LOGO CONTRATISTA CODIGO:FOR-SEG-022

VERSION: 00
INFORME INSPECCION FECHA:15-11-2017
PAGINA: 1 de 1

TIPO DE COMITÉ DE
PLANEADA X NO PLANEADA OTROS
INSPECCION SEGURIDAD

Área(s) Inspeccionada(s):

Fecha y Hora de Inspección:

Inspección Realizada por: contratista.

Fecha de Informe:

Nombre de las personas a las que se copia el informe: Ing. Fabio Chavez

TIPO DE INFORME INICIAL SEGUIMIENTO FINAL X

Clase de Riesgo:
A: Alto, Es una condición o práctica capaz de causar incapacidad permanente o pérdida extensa de la propiedad.
M: Medio, Es una condición o práctica capaz de causar lesión o daño grave pero menos que la anterior.
B: Bajo, Es una condición o práctica capaz de causar una lesión no incapacitante o daño no destructivo.
Acción Correctiva

AVANCE
Clase de

Observación Detectada /
Riesgo

( si no hay fotografía, indicar que Fecha

Ítem

Recomendaciones Responsable

%
acción correctiva se ejecutó) Cumplimiento
Levantamiento
( Insertar fotografía - ANTES) (dd/mm/aa)
(Insertar fotografía - DESPUES)

I - ORDEN Y LIMPIEZA
1.1
II – EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

2.1

III – PRIMEROS AUXILIOS

3.1
IV – CONDICIONES SUBESTANDARES
4.1
V – ACTOS SUBESTANDARES
5.1
VI – MAQUINARIAS, EQUIPOS FIJOS Y MOVILES
6.1
VII – RESGUARDOS DE EQUIPOS, DISPOSITIVOS DIVERSOS DE SEGURIDAD
7.1
VIII – PROTECCION CONTRA INCENDIOS
8.1
IX - SISTEMA DE BOMBEO Y DRENAJE
9.1
X - ELECTRICIDAD
10.1
XI - MISCELANEOS
11.1

Firma del inspector (es):

Nombre: Macario Caceres Nombre:
Cargo. Sup. Operaciones Cargo.