Sunteți pe pagina 1din 24

39.

TULBURĂRI COMPORTAMENTALE ŞI EMOŢIONALE CU DEBUT LA


VÂRSTA INFANTO-JUVENILĂ, INCLUSIV TULBURĂRILE DE CONDUITĂ
tulburări predominant în sfera: alimentaţiei, controlului sfincterian, agresivităţii

F 90 Tulburari hiperkinetice
F 90.0 Tulburare a activitatii si atentiei ( ADHD )
DSM IV
A. Inatentia:
Sase sau mai multe din urmatoarele simptome au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ
si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare:
- incapabil adesea de a da atentia cuvenita detaliilor ori face erori prin neglijenta in efectuarea temelor
scolare, la serviciu, sau in alte activitati
- adesea are dificultati in sustinerea atentiei asupra sarcinilor sau activitatilor de joc
- adesea pare a nu asculta cand i se vorbeste direct
- adesea nu se conformeaza instructiunilor si este incapabil sa-si termine temele pentru acasa, sarcinile
casnice ori obligatiile la locul de munca (nedatorate comportamentului opozitionist sau incapacitatii de a
intelege instructiunile)
- adesea are dificultati in organizarea sarcinilor si activitatilor
- adesea evita, are aversiune, nu este dispus sa se angajeze in sarcini care necesita un effort mental
sustinut (efectuarea temelor in clasa sau acasa)
- adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitati (jucarii, creioane, carti, instrumente,
teme pentru acasa)
- adesea este usor de distras de stimuli irelevanti
- adesea este uituc referitor la activitatile cotidiene
Hiperactivitatea:
Sase sau mai multe din urmatoarele simptome au persistat timp de cel putin 6 luni intr-un grad care este
dezadaptativ si in contradictie cu nivelul de dezvoltare:
- adesea se joaca cu mainile sau cu picioarele sau se fioeste pe loc
- adesea isi lasa locul in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa ramana asezat
- adesea alearga in jur sau se catara excesiv de mult, in situatii in care acest lucru este inadecvat (la
adolescenti sau adulti poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniste)
- adesea are dificultati in a se juca sau in a se angaja in activitati distractive in liniste
- adesea este “in continua miscare” sau actioneaza ca si cum “ar fi impins de un motor”
- adesea vorbeste excesiv de mult
Impulsivitatea:
- adesea “tranteste” raspunsuri inainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate
- adesea are dificultati in a-si astepta randul
- adesea intrerupe sau deranjeaza pe altii (intervine in conversatiile sau jocurile altora)
B. Unele simptome de inatentie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau
prezente inainte de varsta de 7 ani.
C. O anumita deterioarare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii (scoala,
serviciu, acasa)
D. Trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in functionarea sociala, scolara sau
profesionala.
E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervazive, al schizofreniei ori al
altei tulburari psihotice si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (tulb afectiva, anxioasa,
disociativa sau de personalitate).
ICD 10
1
Tulburare cu debut precoce ce asociaza o activitate excesiva si dezorganizata cu neatentie marcata si lipsa
perseverarii in activitati, tulburare persistenta in majoritatea activitatilor si in timp.
Etiologie:
- specifica- absenta (posibile anomalii constitutionale)
Elemente caracteristice:
- debutul precoce, de obicei in primii 5 ani (frecvent nu este recunoscuta decat atunci cand merge la
scoala)
- afectarea atentiei se manifesta prin:
o lipsa de persistenta in activitati care cer o implicare cognitiva
o intreruperea prematura a activitatilor cu scop, lasandu-le neterminate
o tendinta de a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sfarsit nici una din ele
o o activitate dezordonata, prost coordonata si excesiva
o aceste deficite de perseverenta si atentie persista de obicei pe tot timpul scolarizarii pana la
varsta adulta si sunt excesive pentru varsta si QI-ul copilului.
- hiperactivitatea implica:
o agitatie in special in situatiile ce impun un calm relativ
o copilul fuge, sare, se da jos de pe scaun cand trebuie sa stea, este zvapaiat si se fataie de colo-colo.
- afectarea atentiei si hiperactivitaea tb evidentiate in mai multe situatii: acasa, la scoala, in spital, etc.
- sunt frecvent imprudenti si impulsivi, riscand accidente si avand probleme disciplinare din cauza
incalcarii unor reguli
- deseori dezinhibati social, fara o precautie si rezerva fireasca
- sunt nepopulari printre alti copii si pot deveni izolati
Elemente asociate:
- stima de sine scazuta
- labilitate afectiva
- toleranta scazuta la frustrari, accese de furie
- comportamentul disocial
- intarzierile specifice in dezvoltarea motorie si a limbajului
- tulburari de invatare si neindemanare (alterari cognitive)
- tulburare opozitionala cu provocare
- enurezis sau encomprezis functional
- semne neurologice minore, disfunctii perceptivo-motorii.
Prevalenta - 3 % din copii de varsta scolara
Factorii predispozanti:
- anomalii SNC ( neurotoxine, tulb. neurologice)
- medii dezorganizate, haotice
- maltratarea, neglijarea
Evolutie:
- persista intreaga copilarie, uneori exista o ameliorare progresiva a atentiei si hiperactivitatii
- in 1/ 3 din cazuri persista si la adult
Prognosticul:
- nefavorabil daca se asociaza cu:
o tulb. de conduita
o QI scazut
o tulb. mentala la parinti
- deteriorarea activitatii sociale si scolare
- complicatii: esecul scolar.
Diagnostic diferential:
2
- hiperactivitatea corespunzatoare varstei, neinsotita de deficit de atentie
- deficit de atentie in medii inadecvate, dezorganizate, haotice
- RM
- tulburari de dezvoltare pervazive
- tulburari depresive si anxioase
- tulburari de conduita
Daca comportamentul hiperactiv debuteaza brusc, atunci mai probabil se datoreaza:
- tulburari reactive ( psihogene, organice )
- stari maniacale
- schizofreniei
- boli neurologice ( febra reumatismala).
Tratament:
1. Farmacologic:
- Stimulantele SNC- reduc simptomele la 75% din pacienti. Amelioreaza stima de sine si descresc
hiperactivitatea. Efecte adverse: apetit diminuat, anorexie, posibila intarziere a cresterii, hiperactivitate
de rebound, insomnie, cefalee, iritabilitate, tahicardie.
 Dextroamfetamina (Adderall) : la copii > 3 ani
 Metilfenidat ( Ritalin, Concerta): la copii > 6 ani
 Modafinilul ( Provigil): in curs de studiere, folosit in narcolepsie
 Pemolin (Cylert)
- Agonisti ai receptorilor alpha 2 adrenergici- reduc activitatea
 Clonidina
 Guanfacina
- Antidepresivele- la copiii care au si simptome de depresie si anxietate. Efecte adverse:uscaciunea gurii,
constipatie, tahicardie, aritmie.
 Imipramina
 Desipramina
 Bupropionul ( Wellbutrin)
 Venlafaxina
- Antipsihoticele si ortotimizantele (Litiu, Acid valproic )- la pacienti cu simptome si agresivitate severe,
asocierea unei tulburari de comportament.
2. Psihologic:
- Tratament multimodal al copilului si familiei
- Psihoterapie individuala: vizeaza stima de sine scazuta, depresia si anxietatea asociate. Se folosesc
tehnici comportamentale (bazate pe sisteme de recompensa si pedeapsa) .
- Terapie familiala: consilierea si educarea parintilor
- Interventii la scoala: clasa bine organizata, copilul asezat in primele banci
- Educatie speciala: daca exista o tulburare specifica de dezvoltare asociata
- Grupuri suportive formate din: copii, parinti si educatori.

F 90.1 Tulburarea hiperkinetica de conduita


- Intruneste criteriile pentru tulburarea hiperkinetica (F 90) si pentru tulburarea de conduita ( F 91).
F 90.8 Alte tulburari hiperkinetice
F 90.9 Tulburare hiperkinetica nespecificata
- Reactia hiperkinetca
- Sdr copilariei si adolescentei NSA

F 91 Tulburari ale conduitei


3
DSM IV
A. Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori normele
sau regulile sociale corespunzătoare varstei sunt violate, manifestat prin prezenţa a 3 (sau mai multe) dintre
următoarele criterii în ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni:
• Agresiune faţă de oameni şi animale:
- adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii;
- iniţiază adesea bătăi;
- a făcut uz de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă altora (băţ, cărămidă, cuţit, armă de
foc);
- a fost crud fizic cu alţi oameni;
- a fost crud fizic cu animalele;
- a furat în confruntare cu victima (banditism, furt din poşete, estorcare, atac cu mâna armată);
- a forţat pe cineva la activitate sexuală.
• Distrugerea proprietăţii:
- s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios;
- a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere).
• Fraudă sau furt:
- a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva;
- minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaţii
( ”escrochează” pe alţii);
-a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (ex.: furt din magazine, dar fără efracţie;
plastografie).
• Violări serioase ale regulilor:
- adesea lipseşte de acasă noaptea, în dispreţul interdicţiei părinţilor, începând înainte de vârsta de 13 ani;
- a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin 2 ori în timp ce locuieşte în casa părintească sau a substitutului parental
( sau o dată, fără a reveni acasă o lungă perioadă de timp);
-chiuleşte adesea de la şcoală, începând înainte de 13 ani.
B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară
sau profesională;
C. Dacă individul este în vârstă de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de
personalitate antisocială;
Subtipuri:
• cu debut în copilărie:
- debutul a cel puţin un criteriu caracteristic tulb. de conduită, înainte de 10 ani;
- de regulă: B, frecvent hetero-agresivitate fizică, au perturbate relaţiile cu egalii,
- pot să fi avut tulb. opoziţionismul provocator în mica copilărie;
- satisfac criteriile pentru tulb. de conduită, înainte de pubertate;
- majoritatea au concomitent şi tulb. hiperactivitate/deficit de atenţie;
- frecvent, ca adulţi: tulb. de personalitate antisocială.
• cu debut în adolescenţă:
- absenţa oricărui criteriu caracteristic tulb. de conduită înainte de 10 ani;
- puţin probabil să prezinte comportamente agresive (dar, adesea au probleme de conduită în compania
altora);
- puţin probabil că vor avea tulb. de conduită persistentă, sau tulb. de personalitate antisocială – ca adulţi;
• cu debut nespecificat

Severitatea
- uşoară: cauzează un prejudiciu relativ minor altora (minciună, chiul, fugă de acasă după lăsarea
întunericului, fără permisiune)
4
- moderată: nr de pr de conduită şi ef. asupra altora sunt intermediare (furt fără confruntare cu victima,
vandalism)
- severă: sunt prezente multe pr de conduită în exces în raport cu cele cerute pt punerea dg, ori pr de conduită
cauzează un prejudiciu considerabil altora (relaţii sex forţate, cruzime fizică, uz de armă, furt cu confruntare
cu victima, furt prin efracţie).
ICD 10
 se caracterizează printr-un pattern repetitiv şi persistent de conduită disocială, agresivă sau sfidătoare;
 trebuie luat în considerare nivelul dezvoltării copilului;
 exemple clare de comportamente pe care se bazează acest diagnostic:
- tendinţe excesive spre bătaie şi atitudini de sfidare;
- cruzimea faţă de animale şi oameni;
- distrugeri de bunuri; incendieri; furturi;
- minciuni repetate; absenteism şcolar; fuga de acasă;
- izbucniri colerice neobişnuit de intense şi severe;
- comportament provocator şi sfidător;
- nesupunere persistentă şi severă;
 actele disociale izolate nu sunt suficiente pentru diagnostic;
 criteriile de excludere includ stări de bază puţin obişnuite ca : SCH, manie, tulb. extensive ale dezvoltării,
tulb. hiperkinetică şi depresia;
 diagnosticul nu se va pune dacă durata comportamentului descris este < 6 luni.
Elemente asociate
- pot avea puţină empatie şi puţină preocupare pentru sentimentele, dorinţele şi bunăstarea altora;
- lipsa sentimentului de culpa sau remuscare, arunca vina pe altii
- stima de sine este de regulă scăzută, deşi persoana poate proiecta o imagine de ”duritate”;
- la alţii, stima de sine măsurată poate fi exagerată;
- toleranţă redusă la frustrare, iritabilitate, accese de furie, neglijenţă;
- debut precoce al comportamentului sexual,
- uzului de substanţe toxice: tutun, alcool, substante ilegale,
- comit acte imprudente şi riscante;
- poate fi asociată cu o inteligenţă < media, interesând în special QI verbală;
- tulb. hiperactivitate/ deficit de atenţie este comună la copiii cu tulb. de conduită;
- asocierea cu tulb. mentale: tulb. de învăţare, anxioase, afective şi în legătură cu o substanţă;
- date de laborator asociate: ritm cardiac↓, conductanţă cutanată↓
Factori predispozanti:
- respingerea şi neglijarea parentală, relatii familiale nesatisfacatoare
- absenta tatalui, tatal alcoolic
- schimbari de figuri parentale
- temperamentul infantil dificil,
- metodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplină severă,viata institutionalizata,
- abuzul fizic sau sexual,
- lipsa de supraveghere, istoricul de fumat al mamei în cursul sarcinii,
- respingerea de către egali,
- asocierea cu un grup de egali delicvenţi,
- anumite tipuri de psihopatologie familială – ex. TP antisocială, dependenţa sau abuzul de o substanţă etc.
- antecedente de hiperactivitate cu deficit de atentie sau opozitionism provocator
Pattern familial
- pt. tulb de conduită – studii pe gemeni şi adoptaţi =>componente genetice şi de mediu;

5
- risc crescut la copiii cu un părinte (biologic/adoptiv) cu tulb. de personalitate antisocială, sau cu un frate
cu tulb. de conduită;
- frecvenţă mare la copiii părinţilor biologici cu : dependenţă alcoolică, tulb. afective sau SCH, sau al
părinţilor cu istoric de tulburare hiperactivitate/ deficit de atenţie sau tulb. de conduită.
Prevalenţă
- a crescut în ultimele decade, mai mare în mediul urban;
- în populaţia generală: rate de la mai puţin de 1% până la mai mult de 10%;
- B > F (B: bătăi, furturi, vandalism; F: minciună, chiul, fugă, uz de o substanţă, prostituţie)
Evoluţie
- debutul –poate surveni încă din anii preşcolari, dar primele simptome semnificative: între mijlocul copilăriei şi
mijlocul adolescenţei;
- opoziţionismul provocator – un precursor comun al tipului de tulb. de conduită cu debut în copilărie;
- debutul: rar după 16 ani;
- la majoritatea indivizilor se remite în perioada adultă, dar o proporţie substanţială continuă să prezinte în
perioada adultă comportamente care satisfac criteriile pentru tulb. de personalitate antisocială;
- debutul precoce prezice un prognostic rău şi un risc crescut în viaţa adultă de tulb. de personalitate antisocială
şi de tulb. în legătură cu o substanţă;
- cu debut în adolescenţă – simptome puţine, uşoare, realizează o adaptare profesională şi socială adecvată ca
adulţi;
- indivizii cu tulb. de conduită riscă pentru mai târziu, tulb. afective sau anxioase, tulb. somatoforme şi tulb. în
legătură cu o substanţă.
Complicatii:
- intreruperea scolii, dificultati legale
- tulburari legate de uzul de substante psihoactive
- maladii venerice, sarcina nedorita, leziuni somatice prin accidente sau batai
- comportament suicidar
Diagnostic diferenţial
- tulburările emoţionale ale copilariei;
- tulburari specifice de dezvoltare
- tulburari pervazive de dezvoltare
- tulburarea opoziţionismul provocator (regulile sociale majore nu sunt incalcate);
- tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie;
- tulb. afectivă bipolara (iritabilitate, comportamentul antisocial are durata limitata )
- tulb. de adaptare;
- schizofrenia
- comportamentul antisocial al copilului şi adolescentului (probleme izolate de conduită).
Tratament
1. Farmacologic
- Stimulantele- pot reduce agresivitatea usoara din tulb de conduita comorbida cu
ADHD
- Litiul sau Haloperidolul- eficacitate dovedita in reducerea comportamentului exploziv, agresiv
- Antipsihoticele atipice- diminua agresivitatea (mai putine efecte secundare)
- Agonisti ai receptorilor alpha 2-adrenergici (Clonidina ) – in agresivitate
- Antagonisti beta-adrenergici (Propranolol )- controleaza agresivitatea exploziva

2. Psihologic
- Multimodal se adreseaza copilului si familiei

6
- Psihoterapie individuala. Se folosesc tehnici comportamentale in vederea crearii unor aptitudini de
rezolvare a problemelor si de control al comportamentului.
- Terapie familiala vizeaza educarea si anturarea parintilor in directia rezolvarii conflictelor, intarirea
comportamentelor pozitive.
- Terapie de grup
- Masuri speciale de educatie:
 instruire individuala speciala sau suplimentara (tutorizare)
 plasarea intr-o clasa speciala (pentru tulb cognitive sau ale conduitei).
 descoperirea si intarirea oricaror interese sau talente pentru a construi rezistenta fata de
tentatiile infractionale
 organizarea unor clase de parentaj
- Daca mediul este nociv, sau tulb de conduita este severa, poate fi indicata plasarea in afara
familiei( institutionalizarea).

F 91.0 Tulburare de conduita limitata la contextul familial


- Comportament agresiv si disocial (nu numai opozant, sfidator si dezorganizat),limitat in intregime|
sau aproape in intregime la domiciliu si/ sau la interactiunea cu membrii familiei de origine sau din
cadrul imediat locuintei.
- Pot exista:
 furturi din casa (bani sau bunuri), apartinand unuia sau doi indivizi
 comportament destructiv deliberat, adesea centrat pe un anumit membru al familiei
(distrugerea jucariilor si podoabelor, taierea hainelor, distrugerea mobilei, sau distrugerea
obiectelor pe care persoana respectiva le pretuieste).
- Lipsa perturbarii in afara spatiului familial, relatiile sociale ale copilului sunt normale.
- Existenta unui conflict in familie (de ex. aparitia unui parinte vitreg).
- Nu are prognostic sever.

F 91.1 Tulburare de conduita nesocializata


- Comportament disocial sau agresiv permanent (negativist, sfidator sau dezorganizat) insotit de o
anomalie extinsa si semnificativa a relatiilor cu alti copii.
- Perturbarea relatiilor evidentiata prin:
 lipsa integrarii efective intr-un grup de copii de aceeasi varsta
 izolarea fata de alti copii sau respingerea de catre alti copii
 lipsa de prieteni apropiati sau relatii empatice durabile si reciproce
 relatiile cu adultii sunt marcate de dezacorduri, ostilitate si resentimente
 pot fi si relatii bune cu unii adulti
- Exista unele perturbari emotionale
- Comportamentele tipice includ:
 tiranizare, batai frecvente si cu copii mai mari, jafuri sau talharii
 nivele excesive de nesupunere, grosolanie, lipsa de cooperare, rezistenta la autoritatea
externa
 izbucniri intense de furie necontrolata, distrugere de bunuri
 cruzime fata de animale si oameni
 infractiunile sunt comise de obicei solitar, dar pot fi implicati si in conduite agresive de grup.
 Se manifesta in situatii variate, cel mai evident la scoala.
F 91.2 Tulburare de conduita socializata

7
- Comportament disocial si agresiv permanent (nu doar negativist, sfidator si dezorganizat) care apare la
indivizi de regula bine integrati in grup.
- Relatiile sunt reprezentate de:
 prezenta prieteniilor adecvate si durabile cu alti indivizi de varsta apropiata, carora le este loial
 apartenenta la un grup de tineri implicati in acte de delicventa sau disociale
 poate face parte si dintr-un grup de nedelicventi
 relatiile cu adultii (privind autoritatea) sunt deficitare, dar pot exista si relatii bune cu unii adulti.
- Perturbarile emotionale sunt minime
- Tulburarile de conduita sunt mai evidente in afara contextului familial, in special la scoala.
F 91.3 Tulburarea opozitionala cu provocare
DSM IV
A. Un pattern de comportament negativist, ostil si provocator care dureaza cel putin 6 luni, in timpul carora
sunt prezente patru sau mai multe dintre urmatoarele:
- adesea isi pierde cumpatul
- adesea se cearta cu adultii
- adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor adultilor
- adesea enerveaza in mod deliberat pe altii
- adesea blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau purtare rea
- adesea este susceptibil ori usor de enervat de catre altii
- adesea este coleros si plin de resentimente
- adesea este ranchiunos si vindicativ
B. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara
si profesionala.
C. Comportamentele nu survin exclusiv in cursul evolutiei unei tulburari psihotice sau afective.
D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de conduita, si daca individul este in varsta de 18 ani sau
mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala.
ICD 10
- Pattern de comportament persistent negativist, sfidator, ostil, provocator si dezorganizat (in afara limitelor
normale pentru un copil de aceeasi varsta, in acelasi context socio-cultural) in absenta unor acte disociale si
agresive severe care incalca legea sau drepturile celorlalti.
- Caracteristici:
 lipsa de cooperare si rezistenta la autoritate
 sfidarea este provocatoare, copiii initiind confruntari
 deseori sunt sacaiti de altii care le reproseaa greselile si dificultatile
 comport. se manifesta in interactiunile cu adultii sau cu copiii pe care subiectul ii cunoaste bine
 isi justifica comportamentul ca fiind un raspuns la circumstante excesive
Elemente asociate:
- stima de sine scazuta
- labilitate emotionala
- toleranta scazuta la frustrare, accese de furie
- uz excesiv de substante psihoactive ilegale
- hiperactivitate cu deficit de atentie
Debut:
- elemente precursoare in prima copilarie
- tulburarea este observabila la copiii de 9-10 ani, nu mai tarziu de inceputul adolescentei
- inainte de pubertate este mai frecventa la baieti
- postpubertal frecventa egala la sexul feminin si cel masculin
Evolutie:
- poate trece intr-o tulburare de conduita sau o tulburare afectiva
8
Diagnostic diferential:
- comportamentul opozitionist din mica copilarie si adolescenta
- tulburarea de conduita
- tulburarea hiperactiva cu deficit de atentie
- RM
- Tulburarea limbajului de tip receptiv
- tulburare psihotica ( schizofrenie)
- distimie
- episod maniacal sau hipomaniacal
- depresie
Tratament:
1. Farmacoterapie: - pt. tulb. comorbide
2. Psihoterapie:
- Psihoterapie individuala.
- Terapie familiala: pt consilierea si instruirea directa a parintilor in vederea controlarii comport. copilului.
- Se fol. tehnici comportamentale ce vizeaza intarirea si laudarea comportamentelor adecvate si ignorarea
celor negative.

F 91.8 Alte tulburari de conduita


F 91.9 Tulburare de conduita nespecificata
- Tulburarea comportamentala a copilariei NSA
- Tulburarea de conduita a copilariei NSA

F 92 Tulburari mixte, ale conduitei si emotiei


- Combinatia unui comportament persistent agresiv, disocial sau sfidator cu simptome certe de
depresie, anxietate sau alte perturbari emotionale.
F 92.0 Tulburare de conduita depresiva ( cu depresie )
- Tulburare de conduita a copilariei, asociata cu
- Dispozitie depresiva marcata si persistenta, evidentiata prin:
 dispozitie “mizerabila”excesiva
 pierderea interesului si a placerii in efectuarea unor activitati uzuale
 autoblamare
 lipsa sentimentului de speranta
 perturbari ale somnului
F 92.8 Alte tulburari mixte ale conduitei si emotiilor
- Tulburare de conduita a copilariei, asociata cu
- Simptome emotionale persistente si marcate:
 anxietate, frica
 obsesii sau compulsii
 derealizare- depersonalizare
 fobii
 hipocondrie
- Furia si resentimentele sunt trasaturi ce apartin tulburarii de conduita.
F 92.9 Tulburare mixta de conduita si a emotiei, nespecificata
Tratament: - Specific tulburarilor emotionale si tulburarilor de conduita.
F 93 Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie
F 93. 0 Tulburare de tip anxietate de separare in copilarie
9
- Focalizarea de anxietate excesiva pe separarea de acele persoane de care copilul este atasat (parinti, alti
membri ai familiei), care nu este parte a unei anxietati generalizate in situatii multiple.
- Apare in primii ani de viata.
- Anxietatea poate lua urmatoarele forme:
 preocupare si ingrijorare nerealista ca persoanelor de care este atasat li se poate intampla ceva rau/ ca
vor pleca si nu se vor mai intoarce
 preocupare si ingrijorare nerealista ca se poate intampla ceva neasteptat( de ex: sa fie rapit, sa se
piarda, sa fie internat in spital, sa fie omorat) ce il va desparti de persoanele la care tine
 opozitie sau refuz permanent de a merge la scoala din cauza fricii de separare
 opozitie sau refuz permanent de a merge la culcare neinsotit de o persoana de care este atasat
 o teama persistenta si neadecvata de a ramane singur, acasa in timpul zilei
 cosmaruri repetate avand ca tema separarea
 aparitia repetata a simptomelor somatice (greata, dureri de stomac, vomismentele) cu ocazia
separarii de persoana de care este atasat ( la scoala)
 discomfort excesiv si recurent (anxietate, plansete, tipete, lamentari, apatie sau retragere sociala) la
anticiparea sau in timpul separarii de persoana de atasament
Diagnostic diferentiat:
- tulburari ale dispozitiei ( afective)
- tulburari nevrotice
- tulburarea anxios-fobica din copilarie
- tulburarea de tip anxietate sociala a copilariei.
F 93.1 Tulburare anxios-fobica in copilarie
- Existenta unor frici specifice unei faze de dezvoltare.
Elemente caracteristice:
- Debutul: in timpul varstei adecvate de dezvoltare
- Gradul de anxietate: clinic anormal
- Anxietatea nu este parte a unei tulburari mai generalizate.
F 93.2 Tulburare de tip anxietate sociala in copilarie
- Teama persistenta sau recurenta si/ sau o conduita de evitare fata de straini (adulti, copii sau ambii),
care depaseste limitele normale pentru varsta copilului si este asociata cu probleme de functionare
sociala semnificative clinic.
- Debutul: sub varsta de 6 ani
- Simptomele sunt neobisnuit de intense si nu sunt parte a unei perturbari emotionale mai generale.
- Include: - tulburarea evitanta a copilariei si adolescentei.
F 93.3 Tulburare de rivalitate fraterna
- Stari emotionale perturbate dupa nasterea unui frate/ surori.
Diagnostic pozitiv:
- Dovada rivalitatii sau geloziei
- Debutul: in cateva luni dupa nasterea fratelui/ surorii, de regula a urmatorului| urmatoarei
- Perturbarea emotionala anormala ca intensitate si/ sau asociata cu probleme psiho-sociale.
Elemente caracteristice:
- marcata competitie cu fratele sau sora pentru atentia si afectiunea parintilor
- sentimente negative neobisnuit de intense
- ostilitate fatisa, traume fizice si/ sau rautate la adresa si impotriva fratilor
- puternica impotrivire la a imparti ceva cu fratii, lipsa atitudinii pozitive si slabe interactiuni amicale.
Elemente asociate:
- regresii, cu pierderea unor abilitati deja dobandite (controlul sfincterian)
- tendinta spre un comportament de sugar (ex. alimentarea)

10
- comportament negativist si de confruntare fata de parinti
- izbucniri colerice
- disforie: anxietate, lamentatii sau retragere sociala
- perturbarea somnului si presiune crescuta pt captarea atentiei parintilor, in timpul prd de a merge la culcare.

F 93.8 Alte tulburari emotionale cu debut in copilarie


- Tulburarea de identitate
- Tulburarea hiperanxioasa
- Rivalitatea de grup (nefraterna)
Tratament:
1. Farmacologic:
- Anxiolitice: putin studiate la copil (Alprazolamul- oarecare eficacitate)
- Antidepresive: ADTC (Imipramina)
- Antipsihotice: nu sunt utile, riscul de E.S. depaseste beneficiile potentiale
- Antihistaminice: utilitate limitata ( Difenhidramina)
2. Psihologic:
- Psihoterapie individuala: copiii cu anxietate de separare exagereaza pericolele din mediu si se tem pentru
securitatea lor si a parintilor. Sentimentele si atitudinile lor se exploreaza in:
 Terapie orientata catre constientizare
 Terapie cognitiv- comportamentala
- Terapie familiala sau ghidare parentala: daca parintii promoveaza anxietatea de separare.
- Modificare comportamentala: poate fi utila pentru realizarea separarii de parinti si reintoarcerea la scoala.

F 94 Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si adolescenta


Existenta unor anomalii ale functionarii sociale care debuteaza in prd de dezvoltare, dar nu sunt caracterizate
primar de o incapacitate/ deficit social aparent constitutional care sa afecteze toate ariile functionale.
F 94.0 Mutism selectiv
DSM IV
A. Incapacitate considerabila de a vorbi in anumite situatii sociale (in care exista expectatia de a vorbi, de
ex. scoala) in dispretul faptului ca insul vorbeste in alte situatii.
B. Perturbarea interfereaza cu performanta educationala sau profesionala ori cu comunicarea sociala.
C. Durata perturbarii este de cel putin 1 luna (dar nu limitata la prima luna de scoala).
D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaza lipsei de cunoastere ori de acomodare cu limba vorbita ceruta in
situatia sociala.
E. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare de comunicare (de ex. balbismul) si nu survine
exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervaziva, schizofreniei ori altei tulburari psihotice.
ICD 10
- Selectivitate marcata in vorbire, determinata emotional.
- Incapacitatea de a vorbi trebuie sa fie persitenta in timp si sa existe o consecventa, si deci o
predictibilitate a situatiilor in care copilul va vorbi sau nu.
Diagnosticul pozitiv:
- Un nivel normal sau aproape normal de intelegere a limbajului
- Un nivel de competenta a expresiei lingvistice suficient pentru comunicarea sociala
- Dovada demonstrabila ca in unele situatii copilul poate vorbi normal sau aproape normal.
Debutul: cel mai frecvent in mica copilarie/ 4-8 ani, cu frecventa egala la ambele sexe.
Elemente asociate:
- Trasaturi de personalitate accentuata: anxietate sociala, retragere, senzitivitate sau rezistenta,
comportament negativist

11
- Un numar mic de copii au si istoric de oarecare intarziere a vorbirii sau probleme de articulare a
cuvintelor
- In majoritatea cazurilor mai sunt prezente si alte perturbari socio-emotionale.
Evolutia: de regula dispare in saptamani sau luni.
Diagnostic diferentiat:
- Tulburari pervazive ale dezvoltarii
- Schizofrenie
- Tulburari specifice ale dezvoltarii, de vorbire si limbaj
- Mutism tranzitoriu ca parte a anxietatii de separare la copiii mici
Tratament:
1. Psihoterapie:
- Psihoterapie individuala
- Consiliere paentala
2. Farmacoterapie:
- Uneori sunt utile antidepresivele ( de ex. SSRI)

F 94.1 Tulburare reactiva de atasament in copilarie

DSM IV
A. Relationare sociala marcat perturbata si inadecvata evolutiv in cele mai multe contexte, incepand cu
varsta de 5 ani, manifestata, fie prin (1), fie prin (2):
(1) incapacitate persistenta de a initia sau de a raspunde intr-o maniera adecvata evolutiv la cele mai multe
interactiuni sociale, manifestata prin raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de
ambivalente si contradictorii (copilul poate raspunde infirmierilor printr-o mixtura de apropiere, evitare
si rezistenta la consolare, ori poate manifesta o vigilenta rece)
(2) atasamente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativa ci incapacitate marcata de a mainifesta
atasamente selective adecvatefamiliaritate excesiva cu rudele straine sau lipsa de selectivitate in alegerea
persoanelor de atasament)
B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicata exclusiv prin intarziere in dezvoltare (ca in RM) si nu
satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervaziva.
C. Ingrijire patogenica evidentiata prin cel putin unul din urmatoarele:
(1) desconsiderare persistenta a necesitatilor emotionale fundamentale ale copilului pentru consolare,
stimulare si afectiune
(2) desconsiderare persistenta a necesitatilor corporale fundamentale ale copilului
(3) schimbari repetate ale ingrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (schimbarea
frecventa de camin)
D. Exista prezumtia ca ingrijirea de la criteriul C este responsabila de comportamentul perturbat de la
criteriul A (perturbarile de la criteriul A sunt consecinta ingrijirii patogenice de la criteriul C).
ICD 10
- Anomalii persistente ale patternurilor de relationare sociala ale copiilor, asociate cu perturbari
emotionale si reactive la schimbarile din ambianta.

Elemente caracteristice:
- Raspunsuri sociale extrem de contradictorii si ambivalente, evidente cel mai bine la petreceri si reuniuni.
- Interactiunea sociala cu copii de varsta similara este slaba, copilul poate arata un interes fata de alti copii,
dar jocul social este impiedicat de raspunsuri emotionale negative.
- Auto si heteroagresiunile sunt foarte frecvente.

12
- Patternul anormal de relationare a copilului cu cei care il ingrijesc.
- Perturbarea emotionala se poate manifesta prin:
 lamentari aparente
 lipsa raspunsului emotional
 apatie
 reactii de retragere ( a se tranti pe covor)
 raspunsuri agresive la discomfortul lor sau al altora
 teama excesiva si hipervigilenta (“atentie inghetata”) ce nu raspund la mangaieri sunt caracteristice
- Insuficienta dezvoltarii fizice , precum si o intarziere a cresterii.
- Debutul: inaintea varstei de 5 ani; reactiile maladaptative sunt reversibile daca apar modificarile conditiilor
in care copiii sunt crescuti.
- Tulburarea este consecinta directa:
 a unei neglijente parentale severe
 a unei foarte proaste educatii
 abuzuri:
 abuz psihologic (pedepse aspre, lipsa de raspuns la“deschiderea“copilului sau atitudini parentale
inepte)
 abuz fizic (nepasare permanenta fata de necesitatile bazale fiziologice ale copilului, batai
repetate sau hranire neadecvata)
- Nu toti copiii neglijati sau de care se abuzeaza manifesta tulburarea.
Factori favorizanti:
- statut socio-economic scazut
- mame depresive, izolate care au suferit abuzuri
Evolutie:
- Spre remisiune daca copilul este plasat intr-un mediu favorabil cresterii si daca interventia este precoce.
Diagnostic diferential:
- Tulburarea de atasament de tip dezinhibat acopilariei
- Sindroame de maltratare avand ca rezultat probleme somatice
- Variatiile normale in patternul de atasamentbselectiv
- Abuz sexual sau fizic in copilarie rezultand probleme psiho-sociale
- RM
- Tulburarea autista
- Alte tulburari de dezvoltare pervaziva
- Fobia sociala
- Tulburarea hiperactiva cu deficit de atentie
- Tulburarea de conduita
- Tulburarea opozitionala cu provocare
In tulburarea de atasament:
- copiii au capacitatea de a stabili relatii echilibrate si adaptate
- remisiune buna in mediul adecvat
- nu manifesta anomalii calitative de comunicare
- nu se insoteste de defecte cognitive severe
- nu exista comportament stereotip, repetitiv.
Tratament:
- Indepartarea copilului din mediu.
- Instruirea si educarea parintilor| tratarea lor.
- Cazurile de malnutritie severa sau alte probleme medicale pot necesita spitalizare.

F 94.2 Tulburare de atasament de tip dezinhibat


13
- Pattern particular de functionare sociala anormala care apare in primii ani de viata ( in timpul
primilor 5 ani) si manifesta tendinta de a persista in ciuda modificarilor circumstantelor mediului
ambiental.
Elemente caracteristice:
- La varsta de 2 ani se manifesta: un comportament general adeziv, comportament de atasare difuz si
necentrat selectiv.
- La varsta de 4 ani: se mentin atasamentele difuze, dar adezivitatea tinde sa fie inlocuita de un
comportament de captare a atentiei si prietenos nediscriminatoriu.
- In copilaria mijlocie si tardiva: comportamentul de captare a atentiei persista deseori, iar
interactiunea cu alti copii este slaba, existand dificultati de stabilire a unor relatii apropiate si de
incredere in ceilalti copii.
- Pot fi asociate: perturbari emotionale si comportamentale.
- A fost cel mai clar identificat la copiii crescuti in institutii speciale ( orfelinate), la cei cu
discontinuitati in ingrijire sau schimbari multiple ale plasamentelor familiale, si se datoreaza
esecului de a dezvolta atasamente selective.
Include:
- Psihopatia lipsei de afectiune
- Sindromul institutional
Diagnostic diferential:
- Sdr Asperger
- Hospitalismul la copii
- Tulburarea hiperkinetica sau a deficitului de atentie
- Tulburarea reactiva de atasament

F 94.8 Alte tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si adocescenta
- Tulburari ale functionarii sociale cu retragere si timiditate datorate deficientelor de competenta
sociala

F 94.9 Tulburare de functionare sociala in copilarie, nespecificata

F 95 Ticuri
Ticul este o miscare motorie rapida, recurenta, neritmica, implicand grupe musculare circumscrise, sau
productii vocale, cu debut brusc si fara scop aparent.
Elemente caracteristice:
- Ticurile sunt traite ca fenomene irezistibile, dar care pot fi suprimate pentru o perioada de timp:
 dispar de obicei in timpul somnului
 pot fi suprimate, dar si reproduse voluntar
14
- Ticurile: - motorii - simple
- vocale - complexe
- Ticurile motorii simple: clipitul, miscari ale gatului, ridicarea umerilor si grimase faciale.
- Ticurile vocale simple: tusea de curatare a gatului, haraiala, tragerea nasului si sasaiala.
- Ticurile complexe vocale: repetitia unor cuvinte particulare, utilizarea unor cuvinte socialmente
inacceptabile- obscene (coprolalia) si repetarea cuvintelor sau sunetelor pronuntate de altii (paralalia).
- Severitatea ticurilor este variabila.
- Sunt mai frecvente la baieti.
- Rar sunt fenomene izolate, existenta antecedentelor familiale.
Elemente asociate:
- tulburari emotionale (fenomene obsesionale sau hipocondriace)
- tulburari specifice de dezvoltare
Diagnostic diferential:
- miscarile stereotipe si repetitive din RM si Autism
- activitatile motorii manieristice din RM si Autism- miscari mai complexe si mai variabile
- activitatile compulsiv-obsesive- scopul lor este precis

F 95.0 Tic tranzitor


DSM IV
A. Ticuri vocale si/ sau motorii unice sau multiple (vocalizari sau miscari motorii stereotipe, bruste, rapide,
recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, timp de cel putin patru saptamani, dar nu
pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine inainte de varsta de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (stimulante) sau unei conditii
medicale generale (maladia Huntington ori encefalita postvirala).
E. Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru Tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic.

ICD 10:
- Intruneste criteriile generale ce definesc ticurile, dar ticurile nu persista mai mult de 12 luni (sub 1 an).
Elemente caracteristice:
- este cea mai comuna forma, 1/5 sau 1/ 10 din copii manifesta uneori ticuri tranzitorii.
- este mai frecventa in jurul varstei de 5 ani.
- ticurile sunt cel mai ades sub forma de: clipit, grimase faciale, clatinarea capului.
Evolutie:
- uneori apar ca episod unic
- alteori: remisiuni si recaderi (luni de zile), foarte rar apare ca tulburare cronica
Tratament:
- cazurile usoare: nu necesita tratament
- cazurile severe: Psihoterapie – tehnici comportamentale / Medicatie
F 95.1 Tic motor sau vocal cronic
DSM IV
A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (vocalizari sau miscari stereotipe, bruste, rapide, recurente,
nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un moment dat in cursul maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi sau intermitent o perioada de mai mult de un
an, iar in cursul acestei perioade nu a existat nici o data o perioada fara ticuri mai lunga de 3 luni
consecutive.
C. Debutul are loc inainte de varsta de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoareaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (stimulantele) sau unei CMG
15
E. Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru Tulburarea Tourette.
ICD 10:
- Intruneste criteriile generale ce definesc ticurile, existand ticuri motorii sau vocale, dar niciodata
ambele, unice sau multiple care dureaza peste 1 an.

F 95.2 Tic vocal asociat cu ticuri motorii multiple ( Sdr de la Tourette)


DSM IV
A. Atat ticuri motorii multiple, cat si unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat in
cursul maladiei, desi nu in mod necesar concomitent (un tic este o miscare motorie ori o vocalizare
brusca, rapida, recurenta, nonritmica, stereotipa).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regula in accese), aproape in fiecare zi sau intermitent, de-a
lungul unei perioade de mai mult de 1an, iar in cursul acestei perioade nu a existat niciodata o perioada
fara ticuri mai lunga de 3 luni consecutive.
C. Debutul are loc inainte de varsta de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoareaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (stimulantele) sau unei
conditii medicale generale.
ICD 10:
- Este o tulburare in care exista sau au existat ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri
vocale, desi nu e necesar sa survina simultan.
Elemente caracteristice:
- Debutul apare in copilarie sau adolescenta ( 7 ani).
- De obicei ticurile motorii le preced pe cele vocale.
- Ticurile vocale, deseori multiple: vocalizari explozive si repetitive, tuse si gajait, utilizarea unor cuvinte si
fraze obscene. Uneori apare si ecopraxia gestuala, care poate fi de natura obscena (copropraxia).
- Ticurile pot fi suprimate voluntar, pentru scurte perioade de timp si dispar in timpul somnului.
- Ticurile sunt exacerbate de stress.
- Exista incidenta familiala crescuta.
- Exista dovezi ale anomaliilor EEG si CT fara specificitate.
- Exista anomalii dopaminergice evidentiate astfel:
 administrarea agonistilor dopaminergici (stimulantele) determina accentuarea ticurilor sau
precipitarea aparitiei lor.
 administrarea antagonistilor dopaminergici duc la descresterea in frecventa a ticurilor.
Elemente asociate:
- Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie
- Tulburari specifice de dezvoltare a abilitatilor de invatare
- Activitati obsesiv- compulsive
Evolutie:
- cronica, simptomele se agraveaza in adolescenta si persista si in viata adulta
- existenta perioadelor de descrestere sau exacerbare a ticurilor
Diagnostic diferential:
- Diskinezii
- Coreea Sydenham
- Boala Huntington
- Miscarile repetitive si stereotipe din RM si Autism
- Activitatile motorii manieristice din RM si Autism
- Simptome obsesiv- compulsive
Tratament:
1. Farmacoterapie:
- antidopaminergice:
16
 Haloperidol: ameliorare 85 % ( uneori necesita doze care sedeaza)
 Pimozid ( Orap), (ES: are potential de incetinire a conducerii intracardiace)
- agonisti alpha 2 adrenergici ( Clonidina)
2. Psihoterapie:
- Consiliere
- Terapie individuala si de familie ( se discuta natura tulburarii, modul de a-i face fata si ostracizarea)
- Terapie de grup ( poate sa reduca izolarea sociala)

F 95.8 Alte tulburari ale ticurilor


F 95.9 Tulburare a ticului, nespecificata

F 98 Alte tulburari comportamentale si emotionale cu debut obisnuit in copilarie si


adolescenta
F 98.0 Enurezis non-organic
DSM IV
- A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni ( fie involuntar, fie intenţionat).
- B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându-se printr-o frecvenţă de 2 ori pe săptămână,
timp de cel puţin 3 luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau deteriorări semnificative clinic în
domeniul social/ şcolar (profesional) / alte domenii importante de funcţionare.
- C. Varsta cronologică este de cel puţin 5 ani ( sau nivelul de dezvoltare echivalent).
- D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei substanţe ( diuretic)
ori unei condiţii medicale generale ( diabet, spina bifida, epilepsie).
De specificat:
- exclusiv nocturn: cel mai frecvent, survine în prima treime a nopţii, în timpul stadiului de somn faza REM,
iar copilul îşi poate aminti un vis care implică actul micţiunii
- exclusiv diurn: eliminare de urină în timpul orelor de vigilitate; F> B, foarte rar după 9 ani; 2 grupuri:
 un grup cu incontinenţă impulsivă – are enurezis caracterizat prin simptome de incitaţie bruscă şi
instabilitate a detrusorului în cistometrie
 alt grup cu evacuare amânată – amână în mod conştient impulsiunile de a urina, până rezultă
incontinenţa ( refuzul de a folosi toaleta din cauza anxietăţi sociale, preocupări în legătura cu şcoala,
jocul). Acest grup – procent mare de comportament disruptiv. Mai frecvent – la începutul după-
amiezii, în zilele de şcoală.
- nocturn şi diurn
ICD 10
- Este o tulburare caracterizată prin emisiuni involuntare de urină ziua şi/ sau noaptea, anormală raportat
la vârsta mentală şi care nu este consecinţa lipsei de control al sfincterului vezical din cauze neurologice,
prin atacuri epileptice sau din cauza vreunei anomalii structurale a tractului urinar.
Elemente caracteristice:
- Poate fi:
 prezent de la naştere ( o extensie anormală a incontinenţei infantile normale)
 poate să apară după achiziţia controlului sfincterian ( debut mai tardiv: între 5 şi 7 ani)
- Nu trebuie diagnosticat la copiii sub 5 ani, sau cu varsta mentala sub 4 ani.
- Enurezisul poate fi monosimptomatic sau asociat cu tulburari emoţionale şi comportamentale.
- Enurezisul poate fi tranzitoriu ca rezultat al cistitei sau poliuriei diabetice.
- O cistită poate fi secundară enurezisului, prin ascensiunea infecţiei pe tractul urinar, ca rezultat al
faptului ca pacientul este ud (mai ales la fetiţe) .
- Enurezisul uneori poate exista în asociaţie cu encoprezisul.
Elemente asociate
17
- limitarea activităţilor sociale
- prevalenţa simptomelor comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis
- întârzierile în dezvoltare ( vorbirea, limbajul), învăţarea şi aptitudinile motorii - prezente la un număr mare de
copii cu enurezis ( diurn)
- enurezisul persistă după tratamentul adecvat al unei infecţii asociate
Prevalenţă
- 5- 10 % la copii de 5 ani
- 3- 5 % la copii de 10 ani
- 1 % la > 15 ani
Evoluţie
- enurezis primar în care individul nu a avut niciodată stabilită continenţa urinară, începe la vârsta de 5 ani
- enurezis secundar în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţă urinară stabilită, între 5 şi 8
ani, dar poate surveni oricând
- după 5 ani, remisiune spontană ( între 5-10 % pe an)
- majoritatea devin continenţi la adolescenţă, dar ~ 1 % tulb. continuă în perioada adultă
Pattern familial :
- aproximativ 75% din toţi copiii cu enurezis – rudă gr.I care au avut această tulburare
- concordanta pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoti decat la cei dizigoti
- riscul de morbiditate pentru enurezis – de 5-7 ori mai mare la descendenţii unui părinte cu istoric de
enurezis
Diagnostic diferenţial
- Vezică neurogenă
- Condiţie medicală generale care cauzează poliurie sau necesitatea imperioasă de a urina (DZ, diabetul
insipid netratat)
- Infecţii acute a tractului urinar ( cistita)
Tratament:
1. Psihoterapie:
- nu se recomanda decat daca exista asociate si alte probleme emotionale si comportamentale ( stima de
sine scazuta)
Tehnici comportamentale: se consemneaza noptile fara enurezis si ulterior se recompenseaza
2. Farmacoterapie:
- Imipramina
- Desmopresina

F 98.1 Encoprezis non-organic


DSM IV
- A. Eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate ( în pantaloni, pe jos), fie că este involuntară sau
intenţionată.
- B. Un astfel de eveniment cel puţin o dată pe lună, timp de cel puţin 3 luni.
- C. Vârsta - de cel puţin 4 ani ( sau nivelul de dezvoltare echivalent).
- D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ( laxative)
ori unei condiţii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care implică constipaţia.
Subtipuri:
 cu constipaţie şi incontinenţă prin preaplin:
- există semne de constipaţie la ex. somatic, sau un istoric de frecvenţă a scaunelor de mai puţin de trei pe
săptămână

18
- de regulă sunt puţin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rară, la continuă, mai ales în cursul
zilei ( mai rar în somn)
- incontinenţa se rezolvă după tratarea constipaţiei
 fără constipaţie şi incontinenţă din preaplin:
- fără semne de constipaţie sau istoric
- fecalele sunt normale ca formă şi consistenţă, iar pierderea este intermitentă
- este asociat cu prezenţa tulburării opoziţionismului provocator sau a tulb. de conduită, sau poate fi consecinţa
masturbării anale
- e mai puţin frecventă
ICD 10
- Emisiuni repetate de scaune normale sau aproape normale în spaţii inadecvate pentru aceasta, ţinând cont de
oportunitatea socio-culturală a subiectului.
Elemente caracteristice:
- Poate fi o tulburare monosimptomatică, sau parte a unei tulburari emoţionale, sau de conduită.
- Cauze:
 lipsa antrenamentului sfincterian, sau lipsa de răspuns la aceasta ( istoric de eşec continuu în
achiziţionarea controlului sfincterian)
 tulburare determinată psihologic, cu control normal al defecaţiei, dar exista motive de a nu se
conforma normelor sociale (opoziţie, rezistenţă, eşec)
 retenţia psihologică cu încastrarea materiilor fecale al căror volum creşte şi depozitarea acestora în
locuri nepotrivite (”lupta” părinte-copil privind antrenamentul sfincterian, din retenţia fecalelor pe
motiv de defecaţie dureroasă – ca o consecinţă a fisurii anale, sau alte motive).
 poate urma unei stări organice (ex. fisura anală, infecţie gastrointestinală)
Elemente asociate:
- în unele cazuri encoprezisul poate fi insotit de murdărirea cu fecale a corpului, ambianţei, mai rar de
manipulare digitală sau masturbaţie
- pătarea cu fecale: accidentală sau deliberata (se asociază cu elemente ale tulburarii opoziţionismul provocator
sau tulburari de conduită)
- există un grad de asociere cu perturbarea emoţional/ comportamnetală
- asociere cu enurezisul
- copilul se simte adesea ruşinat, evită situaţiile care îl pot pune în dificultate ( mersul în tabără, la şcoală)
- severitatea deteriorării este în funcţie de efectul asupra stimei de sine a copilului.
Prevalenţă:
- 1 % din copiii in varsta de 5 ani au encoprezis, B > F

Evoluţie:
- antrenamentul inadecvat şi inconsecvent al mersului la toaletă şi stresul psihosocial ( intrarea la şcoală,
naşterea unui frate) – pot fi factori predispozanţi
- 2 tipuri de evoluţie:
 un tip primar – în care individul nu a stabilit niciodată continenţa de fecale
 un tip secundar – în care perturbarea se dezvoltă după o perioadă de continenţă de fecale stabilită
- poate persista cu exacerbări intermitente timp de ani, dar de obicei dispare
Diagnostic diferenţial:
- Condiţii medicale generale( boli organice):
 Diareea cronică
 Spina bifida
- Maladia lui Hirschprung
- Infecţiei gastro- intestinale
19
- Fisurii anale
- Constipaţia, implicând blocaj fecal determina un volum ridicat de scaune solide/ lichide/ semi-lichide.
Tratament:
- Tratarea cauzelor organice.
- Psihoterapie individuala- tehnici comportamentale
- Terapie familiala si ghidare parentala

F 98.2 Tulburari ale instinctului alimentar in perioada de sugar si in copilarie


DSM IV ( Ruminatia):
- A. Regurgitarea şi remestecarea repetată a alimentelor o perioadă de cel puţin o lună, urmănd unei
perioade de funcţionare normală.
- B. Comportamentul nu se datorează unei condiţii gastro- intestinale sau altei condiţii medicale generale
asociate ( ex. reflux esofagian).
- C. Comportamentul nu survine exclusiv în cursul anorexiei nervoase ori al bulimiei nervoase. Dacă
simptomele survin exclusiv în cursul retardării mentale sau al tulb. de dezvoltare pervasivă, ele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică separată.
ICD 10
- Este o tulburare a comportamentului alimentar cu manifestări de regulă specifice perioadei de sugar şi
copilăriei mici.
- Refuz alimentar, cu comportement extrem de capricios, în prezenţa unor mâncăruri adecvate şi a unei
îngrijiri complete, şi în absenţa unei boli organice.
Diagnosticul este stabilit numai dacă:
- dificultăţile sunt clar în afara limitelor normale
- natura problemelor alimentare are un caracter calitativ anormal
- în cursul unei perioade de 1 lună copilul nu creşte sau scade în greutate
Elemente asociate:
- Pot aparea ruminatii asociate ( regurgitari repetate, fara greata sau boli gastro- intestinale)
 sugarii cu ruminaţie: în general sunt iritabili şi înfometaţi între episoadele de regurgitaţie
 la sugar poate surveni malnutriţia, din cauza regurgitării care urmează imediat după alimentare
determinand scaderea greutăţii, moartea (> 25%)
 malnutriţia este mai rară la copiii mai mari şi la adulţi, la care tulb. poate fi continuă/ episodică
Debutul:
- sub 4 ani, cel mai frecvent 3- 12 luni
- poate surveni în contextul întârzierilor în dezvoltare

Factori predispozanţi:
- problemele psihosociale (lipsa de stimulare, neglijarea, situaţiile streasante de viaţă, problemele în realţia
părinte-copil)
Evoluţie:
- prevalenţă: rară, B > F
- la sugari – tulburarea se remite frecvent spontan
- în cazuri mai severe: evoluţia este continuă
Diagnostic diferenţial:
- Stari in care copilul accepta mancare de la alti adulti decat de la cei care il ingrijesc
- Anomaliile congenitale, la sugari (ex.: stenoza pilorică, refluxul gastro-esofagian)
- Altă condiţie medicală generală (ex.: infecţii ale sistemului gastro- intestinal)
- Vărsătura normală a sugarului (natura voluntară a ruminaţiei)
- Anorexia nervoasa/ bulimia nervoasa
- Tulburari psihiatrice grave
20
- Pica
- Dificultăţi alimentare şi îngrijire neadecvată
Tratament:
- Consilierea ingrijitorilor
- Interventii cognitiv- comportamentale

F 98.3 Pica in perioada de sugar si in copilarie


DSM IV:
- A. Mâncatul persistent de substanţe nonnutritive o perioadă de cel puţin o lună.
- B. Mâncatul de substanţe nonnutritive este inadecvat nivelului de dezvoltare.
- C. Comporatmentul alimentar nu este o parte a unei practici sancţionate cultural.
- D. Dacă comporatmnetul alimentar survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale (ex.: retardarea
mentală, tulb. de dezvoltare pervasivă, SCH), aceasta este suficient de sever pentru a justifica o atenţie
clinică separată.
ICD 10:
- Pica consta inconsumul de substanţe fără valoare nutritivă ( pământ, bucăţi de zid etc).
Elemente caracteristice:
- poate fi:
 unul din simptomele unei tulb. psihiatrice grave ( autismul)
 un comportament psihopatologic relativ izolat, numai în acest caz se codeaza: F.98.3 ( legat de
deficitul de Fe sau Zn, apare pofta de a manca pamant sau gheata)
- fenomenul este comun copiilor cu retardare mentală
- poate apărea şi la copii – de regulă foarte mici, cu inteligenţă normală.
Elemente asociate:
- în unele cazuri, pica atrage atenţia clinică numai când individul prezintă vreuna din diversele complicaţii
medicale generale ( intoxicaţia cu plumb, perforaţie intestinală, infecţii – toxoplasmoza, toxocarioza)
- paupertatea, neglijenţa, lipsa de supraveghere parenterală şi întârzierea în dezvoltare cresc riscul pentru
această condiţie
- în unele culturi, a mânca pământ sau alte substanţe nonnutritive este considerată a fi o valoare
- pica este mai frecventă la copiii mici şi ocazional la femeile gravide
Prevalenţă
- date limitate
- > 15% la adulţii cu retardare mentală severă

Evoluţie
- pica poate debuta în perioada de sugar, frecvent: 12- 24 de luni
- în majoritatea cazurilor, tulburarea durează probabil mai multe luni şi apoi se remite
- ocazional apare in adolescenţă, mai rar la adulţi
Diagnostic diferenţial
- tulburari mentale:
 tulb. de dezvoltare pervasivă
 SCH – ca urmare a convingerilor delirante
 sdr. Kleine- Levin
- alte tulbuburari de alimentare:
 ruminaţia
 tulburare de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării
 anorexia nervoasă
 bulimia nervoasă
 alta tulburare prin consumul de substanţe nonnutritive
21
Tratament:
- Testarea si tratarea intoxixatiei cu plumb
- Ghidarea parintilor
- Conditionarea aversiva ( necesara uneori)

F 98.4 Miscari stereotipe


- Miscari voluntare, repetitive, stereotipe, nefunctionale ( ritmice) care nu sunt parte a unor stari
psihiatrice sau neurologice cunoscute.
Elemente caracteristice:
- Miscarile care nu sunt lezante includ:
 rasuciri ale capului si corpului
 smulgerea si rasucirea parului
 pocnitura degetelor ( manierismul)
 bataile din palme
- Comportamentul de autovatamare include:
 lovituri repetitive ale mainilor
 lovituri peste fata
 bagatul degetelor in ochi
- Pot fi: simptome ale unor tulburari, sau manifestari izolate.
Elemente asociate: cel mai frecvent cu RM.
Diagnostic diferential:
- Miscarile involuntare automate
- Tulburari ale miscarii de origine organica
- Roaderea unghiilor, scobitul nasului, suptul degetelor
- Tulburarea obsesiv- compulsiva
- Stereotipii, ca parte a unei stari psihiatrice mai grave (Tulburari pervazive de dezvoltare)
- Tulburarea ticului
- Tricotilomania

F 98.5 Balbism
DSM IV
- Perturbare în fluenţa normală şi în timp de structurare vorbire care este inadecvat pentru vârsta
individului; caracterizat prin repetiţii frecvente/ prelungiri a sunetelor sau silabelor; pot apare şi alte
tipuri de disfluenţă verbală: interjecţii, cuvinte întrerupte, blocaj audibil/ mut (pauze incomplete/
complete ale vorbirii), circumlocuţiuni (substituiri de cuvinte pentru evitarea cuvintelor problemă),
cuvinte produse cu exces de tensiune fizică, repetare cuvinte monosilabice (eu).
- Interferă cu performanţele şcolare/comunicarea socială;
- Dacă e prezent deficitul verbomotor/ deficit senzorial, dificultatea de vorbire este în exces faţă de cele
care apar în aceste tulburări;
- Frecvent este absent în cursul lecturii orale, cântat/ vorbit cu obiecte neanimate sau animale favorite;
ICD 10:
- Vorbirea se caracterizeaza prin repetitia sau prelungirea frecventa a sunetelor silabelor sau cuvintelor sau
prin pauze si ezitari frecvente care ii dezorganizeaza fluenta.
Diagnostic:
- nu răspunde pe nume până la 1 an
22
- nu identifică cel puţin câteva obiecte cunoscute până la 18 luni
- nu urmează instrucţiuni simple până la 2 ani
- mai târziu: nu înţelege structurile gramaticale
- uneori apar scăderi ale auzului pentru sunetele de înaltă frecvenţă;
Elemente asociate:
- Poate fi însoţit de mişcări motorii (miscari ale fetei sau ale altor segmente ale corpului care coincid cu
repetitiile, prelungirile si pauzele din cursul vorbirii, clipit, ticuri, tremorul buzelor, strângerea
pumnilor)
- Tulburarea fonologică şi tulburarea de limbaj expresiv
- Tulburare pervaziva de dezvoltare
- Tulburări emoţionale şi de comportament
- Izolare socială, anxietate, întârziere în dezvoltarea socială
- Vorbitorul încearcă să evite balbismul (evită vorbitul la telefon, în public etc.)
- Stresul/ anxietatea exacerbează balbismul
- Poate limita alegerea profesiei la adulţi
Prevalenţă: - la prepubertari 1 %, scade la 0,8 % în adolescenţă
- femei/ bărbaţi: 3/ 1;
Evoluţie:
- debut tipic 2-7 ani (vârful debutului la 5 ani)
- 98 % au debutul sub 10 ani
- frecvent insidios, iniţial episodic apoi devine problemă cronică
- în general, copilul nu conştientizează balbismul; pe măsură ce conştientizează, apar mecanismele de
evitare şi răspunsurile emoţionale
- până la 80% se recuperează, până la 60% recuperează spontan
- recuperarea frecventă înainte de 16 ani

Pattern familial:
- cert există un factor genetic;
- probabilitate crescută de balbism în AHC cu tulburare fonologică sau tulburări de limbaj expresiv
- risc de balbism de 3 ori mai mare la rudele de gradul I decât în populaţia generală
- pentru bărbaţii cu balbism, aproximativ 10 % din fiice şi 20 % din fii se vor bâlbâi

Diagnostic diferenţial:
- Deteriorarea auzului, alt deficit senzorial, deficit verbo-motor
- Disfluenţe normale ale copiilor mici.
- Tulburări de comunicare fără altă specificaţie- nu satisface criteriile pentru altă tulburare (de ex, tulburarea
de voce: anomalie de înălţime, intensitate, calitate, ton, rezonanţă)
- Tulburări de dezvoltare limbaj receptiv (numai ICD 10)- înţelegerea cuvintelor e sub nivelul vârstei
copilului; frecvent se asociază cu anomalii producere sunete
- Tulburare neurologica ce cauzeaza o disritmie a vorbirii
- Bolboroseala
- Tulburarea ticului
- Tulburarea obsesiv- compulsiva

F 98.6 Bolboroseala
- Rata mai rapida a vorbirii cu intreruperi in fluenta, dar nu apar repetitii sau ezitari care sa duca la
scaderea inteligibilitatii discursului.
Elemente caracteristice:
23
- vorbirea este neregulata, cu cuvinte ce tasnesc brusc (pauze alternante si izbucniri ale vorbirii)
- patternuri propozitionale defectuoase (exprimare de grupuri de cuvinte in afara structurii gramaticale a
propozitiei)
Diagnostic diferential:
- Tulburarea neurologica ce genereaza disritmie a vorbirii
- Tulburarea obsesiv- compulsiva
- Balbism
- Tulburarea ticului
F 98.8 Alte tulburari comportamentale si emotionale cu debut obisnuit in copilarie si
adolescenta, specificate
- Tulburarea de tip deficit de atentie fara hiperactivitate
- Masturbatia ( excesiva)
- Roaderea unghiilor
- Scobitul in nas
- Suptul degetulu
- F 98.9 Tulburari comportamentale si emotionale cu debut obisnuit in copilarie si
adolescenta, nespecificate

24