ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS CA PARU

1. Pengkajian
a. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya.
b. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo
nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus
urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
c. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau
turun.
d. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya
adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan
tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
e. Pengkajian fisik
§ Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
§ Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
§ Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karenakekurangan nutrisi, atau terjadi
peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
§ Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
§ Leher dan tenggorok.
 Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
§ Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi
basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
§ Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
§ Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
§ Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
§ Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,
dan terjadi perikarditis.

2. Diagnosa
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat.
b. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan udem
sekunder: volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O.
c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah
3. Intervensi

NO Nanda Noc Nic

1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung Cardiac Pump Cardiac Care
berhubungan effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
dengan beban Circulation intensitas,lokasi, durasi)
jantung yang Status Catat adanya disritmia jantung
meningkat Vital Sign Catat adanya tanda dan gejala
Status penurunan cardiac putput
Kriteria Hasil: Monitor status kardiovaskuler
Tanda Vital dalam Monitor status pernafasan yang
rentang normal menandakan gagal jantung
(Tekanan darah, Monitor adanya perubahan tekanan
Nadi, respirasi) darah
Dapat mentoleransi Monitor adanya dyspneu, fatigue,
aktivitas, tidak ada tekipneu dan ortopneu
kelelahan Anjurkan untuk menurunkan
Tidak ada edema stress
paru, perifer, dan
tidak ada asites Vital Sign Monitoring
Tidak ada penurunan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kesadaran
2 Gangguan NOC : NIC :
keseimbangan Electrolit and acid Fluid management
cairan dan base balance Timbang popok/pembalut jika
elektrolit Fluid balance diperlukan
berhubungan Hydration Pertahankan catatan intake dan
dengan udem output yang akurat
sekunder: volume Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
cairan tidak Terbebas dari edema, diperlukan
seimbang oleh efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai
karena retensi Na Bunyi nafas bersih, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
dan H2O tidak ada osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik
Terbebas dari distensi termasuk CVP, MAP, PAP, dan
vena jugularis, PCWP
reflek Monitor indikasi retensi /
hepatojugular (+) kelebihan cairan (cracles, CVP ,
Memelihara tekanan edema, distensi vena leher, asites)
vena sentral, Kaji lokasi dan luas edema
tekanan kapiler Fluid Monitoring
paru, output Tentukan riwayat jumlah dan
jantung dan vital tipe intake cairan dan eliminaSi
sign dalam batas Tentukan kemungkinan faktor
normal resiko dari ketidak seimbangan
Terbebas dari cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelelahan, kelainan renal, gagal jantung,
kecemasan atau diaporesis, disfungsi hati, dll )
kebingungan Monitor berat badan
Menjelaskanindikator Monitor serum dan elektrolit
kelebihan cairan urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
3 Perubahan nutrisi: NOC : NIC :
kurang dari Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid 1.Kaji adanya alergi makanan
berhubungan Intake 2.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dengan anoreksia, Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
mual, muntah Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai 3.Yakinkan diet yang dimakan
dengan tujuan mengandung tinggi serat untuk
Berat badan ideal mencegah konstipasi.
sesuai dengan 4.Monitor jumlah nutrisi dan
tinggi badan kandungan kalori
Mampu Berikan informasi tentang
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi Nutrition Monitoring
Tidak ada tanda tanda 1. BB pasien dalam batas normal
malnutrisi 2.Monitor adanya penurunan berat
Tidak terjadi badan
penurunan berat 3.Monitor lingkungan selama
badan yang makan
berarti 4.Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
5.Monitor turgor kulit
6.Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
9.Monitor kalori dan intake
nuntrisi