el proceso de la
eritropoyesis. El déficit de éstas vitaminas también produce alteración en leucocitos y
en especial a los neutrófilos los cuales presentan hipersegmentación nuclear, los
cuales tienen 5 o más lóbulos y tienen un tamaño mayor se les llama también
macropolicitos.
56
2) en este estado conjunto con la vitamina B12, el factor intrínseco se liga a sitios
receptores específicos de las membranas del borde en cepillo de las células mucosas
en el íleon.
3) la vitamina B12 se transporta hacia la sangre durante las siguientes horas mediante
el proceso de pinocitosis, el cual acarrea el factor intrínseco y la vitamina, juntos, a
través de la membrana. Por lo tanto, la falta de factor intrínseco conduce a pérdida de
gran cantidad de la vitamina debido tanto a la acción enzimática del intestino como la
falla de absorción.
El término megaloblásticas fue introducido por Ehriich en 1880 y se usó para describir
a los eritroblastos observados en ese padecimiento. Sin embargo los avances en el
conocimiento de la enfermedad se han realizado en el presente siglo. En 1926, Minot y
Murphy comunicaron la curación de la anemia con dieta rica en hígado. En 1929, W.
Castle y colaboradores describieron el factor intrínseco. L. Wills encontró el precursor
del ácido fólico, que fue aislado en 1941 de las hojas de espinaca; fue hasta 1948
cuando G. Falker y L. Smith aislaron la vitamina B12
La vitamina B12 con un peso molecular de 1.355 Kd. está constituida asimétricamente
alrededor del cobalto, de manera similar a como lo hace el hem alrededor del hierro.
57
El cobalto tiene seis posiciones coordinadas, cuatro de ellas se unen a átomos de
nitrógeno en un anillo tetrapirrólico planar. Debajo y casi perpendicular al plano del
anillo un nucleótido bencimidazólico ocupa la quinta posición coordinada también en
la unión nitrógeno, la sexta posición es iónica está ocupada por cianuro en la
cianocobalamina.
58
El complejo FI + B12 viaja a lo largo de la luz del tubo digestivo, el FI protege a la
vitamina de la acción de las enzimas digestivas. Llegan al íleon terminal y al ciego en
donde existen receptores específicos colocados en la superficie de las
microvellosidades y a pH mayor de 6.5 y en presencia de calcio y magnesio, la
vitamina B12 penetra el interior de las células. Después de una pequeña dosis de 1 µg
de vitamina B12 se absorbe 60 a 80% de la dosis administrada; la proporción absorbida
disminuye cuando la cantidad de
vitamina B12 presente en el
intestino aumenta.
Se absorben aproximadamente
de 1 a 5 µg de la dosis ingerida
con los alimentos. La vitamina
B12 absorbida requiere de
proteínas transportadoras para su
distribución en el organismo, las
transcobalaminas (TC) son
glucoproteínas encargadas de
esta función, la transcobalamina I
(TCI) y la transcobalamina III
(TCIII) se encuentran en el
plasma; la transcobalamina II
(TCII) difiere de las otras en que
posee menos carbohidratos y ello
permite incrementar su poder
acoplador a la vitamina B12, y
tener gran facilidad para desacoplarse de la vitamina en los tejidos.
La TCI y la TCIII son sintetizadas por varios tejidos, principalmente los granulocitos. Y
tienen como función ser reservorios de la vitamina B12.
Es por ello que los pacientes con defectos de absorción de vitamina B12 gastrectomías
o síndromes de malabsorción requieren muchos años (de 3 a 4 años) para que
aparezca la anemia megaloblásticas; por otra parte es muy raro observar esta anemia
en casos de desnutrición primaria, pero si es frecuente en los vegetarianos estrictos.
El ácido fólico está constituido por el ácido ptérico en combinación con el ácido L-
glutámico.
Casi todos los folatos (folia= hoja) de los alimentos (vegetales verdes, frutas, órganos
parenquimatosos, algunos cereales) se encuentran en forma de poliglutamato y se
deben desdoblar en el intestino hasta monoglutamato para que puedan ser absorbido.
Esto se logra mediante una enzima del intestino (conjugasa), a nivel del yeyuno.
Después de absorberse, el ácido fólico es reducido por la enzima dehidrofolato
reductasa que adiciona dos pares de átomos de hidrógeno, resultando el ácido
tetrahidrofólico (FH4) que es bioquímicamente activo, la dehidrofolato reductasa es
inhibida por el metotrexato, fármaco antineoplásico.
60
Casi la totalidad del folato del plasma, se presenta bajo la forma de monoglutamato
del FH4, pero una vez dentro de las células, de nuevo aumenta su tamaño molecular
por la adición de múltiples residuos de ácido glutámico y se constituyen nuevamente
poliglutamatos que reducidos forman la fuente principal de la actividad biológica de
los folatos.
Por otra parte el retraso en la síntesis del ADN da como resultado desequilibrio en el
crecimiento celular, la síntesis de ADN permanece sin cambio lo que ocasiona que los
componentes del citoplasma continúen en actividad. Así, la síntesis de hemoglobina
aumenta a pesar del retraso en la división celular, lo que explica el asincronismo en la
maduración núcleo/citoplasma y la macrocitosis que son tan características en la
anemia megaloblástica.
El ácido fólico contenido en una dieta bien balanceada aporta de 500 a 700 µg, la
cocción de los alimentos, principalmente la ebullición destruye esta vitamina
termolábil. Como se mencionó anteriormente la principal fuente del ácido fólico son
los vegetales de hojas verdes (espárragos, brócoli, lechuga y coles) y los alimentos de
origen animal el hígado y los riñones. Las reservas de folato en el organismo se
localizan en hígado y otros tejidos pero en escasa cantidad, de manera que una dieta
61
carente de folatos ocasiona en tres a cuatro meses la deficiencia de la vitamina. Los
requerimientos diarios varían entre 50 y 200 µg pero en algunos estados como el
embarazo las necesidades pueden ser mucho mayores (600 µg) .
Experimentalmente se aprecia que una dieta carente en folato produce de manera
escalonada:
5) macrocitosis;
62
2. Circulación de los eritrocitos:
Vaso sanguíneo
Venas: llevan la sangre desde los órganos y los tejidos hasta el corazón y desde éste a
los pulmones, donde se intercambia el dióxido de carbono con el oxígeno del aire
inspirado, (excepto en las venas pulmonares, donde se transporta sangre oxigenada).
Esta sangre se llama venosa y es de color más oscuro. Poseen válvulas unidireccionales
que impiden el retroceso de la sangre.
Capilares: tienen su origen en la división progresiva de las arterias en ramas cada vez
más pequeñas hasta llegar a los vasos capilares, que poseen finísimas paredes, y a
través de los cuales pasan las células sanguíneas, al igual que los gases respiratorios,
los nutrientes y el resto de las sustancias que transporta la sangre.
La estructura del
sistema cardiovascular
es repetitivo y consiste
en la disposición
concéntrica de tres
capas de diferentes
variedades de los
cuatro tejidos básicos,
que son las siguientes:
Túnica íntima: es la
capa interna, formada
por un endotelio, su
63
lámina basal y tejido conectivo subendotelial laxo. Está encargada del contacto con el
medio interno.
Túnica media: es una capa formada por capas concéntricas de células musculares lisas
entre las cuales se interponen cantidades variables de elastina, fibras reticulares y
proteoglicanos, que en las arterias está bastante más desarrollada que en las venas, y
que prácticamente no existe en los capilares.
Las arterias son los vasos que tienen la pared más gruesa, formada por tres capas: una
interior o íntima, formada por el tejido denominado endotelio, una intermedia, con
muchas células de músculo liso y fibras elásticas, y una exterior o adventicia, con fibras
de colágeno y elástica. La arteria más grande del organismo, la arteria aorta, puede
llegar a medir hasta 2,5 cm de anchura en una persona adulta, y esa pared le permite
resistir las presiones que genera cada latido del corazón.
64
cuerpo. Pueden llegar a medir hasta 25 mm de anchura, aunque con unas paredes
mucho más finas que las de la arteria aorta.
Los vasos capilares son los más finos y su pared está formada sólo por una capa de
células endoteliales. Los capilares comunican las ramificaciones terminales de las
arterias, denominadas arteriolas, con las primeras ramificaciones que darán lugar a las
venas, llamadas vénulas. El diámetro de los capilares permite justo el paso de las
células sanguíneas alineadas (fila india). En tabla siguiente se hace un resumen de las
características estructurales y funciones de los vasos sanguíneos.
Los vasos linfáticos se originan en los capilares linfáticos, situados en los mismos
territorios que los capilares sanguíneos, luego se van agrupando para formar vasos
más gruesos, que tienen paredes ricas en tejido conectivo y válvulas en su interior para
evitar el reflujo del líquido linfático y, por último, se reúnen en dos grandes conductos
denominados troncos linfáticos, que son el canal torácico y la gran vena torácica. En el
trayecto de los vasos linfáticos existen con frecuencia abultamientos que reciben el
nombre de ganglios linfáticos.
65
La ramificación de los vasos de los vasos sanguíneos es Aorta-Arteria-Arteriola
Capilares-Vénula-Venas-Vena Cava y repitiendo la circulación sistemática.
Flujo Sanguíneo
Se considera como flujo sanguíneo la cantidad de sangre que a traviesa por un punto
dado de la circulación en un periodo de tiempo determinado. Se mide en ml/min.
Control a largo plazo: Cambios controlados lentos del flujo en un periodo de días,
semanas, o incluso meses, proporcionan un mejor control del flujo en proporción a las
necesidades de los tejidos.
Cerebro 14 700 50
Corazón 4 200 70
Bronquios 2 100 25
66
Hígado 27 1350 95
Músculos 15 750 4
Huesos 5 250 3
Flujo
Resistencia:
sanguíneo en
órganos y
Es eltejidos
impedimento
en al flujo sanguíneo en un vaso
condiciones
sanguíneo.
basales
La velocidad de flujo en el centro del vaso es mayor que la velocidad cerca de los
bordes exteriores.
67
El líquido adyacente a la pared del vaso apenas se mueve, la que está algo alejada del
centro del vaso se ha desplazado una distancia pequeña, mientras la que está en el
centro se ha desplazado una distancia mucho mayor.
Causas: Las moléculas de líquido que tocan la pared apenas se mueven por su
adherencia y resistencia de la pared del vaso. Existen muchas capas de moléculas
VV deslizantes entre la zona central del vaso, cada capa que se sitúa más hacia el centro
aa fluye progresivamente con más rapidez que las capas más externas.
ss
oo
SS
aa
nn
gg
uu
íí
nn
ee
oo
dd
ee
dd
Flujo turbulento:
ii
Flujo sanguíneo que atraviesa el vaso en forma transversal y también longitudinal, que
áá
forma espirales denominados corrientes en torbellino. Cuando hay corrientes en
mm
torbellino el flujo sanguíneo encuentra una resistencia mayor que en el flujo laminar.
ee
tt
Es inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre.
rr
68
oo
gp
re
aq
Causas: Se produce el flujo turbulento cuando la velocidad de flujo es demasiado
grande, cuando atraviesa una obstrucción en un vaso y cuando la sangre pasa sobre
una superficie rugosa.
Viscosidad Sanguínea:
La sangre es tres veces más viscosa que el agua, por lo tanto es más pesada y espesa
que el agua, lo que determina que la velocidad de flujo sea menor.
Respiración
Introducción:
Fisiología del Transporte de Oxígeno: La difusión del oxígeno a los tejidos es posible
gracias a una cascada de gradiente de presión, desde el aire ambiental hasta la
69
mitocondria. Por ejemplo, a nivel del mar la presión barométrica es de 760 mmHg y la
presión parcial de oxígeno (PO 2) a la inspiración es de 160 mmHg, considerando que
el aire que respiramos contiene un 20,84 % de oxígeno.
A su paso por las vías respiratorias, el aire se entibia y humedece; y de este modo, por
la influencia de la presión de vapor de agua a nivel alveolar la PO2 disminuye a un valor
de 110 mmHg aproximadamente.
Una proteína transportadora de oxígeno ideal debería estar casi saturada a 100 mmHg
e instaurada a aproximadamente 20-40 mmHg.
En el sentido inverso, cuando se produce CO2 producto del metabolismo celular, este
CO2 ingresa a los hematíes y reacciona con el agua y este proceso se aligera gracias a
la enzima anhidrasa carbónica (AC), dando como resultados bicarbonato e
hidrogeniones. Estos últimos iones reducen el pH de los eritrocitos, lo cual produce
una reducción de la afinidad de la Hb por el oxígeno, que a su vez permite una
liberación aún más eficaz del oxígeno por parte de la hemoglobina.
Pero, ¿por qué si también se forman iones HCO3- el pH de los hematíes disminuye?.
Parte de la respuesta está en que estos iones son intercambiados con iones Cloruro y
se exportan fuera del hematíe; además parte del bicarbonato que permanece dentro
del eritrocito reacciona con los grupos amino N-terminales de la hemoglobina para
formar carbamatos, mediante una reacción denominada carbamación: como se
aprecia, esta reacción introduce un grupo con carga negativa en el N-terminal de las
cadenas, que estabiliza la formación de puentes salinos entre las cadenas ɣ. El proceso
ocurre en viceversa en los pulmones, expulsando el CO2.
Normalmente, existe una relación entre el DO2 y el VO2 de 5:1 y ante cualquier
variación de componentes del transporte de oxígeno (Hb, Sat, PO2 , índice cardíaco),
los otros tienden a modificarse para de esta forma compensar el cambio en dicha
variable y mantener constante el DO2 . Por ejemplo, en un paciente anémico agudo,
aumenta el GC hasta que el DO2 se restablece. Cuando la anemia es crónica, no sólo
aumenta el GC, sino también el número de hematíes, como consecuencia de la
estimulación de la eritropoyetina.
Sin embargo, cuando es el gasto cardíaco el que ha alterado la relación DO2 /VO2 de
forma aguda, el parámetro que se autorregula para mantener dicha relación es el VO2,
es decir, se extrae una cantidad relativamente mayor de oxígeno de la sangre
circulante, con lo cual se incrementa la la demanda (DavO2) . Un cambio primario del
DO2 no va seguido de ningún cambio del VO2 .
Es evidente que el VO2 no puede superar el DO2 y si el DO2 es menor que el VO2 , el
VO2 llegaría a ser dependiente del suministro. En teoría esto ocurriría cuando el
cociente fuera inferior a 1:1. No obstante, se produce una dependencia del suministro
de oxígeno cuando el DO2 disminuye por debajo del doble del VO2 (2:1).
De lo anterior se deduce que cuando la SvO2 es del 80%, el cociente DO2 /VO2 se
encuentra en su estado 5:1. Una SvO2 del 50% corresponde a una relación 2:1
(siempre que la sangre arterial esté saturada al 100%). Ahora, si la SaO2 es del 80% y la
SvO2 es del 64%, entonces el cociente es de 5:1. La SvO2 puede estar elevada en
tejidos que han estado hipoperfundidos, como por ej. durante la circulación
extracorpórea en la cirugía de corazón.
Cabe resaltar que en ciertos procesos clínicos, como en la sepsis, la curva DO2 /VO2 se
desvía hacia la derecha y el
cociente crítico DO2 /VO2 podrían
acercarse a 3:1 más que a 2:1, lo
cual podría deberse a problemas
de difusión desde los capilares a
las mitocondrias o a las anomalías
en la cadena respiratoria.
72
Hematosis: no es sino el intercambio gaseoso de oxígeno desde el aire que respiramos
hacia los glóbulos rojos por intermedio de los alveolos (a) y la entrega de bióxido de
carbono desde los tejidos (b), (producto del metabolismo) por intermedio de los
eritrocitos y que será eliminado al medio ambiente a través de los pulmones (ver
respiración).
73
las proteínas de surfactante y otros lípidos para facilitar su adsorción en la
interfase aire-líquido.
Curva de Disociación
De la presión parcial del O2, cuando mayor es la presión más intensa es la unión del
oxígeno a la hemoglobina, por lo tanto la entrega de este gas a los tejidos disminuye
desviándose la curva hacia la izquierda. La disminución de la PO2 desvía la curva hacia
la derecha.
El aumento del 2-3 DPG (que se produce en la vía de Rappaport), desvía la curva hacia
la derecha, y su disminución desvía la curva hacia la izquierda.
4. Índices Hematemétricos
La cifra normal de hematíes en los adultos varía entre 5´000.000 ± 700.000 por mm3.
Sin embargo, para valorar los estados de anemia o de poliglobulia resulta de mayor
utilidad la determinación de la concentración de Hb (16 ± 2 g/dL en el varón y 14 ± 2
g/dL en la mujer) o el valor hematócrito (42 a 54% en el hombre y de 36 a 48 % en la
mujer). Este último parámetro resulta extremadamente útil, puesto que su
determinación es muy sencilla y rápida, y proporciona información sobre el estado de
la masa globular sanguínea. El hematócrito desciende en las anemias y en los estados
de hemodilución y aumenta en las poliglobulias, así como cuando existe
hemoconcentración (deshidratación).
Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de la médula ósea y que todavía
conservan algunas organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y
restos del aparato de Golgi. Su número en sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5% de
los hematíes maduros o, en cifras absolutas, 25-75 X 10 a la 9/L. Dado que la cifra de
reticulocitos puede estar aumentada por un incremento real en su número o como
consecuencia de un descenso de los hematíes maduros, en los casos de anemia es
preferible corregir la cifra de reticulocitos mediante la siguiente fórmula:
Hcto paciente
Reticulocitos Corregidos (RC) = Porcentaje de reticulocitos(%) X ---------------------
Hcto normal
74
Si el índice es mayor o igual de 2 indica aumento de actividad eritropoyética medular
(anemia regenerativa), mientras que un RC es menor de 2 indica escasa actividad
eritropoyética (anemia arregenerativa).
Esta corrección consiste en dividir el valor de reticulocitos corregidos por dicho factor
dado en días que depende del tiempo de maduración:
Hcto X 10
VCM= -------------------= fentolitros (fl)
N° de hematíes
75
de unos 90 fL. Inmediatamente después desciende hasta alrededor de 80 fL para
ascender y alcanzar los valores definitivos del adulto en la adolescencia.
Hemoglobina X 10
HCM= ----------------------------= picogramos (pg)
N° de hematíes
Valores normales 29 ± 2 picogramos (pg). A los hematíes con una HCM de menos 27 pg
se los denomina hipocrómicos, a los que están entre 27 y 31 pg normocrómicos y
aquellos que están sobre 31 pg se les llama hipercrómicos.
Hb X 100
CCMH= ------------------------- = g/dl
Hematocrito (%)
Valores normales: 34±2 g/dl. A los hematíes con una CCMH de menos 32 gr. se los
denomina hipocrómicos, a los que están entre 32 y 36 gr. normocrómicos y aquellos
que están sobre 36 gr. se les llama hipercrómicos (muy raros, pero se ve en la anemia
megaloblástica).
Ejemplos:
Debido a que casi siempre que aumenta el contenido hemoglobínico del hematíe
(HCM) se debe a un aumento de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente
mayor contenido), la CCMH permanece normal. Es por este motivo que resulta
76
inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Excepto en situaciones muy concretas,
como la esferocitosis hereditaria y la hemoglobinopatía C, la CCMH rara vez supera los
36 g/dL, valor que está próximo al del límite superior de la solubilidad de la Hb.,
mayores concentraciones harían que ésta cristalizara.
El diámetro del hematíe adulto normal es de 7,5 a 8 µ (normocito). Cuando supera este
valor promedio, se denomina macrocito. Con el uso generalizado actual de los
autoanalizadores en hematología, la macrocitosis se valora por el aumento del VCM.
Sin embargo, nunca hay que olvidar la observación en el microscopio de la morfología
eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM como indicativo de anemia
macrocítica puede enmascarar la existencia de una reticulocitosis (p. ej., en las
anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM sin que propiamente pueda
hablarse de anemia macrocítica. También son causa de macrocitosis el alcoholismo y
las hepatopatías (sobre todo la ictericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las
enfermedades pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias
(debido al efecto competitivo de algunos fármacos empleados en la quimioterapia
anticancerosa con los factores madurativos eritrocitarios), el tabaquismo y la toma de
anovulatorios. En las anemias megaloblásticas (anemia perniciosa) aparecen hematíes
de gran tamaño con elevado contenido hemoglobínico (megalocitos). En algunas
ocasiones el empleo de aparatos automáticos puede detectar falsas macrocitosis. En el
caso de los pacientes con crioaglutininas tiene lugar la aglutinación de los hematíes
que determina elevaciones del VCM con descenso paradójico de la cifra de aquéllos.
En estas situaciones basta mantener la muestra de sangre en la estufa a 37 oC y volver
a pasarla por el autoanalizador para que la falsa macrocitosis desaparezca.
77
manera que mientras se mantenga alterada se considerará que el proceso no está
totalmente curado.
Alteraciones morfológicas de los hematíes
Los hematíes pueden cambiar de forma en determinadas situaciones patológicas. La
coexistencia de hematíes con formas distintas a las normales se denomina
poiquilocitosis, término excesivamente genérico que sólo da idea de la existencia de
un cambio de la morfología normal de los hematíes. Las alteraciones de la forma del
hematíe pueden ser muy variadas y su observación al microscopio óptico puede poner
sobre la pista de determinadas enfermedades. En efecto, la aparición de hematíes de
forma esférica, sin la característica zona clara central y de color más oscuro, debe
hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolíticas
de origen autoinmune.
78
D
i
a
n
o
c
i
t
o
s
Los hematíes en diana (dianocitos o codocitos) reciben este nombre por tener en la
zona clara central un área oscura que les confiere el aspecto de una diana. Se pueden
observar en la talasemia y otras hemoglobinopatías (Hb C), hepatopatías,
hiperlipoproteinemias, anemia ferropénica y después de la esplenectomía. Los
drepanocitos o células falciformes, como su nombre sugiere, adoptan una forma
alargada, de extremos puntiagudos y ligeramente incurvada, que remeda la forma de
una hoz. Aparecen de forma exclusiva en la drepanocitosis o anemia de células
falciformes (hemoglobinopatía S, característica aunque no exclusiva de individuos de
etnia negra). Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de
tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura
trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada). La presencia de
D
dacriocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe hacer pensar en un
a
síndrome mieloproliferativo crónico, como la mielofibrosis idiopática si bien puede
c
observarse también en otras enfermedades que cursen con esplenomegalia.
r
i
o
c
i
t
o
s
Los hematíes pueden bajo diversas circunstancias ser de diferente tamaño a los se le
conoce como anisocitosis como ocurre en las anemias megaloblástica, en las cuales en
el frotis se puede observar hematíes grandes y también hematíes de tamaño normal.
También se puede observar en el frotis anisopoiquilocitosis es decir eritrocitos de
diferente tamaño y forma.
Los hematíes pueden presentar alteraciones de la coloración, de las que la más
frecuente es la hipocromía. Esta anomalía traduce un descenso de la HCM y suele
asociarse a microcitosis. Aparece de forma característica en la anemia ferropénica
79
(acompañada de poiquilocitosis), en las enfermedades que cursan con anomalías de la
utilización del hierro y en la talasemia. La anisocromía o doble población eritrocitaria
traduce la existencia de hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes
hipocrómicos y normocrómicos). Esta alteración es frecuente en las anemias
sideroblásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han recibido
transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con hierro en el transcurso de
una anemia ferropénica. Para terminar, cabe decir que la presencia de esferocitos en
sangre periférica confiere a estas células un tinte más oscuro (en cierto modo un
aspecto hipercrómico), como consecuencia de la pérdida de la zona clara central al
tener forma esférica.
P
a
C l
u u
e d
A i veces se
r
s identifican
p en m los hematíes
o inclusiones
o de origen
s diverso. Éstas
pueden deberse a la
d precipitación de la Hb como ocurre en la alfatalasemia o en determinadas
e hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen hemoglobínico se las
conoce con el nombre de cuerpos de Heinz y se objetivan con facilidad al teñir los
H hematíes con azul de cresil brillante. Los cuerpos de Höwell-Jolly son inclusiones
ö redondeadas, densas y en general únicas, debidas a fragmentos de cromosomas
wprocedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes
e esplenectomizados, en el hipoesplenismo, en el saturnismo (intoxicación por plomo) y
l en las anemias megaloblásticas. El punteado basófilo se observa en los trastornos de
l la síntesis del hem, como el saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en
- algunas eritroenzimopatías (déficit de pirimidina 5' nucleotidasa). Los anillos de Cabot
son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de ocho invertido, cuyo
J
origen parece residir en restos de filamentos del huso acromático de la mitosis. Su
o
presencia traduce un trastorno profundo de la eritropoyesis. Finalmente, pueden
l
apreciarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de
l
determinados hemoparásitos (paludismo), entre los cuales el más frecuente es el del
y género Plasmodium.
LEUCOCITOS
Los leucocitos se clasifican de diferente forma:
80
1) los granulocitos, son aquellos que tienen gránulos específicos: neutrófilos, eosinófilos
y basófilos,
2) por la forma del núcleo, los granulocitos son polimorfonucleares, y los linfocitos y
monocitos son mononucleares,
3) por el tipo de función defensiva que realizan, son fagocitos los neutrófilos, basófilos
y monocitos.
4) producen anticuerpos los linfocitos y las células plasmáticas, y
5) los leucocitos tienen un origen común, la célula madre de la médula ósea.
Las tres cuartas partes de las células de la médula ósea tienen como función la
producción de leucocitos. La maduración de los leucocitos en la médula ósea está
regulada por diferentes factores conocidos como factores estimulantes de colonias: de
granulocitos (G-CSF), de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y por las interleuquinas.
Normalmente el número de leucocitos del adulto es de 4.000 a 10.000 por mm3. Cifras
mayores de 10.000 indican leucocitosis aunque algunas personas normales pueden
tener cifras ligeramente superiores, cifras bajo 4.000 indica leucopenia. El ejercicio
produce leucocitosis fisiológica, a veces de consideración, de ahí que el recuento de
leucocitos debe hacerse en condiciones basales y en ayunas.
La proporción de granulocitos en las cifras señaladas son globales; pero es bueno
diferenciar los neutrófilos jóvenes o células de banda de los granulocitos
segmentados.
Es aconsejable en toda fórmula diferencial dar la proporción de granulocitos jóvenes con
un solo núcleo y las células en banda, que indican la presencia de células jóvenes
regenerativas de la serie granulocítica. Lo mismo debe hacerse con los mononucleares,
aunque la presencia de este tipo de células indica condición patológica del tipo de la
leucemia o células atípicas como ocurre en la mononucleosis infecciosa y algunas virosis.
81
En los granulocitos debe informarse el número de lobulaciones del núcleo; mientras
mayor edad tiene la célula, mayor el número de lóbulos y todo lo contrario. Un núcleo
único indica célula joven que puede variar entre mielocito y célula en banda. En la sangre
periférica normal las células jóvenes son células en banda.
Los elementos inmaduros no se encuentran normalmente. Los segmentados se hallan en
proporciones diferentes según tengan 2, 3, 4, 5 o más lóbulos. Si la proporción de las
células con uno o dos lóbulos está aumentada hay desviación a la izquierda como se
observa en las infecciones bacterianas. Cuando predominan los neutrófilos segmentados
de 3 o más lóbulos hay desviación a la derecha, igual si hay aumento de los linfocitos
(ver gráfico de página anterior).
Fórmula leucocitaria normal con valores relativos y absolutos:
Polimorfo nucleares
Los polimorfo nucleares son de tres tipos: Neutrófilos, Eosinófilos y Basófilos.
NEUTRÓFILOS:
Producción y distribución. Los neutrófilos (PMN) son células de vida corta caracterizadas
morfológicamente por un núcleo segmentado y un citoplasma rico en gránulos. Están
especialmente equipadas con un citoesqueleto muy desarrollado que les permite gran
movilidad y con sistemas enzimáticos que les facilitan destruir los microorganismos
fagocitados. Poseen, además, funciones secretoras que las convierten en las células
precursoras del proceso inflamatorio.
Los neutrófilos se derivan de la célula pluripotencial de la médula ósea, luego de un
proceso progresivo de multiplicación y diferenciación, por el cual las células pasan de
mieloblastos a promielocitos y mielocitos. Su maduración se caracteriza por la
aparición en el citoplasma de gránulos de diferentes tipo y tamaño: en la fase de
promielocito se forman los gránulos azurófilos o primarios, al entrar en la fase de
mielocito se forman los gránulos secundarios.
Durante el proceso de maduración los PMN adquieren la capacidad de adherirse,
deformarse, desplazarse, fagocitar, matar microorganismos y secretar mediadores de la
inflamación.
La médula ósea produce 7 millones de PMN por minuto, gran parte de los cuales se
acumula como reserva para entrar en circulación durante algún proceso infeccioso o
inflamatorio. La reserva de granulocitos se calcula en 10 veces la cantidad normal diaria
requerida, o sea 2.5 x 109 por kg de peso. En la sangre circulan en todo momento 0.7 x
109 por kg.
82
E
n
El G-CSF secretado por los macrófagos y los linfocitos estimula la célula
B
pluripotencial de la médula para que produzca mielocitos. Otros
a
factores como el factor de liberación producido por los monocitos y
n
la fracción C3e del factor C3 del complemento juegan un papel importante en la
d
liberación desde la médula, para que entren en circulación (ver el sistema del
a
complemento). Su carencia impide la leucocitosis que normalmente acompaña
muchos procesos infecciosos.
Los PMN permanecen en circulación de 6 a 8 horas. Su paso de la circulación a los tejidos
es un proceso activo, regulado por una serie de sistemas moleculares. La vida media del
neutrófilo en los tejidos es de 4 días.
Estructura. Los neutrófilos son células esféricas de gran plasticidad, con activos
movimientos de traslación y que pueden deformarse en forma muy notoria para pasar
por los intersticios y salir de los vasos sanguíneos de los tejidos. Durante su maduración
hay una gran actividad de síntesis proteíca, gracias a la cual se forman una serie de
enzimas que son empacadas en forma de gránulos especiales llamados lisosomas.
Un 10% de las proteínas introcitoplasmáticas de los PMN esta representado por actina
y otro tanto por miosina, lo cual guarda relación con la gran movilidad de la célula. El
citoplasma es rico en microtúbulos y microfibrillas, como corresponde a una célula de
gran movilidad, y también posee muchos gránulos de glucógeno, reserva energética
requerida para poder cumplir el proceso de fagocitosis. Por otra parte, la interacción
entre microfibrillas y microtúbulos permite la degranulación interna, proceso en el cual
las enzimas de los gránulos lisosomales se vierten a la vacuola fagocitaria para iniciar la
digestión del germen fagocitado. El PMN maduro es una célula terminal, porque
muere por lisis una vez que cumple su función fagocitaria, o por apoptosis si pasados 4
días no ha encontrado que fagocitar.
Los PMNs contienen un gran número de proteasas: enzimas capaces de romper
enlaces peptídicos en la región central de las proteínas. Estas enzimas tienen la
capacidad de degradar la mayoría de los componentes de la matriz extracelular, lo cual
es fundamental para el egreso de los neutrófilos
S de los vasos hacia los tejidos durante los procesos
e de inflamación.
g
m
e Enzimas producidas por los neutrófilos. En los
n lisosomas los neutrófilos acumulan una gran
t cantidad de enzimas que sirven para destruir los
a gérmenes fagocitados. Estos lisosomas son de
d tres tipos:
o 1. Gránulos primarios o azurófilos.
s Contienen una proteína inductora de
permeabilidad en la pared bacteriana con la cual
83
se ataca a las bacterias Gram negativas, mieloperoxidasa, proteasas neutras (elastasa,
catepsinas G y D), hidrolasas ácidas, beta glucorunidasa, fosfatasa ácida, alfa monocidasa
(N-acetil-glucosamini-dasa), proteínas catiónicas y las defensinas.
Estas últimas tienen un amplio espectro de acción contra bacterias Gram negativas
y Gram positivas así como contra varios virus. Estas proteínas pueden dañar tejidos
cuando salen de los PMN por degranulación externa en los procesos inflamatorios.
Actualmente se conocen 6 defensinas humanas (HNPl -6) Las más conocidas son la
HNP1, HNP2 y HNP3.
2. Gránulos secundarios o específicos. Son formados durante el estadio de
mielocito, en ellos se almacena lisozima, fosfatasa alcalina, colagenasa, lactoferrina y
proteína ligadora de la vitamina B12 y activadores del plasminógeno tipo uroquinasa;
estos últimos, a diferencia de las otras proteasas del PMN, son sinterizados por los PMNs.
La presencia de la lactoferrina, un quelante del hierro, adquiere gran importancia
durante la fagocitosis por cuanto depriva, dentro del fagosoma, a las bacterias de este
elemento indispensable para su reproducción.
3. Los gránulos terciarios: también conocidos como partículas C, contienen gelatinasa,
colagenasa y glicoproteínas y participan en la adherencia celular. Los gránulos de
gelatinasa son exocitados mucho más rápidamente que los específicos. Los gránulos
específicos y las partículas C son ambos peroxidasa negativos.
Membrana. Los neutrófilos tienen en su membrana fuertes cargas electronegativas que
los mantienen separados entre sí y del endotelio vascular. No obstante, los factores
quimiotácticos antagonizan estas cargas y permiten su marginación dentro de los vasos.
Los neutrófilos carecen de moléculas HLA-clase II. Presentan las integrinas LFA-1, CR3, p
150 y 95, así como la selectiva L y los receptores para las E y P, LFA1, MAC-1, la médula
CD44 (que se une a la matriz extracelular en los tejidos) y la CD31 que es antagónica de
la CD44, es decir, inhibe la migración a los tejidos cuando son activados por el IFNg. Su
actividad fagocítica se incrementa por la expresión de la CD64, receptor de gran
afinidad para la IgG. (una clase de anticuerpo (Acs).
Los neutrófilos tienen receptores para la laminina y otros componentes de la matriz de
los vasos y de los tejidos, lo cual facilita su adherencia a la matriz tisular. Poseen,
además, receptores para las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (receptor Fc) así
como para los factores C3b, C3bi y C5a del complemento; estos receptores
incrementan su poder fagocitario sobre gérmenes recubiertos con anticuerpos o
factores del complemento.
Los lípidos de membrana del PMN son una fuente importante de mediadores de la
inflamación. De ellos se originan parte de los leucotrienos y las prostaglandinas, y el
factor activador de las plaquetas (PAF), de gran importancia en el proceso de
inflamación, en las reacciones de tipo alérgico y en la fase plaquetaria de la
coagulación.
Movilidad. Los PMN tienen dos tipos de movimiento. Uno de patrullaje sin dirección
cierta, en busca de los agentes patógenos o sustancias extrañas que puedan haber
84
invadido tejidos. El otro unidireccional, inducido por sustancias quimiotácticas de
distintos orígenes, a saber:
a. Productos proteicos derivados del catabolismo de gérmenes.
b. Quimoquinas: moléculas producidas por otras células que los atraen al lugar de
agresión. Las principales son el factor atrayente y activador de los neutrófilos 1
(NAP-1) conocido también como IL-8 y el leucotrieno B4.
c. Factores del sistema del complemento como el C5a.
d. Moléculas derivadas del sistema de las kininas y de la fibrinólisis.
Estas sustancias quimiotácticas se difunden en forma radial y van a reaccionar con
receptores especiales en los PMN, induciendo en ellos movimientos
unidireccionales hacia el epicentro de su producción. A los factores
quimiotácticos que inducen al PMN a migrar del torrente circulatorio a los tejidos
se une la acción del interferón ɣ (IFN ɣ) de la IL8, que generan en el endotelio
vascular la producción de moléculas de adherencia conocidas como integrinas que
facilitan su adherencia al endotelio vascular.
Funciones. La función primordial de los PMN es la fagocitosis, de la cual hablaremos más
tarde. El neutrófilo, desempeña además, un papel importante en los procesos
inflamatorios, bien sean ellos normales o de defensa, o anormales como en los procesos
alérgicos y enfermedades autoinmunes. En estas últimas se produce una degranulación
externa, en la cual los lisosomas vierten su contenido no ya al fagosoma sino al exterior
de la célula. Este arsenal enzimático, rico en colagenasas y proteasas, va a destruir
tejidos. El PMN que no es activado muere por apoptosis, evitando así iniciar un proceso
inflamatorio.
Como se mencionó, la función más importante de los neutrófilos es la Fagocitosis que la
describiremos a continuación:
El neutrófilo es una célula del sistema inmune que circula por la sangre, patrullando en
busca de una lesión tisular, cuando detecta esta lesión, migra del lecho vascular hacia el
daño de los tejidos en proceso llamado diapédesis, proceso que se desarrolla de la
siguiente manera:
En la lesión tisular se producen IL1 y el factor de necrosis tumoral (FNT), los cuales actúan
sobre el endotelio
de los vasos
estimulando en
ellos la liberación
de selectinas E, las
selectinas P de las
plaquetas y las L de
los linfocitos, éstas
permiten el
rodamiento del
neutrófilo a lo
85
largo de la pared endotelial del vaso, este rodamiento es por cambio de polaridad del
neutrófilo, disminuyendo su velocidad de circulación de 500 mm/s a 2 mm/s, lo que le
permite adherirse al endotelio capilar proceso en el cual intervienen también las
integrinas, que van a adherir firmemente (pavimentación) al neutrófilo al endotelio
capilar, se expresan también las moléculas de adherencia intercelular (ICAMs), que
están prefabricadas en las células endoteliales y que por influjo de las citoquinas IL1,
FNTα e IFNɣ se liberan participando directamente en la migración (diapédesis) del
neutrófilo hacia el sitio de la lesión. Las ICAMs pertenecen a las superfamilias de las
inmunoglobulinas y son de varios tipos (ICAM1, 2 y 3; VCAM 1 y PECAM 1). El neutrófilo
activado por éstas moléculas emite seudópodos que se insinúan entre las células
endoteliales degranulando elastasa y colagenasa las cuales digieren la membrana basal
del capilar y salen al tejido lesionado.
Fagocitosis este proceso se realiza de manera muy similar por los neutrófilos y los
macrófagos.
Una vez que el neutrófilo
migró hacia la lesión tisular
(infección, quemadura,
trauma tisular, etc.) van en
busca del antígeno
arrastrándose en las
estructuras tisulares, y
guiados por la gradiente
quimiotáctica, formada por
moléculas tipo quimoquinas,
la molécula quimioatrayente
para los Mφs (MCP 1) y la IL8
para los neutrófilos, y de las
fracciones C5a, C3a y C4a del
sistema de complemento, que mediante la unión de receptores de membrana del
neutrófilo y Mφ se dirigen al tejido lesionado.
Cuando llegan al sitio de máxima concentración de los factores quimiotácticos los
neutrófilos y los Mφs buscan al antígeno, el cual previamente ya ha sido reconocido y
opsonizado. El reconocimiento está dado por la unión con el extremo constante de las
cadenas pesadas de las inmunoglobulinas o fracción cristalizable (Fc) con los receptores
específicos que tiene el neutrófilo y macrófago y, la unión de la zona FAB de la
inmunoglobulina 3 (IG3) al antígeno. Y la opsonización (prepararse para morir) cuando las
fracciones C3b y C4b se unen al antígeno, y mediante los receptores CR1 y CR3 del
neutrófilo y Mφ se unen a estas células fagocitarias. Hay otras moléculas que actúan
como opsoninas y son las colectinas, la proteína C reactiva y las fibronectinas.
Una vez reconocido y opsonizado el
antígeno el neutrófilo se activa, la actina
y miosina del citoplasma permiten que
86
emita seudópodos los cuales atrapan el antígeno y lo endocitan es decir lo internalizan,
se forma el fagosoma y de inmediato el fagolisosoma, en este último se vierte el
contenido de las enzimas digestivas de los gránulos lisosomales del neutrófilo
(degranulación interna). Se produce cambio del PH en el fagolisosoma por la formación
de óxido nítrico (NO) y se inicia la lisis del antígeno, proceso que depende del NO y la cito
lisis oxígeno dependiente. El primero (NO) se produce en los Mφ por acción de moléculas
inductoras como el IFNɣ, FNTα y la IL1. Las bases bioquímicas de la citotoxicidad mediada
por NO dependen de su unión con átomos de Fe, presentes en ciertas enzimas esenciales
en los ciclos vitales de microorganismos, esta unión forma complejos
nitrosulfuroferrosos, que inactivan los procesos enzimáticos de éstos provocando la
muerte del mismo. El NO también puede reaccionar con superóxido y formar un potente
oxidante el peroxinitrito que destruye, lípidos, ácidos nucleicos, altera el funcionamiento
de las mitocondrias y causa la muerte del antígeno. El segundo mecanismo citolítico
dependiente del O2, radica en la formación de peróxido de hidrógeno de potente acción
bactericida y la formación de superóxido en donde el O2 recibe un electrón adicional y se
convierte en un potente bactericida. Otro mecanismo para la destrucción del antígeno es
la formación de lactoferrina, quelante del Fe la cual se liga a este metal, privando a las
bacterias de este elemento vital para su metabolismo y por lo tanto provocar su
destrucción.
Luego de la lisis del antígeno, se produce la exocitosis, que no es sino la expulsión de los
detritus bacterianos hacia el exterior, luego se produce la muerte del neutrófilo, (célula
terminal), el macrófago puede activarse y vivir por muchos meses más.
EOSINÓFILOS (EOS)
Origen y distribución. Los Eos se originan en la médula de células CD34+ por influencia de
las ILs 3 y 5 y la UFCGM, de donde se liberan por efecto de la eotaxina y de la IL-5.
La eotoxina es la más potente quimioquina para Eos y es producida bajo el estímulo de
alergenos y de TNFa, IL-1, 1 L-4 e IL-13, por el epitelio respiratorio, macrófagos,
músculos lisos bronquiales, condrocitos y fibroblastos. Se han descubierto 3 eotoxinas,
siendo la 1 de efecto inmediato, la eotoxina 2 actúa pasadas las primeras 6 horas de
iniciado un proceso alérgico, no se sabe aún la función de la eotoxina 3.
La proteína básica mayor (MPB) que es muy tóxica para la cutícula de varias formas del ciclo
de vida de algunos parásitos como esquistosoma, triquinela spiralís, filarias y tripanosoma,
así como para el endotelio respiratorio.
La neurotoxina (EDN) que actúa sobre fibras nerviosas mielinizadas y es responsable del
daño nervioso periférico en los síndromes de hipereosinofilia.
La peroxidasa de los eosinófilos (EPO) es más activa que la encontrada en los PMN y
parece que cumple una función al inducir la producción de metabolitos del O 2 una vez
que sale de la célula por degranulación externa.
Proteína catiónica de los eosinófilos (ECP), Toxica para el estadio larvario de parásitos.
Membrana. El Eos posee receptores para las IgG4 e IgE y para los factores del
complemento C1q, C3a y C3b. En la membrana el Eos tiene, como los PMN, NADPH y
lisofosfolipasa, inactivadora esta última de algunos leucotrienos y conocida en la
secreción bronquial como cristales de Charcot-Leyden. La acción perjudicial de estas
células en los procesos inflamatorios crónicos y en los estatus asmáticos, se explica por
su degranulación externa a nivel tisular.
88
producción y maduración de los Mas y Bas. Parece que además estimula en ellos la
producción de histamina. Estas células pertenecen a una misma familia. Los Bas se
encuentran en la sangre circulante y los Mas en los tejidos, especialmente en aquellos
más ricos en tejido conectivo como glándula mamaria, lengua, próstata, pulmones y
peritoneo. También se encuentran en las capas tisulares debajo del epitelio del tracto
gastrointestinal, respiratorio, genitourinario y debajo de la piel.
Si bien es cierto que hay muchas similitudes entre estas dos células, difieren en algunos
aspectos. Los Bas viven unos cuantos días en tanto que los Mas pueden vivir años. Los
primeros tienen un arsenal mayor de mediadores (bolsas suicidas) como elastasa,
proteína básica mayor y proteínas de cristales de Charcot-Leiden, ausentes de los Mas
e Histamina. Estos últimos producen otros mediadores como prostaglandina D2 y
factor activador de las plaquetas no producidos por los Bas. En su membrana los Bas
expresan receptores únicamente para IgE y algunas moléculas de adherencia como el
ICAM-1 y la CD44, en tanto que los Mas tienen receptores para la IgE y para algunas
subclases de IgG y además de las dos integrinas presentes en los Bas, expresan
antígenos asociados a la función de los linfocitos (LFA-1) y receptores de complemento
4 (CR4).
89
Recientemente se ha establecido que neuropéptidos secretados por nervios amielínicos y
fibras C originadas en los ganglios medulares pueden igualmente inducir la degranulación
de los Mas por estímulos antidrómicos. Existe un íntimo contacto entre éstos y las
terminaciones nerviosas mencionadas. Los neuropéptidos responsables son la sustancia P,
la somatostatina, la neurotensina y algunas endorfinas.
La degranulación de estas células no siempre es de utilidad para el organismo. Bajo
determinada predisposición genética, una clase de células plasmáticas bajo el estímulo
alérgenos capaces de producir alergias, secretan un Ac la inmunogiobulina E (IgE) que tiene
la característica de adherirse a los receptores especiales de membrana presentes en los
Mas y Bas y fijar ávidamente moléculas del mismo alergeno que la generó, si es que éste
vuelve a ingresar al organismo. Cada célula tiene de 100.000 a 500.000 receptores para IgE.
La interacción alergeno-IgE en la membrana desencadena un proceso de degranulación por
el cual se liberan mediadores que inducen la respuesta inflamatoria aguda característica de
muchas de las enfermedades alérgicas como el asma y en casos graves como el choque
anafiláctico.
La reacción del alergeno con la IgE, o cualquiera otro de los estímulos mencionados,
modifica en el Mas o Bas el metabolismo de los fosfolípidos de membrana; la fosfatidil-
etanolamina pasa a fosfatidilcolina, reacción que alcanza su pico máximo de 5 a 15
segundos después de haber tenido lugar el estímulo. A esta reacción sigue un
incremento en la permeabilidad de la membrana que permite la entrada de iones
calcio a la célula.
La entrada de calcio al citoplasma precipita los acontecimientos que llevan a la
degranulación, por el efecto que este ion tiene sobre la calmodulina. Esta proteína une
el calcio a diferentes enzimas para activarlas e iniciar el proceso de secreción. Una vez
exteriorizados los gránulos, se separa la heparina de la histamina.
Los Mas en su degranulación liberan mediadores primarios o
M
prefabricados como la histamina, proteasas y TNFα e inician la síntesis de
a los llamados mediadores secundarios, tales como prostaglandinas,
s leucotrienos, factores quimiotácticos, IL-1, IL-2, IL-4, IL-10 e IL-13, además
G-CSF, IFNy, factor estimulador del crecimiento de los fibroblastos, de la angiogénesis e
t
incrementa
o la producción del TNFα. Por otra parte su degranulación atrae otras células
como
c Eos, Ls y PMN, las cuales a su vez producen más citoquinas. Las proteasas
secretadas
i activan las meta-liproteinasas que degradan la matriz tisular y participan en
el proceso inflamatorio e inducen apoptosis en algunas células. Con estas diferentes
t
funciones se constituyen en los actores centrales de los procesos inflamatorios
o
incluyendo los alérgicos.
Adicionalmente participan en la cicatrización y en la reparación de tejidos como puede
deducirse por su incremento en el callo de formación ósea, heridas en cicatrización,
queloides y en aquellos lugares en donde se han aplicado vacunas inyectadas. Participan
en la "expulsión rápida" de helmintos adultos al acelerar el tránsito intestinal.
92
La fagocitosis mediada por receptores (factor cristalizable) Fc de las
inmunoglobulinas conduce a un proceso inflamatorio, lo cual no ocurre si es
mediada por receptores del complemento. Además, remueven los remanentes de
las células apoptóticas, proceso que es antiinflamatorio.
Por receptores para anticuerpos, Rcpt Fc y complemento participan en la respuesta
inmune adquirida.
Su morfología y funcionalidad cambian según el micro-ambiente. En el SNC, bajo la
forma de microglia es refractaria a señales proinflamatorias para defender las
neuronas. A nivel del alvéolo pulmonar libera menos IL-1 y menos óxido nítrico (NO).
93
El Mφ produce durante el proceso de fagocitosis una molécula, la interleuquina
1 (IL-1) que actúa sobre el linfocito para estimularlo, produce también IL-6, IL-8
e IL-12.
El Mφ participa, además, en la remodelación de los tejidos, cicatrización de heridas,
destrucción y remoción de tejidos envejecidos, regulación de mecanismos de
trombosis y en el metabolismo de los lípidos.
Función citotóxica. El Mφ juega un papel muy importante frente a las células malignas.
Su activación, por parte de los linfocitos y la presencia de anticuerpos que sirven como
puente entre él y las células malignas, generan un proceso llamado citotoxicidad
mediada por anticuerpos, gracias al cual puede destruir las células tumorales.
Función secretora. En la cual rivaliza con el hígado por la gran cantidad de
mediadores y muchas de las cuales cumplen funciones diferentes a las
relacionadas con el mecanismo de la fagocitosis.
Constituyen con los macrófagos (Mφs) y los linfocitos B (LsB) las llamadas células
profesionales en la presentación de Ags a los linfocitos (LsT), conocidas como células
presentadoras de antígenos APCs
Orígenes y localización. Derivan directamente de las células madre de la médula,
CD34+, en 3 líneas diferentes. Con la influencia del factor estimulador del crecimiento
de granulocitos monocitos (GM-CSF) y de IL4 se genera una de las líneas. Si se agrega el
estímulo del factor de crecimiento tumoral β (TGFβ) y del factor estimulante de la
94
formación de monocitos M-CSF se producen las células de Langerhans que colonizan la
piel. Tienen la forma de estrella de mar.
Se encuentran en diferentes formas y tejidos:
1) Células en velo, llamadas así porque su
citoplasma tiene prolongaciones delgadas que
recuerdan un velo. Éstas se encuentran en la
sangre en tránsito a otros órganos.
2) En el bazo, ganglios linfáticos y timo se conocen
como células interdigitadas.
3) En la piel se conocen como células de Langerhans, que se caracterizan por un organelo
C
é
especial en su citoplasma, llamado gránulos de Birbeck, visibles únicamente a la
l microscopia electrónica. Constituyen un 5 a 8% de las células de la epidermis.
u
4) En todas las mucosas.
l
a 5) En todos los órganos, con excepción del cerebro, hay células interdigitadas.
s
6) En el sistema nervioso central los astrocitos son las células presentadoras de Ag y
d podrían pertenecer al mismo sistema, forman parte de la barrera hemato-encefálica.
e 7) Una línea, de tipo linfoide, se ubica en los órganos linfoides.
L 8) Células dendríticas foliculares (FDCS) se originan en células del estroma o de
a fibroblastos de las áreas B de los órganos linfoides secundarios. Cumplen un papel
n importante al retener Ags por medio de complejos Ag-Ac con lo cual se asegura un
g
estímulo antigénico prolongado a los LsB en las zonas foliculares. Estas FDCS son CD45-,
e
r presentan receptores para Igs y para diferentes factores del complemento.
h Inicialmente las células dendríticas pasaron desapercibidas durante muchos años porque se
a
confundían en la sangre con monocitos atípicos o deformados. Se requiere para visualizarlas
n
s colorantes a base de sales de oro o de otros metales pesados.
95
a) Monitorean el medio ambiente a nivel de la piel y de las mucosas en busca de
patógenos, a los cuales capturan y procesan para extraerle ellos las moléculas más
inmunogénicas (epítope) y presentarlas a los LsT en los órganos linfoides secundarios.
f) Activan a las NKs y son utilizadas por algunos microorganismos como el HIV para su
ingreso al organismo.
Son presentadoras de Ags por excelencia, primordialmente y casi exclusivamente para
los LsT. Capturan por pignocitosis Ags solubles. Si es invadida por un virus (sarampión,
influenza, VIH y de algunas encefalitis) producirá y exportará a su membrana celular
moléculas MHC-I.
Activación
Pueden ser activadas por factores tanto exógenos como endógenos. Entre los primeros
están las moléculas presentes en la membrana o pared de los microrganismos y que se
conocen como PAMPs (monosacáridos, lipo polisacáridos y ácido teicoico). Los
segundos son conocidos como señales de peligro a las cuales pertenecen las proteínas
del choque térmico y el IFNα, que indican la presencia de infección viral.
Pasado el período de activación las DCs generan ceramida, molécula que frena los
mecanismos de captura de Ags.
Circulación. La fijación de las CDs en determinados órganos o tejidos, su liberación,
migración a los órganos linfoides secundarios y su circulación dentro de éstos, está
96
controlada por la expresión de receptores CCR 1, 3, 5, 6, 7 y 10 y sus ligandos
correspondientes.
Producción y distribución. Son células de morfología similar a la de los Ls, pero de linaje
diferente. Eran conocidos anteriormente con Ls neutros. A diferencia de los T y B, no
requieren de un proceso de aprendizaje para atacar a los microorganismos o células
extrañas que encuentre en el organismo. Nacen con la capacidad de reconocer lo extraño
adherirse a él y tratar de destruirlo, por lo cual son importante dentro de la inmunidad
innata.
Se originan en la médula
conjuntamente con las células
precursoras de los otros
linfocitos por efecto de las ILs 3,7
y 15. Salen a circulación con
capacidad funcional sin
necesidad de pasar previamente
por el timo para madurar.
Estructura. Fenotípicamente se
caracterizan por ser CD 16 y
CD56 y negativas para el CD4.
Carecen de receptores para Ags similares a los de los LsT y B, pero tienen otros conocidos
como "receptores naturales de la citotoxicidad", (NKp46, NKp30 y NKp44), que le permite
reconocer carbohidratos y otras moléculas presentes en células malignas y en las
infectadas por virus. Presentan además, receptores para las ILs 1, 10,12,15 y 18 y para
diferentes quimoquinas y moléculas de adherencia. Tienen un receptor de especial
importancia, la molécula CD94 que le permite reconocer los Ags HLA presentes en las
células normales del organismo, reconocimiento que frena su activación y por ende
hacen que respeten las células propias.
97
En su citoplasma tienen gránulos y por eso se les llaman linfocitos granulosos. Éstos
contienen porinas y granzimas. Los primeros al ser excretados se incrustan en la
membrana de la célula a destruir, se polimerizan formando microtúbulos a través de los
cuales ingresan iones y electrolitos y producen la lisis de la célula blanco por estallido
osmótico. Destruyen otras células por inducción de apoptosis, al inyectar a través de los
microtúbulos de porina, las granzimas que inducen en el núcleo la fragmentación del
ADN. Esto lleva a la muerte por apoptosis que no induce respuesta inflamatoria.
Funciones
-Destruyen células malignas y bacterias tanto Gram positivas como Gram negativas.
-Destruyen algunos virus como el citomegálico, varicela y herpex simple.
-Ataca parásitos como leishmanias y toxoplasma.
-Estimulan la hematopoyesis.
La carencia congénita de NKs se acompaña de múltiples episodios de infección por
bacterias y virus.
Además de su acción citotóxica por medio de porínas y granzimas producen una serie de
citoquinas que regulan varias funciones inmunes como IFN, TNF, IL-1 y factores
formadores de colonia de diferentes leucocitos.
98
Por la influencia de la IL-12 producida por los macrófagos y PMN, conocida como factor
estimulados de los NK, y secreta todos los factores formadores de colonia tanto de
granulocitos como de MǾs.
Por poseer en su membrana el CD16, receptor del factor cristalizable (Fc), reconoce Acs
de la clase IgG presentes en la superficie de bacterias o células a las cuales ataca en un
mecanismo conocido como citotoxicidad mediado por Acs, con lo cual refuerza la
inmunidad adquirida.
Su actividad es controlada en forma negativa por la presencia en las células blanco de
Ags del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC) y en la placenta por la expresión en
el trofoblastos de molécula HLA-G.
Los eritrocitos por carecer de moléculas del MHC podrían ser destruidos por los NKs. No
obstante poseen una molécula especial, la CD47 que se une a otra presente en los
fagocitos, la SI RIP e impide así ser fagocitadas o destruidas por los NKs.
Las NK infectadas con el herpes virus G expresan moléculas CD4 lo que las hace
susceptibles al VIH que puede destruirlas.
LINFOCITOS (L)
Generalidades: Es una célula que hasta hace apenas cuatro décadas no se le conocía
función específica, pero que en realidad es una de las de mayor jerarquía en el
organismo, sólo superada por la neurona; es capaz de reconocer Ags específicos,
reproducirse fuera de la médula ósea, "aprender" a producir nuevas proteínas e iniciar
procedimientos metabólicos diferentes, "guardar" la información de este aprendizaje y
"enseñar" a otras células comportamientos metabólicos nuevos. Sus características
más importantes son la especificidad en el reconocimiento, de Ags y la capacidad de
guardar memoria del primer contacto con ese Ag.
Ontogenia.
De la célula madre de la médula se originan los diferentes Ls inmaduros, algunos
completan su transformación en la misma médula los LsB; otros migran al timo para
completar su maduración en este órgano los LsT.
Bajo el estímulo de ciertas sustancias de tipo humoral, originadas unas en el timo como
la timopoyetina y otras en las células M estroma de a médula ósea como las IL-3 e IL-7, la
célula pluripotencial de la médula, que se distingue con el marcador de membrana
CD34, da origen a la línea linfoide.
La primera célula de esta línea, el linfoblasto, se reproduce con gran intensidad en la
médula ósea, 1010 en veinticuatro horas. Un hombre de setenta kilos posee en su
organismo 1.500 g de Ls, si se incluyen los que están en circulación y es que han
ocupado los diferentes órganos linfoides.
El L es una célula esférica de 8 a 12 micras de diámetro con un núcleo discretamente
ovoide que ocupa el 90% del volumen de la célula y está formado por densos grumos de
cromatina, que se tiñen intensamente de púrpura con los colorantes utilizados
comúnmente en hematología. El citoplasma de la célula es pequeño, forma un anillo
alrededor del núcleo y se tiñe de azul claro. La movilidad de las células es muy diferente a
la de los granulocitos y su traslación se hace por prolongaciones citoplasmáticas en el
sentido del movimiento de la célula, dando lugar a la formación de una imagen que se ha
llamado en espejo de mano.
99
Las distintas organelas celulares están presentes en el L pero en forma más o menos
rudimentaria; el aparato de Golgi es escaso, se encuentran algunos ribosomas libres y
en ocasiones un esbozo de retículo endoplásmico; los microtúbulos y las microfibrillas
están presentes pero en menor cantidad que en los PMN como corresponde a su menor
capacidad de movilidad; finalmente, en la membrana celular presentan pequeñas
prolongaciones en forma de vellosidades.
Diferentes grupos de linfocitos. Los Ls se dividen en dos grandes grupos: los
timo dependientes (LT) y los timo independientes (LB).
100
Por el contrario, si se preserva el timo y se reseca la Bursa, el crecimiento del animal es
aparentemente normal, rechazará el trasplante de órganos o tejidos, pero será muy
susceptible a las infecciones bacterianas por falla en la producción de Acs, responsabilidad
de los LsB.
Linfocitos T
Estos ejercen por si solos importantes funciones de defensa, pero además controlan, en
parte, la inmunidad humoral, responsabilidad de los LsB.
La respuesta inmune celular está mediada por la acción directa de los linfocitos timo
dependientes, de sus productos o por otras células efectoras activadas por las
proteínas producidas por ellos. Los LsT se originan en la médula ósea por el influjo de
varias citoquinas y factores producidos por las células epiteliales del timo. Durante el
proceso de maduración, adquieren diferentes Ags de membrana que permiten su
clasificación en subpoblaciones con capacidad funcional distinta.
Ontogenia de los linfocitos T
Linfocitos pretímicos
En la médula ósea las ILs3 y 7 hacen que la célula madre caracterizada por el Ag de
membrana CD36, inicie la producción de linfoblastos generadores de Ls. Algunos de estos,
por efecto de la IL-7 adquieren una molécula de membrana, la CD7 que les permite
reconocer al timo como el órgano en el cual deben ubicarse. Naturalmente esto implica
que en los capiIares del timo debe existir otra molécula con la cual interactuar para poder
entrar al parénquima del órgano. El L que entra a él, tiene además en su membrana el Ag
CD45, que es una fosfatasa proteica de tirosina, enzima indispensable para su maduración
y para la regulación de sus funciones. Tan pronto el L pro-T ingresa a residir en el timo,
adquiere otra proteína de membrana conocida como CD2, que hace parte del conjunto de
moléculas llamadas integrinas, que tienen que ver con la adherencia de los Ls a las células
presentadoras de antígenos.
Linfocitos intratímicos
En el timo los LsT establecen contacto con células del estroma tímico, las cuales actuando
conjuntamente con las hormonas que producen y con citoquinas originadas en otros
territorios, determinarán el tipo de receptores que van a estar presentes en los LsT maduros.
Durante su paso por el timo estos Ls se conocen como timocitos y sufren un proceso
de desarrollo y especialización que incluye tres eventos importantes: eliminación de
los clonos autorreactivos, generación de los receptores T para antígenos (TCR) y
división en subpoblaciones con capacidad funcional diferente.
Este proceso de maduración se acompaña de una reorganización del genoma que le
permitirá a las células expresar muchos receptores diferentes gracias a la adecuada
recombinación de los genes de las distintas porciones de las cadenas que constituyen el
TCR.
Sin embargo, este proceso de reorganización puede también generar receptores no
funcionales o que reconozcan proteínas propias. Durante su paso por el timo las células T
101
son seleccionadas por una serie de mecanismos que capacitan a cada célula para el
reconocimiento de un Ag específico y evitan la maduración de células no útiles o
perjudiciales
La "unidad de diferenciación" o maduración está integrada por las célula linfoides y por
las epiteliales inductoras" del cambio, que se derivan del ectodermo. Ellas integran un
laberinto de túneles en forma de esponja, a través del cual deben migrar los LsT que
llegan al timo para "madurar" y ser "entrenados". Algunas de estas células epiteliales
forman canastas o sacos que "abrazan" de 20 a 100 timocitos y reciben el nombre de
"células nodrizas" responsables de la selección positiva que se menciona a continuación:
Selección positiva. Consiste en seleccionar los timocitos que tengan la capacidad de
reconocer más adelante las moléculas HLA que les habrán de presentar Ags. Los no
seleccionadas son destruidas por apoptosis.
Selección negativa. Es el proceso por el cual se destruyen los Ls con capacidad de
reconocer los Ags propios y atacarlos. De no ocurrir este proceso se desarrollarían
afecciones autodestructivas. Durante esta selección se destruyen más del 95% de los
timocitos. Algunos con afinidad limitada contra lo propio no logran ser destruidos y entran
posteriormente a circulación pero son reprimidos y únicamente bajo determinados
procesos, no totalmente esclarecidos aun, se activarán y atacarán lo propio generando
afecciones autoinmunes.
Generación de subpoblaciones de LsT
En el desarrollo de las subpoblaciones de LsT hay una serie de procesos secuenciales e
irreversibles que llevan a la generación de grupos celulares con diferente fenotipo y que
cumplen distintas funciones. Poco después de que los timocitos inician su migración de la
corteza a la médula del timo, adquieren en forma simultánea las moléculas CD4 y CD8 y se
las conoce como células doble positivas (CD4+CD8+). Posteriormente, linfocitos con
gran afinidad por las moléculas HLAI, expresadas por las células epiteliales del
timo, son eliminados por apoptosis para evitar que después reaccionen contra lo
propio. Los que tienen poca afinidad se convierten en CD4-, CD8+, que en adelante
llamaremos LT CD8 o linfocitos T citotóxicos (LsT-Ctx).
Estos adquieren en su membrana el Ag CD28 y tendrán actividad lítica sobre algunas
células infectadas por virus. Los linfocitos con gran afinidad por los HLA-II serán
igualmente eliminados y los de poca afinidad por estos Ags se convertirán en
CD4+CD8-, que se conocen como LT CD4 o LT-ayudadores o LT-h (h del inglés helper).
Además, dentro del timo madura otra sub-población de Ls con el fenotipo CD4, CD25
que se conoce con el nombre de LsTr o LsTS que cumplen la función especial de hacer
"tolerantes" aquellos LsT capaces de reconocerlo propio, pero que no fueron
destruidos. Esta función ha llevado a que se les denomine también "células veto", es
decir, que frenan la reactividad de los LsT con capacidad de reconocer lo propio.
ue está integrada por 5 cadenas diferentes: gamma, delta, épsilon, beta y eta. Las
dos últimas difieren de las primeras, en que su porción intracitoplasmática es mayor y son las
cadenas responsables de transmitir al interior del L, el mensaje de que al TCR se ha unido a un
Ag.
La célula presentadora que exponga el Ag por medio de una molécula HLA-I, puede
estimular células con TCR que tenga la molécula CD8; si la célula presentadora del Ag
lo expone por medio de una molécula HLA-II, podrá estimular los linfocitos cuyo TCR
posea la molécula CD4. Por lo tanto, el TCR configura una macro molécula formada
por la unión del receptor propiamente dicho, las cadenas que integran al CD3 y la CD8
o CD4, según el caso.
La activación de las células T depende de la interacción de los receptores de las células
T (TCRs) con los péptidos microbianos (productos de degradación de microorganismos)
que están acoplados en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) La detección
de unas pocas moléculas de un péptido antigénico puede inducir una fuerte activación
de las células T.
Linfocitos post-tímicos
El timo "exporta" varios millones de clonos de LsT maduros diferentes, capaces cada uno de
ellos de reconocer determinado Ag. Antes de este reconocimiento son llamados Ls vírgenes.
Estos, a pesar de su grado avanzado de desarrollo, no son células terminales y conservan la
capacidad de multiplicarse en la periferia.
Cuando son programados en el ganglio linfático por el Ag presentado por las DCs que llegan a
él procedentes de la periferia, cambian sus moléculas de adherencia y sus receptores
para quimoquinas, lo que les permite ingresar a los tejidos y a órganos no linfoides para
enfrentarse al Ag. Es así como expresan selectiva L, CD44 y quimoquinas CCR5, CSCR3 y
CCR7. Tanto los LsT-h como los LsT-Ctx que salen a la circulación son CD3+ y están en
103
capacidad de reconocer y ser estimulados por un Ag que les sea adecuadamente
A
presentado.
P
C
Encuentro con el antígeno
LT no reconoce a los Ags en su forma nativa. Éstos deben sufrir primero un proceso de
digestión por parte de la célula presentadora del Ag (APC) que una vez seleccione la
molécula más antigénica buscará a nivel de los ganglios linfáticos el L con el receptor
específico para esa molécula.
104
Simultáneamente se generan nuevas moléculas que colonizan la membrana de los Ls.
A las 6 horas aparece el CD71, un receptor para la transferrina que permite a la célula
tomar el hierro necesario para su crecimiento
La unión de la IL-1 a la membrana del L es indispensable para que el ciclo celular pase
de la fase GI, a la G1 y luego a la fase S proceso que permite la expansión del clono.
El proceso es altamente complejo y no está totalmente esclarecido, pero puede
resumirse en la siguiente forma: las porciones intracitoplasmáticas de varias moléculas
de membrana como CD3, CD4, CD8, CD45, CD5 y CD28 interactúan con diferentes
segmentos de tres quinasas proteicas de tirosina (PTK), denominadas p59fyn, p56ick y
ZAP-70. Éstas desencadenan otras interacciones entre diferentes moléculas que tienen
como resultado final dentro del citoplasma la activación de los factores de trascripción
nuclear (NF Kp, AP-1, NF-AT), que son transportados desde el citoplasma hasta el
núcleo. Dentro de éste se unen a sitios específicos del DNA para activar los genes
responsables de la proliferación, maduración del clono de ese L y de la producción de
las citoquinas necesarias para lograrla función efectora contra el Ag que en la
membrana se unió al TCR e inició todo el proceso.
En la región reguladora del DNA participan al menos 8 moléculas diferentes que forman un
enhanseosoma encargado de asegurar que se produzcan, en el momento requerido,
bien las señales de replicación del L, bien las de producción de las citoquinas
necesarias. Varios de los inmunosupresores empleados en la clínica corno la
ciclosporina y el FK-506actúasn porque interfieren con este mecanismo de
trascripción.
En conclusión, la estimulación del LT debe ser triple. Un primer estímulo se origina por
la interacción del TCR y el Ag, el segundo se hace por la unión de otras moléculas,
como la CD25 con otra presente en la célula presentadora del Ag, como la B7. El tercer
estímulo se origina por la acción de las citoquinas producidas por la célula presentadora
del Ag.
Si únicamente tiene lugar el primero se produce tolerancia por falta de respuesta o por
apoptosis del LT. Si sólo ocurre el segundo estímulo, no habrá respuesta del LT. Pero si
ocurren ambos, se inicia una activación del LT que lleva a una expansión clonal por
proliferación y a la producción de citoquinas activadores de otras células efectoras.
Adicionalmente se requiere que las DCs frenen a los LsTS o reguladores para que los
CD4 queden en libertad de iniciar una respuesta inmune específica.
105
Los LsT-h se subdividen en tres categorías: los LT-h1, los LT-h2 y los LT-h3. El IFNɣ y la
IL-12, producida principalmente por los Mos, inducen la formación de los LT-h1. Estos
últimos producen IL-2, IL-3, así como el IFNy y el MGCSF y posiblemente el factor
inhibidos de la migración de los Macrófagos (MI F). Ejercen funciones de defensa contra
microorganismos patógenos intracelulares, por la producción de IFNɣ, conocido
anteriormente como factor armador de los macrófagos y que obra activando
principalmente la vía del óxido nítrico (NO).
Los LT-h2 producen las ILs 4, IL-5, IL-6, IL10, IL-1 3 la mayor parte de las cuales tienen que
ver con la inducción de la inmunidad humoral al activar a los LsB e inducir su
trasformación en células plasmáticas productoras de Acs. Bajo ciertas circunstancias los
LT-h2 actúan como antagónicos de los LT-h1 ya que la producción de IL-4 e IL-10 impide
que los LT-hl produzcan IFNɣ. Este mecanismo adquiere importancia en infecciones por
Leishmania, parásito que deprime la respuesta inmune del huésped desactivando a los
LT-h2 para poder sobrevivir dentro del macrófago.
Ls Tr o reguladores, o LsTS, o LsTh3, constituye un grupo que representa del 5 al 10%
de los Ls CD4. Su función es la de frenar las células autoreactivas que no fueron
eliminadas en el timo por la producción selectiva de IL-10. Tienen como fenotipo CD4+
CD25+. Para permitir que los LsT puedan ser activados, las DCs maduras, por medio de
la producción de IL-6 y de otra molécula no identificada aun, frenan o inhibe a los Tr,
para que permitan la iniciación de una respuesta específica contra los microorganismos
que fueron atacados por la inmunidad innata. Es posible que esta sub-población pueda
regular el funcionamiento de otras líneas celulares en la médula ósea como la eritroide,
y que su exceso de actividad sea responsable de algunos casos de anemia aplástica. Por
106
otra parte su carencia o defecto facilita el desarrollo de afecciones autoinmunes al dejar
en libertad LsT con capacidad autoreactiva.
Linfocitos citotóxicos (LsT-Ctx). Los LT CD8 actúan como células citotóxicas. Gracias a ellos,
la inmunidad celular ataca y destruye directamente células malignas y aquellas infectadas
por virus cuyos Ags colonicen su membrana. La acción de los LsT-Ctx puede ser indirecta
por activación de Macrófagos.
El LsT-Ctx almacena en sus gránulos varias proteínas que participan en los procesos de
histólisis y de apoptosis:
perforinas o citolisinas,
granzimas, llamadas también
fragmentinas. Las perforinas
producen la destrucción de la
célula blanco al adherirse y
polimerizar la membrana de la
célula, para formar túneles por los
cuales penetra agua, generándose
una explosión osmótica de la
célula. Este mecanismo es similar
al complejo de ataque de
membrana del sistema del
complemento. A través de los
canales formados por las perforinas
pasan al citoplasma de la célula las
granzimas, que actuando sobre el
citoplasma producen daño en sus
organelos, y luego, al llegar al
núcleo desencadenan la muerte de
la célula por apoptosis.
Linfocitos T de memoria. Algunos
de los LsT al ser activados pierden
en su membrana la molécula CD45
y la selectiva L y adquieren las
CDw29 y CD45RO.
Funcionalmente se convierten en
células de memoria que se refugian
en los ganglios linfáticos en espera
de una nueva agresión por parte del
Ag que desencadenó la activación
del clono respectivo para iniciar de
inmediato una potente acción
contra el Ag que los generó.
Linfocitos B (LsB)
Definición. Inmunidad humoral es el mecanismo específico de defensa que cumplen los
LsB gracias a sus productos de secreción, los anticuerpos, Acs, llamados también
inmunogiobulinas (Igs). Estos ayudan al control de infecciones por microorganismos
extracelulares y su función se cumple directamente o por la activación de fagocitosis y o
del sistema del complemento. La producción de Acs contra Ags propios puede
desencadenar procesos autoinmunes.
Ontogenia de los LsB Al igual que los LsT, éstos se originan en la médula ósea. En las aves
los Ls pro-B migran a un órgano especial, la Bursa, en donde sufren un proceso de
maduración similar al de los LsT en el timo. En los humanos no existe la Bursa y los LsB
inician su maduración en el hígado embrionario y a partir de pocas semanas después del
nacimiento en la médula ósea.
El proceso por el cual una célula pluripotencial de la médula se diferencia hacia la línea de LsB es
complejo y está regulado por factores extracelulares y por contacto célula a célula con los
componentes del estroma medular. Los diferentes estadios de desarrollo dan lugar a características
fenotípicas y funcionales distintas. Se inicia por efecto de la IL-7 y por el contacto directo con las células
del estroma de la médula. La maduración de los LsB se completa al migrar de la médula a los órganos
linfoides secundarios.
Se han identificado más de 20 proteínas de membrana en los LsB. Las CD19 y CD45 son las
primeras que aparecen en las células progenitoras de la línea B, luego en el siguiente orden, las
CD24, CD10, CD20, CD22, CD21, la Igs de membrana y finalmente la CD23. Varias de estas
moléculas representan enzimas de membrana como la CD10 y la CD45. La CD10 es una
endopeptidasa neutra, la CD45 es una fosfatasa proteica de tirosina. Todas ellas juegan papel en la
activación y regulación del LB.
Las proteínas CD19, CD21, CD22 y B7 controlan la adherencia de los LsB a otras células y hacen,
por lo tanto, parte de la familia de las integrinas.
La CD19 tiene similitud con algunos oncógenos y participa en la maduración o activación del LB. La CD21
es receptora para una fracción del complemento, C3b, y también para el virus de Epstein Barr que tiene
108
la característica de inmortalizar al LB una vez lo infecta. La CD22 facilita el contacto entre LsB y
Mφs, en tanto que la B7 lo hace con los LsT por medio de la molécula CD28.
La etapa de desarrollo de los LsB llamados proB se identifica por la expresión de las
CDs 10, 19, 34 y 45, se caracteriza por el reordenamiento de los genes D, J y V de las
cadenas pesadas llamadas H de las Igs. Este proceso está regulado por la acción de dos
genes activadores de la recombinación conocidos como RAG-1 y RAG-2, lo cual
conduce a la expresión de la cadena m que constituye la característica de los Ls Pre-B.
En el siguiente paso se une a la cadena H la liviana formándose la molécula de IgM que
migra a colonizar la membrana y que servirá de receptor para el Ag, estadío conocido
como LB inmaduro. Posteriormente se genera y expresa en la membrana otra Ig, conocida
como IgD, que favorece al LB maduro a reconocer un Ag.
En el proceso de maduración de los LsB ocurre una selección similar a la de los LsT,
un proceso positivo gracias al cual se conservan los clones de células con
potencialidad de reaccionar eventualmente contra un Ag externo, en tanto que
por selección negativa son destruidos aquellos con capacidad de reconocer los Ags
propios del organismo. Solo un75% de los LsB inmaduros sobreviven a estos procesos
de selección.
Cuando el LB se activa por contacto con un Ag pierden la IgD de membrana y
paulatinamente cambia la clase de cadena H para pasar de IgM a IgG y luego, si se
requiere a IgA e igE.
Receptor de los antígenos del linfocito B (BCR)
Actúan como tal moléculas monoméricas de IgM, en algunos casos de IgD y
excepcionalmente de IgG. Todo LB maduro posee en su membrana de 0.5 a 1.5 por 105
de moléculas de IgM. Están fijas a través de su porción Fc, y las pinzas FAB formadas
por los segmentos variables de las cadenas pesadas y livianas se orientan hacia el
medio ambiente de la
célula para poder captar
un Ag. Son específicas, es
decir, cada LB tiene una
determinada IgM que
puede reaccionar
únicamente con un Ag y no
con otros. La eventual
reacción de un Ag con un
LB implica un proceso de
selección de aquellos Ls,
que por programación
genética produjeron la
molécula de IgM. La Ig de la
membrana difiere
discretamente de la Ig
secretada por las células
plasmáticas. La IgM de
109
membrana tiene 20 aminoácidos más que la secretada como Ac.
El BCR está conformado por un complejo de 8 cadenas proteicas, 4 de las cuales
constituyen la IgM con capacidad de reconocer un Ag específico, 2 cadenas Igb y 2 Iga que
están ubicadas alrededor de la IgM de membrana (figura de arriba). Estas moléculas se
conocen también como IgM-α CD79a e IgMβ CD79b. Estas 4 últimas tienen cada una un
segmento de activación de tirosina conocido como ITAM, que informa al citoplasma del
LB cuando un Ag se ha unido a la IgM. Este segmento es el responsable de activar la
kinasa de tirosina para iniciar el proceso metabólico requerido para su eventual
transformación en célula plasmática productora de Acs.
La presencia de moléculas de IgD se da únicamente en mamíferos de mayor grado de
desarrollo evolutivo. La tolerancia que el sistema inmune adquiere frente a los Ags
propios de cada organismo parece deberse a que los LsB del feto carecen de IgD y
pueden hacerse tolerantes.
Encuentro con el Antígeno
Si un clono de LsB encuentra un Ag antes de entrar a un ganglio linfático o al llegar a él se
ubicará en la zona timo-dependiente en donde es activado por LsT e inducido a proliferar.
Parte de su progenie se transformará en células plasmáticas y producirá Acs contra el Ag
que directamente o por medio de un clono de LsT que lo activó. Otros LsB se
transformarán en células de memoria que se radicarán en la zona subcapsular de los
ganglios linfáticos, punto estratégico para estar vigilantes a una eventual llegada por la
del mismo Ag que los generó. Otros migrarán a la médula ósea en donde serán
productores de IgG.
Activación de los linfocitos B
El LB puede ser activado directamente por los Ags timoindependientes, polisacáridos o
lípidos, generará Acs únicamente de la clase M.
Cuando el Ag es proteico,
además del estímulo
antigénico, el LB debe recibir
de los LsT-h una serie de
señales, por medio de
interleuquinas, que hacen
que la célula entre en la fase
S del ciclo reproductivo. Se
transforma luego en célula
plasmática (figura adjunta)
productora inicialmente de
Acs IgM, pero que
rápidamente pasan a clase
G, con mayor afinidad por el
Ag. Luego se aprecia un aumento de tamaño que se debe a la acción de la IL-5, factor de
crecimiento de los LsB, (BCGF), y que es producido por los LsT ayudadores. Pasa luego, por
efecto de la I L-6, a la etapa de célula plasmática productora de Acs.
Coadyuvan en el estímulo del LB una serie de interacciones entre moléculas de membrana
con otras que le llevan determinado mensaje. La unión del BCR con el Ag inicia en el
citoplasma la fosforilación de varias moléculas proteicas lo cual constituye la señal
primaria responsable de la proliferación que generará un clono de Ls con capacidad de
110
reconocer únicamente el Ag que inició la activación. Adicionalmente gracias a señales
antiapoptóticas se prolonga la vida del Ls y otras moléculas coestimuladoras. La
activación iniciada en esta forma puede incrementarse hasta en 1.000 veces, por el
efecto de moléculas como la CR2 que se une a la CD19 y que constituye la señal
secundaria. Esta molécula posee una larga proyección intracitoplasmática con 9 tirosinas
que permiten la fosforilación de moléculas conocidas como Syk, Fyn y Lyn. Este complejo
CR2-CD19 actúa en los LsB, como las moléculas CD4 y CD8 en los LsT. Inicia varias vías de
activación que han de llevar al núcleo los mensajes requeridos para su maduración,
proliferación y producción de Acs por parte del LB transformado en célula plasmática. La
CR2 es un receptor para la molécula C3d que resulta de la activación del complemento,
que puede ser activado por algunos microorganismos por su vía alterna.
La célula plasmática que es de mayor tamaño que el LB, presenta una hipertrofia del
retículo endoplasmático para dar cabida a gran cantidad de ribosomas encargados de la
producción masiva de Acs, miles de moléculas por segundo. La producción de Acs se
caracteriza por su especificidad, cantidad, clase, isotipo y afinidad.
La especificidad por determinado Ag le permite reconocerlo entre 108 moléculas
similares. La cantidad de Acs producida permite medir la magnitud de la respuesta.
Por su clase se determina si estará ubicado en la sangre, en los tejidos o en las
mucosas según sean IgM, IgG o IgA respectivamente. Su isotipo y afinidad definen su
función biológica.
El LB activado produce varias citoquinas como IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-1 0 e IL-
1Z varios IFNs y GM-CES. No produce IL-2.
La respuesta de los LsB tiene la característica de ser muy específica, gracias al proceso
llamado de selección clonal que lleva a la proliferación de los Ls que pueden reconocer
determinado Ag.
En resumen, la activación de un LB por un Ag da lugar a: que la célula entre en proliferación y
genere un clon, que los Ls resultantes de esta proliferación se transformen en células
plasmáticas, que estas inicien la producción de Acs de diferentes clases y funciones y que
algunos se transformen en Ls de memoria con la capacidad de reaccionar rápida y más
activamente ante el rencuentro con el Ag que generó todo el proceso.
Respuesta primaria
Se denomina así la resultante de la activación de un LB virgen, que no ha tenido un Ag
y que genera, entre 7 a 10 días después M contacto, la producción de Acs IgM de una
especificidad baja, respuesta que suele ser pasajera y con una duración de pocas
semanas.
Respuesta secundaria
Se genera cuando un LB de memoria encuentra por segunda vez el Ag que lo generó. Esta
respuesta es más rápida, ocurre de 24 a 72 horas, genera IgG o Acs de otra clase y de
mayor especificidad por el Ag. Además es de más larga duración que en ocasiones, sobre
todo si es generada por respuesta a algunas infecciones vírales, puede ser permanente.
Formación y funciones de los Centros Germinales
La mayoría de los Ags entran por la piel o mucosas, son capturados por las DCs
incluyendo las células de Langerhans y trasportados por ellas a los ganglios
linfáticos regionales o al bazo si el Ag ingresa al torrente circulatorio. Si es soluble
puede llegar por la linfa para ser capturado en el ganglio por alguna de las APCs,
111
bien sean Mas, DCs o LsB. La producción de Acs cuando el Ag es protéico requiere
de la participación de los
LsTh.
El contacto inicial tiene lugar
en el borde entre los
folículos linfoides y la zona
T, rica en LsT. El LT que
establece contacto con la
APC genera moléculas de
membrana (CD40L y CD28) y
secretan citoquinas (ILs 2,4 y
5) que permiten establecer
contacto con el LB,
presentarlo el Ag y activarlo.
Este LB activado pasa al
folículo y prolifera
generando una zona oscura
en la periferia de lo que será
el centro germinal, CG, y
posteriormente una zona
central más clara en donde
tiene lugar la trasformación
en célula plasmática.
En ese lugar ocurren las
mutaciones somáticas que
definirán la clase de Ac a
producirse así como el
incremento de afinidad de los
mismos por el Ag que inició el
proceso. Las células
plasmáticas generadas salen
M centro germinal hacia la
parte central del ganglio y/o
a la medula ósea para
iniciarla producción de Acs.
El centro germinal es un
microambiente en donde se
reúnen todos los actores
necesarios para garantizar la
producción de Acs y el cambio de clase. A este nivel del CG también se generan los Ls de
memoria, algunos de los cuales permanecen en el ganglio en tanto que otros migran a otros
órganos linfoides terciarios.
112
Los folículos linfoides del bazo y de las placas de Peyer también se transforman en centros
germinales con la llegada del Ag y con la influencia de varias citoquinas. Parece que las
células dendríticas foliculares que expresan CR1, CR2 y CR3 captan y retienen Ags por
meses o años gracias a lo cual la respuesta inmune contra ciertas infecciones es de
muy larga duración.
LsB de memoria
Una vez que el Ag es destruido, los Ls responsables entran en apoptosis. Los Ls vírgenes
que no han tenido contacto con el Ag para el cual están programados a reaccionar tienen
en su membrana gran cantidad de moléculas CD44 y de selectina L, en tanto que los de
memoria pierden casi por completo estas moléculas. Los LsT vírgenes tienen además
moléculas de CD45R que pierden al volverse de memoria y los B pasan de expresar IgM a
IgG, IgA o IgE.
Los LsB de memoria son IgD negativos y expresan como moléculas
característica CD27. Al perder la selectina L no pueden penetrar a los
tejidos u órganos linfoides a través del endotelio venoso poscapilar pero
circulan ampliamente por los canales linfáticos. Tienen larga vida, su ciclo
de reproducción se detiene o es muy lento, pueden vivir por meses y aun
años o reproducirse lenta y progresivamente . No está adecuadamente
esclarecido cómo es este mecanismo, pero deberse a la persistencia de
mínimas cantidades de Ag atrapadas en las células dendríticas y que serían
las responsables de mantener vivos o latentes a los Ls de memoria.
114
grandes cantidades de IgG que protegerán al niño de las infecciones durante los primeros
meses de vida.
115
Fragmentación de una molécula de anticuerpo. Con el empleo de enzimas y de otros
procedimientos químicos ha sido posible dividir la molécula de Ac en diferentes
fragmentos, lo cual ha permitido estudiar la estructura y el funcionamiento de cada
segmento.
La papaína ataca las moléculas nivel del gozne y produce tres fragmentos. Dos de ellos,
que se conocen en la literatura como fragmentos Fab, representan la unión de las
cadenas livianas con los dos primeros segmentos o dominios de la cadena pesada y
constituyen los lugares por donde el Ac reacciona con el Ag. El otro, que se conoce con
el nombre de Fc o fragmento crístalizable, está constituido por los restantes segmentos
constantes de las cadenas pesadas unidas entre sí.
La tripsina actúa sobre las cadenas pesadas a nivel del primer puente sulfídico,
liberando un fragmento de gran tamaño que constituye los dos segmentos Fab unidos
a una pequeña porción de ambas cadenas pesadas, en tanto que el resto de las
cadenas pesadas son parcialmente degradadas.
Si se emplea ácido propiónico 1 N o úrea N 8, se logrará romper los fuertes enlaces
covalentes que unen las cadenas pesadas a las livianas. Por lo tanto, se producirá una
división longitudinal de la molécula de Ig, formando dos mitades; cada una de estas
mitades está compuesta por una cadena pesada completa y una cadena liviana completa.
Bajo determinadas condiciones y mediante procedimientos de acidificación, es posible la
separación de las cadenas, obteniéndose así dos livianas y dos pesadas.
lugar la reacción Ag-Ac. Esta reacción debe, en alguna forma no conocida aún,
modificar la estructura espacial de la molécula de Ig, o descubrir radicales presentes en
el segmento CH2, que en condiciones de reposo parecen estar ocultos. Lo anterior
permite que el primero de los factores del sistema del complemento, el C1q, se una a
la cadena y se inicie así la reacción en cascada, que le permitirá a este sistema cumplir
sus importantes funciones biológicas.
Por otra parte, la remoción de las terminaciones de ácido ciático en las cadenas laterales
de oligosacáridos situadas en este lugar, facilita el que las moléculas de Acs sean
fagocitadas por las células reticuloendoteliales del hígado, haciendo posible el
117
catabolismo de las mismas. Por lo tanto, el control homeostático de las Igs parece
estar controlado por este segmento.
Segmento CH3. Cumple un papel muy importante como opsonina, gracias a que los
Mφs y posiblemente los PMN poseen un receptor especial de membrana para los
extremos dístales de las cadenas pesadas de las moléculas de Ac. En el caso de la IgG
parece que esos receptores reaccionan directamente con el segmento CH3, lo cual
permite que la molécula de Ig se fije a los Mφs y facilite, por lo tanto, el que éstos
fagociten el Ag que está unido por el otro extremo a la molécula de Ig.
En la placenta, los trofoblastos tienen igualmente receptores para este segmento de la
IgG, constante de la cadena pesada con el complemento, etc.
Clases de inmunoglobulinas
Existen 5 clases de Igs. Su producción está determinada unas veces por el tipo de Ag,
otras por el efecto de citoquinas. Los lipopolisacáridos generan IgM, en tanto que los
alergenos inducen la producción de IgE. La IL-4 ayuda a producir IgGl e IgE, la IL- 5 IgM
e IgA. El interferón α, IgG2.
Cada clase de Ig tiene su propia cadena pesada , ɣ para la IgG; α para la IgA; µ para la
IgM; δ para la IgD y ɛ para la IgE. La estructura especial de estas cadenas pesadas es
responsable de las diferencias biológicas de las Igs.
118
debajo del endotelio con lo cual se facilita la migración de las células endoteliales para la
formación de neovasos.
Los Macrófagos y PMN activados en los tejidos producen quimoquinas que atraen a la
pared vascular otros leucocitos necesarios para la defensa contra el agresor presente en
los tejidos.
La activación del endotelio por el TNF e IL-1, además de estimular la expresión de
moléculas de adherencia y la secreción de quimoquinas, induce un incremento en la
permeabilidad de las uniones intercelulares para facilitar el paso de Acs y factores del
complemento.
Fibroblastos
Son células del tejido conectivo que producen colágeno y fibronectina que
proporcionan firmeza a los tejidos por la formación de una matriz. Son muy versátiles y
pueden, en determinados micro-ambientes, transformarse en células constitutivas de
cartílago, hueso, adipositos y músculo liso. Regulan el paso de procesos agudos de
inflamación a formas crónicas. Participan en la cicatrización de heridas y son
responsables de la fibrosis en los procesos de inflamación crónica. Participan en la
producción de varias citoquinas como las ILs 6, 8, IFNs, factores formadores de
colonias y quimoquinas.
119
4. Coagulación Sanguínea y Fibrinólisis
Fisiología de la hemostasia
Etimológicamente se define: Haima= sangre; stasis = detener
Función Consecuencia
Funciones Hemostáticas:
1. No Trombogénicas
Prostaciclina Vasodilatación
Endotelina Vasoconstricción
2. Trombogénicas
Produce y Transforma Factor de Von Willebrand Portador del Factor VIII en la formación de fibrina
Fase vascular: Inicialmente, cuando el endotelio vascular es dañado, responde con una
vasoconstricción local inducida por la serotonina y el tromboxano A2 liberados por las
plaquetas. La exposición de las fibras de colágeno del subendotelio subyacente,
120
atraen las plaquetas circulantes que se adhieren al colágeno (cizallamiento
plaquetario) tratando de cerrar el defecto endotelial y experimentando cambios
metabólicos significativos, que promueven la continuidad de la hemostasia. Esta fase
disminuye la velocidad de flujo de la sangre disminuyendo el sangrado, dura de 30 a
60 segundos.
La fase plaquetaria,
primaria o formación del
tapón plaquetario: tiene
cuatro etapas la
adherencia, la activación,
la secreción y la
agregación. Las plaquetas
tienen un papel
fundamental es esta fase
por tanto es importante
conocer la Morfofunción
plaquetaria:
Morfofunción plaquetaria:
las plaquetas se originan
de la serie mieloide (célula madre mieloidea) y luego de la UFCGEMM por la acción de
la interleuquinas 9 y 11, ver gráfico superior.
Las plaquetas son fragmentos citoplásmicos sin núcleo, discoides, planas, ligeramente
convexas, que circulan en la sangre
libremente y se originan en la médula ósea
a partir de los megacariocitos (gráfico
adjunto).
B. Organelas: Varios tipos de organelas han sido detectados en las plaquetas: los
gránulos densos y los gránulos no densos; estos últimos, los más numerosos, se
subdividen en gránulos α, lisosomas y peroxisomas. Se observan mitocondrias y
gránulos de glucógeno.
Gránulos densos: Estos contienen concentraciones altas de adenosina trifosfato (ATP)
y adenosina difosfato (ADP), calcio y fósforo, serotonina y trazas de catecolaminas.
Aunque la serotonina no tiene actividad agregante, aumenta la capacidad de otros
agregantes plaquetarios y tiene su efecto vasoconstrictor propio.
Otros elementos encontrados en la ultra estructura plaquetaria son las mitocondrias,
gránulos de glucógeno, lisosomas, enzimas del ciclo glicolítico y hexosa monofosfato,
miosina y actina. Los lisosomas contienen enzimas hidrolíticas.
122
Gránulos α: Contienen factor plaquetario 4 (FP4), el término que se ha dado a la
capacidad neutralizante de la heparina que poseen las plaquetas. Las células del
endotelio poseen heparán sulfato, el cual cataliza la neutralización de la trombina por la
antitrombina III. El FP4se une al heparán sulfato de las células endoteliales, por lo cual
retarda la neutralización de la trombina en un trombo que está en producción.
Otro compuesto de los gránulos a es la beta tromboglobulina, esta sustancia bloquea
la producción de prostaciclina (PGI2) por las células endoteliales y favorece el
crecimiento del trombo. El factor de crecimiento de las plaquetas que también
proviene de los gránulos α, promueve la proliferación de células del músculo liso
vascular.
La trombospondina proviene también de los gránulos α, y no tiene aún definida su
importancia biológica. La fracción antigénica del factor Von Willebrand o VIII plaquetario
(VIII:vW) está relacionada con la adherencia de las plaquetas al sub-endotelio. Estos
gránulos contienen también fibrinógeno que actúa sobre los receptores específicos en
la membrana plaquetaria. El factor V llamado antes factor plaquetario 1 (FP1) es un
acelerador de la coagulación. La fibronectina plaquetaria es una promotora de la
cicatrización de la herida.
Estos últimos factores mencionados se encuentran en pequeña cantidad en las
plaquetas en relación al plasma, pero su producción local en las plaquetas es de gran
importancia para el efecto que pueda tener en la producción del trombo.
C. Sistemas de membrana: El sistema canalicular abierto consiste en una serie de orificios
múltiples sobre la superficie plaquetaria que comunican con invaginación de la
membrana para multiplicar en gran forma las superficies exterior e interior de la
plaqueta.
Esto pone a disposición entonces una gran superficie de membrana en contacto
plasmático con el interior de la célula para dar mayor alcance a la utilización de sus
elementos. Al parecer también la exteriorización de la membrana intracanicular a la
superficie de la plaqueta, una vez que ésta se activa y que se manifiesta por
elongaciones citoplasmáticas y cambio de forma global, resultando en la exposición de
sitios funcionales de la membrana.
Intercalado a este sistema existe también el denominado sistema tubular denso; el
sitio de mayor depósito de calcio, fácilmente disponible y su movilización, regula su
función contráctil. El metabolismo de las prostaglandinas parece estar localizado en
este sistema.
124
En resumen, las plaquetas estimuladas en su adhesión al subendotelio, por TB y PAF,
liberan Ca++ que activa el sistema de acoplamiento actina-miosina. El TxA2 moviliza e
implica otras plaquetas circulantes; y estas reacciones liberan el contenido de los
gránulos densos -secreción- que inician fenómenos similares en cadena en las
plaquetas circundantes. Posteriormente se exponen los receptores para el FIB y las
plaquetas comienzan su agregación para formar el trombo. Este tapón primario ha de
ser estabilizado por el depósito de fibrina, producto final de las cascadas de
coagulación que constituyen la fase plasmática.
125
Mecanismo de coagulación plasmática, coagulación secundaria o
propiamente dicha:
Este mecanismo es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que
normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio
químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras
moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una
red tridimensional. El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina.
Coagulación secundaria es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y
entrecruzarse. Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que
eventualmente ha atrapado entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta
células sanguíneas.
Mecanismo general
La coagulación secundaria se realiza mediante tres pasos esenciales:
1. Como respuesta a la lesión vascular se forma un complejo que reciben el nombre de
factor activador de la protrombina.
2. Este factor cataliza la conversión de la protrombina en trombina, y
3. La trombina actúa como enzima para convertir el fibrinógeno en hilos de fibrina, que
atrapará plaquetas, eritrocitos y plasma para la formación del coágulo.
Conversión de la protrombina en trombina:
Después de que se forma el activador de la protrombina a consecuencia del daño
vascular, se lleva a cabo la conversión de la protrombina en trombina, que a su vez,
causa la polimerización de las moléculas de fibrinógeno en hilos de fibrina en el curso
de 10 a 15 segundos, para formar el coágulo sanguíneo.
La protrombina es una proteína plasmática (una alfa2-globulina), con un peso
molecular de 68.000 Kd, Es una proteína inestable que fácilmente puede fragmentarse
en compuestos pequeños, uno de los cuales es la trombina, con un peso molecular de
33.700 KD.
La protrombina se forma de manera continua en el hígado y está en uso constante por
todo el cuerpo. Si el hígado deja de producir protrombina, alcanza en 24 horas niveles
muy bajos que no va a permitir la coagulación normal. El hígado necesita de vitamina K
(vit K) para la formación normal de protrombina, así como de tres factores más de la
coagulación, por tanto la falta de vitamina K o de enfermedad hepática impiden la
formación de protrombina lo que ocasiona tendencia hemorrágica.
Protrombina
|
F. Activador Protrombina
| Ca++
126
│
Trombina
|
Fibrinógeno -----------------> Monómero de Fibrina
|
|Ca++
|
Hilos de fibrina
Factores de la coagulación:
I Fibrinógeno
II Protrombina
III Tromboplastina o Factor Tisular)
IV Iones Calcio
V Proacelerina o Factor Lábil)
VII Proconvertina o Factor Estable)
VIII F. Antihemofilico A o Factor de Von Willebrand (F.VW)
IX F. Antihemofílico B o Factor Christmas)
X F. Stuart Prower o auto trombina C
XI F. Antihemofílico C o Antecedente tromboplástico del plasma
XII F. Hageman o factor de vidrio
XIII F. Estabilizador de la fibrina o Factor de Laki-Laki
Prekalicreina o Factor Fletcher
Ciminógeno o kininógeno de alto peso molecular o Factor Fitzgeralt
Plaquetas
Factores de la coagulación
127
2 Factor X: El factor X circula en el plasma como una glicoproteína de dos cadenas
polipeptídicas. La cadena pesada del factor X contiene los residuos en los sitios
enzimáticos activos. La cadena liviana del factor X es unida covalentemente a la
cadena pesada por puentes disulfuro.
Después de la activación del factor X, ya sea por factor por IXa o factor VIla, se libera
un péptido de activación aminoterminal de la cadena pesada del factor X y la cadena
liviana no se modifica y permanece unida a la cadena pesada del factor Xa.
3 Factor IX: Es una glicoproteína. Al igual que los otros factores dependientes de la
vitamina K, es sintetizado en el hígado y es secretado hacia el plasma donde su vida
media biológica es cerca de 18-24 horas. La proteína tiene una cadena polipeptídica
simple que contiene un número de residuos de ácido glutámico en la región
aminoterminal de la molécula. Esta forma de proteína no es funcional en la coagulación
hasta que una carboxilasa vitamina K dependiente convierta 12 de los residuos de ácido
glutámico aminoterminal en ácido gamma-carboxiglutámico (gla).
Estos residuos gla, también característicos de otros factores vitamina K dependientes,
participan en uniones fosfolipídicas dependientes del calcio, lo cual es crítico para la
formación de un complejo con el factor VIlla, y para la subsecuente conversión del
factor X a factor Xa. Hay una gran homología entre la secuencia de aminoácidos de
factor IX y otros factores vitamina K dependientes, incluyendo la protrombina,
factores X, VII y las proteínas C y S (del sistema de inhibidores). Todos estos factores
tienen residuos gla en la región aminoterminal de la molécula. Además de los residuos
gla, otro aminoácido, el ácido beta-hidroxiaspártico, se ha encontrado en el factor IX y
alguno de los otros factores vitamina K dependientes.
4 Factor VII: El factor VII es una glicoproteína. La región terminal amino es homóloga a
la de los otros factores vitamina K dependientes. El factor VII humano tiene una vida
media in vivo de 6 a 8 horas, más corta que los factores IX, X y II (1 a 3 días). Parece
ser que el factor VII efectúa alguna actividad enzimática intrínseca en su forma nativa.
Por otra parte el factor VII es inactivo en su sustrato proteico fisiológico en ausencia
del factor tisular (FIII). Como se verá al describir el factor tisular, un mecanismo
hipotético para la iniciación de la coagulación podría ser que el factor VII debido a su
actividad enzimática dispararía la activación de sus sustratos tan pronto el factor
tisular se hace disponible.
b. Los factores V y VIII
Circulan en el plasma como precursores de cofactores biológicamente inactivos; el
factor VIII fracción procoagulante (VIII:C) unido al factor o fracción von Willebrand del
factor VIII (VIII:vW), constituyen el factor VIII completo (VIII:C/III:vW). Después de la
activación, el factor Va sirve como un co-factor no enzimático para el factor Xa en el
complejo protrombínico y el factor VIlla como un co-factor en la activación del factor
X mediado por el factor IXa.
1. Factor V: Es principalmente sintetizado en el hígado pero también se encuentra
en plaquetas, monocitos y células endoteliales. El factor V tiene una susceptibilidad
muy alta al ataque proteolítico. Es una molécula glicoproteíca sencilla de 330.000 de
peso molecular. Este factor es activado a su cofactor por bajas concentraciones de
trombina, la cual se divide en 4 uniones peptídicas diferentes, la actividad coagulante
del factor V aumenta después de la segunda división. El factor V consiste en una
128
cadena pesada aminoterminal y una cadena liviana carboxiterminal que no son
covalentemente unidas en la presencia de Ca ++.
Estos fragmentos en medio de pro-cofactor son liberados como péptidos de activación.
Los factores V y Va se unen a fosfolípido o membrana plaquetaria vía moléculas de
cadenas livianas. El factor Va unido a plaquetas o fosfolípidos, funciona como un
receptor del factor Xa; la función del receptor normal requiere Ca ++, interacción
mediada del factor Xa con la superficie del fosfolípido.
2. Factor VIII (VIII:C/III:vW): Se encuentra en el plasma en la forma de complejo VIII
(VIII:C/III:vW) del cual la fracción procoagulante es el VIII:C y la fracción von Willebrand
VIII:vW; ha sido posible la separación y caracterización de cada uno.
El complejo VIII:CNIII:vW puede ser purificado del plasma por crioprecipitación y
cromatograf ía del gel de agarosa. La fracción VIII:C compren la menor parte del peso de la
molécula del complejo y puede ser separada por medio de un preparado de alta fuerza
iónica en presencia de agentes reductores o por bloqueo del Ca++por EDTA.
Específicamente, la evidencia más precisa que afirma que las fracciones VIII:C y
VIII:vW son moléculas diferentes, es la purificación de la fracción VIII:C bovina,
porcina y humana libres de fracción Vill:vW. Las técnicas usadas varían, pero en
general comprenden etapas de precipitación y absorción usando variedad de
resinas.
La fracción VIII:vW consiste en una serie de multímeros. Se cree que los multímeros
grandes son más eficientes hemostáticamente por su mayor potencial para la
interacción con plaquetas y su gran afinidad para ligarse al subendotelio.
Recientemente se ha demostrado que aun pequeños multímeros de VIII:vW son
efectivos en la promoción de la adhesividad de las plaquetas. Las plaquetas contienen
normalmente VIII:vW en sus gránulos, pero también en el cytosol y la membrana. Esta
fracción también ha sido detectada en las paredes vasculares de arterias, venas y
capilares por técnicas de inmunofluorescencia. Se ha obtenido síntesis de fracción
VIII:vW por células endoteliales humanas en cultivos in vitro, obtenidas del cordón
umbilical. Además, también se han detectado niveles altos de esta fracción en el
plasma después de aplicar adrenalina o vasopresina actuando sobre la pared vascular;
estos hechos señalan al endotelio vascular como la probable fuente de la fracción
VIII:vW del plasma. No se conoce en detalle cómo se efectúa la unión de las dos
fracciones para formar el complejo factor VIII.
La fracción VIII:C es un cofactor en la activación del factor X. El factor X es una
glicoproteína del plasma, la cual es activada por una división en una unión peptídica
sencilla, resultando el factor Xa, proteasa del plasma que obra sobre la protrombina
para convertirla en trombina por hidrólisis molecular, en una reacción que es acelerada
por el factor Va, fosfolípido 3 y Ca++.
c. Factores de activación por contacto
XII, XI, pre-kalikreína y kininógeno de alto peso molecular (kininógeno-APM). Una vez
que el plasma se expone a compuestos eléctricamente negativos, tales como vidrio,
caolín, dextrán sulfato, celita, ácido elágico, cristales de urato, etc., se inician las
reacciones por contacto.
La activación por contacto no solamente inicia la vía intrínseca de la coagulación sino que
está unida a otros sistemas proteolíticos del plasmalo tanto la kallikreína plasmática,
producto proveniente de la pre-kallikreína, libera kininas vasoactivas de los kininógenos
activando así el plasminógeno convirtiendo (por lo menos in vitro) pro-renina a renina y
produciendo agregación de neutrófilos. El B-factor del factor XII activo es capaz de activar
129
la primera fracción del complemento C. También hay información posible de la fase de
activación de contacto con el sistema de coagulación extrínseco.
1. Factor XII: purificado es una glicoproteína de cadena sencilla. Una división inducida por la
kallikreína plasmática de una simple unión peptídica resulta en una enzima a c ti v a d e d o s
c a d e n a s e l Q - f a c to r d e l fa c t o r X I l a , l a t e r m i n a c i ó n a m i n o d e l a
r e g i ó n d e l a ca d e n a p e s a d a e s r e s p o n s a b l e d e u n i r se s o b re l a
s u p e r f i ci e d e l b e ta - f a c to r d e l f a c t o r X I I a y d e l a c a d e n a s e n ci l l a d e l
f a c t o r X I I. La ca d e n a l i vi a n a c o n t e r mi n a l c a rb o xi , u n i d o a l a
cadena pesada por un puente disulfuro, contiene los residuos del sitio
enzimáticamente activo. Una división adicional proteolítica de la kallikreína fuera del
puente disulfuro libera el beta-factor del factor Xlla el cual es una proteasa activa pero
a ésta le faltan propiedades de unión de superficie del α-factor Xlla.
2.Factor XI: El factor XI consiste en dos cadenas polipéptidas idénticas unidas por disulf
uros. Una proteólisis limitada por el αfactor Xlla en una unión sencilla interna arginil-
isoleucina en cada de las cadenas polipeptídicas de factor XI resulta en cadenas pesadas
aminoterminales unidas por disulfuro y cadena liviana carboxiterminal conteniendo el
residuo activo de serina. Este factor circula en el plasma no covalente asociado con
kininógeno-APM.
3 Pre-kallikreína es una glicoproteína de cadena sencilla. La activación proteolítica por
beta-factor XIIa, lleva a la producción de kaliikreína activa, compuesta por una cadena
pesada aminoterminal y una cadena liviana carboxiterminal unidas por puentes disulfuro.
La kallicreína realmente libera bradikinina no peptídica a partir del kiminógeno de APM,
activa el factor XII a factor XIIa, y también activa débilmente el factor IX.
4 Kininógeno de alto peso molecular (kinlnógeno -APM El plasma humano contiene por
lo menos dos tipos diferentes de kininógeno, kininógeno de APM y kininógeno de bajo
peso molecular (kininógeno-BPM), y ambos son cadenas de proteínas sencillas que
contienen péptidos vasodilatadores altamente activos, las kininas, dentro de su
secuencia de aminoácidos. La parte terminal amino de los dos kininógenos muestra
una homología secuencia extensa, pero los de alto peso molecular contienen una
estructura carboxi- termina¡ que no está presente en aquellos de bajo peso molecular y
responsable para la activación de contacto del kininógeno-APM. El kininó- geno –BPM
es inactivo en la coagulación de activación por contacto.
130
1. El fibrinógeno: Es el único factor plasmático que se encuentra en cantidad suficiente
para poderlo medirlo y expresarlo en términos de miligramos de proteína. El plasma
normal contiene de 200 a 400 mg/dL. Los otros factores se encuentran en cantidades
tales que solamente se pueden expresar en el sentido de actividad biológica.
El fibrinógeno es una glicoproteína compleja, con un peso molecular de 340.000, y es
sintetizado en el hígado. Es una molécula alongada con una estructura trimodular. Está
compuesta de tres pares de cadenas la alfa (α), beta (β) y gamma (ɣ). Las uniones son
de radicales disulfuro.
La molécula tiene un área (DOMAIN) central que conecta los amino de las seis
cadenas. Las cadenas polipeptídicas se disponen formando dos espirales
independientes con sus tres cadenas cada una y terminan ambas en un área globular
(área terminal) que consiste principalmente de los terminales carboxilo, dos tercios de
cadenas β y ɣ mientras que la α se prolonga sola como un terminal libre que es muy
sensible al ataque proteolítico. Los fibrinopéptidos A y B que se liberan por el efecto
de la trombina, corresponden a los terminales amino de las cadenas α y β.
Este efecto de la trombina reduce el peso del fibrinógeno alrededor de un 3% que
corresponde a los fibrinopéptidos A y B, con carga negativa, y genera los monómeros y
su polimerización por agregación término-terminal y latero-lateral, conformando el
polímero inestable de fibrina, insoluble. Se mencionó en la participación vascular en la
hemostasis, el efecto del fibrinopéptido-B en la contracción del músculo liso vascular.
2. Factor XIII: El factor XIII es un tetrámero compuesto por dos cadenas α y dos cadenas
β unidas por fuerzas no covalentes; la forma molecular se describe como α2β2. La
cadena α contiene un grupo cisteína que es el grupo activo.
Las cadenas α y β posiblemente son sintetizadas en el hígado, pero la cadena α
también se ha encontrado localizada en megacariocitos, el cytosol de las plaquetas y
algunos otros tejidos. El factor XIII en las plaquetas consiste de dos cadenas α
El factor XIII debe ser activado (XIlla) por la trombina en presencia de Ca ++ . El factor
XIlla obrará sobre el coágulo o polímero de fibrina no estable otorgándole una
estabilización de tipo bioquímico. Esto quiere decir por una parte que
macroscópicamente no hay diferencia entre el coágulo de fibrina no estabilizado
y el coágulo estabilizado. El efecto de estabilización se logra por uniones
cruzadas específicas en los dímeros de cadenas ɣ-ɣ polímeros de cadenas α. Se
ha propuesto que las reacciones de estabilización cruzada de cadenas a
contribuyan a estabilizar el crecimiento de los polímeros de fibrina en forma
lateral, es decir, por uniones latero-laterales, mientras que la dimerización ɣ-ɣ
estaría obviamente comprometida en la polimerización término -terminal de los
monómeros de fibrina. Una de las consecuencias de los entrecruzamientos de
las moléculas de fibrina desde el punto de vista de estabilización, es el aumento
de la fuerza mecánica del coágulo.
Recientemente se ha demostrado que la estabilización cruzada de α2-antiplasmina a
la fibrina, probablemente explica la resistencia relativa de los coágulos formados en el
plasma contra la digestión por la plasmina, enzima que produce fibrinólisis. La cadena
α de fibrina puede ser unida cruzadamente a fibronectina, y ésta por otro lado se ha
demostrado se encuentra unida al colágeno por enlaces cruzados, lo cual haría que el
factor Xilla, además de lo mencionado, puede tener un papel en el anclaje del coágulo
de fibrina al tejido conectivo. Más aún, la unión del factor XIlla a fibronectina y
131
colágeno tendría un efecto importante en el proceso de cicatrización y explicaría por
qué se encuentra una cicatrización defectuosa en algunos pacientes con deficiencia de
este factor.
La tabla siguiente se hace un resumen de las funciones de los factores de la
coagulación:
133
Vía intrínseca: Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la
sangre era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar
con la ayuda de factores externos. Actualmente se sabe que esto no es exactamente
así. De hecho la vía extrínseca es la que realmente inicia el proceso y la vía intrínseca
sirve de amplificación y seguridad del proceso hemostático. El proceso de coagulación
en esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una superficie
"extraña", es decir, diferente al endotelio vascular.
En el caso de una lesión vascular, la membrana basal del endotelio o las fibras
cola´genas del tejido conectivo, proporcionan el punto de iniciación. En general las
superficies polianíoticas (cargadas negativamente) pueden cumplir el mismo papel,
tanto materiales orgánicos como celulosa o no orgánicos como el vidrio, el caolín o
algunas recinas pueden actuar como desencadenantes de la reacción.
Formación del factor XIa En esta etapa participan cuatro proteínas: Precalicreína,
Quininógeno de alto peso molecular
(HMWK) y los factores XII y XI. Esta etapa
no requiere de iones calcio. Estos cuatro
factores se absorben sobre la superficie
cargada negativamente, formando el
complejo cebador o de iniciación. De estos
factores el XII funciona como verdadero
iniciador, ya que si bien es una proenzima,
posee una pequeña actividad catalítica que
alcanza para activar a la precalicreína
convirtiéndola en calicreína.
Formación del factor IXaEl factor IX se encuentra en el plasma como una proenzima.
En presencia de iones Ca2+ el factor XIa cataliza la
ruptura de una unión peptídica en la molécula
del factor IX para formar un glucopéptido de 10
KDa y liberar por otro lado al factor IXa. El factor
IX se encuentra ausente en personas con
hemofilia tipo B.
Vía extrínseca: Recibió este nombre debido a que fue posible notar desde un primer
momento que la iniciación de esta vía requería de factores ajenos a la sangre.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos
de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la activación de la
proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII, Ca 2+ y factor tisular
unido a fosfolípidos provenientes de las membranas celulares rotas y de las plaquetas
(antiguamente este complejo factor tisular-fosfolípidos era conocido como
tromboplastina).
Formación del factor VIIa En primera instancia el factor VII se une a la porción
fosfolipídica del factor tisular gracias a sus residuos gamma-carboxiglutamato,
utilizando iones Ca2+ como puentes. Este complejo provoca la activación del factor VIIa.
135
Formación del factor Xa El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo
en la proteasa activa Xa. En este punto termina la vía extrínseca y se inicia la vía común
Vía común: Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la
llamada vía común. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y
el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo. La vía común
implica tres etapas:
En un hecho que parecería muy curioso, los extremos N-terminales de las cadenas A-
alfa y B-beta emergen como cabos libres del dominio globular central.
136
Representación de la molécula de fibrinógeno y cómo, al eliminarse los fibrinopéptidos, polimeriza para formar un agregado de
fibrina.
Estas cadenas son muy ricas en aspartato y glutamato, además las cadenas B-beta
poseeen en esta región residuos tirosina-O-sulfato formados postraduccionalmente.
Estos residuos con una alta tendencia a adquirir carga negativa contribuyen a formar
una región central con una muy alta densidad de carga. Esta región electronegativa
central es la responsable de la repulsión entre moléculas de fibrina que las mantiene
en solución. La trombina ataca los enlaces arginina-glicina presentes en estos "cabos
libres", separando cuatro péptidos; dos segmentos A de 18 aminoácidos cada uno
(provenientes de las cadenas A-alfa), y dos segmentos B de 20 aminoácidos
(provenientes de las cadenas B-beta). A estos péptidos se los suele denominar
"fibrinopéptidos". El resto que queda de la molécula es un monómero de fibrina de
composición alfa2beta2gamma2.
Durante las tres décadas siguientes han tenido lugar múltiples investigaciones, que se
resumen en 1994 en las publicaciones casi simultáneas de investigadores de Houston
(Schafer et al) y de Carolina del Norte (Monroe et al). Ambos grupos coinciden para
presentar una «nueva cascada», que ha sido aceptada internacionalmente, como
demuestra el documento reciente de la Task Force de la Sociedad Europea de
Cardiología. Las aportaciones a la cascada clásica son las siguientes:
1. El complejo formado por el factor tisular y el factor VII participa en la activación del
factor IX, por lo que las dos vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca, van unidas
casi desde el inicio del proceso.
2. El proceso completo no se realiza de forma continua, sino que son precisas tres
fases consecutivas; inicial, de amplificación y de propagación. En las dos últimas
participan activamente la plaqueta y la trombina.
Fase de amplificación: La trombina así formada, junto con el calcio de la sangre y los
fosfolípidos ácidos, que provienen de la plaqueta, participa activamente en un proceso
de retroalimentación para la activación de los factores XI, IX, VIII y V y, de forma
especial, para acelerar la activación de la plaqueta. Simultáneamente, por mecanismos
quimiotácticos, los factores mencionados son atraídos a la superficie de las plaquetas
donde tienen lugar de forma muy rápida importantes procesos de activación y
multiplicación.
Fibrinólisis
La fibrinolisis consiste en la degradación de las redes de fibrina formadas en el proceso
de coagulación sanguínea, evitando la formación de trombos y degradando a los haces
de fibrina formados en la luz del vaso sanguíneo lesionado en donde ya se ha formado
el tapón hemostático secundario.
140
múltiples factores de la coagulación como Protrombina (PTB), factores VIII, IX, V, VII,
FXIII y X; y junto con el FXII, activación de ambas vías del Complemento con el
consiguiente efecto quimiotáctico y activador de los PMN, y liberación de proteasas,
radicales libres de O2 y Leucotrienos por los mismos.
141
vería limitada por la baja afinidad del activador por el plasminógeno y por la rápida
inhibición de la plasmina formada. El proceso fibrinolítico sería, por tanto,
desencadenado por la acción de la fibrina y quedaría confinado a su superficie.
El papel fisiológico del PAI-1 será neutralizar el exceso de t-PA existente en el torrente
circulatorio y tratar de impedir la disolución de fibrina en el tapón hemostático. Las
plaquetas también contribuyen a mantener la integridad del tapón hemostático al
liberar PAI-1 en los lugares de lesión vascular, una vez producida la agregación
plaquetaria.
Para que este modelo sea eficaz es preciso que sobre la superficie de la fibrina se
reemplacen las moléculas de plasminógeno neutralizadas. Esto, está asegurado ya que
la misma fibrina parcialmente degradada expone residuos lisina que son aceptores
eficaces de nuevas moléculas de plasminógeno, las cuales son transformadas en
plasmina por t-PA y scu-PA, suponiendo este proceso una fibrinólisis progresivamente
acelerada.
GRUPOS SANGUINEOS
En los eritrocitos y en especial en la superficie de su membrana, se han encontrado
cuando menos 30 antígenos, cada uno de los cuales puede causar reacciones de
antígeno- anticuerpo.
Dos grupos particulares de antígenos son los que con mayor frecuencia causan
reacciones transfusionales: el sistema de antígenos O-A-B y el sistema Rh.
142
GRUPOS SANGUÍNEOS O-A-B
Una gran parte de la población posee sobre la superficie de los eritrocitos dos
antígenos relacionados: tipo A y tipo B. Debido a la forma en que éstos se heredan las
células pueden tener un antígeno, ambos o ninguno de ellos.
En el plasma de las personas que no tienen antígeno sobre sus eritrocitos casi siempre
existen anticuerpos que reaccionan específicamente contra los antígenos A o B. Estos
anticuerpos se ligan con los antígenos del eritrocito y provocan la aglutinación de
éstos. Por lo tanto, los antígenos A y B reciben el nombre de aglutinógenos y los
anticuerpos del plasma que dan origen a la reacción de aglutinación, aglutininas.
A A Anti B OA o AA
B B Anti A OB o BB
AB AyB -- AB
143
el punto de vista transfusional, pues sólo podrán recibir sangre de su mismo grupo
(Oh).
SISTEMAS INMUNÓGENOS
1. Sistema Rh
Descubierto por Kar Landsteiner y Wieiner en 1940, tiene descritos más de 40
antígenos, pero los que revisten importancia clínica son los antígenos D, C, c, E y e. Los
fenotipos Rh positivos y Rh negativos están definidos por la presencia o ausencia del
antígeno D, siendo Rh(+) el 85% de personas y solo el 15% Rh (-), éstos están
desprovistos del gen D y en consecuencia tienen un alelo silencioso de doble dosis
(dd).
Existen también variaciones desde el punto inmunológico, dentro de los cuales el más
conocido es el Rh débil (Du), estos sujetos a pesar de que no son casi inmunógenos
deben ser considerados como Rh(+). Esta variante debe ser siempre buscada en
donantes de sangre Rh(-). En la mujer Rh(-) que tiene un hijo Rh(+) para no aplicar la
dosis de Ig anti-D, y en el recién nacido Rh(-) de una madre Rh(-), ya que éste podría
alosensibilizar a la madre.
2. Sistemas Kell y XK
La importancia del sistema Kell reside en el antígeno K, cuyo poder inmunogénico es
casi tan fuerte como el Rh, teniendo entonces un alto riesgo de alosensibilización, ya
sea por transfusión y/o embarazo. El sistema Kell está compuesto por 2 antígenos, el K
(Kell) y el k (Celano), El K es el más importante. La presencia de anticuerpos anti-K es
debida a aloinmunización, ya sea por transfusión y/o embarazo, por lo que siempre se
debe prevenir, no transfundiendo sangre K+ a pacientes K-.
Existen otros sistemas como el Duffy, el Kidd con sus antígenos Jka y Jkb y el MNSs,
siendo los antígenos más inmunogénicos el S y s, ya que son capaces de
alosensibilización, ya sea por transfusión y/o embarazo.
Sistema HLA
Aunque el sistema de HLA no pertenece a los grupos sanguíneos adquiere, cada día
mayor importancia en la transfusión sanguínea. Este sistema incluye un complejo
grupo de genes y sus productos moleculares, los cuales son importantes en la
regulación inmune, los trasplantes y la transfusión. Los antígenos del sistema HLA
están determinados por genes localizados en el complejo mayor de
144
histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6. Estos genes contribuyen para
el reconocimiento de lo propio y lo extraño, y a la coordinación entre la inmunidad
humoral y celular.
Los antígenos HLA A, B y C, son tanto o más inmunogénicos que los antígenos
eritrocitarios Rhesus, Kell, Kidd y Duffy. Los anticuerpos anti HLA pueden ser
producidos en forma voluntaria como inmunizaciones planificadas para los
transplantes de piel a través de inyecciones intradérmicas de leucocitos.
La fórmula para calcular las necesidades de sangre total o paquetes globulares es:
El producto de ésta fórmula se divide para 350cc para obtener la cantidad de paquetes
globulares, o para 450cc para obtener los paquetes de sangre total. El Hcto deseado es
aquel que se desea alcanzar luego de la transfusión sanguínea, generalmente se
aconseja subir este a 36% o más.
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