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Aplicación de la
ventilación
MARTIN S. MANNO, RN, APRN,BC, MSN
Los pacientes tratados con ventilación mecánica ya no requieren
cuidados críticos. Aquí se explica todo lo que debe usted saber
para conseguir que su paciente pueda respirar con facilidad.
ANTIGUAMENTE, LA VENTILACIÓN MECÁNICA sólo se
llevaba a cabo en la unidad de cuidados intensivos. Sin
embargo, hoy en día los profesionales de enfermería que ejercen
en contextos tan variados como las unidades medicoquirúrgicas
y la asistencia domiciliaria cuidan sistemáticamente de pacientes
que dependen de la ventilación mecánica.
En este artículo se recoge toda la información que usted
debe conocer para cuidar de los pacientes que necesitan
esta forma de tratamiento. (Véase el cuadro anexo Razones
por las que el paciente puede necesitar ventilación mecánica.)
Comencemos con algunos aspectos básicos.
Fundamentos de la respiración
La ventilación espontánea y normal genera una presión negativa
para que el aire pueda entrar en los pulmones. Por el contrario,
la ventilación mecánica requiere una presión positiva para
forzar la entrada de aire en los pulmones. La ventilación
mecánica con presión positiva se puede aplicar de 2 maneras:
mediante un método invasivo con la utilización de una vía
respiratoria artificial, como una traqueostomía o un tubo
endotraqueal (ET), o mediante un método no invasivo, como el
uso de una mascarilla junto con la vía respiratoria natural del
paciente. La ventilación invasiva conlleva un riesgo mayor de
complicaciones graves, como neumonía asociada al respirador
(NAR), de manera que siempre que sea posible se debe utilizar
la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Aunque la VMNI
se considera más adelante, el objetivo principal de este artículo
es la ventilación mecánica invasiva.
Objetivo general: Proporcionar al profesional de enfermería
la información necesaria para que pueda cuidar de
los pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo,
usted será capaz de:
1. Identificar los distintos modos y ajustes del respirador
mecánico.
2. Describir las intervenciones de enfermería necesarias
en los pacientes que requieren ventilación mecánica.
3. Indicar los 4 métodos principales de desconexión del
respirador.
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Ajustes y modos de funcionamiento
del respirador
La elección del modo de funcionamiento del respirador
viene determinada por la situación clínica del paciente
y por los objetivos del tratamiento; el modo de
funcionamiento determina el grado de participación
del propio paciente en su proceso respiratorio. En
el cuadro anexo Más información sobre los modos de
funcionamiento del respirador se ofrece información
sobre las características específicas de los distintos
ajustes del respirador. En relación con el
funcionamiento de los respiradores, véase el recuadro
Cada vez que tomamos aire.
Los parámetros del respirador que se exponen a continuación
le permiten individualizar el tratamiento ventilatorio en los
pacientes que requieren distintas aplicaciones del mismo.
• Frecuencia respiratoria: es el número de movimientos
respiratorios que aplica el respirador por minuto.
La frecuencia respiratoria se puede ajustar entre 4 y
20 respiraciones/min; durante la fase de desconexión
del dispositivo se utilizan las frecuencias más bajas.
• Volumen corriente: es el volumen de aire intercambiado
en cada movimiento respiratorio. En la respiración espontánea
normal, el volumen corriente es de 8-10 ml/kg. Sin embargo,
el respirador se debe ajustar para aportar un volumen corriente
inferior (3 a 5 ml/kg) con objeto de prevenir el
volutraumatismo (la lesión pulmonar secundaria a un volumen
corriente excesivo) y el barotraumatismo (la lesión pulmonar
secundaria a una presión excesiva en la vía respiratoria).
• Concentración de oxígeno: también denominada FiO2 o
fracción de oxígeno en el aire inspirado. La FiO2 se puede ajustar
hasta el 100%; no obstante, con objeto de prevenir la toxicidad
causada por el oxígeno, se deben utilizar los valores menores de
FiO2 que permitan el mantenimiento de la SaO2 del paciente
por encima del 90% y la PaO2 por encima de 60 mmHg.
• Cociente inspiración/espiración: representa la duración
de la inspiración en comparación con la de la espiración.
Este parámetro se suele ajustar entre 1:2 y 1:1,5.
• Tasa de flujo: es la velocidad con la que se aporta
el volumen corriente.
• Límite de presión: es la presión máxima que puede
generar el respirador para aportar el volumen corriente.
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mecánica
Valore regularmente el nivel de consciencia del paciente,
sus signos vitales y sus sonidos pulmonares. Hay que
controlar estrechamente los valores de la oximetría de pulso y
los resultados de la gasometría en sangre arterial con objeto
de determinar el nivel de oxigenación. Efectúe una
valoración de todos los sistemas corporales,
fundamentalmente del sistema pulmonar.
Es necesario descartar la aparición de los signos
tempranos de dificultad respiratoria o de
descompensación, tal como las modificaciones
en el estado mental, el incremento de
la frecuencia cardíaca, el aumento de la
frecuencia respiratoria, la sudación profusa
y otros signos de incremento del trabajo
respiratorio. Los cambios en la presión
arterial (PA) y en la frecuencia del pulso
iniciales nos pueden advertir de la aparición
Cuando se de complicaciones. Compruebe que la
alcanza el límite tráquea no presenta desviación respecto a
de presión el la línea media, lo que podría indicar un
funcionamiento neumotórax a tensión o alguna otra
del respirador se complicación.
interrumpe y se Asegúrese de que el tubo ET esté colocado
elimina el exceso de adecuadamente y bien sujeto. Compruebe con
volumen hacia la atmósfera. frecuencia la posibilidad de que se hayan acumulado
Por otra parte, todos los secreciones pulmonares. Realice la aspiración a través
respiradores tienen alguna forma de sistema del tubo ET mediante un sistema de aspiración cerrado
de control del paciente que permite al clínico evaluar la o con un equipo de aspiración individual de acuerdo con
mayor parte de las características del patrón respiratorio del el protocolo del hospital.
propio paciente. Cuando se producen modificaciones en el Si fuera posible, mantenga una aspiración continua para
patrón respiratorio subyacente, puede ser necesario el cambio de eliminar las secreciones subglóticas y reducir así el riesgo
los parámetros de ajuste de la ventilación mecánica. de aspiración y de NAR. Determine la cantidad, el color
y la consistencia de las secreciones pulmonares. Examine
Monitorización del paciente regularmente la cavidad oral del paciente para descartar
En los pacientes tratados con ventilación mecánica es la aparición de signos de irritación causados por la presión
necesario mantener a mano una bolsa o equipamiento de ejercida por el tubo ET. Los cuidados necesarios en la cavidad
reanimación manual que incluya una mascarilla por la oral son los enjuagues, el uso de un fármaco antiséptico
posibilidad de extubación, conectada a una fuente de oxígeno (para prevenir o controlar la colonización orofaríngea)
lista para su uso en caso de fallo del respirador o de corte del y la aspiración efectuada suavemente.
suministro eléctrico. También hay que mantener a la cabecera Controle atentamente el grado de sincronía del paciente
del paciente un equipo de aspiración con todos los con el respirador. Descarte asimismo la aparición de enfisema
dispositivos necesarios. subcutáneo. Al menos en una ocasión en cada turno de

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trabajo (con mayor frecuencia si se producen modificaciones
en el estado clínico del paciente), valore el abdomen del
paciente para descartar una distensión gástrica, que
incrementa el riesgo de aspiración. Documente todas las
valoraciones, intervenciones y respuestas del paciente frente al
tratamiento según la normativa de su hospital.
Control del respirador
Debe ajustar el modo de funcionamiento del ventilador, la
frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la FiO2 y diversos
parámetros complementarios, como la presión positiva
telespiratoria (PEEP) y los sistemas de soporte de la presión.
Además, debe establecer los sistemas de alarma del respirador
respecto a los límites bajo y alto de la presión, cuya activación
puede indicar la existencia de complicaciones graves como
neumotórax, edema pulmonar o acumulación excesiva de
secreciones con necesidad de una intervención inmediata. En los
pacientes que tienen problemas con el respirador también puede
estar elevada la presión máxima en la vía respiratoria. Valore a
su paciente y trate la causa subyacente de esta resistencia frente
al respirador, según lo prescrito por el médico. Consulte
continuamente y colabore con el fisioterapeuta respiratorio y
con el médico para coordinar los cuidados y ayudar al paciente
a tolerar el tratamiento.
Efectúe las acciones siguientes al menos una vez por cada
turno:
• Revise todos los parámetros y alarmas del respirador.
• Asegúrese de que todos los tubos del respirador carecen de
acodaduras y que el respirador está conectado a un generador
eléctrico de emergencia.
• Compruebe la temperatura y el grado de humidificación del
aire inspirado, y el mantenimiento de los tubos y los circuitos
del respirador con objeto de evitar la humedad condensada,
adoptando las precauciones necesarias para impedir que esta
humedad condensada alcance al paciente.
• Asegúrese de que el circuito del respirador se cambia según
el protocolo del hospital. Las directrices más recientes del
Centers for Disease Control and Prevention indican que el
circuito se debe cambiar solamente cuando esté visiblemente
sucio o muestre problemas mecánicos.
Respuesta a las complicaciones
Los pacientes tratados con ventilación mecánica muestran un
riesgo elevado de NAR, volutraumatismo, compromiso
cardiovascular, alteraciones gastrointestinales y falta de sincronía
paciente-respirador. Veamos con mayor detalle cada una de estas
complicaciones y la respuesta correspondiente a las mismas.
Neumonía asociada al respirador (NAR). La intubación
deja de lado y altera muchos de los mecanismos de defensa
normales del sistema respiratorio y también representa una
vía directa para que los patógenos puedan alcanzar el tracto
respiratorio inferior. En consecuencia, la NAR es un riesgo en
los pacientes tratados mediante ventilación mecánica invasiva.
Los dispositivos y procedimientos correspondientes al
tratamiento respiratorio, como la aspiración y la terapia con
nebulizador, también incrementan el riesgo de infección.
La conexión de una sonda orogástrica al dispositivo
de aspiración puede ser útil para prevenir o limitar la
distensión gástrica, que se puede acompañar de regurgitación,
aspiración del ácido y el contenido gástricos, y neumonía.
Para disminuir el riesgo de NAR en el paciente, se debe
utilizar una sonda orogástrica mejor que nasogástrica; si se
usa una sonda orogástrica para la alimentación enteral, hay
que mantener elevada la cabecera de la cama al menos 30°,
a menos que esté contraindicado. Asimismo, es necesario
verificar adecuadamente y de manera sistemática el
emplazamiento de todas las sondas.
Volutraumatismo. También denominado distensión
alveolar excesiva, el volutraumatismo se debe al uso de
volúmenes corrientes elevados durante la ventilación
mecánica. Se acompaña de un incremento de la
permeabilidad microvascular y de lesión parenquimatosa.
Si los alvéolos se rompen debido al aumento de la presión,

Razones por las que el Cada vez que tomamos aire

paciente puede necesitar
La ventilación mecánica presenta 4 fases que imitan la respiración espontánea.
ventilación mecánica Así, el respirador debe:
• Realizar la inspiración. La variable desencadenante abre la válvula inspiratoria e
• Cirugía torácica o abdominal. inicia el flujo de aire. Esta variable puede ser una disminución de la presión del aire
• Sobredosis de fármacos o drogas. o del flujo del mismo (con una respiración asistida por el propio paciente), en
• Trastornos neuromusculares. el volumen o en el tiempo. La respiración aportada por la ventilación mecánica
• Lesiones por inhalación. puede estar limitada en cuanto a su presión, su flujo o su volumen. Una vez que
• Estado asmático. se alcanzan los valores preestablecidos de la presión, el flujo o el volumen, se
• Enfermedad pulmonar obstructiva completa el ciclo ventilatorio con final de la inspiración e inicio de la espiración.
crónica.
• Reconocer el final de la inspiración y cambiar al modo de espiración. Por
• Edema pulmonar. ejemplo, en la ventilación con ciclos de presión se aporta la respiración hasta
• Embolia pulmonar. que se alcanza una presión preestablecida en el interior de la vía respiratoria
• Neumonía. del paciente. Por otra parte, la respiración controlada cronológicamente se aplica
• Politraumatismo, especialmente durante un intervalo de tiempo preestablecido.
en los casos de traumatismo
• Facilitar la espiración. Al final del ciclo, se interrumpe el flujo de aire y se abre la
craneoencefálico, traumatismo de válvula espiratoria. El paciente elimina el aire hasta que se alcanza una presión
la columna vertebral o fracturas establecida en el respirador, que puede ser la presión atmosférica o un valor
de los huesos largos. superior a la misma. Los valores ajustados por encima de la presión atmosférica
• Shock. se incluyen en el concepto de presión telespiratoria positiva (PEEP). Aplicada al
• Insuficiencia de órganos o sistemas final de la espiración, la PEEP impide el colapso total de los alvéolos.
múltiples.
• Reconocer el final de la espiración y cambiar al modo de inspiración.
• Coma.

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Más información sobre los modos de funcionamiento del respirador
Modo de funcionamiento Mecanismo
Métodos invasivos
Ventilación controlada Aporta aire a una velocidad y con
un volumen corriente o una presión
preestablecidos, con independencia del
esfuerzo inspiratorio realizado por
el paciente
Ventilación controlada Aporta aire con un volumen corriente o
asistida por el paciente una presión preestablecidos en respuesta
al esfuerzo inspiratorio del paciente.
El paciente no es capaz de respirar
espontáneamente por sí mismo. Este
sistema inicia la respiración si el paciente
no lo hace en el período de tiempo
preestablecido
Ventilación obligatoria Aporta un volumen corriente o una
intermitente sincronizada presión preestablecidos, con una
(VOIS) frecuencia respiratoria también
preestablecida, al tiempo que permite la
respiración espontánea.
Las respiraciones aportadas por
la máquina están sincronizadas con
el esfuerzo respiratorio del paciente
Ventilación pulmonar Realiza la ventilación de cada pulmón
independiente por separado
Ventilación con frecuencia Aporta volúmenes pequeños de aire
elevada con una frecuencia rápida
Métodos combinados invasivos y no invasivos
Presión positiva continua Aplica una presión positiva durante las
en la vía respiratoria respiraciones espontáneas, mejorando
la oxigenación mediante la apertura de
los alvéolos colapsados al final de
la espiración
Métodos no invasivos
Ventilación en 2 niveles Proporciona una presión telespiratoria
positiva alta y baja
Modos complementarios (utilizados junto con un modo primario)
Presión telespiratoria Aplica una presión positiva al final de
positiva la espiración del ciclo respiratorio
realizado con el ventilador, mejorando
la oxigenación a través de la apertura
de los alvéolos colapsados. Se puede
utilizar junto con la ventilación controlada,
la ventilación controlada asistida por
el paciente, la VOIS y la ventilación
con soporte de presión
Ventilación con soporte Proporciona una presión positiva
de presión preestablecida (fundamentada en
el peso corporal del paciente) para
incrementar el esfuerzo inspiratorio
del paciente. El propio paciente controla
la frecuencia respiratoria, el flujo
inspiratorio y el volumen corriente
Indicaciones
Pacientes con apnea y pacientes con
traumatismo craneoencefálico y pérdida
completa o ausencia de movimientos
respiratorios
Pacientes con respiración espontánea
y debilidad de los músculos
respiratorios
Pacientes que no pueden realizar
una ventilación espontánea durante
largos períodos de tiempo
Pacientes con enfermedad pulmonar
unilateral o fístula broncopleural
Pacientes cuya estabilidad hemodinámica Requiere sedación o el uso de un
queda comprometida por la ventilación
mecánica convencional
Cualquier paciente en el que se considere El grado de tolerancia del paciente
que posee el grado de estabilidad
necesario para la desconexión del
respirador
Pacientes con insuficiencia respiratoria La intolerancia del paciente
aguda o crónica, edema pulmonar agudo, determina el uso continuado de
exacerbaciones agudas de la enfermedad este modo
pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia cardíaca crónica o apnea
obstructiva del sueño
Pacientes con hipoxemia refractaria a
la oxigenoterapia
Pacientes con un estímulo neurológico
respiratorio estable
Consideraciones de enfermería
En los pacientes pueden ser
necesarias la sedación y la
relajación muscular farmacológica
Se puede producir una situación
de hiperventilación con
incremento de las frecuencias
respiratorias; por tanto, puede
ser necesaria la sedación para
limitar el número de respiraciones
espontáneas
• Se puede utilizar como modo
ventilatorio primario o como
modo de desconexión del respirador
• Para prevenir la fatiga de los
músculos respiratorios, en los
pacientes con un incremento del
trabajo respiratorio puede ser
necesario resolver en primer lugar
el problema subyacente antes de
iniciar la VOIS
Requiere el uso de un tubo
endotraqueal de doble luz,
2 respiradores y sedación o uso
de un agente paralizante
farmacológico
relajante muscular farmacológico
determina el uso continuado de
este modo
Puede dar lugar a una disminución
del gasto cardíaco, a traumatismo
volumétrico y a incremento de la
presión intracraneal
• Se puede utilizar como modo
ventilatorio primario o como modo
de desconexión del respirador
• Incrementa el grado de
comodidad del paciente y reduce
la fatiga de los músculos
respiratorios, al tiempo que
disminuye el trabajo respiratorio
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el aire puede alcanzar el tejido intersticial pulmonar. La
gravedad del volutraumatismo depende de la cantidad
de aire liberado y va desde los cuadros benignos de enfisema
subcutáneo hasta los de neumotórax o neumopericardio con
taponamiento cardíaco.
Para prevenir el volutraumatismo hay que controlar
estrechamente los parámetros del respirador, especialmente
el volumen corriente y la PEEP. Si apareciera alguna
complicación grave, usted debe estar preparada para
la realización de intervenciones como la pericardiocentesis
en situaciones de taponamiento cardíaco o la inserción de
un drenaje torácico en los cuadros de neumotórax.
Compromiso cardiovascular. La presión positiva
incrementa la presión intratorácica y reduce el retorno venoso
al corazón derecho, alterando así la función cardíaca. Cuando
disminuye la precarga también lo hace el gasto cardíaco. A su
vez, la reducción del gasto cardíaco puede causar disfunción
hepática y renal. Es preciso controlar estrechamente los
parámetros más dinámicos del paciente de manera que sea
posible detectar los signos y síntomas tempranos del
compromiso cardíaco, tal como la disminución de la precarga.
Complicaciones gastrointestinales. La disminución del
gasto cardíaco y el incremento de la presión venosa gástrica
pueden causar isquemia mucosa y hemorragia secundaria. El
incremento de la presión respiratoria puede desbordar la
resistencia del esfínter esofágico inferior, causando distensión
gástrica y vómitos.
Falta de sincronía paciente-respirador. El paciente puede
tener problemas con el respirador debido a angustia, ansiedad
o alteraciones en su estado mental. Otras causas de la
dificultad para respirar con el respirador son la PEEP
intrínseca, el volumen corriente excesivo y el tiempo
respiratorio reducido. Usted debe abordar el problema
subyacente o ajustar adecuadamente los parámetros del
respirador.
Estimule a su paciente a respirar de forma sincrónica con el
respirador, comprobando que los volúmenes corrientes no
son excesivos y que los tiempos de espiración son apropiados.
Si de esta manera no desaparece la situación de falta de
sincronía, se debe considerar la sedación leve del paciente.
También puede ser necesaria la administración de agentes
relajantes musculares en los casos en que la sedación no
resuelve el problema.
Procedimientos de desconexión del respirador
La desconexión del respirador es el proceso de retirada de la
ventilación mecánica con el restablecimiento de la respiración
espontánea. Este proceso puede representar hasta el 40% del
tiempo total que pasa el paciente conectado al respirador. La
duración del proceso de desconexión del respirador depende
de diversos factores relacionados con el paciente, tal como la
razón por la que necesitó la ventilación mecánica, el grado de
mejoría de su situación inicial y el grado en que la situación
actual del paciente permite la desconexión.
En primer lugar, determine si su paciente está preparado
para la desconexión. Es necesario que los parámetros
hemodinámicos sean estables y que se haya corregido o
mejorado la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.
Dos parámetros predictivos importantes de la posibilidad de
que el paciente pueda ser desconectado del respirador son la
capacidad vital y la presión inspiratoria negativa. La capacidad
vital es la cantidad de aire expulsado tras una inspiración
máxima completa. En general, se precisa una capacidad vital
12 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 10
de 15 ml/kg para que la desconexión se lleve a cabo con
buenos resultados. Además, el paciente debe ser capaz de
generar una presión inspiratoria negativa de al menos
–30 cmH2O.
El juicio clínico respecto a la capacidad del paciente para
la desconexión del respirador se basa en su grado de fatiga,
su estado nutricional y la normalidad de sus funciones
respiratoria, cardiovascular y psicológica.
Si se decide que el paciente está preparado para la
desconexión del respirador, usted debe ayudarle a afrontar
una prueba de desconexión, es decir, una prueba breve que
permite determinar si el paciente puede respirar
espontáneamente. Se levanta la cabecera de la cama hasta 45°
(a menos que esté contraindicado) y se explica al paciente que
durante 30 a 120 min va a presentar períodos de respiración
espontánea complementados con apoyo ventilatorio. El
paciente debe ser tranquilizado en el sentido de que la prueba
se va a interrumpir si no puede tolerar los períodos de
desconexión del respirador; por ejemplo, si muestra una
sudación profusa o le cuesta mucho trabajo respirar
espontáneamente.
La colaboración y la participación del paciente son básicas
para el buen resultado de la desconexión. Con objeto de
reducir su ansiedad y de que se relaje, tranquilícele y
ofrézcale distracciones, como ver la televisión.
Antes de iniciar la prueba de desconexión es necesario
evaluar diversos parámetros y características del paciente,
como su estado mental, la SpO2, la PaO2, el pH, la PaCO2, la
frecuencia cardíaca, la PA y la frecuencia respiratoria.
Los 4 métodos principales de desconexión del respirador
son los siguientes:
• Uso de una conexión en T. Al paciente se le retira el
respirador y se le coloca una conexión en T unida al tubo ET.
Se alternan los períodos de apoyo ventilatorio con los de
respiración espontánea a través de un sistema de aporte de
oxígeno humidificado. Se incrementa progresivamente el
tiempo que el paciente pasa desconectado del respirador,
hasta que puede respirar espontáneamente. Este método se
suele utilizar en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y en los que padecen
enfermedades que cursan con debilidad de los músculos
respiratorios.
• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (VOIS). Este
método de desconexión del respirador proporciona una
transición gradual desde el soporte ventilatorio con presión
positiva hasta la respiración espontánea con presión negativa,
al tiempo que se mantiene una vía respiratoria permeable
mediante un tubo ET. El respirador se coloca en el modo
VOIS y la frecuencia de los movimientos respiratorios
aportados por el mismo se reduce lentamente hasta cero a
medida que el paciente recupera su respiración espontánea.
Este método puede estar indicado en los pacientes con
enfermedad cardiovascular, ya que la modificación gradual de
la presión torácica no incrementa el retorno venoso al
corazón.
• Ventilación con soporte de presión (VSP) y ventilación con
presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). Estas 2
formas de ventilación mecánica proporcionan un soporte de
presión con objeto de potenciar la respiración espontánea del
paciente, facilitando un volumen corriente de 8 a 12 ml/kg.
Con la VSP, el nivel de soporte de la presión se reduce
gradualmente al tiempo que se mantiene el volumen
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corriente. El soporte de la presión se puede aplicar de manera
aislada o en combinación con la VOIS o la PEEP. El concepto
de PEEP es básicamente similar al de CPAP y se puede
utilizar para mantener abiertos los alvéolos, mantener la
permeabilidad de la vía respiratoria y de la oxigenación, y
facilitar el trabajo respiratorio a medida que el paciente se
adapta a la respiración espontánea. Estos métodos se pueden
utilizar en los pacientes con enfermedades que cursan con
fatiga de los músculos respiratorios.
Prueba de desconexión del respirador
Durante la prueba de desconexión del respirador, usted debe
controlar estrechamente al paciente para descartar los signos
de intolerancia a la desconexión:
• Disminución del nivel de conciencia.
• PA sistólica superior a 180 mmHg (o modificación del valor
previo en un 20% o más) o PA diastólica superior a 100 mmHg.
• Frecuencia cardíaca superior a 120 latidos/min (o
modificación del valor previo en un 20% o más).
• Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/min
o modificación de un 50% o más respecto al valor previo.
• SpO2 inferior al 90%.
• Signos de incremento del trabajo respiratorio, como disnea
o uso de los músculos accesorios de la respiración.
• Sudación profusa.
• Fatiga o dolor.
Cualquiera de estos signos y síntomas representa una
indicación para la interrupción de la prueba de desconexión,
que ya no se debe volver a intentar en el mismo día. Después,
se pueden realizar pruebas diarias de desconexión de 30 min
o menos, hasta que el paciente puede tolerar la prueba de
30 min. A partir de entonces se considera que está preparado
para pruebas de desconexión de duración cada vez mayor,
lo que permitirá determinar su grado de tolerancia a la
respiración espontánea.
Con independencia del método de desconexión utilizado,
el paciente puede ser extubado una vez que puede respirar
espontáneamente sin signos de intolerancia.
¿Cuándo es pertinente la ventilación mecánica
no invasiva?
En lo que se refiere a muchos pacientes atendidos en
contextos asistenciales agudos y crónicos, así como en visita
domiciliaria, la VMNI ofrece un soporte respiratorio sin los
riesgos asociados a la intubación. Los pacientes en los que
está indicada la VMNI son los que presentan insuficiencia
respiratoria aguda o crónica, edema pulmonar agudo,
exacerbaciones agudas de la EPOC, insuficiencia cardíaca
crónica y apnea obstructiva del sueño.
La ventilación no invasiva también puede ser apropiada
en los pacientes en situación terminal que requieren soporte
ventilatorio pero que no desean la intubación.
Son contraindicaciones a la VMNI el paro respiratorio,
la existencia de secreciones abundantes, la inestabilidad
hemodinámica, las arritmias graves, la apnea, la disminución
del nivel de conciencia u otras alteraciones de carácter
cognitivo, los traumatismos craneales o faciales, la intolerancia
al uso de la mascarilla y la imposibilidad de eliminación
de las secreciones o de mantenimiento de la permeabilidad
de la vía respiratoria.
Para el soporte de la función respiratoria, en la VMNI se
utiliza un respirador especial con una mascarilla facial
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completa o una mascarilla nasal, más que un tubo ET.
Además de reducir el riesgo de NAR, la VMNI puede ser más
cómoda para el paciente debido a que la mascarilla se coloca
fácilmente y se puede retirar para hablar o comer.
Hay 2 modos de VMNI: la CPAP, ya descrita, y la presión
positiva en la vía respiratoria con 2 niveles, que aporta una
presión positiva en los ciclos inspiratorio y espiratorio de la
respiración. Cada movimiento de inspiración puede ser
iniciado por el paciente o por la máquina.
El tratamiento también puede incluir la PEEP o la CPAP
para facilitar la respiración espontánea. El soporte de la
presión se realiza durante la inspiración para incrementar el
volumen corriente y la ventilación alveolar, disminuir la
PaCO2, aliviar la disnea y reducir el uso de los músculos
accesorios. Durante la espiración, el paciente recibe PEEP con
objeto de incrementar la capacidad residual funcional y la
PaO2. También puede recibir oxígeno suplementario
humidificado (con un tubo conectado a la mascarilla) para el
mantenimiento de unos valores de PaO2 aceptables.
Compruebe que la mascarilla facial se ajusta
adecuadamente: las pérdidas de aire pueden causar irritación
ocular y la mascarilla mal colocada puede forzar la mandíbula
hacia atrás con oclusión de la vía respiratoria del paciente y
compromiso de la eficacia de la ventilación asistida. Se deben
descartar los signos de presión en la cara del paciente. Si fuera
necesario, en los puntos de presión facial se deben colocar
apósitos transparentes para impedir las alteraciones de la piel
y las pérdidas de aire.
Antes del período de tratamiento inicial y durante el
mismo, el paciente puede experimentar disnea y ansiedad.
Algunos pacientes sienten claustrofobia cuando se les coloca
la mascarilla. Hay que explicarles que pueden ajustar la
mascarilla y que se la pueden quitar cuando sea necesario. Se
deben evitar los sedantes; en vez de ello, tranquilice a su
paciente respecto a que una vez que se inicia el tratamiento
los síntomas disminuyen. Tiene que permanecer con el
paciente durante 30 min después de iniciarse la VMNI con
objeto de apoyarle emocionalmente y de comprobar que sabe
cómo tiene que respirar con el dispositivo.
También hay que descartar la aparición de distensión
gástrica, una complicación de la VMNI que incrementa de
manera notable el riesgo de aspiración por parte del paciente.
Si estuviera indicado, hay que preparar al paciente para la
colocación de una sonda orogástrica que permita la
descompresión del estómago.
Mediante el conocimiento de la ventilación mecánica,
incluyendo sus complicaciones y el proceso de desconexión
del respirador, usted puede ayudar a su paciente en su
camino a la recuperación. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Fenstermacher D, Hong D. Mechanical ventilation: What have we learned?
Critical Care Nursing Quarterly. 27(3):258-294, July-September 2004.
Marino P. The ICU Book, 2nd edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams
& Wilkins, 1998.
Urden L, et al. Priorities in Critical Care Nursing, 4th edition. St. Louis, Mo.,
Mosby, Inc., 2004.
Martin S. Manno es profesional de enfermería en la división de cardiología y de
enfermería de cuidados intensivos en el Penn Presbyterian Medical
Center/University of Pennsylvania Health System, en Philadelphia, Pensilvania.
El autor declara que no tiene ninguna relación significativa de carácter económico o
de otro tipo con ninguna de las empresas comerciales relacionadas con esta
actividad educativa.
Nursing. 2006, Diciembre 13