Sunteți pe pagina 1din 15

GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE

(P-HTM-01)

Limfomul
Hodgkin
V.2.2011
GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE

Esential:
DIAGNOSTIC Examen clinic incluzind: STADIALIZARE CLINICA
 Simpptome B, intolerant la alcool,
prurit, oboseala, performance status, si
examenul ariilor ganglionare, splinei si
ficatului
Examene paraclinice:
Stadiu IA-IIA Vezi trat.
 Hemograma Favorabil
 VSH (HODG-2)
 LDH electroforeza proteinelor Stadiu I-II
 Uree, creatinina Nefavorabil Vezi trat.
 Test de sarrcina (Bulky)
 Biopsie excizionala  Radiografie torace (HODG-4)
Limfom
recomandata  CT torace /abdomen/ pelvis Hodgkin
 Biopsia cu ac fin poate  PET – CT scan clasic Stage I-II
fi adecvata daca este Nefavorabil
 Biopsie de maduva osoasa in stadiile Vezi trat.
diagnosticata IB-IIB si III-IV (Non-Bulky)
 Aspiratia cu ac fin este  Teste functionale respiratorii (pentru (HODG-6)
insuficienta cure ABVD sau BEACOPP)
 Examen histologic  CT regiune cervical daca este Vezi trat.
imunohistochimic Stadiu III-IV
indicate si RT regiunii cervicale
(HODG-8)
 Vaccin antipneumococ, anti
meningococ, (Pneumo 23) daca RT
splinei este prevazuta Limfom Hodgkin
Vezi trat.
 HIV antigene hepatice predominanta
(HODG-10)
 ECG, ecografie cardiac (FE) limfocitara
(LPHL)

HODG-1
PREZENTARE CLINICA:
Limfom Hodgkin Clasic
TRATAMENT PRIMAR

Raspuns
Complet IFRT Observare Vezi follow-up HODG-11 (CR)

Restad. PET pozitiv Vezi HODG-12


Tratament Restabilizare IFRT cu
combinat (ABVD sau dupa CT PET-CT PET negativ Vezi Follow-up HODG-11
Stanford V + Raspuns
RT locala cu PET-CT partial sau Vezi boala progresiva
[IFRT]) (PR) sau recad. HODG-12
Stadiu IA- Pozitiv
sau PET
IIA Vezi HODG-12
Favorabil sau Biopsie IFRT Restadiu pozitiv
cu
Chemioterapie Negativ IFRT PET-CTn PET vezi Follow-up
singura negativ HODG-11
Vezi
ABVD x 2 cicluri HODG-3 Raspuns
stabil Vezi boala progresiva
Biopsie
PET pozitiv sau recad. HODG-12

HODG-2
PREZENTARE CLINICA: ABVD x 2 Observare
Limfom Hodgkin classic CR (Vezi HODG-
cicluri
11)
Stagiul IA-IIA Favorabil (total 6)
Observ.
CR ABVD x 2 Observ.
TRATAMENT sau
(continuare HODG-2) (Vezi CR
(cu CR cicluri IFRT Vezi
HODG-11)
la CT) (total 4) Follow-up
Observa HODG-11
ABVD x 2 Restad. sau
cicluri cu PR IFRT
(total 6) PET-CT sau Negativ IFRT
-Restad. Biopsie
PR sau ABVD x 2 Pozitiv
Chemioterapie CR cu cicluri cu PR sau PD Biopsie -- Vezi HODG-12
( PR (total 4)
ABVD x 2 Restad. cu la CT) PET-CT
cicluri PET-CT - PFTs CR Observ. Vezi
Follow-up
Observ. HODG-11
Restad.
IFRT cu PR sau Negativ Observ.
PET-CT Biopsie
Pozitiv

PD Biopsie
PD Biopsie Vezi HODG-12
(Vezi HODG-12)
Stabil ABVD x 2 -Restad. cu PET negativ Observare (vezi Follow-up HODG-11)
(PET cicluri PET-CT
pozitiv) (total 4) -Repeta PFTs PET pozitiv Biopsie vezi HODG-12

PD Biopsie vezi HODG-12


HODG-3
PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT
Limfom Hodgkin clasic

Vezi
ABVD tratament
HODG-5
Stadiu I-II
RT la site initial > 5 cm Restad. cu CT
Nefavorabil sau (sau PET-CT daca Follow-up, daca
Boala si site cu PET residual ultimul PET scan e boala
(Bulky) progresiva
Neprogresiva pozitiv (36 Gy incepe a fost tot positiv)
Vezi mai jos
Restad. optim in 3 saptamini) dupa 3 luni
Stanford V cu
x 12 saptam.
PET-CT
Boala Vezi Boala Progresiva
Biopsie
Progresiva sau Recadere HODG-12

. HODG-4
PRESENTARE CLINICA:
Limfom Hodgkin clasic
Stagiu I-II Nefavorabil (Bulky)
TRATAMENT
(continuare la HODG-4) -ABVD x ABVD x 2
2 cicluri IFRT Vezi Follow-up HODG-11
cicluri (total 6)
CR (total 4) sau
-Repeta
PFTs IFRT Vezi Follow-up HODG-11
ABVD x
CR 2 cicluri IFRT Vezi Follow-up HODG-11
(total 6) Vezi Follow-up
Negativ IFRT HODG-11
- ABVD x
Restad.
ABVD x 2 cicluri Restagiu ABVD x Restad.
cu PR (total 4) cu PR 2 cicluri cu Restagiu Negativ
2 cicluri PET-CT n
-Repeta PET-CT (total 6) PET-CT IFRT cu
PFTs PET-CTn Pozitiv

Pozitiv sau
PD Biopsie Negativ IFRT
(Vezi HODG-12) Biopsie
Pozitiv Biopsie
PD (Vezi HODG-12)
Biopsie
(Vezi HODG-12)

. HODG-5
PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT PRIMAR
Limfom Hodgkin Clasic

Vezi Trat
ABVD
HODG-7
Stadiu I-II
Nefavorabil
sau RT la site initial > 5 cm Restad. cu CT Follow-up, daca
(Non-Bulky) Boala
Ne- si site residual PET pozitiv (36 (sau PET-CT daca este boala
Gy incepe ultimul scan PET
Progresiva progresiva,
optim in 3 saptamini) a fost inca pozitiv)
Restad. Vezi mai jos
dupa 3 luni
Stanford V cu
PET-CT
Vezi Boala Progresiva
Boala Biopsie
Progresiva sau Recadere HODG-12

HODG-6
PREZENTARE CLINICA :
Limfom Hodgkin Clasic
Stagiul I-II Nefavorabil (non-bulky)
TRATAMENT
(continuare la HODG-6)
Observ.
- ABVD x ABVD x 2
sau Vezi Follow-up HODG-11
cicluri (total 6)
2 cicluri IFRT
CR (total 4) sau
- Repeta IFRT Vezi Follow-up HODG-11
PFTs ABVD x Observ.
CR 2 cicluri sau Vezi Follow-up HODG-11
(total 6) IFRT
Observ.
Vezi Follow-up
Negativ or
HODG-11
- ABVD x IFRT
Restad.
ABVD x 2 cicluri Restad. ABVD x Restad.
cu
2 cycles PR (total 4) cu PR 2 cicluri cu Restad. Negativ
PET-CT
- Repeta PET-CT (total 6) PET-CT IFRT cu
PFTs PET-CT Pozitiv
Pozitiv sau
Negativ IFRT
PD Biopsie Biopsie
(Vezi HODG-12) Biopsie
Pozitiv
(Vezi HODG-12)
PD Biopsie
(Vezi HODG-12)

HODG-7
Observare
sau
PREZENTARE CLINICA : TRATAMENT Rt pe masa tumorala sau site PET pozitiv (in
LImfom Hodgkin Clasic special pt. bulky initial)
ABVD x
CR 2 cicluri

(total 6)
Observare
sau
Rt la bulky initial
Negativ
Biopsie HDT/ASCR sau
Restad. ABVD x 2 IFRT
Restadializare sau
ABVD x PET-CT sau cicluri
4 cicluri diagnostic CT, PR (total 6) cu PET-CT Observare in circumstante selectate (ex,
repeta PFTs sau PET echivoc)
Biopsie Pozitiv
sau

Vezi Follow-up HODG-11


Stanford V Vezi HODG-3 PD Biopsie HDT/ASCR
Stadiu III-IV x 12 saptam.

sau

BEACOP escaladat
(cazuri selectate daca Vezi HODG-9
IPS ≥4)

HODG-8
PREZENTARE CLINICA: Limfom
Hodgkin Clasic
Stagiu III-IV
TRATAMENT PRIMAR
(continuare la HODG-4)

4 cicluri de
± RT la site
CR BEACOPP Observare Vezi Follow-up HODG-11
initial > 5 cm
Baza

Negativ RT la site initial > 5 cm


BEACOPP 4 cicluri de
Restad. Resta cu Biopsie HDT/ASCR
escaladat x 4 cicluri BEACOPP
cu PR PET-CT sau
(cazuri escaladat
selectate daca PET-CT Pozitiv
sau 4 cicluri RT la site initial > 5 cm
IPS≥ 4)
Negativ BEACOPP si la site cu PET residual
Biopsie escaladat pozitiv

Pozitiv

Boala Vezi Boala Progresiva Vezi Follow-up HODG-11


Biopsie
progresiva sau Recadere HODG-12

HODG-9
PREZENTARE CLINICA : Limfom
Hodgkin predominanta
Limfocitar a

TRATAMENT PRIMAR

CS I-IIA
IFRT sau RT
regional
CR Observare
Chimioterapie ± IFRT
CS I-IIB sau Restad.
CT
CT + RT Observare, daca este
asimptomatic sau
< CR chimioterapie
(Vezi HODG-12)

Chimioterapie ± RT sau
Observare Vezi
sau Follow-up
CS III-IVA HODG-11
RT local (doar paleativ)
sau CR Observare
Rituximab ± chimioterapie
Restad.
Observare, daca este
asimptomatic sau
CS III-IVB o chimioterapie
Chimioterapie ± RT < CR (Vezi HODG-12)
sau sau
Rituximab ± CT ± RT RT

HODG-10
IMFOM HODGKIN CLASIC TERAPIA SECUNDARA
BOALA PROGRESIVA SAU RECADERE
Daca stagiul initial
a fost IA-IIA, fara Se recomanda tratament individual,
RT anterioara si optiunile includ:
Daca tartamentul recadere doar -RT
primar a fost doar CT pe situl initial -CT de salvare ± RT.
sau -HDT/ASCR ±RT
combinatie CT/RT
- Rebiopsie
- Restadializare (la fel ca
analizele initiale, inclusiv biopsia Toate celelalte HDT/ASCR (categoria 1)± locoregional
de maduva osoasa) RT sau
Boala - Se considera ex. citogenetic al CT de salvare ± RT
progresiva MO pt. markerii de MDS
sau inainte de transplant
Recadere

Daca prima terapie Se trateaza ca limfomul


a fost doar RT Hodgkin in stadiul primar
avansat (Vezi HODG-8)

HODG-11
MONITORIZAREA DUPA TERMINAREA TRATAMENTULUI SI PENTRU TOXICITATE TARDIVA
Monitorizarea se face de catre hematolog timp de 5 ani pentru a depista recaderi si apoi anual datorita riscului complicatiilor tardive (inclusiv al
doilea cancer sau boli cardiovasculare)
Follow-up dupa completarea tratamentului

 istoric si examen clinic la fiecare 2-4 luni in primii 2 ani, apoi la fiecare 3-6 luni in urmatorii 3-5 ani;
 vaccinare anuala pt. Influenta, la pacientii cu risc crescut (ex. cei care au primit bleomycin, RT pe torace)
 ex. paraclinice – hemograma completa, VSH, biochimie; TSH anual la cei care au primit RT pe regiune cervicala;
 Radiografie torace sau CT scan la fiecare 6-12 luni in primii 2-5 ani
 CT abdomen/pelvis la fiecare 6-12 luni in primii 2-3 ani;
 monitorizare PET nu trebuie facuta de rutina, din cauza riscului de rezultate fals poziive.

Monitorizarea pentru efecte toxice tardive dupa 5 ani

 istoric si exmen clinic anual: control TA, ECG, ecografie cardiaca la 10 ani;
 revaccinare anti pneumococ dupa 5 ani, daca pacientul a primit RT pe splina cat si pentru cei splenectomizati;
 vaccin antimeningococ,+H-flu in cazuri selectate;
 vaccinare anuala influenza mai ales la pacientii cu risc crescut (cei tratati cu bleomycin, RT pe torace).

Examene paraclinice:

 hemograma completa, biochimie, lipide


 TSH anual pentru cei ce au primit RT regiune cervicala;

Examene imagistice

 anual Radiografie/CT torace pentru pacientii cu risc crescut pentru cancer pulmonar;
 mamografie pentru femeile care au primit RT pe torace, la 8-10 ani dupa tratament sau peste varsta de 40 ani;

HODG-12
CICLUL ABVD - Doxorubicin 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15
- Bleomicin 10 mg/ m² i.v. ziua 1 si 15
- Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15
- Dacarbazin 375 mg/m² i.v. ziua 1 si 15
Ciclul se repeta in ziua 29.

CICLUL BEACOPP BASIS


- Ciclofosfamida 650 mg/m² i.v. ziua 1
- Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1
- Etoposid 100 mg/m² i.v. zilele 1-3
- Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7
- Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14
- Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8
- Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8
Ciclul se repetain ziua 29.
Numar de cicluri: 8

CICLUL BEACOPP ESCALADAT


- Ciclofosfamida 1250 mg/m² i.v. ziua 1
- Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 1
- Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-3
- Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7
- Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14
- Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8
- Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8
Ciclul se repeta in ziua 22. G-CSF in doza de 5 µg/kg/zi s.c. incepand din ziua 8 continuu pana la refacerea neutrofilelor.
CICLUL STANFORD V - Nitrogen mustard 6 mg/m² i.v. ziua 1
- Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15
- Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15
- Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 si 22
- Bleomicin 5 mg/m² i.v. ziua 8 si 22
- Etoposid 60 mg/m² i.v. zilele 15 si 16
- Prednison 40 mg/m² p.o./zi ; doza se reduce incepand de la sfarsitul sapt. 10.
Se recomanda tratament profilactic cu Bactrim si Aciclovir
Ciclul se repeta la fiecare 28 zile.
Alte scheme de tratament
MOPP -Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8
- Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1 si 8
- Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14
- Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14
HODG-13
Ciclul se repeta la fiecare 28 zile.
MOPP/ABVD Hibrid - Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8
- Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1
- Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14
- Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14
- Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 8
- Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8
- Hidrocortizon 100 mg i.v. administrat inainte de bleomicin
-Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 8
Ciclul se repeta la 28 zile alternand MOPP cu ABVD.

EVA - Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-5


- Vincristina 2 mg/m² i.v. ziua 1
- Doxorubicina 50 mg/m² i.v. ziua 2
Ciclul se repeta la 28 zile.

EVAP - Etoposid 120 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15


- Vinblastin 4 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15
- Cytarabin 30 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15
- Cisplatin 40 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15
Ciclul se repeta la 28 zile.

Mini-BEAM - BCNU 60 mg/m² i.v. ziua 1


- Etoposid 75 mg/m² i.v. zilele 2-5
- Ara-C 100 mg/m² la 12 ore in zilele 2-5
- Melfalan 30 mg/m² i.v. ziua 6
Ciclul se repeta la 4-6 saptamani.

HODG-14