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HISTORIA PERSONAL
Nombre_____________________________________________________________________ Sexo M F
Nombre del padre o tutor que lo acompaña a terapia: __________________________________
Fecha de entrevista_________________________________________
Fecha de nacimiento______________ Edad_______ Lugar de nacimiento _________________________
Lengua materna__________________
Cuidador principal______________________________ Figura de autoridad _____________________
Estado civil de los padres: ____________________________
Explique: ______________________________________________________________________________
Diagnóstico previo (si aplica):
_____________________________________________________________________
Referido por __________________________________________________________________________
¿por qué?______________________________________________________________________________
Motivo de consulta /preocupación actual de los
padres_________________________________________________________________________________
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_____
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______________________________________________________________________________________
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Médico de cabecera______________________________________________________________________
Otros especialistas_______________________________________________________________________
Lateralidad_____________________________________________________________________________
Inicio de la etapa escolar_______________________ Grado actual _______________________________
Colegio al que asiste, o centro de cuidado_____________________________________________________
Rendimiento escolar_____________________________________________________________________
Conducta en la escuela___________________________________________________________________
Comentarios de la maestra________________________________________________________________
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Actividades extracurriculares______________________________________________________________
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Deseado: si_____ no______ (si es no explique): _______________________________________________
HISTORIA MÉDICA
Hospitalizaciones/operaciones/accidentes previos (descripción, edad, duración de la hospitalización)______
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Enfermedades mayores___________________________________________________________________
Alergias_______________________________________________________________________________
Problemas médicos que afectan al paciente en la actualidad______________________________________
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Historia familiar de enfermedades mayores/trastornos neurológicos/trastornos emocionales (explique)____
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Golpes a la cabeza (describir incluyendo duración de la pérdida de conciencia, amnesia retrógrada,
anterógrada)____________________________________________________________________________
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Medicaciones actuales (tipo y dosis)________________________________________________________
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Cambios recientes en la medicación_________________________________________________________
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Consumo de Alcohol o drogas en la familia, explique: __________________________________________
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INQUIETUDES CONDUCTUALES
Miedos inusuales Altos niveles de actividad
Destructividad Agresividad
Irritabilidad Inquietud
Tristeza excesiva Desafiante
Auto-destructividad Conducta inmadura
Terquedad Problemas de alimentación
Problemas de sueño Cambios de humor
Muy dócil Pesadillas
Pensamientos suicidas Frustración fácil
Aislamiento Retraimiento
INQUIETUDES SENSORIAES
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Se muestra cómodo explorando distintas texturas (arena, hierba, piedras,
etc.):__________________________________________________________________________________
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Detonantes (Cosas que no le gustan o le pudieran provocar algún tipo de crisis o incomodidad)
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Conductas repetitivas (movimientos, sonidos, aleteos) __________________________________________
INQUIETUDES INTELECTUALES
Nivel general intelectual__________________________________________________________________
Problemas planificando/organizando_________________________________________________________
Problemas completando una actividad_______________________________________________________
Problemas adaptándose a cambios (rigidez) ___________________________________________________
Inhabilidad para concentrarse______________________________________________________________
Se distrae fácilmente_____________________________________________________________________
Impulsivo_____________________________________________________________________________
Dificultad aprendiendo o recordando________________________________________________________
Problemas de comprensión________________________________________________________________
Problemas de expresión__________________________________________________________________
Se pierde fácilmente_____________________________________________________________________
Problemas para la lectura_________________________________________________________________
Problemas con la escritura_________________________________________________________________
Dificultad con las matemáticas_____________________________________________________________
Proceso de pensamiento lentificado_________________________________________________________
Las actividades en casa, escuela o sociales se han visto afectadas por los problemas? Cómo?____________
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Cómo los padres o tutor del paciente manejan los problemas para que paren o sean menos intensos y/o
frecuentes______________________________________________________________________________
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GENOGRAMA FAMILIAR