PBL 1

1) fisiopatologia do HIV

O principal alvo do virus sao os linfocitos T auxiliares , que apresentam em

sua superficie o recptor CD4 (principal receptor da celula do virus). Alem
do CD4 é necessário que aja dois correceptores principais, CCR5 e CXCR4,
para que o vírus entre na célula. Alguns dos mecanismos principais para a
depleção de celulas T CD4 são a destruição direta e as formas indiretas por
exaustao celular e apoptose. Os pacientes com níveis baixos de celula T
CD4 tem riscos de desenvolver varias doenças oportunistas,
particularmente as infeccoes e neoplasias.

Embora a mucosa seja suficiente para limitar o acesso do HIV, o virus pode
atravessar essa barreira dentro das celulas dendriticas ou por falhas
microscopicas da mucosa (doenças genitais ulcerativas). Em seguida o
virus busca as celulas T CD 4 ativas dispersas pela mucosa (outro fator
dificultador para a contaminação). Nos primeiros dias de multiplicação do
virus eles vao para linfonodos regionais, e posteriormente, para
compartimentos linfoides e infectam grande quantidade de celulas T CD4.

Quando a contaminação ocorre por via sanguinea (transfusoes, agulhas

contaminadas, parto...) sao removidos pelo baço e por outros orgaos
linfoides, dando inicio a infecção, e depois se disseminando para demais
orgaos linfoides

O surto repentino de viremia causa a sindrome retroviral aguda da

infecção por HIV (febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema
e mialgia, podendo cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia
(principalmente cadeia cervical anterior e posterior, occipital e axilar),
esplenomegalia, letargia, vomito, nauseas, diarreia, ulceras orais

Os sinais e sintomas sao semlhantes aos da mononucleose aguda .

O nivel inicial da viremia nao determina a taxa de progressao da doença,

mas sim, o estado de equilibrio da viremia apos 1 ano pode ter correlação
com a progressao da doença nos pacientes nao tratados.
Linfadenopatia reflete a ativação celular e resposta imune ao virus no
tecido linfoide que caracteriza-se por hiperplasia dos centros
germinativos.

A ativação imune e a inflamação (alem do proprio virus outros

organismos) contribuem para a replicação do virus e indução da disfunção
imune.

2)diagnostico do HIV

Para encurtamento da janela diagnostica lança-se mao de imunoensaios

com teste molecular.

ELISA 4 geração (teste de triagem) + PCR (teste confirmatorio) permite

detectar infecção apos 10 dias

Em casao de suspeita de infecção recente nao deve-se usar metodos

baseados apenas na detecção de anticorpos anti-HIV (grande chance de
falso negativo)

fluxograma 1: dois testes rapidos realizados em sequencia com amostras

de sangue total

fluxograma 2: dois testes rapidos, sendo o primeiro de fluido oral e o

segundo com amostra de sangue

fluxograma 3 (mais indicado): ELISA 4 geração mais teste molecular.

Deve-se atentar para controladores de elite e infecção por HIV-2 pois

podem causar ELISA postivo e teste molecular negativo (o teste molecular
tem um limite minimo para detectar), deve-se realizar western-blot,
inmunoblot. Em caso de teste molecular com carga viral menor de 5 mil
deve-se fazer WB, IB, IBR

fluxograma 4: ELISA de 3 geração mais teste molecular. Mesmas

considerações que do 3 fluxograma
fluxograma 5: ELISA de 3 geração mais teste confirmatorio (WB, IB ou
IBR). Nao detecta infecção recente. Recomenda-se usar teste molecular
em amostras com resultado indeterminado

fluxograma 6: ELISA de 4 geração mais teste confirmatorio (WB, IB ou IBR).

Nao detecta infecção recente. Recomenda-se usar teste molecular em
amostras com resultado indeterminado

3) tratamento do HIV

O TARv deve ser estimulados em todos HIV + independente da contagem

de LT-CD4 e sintomas.

A TARV deve ser priorizada em casos de HIV sintomatica (classes grave e

moderada), LT-CD4 <350 cel/mm3, gestante, tuberculose ativa (LT-CD4
abaixo de 50 cels/mm3 começar 2 semanas apos tto para tb; nos demais
começar 8 semanas apos tto para tb), coinfecção por HBV e HCV e risco
cardiovascular elevado

TARV consiste de i) inibidores da transcriptase reversa analogos de

nucleotideos/nucleosideos (ITRN/ITRNt); ii) inibidores da transcriptase
reversa nao analogos de nucleotideos (ITRNN); iii) inibidores da protease
potencializados com ritonavir(iP/r)

Dupla ITRNt/ITRN de primeira escolha é o tenofovir (TDF) com lamivudina

(3TC) com o inibidor de integrase dolutegravir (DTG)

Esse esquema nao é indicado para tuberculose (substituir DTG por EVF, e,
em casos mais graves, por RAL) e gestantes (substituir DTG por RAL)

O DTG nao é recomendado em uso de fenitoina, fenobarbital,

carbamazepina, antiacidos com Al/Mg deve ser tomado 6 hrs antes, o
mesmo vale para suplementos de calcio e ferro. Deve-se ajustar a dose de
metformina

4)doenças associadas ao HIV

Na fase de latencia clinica e fase sintomatica tem-se a presença frequente

de linfadenopatia (tem que fazer diagnostico diferencial com doenças
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar). Enquanto contagem de LT-
CD4 estiverem acima de 350 cels/mm3 os episodios infecciosos mais
comuns sao bacterianos (infecções respiratorias ou mesmo TB).

Com a progressao da infecção e contagem de LT-CD4 entre 200 e 300

cels/mm3 é comum sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal,
sudorese noturna, fadiga), diarreia cronica, cefaleia, alterações
neurologicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e
lesoes orais, herpes zoster

Quando evolui para a AIDS (contagem de LT- CD4 menor que 200
cels/mm3) a candidiase é um marcador clinico precoce de
imunossupressao associada ao desenvolvimento de pneumonia por
Pneumocystis jiroveci. Destaca-se como doenças oportunistas
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atipica ou
disseminada, meningite criptococcica e retinite por CMV, neoplasias
(sarcoma de Kaposi, linfoma nao hodgkin e cancer de colo uterino em
mulheres jovens. Pode haver danos direto a orgaos como miocardipatia,
nefropatia e neuropatias

5)diagnostico diferencial do HIV

Mononucleose infecciosa, amigdalite estreptococcica, CMV, toxoplasmose

aguda, infcção pelo HIV, sifilis, diferia, hepatites virais, rubeola

6)fatores de descompensação da diabetes