Sunteți pe pagina 1din 21

34.

URGENTE IN PSIHIATRIE

Modelul clasic al urgenţei in medicina include: ameninţarea vitală, presiunea timpului („ora de aur”),
necesitatea imperioasa a iniţierii tratamentului.
Caracteristicile urgenţei psihiatrice:
- timpul în care se desfăşoară evenimentele,
- interferenţa etapelor diagnostice cu cele terapeutice,
- importanţa monitorizării.
Particularitati psihiatrice ale modelului:
a) Semne şi simptome indicatoare de gravitate:
- ameninţarea vitală, care în psihiatrie se extinde şi asupra celor din jur, defineşte urgenţa în sens restrâns;
putem inlocui ameninţarea vitală cu suferinţa intensă, dar in psihiatrie intensitatea simptomatologiei nu
e obligatoriu direct proporţionala cu intensitatea suferintei, pentru că bolnavul nu are intotdeuna
conştiinţa bolii. În psihiatrie semnele şi simpt. indicatoare de gravitate se aglutinează pe sdr.
- se încearcă identificarea sdr. dominant (de agitatie psiho-motorie, catatonic, discomportamental
violent, psihotic, afectiv depresiv/ maniacal, anxios, disociativ şi conversiv, amnestic, delirium,
demenţial, datorate subst. psihoactive alcool/ droguri) si combinatii ale acestora (depresiv cu anxios,
agitatie psiho-motorie cu psihotic), de la care pleaca arborele de decizie pentru un diagnostic de
probabilitate.
b) Intervenţia terapeutică imediată:
- trebuie să ajute şi nu să împiedice derularea procesului diagnostic.
- în cadrul diagnosticului diferenţial, trebuie excluse cauzele organice cu manifestări psihice.
- în psihiatrie nu vorbim numai de abordarea medicamentoasă; se întâlnesc abordări terapeutice diverse:
psihoterapie scurtă, tranchilizare farmacologică, neuroleptizare rapidă.
- este importanta atmosfera din camera de gardă (tonul cu care se vorbeste cu pacientul, măsuri restrictive
şi protective).
c) Diagnosticul (de probabilitate, diferential, pozitiv, al complicaţiilor):
- nu tot ceea ce este acut este o urgenţă, iar afecţiunile cronice pot avea la un moment dat potenţial de
periculozitate, ceea ce justifica tratarea lor ca urgenţă.
- diag. diferential poate fi dificil în psihiatrie datorita necesitatii de a exclude suferinţe somatice, acaror
prim nivel de exprimare este de ordin psihic: IMA sub forma unei tulb. anxioase paroxistice sau
meningită sub forma unui sdr disociativ/ conversiv.
- diag. precoce al complicatiilor include si complicatiile farmacogene: distimia acuta, sdr. serotoninergic,
sdr. anticolinergic periferic.
d) Evaluarea clinică şi paraclinică:
- necesară pentru excluderea unei patologii organice (foarte importanta mai ales la vâstnici).
- uneori este dificilă datorita lipsei unor mijloace tehnicie (CT, RMN).
- uneori, evaluarea paraclinic are val etiologică, de ex. dozarea plasmatică sau urinară a subst.
pshihoactive.
e) Interventia terapeutica şi monitorizarea pacientului:
- în ultimul timp s-a dezvoltat o linie aparte în psihiatria de urgenţă: intervenţia in criză;
- în general, proiectul terapeutic al fiecarui caz trebuie sa aibă obiective bine definite pe termen scurt,
mediu şi lung.
Alte particularitati ale psihiatriei de urgenţă:
- conduita supusă unor norme juridice etice.
- urgenţele psihiatrice:
o pot fi marker de tulb. psihice (debut/ în evol) şi în acest caz interventia are valoare curativă.
o pot precipita sau favoriza instalarea unei tulb. psihice încadrabile nosografic, şi în acest caz
interventia are valoare profilactică.
Urgenţa în psihiatrie:
Definiţie: situaţia în care se află o persoană a cărei stare psihică este caracterizată prin semne şi simptome
indicatoare de gravitate (cu ameninţare pentru integritatea fizică a sa sau a altora, fie o suferinţă intensă),
situaţie a cărei rezolvare rapidă impune parcurgerea unui algoritm diagnostic şi terapeutic riguros. Acestei
definiţii îi corespund:
1
1. Unele momente din evoluţia (inclusiv debutul) unor tulburări psihice:
a. tulburările psihice organice (ex: demenţa Alzheimer, vasculara si alte tulb psihice organice).
b. schizofrenia, tulburarea schizoafectivă şi tulburările delirante.
c. tulburările psihice asociate dependenţei de substanţe psihoactive (alcool, droguri, medicamente).
d. tulburările afective (depresie, manie etc).
e. tulburările nevrotice, legate de un factor de stres şi somatoforme (tulb anxioase- fobice, tulb de panica,
anxietatea generalizata, reactii la un factor de stres important si tulb de adaptare).
f. tulburări psihice asociate unor tulburări fiziologice (tulburări de alimentaţie, somn, puerperale).
g. tulburări de personalitate şi comportament ale adultului.
2. Unele momente de criză psihologica apărute pe fondul unor factori de stres, la persoane cu sau fără tulb.
psihice anterioare.
3. Unele situaţii particulare, recunoscute prin dramatism, dar şi prin complexitatea consecinţelor, inclusiv
medico-legale: copil abuzat, violul, suicidul, omuciderea, autovătămarea deliberată.
Evaluarea psihiatrică:
- evaluarea diagnostica se sprijina, in esenta, pe interviul clinic.
- metodele evaluarii psihiatrice sunt:
o interviul clinic
o alte tipuri de interviu: structurate, semistructurate.
o Instrumente de cuantificare: scale, chestionare.
o Examen psihologic.
Interviul clinic – are 4 functii, relativ distincte:
1. Functia de indentificare:
- a pacientului: date generale de identificare, statut marital, ocupatia actuala si locul de munca, educatia,
stagiul militar, religia, existenta unor persoane „responsabile de pacient”.
- a circumstantelor de moment: de ce a venit sau a fost adus?
- a problemei sau acuzei principale.
2. Functia anamnestica:
- istoricul episodului actual
- istoricul psihiatric
- istoricul somatic: inclusiv uzul∕ abuzul ∕ dependenta de substante.
- istoricul dezvoltarii individuale: inclusiv viata sexuala.
- Istoricul familial: AHC.
3. Functia instrumentala (examinarea starii psihice):
- descrierea generala: aspect, comportament motor, atitudinea in timpul interviului.
- starea emotionala: dispozitie, expresie afectiva, adecvare.
- vorbirea:
- tulb perceptuale: iluzii, halucinatii, pseudohalucinatii.
- gandirea: tulb formale, tulb de continut.
- sensorium si cognitie: constiinta, orientare si memorie, atentie, citit, scris, abilitate vizual-spatiala,
gandire abstracta, informatie si inteligenta.
- controlul impulsurilor:
- constiinta bolii:
4. Functia terapeutica.
Evaluarea somatică şi neurologică:
- se pune accent pe evaluarea somatică: stare de nutriţie şi hidratare, semne ale unor TCC, injecţii
(toximanii), leziuni de automutilare; monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, temperatura, diureză;
- evaluarea neurologica: atitudinea (redoarea cefei), motilitatea (elementară - ROT, automatică - mers,
miscari involuntare); sensibilitatea: superficiala, profunda si viscerală; nervii cranieni: I - miros, II -
acuitate vizuala, camp vizual, FO; III, IV, VI - motilitatea globilor oculari, pleoapelor, pupilelor; V-
sensibilitatea feţei, gurii, ochilor, limbii, motor - muschii maseteri, pterigoidieni; VII - motilitatea
pleoapelor, musculatura facială; VIII - auz şi echilibru; IX, X, XI - reflex faringe, văl palatin, muschii
sterno-cleido-mastoidian si trapez, timbru vocal, gust; XII - mişcarea şi troficitatea limbii; evaluarea
neurologica a vorbirii, troficiatatea sistemului vegetativ - amiotrofii, escare, tulb. vasomotorii, tulb.
secretorii; sfinctere şi funcţie sexuala.
2
Evaluare paraclinică:
- hemoleucograma, bilanţ hidroelectrolitic, glicemie, sumar urină, analiza funcţiei hepatice, renale, EEG,
probe toxicologice de sange şi urină, neuroimagistica - pot fi considerate probe paraclinice elementare şi
trebuie iniţiate din camera de gardă.
- EEG indicat in: epilepsie petit-mal, tumori cerebrale, obiectivarea unui delirium incipient, diferenţierea
deliriumului de depresie, test de orientare în patologia cerebro-vasculară, infecţioasă, TCC.
- CT indicat in: sdr. confuzional sau demenţial cu etiologie neprecizată, primul episod psihotic fără cauză
decelabilă, istoric TCC recent, anorexie nervoasa cu pierdere de greutate marcată.
- RMN indicat in: neoplasme primare şi metastaze însoţite de edeme, abcese, encefalite, meningite,
anomalii ale lobului temporal, AVC acut, infarcte ischemice ale trunchiului cerebral, leziuni de fosă
posterioara.

Organizarea asistării urgenţelor psihiatrice:


Criterii functionale:
Functionarea unui sistem de asistare a urgentelor presupune: existenta unui cadrul legislativ, accesibilitatea
zonală, specificitatea intervenţiei, asigurarea continuităţii cu etapa terapeutica urmatoare, formarea continuă
a medicilor non-psihiatri, instruirea continuă a echipei de intervenţie.

Structuri:
Structurile fundamentale implicate in asistarea urgentelor psihiatrice sunt: serviciul de urgenta al spitalului
de psihiatrie∕ al sectiei de psihiatrie din spitalul general si centrul de interventie in criza (in unele tari au si
stationar cu paturi, pentru internari de scurta durata, iar in alte tari centrul de criza, impreuna cu stationarul
cu paturi si ambulatorul fac parte dintr-o structura comuna – CSM).
Serviciul de urgenţe psihiatric asigură in ordine cronologica: intervenţia terapeutică imediata „pre-
diagnostică” (tranchilizare verbală, farmacologică imediată, protectia pacientului si a personalului medical,
contenţie), documentarea cazului, evaluarea clinică şi paraclinică, excluderea ipotezei organice, diagnosticul
pozitiv, intervenţia terapeutică specifica „post-diagnostică”, monitorizarea bolnavului, diagnosticul precoce
al complicaţiilor, conexiuni rapide (telefon, fax) cu alte structuri (spital general, alte spitale psihiatrice,
poliţie, procuratura), posibilitati de transport (ambulanta proprie).
Aceste obiective presupun o logistica adecvata: existenţa unei locaţii adecvate care sa permita atat abordarea
primara a pacientului, evaluarea si monitorizarea sa, cat si documentarea cazului; sistem computerizat de
evidenta a pacientilor;sistem multi-analysercare sa permita dozarea urinara si sanguina a drogurilor;
posibilitatea de investigaţii paraclinice: EEG, EKG, Rx, CT; posibilitatea de consulturi rapide de
specialitate: medicina interna, chirurgie, neurologie, neurochirurgie; posibilitatea de a demara terapia
specifică şi piv; posibilitatea de monitorizare şi tratament minim 72 ore; echipa medicală: minim 2 medici, 3
asistente, 3 infirmieri.
Centrul de criză: este o verigă intermediara între medicul de familie şi serviciile de psihiatrie; este integrat
in CSM.
Structura sa: birou de receptie, o sala de asteptare, camere destinate interviului, spatii de sejurdiurn si
nocturn, compariment de comunicatii.
Fiecare echipa este formata din: medic, asistenta medicala de psihiatrie, asistent social, eventual inca 3-4
persoane ce pot fi: studenti la medicina, asistente practicante, studenti la psihologie. Activitatea
Echipele mobile pentru intervenţie în criză: evalueaza pacientul in mediul sau, acesta simtandu-se mult
mai linistit, iar profesionistul de criza va putea folosi resursele familiale ale pacientului. De asemenea
permite o evaluare mai completa si mai putin traumatizanta; se pot descoperi indicii relevante: sticle goale
de bautura, ambalajele unor medicamente sau seringi pentru droguri.
Serviciile de criza mobile sunt formate din: psihiatri, asistente medicale, asistenti sociali, psihologi; sunt
disponibili 24 de ore pe zi, 365 de zile pe an.
Pot fi chemate chemate de: clinici, departamentele de urgenţă, poliţie, servicii sociale, membrii familiei,
proprietari si chiar de pacienti.
Tratamentul instituit in fazele initiale ale decompensarii pot preveni vizitele la departamentele de urgenta si
chiar spitalizarea, reducand costurile acestora.

3
Tratamentul urgenţelor psihiatrice:
Secvenţialitatea intervenţiei:
a) intervenţia terapeutică imediată ("pre-diagnostică'\ nespecifică):
- Măsurile organizatorice, abordarea verbală: UPU psihiatrie presupune existenţa mai multor încăperi, cu
circuite distincte, care să permită abordarea primară a pacientului, evaluarea şi monitorizarea sa, şi nu în
ultimul rând, documentarea cazului, discuţii cu aparţinătorii, derularea unui proces de informare pe un
sistem computerizat (bază de date).
- Măsurile de asigurare a protecţiei bolnavului, aparţinătorilor şi personalului medical, imobilizarea şi
contenţia: intră în discuţie în cazul pacientului agresiv. Agresivitatea trebuie evaluată ca potenţial, ca
virtualitate. In faţa unui pacient violent (sau potenţial violent) psihiatru va încerca să fixeze limite, să
sublinieze cu calm şi fermitate autoritatea sa şi să repete, invariabil, dorinţa de a ajuta. Imobilizarea are
reguli precise. Ea trebuie realizata "în patru puncte", adică la nivelul membrelor superioare şi inferioare,
bilateral, de către două sau (mai bine) patru persoane, antrenate în acest sens. Abordul pacientului trebuie
sa fie de tip posterior. Imobilizarea este urmată de contenţie. Contenţia trebuie verificata din 30 în 30 de
minute si nu poate fi prelungita > 4 ore, conform normativelor OMS.
Pacientul este un suicidar: rolul psihiatrului creşte, dialogul cu un suicidar trebuie să se desfăşoare într-o
atmosferă liniştită, fară spectatori.
- Abordarea farmacologică imediată:
o o interventie ce precede diagnosticul pozitiv;
o două criterii:
- prd de latenţă (între momentul adm şi momentul primelor efecte clinice) să fie cât mai scurtă;
- durata totală a efectelor primei administrări să fie cât mai scurtă, sau să nu greveze eventuala
schimbare radicală a intervenţiei terapeutice după formularea diagnosticului pozitiv (se
prefera tranchilizarea cu BZD decât NL).
o Lorazepamul are o mai mare afinitate pentru receptorul BDZ decât Diazepamul şi rămâne legat de
acesta mai mult timp. Lorazepamul nu este convertit hepatic într-un metabotit activ, motiv pentru care
este indicat la pacienţii cu suferinţă hepatică; deasemenea este indicat la pacientii varstnici si la cai cu
patologie cerebrala organica; doză 2- 6 mg, absorbtie medie, durata de acţiune scurtă, T1/2 = 14 h;
o Diazepamul este metabolizat la nivelul ficatului, într-un metabolit cu timp de înjumatatire îndelungat;
doza 4- 40 mg, absorbtie rapidă, durata de acţiune lungă, T1/2 = 100 h.
b) intervenţia terapeutică postdiagnostică (specifică):
- poate fi precedată sau nu de intervenţie terapeutică imediată, cazurile parcurgând întregul lanţ de
evenimente terapeutice; imobilizare → contenţie → tranchilizare farmacologică → diagnostic pozitiv
→ intervenţie terapeutică specifică. Foarte importanta este monitorizarea bolnavului.
- cuprinde: interventia in criza, problemele psihoterapeutice si cele psihofarmacologice.
c) interventia terapeutica asupra unor complicatii (inclusiv farmacogene).
Probleme psihofarmacologice:
- în psihiatria de urgenţă - teoria "simptomelor ţintă", dar este foarte important si dialogul.
1. Medicaţia anxiolitică, sedativă şi hipnotică:
- largă utilizare în psihiatria de urgenţă.
- BDZ (anxiolitice şi hipnoinductoare), barbiturice (BBT) si non-BDZ-non-BBT.
- Folosirea barbituricelor trebuie rezervată unor situaţii cu totul speciale. Hidroxizinul şi Meprobamatul
vor fi folosite numai în cazurile în care este contraindicată abordarea BDZ. Pentru hipnoinducţie o modă
a non-BDZ (Zolpidem, Zopiclona).
Clasa Nume generic Absorbţie semiviata (h) Doză mg/zi
BZD Alprazolam rapidă 12 0.75- 6
Clonazepam f rapida 24- 48 1- 4
Flunitrazepam rapida 19 1- 4
Midazolam rapida 2-3 7,5- 30
BBT Fenobarbital f lenta 48- 96 30- 120
Amobarbital rapida 24- 48 50- 300
Non-BZD-BBT Hidroxizin rapida 3- 4 75- 400
Meprobamat rapida 7- 16 400- 3200
Zolpidem f rapida 2-5 5-10

4
Zopiclon f rapida 4-7 5-15
2. Medicaţia antipsihotică (neuroleptică):
- nu e nevoie de o gamă prea largă de substanţe (2-3 AP"incisive" şi 2-3 NL predominent sedative)
Neuroleptice incisive:
Clasa Nume generic Peak plasmatic Semiviaţă (h) Doză (mg/zi)
Butirofenone Haloperidol 4- 20 ore po 21- 24 5 - 30
20 min im
Fenotiazine Tioproperazina 2-10 ore po 20- 24 5 - 20
15- 30 min im
Fenotiazine Trifluoperazina 6- 16 ore po 13- 15 5 - 40
20- 40 min po
Neuroleptice sedative:
Clasa Nume generic Peak plasmatic Semiviaţă(h) Doză(mg/zi)
Fenotiazine Clorpromazina 30- 60 min po , 15- 3o min im 30 75- 300
Fenotiazine Tioridazina 1-5 h 10 100- 300
Fenotiazine Levomepromazina 30- 60 min po, 15- 20 min im 20- 80 75- 150
Neuroleptice atipice:
Clasa Nume generic Peak plasmatic Semiviaţă(h) Doză(mg/zi)
Benzamide Sulpirid 2- 6 h 6- 8 100- 600
Benziosoxazol Risperidona 1- 20 h 20- 24 4- 12
Thienobenzodiazepine Olanzapina 5- 8 h 21- 54 10- 20
Sulpridul este un psihotrop bivalent (activator al transmisiei dopaminergice în doze sub 300 mg /zi, blocant
al acestei transmisii în doze de 400- 600 mg / zi).
Neurolepticele cu acţiune prelungita (depot) nu se folosesc în psihiatria de urgenţă.
3. Medicaţia atitidepresivă şi timostabilizatoare :
- este necesar un diagnostic complet pentru a indica o astfel de medicatie;
- substanţele inhibitoare ale recaptării serotoninei: sunt antidepresive, dar reprezinta o optiune farmacologica
si in patologia fobica, obsesiv-compulsiva si in tulburarile alimentatiei;
- substanţele timostabilizatoare: carbamazepina şi valproatul de sodiu pot fi utilizate si ca antiagresive,
antisevraj.

Aspecte juridice: legea sănatatii mintale.


Diagnosticul diferential: se face în funcţie de sindromul dominant; fundamental de determinat dacă
necesită internarea sau nu, trebuie avute în vedere riscul suicidar şi periculozitatea pentru ceilalţi.
Agitaţia psihomotorie:
- gradul de specificitate al acestui sdr. este minim.
- presupune o intervenţie terapeutica cu grad mare de complexitate, o primă abordare farmacologică
prediagnostica (tranchilizare ± NL), eventual contenţionare; după 24 ore, aproximativ 20% din agitaţii
rămân neclarificate etio-patogenic.
- specificatori cantitativi şi calitativi: intensitatea, durata, caracterul recurent, coloratura afectivă, claritatea
conştiinţei.
- coroborand coloratura afectiva cu claritatea constiintei, se descriu:
o agitatia psihomotorie comprehensibila: din tulburarea acuta de stres- se petrece pe un fond clar al
constiintei, coloratura afectiva fiind de tip hipertimic negativ, iar legatura cu un factor de psihostres
major fiind inteligibila.
o agitatia psihomotorie incomprehensibila: agitatia confuziva din intoxicatii, boli somatice (infectii
grave), boli neurologice- cu dezorientare temporo-spatiala, uneori auto si allopsihica, halucinatii
vizuale, tulb calitativa de constiinta de tip oneiroid.
Diagnosticul diferential:
- Începe cu excluderea ipotezei organice:
o condiţii somatice (infecţii grave, hipoparatiroidism, hipertiroidism, b. Cushing, porfirie acută,
hipoglicemie, IMA);
o condiţii neurologice (epilepsie, tumori cerebrale, abces cerebral, tromboflebită de sinus cavernos,
coree);
o condiţii farmacogene (medicamente psihotrope, ACTH, cortizol, tuberculostatice, Ab);
5
o intoxicaţii cu subst non-psihoactive (CO, Pb);
- Arborele toxic – intoxicaţia acută (cu alcool etilic, amfetamine, cocaina, halucinogene) şi stările de
sevraj (alcool etilic, opioide, barbiturice, BZD);
- Arborele anxios – criza de anxietate paroxistică, reacţia acută la stres- este necesara existenta unei
legaturi temporare imediate si clare intre un stresor exceptional si debutul simptomelor, la cate minute;
- Arborele afectiv – depresia agitată, raptusul în context melancolic, agitaţia post medicaţie
serotoninergică; – agitaţia maniacală cu furor-ul maniacal;
- Arborele psihopatic – tulburările de personalitate mai ales prin asociere cu alcool sau alte toxice
(antisocială şi borderline cele mai frecvente);
- Arborele somatoform – tulburarea prin durere somatoformă persistentă- durere persistenta, severa si
generatoare de suferinta, fara posibilitatea de a fi explicata printr-un proces fiziologic sau printr-o
tulburare somatica;
- Arborele psihoorganic – agitaţia din demenţă trebuie diferenţiată de delirium;
Arborele psihotic - teren de inserţie pentru starea de agitaţie psihomotorie, atenţie la agitatia
psihomotorie din forma catatonică a sch, datorită caracterului brusc şi imprevizibil al trecerii de la
catatonie la agitatie extremă; în forma paranoidă atenţie la halucinatiile auditive imperative.

Tratament: aceleasi principii ca la sdr discomportamental violent.


 Sdr. catatonic:
- etiologie plurifactoriala, cele mai frecvente cauze psihice fiind: tulb. afective majore şi sch;
- sdr. se poate datora si: tratamentului cu NL, complicatie a unui consum de droguri supraadăugat sau unor
boli neurologice concomitente;
- debutul brusc, la persoane cu nivel de funcţionare relativ normal pledeaza pentru o tulb. de dispozitie cu
prognostic favorabil;
Tabloul clinic:
- Imobilitate motorie:
o stupoare: reducerea marcata sau absenta miscarilor spontane si voluntare, scaderea semnificativa
a reactivitatii la stimulii din mediu.
o catalepsie: mentinerea unei pozitii fixe sau incomode pentru o perioada lunga de timp; de ex.
flexibilitatea ceroasa, in care miscarea imprimata de examinator este transformata intr-o atitudine
si pastrata de putin 15 secunde.
- Agitatia psihomotorie: exacerbarea sctivitatii motorii, care este lipsita de scop, stereotipa si neinfluentata
de stimului exteriori.
- Mutismul: reducerea sau absenta discursului spontan, precum si a raspunsurilor la intrebari.
- Negativismul:
o pasiv: o rezistenta aparent nemotivata la toate comenzile sau incercarile de mobilizare.
o activ: executarea de catre pacient a unei miscari opuse celei comandate.
- Rigiditatea: prezenta unei rezistente la miscarile pasive.
- Grimase, posturi catatonice: prezenta unor expresii faciale inadecvate, gesturi artificiale sau atitudini
bizare, care pot fi trecatoare sau pot fi mentinute perioade indelungate de timp.
- Stereotipii de miscare: miscari nepotrivite, fara scop, cu caracter repetitiv.
- Ecomimie, ecolalie, ecopraxie: imitarea expresiei mimice, cuvintelor si gesturilor interlocutorului.
- deseori apar semne de hipertermie, deshidratare si malnutritie.
- pacientii sunt conştienţi în stare de veghe, si isi pot reaminti evenimentele si conversatiilecare s-au
produs in timpul episodului catatonic.
Examenul somatic:
- pac se poate afla in clino sau ortostatism, cu ochii deschisi, dar aparent nonresponsiv la stimulii vizuali.
- ↑ TA, ↑ temperaturii.
Examenul neurologic:
- starea de constienta este pastrata, pupilele sunt egale si reactive la lumina, ochii sunt stransi inchisi,
intampinandu-se rezistenta la deschiderea lor.
Diagnostic diferential:
- excluderea ipotezelor organice:

6
o conditii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatica, porfiria acuta intermitenta, pelagra,
cetoacidoză diabetica);
o conditii neurologice ( leziunile ggl bazali- NL actioneaza la acest nivel, encefalite, boala Parkinson,
leziunile lobilor frontali, temporali, epilepsia de lob temporal, petit mal, stări post- ictale);
o conditii farmacologice şi toxice (neuroleptice, anticolinergice, halucinogene, corticosteroizi, ACTH,
fluoruri organice); ca metoda de diagnostic a catatoniei iatrogene indusa de NL se folosesc
medicamentele antiparkinsoniene (benztropina 2 mg inj im sau iv, repetata la 20-30 min, daca nu se
observa nici o imbunatatire) si BZD (lorazepamul 1-2mg inj im sau iv, repetat la 30 min, in absenta
raspunsului terapeutic); daca se stabileste diagnosticul de catatonie indusa de NL, medicatia va fi
intrerupta temporar si se va reluanumai dupa disparitia simptomelor, si la o posologie mai redusa.
- spectrul sch: sch, tulb. schizoafectiva, tulb. schizofreniformă;
in sch catatonică - perturbarile psiho-motorii marcate, pot alterna între extreme ca hiperkinezia şi
stupor sau obedienţa automată şi negativism; pentru perioade lungi pot fi menţinute atitudini şi
posturi forţate.
- tulb. afective: depresie, manie, stări mixte;
- tulb. disociativ conversive;
- tulb. factice;
- DSM IV a adăugat diagnosticului diferential al simptomelor catatonice inca 2 categorii:
- a adaugat la tulb. dispozitiei specificatia “cu trasături catatonice”
- a introdus o nouă tulb. psihica: “Tulb. catatonică datorata unei conditii medicale generale”;
Tratament:
- trebuie avuta in vedere etiologia sdr, mai ales cea organica; in absenta datelor atitudinea trebuie sa
fierezervata, suportiva si temporizatoare.
a) Interviul cu amital sodic: iv 50mg/ min, max 500 mg; este instrument de diagnostic, dar si interventie
terapeutica in varianta disociativ-conversiva a sdr catatonic;
b) Intervenţia benzodiazepinică (clonazepam, diazepam, lorazepam); interventie pe termen scurt si lung;
c) Intervenţia neuroleptică- AP clas (haloperidol) sau atipice (risperidonă şi olanzapină) sunt utile atât în
sdr catatonic datorat unor condiţii farmaco-toxice cât şi în formele excitatorii din tulb. psihice ale
spectrului sch sau tulb. afective. Trebuie exclusa posibilitatea ca sdr catatonic să se datoreze chiar NL.
d) TEC - tratamentul pacienţilor cu depresie majora, tulb. delirantă, tulburare bipolară, sch, catatonie
(indiferent de etiologic), sdr neuroleptic malign.
e) Antidepresivele: au o pozitie inca neclara; clomipramina iv; fluoxetina 40mg/zi, pana la remitere si
doza de intretinere 20 mg/zi.
- acestor interventii li se adauga : masuri de reechilibrare hidro-electrolitica, vitaminizare si tratament
specific comorbiditatilor somatice.
 Sdr. discomportamental violent:
- riscul de violenţă este asociat cu următorii factori:
o demografici: sex M, vârstă tânără 15-24 ani, lipsa suportului social si familial, carenţe educaţionale,
resurse financiare minime;
o psihologici: toleranţă redusă la frustrare, scăderea autostimei, a capacităţii de relaţionare, intoleranta
la observaţii critice;
o antecedente personale: pacientul a fost victima unei maltratări, abuz fizic sau sexual în copilărie,
adolescenţă, sau a mai prezentat acte impulsive;
o existenţa unei afecţiuni psihiatrice: sdr organic cerebral, sch, episoade expansive, TP,
intoxicatii cu alcool şi droguri.
Tabloul clinic:
- semne comportamentale ce anunta iminenţa unei izbucniri violente:
o vorbirea: cu voce tare, stridenta, amenintatoare, batjocoritoare;
o cresterea tensiunii musculare: strangerea pumnilor;
o exacerbarea starii de neliniste psihomotorie: pacientul se plimba continuu prin camera de garda, in
timpul interviului;
o manifestari de maine sau furie: loveste in mobila, tranteste usile.

7
- psihiatrul trebuie sa se adreseze intr-o maniera calma, evitand contactul vizual, ce poate fi interpretat ca
intimidare sau infruntare;
- pacientul va fi ascultat cu atentie, fara intreruperi, intr-o maniera empatica, fara accent critic;
- nu i se vor face promisiuni ce nu pot fi respectate (ca nu va fi internat).
Diagnostic diferential:
- Începe cu excluderea ipotezei organice:
o afecţiuni cerebrale primare - epilepsia de lob temporal, infecţii (encefalite virale, SIDA, TBC,
sifilis, herpes), TCC, hidrocefalia cu presiune normala, unele boli cardio-vasculare, tumori,
boala Huntington, scleroza multipla, boala Alzheimer, demenţa vasculară, boala Parkinson,
boala Wilson.
o boli sistemice - hipoxia, dezechilibre hidroelectrolitice, boli hepatice, renale, deficienţe vitaminice
(B 12, B 1), hipoglicemia, infecţii sistemice (lupus eritematos), boala Cushing, hiper sau
hipotiroidismul, porfiria, intoxicaţii cu metale grele, insecticide.
- Sdr psiho-organice: comportamentul violent poate fi rezultatul unor deteriorări cognitive şi al reducerii
controlului impulsurilor;
o în delirium: apar fluctuaţii ale nivelului conştientei, tulburari ale gândirii, reducerea atenţiei şi
memoriei, dezorientare, hiperactiviate motorie, care se poate exacerba până la comportament
agresiv;
o in demenţă: pacientul devine iritabil, ostil şi violent din cauza deteriorării marcate a funcţiilor
corticale superioare şi multiplelor deficite cognitive.
- Tulb psihice asociate uzului / abuzului / dependentei de substante psihoactive constituie cauza cea mai
frecventa a comportamentului agresiv:
o intoxicatia cu alcool - asociata cu agresivitate şi violenţă, ca o consecinţă a dezinhibiţiei. Pacientul
poate prezenta labilitate emoţională, vorbire neclară, incoordonare, mers nesigur, nistagmus;
comportamentul agresiv se poate regăsi şi în intoxicatia alcoolică indiosincratică, iar uneori poate
însoţi sindromul de sevraj care se dezvolta la 2-3 zile după sistarea consumului.
o intoxicatia cu substante sedative si anxiolitice – agresivitatea este mult mai rara comparativ cu
intoxicatia alcoolica; sevrajul - insomnii, hTA ortostatica, greţuri, vărsături, senzaţie de slăbiciune,
crize grand mal, irilabilitate, agresivitate, delirium cu halucinaţii vizuale, vivide, înspăimântătoare şi
idei delirante, care pot conduce la violenţă.
o intoxicaţia cu cocaină – inhalatie nazala / iv - euforie, grandiozitate, suspiciozitate, agitaţie
psihomotorie şi violenţă, ideaţia delirantă şi halucinaţiile vizuale sau tactile; sevrajul se asociaza mai
frecvent cu depresie si mai rar cu violenta.
o uzul intens şi prelungit de amfetamine: produce la început o stare de bine şi încredere, care este
înlocuită de incoerenţă, idei delirante, confuzie însoţite de agitaţie psihomotorie şi diferite forme de
agresivitate.
o intoxicaţia cu fenciclidină- idei delirante, delirium, ataxie, dizartrie, creşterea frecventei cardiace,
scăderea responsivităţii la stimulii dureroşi, rigiditate musculară, hiperacuzie.
- Tulburări psihice majore: sch, tulb delirante, tulb de dispoziţie, tulb de personalitate, retardare mintală,
tulb explozivă intermitentă:
o forma paranoidă a sch - comportamentul violent se poate datora halucinaţiilor cu caracter imperativ .
o tulb deliranta persisientă - rar întâlnită, se poate asocia cu violenţa, în cazul unor deliruri persistente
non bizare, de tip persecutor, bolnavul considerându-se înşelat, indignat şi furios devine violent cu
presupuşii agresori; idei delirante de gelozie pot determina mânie şi furie, chiar atacuri fizice asupra
partenerului marital.
o tulb de dispozitie - episodul maniacal - violenţă produsă de agitaţia psihomotorie, dispoziţia iritabilă,
comportamentul violent al maniacalului este fară scop, fără premeditare şi uneori este generat de idei
delirante, în anumite împrejurări, când nu li se permite să facă ceea ce doresc, impulsiunile violente
se transformă în acţiuni periculoase; depresia psihotică - lipsă de speranţă, idei delirante de
vinovăţie sau sentimente de culpabilitate şi inutilitate, pot deveni brusc violenţi, comiţând o crimă
urmată de sinucidere.
o tulb de personalitate borderline (impulsiva) - episoadele de furie şi violentă fizică sunt frecvente şi
recurente şi se suprapun peste o gamă largă de tulburări comportamentale interepisodice reprezentate

8
de automutilari, tentative de suicid, cheltuieli impulsive, comportament sexual nepotrivit, abuz de
droguri, furtul obiectelor din magazine, condusul imprudent al autovehiculelor.
o tulb de personaliate antisocială - conflictuali, manifestă agresivitate fizică faţă de propria familie,
fură sau distrug obiecte ce aparţin altor persoane, se implică în activităţi ilegale, conduc automobilul
imprudent sau sub influenţa alcoolului sau a unor droguri, nu-şi respectă obligaţiile financiare şi sunt
incapabili să-şi păstreze o slujba; nu prezinta sentimente de vinovatie sau remuscari pentru faptele
savarsite.
o tulb de personaliate paranoidă - ameninţările cu violenţa împotriva altor persoane sunt frecvente.
o tulb de personaliate narcisică - agresivitatea este un rezultat al frustrării şi al mâniei, resimţite de
aceştia atunci când ceilalţi nu le acordă consideraţia necesară.
o tulb explozivă intermitentă - izbucniri episodice recurente, de agresiune şi violenţă care sunt
disproporţionate în raport cu factorii stresanţi psihosociali care je-au declanşat. Persoanele prezintă
adesea remuşcari după aceste crize agresive.
Tratament:
 Strategii pe termen scurt:
Medicatia de urgenta utila pentru sedarea pacienţilor violenţi cu tulburări psihotice sau nonpsihotice şi se
poate asocia în stările de agitaţie psihomotorie severă, cu izolarea şi contenţia.
1. Neurolepticele:
- bolnavii gravi, cu simptome psihotice, uneori în demente şi tulburări organice cerebrale, în care se evită
substanţele anxiolitice şi sedative care pot agrava tabloul clinic.
- în situatii de urgenţă, cu potential de hetero sau autoagresiune, se administrează im sub forma
neuroleptizării rapide, care este o terapie sigură şi eficace. La pacienţii maniacali şi schizofreni acest
tratament produce o ameliorare a simpromelor psihotice (idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea
gândirii) şi reduce agitaţia şi violenţa.
a. NL incisive - haloperidol 20 mg/zi sau flufenazină 0,2 - 0,3 mg/Kg/zi. Clozapina a fost folosită în
tratamentul pe termen lung la bolnavii eu comportament violent, dar nu este recomandată ca
medicaţie de urgenţă din cauza hipotensiunii severe şi crizelor convulsive. Acestea se pot asocia
uneori cu bzd (lorazepam) cu efect sedativ.
o doze lent crescute: haloperidol 5 mg (1ml) im la 4-8 ore, dmax de 15-30 mg/zi;
o doze rapid crescute: haloperidol 10 mg (2ml) im la 30 min, dmax de 30 mg/zi;
Scaderea ostilitatii si violentei se produce rapid, adesea la un interval de 20 min dupa prima
injectie de 10 mg (2ml) im.
b. NL sedative - de tipul clorpromazinei 10- 25 mg im (control TA) ; nu este recomandata în delirium,
intoxicatii acute cu alcool sau alte substante sedaţive, datorita perturbarilor conştientei; doze reduse
25 mg (l ml) im la fiecare 4 ore, fie doze mari 75 mg (3 ml) la fiecare 4 ore, dmax 400 mg/zi; se
administreaza sub monitorizarea TA, daca TA< 80mmHg se adauga un vasopresor de tipul NA;
- in sevrajul alcoolic neuroleptizarea rapida trebuie evitata deoarece poate sa scada pragul convulsivant.
2. Anxioliticele:
- BDZ sunt eficace în urgenţă administrate im, (rar iv) cand violenţa este declanşată/ iminentă.
- se pot asocia cu NL în cazurile de schizofrenie, manie şi stările psihotice.
- de preferat lorazepamul im, se absoarbe imediat, determina sedare în prima ora de la administrare, t ½
este de 12 h, acţiunea sedativă durează mai mult decat a diazepamului, deoarece lorazepamul se menţine
în circulaţie, nefiind absorbit in tesuturi; administrarea po determina sedare în 1- 4 h; doza initiala 2- 4
mg po/im, se poate repeta la 1 h în administrarea im, si la 4- 6 h în administrarea po; in faza de
intretinere se pot administra doze min pana la dmax de 10 mg/zi, in 3 prize; in cazuri severe se poate
aborda iv până la 4 mg, cu o frecventa de 2 mg/min, pentru a nu deprima centrii respiratori.
3. Barbituricele:
- cel mai frecvent folosit pentru a induce sedare sau somn este amobarbitalul sodic administrat iv, în
soluţie apoasă 10%; doza totală folosilă este între 200-500 mg, iar ritmul de administrare nu trebuie să
depăşească l ml/minut, în timpul injectării trebuie urmărit a se obţină sedare sau somn fară deprimarea
centrilor respiratorii; efectul benefic apare în primele minute şi doza poate fi repetată dacă pacientul
devine ulterior agitat sau agresiv; se foloseste numai in urgente extreme, si de obicei necesita asocierea
contentiei.
 Strategii pe termen mediu şi lung :
9
4. Litiul: tulb bipolară (manie cu iritabilitate, irascibilitatea, comportamentul agresiv), retard mintal, copiii
cu tulburări de conduită ce asociază comportament exploziv.
5. Anticonvulsivantele: comportamentul violent se insoteste de modificări nespecifîce pe EEG; se preferă
carbamazepină sau valproat de sodiu.
6. Antipsihoticele: pentru agitatia din afecţiunile psihotice; NL atipice (clozapina, risperidona, olanzapina)
folosite în tratamentul manifestarilor discomportamentale violente, mai ales la pacientii cu sdr
psihoorganic şi unele tulb de personalitate.
7. BZD: uneori pot duce la dezinhibiţie comportamentala.
8. Betablocantele: atenuarea manifestarilor violente la pacientii cu sdr psihoorganice si sch; efectele
secundare la doze mari sunt tahicardie, hTA.
9. Clonidina: in sdr de sevraj heroinic, această substanţă are o certă acţiune antiagresivă.
10. Antidepresivele: au fost folosite aantidepresive cu efect secundar sedativ (amitriptilina. doxepina,
trazodona) si, mai nou, inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetină şi sertralină, in doze progresiv
crescande).
 Sindromul psihotic:
Tabloul clinic:
- halucinatiile: mai frecvent din sfera auditiva si vizuala; cele olfactive, gustative si tactile sugereaza o
etiologie organica (epilepsia de lob temporal);
o cele elementare: sunete, forme colorate, lumini, sunt caracteristice psihozelor organice;
o cele complexe, de durata mai mare, mai elaborate si mai structurate sunt apanajul psihozelor non-
organice;
- circumstante in care halucinatiile nu sunt patognomonice tulb psihotice:
o cand cuprind mai multe modalitati senzoriale in acelasi timp si au substrat psihologic – in tulb de
conversie sau de somatizare;
o experimentele halucinatorii ce fac fac parte din ritualurile religioase;
o cele induse de substante, ce apar in in conditiile unei testari intacte a realitatii;
o cele care apar la indivizii normali, in perioada de trezire (hipnapompice) sau de adormire
(hipnagogice).
Particularitati ale evaluarii pacientului psihotic:
- clinicianul va pune intrebari clare, simple, directe; nu va insista asupra unei anamneze amanuntite si va
evita suprastimularea pacientului;
- daca se impune instituirea unei terapii medicamentoase, se va explica clar pacientului, fara a prelungi
discutiile contradictorii;
- daca pacientul este agitat sau violent, dificil de examinat, se vor administra sedative in doze minime
eficace: lorazepam 1-2 mg im, sau diazepam 5- 10 mg im;
- tratamentul neuroleptic va fi temporizat pana se obtin informatii utile stabilirii diagnosticului, precum si
in cazul bonavilor ce au primit anterior NL ce au dezvoltat efecte secundare de tipul: akatisiei,
tasikineziei, sau catatoniei;
- daca pacientii sunt extrem de agitati sau violenti se poate folosi contentia pe o durata scurta si
supravegheata.
Diagnostic diferential :
- începe cu excluderea ipotezei organice - exista 4 elemente semiologice sugestive pentru organicitate:
niveluri fluctuante ale conştienţei, hipoprosexia severă, dezorientarea temporo-spatiala, prezenta unor
halucinatii vizuale, tactile sau olfactive.
o boli endocrine (hipoglicemia, boala Cushing, hipo/ hipercalcemia, boala Addison, hiper/
hipotiroidie);
o boli neurologice (infectii SNC, neurosifilisul, encefalopatia SIDA, boala Wilson, AVC, epilepsia de
lob temporal, boala Hungtington, tumori cerebrale primitive sau mts, leziuni ale nervului auditiv);
o boli somatice (encefalopatia hepatica, pancreatita acută, carenţe vitaminice B1, B6, B12);
o conditii farmacologice: anticolinergice, agonisti dopa (levodopa, bromcriptina),
glucocorticoizi,ACTH, intreruperea bruscă a IMAO.
- tulb datorate substantelor psihoactive:

10
o sdr de sevraj la alcool sau la substanţe sedative şi hipnotice: se poate exprima prin producerea, în
decurs de 48 de ore, a halucinaţiilor vizuale vivace, persistente, cu agitaţie psihomotorie, convulsii
tonico-clonice, delirium.
o fenilciclidina: doze mici sau moderate produc idei delirante, halucinaţii, comportament bizar,
anxietate, atacuri de panică, agresivitate, agitatie psihomotorie, modificari neurovegetative: tahicardie,
hipertensiune, midriază, nistagmus vertical sau orizontal, hipersalivatie, vărsaturi, ataxie, rigiditate
musculară, analgezie.
o halucinogele (LSD, mescalina): induc halucinaţiile vizuale, hiperestezie, euforie; intoxicaţia cu
mescalină se manifesta prin tulb neurovegetative: tremurături, transpiratii, tahicardie, midriază, HTA,
agitaţie motorie şi vărsături severe.
o intoxicaţia acuta cu cocaină sau amfetamine: iv - dezvolta în câteva minute idei delirante de
persecutie, tulb de schemă corporală, halucinaţii haptice, comportament violent; în intoxicaţia
cronică, şi la doze mari, apar ideile delirante de persecuţie, labilitate emoţională, iritabilitate,
furnicături la nivelul pielii, stereotipii.
o sindromul psihotic produs de intoxicaţia cu cannabis se traduce prin: delir de persecuţie, anxietate,
labilitate emoţională, depresie, amnezia episodului.
- arborele psihotic pur (dupa excluderea ipotezei organice, inclusiv toxice şi farmacologice):
o tulb afective (ale dispoziţiei)
o tulb schizoafectiva
o sch (în special, forma paranoidă)
o tulb deliranta persistentă
- prezenta ideilor delirante în episodul depresiv, expansiv sau mixt - tulburări de dispoziţie cu trăsături
psihotice sau a unei boli schizoafective; diagnosticul diferential depinde de sincronizarea ideilor
delirante şi a simptomelor afective.
- in schizofrenii se intalnesc: halucinatii, dezorganizarea gândirii, limbajului, comportamentului, simptome
negative, iar in tulburarea delirantă persistentă: ideile delirante; dimensiunea psihotică este oferită de
delirul sistematizat.
Tratament:
1. daca pacientul este liniştit, cooperant: AP - haloperidol 5 mg x 2/ zi; profilactic se poate asocia un
antiparkinsonian - benztropina 2 mg x 2/zi, cand exista risc de distonie;
2. daca prezinta agitatie psihomotorie si manifestari discomportamentale: AP - haloperidol 5 mg im + 5 mg
po + tranchilizant - lorazepam 1-2 mg im/ po, se repeta la 30-60 min.
3. daca prezinta agitaţie extremă: lorazepamul lent iv, sai im repetat la intervale mai mici; iv poate produce
deprimarea centrilor respiratori.
4. neuroleptizarea rapida: indicata in cazul unui pacient cunoscut, fara probleme de diagnostic diferential;
se folosesc NL atipice cu administrare parenterala: olanzapina 10 mg im, ziprazidona 20 mg im (efecte
vizibile dupa 15 min, semnificative dupa 2 ore), aripiprazol im;
- combinatia AP – BZD: are avantajul de a obtine efecte terapeutice la doze mult mai mici; BZD exercita
si efect de protectie impotiva akatisiei, sau alte efecte extrapiramidale.
 Sindromul depresiv:
- importanţa diagnosticarii sindromului depresiv decurge din:
o eventualitatea unui risc suicidar;
o dihotomiei depresie primară/ depresie secundară, de care depinde abordarea terapeutică (tratarea cauzei
somatogene etc.);
o severitatea depresiei, fapt important pentru decizia de internare/ administrare a tratamentului ambulator;
o stabilirea caracterului reactiv (risc suicidar/ nevoia spitalizarii pentru îndepartarea de stresorul psihogen,
sau iniţierea unei abordări psihoterapeutice);
o riscul unui comportament heteroagresiv (raptus homicidar).
Diagnosticul diferential:
- depresia majora unipolara sau din cadrul tulb afective bipolare, trebuie diferentiata de:
- sdr depresiv organic:
o medicamente depresogene: medicatia cardiovasculara (rezerpina, clonidina, propranolol,
methyldopa), antiinflamatorii (steroizi, indometacina), psihotropele (NL, BZD, disulfiram),
11
medicatie neurologica (barbituricele, 1-dopa, ethosuximid), antineoplazicele (vincristina,
vinblastina), medicaţie gastrointestinala (cimetidina), contraceptivele.
o afectiuni somatice depresogene: infecţioase (hepatita virală, encefalita virală, pneumonie virală),
endocrine (DZ, hiper/ hipofuncţie tiroidiană, hiper/ hipofuncţie paratiroidiana, hiper/ hipofuncţie
corticosuprarenala), neurologice (boala Parkinson, scleroza multipla, miastenia gravis, coree
Huntington, tumri cerebrale, boala Wilson, AVC), cardiace (IC cu hipoxie cerebrală), neoplasme, tulb
metabolice majore (uremia, hiponatremia, hipo/ hiperkalemia), boli sistemice (LES, artrita
reumatoidă), deficite nutriţionale.
o uz de substante psihoactive: alcool, sedative, hipnotice, tranchilizante, opiacee, cocaină, amfetamine,
alte stimulante.
- sdr depresiv concomitent unei tulb psihotice - prezenta tulb depresive postpsihotice poate fi
cauza suicidului la sch.
- distimia: devine urgenta psihiatrica in cazul asocierii cu un episod depresiv major – „dubla depresie”-
accentuarea depresiei, insomnii, oboseala excesiva, stare de disconfort somatic, anxietate persistenta,
diminuarea randamentului; daca internarea nu este necesara se recomanda un tratament antidepresiv si
anxiolitic, dublat deconsiliere psihologica, terapie cognitiv-comportamentala, care sa-i redea pacientului
dimensiunea reala a problemei sale si capacitatea de a se controla si accepta.
- doliul necomplicat: sentimente reactive de vinovatie, insomnie, iritabilitate, acuze somatoforme, cu o
durata de maxim 3 luni; nu necesita tratament cu antidepresive, ci doar tranchilizante si sustinere
psihotropica empatica; diagnosticul de depresie majora se pune in prezenta: sentimentelor durabile de
vinovatie fata de moartea celuilalt, ideatie suicidara, reactii „aniversare” neobisnuite cu tentative
autolitice, „mumificarea” unor obiecte ce au apartinut decedatului (pastrarea lor intr-o maniera
ostentativa, exagerata), retardarea motorie vizibila.
- depresia mascata: poate fi ascunsa de multiple acuze somatice; diagnosticul se pune pe existenta:
variatiilor dispozitionale diurne, insomnii, cognitii depresive.
Tratament:
- argumente "pro" şi "contra'' pentru administrarea antidepresivelor din camera de gardă:
- contra:
o pacientul pleaca cu o reteta din camera de gardă si o poate folosi pentru a se sinucide.
o daca diagnosticul diferential nu poate fi elucidat, implica temporizarea tratamentului cu AD.
o pacientul poate disimula consumul de substante psihoactive, ce ar putea fi potentate de AD.
o daca pacientul va merge intr-un serviciu ambulator, poate medicul de acolo prefera administrarea altui
AD.
- pro:
o se poate începe cu doze mici.
o acelasi tratament administrat la inceput, sa fie recomandat si in ambulator, pe termen lung.
o pacient cunoscut deja la care diagnosticul diferential este repede stabilit.
o se exclude utilizarea de substante psihoactive.
o este vorba despre depresie majora, nu ciclotimie/ distimie.
 Sindromul maniacal (expansiv):
Tabloul clinic:
- dispozitia elevata, voiosie exagerata si entuziasm contagios.
- exagerarea autostimei manifestata prin grandomanie sau grandiozitate care poate atinge intensitatea
deliranta, bolnavii considerandu-se dotati cu talente si puteri deosebite.
- hiperactivitate insotita de de senzatie subiectiva de sporire a energiei, de o crestere a sociabilitatii,
implicarea intr-o gama larga de activitati, fara aprecierea reala a consecintelor.
- tahifemie, vocea de tonalitate ridicata.
- fuga de idei; gandurile si ideile pacientului se deruleaza intr-un ritm accelerat, uneori se suprapun,
producandu-se confuzii; tangentialitate – incapacitatea pacientului de a termina o idee, de a urmari un fir
logic al discursului;
- hipoprosexie, cu scaderea capacitatii de concentrare a atentiei.
- hipersexualitate, exprimata vestimentatie inadecvata, tendinta de a cocheta cu examinatorul; istoric de
promiscuitate.

12
- scaderea nevoii de somn; maniacalii nu se simt obositi si pot rezista zile intregi fara sa doarma;
preocuparile excesive ii pot determina sa neglijeze chiar si alimentatia,
- simptome psihotice care pot fi congruente cu dispozitia, ca idei delirante de grandoare si maretie.
Diagnostic diferential:
- cauze organice:
o consum de medicamente (glucocorticoizi şi ACTH, levodopa, bromuri).
o consum de droguri (psihostimulante, în special doze mari, sau consum abuziv cronic de cocaină sau
amfetamime, feniciclidina (PCP), abuzul si sevrajul la alcool).
o conditii metabolice şi toxice (encefalopatie hepatica , boala Cushing, hemodializa, boala Addison,
hipertiroidism).
o afecţiuni neurologice: encefalite, sceroza multipla, boala Wilson, tumori cerebrale, meningiom
parasagital, glioame diencefalice, craniofaringioame, boala Huntington, leziuni ale lobului temporal.
- are două axe:
 axa bipolară: tulburarea afectiva, tulburarea schizoafectiva şi ciclotimia.
 axa non- bipolară: schizofrenia şi unele tulburari de personalitate (sdr discomportamental).
Tratament:
- daca pacientul este hiperactiv, violent sau distructiv necesită o intervenţie terapeutică de urgenţă.
- chiar daca pacientii nu prezinta psihoproductivitati, terapia episodului maniacal se bazeaza pe
antipsihotice (haloperidol în doze de 5 mg im de 2 ori pe zi; zuclopentixol/ clopixol acuphase 50
mg/zi im, olanzapina 10 mg im, ziprazidona 20 mg im).
- daca bolnavul prezinta comportament violent, medicatiei antipsihotice i se adauga sedativele (BZD:
lorazepamul 1-2 mg per os sau im la un interval de 20 - 30 minute) şi chiar contenţie.
- necesitatea internării este impusă de mai mulţi factori:
o pacientul este psihotic şi extrem de impulsiv;
o prezenţa unui risc somatic;
o existenţa în antecendente a unui răspuns minim la tratament;
o lipsa unui suport familial.
- medicatia utilizata frecvent in sdr maniacal:
o stabilizatorii dispozitiei:
1. valproatul de Na: se administreaza po 20 mg/kgc/zi in mania acuta, pana se atinge nivelul
plasmatic de 50- 100 µg/ml; in perioada de intretinere e suficient nivelul de 50 µg/ml.
2. carbamazepina: se incepe cu 400 mg/zi, divizat in 2 prize, apoi se creste cu cate 200 mg/ zi, pana
la maxim 1200 mg/zi.
3. carbonatul de Li: se administreaza po 900 mg/zi, pana se atinge un nivel seric de 0,8- 1,2 mEq/l in
mania acuta, apoi 0,8- 1 mEq/l in perioada de intretinere.
4. lamotrigina: se incepe cu 25 mg/zi primele 2 saptamani, apoi 50 mg/zi, urmatoarele 2 saptamani,
apoi 100 mg/zi timp de 1 saptamana, apoi se atinge pragul tinta de 200 mg/zi.
o antipsihoticele atipice:
1. olanzapina: se inc cu 10-15 mg/zi, si se poate ajunge la 20 mg/zi, cu o crestere de 5 mg/zi.
2. risperidona: se incepe cu 2-3 mg/zi, apoi se creste cu 1 mg/zi, pana la maxim 8 mg/zi.
3. quetiapina: se incepe cu 200-300 mg/zi, se creste cu 100 mg/zi, pana la maxim 600 mg/zi.
4. ziprazidona: se incepe cu 40 mg/zi, administrat o data cu alimentele, apoi se creste la 60-80
mg/zi, din a 2-a zi, se poate ajunge la un maxim de 100 mg/zi.
5. aripiprazol: se incepe cu 15 mg/zi, apoi se creste cu 5 mg/zi, pana la maxim 30 mg/zi.
- pe termen lung: dupa remiterea episodului acut, administrarea neurolepticului va fi sistata, continuandu-
se tratamentul cu un ortotimizant ce va avea si rol profilactic: valproat de sodiu, carbamazepina,
carbonat de Li: 900-1500 mg/zi, cu monitorizarea lunara a litemiei 0,6- 1,2 mEq/l si controlul functiei
renale si tiroidiene la 6 luni; se impune prudenta in folosirea medicatiei diuretice, deoarece la fel ca si
regimurile alimentare hiposodate si infectiile intercurente pot modifica nivelurile plasmatice ale Li.
 Sindromul anxios:
Tabloul clinic:
- simptome ca: teama, frica, spaima, panica;

13
- manifestari somatice: palpitatii, tahicardia, transpiratii profuze, ameteli, tremor, tulb ale tranzitului
intestinal, disconfort abdominal, senzatie de sufocare, frisoane, bufeuri de caldura, midriaza.
- de cele mai multe ori este necesara „interventia terapeutica prediagnostica”, cu BZD pentru a linisti
pacientul si a obtine o anamneza fiabila.
Diagnostic diferential:
- afectiuni organice:
o condiţii neurologice: migrenă, epilepsie, procese inlocuitoare de spatiu, hemoragie subarahnoidiană,
scleroza multipla, boala Huntington, boala Wilson.
o conditii medicale generale: hipoglicemia; hipoxia din: anemie, boli cardiocasculare (infarctul
miocardic, tulburările de ritm), boli pulmonare; boli inflamatorii (LES, artrită reumatoidă, arterita
temporală Horton); boli endocrine (feocromocitom, hipertiroidie, tulb paratiroidiene); varia: porfiria,
boli febrile, uremia, neoplazii.
- condiţii toxice: substanţe psihoactive: alcool, cafea, amfetamine, cannabinoide, în cadrul intoxicatiei
acute, intoxicatiei cronice sau sdr de sevraj; alte tipuri de substanţe chimice: simpatomimetice,
vasopresoare, mercur, arsenic, benzen, in intoxicaţii acute sau reacţii idiosincratice (penicilina).
- tulb psihice specifice:
o tulb prin anxietate fobică
o fobiile sociale
o tulb anxioasa paroxistica episodică
o anxietatea generalizată
o TOC
o reactii la stres sever si tulb de adaptare
o tulb de stres posttraumatic
- tulb psihice nespecifice:
o tulb somatoforme
o episodul depresiv
o episodul psihotic.
Tratament:
- ISRS: fluoxetină 10-20 mg/zi, sertralină 50 mg/zi, citalopram 20-40 mg/zi.
- AD triciclice: imipramina, clomipramina 100-200 mg/zi.
- BZD: alpreazolam 3-6 mg/zi.
- IMAO: brofatomina,
- anticonvulsivante, antipsihotice, betablocante, blocantele canalelor de Ca, buspirona, clonidina.
 Sdr disociativ- conversiv :
Diagnosticul pozitiv:
- prin excluderea unor tulb fizice care ar explica simptomele clinice si pe existenta unei relatii temporale
intre stresor si debutul simptomelor.
Diagnostic diferential:
- afectiuni organice:
o afectiuni neurologice: AIT (care afectează structurile limbice mediane), infecţii cerebrale (encefalita
herpetică temporala), tumori frontale şi ale structurilor limbice, epilepsie, demenţe, TCC, stări post-
contuzionale
o abuz de substante psiho-active
o delirium
o tulburari metabolice (uremie, hipoglicemie, encefalopatie hipertensiva, porfirie)
o encefalopatie Wernicke
o amnezie postanestezie
- tulb de stres posttraumatica
- tulb acuta de stres
- tulburări somatoforme (tulburarea de somatizare)
- simularea.
Diagnosticul este unul de excludere; „diagnosticul de isterie trebuie pus dupa ce pacientul se vindeca”.

14
 Sdr psihoorganice:
- „psihoorganicitatea” se refera la apartenenta sdr la o etiologie cerebrala demonstrabila, primara sau
secundara (boala sistemica in care afectarea cerebrala este secundara);
- simptomatologic sdr psihoorganice au in comun disfunctia cognitiva.
Etiologia cerebrala poate fi:
- conditii primare cerebrale („intracraniene”): boli cerebrovasculare, TCC, tumori, infectii
(meningoencefalite);
- conditii secundar cerebrale („extracraniene”): boli hepatice, cardiovasculare, pulmonare, renale,
endocrine, metabolice;
- conditii toxice:
o legate de uzul/ abuzul de substante psihoactive (alcool, droguri);
o farmacogene (non-psihoactive): steroidice, glicozide;
o alte toxice: metale grele, oxid de carbon, otravuri industriale.

Delirium:
- este un sdr caracterizat prin tulburari concomitente ale: constiintei, atentiei, memoriei, gandirii,
perceptiei, comportamentului psiho-motor, emotiilor si ciclului somn-veghe; starea este tranzitorie si de
intensitate fluctuanta.
Tabloul clinic:
o alterarea constiintei: capacitate redusa de orientare; dezorientare temporala si, in cazurile mai severe,
spatiala si allopsihica;
o tulburari de atentie: capacitate redusa de concentrare, mentinere si comutare a atentiei;
o tulburari de memorie: alterarea evocarilor imediate si a memoriei recente, dar cu memorie
indepartata relativ intacta;
o tulburari de gandire: alterarea gandirii abstracte, cu sau fara deliruri tranzitorii, cu un anumit grad de
incoerenta;
o tulburari de perceptie: iluzii si halucinatii mai frecvent vizuale;
o perturbari psihomotorii: hipo/ hiperactivitate, cresterea timpului de reactie; cresterea sau descresterea
fluxului vorbirii; exagerarea reactiei de tresarire;
o perturbarea ciclului somn-veghe: insomnie/ inversarea ritmului somn-veghe; somnolenta diurna;
o perturbari emotionale;
- debutul este rapid, evolutia fluctueaza pe parcursul zilei, iar durata afectiunii este mai mica de 6 luni;
- existenta unui istoric de boala somatica sau cerebrala subiacenta si dovezi de disfunctie cerebrala: EEG
anormal;
- diagnostic diferential: dementa, sdr amnestic, tulburari psihotice acute si tranzitorii, tulburari
dispozitionale.
Sdr organic amnestic:
Tablou clinic:
o tulburari de memorie: afectarea marcata a memoriei recente (alterarea invatarii materialului nou)-
amnezie anterograda si amnezie retrograda, cu reducerea capacitatii de evocare a evenimentelor
trecute in ordinea inversa a producerii lor; confabulatii;
o dezorientare temporala;
o perceptia, atentia si celelalte functii cognitive sunt de obicei intacte;
- existenta istoricului/ dovezilor obiective de leziune sau boala a creierului (cu implicare bilaterala a
structurilor mediale diencefalice si temporale);
- confabulatiile, absenta criticii si modificarile emotionale, constituie indicii de diagnostic suplimentare,
dar nu si necesare , in fiecare caz;
- diagnosticul diferential: dementa, delirium, amnezia disociativa, functionarea alterata a memoriei in
tulburarile depresive, simularea.
Sdr demential:
- sdr in care exista tulburari ale functiilor corticale superioare, incluzand memoria, gandirea, orientarea,
calculul mental, limbajul;
15
- alterarea functiilor cognitive este insotita de deteriorarea controlului emotional, comportamentului
social sau motivatiei;
- se produce un declin apreciabil all functionarii intelectuale, si de regula, o anumita interferenta cu
activitatile personale: spalat, imbracat, mancat, igiena personala, activitatile excretorii si de toaleta;
- pentru diagnostic sunt necesare dovezi ale unui declin in memorie si gandire suficient pentru a afecta
activitatile personale ale vietii cotidiene;
- alterarile memoriei afecteaza in mod tipic: inregistrarea, depozitarea si evocarea informatiilor noi, dar
poate fi pierdut si material invatat anterior si familiar, in stadii mai avansate;
- exista si deteriorarea gandirii si a capacitatii de judecata, si reducerea fluxului ideativ;
- simptomele si deteriorarile trebuie sa fi fost prezente cel putin 6 luni;
- diagnosticul diferential: tulburarea depresiva, delirium, retardarea mentala usoara sau moderatastarile
de functionarea cognitiva subnormala datorate mediului social sarac si educatiei limitate, tulburari
mentale iatrogene.
- cele mai frecvent intalnite tipuri de dementa sunt: dementa in boala Alzheimer, vasculara, in boala Pick,
in boala Creutzfeldt- Jakob, in boala Huntington, in boala Parkinson.
Orientari terapeutice:
- in delirium si sdr amnestic tratamentul de baza este cel al conditiei medicale subiacente;
- cu exceptia deliriumului aparut in conditii de sevraj la substante psihoactive, tratamentul presupune o
abordare pluridisciplinara, ceea ce impune o serie de masuri si conditii organizatorice;
- indiferent de etiologie, exista un pachet comun de ingrijiri, privind securitatea pacientului
(monitorizare), plasarea sa intr-o camera linistita si mobilata adecvat, pentru a nu se lovi;
- contentionarea este in principiu contraindicata;
- reechilibrarea hidroelectrolitica se face in functir de datele din ionograma;
- vitaminele pot avea un rol benefic, uneori chiar etiologic- sdr Korsakov (deficit de vit B1);
- agitatia psihomotorie va fi combatuta cu BZD: lorazepam sau hidroxizin, si la nevoie cu antipsihotice in
doze mici:haloperidol 2- 5 mg;
- in sdr demential tratamentul este suportiv si paleativ si, de cele mai multe ori institutionalizat;
- in maladia Alzheimer s-au inregistrat unele ameliorari cu inhibitorii de colinesteraza;

 Sdr datorate substantelor psihoactive:


Alcoolul
Intoxicatia acuta:
- particularitatile structurale ale moleculei de alcool etilic (grupare lipofila- CH3-CH2-OH -grupare hidrofila), ii permit
strabaterea cu usurinta a membranei celulare si rapiditatea absorbtiei;
- se absoarbe la nivelul intestinului subtire si ajunge in proportie de 95% in ficat, unde are loc procesul de
oxidare;
- simptomatologia intoxicatiei alcoolice acute este dictata, pe langa nivelul concentratiei plasmatice a
alcoolului (alcoolemie), si de o serie de variabile individuale, care tin de gradul de antrenament
(toleranta si sensibilitate), de gradul afectarii hepatice, de alimentatia concomitenta si de alte
comorbiditati;
- stadiile intoxicatiei acute, in functie de valoarea alcoolemiei:
o 20- 99 mg/100 ml: euforie, usoara lipsa de coordonare motorie;
o 100- 199 mg/100 ml: reducerea performantelor psihomotorii, scaderea perceptiei stimulilor
nociceptivi, dificultati de articulare a cuvintelor;
o 200-299 mg/100 ml: ataxie marcata, tulburari cantitative de constiinta, varsaturi;
o 300- 399 mg/100ml: inconstienta, lipsa de raspuns la stimuli durerosi;
o > 400 mg/ 100 ml (> 4g‰): depresie respiratorie, coma existus.
- terapia acestor stari nu are o anumita specificitate; trebuie asistat pacientul pana ce organismul
metabolizeaza alcoolul: 8-15 mg alcool pur/ ora;
- trebuie asigurate:
o permeabilitatea cailor respiratorii: aspirarea secretiilor faringiene, prevenirea aspiratiei lichidului de
varsatura, la nevoie intubatie traheala;
o mentinerea echilibrului hidro-electrolitic;
o combaterea edemului cerebral;
16
o verificarea si prevenirea complicatiilor traumatice, cardiovasculare, infectioase;
o eventual, accelerarea metabolizarii alcoolului cu ajutorul unor solutii de fructoza.
Sdr de sevraj:
- se descriu cel putin 3 componente/ subsindroame:
o hiperactivitate a sistemului nervos autonom: neliniste, diaforeza, tahicardie, HTA, tremor;
o excitatie neuronala: mecanism de kindling, responsabil de producerea convulsiilor;
o distorsiuni ale perceptiei si senzatiilor;
- tratamentul presupune o abordare complexa: interventie metabolica (reechilibrare hidroelectrolitica,
glucoza), vitaminoterapie, sustinerea fc hep, cv si respir; ter psihofarmacologi de substitutie si atacarea
eventualelor complicatii psihotice (sdr halucinator-delirant);
o necesitatea unui tratament substitutiv, de tip tranchilizant:
- BZD cu T1/2 lung, care au dezavantajul fenomenului de acumulare: diazepam 10-20 mg/ zi, po sau
im, la 4- 6 ore;
- BZD cu T1/2 scurt, care au dezavantajul unor fenomene de sevraj mai accentuate: lorazepam 5- 10
mg/ zi po, la 4- 6 ore.
- variante non-BZD: meprobamat 800- 1200 mg la 4-6 ore; carbamazepina 800- 1200 mg/ zi, se
recomanda atunci cand: exista risc crescut de complicatii convulsivante, exista modificari EEG,
sau anticiparea unei glisari depresive; clonidina; acamprosatul, mai util in etapa post-cura.
o necesitatea administrarii tiaminei (vit B1): 100- 300 mg/ zi, cu rol in metabolismul glucidic;
o necesitatea reechilibrarii hidroelectrolitice, cu dozarea Na sangiun;
o administrarea de glucoza: 1000 ml de SG 10% la 200 mg tiamina, precedata de determinarea
glicemiei, in regim de urgenta;
o in starile de agitatie psihomotorie marcata insotita de psihoproductivitati, se pot administra
neuroleptice cu actiune incisiva: haloperidol 2- 5 mg; nu se recomanda in pierderile de constiinta de
tip convulsivant;
o vitamine: vit B6, vit C, acidul folic 1mg/ zi po; Mg 1g la 6 ore im; Zn;
Drogurile
- diferite clase de droguri , provoaca simptome psihiatrice diferite, pentru fiecare clasa de droguri
descriindu-se mai multe sindroame psihiatrice:
- tulburari psihice provocate de droguri:
o amfetamine: HTA, risc de violenta;
o cocaina: agitatie, ideatie paranoida, tahiaritmii, infarct miocardic;
o sedative si hipnotice: status epilepticus, sdr similar delirium tremens;
o opioide: euforie, letargie, somnolenta;
o cannabis: ideatie paranoida;
o halucinogenele: halucinatii, tulburare deliranta sau dispozitionala, tahicardie;
o inhalantele: euforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie, stupor.
Intoxicatia cu droguri:
- trebuie asistata intr-un serviciu specializat (toxicologie), eventual intr-un spital abilitat in urgente, in
conditii de reanimare si terapie intensiva si numai in mod cu totul exceptional in alte conditii.
Procedurile de tratament cuprind:
I. Manevre generale:
1. asistarea respiratorie: O2 si la nevoie intubare/ traheostomie;
2. stabilirea unei cai venoase de acces;
3. administrarea de naloxona: se considera ca intr-o coma de etiologie neprecizata este benefica
administrarea sa, daca la originea comei se afla intoxicatia cu opioide, si nu provoaca efecte
adverse, daca intoxicatia a fost data de o alta substanta;
4. glucoza si tiamina: se administreaza 50- 100 ml glucoza 50% in coma hipoglicemica, iar anterior/
in acelasi timp se administreaza tiamina (vit B1) 100 mg, pentru a preveni declansarea
encefalopatiei Wernicke la pacientii cu antecedente semnificative;
5. examen somatic global si EKG;

17
6. spalatura gastrica: in maxim 4 ore de la ingerarea substantei; pentru pacientii constienti se
utilizeaza tinctura de ipeca, ce provoaca varsatura in aproximativ o ora, iar pentru pacientii
comatosi, se practica lavajul gastric;
7. administrarea de carbune activat: 50- 100 g intr-o suspensie 20-25% ( 20- 25 g la 100 ml solutie
salina), po sau pe sonda nazogastrica; absoarbe o gama larga de substante; este contraindicat in
intoxicatia cu: alcool, Li si Fe;
8. purgativele: se administreaza cu carbunele activat pentru a creste rata de eliminare a drogului, 30 g
de sulfat de Mg in 250 ml apa sau 75 mg sorbitol (solutie 35- 70 %);
9. controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3-5 min), cu monitorizarea respiratiei; se repeta la
15 min, pana la o doza maxima de 30 mg.

II. Asistarea respiratorie:


- edemul pulmonar poate aparea si la doze mici de opioide inj iv;
- daca presiunea O2 scade < 50 mmHg, cand se administreaza oxigen pe masca, poate fi necesara
intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune pozitiva continua.
III. Administrarea de antidot:
- naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabila sa redreseze supradoza de opioide; s-a constatat de
asemenea efect benefic in reducerea comei din intoxicatia cu etanol, diazepam sau clonidina; deoarece
provoaca voma, pacientii comatosi trebuie intubati inaintea administrarii;
- doza initiala pentru pacientii cu insuficienta respiratorie este de 2 mg; in caz de deprimare SNC, fara
detresa respiratorie doza este de 0,4- 0,8 mg iv si se poate repeta pana 10 mg in 24 de ore;
- in intoxicatia cu metadona, poate fi necesara perfuzia cu naloxona: 4- 6 mg la 1000 ml SG 5%, la o rata
de 100 ml/ ora.
Suicidul şi parasuicidul:
Suicidul este definit ca „act constient de autoanihilare, inteles cel mai bine ca stare de rau a unui individ
neajutorat, stare generata de o situatie pentru care actul suicidar pare cea mai buna solutie”.
Exista 10 caracteristici ale stării psihice a persoanei aflata în risc maxim de suicid:
1. individul este în căutarea expresă a unei soluţii;
2. este stimulat de o durere psihologică intolerabilă;
3. stresat de frustrări ale unor nevoi psihologice;
4. se află sub imperiul emoţional ai disperării şi neajutorării;
5. într-o stare psihologică de ambivalenţă;
6. atitudinea cognitivă este de îngustare a perceperii soluţiilor posibile, cu ignorarea unora realmente
accesibile;
7. tendinţa de a acţiona este de a demisiona în faţa problemelor, de a scăpa de ele;
8. dar nu înainte de a comunica intenţia sa persoanelor semnificative pentru el;
9. suicidarul investeşte moartea cu semnificaţie, ceea ce nu se întâmplă la indivizii normali, pentru care
moartea este o absurditate;
10. suicidul este o formă posibila a pattern-urilor de coping pe care le adoptă individul de-a lungul
existenţei sale.
Parasuicidul: tentativă aparent suicidară a unei persoane (de regula cu o tulb de personalitate
"demonstrativa" histrionica, narcisica), care nu intenţionează să moară atunci când îşi autoprovoacă o
leziune, dar o face din alte motive (de obicei "şantajul afectiv", "pedepsirea" unor persoane semnificative
pentru evenimente, acţiuni etc, percepute ca frustrante).
Exista o intenţionalitate comună în suicid si tentativa de suicid, dar cu grad de finalizare diferit.
Deosebiri intre suicid si tentativa de suicid:
 suicidul: atent plănuit şi disimulat, realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatală
evidentă de catre persoane cu tulburări psihice certe (mai frecvent bărbaţi);
 tentativa de suicid: comisă impulsiv, cu o facila deconspirare a intenţiei, prin mijloace cu redusă
virtualitate fatală de catre persoane aflate în situaţii reactive (sociale, interpersonale), fară tulburări
psihice patente (de obicei femei).
Psihiatrul trebuie să trateze orice tentativa de suicid / parasuicid ca o virtuală posibilitate de recidivă, cu
potenţial suicidar real.

18
Factori de risc:
- Factorul climatic: suicidul este mai frecvent primăvara şi vara, dar nu exista o crestere semnificativa in
perioada sarbatorilor de iarna, in asa numita „depresie festiva”.
- Vârsta: riscul creşte la 40 — 45 ani, maxim la persoanele vârstnice, dar şi în adolescenta şi la adultul
tânăr.
- Sex: la barbatii este mai frecvent decat la femei, suicidul realizat (de 3 ori mai mult), însă ele realizeaza
mai des tentative; barbatii folosesc metode mai agresive ca femeile. La femei riscul suicidar este mai
mare la vârste înaintate.
- Naţionalitatea: riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.
- Religie, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanţii mai frecvent ca evreii şi catolicii.
- Factori socio-profesional: cei cu grad mic de socializare au risc crescut (celibatarii, văduvii tineri,
separaţii, divorţaţii), ca şi cei aparţinând claselor sociale extreme, imigranţii, deţinuţii, şomerii, oamenii
de afaceri sau cei din profesii cu înalt grad educaţional (de exemplu medicii) au risc crescut.
- Mediul: urban ar fi un factor de risc crescut.
- Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente.
- Acces facil, la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor, locuinţa la etaj).
Categoria diagnostică :
- tulburarea depresivă si dependenţele (15% reusite), tulburarea bipolară (10%), tulburarea psihotică (sub
10%), delirium, demenţa în fazele precoce (tentative frecvente), tulburarea de panică.
- bolile somatice cu prognostic grav, indeosebi la debut; cronice sau terminale; boli care se însoţesc de
dureri insuportabile; neoplasmul în fazele dureroase; cele care presupun consum mare de medicamente.
- stări reactive după stresori majori şi recenţi (pierderea partenerului de viaţă).
- istoricul familial (de suicid, pierdere parentală precoce, tulburare afectivă, familie dezorganizată).
- semne psihice psihotice (halucinaţii auditive, imperative cu conţinut autolitic, depreciative, idei de
autoacuzare, cu conţinut depresiv şi caracter vital, prin care pacientul evaluează eficienţa unei metode
sau alteia pentru a îndeplini suicidul etc).
Orice urgenta psihiatrica trebuie evaluata si sub aspectul riscului suicidar!

Urgente farmacogene specifice psihiatriei:


Sdr anticolinergic:
- apare in cursul tratamentului cu ADT sau unele neuroleptice (clorpromazina).
- sdr anticolinergic periferic:
o uscaciunea gurii, scaderea salivatiei, cu ulceratii sau infectii micotice a mucoasei bucale
o diminuarea secretiei bronsice
o diminuarea transpiratiei, piele uscata
o midriaza cu vedere incetosata si astenopatie acomodativa
o dificultati mictionale, retentie urinara
o constipatie
- sdr anticolinergic central:
o tulb mnezice si prosexice
o dezorientare temporo-spatiala
o hipertermie
o agitatie psihomotorie
o productivitate perceptuala
- in intoxicatii poate aparea delirium anticolinergic: asocierea simptomelor periferice si centrale cu cele
de delirium.
- contraindicatiile majore ale medicamentelor cu efecte anticolinergice sunt: glaucomul cu unghi inchis si
hipertrofia de prostata.
- trat: se administreaza neostigmina 15-30 mg de 3 ori pe zi, sau bethanechol 25 mg de 2- 4 ori pe zi.
Sdr serotoninergic comun:
- apare in cursul tratamentului cu SSRI, si se manifesta prin:
o neliniste psihomotorie, dezorientare
o insomnii

19
o cefalee, transpiratii accentuate
o tremor, mioclonii
o dispnee
o inapetenta, greata, constipatii
o rar: hipertonie, hipertermie, acidoza, CID, rabdomioliza, insuficienta renala.
- tratament:
o in cazurile dominate de neliniste, insomnii, tremor se administreaza anxiolitic ± hipnoinductor.
o in cazuri grave, se schimba tratamentul, cu scaderea treptata a ortotimizantului serotoninergic.
Distonia acuta:
- face parte din sdr extrapiramidale produse de neuroleptice; apare mai frecvent la tineri in primele ore
sau zile de tratament.
- tabloul clinic:
o contracturi spasmodice ale musculaturii faciale si a gatului
o opistotonus
o criza oculogira
o laringospasm
- tratament: se administreaza medicatie anticolinergica - benztropina 1-2 mg im sau iv, biperiden,
trihexyphenidyl (romparkin) ± BZD.
Sdr neuroleptic malign:
- complicatie aparuta in cazul administrarii antipsihoticelor tipice; mai frecventa la sexul masculin, mai
des la varsta tanara.
- se instaleaza in 24- 72 ore de la inceperea tratamentului si dureaza 10- 14 zile.
- tabloul clinic:
o hipertermie
o rigiditate musculara, distonie, inertie, apatie, akinezie, mutism, agitatie sau stupor catatonic,
deshidratare
o transpiratii, tahicardie, HTA oscilanta
- paraclinc: ↑CPK,↑ LDH, ↑transaminazelor, ↑uremiei cu >40%, ↑creatinemiei cu >50%;
mioglobinemiei, leucocitoza cu devierea la stanga a FL; ↑Ht (in absenta hemoragiilor), ↑Na, ↓Ca, ↓P,
mioglobinurie (in absenta contentiei la pat sau a injectiilor multiple), proteinurie, cilindri hematici in
urina; examen LCR normal.
- tratamentul consta in :
o intreruperea antipsihoticelor
o ↓ temperaturii prin impachetari si antipiretice
o reechilibrare hidroelectrolitica
o monitorizarea functiilor vitale
o prevenirea escarelor si trombozelor prin mobilizare si masaj
o protectie antibiotica
o aspiratia si igiena cailor respiratorii superioare
- reducerea rigiditatii musculare:
o antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic: benztropina 2-8 mg/zi, trihexyphenidyl
6-15 mg/zi, atropina, biperiden 2-6 mg/zi; benztropina si biperiden se pot administra si im si iv;
benztropina este cea mai utilizata parenteral 1-2 mg im/iv.
o amantadina: agonist dopaminic, se administreaza in doze 100-300 mg/zi, are avantajul de a nu
adauga si afectele anticolinergice aditionale.
o curarizante cu asistarea mecanica a respiratiei.
o dantrolene: relaxant al musculaturii striate prin blocarea canalelor de Ca, se administreaza iv 0,8-2,5
mg/kgc la 6 ore, pana la 10 mg pe zi; este eficient in sdr neuroleptic malign catatonic, sdr
serotoninergic; efectul se instaleaza in cateva minute; se asociaza cu un agonist al receptorilor
dopaminici: bromocriptina ce combate efectele dopamino-blocante asupra functiei termoreglatoare
hipotalamice si contracturii muschilor straiti; se incepe cu 2,5-5 mg po de 3 ori pe zi, si se poate

20
creste la 45 mg/zi, realizandu-se controlul febrei, rigiditatii musculare si labilitatii neurovegetative in
cateva zile pana la 2 saptamani.
Intoxicatia cu saruri de Li:
- majoritatea efectelor toxice ale sarurilor de Li pot sa apara in timpul initierii tratamentului, datorita
cresterii rapide a concentratiei serice; nivelul plasmatic maxim este atins la 2 ore, T 1∕2 = 22 ore, efectele
terapeutice se obtin la valori ale Li-emiei 0,6- 1,2 mEq∕ l; efectele adverse sunt prezente la valori de 1,5
mEq∕ l, iar toxicitatea severa apare la valori 2-3 mEq∕ l.
- eliminarea Li se face la nivel renal si este profund afectata de modificarea balantei de Na si de
deshidratare, de aceea pe langa supradozare, cele mai importante cauze ale intoxicatiei sunt:
deshidratarea (varsaturi prelungite), regimul alimentar hiposodat, tratamentul cu diuretice, nasterea,
folosirea AINS, insuficienta renala.
- efectele toxice se manifesta la nivelul SNC, tiroidei, rinichilor, tractului gastro-intestinal, al pielii si
sistemului metabolic.
- trebuie identificati urmatorii parametri:
o doza ingerata: in cazul in care era doza terapeutica, trebuie identificate alte cauze ale intoxicatiei;
o momentul survenirii: pentru aprecierea utilitatii lavazului gastric in supradozare;
o concentratia plasmatica actuala;
o parametrii functionali ai principalelor sisteme.
- dupa nivelul concentratiei plasmatice:
o intoxicatie moderata: 1,5- 2 mEq∕ l;
o intoxicatie moderata-severa: 2- 2,5 mEq∕ l;
o intoxicatie severa: > 2,5 mEq∕ l.
- in intoxicatia moderata:
o semne digestive: greata, varsaturi, dureri abdominale, uscaciunea mucoasei abdominale;
o semne neurologice: ameteli, ataxie, dificultati de vorbire, nistagmus, slabiciune musculara.
- in intoxicatia severa:
o semne neurologice: fasciculatii musculare, miscari coreo-atetozice, modificari EEG, stupor, delirium;
o semne cardio-vasculare: prabusirea TA, aritmii;
o semne de severitate marcata: convulsii generalizate, oligurie, coma.
- tratament:
o in intoxicatiile moderate:
o reechilibrare hidro-electrolitica si sustinerea semnelor vitale
o dupa supradozare: procedee emetizante si lavaj gastric
o in intoxicatii severe, Li > 3,5 mEq/l: hemodializa, eventual repetata.

21