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MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN PARA PEDIR MEDICAMENTOS O EXÁMENES O PRACTICAR

PROCEDIMIENTOS O CIRUGÍAS

Bogotá, __________ __ de 200_.

Señor

DIRECTOR EPS ________________

(I.S.S., Cafesalud, Concaja, etc)

Ciudad

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se
sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.

Lo anterior para (colocar para que se necesita la información, algunos ejemplos son:

* Corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla.

Recibiré contestación en la calle __________________ de la ciudad _______________.

* Llevar esta información a otra EPS

Recibiré contestación en la __________________, teléfono ___________ de esta ciudad.

___________________________

C.C.

Bogotá, _________ _____ de 200_

Señor

PRESIDENTE DE LA EPS _______________

Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN ENTREGA DE MEDICAMENTOS (O PRACTICAR EXAMENES, O LLEVAR A CABO


CIRUGÍA, ETC)

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se
sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen de
__________, o llevar a cabo la cirugía de _________, etc), ordenado por el médico tratante conforme la
fórmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los
derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos
humanos que sustentan la decisión.

Recibiré contestación en la ________________, teléfono ____________

Recibiré contestación en la __________________, teléfono ___________ de esta ciudad.

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C.C.

MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN PARA PEDIR MEDICAMENTOS O EXAMENES O PRACTICAR


PROCEDIMIENTOS O CIRUGÍAS

Bogotá, _________ _____ de 200_

Señor

PRESIDENTE DE LA EPS _______________

Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN ENTREGA DE MEDICAMENTOS (O PRACTICAR EXAMENES, O LLEVAR A CABO


CIRUGÍA, ETC)

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se
sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen de
__________, o llevar a cabo la cirugía de _________, etc), ordenado por el médico tratante conforme la
fórmula medica de la cual anexo fotocopia.

En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los
derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos
humanos que sustentan la decisión.

Recibiré contestación en la ________________, teléfono ____________

Recibiré contestación en la __________________, teléfono ___________ de esta ciudad.

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C.C.

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