Sistema de Revisiones en Investigación

Veterinaria de San Marcos

Anestesia en pacientes
nefrópatas

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - 2009

Autor:
MV. Cecllia Villacorta Guzmán
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Veterinaria
Curso: Investigación II
 TABLA DE CONTENIDO
I. Presentación ................................................................................................................... 2
II. Introducción ............................................................................................................... 2
III. Función Renal ............................................................................................................ 3
IV. Influencia del la enfermedad renal en la distribución y eliminación de la droga
anestésica .................................................................................................................... 5
V. Efectos de la anestesia en el sistema urinario ............................................................ 6
VI. Conclusiones .............................................................................................................. 8
VII. Literatura Citada ........................................................................................................... 9

Postgrado – Investigación II - Autor: Cecilia Villacorta

 Anestesia en pacientes nefrópatas

MV. Cecilia Villacorta Guzmán (villacorta08@gmail.com )

I. PRESENTACIÓN que es necesario anestesiar pacientes

La insuficiencia renal plantea un nefrópatas, realizando técnicas
problema doble para el anestesiólogo: quirúrgicas ya sea específicamente a
a) los efectos de los agentes nivel del sistema urinario como es el
anestésicos sobre el riñón alterado y b) caso de la ruptura vesical traumática en
el efecto de la función renal residual caninos y la obstrucción de las vías
sobre el metabolismo y excreción final urinarias bajas en felinos o cirugías que
de los fármacos; es por ello que el no involucran dicho sistema, pero las
presente artículo revisa el efecto directo condiciones del paciente nefrópata y la
e indirecto de las drogas anestésicas anestesia puede complicar el cuadro
más utilizadas sobre el sistema urinario, renal (Thurmon et al., 2003).
la influencia de la nefropatía en la
farmacocinética de éstas drogas y Las dos funciones primarias del
sugiere algunos protocolos anestésicos sistema urinario son la excreción final de
para minimizar el riesgo quirúrgico de la los productos de desecho del
anestesia en pacientes con disfunción metabolismo celular y el equilibrio en la
del sistema renal. concentración de los diferentes
componentes del fluido corporal;
Palabras clave: Anestesia, Nefropatía, adicionalmente, el riñón secreta
Fluidoterapia hormonas que regulan el flujo
sanguíneo y la hemodinámica renal,
II. INTRODUCCIÓN promueve la producción de glóbulos
En la actualidad los médicos rojos y favorece la mineralización ósea
veterinarios encaran situaciones en las mediante la secreción de las formas

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activas de la vitamina D (Slatter, 2002a). insuficiencia renal (IR) altera la
Los riñones se encargan de filtrar la respuesta a los anestésicos, incrementa
sangre de nuestro organismo, si la sensibilidad del SNC a los fármacos,
disminuye la volemia o la presión la acidosis por azoemia, altera la unión
sanguínea, también disminuirá el flujo de las drogas anestésicas a las
sanguíneo renal (FSR), disminuyendo la proteínas lo que aumenta en el plasma
presión efectiva de filtración (PEF) y con la fracción no ligada de barbitúricos y
ello la tasa de filtración glomerular otros fármacos inyectables (Thurmon et
(TFG) (Cunningham, 2003), por lo cual, al., 2003).
los productos de desecho
permanecerán en la sangre y disminuirá III. FUNCIÓN RENAL
la producción de orina.
El riñón es un órgano de gran
El FSR esta regulado por nervios importancia en el mantenimiento de la
extrínsecos y control hormonal y por homeostasis, ellos reciben alrededor
autorregulación intrínseca, que del 25% de gasto cardiaco, filtran la
responden como medida de salvataje sangre para eliminar desechos del
para proteger a los capilares metabolismo celular y recuperar
glomerulares durante la hipertensión y sustancias esenciales para el
conservar la perfusión renal durante la organismo, entre ellas se incluye el
hipotensión (Thurmon et al., 2003). agua, proteínas de bajo peso molecular
y diferentes electrolitos. Los riñones
Los compuestos nitrogenados cumplen una función importante en el
como la urea y la creatinina se equilibrio acidobásico y, además,
acumulan en la sangre (azoemia), producen hormonas implicadas en el
actuando como tóxicos, dañando los control de la presión arterial sistémica
tejidos, reduciendo la capacidad de (PAS) y en la producción de glóbulos
funcionamiento de los órganos y rojos (Guyton et al., 2006).
disminuyendo el pH sanguino (Slatter,
2002b). La azoemia en el animal con

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 La nefrona es la unidad funcional mediante variaciones en la resistencia
del riñón, la cual esta formada por el de arteriolas renales aferentes. Aunque
glomérulo, donde se filtra la sangre y no se conoce en mecanismo exacto de
varios segmentos del túbulo renal, autorregulación renal, la importancia de
donde se produce la reabsorción de este fenómeno se relaciona con
sustancias filtradas y la secreción al protección de los capilares glomerulares
líquido tubular de componentes durante la hipertensión y la
plasmáticos (Guyton et al., 2006). La conservación de la función renal durante
TFG es un parámetro de función renal la hipotensión (Thurmon et al., 2003).
muy utilizado en la clínica de animales
menores, se expresa en mililitros de La regulación extrínseca
filtrado glomerular producido por minuto involucra varios sistemas: Sistema
por kilogramo de peso corporal. La TFG renina-angiotensina renal. La renina es
esta en función de la PEF y esta a su una endoproteasa altamente especifica,
vez del aporte sanguíneo renal o FSR. A cuando se liberada actúa sobre una
pesar de las variaciones de la PAS y la globulina plasmática el
perfusión renal, los riñones mantienen la angiotensinógeno sintetizado por el
TFG a niveles relativamente constantes hígado, y libera un decapéptido inactivo,
dentro de límites fisiológicos, gracias a la angiotensina I la cual será
la modulación renal de la PAS y del trasformada en angiotensina II por la
volumen intravascular (Torres et al., enzima convertidora (cinasa II). Esta
2001). El FSR esta regulado por nervios angiotensina II actúa sobre la zona
extrínsecos y control hormonal y por glomerular de la corteza adrenal
autorregulación intrínseca (Schweda y estimulando la secreción de
Kurtz, 2009). aldosterona, también estimula los
receptores de la sed provocando la
La autorregulación intrínseca del ingestión de líquidos y presenta una
FSR esta determinada por un flujo potente acción vasoconstrictora
constante cuando la presión de sistémica y renal (Schweda et al., 2009;
perfusión oscila entre 80 y 180 mmHg, Torres et al., 2001; Young et al., 2005).

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La liberación de renina, se produce en de productos de desecho nitrogenados
respuesta a al aumento de la actividad como el nitrógeno ureico sanguíneo
nerviosa simpática, receptores (BUN) y la creatinina, lo cual es
vasculares intrarenales y cambios en la sinónimo de azoemia. El efecto de la IR
composición de sodio a nivel de la produce cambios en la farmacocinética
mácula densa (Levy et al., 2006). Factor de la droga anestésica, específicamente
natriurético auricular (FNA). Afecta en en su distribución y eliminación (Slatter,
gran medida la hemodinámica 2002).
glomerular, ya que provoca la dilatación
de las arteriolas aferentes aumentando La distribución de los anestésicos
la presión hidrostática glomerular, y por de ven alterados por la azoemia y la
consiguiente la TFG, además el FNA acidosis sistémica que esta produce, la
induce una vasoconstricción de las fijación de las drogas anestésicas (como
arteriolas eferentes manteniendo así la los barbitúricos) a la proteína de unión
resistencia vascular renal relativamente plasmática se da a un pH 7.4 a más, si
constante. Sistema calicreina-cinina este disminuye, no habrá un porcentaje
renal. Con acción opuesta a la adecuado de unión, resultando en un
angiotensina, son potentes incremento de la fracción libre de
vasodilatadores (Levy et al., 2006b), barbitúrico en sangre, favoreciendo a
(Torres et al., 2001). que una mayor cantidad de la droga
atraviese la BHE; es así que se
IV. INFLUENCIA DEL LA incrementa la sensibilidad del SNC a los
ENFERMEDAD RENAL EN LA barbitúricos (Thurmon et al., 2003).
DISTRIBUCIÓN Y Otras drogas de gran afinidad a las
ELIMINACIÓN DE LA DROGA proteínas transportadoras de unión
ANESTÉSICA plasmática como el diazepam y
midazolam pueden ser afectadas de
La insuficiencia renal (IR) manera similar, alcanzando
produce una filtración glomerular concentraciones eficaces de fármacos
diminuida lo que se traduce en retención con niveles séricos que en condiciones

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normales serian subterapéuticos y que Algunas drogas anestésicas que
en el intento de normalizar las realizan biotransformación hepática,
concentraciones, puede inducir la eliminan sus metabolitos por la
aparición de efectos tóxicos (Borja de la excreción renal, estos metabolitos
Quintana et al., 2004). presentan poca actividad farmacológica
en los túbulos renales y reducen el
Los riñones cumplen una función aclaramiento renal en nefrópatas con
importante en la eliminación de algunos anestésicos de corta acción sin
metabolitos de drogas anestésicas y en complicar marcadamente su función
la eliminación de partículas altamente renal, en la administración de
ionizadas, relativa importancia en la anestésicos de larga acción, la
eliminación de drogas lipo insolubles y acumulación de estos metabolitos
de metabolitos polares de drogas que pueden tener un impacto significativo en
has sufrido biotransformación hepática la salud del animal nefrópata (Thurmon
(Slatter, 2002). Hay un pequeño grupo et al., 2003), (Slatter, 2002b), (Torres et
de drogas anestésicos que usan la vía al., 2001a).
renal como principal ruta de eliminación,
entre estas tenemos la ketamina en
gatos, pues en perro la principal ruta de
eliminación es la biotransformación V. EFECTOS DE LA ANESTESIA
hepática, la gallamina, neostigmina y EN EL SISTEMA URINARIO
edrofonio, por lo que su uso esta
contraindicado en pacientes nefrópatas Efecto nefrotóxico directo
(Slatter, 2002), la Ketamina puede ser
utilizada con una adecuada Los fármacos que son excretados
fluidoterapia, premedicación y y metabolizados por el riñón deben ser
monitorización, a dosis menores de las cuidadosamente administrados en este
indicadas (gatos 2 mg / kg). tipo de pacientes ya que pueden
acumularse hasta llegar a niveles
tóxicos en plasma y, en ciertos casos,

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llevar a un deterioro más pronunciado
de la función renal. Los agentes más
comúnmente involucrados
mencionan en el Cuadro 1 (Pusajo et
al., 2004).
Compuesto A (Thurmon et al., 2003;
Slatter, 2002); Pusajo et al., 2004)
se
Efecto nefrotóxico indirecto

Pocas son las drogas anestésicas Drogas anestésicas que no son

nefrotóxicas, ente ellas tenemos al nefrotoxicas pueden tener efectos
anestésico inhalatorio metoxiflurano, el negativos en la función renal si estos
50% de este agente sufre disminuyen el FSR y el filtrado
biotransformación hepática, produciendo glomerular, como consecuencia de
fluoruro, ion que será eliminado por los hipotensión o vasoconstricción renal. El
riñones (Steffey, 1996). El fluoruro es objetivo durante la anestesia es
un potente inhibidor de los procesos mantener la perfusión renal estable,
metabólicos renales, el daño renal será evitando la hipotensión, ello se logra con
transitorio en un paciente sano y la adecuada fluidoterapia y uso de
función renal se recupera en días, en inotrópicos cuando la fluidoterapia no es
cambio un paciente con daño renal suficiente (Torres et al., 2001). Se debe
preexistente, presentara un daño evitar que la resistencia vascular renal
irreversible de la función tubular, este se incremente, ya que esto evitará una
ion es potencialmente dañino si se adecuada filtración glomerular, los
asocia con otras drogas nefrotóxicas vasos sanguíneos renales están
como cefalosporinas, aminoglucósidos, inervados por fibras nerviosas
sulfonamidas y tetraciclinas. El simpáticas, que producen
sevofluorano presenta una vasoconstricción por estimulación de
biotransformación de aproximadamente receptores adrenérgico. Las
3 – 5%, adicionalmente este agente catecolaminas estimulan estos
inhalatorio descompone dióxido de receptores causando vasoconstricción
carbono de la circulación para producir renal, por ello el estrés, la excitación, el
un sustancia nefrotóxica llamada dolor y los planos anestésicos

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superficiales deben evitarse para evitar Cuadro 1. Drogas
la producción de estas (Vaden, 2004; nefrotóxicas
Thurmon et al., 2003). Aminoglucósidos
Beta-Lactámicos
Los animales premeditados con Cefalosporinas
sedantes, analgésicos y una adecuada Rifampicina
manipulación libre de stress responden Vancomicina
mejor con una rápida recuperación. La Sulfamidas
ketamina y tiletamina causa una leve Penicilinas
liberación de catecolaminas, lo cual Tetraciclinas
puede evitarse con premedicación y Metoxiflurano
fluidoterapia. Las drogas agonistas Antiinflamatorios
como la xilacina y la medetomidina No Esteroideos (AINEs)
causan hipotensión sistémica con una
vasoconstricción renal por lo cual esta
contraindicada para este tipo de VI. CONCLUSIONES
pacientes (Ford et al., 2007). Los
agentes bloqueante adrenérgico como
la acepromazina disminuyen la
• Se pueden realizar un protocolo
estimulación simpática, por lo que se
anestésico con cualquier droga,
suele usar en premedicación a dosis
siempre y cuando se realice una
bajas (0.1 – 0.2 mg / kg)
adecuada fluidoterapia
recomendándose su uso con
(mantenimiento: 10 ml / Kg. / hr.),
fluidoterapia para evitar su efecto
que mantenga la volemia y una
hipotensor.
perfusión renal adecuada,
filtración glomerular, producción
de orina (1 – 2 ml / kg / h) y
reduzca la isquemia o toxicidad
renal.

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 intensivos. 1ra edición. Edit.
• En la enfermedad renal, la Elsevier. 32: 508-509.
azoemia incrementa la 2. Cunningham J. 2003. Fisiología
sensibilidad a benzodiacepinas, veterinaria. 3ra edición. Edit.
barbitúricos y narcóticos, por lo Elsevier. 40: 433-437.
que se recomienda dosis 3. Ford R B, Mazzaferro E M. 2007-
subterapéuticas. Kirk y Bistner Urgencias en
veterinaria. Procedimientos y
• Se puede utilizar relajantes terapéutica. 13va edición. Edit.
musculares en cirugías de corta Elsevier. 82.
duración y con adecuada 4. Guyton A, Hall J E. 2006.
monitorización de la producción Fisiología médica. 11va edicion.
de orina. Edit. Elsevier Saunders. 26: 308
5. Levy M N, Koeppen B M, Stanton
• Todos los agentes anestésicos B A. 2006a. Berne y Levy
inhalatorios, disminuyen el FSR y fisiología. 4ta edición. Edit.
la TFG, por disminución del gasto Elsevier. 38: 546.
cardiaco y vasodilatación 6. Levy M N, Koeppen B M, Stanton
periférica. Metoxiflurano y B A. 2006b. Berne y Levy
sevoflurano están fisiología. 4ta edición. Edit.
contraindicados por ser Elsevier. 37: 516 -526:
nefrotóxico. 7. Pusajo J F, Egurrola M A,
Hernández M S, Rodríguez A H.
VII. LITERATURA CITADA 2004. Medicina critica y terapia
intensiva fisiopatología
1. Borja de la Quintana F, Chamorro diagnostico y terapéutica. 1ra
C, Planas A, López E. 2004. edición. Edit. Librería Hernández.
Monitorización en anestesia, 344 – 345.
medicina de urgencias y cuidados 8. Schweda F, Kurtz A. 2009.
Regulation of renin release by

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 local and systemic factors. Rev Clin North Am Small Anim Pract
Physiol Biochem Pharmacol. 34: 887-908.
9. Slatter D. 2002. Textbook of 15. Young B., J.W. Heath. 2005.
Small Animal Surgery. 3ra Wheater´s histología functional.
edición. Edit. Saunders.106: 4ta edición. Edit Elsevier 15: 303.
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10. Steffey, EP. Inhalation
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Edit. Masson. 10: 358 – 363.
12. Torres L. M. J. Álvarez, A.
Artigas, F. J. Belda, B. Bonet.
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críticos y emergencias. Vol. 1. 1ra
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13. Torres L. M. J. Álvarez, A.
Artigas, F. J. Belda, B. Bonet.
2001b. Tratado de cuidados
críticos y emergencias. Vol. 1. 1ra
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14. Vaden SL. 2004. Renal biopsy:
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