Protocolos Clínicos - Pediatria

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SUMÁRIO
1 INTERNAÇÃO, ALTA E REFERÊNCIA.........................................................4
1.1 Internação do Paciente................................................................................ 4
1.2 Admissão do Paciente................................................................................. 5
1.2.1 Alta e Transferência........................................................................................6
2 PRONTUÁRIO MÉDICO.................................................................................8
3 PROTOCOLO DE USO DE SANGUE / HEMOCOMPONENTES ..................9

3.1 Reação Transfusional.................................................................................. 9
3.1.1 Sintomas mais frequentes nas reações agudas .............................................9
3.1.2 Conduta Clínica ............................................................................................10
4 NORMAS E PROTOCOLO DE ISOLAMENTO DE PACIENTE...................12

4.1 Precauções Padrão.................................................................................... 12
4.1.1 Precauções Baseadas por Modo de Transmissão........................................14
5 ROTINAS DO SERVIÇO DE CLÍNICA PEDIATRICA ..................................18

5.1 Colaboradores............................................................................................ 18
5.2 Obstrução do Trato Gastrointestinal ....................................................... 18
5.3 Insuficiência Respiratória Aguda ............................................................. 22
5.4 Asma ........................................................................................................... 26
5.5 Bronquiolite Viral Aguda ........................................................................... 28
5.6 Doença da Membrana Hialina ................................................................... 31
5.7 Rotinas de Pneumonia .............................................................................. 33
5.7.1 Pneumonias Virais ........................................................................................34
5.7.2 Pneumonias Bacterianas ..............................................................................35
5.7.3 Pneumonia Eosinofílica ................................................................................38
5.7.4 Indicações de Internação Hospitalar.............................................................38
5.7.5 Doses dos Antibióticos..................................................................................38
5.7.6 Tratamento Ambulatorial das Pneumonias ...................................................39
5.7.7 Tratamento Hospitalar das Pneumonias .......................................................39
5.8 Doença Diarrérica na Infância................................................................... 40
5.8.1 Diarréria Persistente .....................................................................................42

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5.8.2 Diarréria Crônica...........................................................................................42
5.8.3 Investigação da Diarréia Aguda ....................................................................43
5.9 R otin as em Infecção Urinária ................................................................... 45
5.10 Assistência ao Recém-nascido Prematuro.............................................. 47
5.10.1 Prevenção da Prematuridade e suas Complicações ....................................48
5.10.2 Assistência na Sala de Parto ........................................................................48
5.10.3 Assistência na Unidade Neonatal .................................................................49
5.10.4 Critérios de Alta Hopitalar .............................................................................55
5.10.5 Seqüelas da Prematuridade..........................................................................55
5.11 Rotinas do Serviço de Clínica Pediátrica................................................. 55
5.11.1 Pneumonia de provável etiologia pneumocócica ..........................................55
5.11.2 Pneumonia de provável etiologia por H. Influenzae (com ou sem OMA
associada).....................................................................................................56
5.11.3 Pneumonia de provável etiologia estafilocócica............................................56
5.11.4 Pneumonia de provável etiologia pneumocócica penicilinase resistente......57
5.11.5 Pneumonia de provável etiologia pneumocócica penicilinase resistente
sem resposta a Ceftriaxone pós 48 h ...........................................................57
5.11.6 Pneumonia de provável etiologia estafilocócica resistente a oxacilina .........58
5.11.7 Pneumonia em lactente menor de 2 meses..................................................58
5.11.8 Pneumonia em lactente menor de 2 meses sem resposta ao 1° esquema..59
5.11.9 Pneumonia de provável etiologia por Clamydia trachomatis ........................59
5.11.10 Bronquiolite viral aguda ................................................................................60
5.11.11 Asma brônquica ............................................................................................60
5.11.12 ITU em RN e lactente até 2 meses ...............................................................61
5.11.13 ITU em tratamento hospitalar empírico até resultado da urocultura .............61
5.11.14 Obstrução intestinal por Áscaris lumbricóides ..............................................61
5.11.15 Meningite bacteriana em crianças maiores de 7 anos – tratamento
empírico até resultado da cultura do liquor ...................................................62
5.11.16 Meningite bacteriana em RN – tratamento empírico até resultado da
cultura do liquor ............................................................................................63

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5.11.17 Meningite bacteriana em lactentes de 1 a 3 meses – tratamento empírico
até resultado da cultura do liquor..................................................................63
5.11.18 Meningite bacteriana em lactentes maiores de 3 meses – tratamento
empírico até resultado da cultura do liquor ...................................................64
5.11.19 Insuficiência cardíaca ...................................................................................64
5.11.20 Cetoacidose diabética...................................................................................65
5.11.21 Diabete Mellitus pós cetoacidose compensada ............................................65
5.11.22 Celulite periorbitária ......................................................................................66
5.11.23 Celulite ..........................................................................................................66
5.11.24 Erisipela ........................................................................................................67
5.11.25 Síndrome nefrótica........................................................................................67
5.11.26 Síndrome nefrítica.........................................................................................68
5.11.27 Diarréia aguda ..............................................................................................68
5.11.28 Diarréia prolongada ......................................................................................68
5.11.29 Diarréia prolongada musosangüinolenta ......................................................69
5.11.30 Diarréia prolongada mucosangüinolenta sem melhora com SMX+ TRM
em 48 h .........................................................................................................69
5.12 Bibliografia ................................................................................................. 69

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1 INTERNAÇÃO, ALTA E REFERÊNCIA
1.1 INTERNAÇÃO DO PACIENTE
O Hospital Universitário São Francisco de Paula mantém oito unidades de

internação SUS: Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Pediátrica, Maternidade,
UTI Geral, UTI Pediátrica, Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal totalizando
174 leitos. Conta também com 46 leitos para clientes conveniados localizados no
quarto piso e Maternidade. Existe ainda o Pronto Atendimento Adulto e Pediátrico
(PAI) e um Pronto Atendimento Ginecológico.
Todo paciente que interna no hospital é encaminhado pelo PSM, Pronto

Atendimento Adulto e Pediátrico ou Pronto Atendimento Ginecológico. O hospital
mantém, em parceria com a Escola de Medicina, um ambulatório onde se presta
atendimento em várias especialidades. Entre elas está o atendimento ambulatorial
cirúrgico que também encaminha pacientes para internação hospitalar.
O Médico Residente, juntamente com seu preceptor, decidem a

quantidade de leitos, conforme a disponibilidade do setor, a serem liberados para
internação. O médico Residente entra em contato com o médico plantonista do PSM
para discussão dos casos que serão internados.
O médico que prestou o primeiro atendimento deve encaminhar o

paciente para internação com o Laudo Médico para Solicitação de AIH preenchido.
No setor de Clínica Médica só internam pacientes encaminhados pelo

PSM.
No caso de internação na Clínica Pediátrica e Maternidade, que conta

com leitos distribuídos entre pacientes cirúrgicas, clínicas e obstétricas, o processo
utilizado é o mesmo e mais ágil já que os médicos residentes das especialidades

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são os mesmos que atendem nos Pronto Atendimentos, portanto, já têm o
conhecimento dos leitos disponíveis.
A internação de pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva e na

Unidade de Terapia Semi-intensiva Neonatal, de pacientes externos ou já
internados, também está condicionada á contato prévio com o médico plantonista
destas unidades para que este determine a existência de leito disponível e organize
a recepção do paciente. Pacientes já internados no hospital têm preferência de leito
nas UTIs.
Após a escolha dos pacientes, seus familiares são encaminhados ao setor

de internação para fazer a internação do paciente.
O paciente só será internado na unidade sendo cumpridas as condições

descritas acima.
1.2 ADMISSÃO DO PACIENTE
O paciente não deve chegar sozinho na unidade de internação. Ele deve

ser acompanhado por um funcionário do setor de origem. Quando chega à unidade,
é encaminhado ao leito por algum membro da equipe de enfermagem ou pelo
escriturário que deverá avisar o Medico Residente responsável pelo leito da chegada
do paciente.
O técnico de enfermagem ou enfermeiro responsável pelo leito deve

acomodar o paciente no leito seguir o protocolo de enfermagem para admissão do
paciente, descrito no Manual de Protocolos de Enfermagem, deixá-lo o mais
confortável possível para aguardar a visita do médico.
O Médico Residente, com a presença do seu preceptor ou somente com a

orientação deste, procederá então com o preenchimento da nota de internação

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(anamnese e exame físico) prescrição e solicitação de exames que ache necessário
para o paciente, conforme protocolos clínicos.
Todos os registros referentes à internação do paciente devem ser feitos

em folhas padrão da unidade e do hospital. Todos os profissionais da equipe
multidisciplinar que assistirem ao paciente devem registrar por escrito este
atendimento.
1.2.1 ALTA E TRANSFERÊNCIA
Existem quatro modos de transferência: por piora do quadro, por mudança

de diagnóstico/procedimento, quando há necessidade de atendimento que o hospital
não dispõe e por solicitação do próprio paciente.
Quando há a piora do quadro clínico, o Médico Residente responsável

pelo paciente deverá entrar em contato com o médico plantonista da UTI Geral ou
UTI Pediátrica para solicitar o leito e explicar o caso do paciente. O paciente só
poderá ser transferido com a autorização do médico plantonista da UTI.
Quando, durante a internação, existe a mudança de

diagnóstico/procedimento o médico Residente deve solicitar um Parecer
Especializado ao especialista que acredita ser indicado a avaliar o paciente. Após,
deve existir uma discussão do caso para tratamento do paciente e sua possível
transferência de unidade.
O Médico Residente é responsável pela solicitação de leito em outro

hospital e também pelo encaminhamento do paciente para o médico que será
responsável pelo paciente na outra instituição. Somente com essas questões
resolvidas é que o paciente poderá ser transferido.
Quando o paciente ou familiares desejam a transferência de hospital é de

responsabilidade própria o contato com a outra instituição para solicitação de leito

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bem como pela escolha do médico que irá assistir o paciente. O transporte do
paciente também é de responsabilidade da família. Nos casos descritos
anteriormente, a responsabilidade pelo transporte do paciente é do hospital.
Qualquer paciente só será transferido e/ou transportado com autorização

do Médico Residente e de seu Preceptor independente do motivo.

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2 PRONTUÁRIO MÉDICO
É o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, onde

devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e
que atesta o atendimento médico ou paramédico, a uma pessoa numa instituição de
assistência médica ou consultório médico. É também o documento depositário do
segredo médico do paciente bem como a prova do atendimento ao Gestor para
futura cobrança.
O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade do

médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos de medicina o
fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam professores
de medicina ou staff do hospital de ensino. Todos os documentos devem ser
preenchidos com letra legível, assinados e carimbados. É constituído por:
• Laudo médico para solicitação de AIH;

• Ficha de identificação do paciente;
• Nota de internação (anamnese do paciente);
• Folha de Sinais Vitais (diária);
• Laudos dos exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos;
• Prescrição médica (diária);
• Folha de evolução médica (diária);
• Folha de evolução de enfermagem (diária);
• Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros
métodos diagnósticos auxiliares;
• Nota de alta.

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3 PROTOCOLO DE USO DE SANGUE /

HEMOCOMPONENTES
A solicitação de hemocomponentes deve ser efetuada através de uma

requisição adequada, caracterizando a urgência ou não. Deverá conter:
• Data de solicitação;
• Nome completo do receptor;
• Data de nascimento;
• Numero do prontuário;
• Localização no hospital;
• Hemocomponente solicitado;
• Quantidade;
• Assinatura e CRM do médico solicitante.
3.1 REAÇÃO TRANSFUSIONAL
A transfusão é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos em

potencial para o receptor. Dentre os riscos a reação transfusional é qualquer evento
desfavorável que o paciente sofra, em decorrência da transfusão, durante ou após
sua administração. As reações podem ser divididas em imunes e não-imunes,
agudas ou crônicas.
3.1.1 SINTOMAS MAIS FREQUENTES NAS REAÇÕES AGUDAS
Todos os profissionais envolvidos na prescrição e administração de

hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e a tratar as reações
transfusionais. Qualquer sintoma, durante ou após administração de um
hemocomponente, deve ser considerada como reação transfusional, até que se
prove ao contrário. Listamos abaixo os sinais e sintomas mais frequentes:

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• Febre com ou sem calafrios ( definida como elevação de 1º c na
temperatura corpórea ), associada à transfusão;
• Calafrios com ou sem febre;
• Dor no local da infusão, torácica ou abdominal;
• Alterações agudas na pressão arterial, tanto hipertensão como
hipotensão;
• Alterações respiratória: dispnéia, taquipnéia, hipóxia;
• Alterações cutâneas: prurido, urticária, edema localizado ou
generalizado;
• Naúseas com ou sem vômitos;
• Choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e /ou falência
cardíaca de alto débito. Este quadro sugere sepse, podendo também
acompanhar o quadro de hemólise aguda. Falência circulatória, sem
febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia;
• Alteração na cor da urina pode ser o primeiro sinal de hemólise no
paciente anestesiado.
3.1.2 CONDUTA CLÍNICA
• Suspender a transfusão imediatamente e comunicar o banco de

sangue;
• Manter acesso venoso periférico;
• Verificar os sinais vitais;
• Verificar todos os registros, formulários e identificação do receptor;
• Avaliar se ocorreu a reação e classificá-la, a fim de adequar a conduta
específica;
• Manter equipo e bolsa intactos e encaminhar esse material ao banco
de sangue;
• Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, TRALI, anafilaxia e sepse
relacionada à transfusão, situações nas quais são necessárias
condutas de urgências;

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• Se existir a possibilidade de alguma dessas reações supracitadas,
uma amostra pós-transfusional deve ser coletada e enviada ao banco
de sangue, assim como a bolsa e o equipo ( evitar a contaminação do
equipo);
• Em alguns casos, uma amostra da urina pós-transfusão pode ser
necessária.
NOTA: Em casos de reação urticariforme ou sobrecarga circulatória, não

é necessária a coleta de amostra pós-transfusional.

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4 NORMAS E PROTOCOLO DE ISOLAMENTO DE

PACIENTE
4.1 PRECAUÇÕES PADRÃO
Devem ser usadas para o contato com todos os tipos de pacientes

independente de seu estado infectado ou não. Precauções a serem tomadas:
LAVAGEM DAS MÃOS
Sempre antes e após o contato com qualquer paciente e imediatamente

após tocar sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções, objetos contaminados e
retirar as luvas. Após serem lavadas usar álcool glicerinado.
LUVAS
Usar luvas não estéreis, mas limpas, para tocar em sangue, fluidos
corpóreos, secreções, excreções, qualquer item contaminado, mucosas e pele não
intacta. Mudar de luvas entre duas tarefas, entre procedimentos no mesmo paciente,
entre o contato com um paciente e outro e antes de tocar itens não contaminados e
superfícies ambientais.
MÁSCARA, PROTETOR DE OLHOS E PROTETOR DE FACE
Usar para proteger mucosas (olhos, nariz e boca), quando houver risco de
spray ou respingos com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções. A
máscara deve cobrir boca e nariz.
AVENTAL

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Usar avental limpo, não estéril para proteger roupas e superfícies
corporais sempre que houver previsão de contato ou contaminação com sangue ou
líquidos corporais, secreções ou excreções.
Usar avental estéril sempre que houver procedimento médico invasivo de

grande porte. Ex: realização de cateterismo venoso central.
Obs.: a retirada do avental deve ser feita o mais breve possível no local
do procedimento com posterior lavagem das mãos, para evitar maior disseminação
de patógenos.
EQUIPAMENTOS E MATERIAL DO PACIENTE
Materiais e equipamentos contaminados (sangue, fluídos corporais,

secreções), devem ser manipulados com cuidado para prevenir contato com a pele e
mucosas, e também para evitar que suje a roupa e contamine outros pacientes ou o
ambiente. A reutilização de materiais em outros pacientes deve ser precedida de
limpeza e/ou desinfecção, nunca utilizar objetos de um paciente em outro sem as
devidas limpeza e desinfecção. Assegurar que os itens de uso único sejam
descartados em local apropriado e não reutilizáveis.
MATERIAL PÉRFURO-CORTANTE
Devem ser manipulados com cuidado e segurança, a fim de evitar

acidente de trabalho. Envolve materiais como agulhas, scalps, lâminas e outros.
Precauções:
• nunca recapar agulhas usadas ou scalps;

• não remover agulhas das seringas;
• não dobrar agulhas;
• colocar sempre objetos pérfuro- cortantes em recipientes próprios de
paredes rígidas.

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LOUÇAS E UTENSÍLIOS
Não são recomendados cuidados especiais com pratos, copos, xícaras e

talheres usados por pacientes em isolamento. O uso de água quente e detergente
são suficientes para descontaminar a louça.
ROUPAS DE CAMA E LAVANDERIA
Devem ser manuseadas cuidadosamente a fim de evitar a contaminação

de mucosas, pele, roupas pessoais e a transferência de microorganismos para
outros pacientes e para o ambiente.
CONTROLE AMBIENTAL
Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para limpeza

ou desinfecção das superfícies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira,
balcões, pias e outras superfícies tocadas freqüentemente.
ALOJAMENTO DO PACIENTE
Colocar em quarto privativo aqueles que, por qualquer motivo, possam

contaminar o ambiente.
4.1.1 PRECAUÇÕES BASEADAS POR MODO DE TRANSMISSÃO
São recomendadas para pacientes com suspeita ou confirmação de

patógenos altamente transmissíveis ou patógenos epidemiológicamente importantes.
4.1.1.1 PRECAUÇÕES PARA TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE CONTATO
São medidas recomendadas para pacientes com, ou suspeitos, de

infecção ou colonização por microorganismos que podem ser transmitidos por

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contato direto ou indireto. Ocorre através do contato com a pele, com a mucosa ou
ambas juntas.
Contato Direto: ocorre quando um microorganismo é transferido da

pessoa infectada ou colonizada através do contato direto da pele ou mucosa, sem
que haja a participação de um veículo inanimado ou fômite, como por exemplo,
Herpes simples, Herpes zoster não disseminado em imunocompetente, feridas com
secreção abundante não contida, diarréia infecciosa em paciente incontinente.
Contato Indireto: quando a transmissão ocorre pelo contato da pele e

mucosas com superfícies ambientais e nos artigos e equipamentos de cuidados aos
pacientes contaminados por microorganismos, como por exemplo, Enterococo
Vancomicina Resistente.
RECOMENDAÇÕES
Privativo, ou comum para o mesmo

microorganismo, na ausência de quarto
QUARTO
privativo usar biombo para separação de
outros pacientes.
Deverão ser utilizados ao contato com o
LUVAS E AVENTAL
paciente ou material infectante.
TRANSPORTE DO PACIENTE Somente se muito necessário.
Deverão ser de uso exclusivo para cada
ARTIGOS E EQUIPAMENTOS
paciente.
Tipos de patologias que requerem precauções de contato:
• Infecções ou colonização por bactérias multi- resistentes;

• Infecções de pele, incluindo: difteria cutânea, úlcera de pressão
infectada, impetigo, abcessos com grande drenagens, celulite com
grandes drenagem, infecções streptocócica;
• Herpes Zoster disseminado ou em paciente imunodeprimido, herpes
simples em recém-nascido;
• Pediculose e escabiose;
• Conjuntivite viral hemorrágica;

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• Infecção respiratória por vírus sincicial em crianças e imunodeprimidos,
varicela;
• Rubéola congênita.
4.1.1.2 PRECAUÇÕES PARA TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE GOTÍCULAS
É recomendado para reduzir o risco de transmissão de agentes

infecciosos presentes em gotículas > 5u, ou são geradas por pessoas infectadas ao
falar, tossir, espirrar. As gotículas são expelidas a curta distância e se depositam na
mucosa nasal, oral e conjuntiva do possível hospedeiro.
RECOMENDAÇÕES

QUARTO
microorganismo.
É obrigatório o uso de máscara comum,
durante o período de transmissibilidade de
MÁSCARA
cada doença, e para todas as pessoas que
entrarem no quarto.
Somente se muito necessário, e o paciente
TRANSPORTE DO PACIENTE
deverá sair do quarto com máscara comum.
paciente.
Tipos de patologias que requerem precauções por gotículas:
DOENÇA TEMPO
Coqueluche Cinco dias
Caxumba Nove dias após o início do edema
Difteria faríngea Duas culturas com intervalo de 24h
negativas
Meningite por Haemophilus Influenza 24h de terapia
e por Neisseria Meningitides
Rash petéquio/equimótico com febre 24h de terapia
Faringite, pneumonia, escarlatina em 24h de terapia
crianças (streptococcos)

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4.1.1.3 PRECAUÇÕES PARA TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE AEROSSÓIS
É recomendado para reduzir o risco de transmissão de agentes

infecciosos pela disseminação de gotículas < 5u, contendo microorganismos que
podem permanecer suspensos no ar por longos períodos ou serem levados por
poeira contaminada com agente infeccioso.
RECOMENDAÇÕES

microorganismo, com porta fechada, e o
quarto deverá dispor de sistema de
QUARTO
ventilação com pressão negativa e seis
trocas de ar por hora, com uso de filtros
HEPA.
É obrigatório o uso de máscara tipo N95
(capacidade de filtrar partículas < 5u, para
MÁSCARA tuberculose), por todo profissional que
prestar assistência ao paciente. Deverá ser
colocada antes de entrar no quarto.
Somente se muito necessário, e o paciente
TRANSPORTE DO PACIENTE
deverá sair do quarto com máscara comum.
paciente.
Tipos de patologias que requerem precauções por aerossóis:
DOENÇA TEMPO
Sarampo Durante a internação
Exantema vesicular (varicela) Até fase de crosta
Varicela e Herpes Zoster Até fase de crosta
Tuberculose pulmonar 14 dias após o início da terapêutica
TB em pacientes HIV 30 dias após o início da terapêutica

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5 ROTINAS DO SERVIÇO DE CLÍNICA PEDIATRICA
5.1 COLABORADORES
Estes protocolos foram realizados com a colaboração dos Médicos

Residentes:
Fernanda Silveira de Oliveira

Claudia Carlan Lemos
Com a orientação dos seguintes professores:
Profa. Luiza Helena Vinholes Novaes

Profa. Regina Bosenbecker da Silveira
Dra. Elaine Albernaz
Dra. Marcia Stark Andersson
5.2 OBSTRUÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL
Caracteriza-se pela dificuldade do trânsito intestinal com obstrução total

ou parcial do trato digestivo. Manifesta-se por dor abdominal, distensão e vômitos.
Nas obstruções altas, os vômitos são precoces, biliosos, com pouca distensão
abdominal e resíduo gástrico aumentado; nas obstruções baixas, os vômitos são
tardios e fecalóides, com grandes distensões.
Principais causas por faixa etária:
• Recém nascido: atresia de esófago, volvo gástrico, atresia de piloro,

estenose hipertrófica de piloro, atresia intestinal, hérnia diafragmática,
malrotação intestinal, íleo meconial, doença de Hirschsprung,
enterocolite necrosante, malformação anorretal.
• Lactente: invaginação intestinal.
• Pré-escolares e escolares: obstrução por áscaris e bridas.

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QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
• ATRESIA DE ESÓFAGO: Eliminação excesiva de secreções (saliva

aerada), associação com polidrâmnios. Pode ocorrer disfunção
respiratória e cianose associadas a aspirações e vômitos, se o RN for
alimentado sem o diagnóstico. Pesquisar sempre malformações
associadas. Exames: RX de tórax e abdomem ou Ecografia pré-natal.
Tratamento cirúrgico.
• VOLVO GÁSTRICO: Vômitos biliosos, conforme o ângulo da
obstrução, ou regurgitações. Associado a hérnia difragmática,
eventração ou hérnia hiatal. Diagnóstico pelo RX simples ou
contrastado de abdomem com bolha gástrica única. Tratamento
cirúrgico.
• ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO: Dificuldade de
esvaziamento gástrico por hipertrofia muscular do piloro. Tem
predisposição familiar e é mais comum em meninos. Vômitos
alimentares (nunca biliosos), entre 1-4 semanas de vida, peristaltismo
visível, palpa-se a oliva pilórica em 70-90% dos casos (é
patognomônico), pode haver icterícia com aumento de BI. O RX de
abdomem mostra grande dilatação gástrica. REED e US : hipertrofia da
musculatura pilórica. Antes da correção cirúrgica, NPO 24-48h, SOG
aberta e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
• ATRESIA INTESTINAL: Apresenta-se com vômitos biliosos, distensão
abdominal alta (se jejuno) ou generalizada (obstrução baixa),
constipação, história de polidrâmnio. Ecografia pré-natal com sinal da
dupla bolha e RX de abdomem com distensão de alças e níveis
hidroaéreos. Tratamento cirúrgico.
• HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA: Tração do duodeno para o tórax com
conseqüente obstrução intestinal e dificuldade respiratória. Diagnóstico
pelo RX de tórax e Ecografia pré-natal. Tratamento cirúrgico.
• MALROTAÇÃO INTESTINAL: Causada por rotação anormal e não-
fixação do intestino, bridas congênitas e volvo. Apresenta-se com

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vômitos biliosos e distensão abdominal. O RX de abdomem e o Enema
opaco mostram distensão do estômago e o duodeno não-rotado (no
lado direito). Se associado com volvo: sinal do bico de pássaro.
• ÍLEO MECONIAL: História de polidrâmnio, vômitos biliosos, distensão
abdominal desde o nascimento, peristaltismo visível, ausência ou
retardo de eliminação de mecônio (escasso e acizentado). Ocorre em
10-15% dos pacientes com Fibrose Cística. RX de abdomem:
dilatação de alças intestinais com poucos níveis hidroaéreos (aspecto
de bolhas de sabão). Enema opaco: microcolo e concreções de
mecônio. Quando for não-complicado, pode-se tentar enemas com
gastrografina 20-30ml/kg. Na falha, indica-se a cirurgia.
• DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG: Ausência congênita de células
ganglionares do intestino. Causa obstrução funcional do intestino, com
incapacidade de atividade peristáltica propulsora, levando a distensão
e hipertrofia das paredes do intestino. Incidência: 1 em 5000 nascidos
vivos, mais em meninos (4:1). Manifesta-se por retardo na eliminação
do mecônio, distensão abdominal, vômitos biliosos, peristaltismo
visível, constipação e timpanismo exacerbado. Pode ocorrer expulsão
explosiva de fezes e gases. A complicação mais freqüente é a
Enterocolite. RX de abdomem- distensão intestinal com níveis
hidroaéreos. Enema opaco com dilatação de alça proximal, colo
agangliônico normal ou estreitado e zona de transição. O retardo na
eliminação do bário 24h após o enema é sugestivo. Diagnóstico:
biópsia.
• ENTEROCOLITE NECROSANTE: Ocasionada pelo estresse perinatal
que levará à isquemia circulatória e hipoperfusão mesentérica, com
perda da integridade da mucosa e invasão bacteriana da parede
intestinal. Alta incidência em prematuros (90%), mas pode ocorrer até
os 3m de vida. Manifesta-se por distensão abdominal, resíduo gástrico
aumentado, vômitos biliosos, constipação, diarréia, sangue nas fezes,
edema e hiperemia da parede intestinal. Palpação abdominal: dor,

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defesa, massa (plastrão), mais tardiamente pode haver sinais de
sepse.
• RX DE ABDÔMEN: distensão de alças (100%), pneumatose intestinal
(80%), ascite (11%), gás na veia porta (20%), pneumoperitônio (30%),
e persistência de alça intestinal dilatada fixa na mesma posição por 24
– 36h (30%). Conduta: NPO (2 – 3 semanas), SNG, antibioticoterapia,
suporte ventilatório e controle radiológico de 8 / 8h. Indica-se cirurgia
se: pneumoperitônio, presença de massa palpável, deterioração clinica
edema e eritema da parede abdominal, ar na veia porta, presença de
alça fixa e paracentese positivo.
• MALFORMAÇÃO ANORRETAL: manifesta-se por distensão
abdominal (se o diagnóstico for tardio). São comuns em meninas as
fístulas perineais e em meninos, a eliminação uretal de mecônio. A
Ecografia de pelve mostra a altura da imperfuração. Se houver fístula,
fazer fistulografia, e em meninos, uretrografia miccional para pesquisa
de fístulas.
• OBSTRUÇÃO POR BRIDAS: Sintomas de obstrução intestinal em
crianças com cirurgia prévia. Se não houver sinais de irritação
peritoneal, o tratamento é clinico com NPO. Se piora clinica, indica-se
cirurgia.
• OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS: História de eliminação do parasita, dor
abdominal, vômitos com restos alimentares ou biliosos, massa
palpável. RX de abdomem agudo com níveis hidroaéreos e aspecto de
miolo de pão. US mostra o novelo de Áscaris. Conduta: NPO, SNG,
hidratação venosa, óleo mineral 15-30ml por SNG de 2/2h, até que
ocorra a eliminação do óleo pelo ânus, e então inicia Piperazina
75mg/kg/dia (max. 3,5g), por 2 dias. Complicações (indicação
cirúrgica): perfuração, migração pancreática ou para via biliar,
obstrução completa com necrose de alça. Solicitar hemograma e
eletrólitos.

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• INVAGINAÇÃO INTESTINAL: É a entrada de um segmento intestinal
sobre o próprio pela atividade peristáltica. Lactente bem nutrido com
início súbito de choro e dor abdominal, com períodos de acalmia,
podendo apresentar vômitos, evacuação de muco ou fezes
mucossanguinolentas (aspecto geléia de groselha), pouca distensão
abdominal, com massa cilíndrica palpável e dolorosa em hipocôndrio
direito (85%). O RX de abdomem agudo mostra níveis hidroaéreos,
distensão de alças, podendo ter ausência de ar no quadrante inferior
direito. US abdominal: imagem em alvo (corte transversal) e sinal do
pseudo rim (corte longitudinal). Conduta: Enema Opaco com bário ou
solução salina para diagnóstico e tentativa de redução; se falha, indica-
se cirurgia. Essa redução não deve ser feita em menores de 3 meses
(o índice de sucesso é menor) ou acima de 2 anos (deve ser
investigado linfossarcoma). Indicação cirúrgica se história de evolução
superior a 48h, estado geral comprometido, sinais de perfuração ou
invaginação crônica.
5.3 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
CONCEITO
Incapacidade do sistema respiratório em manter trocas gasosas

adequadas e, assim, atender as demandas de oxigênio e ou eliminar o CO2.
Divide-se em:
• Hipoxêmica ( paO2 < 60mmHg e paCO2 normal ou diminuída)

• Hipercápnica ( paO2 < 60mmHg e paCO2 > 50mmHg )
DIAGNÓSTICO
Baseia-se em critérios clínico e gasométrico.
Quanto às manifestações clínicas podemos destacar:

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Na hipoxemia: dispnéia, cianose, taquipnéia, taquicardia, hipertensão
arterial, arritmias cardíacas, tremores, ansiedade, alteração do nível de consciência.
Na hipercapnia: dispnéia, cefaléia, hipertensão arterial, taquicardia,

taquipnéia, alteração do nível de consciência, papiledema e asterixe.
Principal sinal de gravidade: taquipnéia.
Cianose e bradipnéia são sinais tardios e requerem hospitalização e

intervenção imediata.
A gravidade clínica pode ser pontuada conforme o boletim a seguir:
BOLETIM SILVERMAN-ANDERSEN
PONTOS SINCRONIS- TIRAGEM RETRAÇÃO BATIMENTO GEMIDO
MO TÓRAX- INTERCOS- XIFÓIDEA DE ALETA EXPIRA-
ABDOME TAL NASAL TÓRIO
0 Sincrônico Ausente Ausente Ausente Ausente
1 Assincr. Moderada Moderada Moderado Audível
Moderado com
estetoscó
pio
2 Assincr. Acentuada Acentuada Acentuado Audível
Acentuado sem
estetoscó
pio
Valores > 5 = dificuldade respiratória significativa
ETIOLOGIAS
NEONATAIS LACTENTES E CRIANÇAS
Doença da membrana hialina Pneumonia e Broncopneumonia
Imaturidade, Apnéia Bronquiolite e Pneumonite intersticial
Pneumonias congênitas e adquiridas Asma brônquica
Síndrome de aspiração de mecônio Obstrução alta: laringite, epiglotite,
Taquipnéia transitória do RN alergia
Displasia broncopulmonar Aspiração de corpo estranho
Hipertensão pulmonar persistente Edema pulmonar cardiogênico,
Hérnia diafragmática nefrogênico
Atresia de esôfago, Fístula Agudização de pneumopatias crônicas
traqueoesofágica Semi-afogamento
Cardiopatias SARA ou “pulmão de choque” (pós-

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Hemorragia pulmonar sepse ou choque)
Malformações congênitas Apnéia central (depressão por drogas,
coma, trauma)
Doenças neuromusculares
EM QUALQUER FAIXA ETÁRIA
- Refluxo gastroesofágico (aspiração) - Pneumotórax

- Tumores - Malformações esqueléticas
TRATAMENTO
Etiológico: tratar doença de base
Medidas imediatas: Oxigenoterapia
• Cateter nasal : crianças maiores

• Fluxos > 5l/min irritam mucosa nasal (sangramento)
• FiO2 alcançada é 40%
• Máscaras : crianças maiores
• Simples :
fluxos utilizados = 5 a 8 l/min
FiO2 alcança até 60% (pouco confiável)
• Venturi :
FiO2 bem controlada (25 a 50%)
Útil em doenças pulmonares crônicas
• Com Reservatório :
fluxos utilizados = 5 a 10 l/min
FiO2 pode atingir 100%
• Campânula : Recém-nascidos e lactentes pequenos
• Cálculo FiO2 = (n0 litros O2) + (n0 litros Ar x 0,21) n0 total de litros
• CPAP nasal

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• Ventilação mecânica :
• Indicações :
Absolutas : apnéia, parada cardiorrespiratória
Profiláticas : pós-operatório de grandes cirurgias
Promover trocas supranormais: hipertensão pulmonar,
endocraniana
Deterioração clínica
• Alterações gasométricas:
PaO2 < 60mmHg com FiO2 > 0,6
PaCO2 > 60 a 70mmHg e pH < 7,2
• Toxicidade pelo O2 :
retinopatia da prematuridade
displasia broncopulmonar
inibição da função ciliar respiratória
atelectasia por substituição do nitrogênio alveolar com O2 100%
Importante : administrar a + baixa FiO2 possível para manter:
paO2 > 70mmHg em recém-nascidos e lactentes
paO2 > 80mmHg em crianças com mais de um ano de idade
• Medidas adjuntas :
• Monitorização de :
Sinais vitais
Oximetria de pulso: - Método c/ erro mínimo de 1 a 2% na faixa de
60 a 90% de Sat. O2; - Limitações: hipotermia, hipotensão, Hb
inadequada (anemia, hemodiluição), agitação do paciente c/
deslocamento do sensor, disfunção da Hb (carboxiemoglobina e
metaemoglobina), sobrestimativa da Sat.O2 c/ Sat.O2 < 65%,
esmaltes em unhas e luminosidade excessiva.
Sensório
Padrão respiratório
Peso diário
Decúbito elevado

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• Manutenção da temperatura corporal
• Fisioterapia respiratória
• Manejo hidroeletrolítico :
• Evitar desidratação por aumento das perdas insensíveis
• Restrição hídrica por SIHAD e edema pulmonar
• Suporte nutricional :
A desnutrição contribui para fadiga respiratória, dificuldade para
suspensão do O2 e infecções.
No início do quadro: NPO + SOG aberta.
Com a melhora respiratória: dieta por sonda gástrica.
Considerar o uso de drogas vasomotoras e transfusões sanguíneas
Transporte de O2 ideal: 15ml O2 por 100ml de sangue
5.4 ASMA
CONCEITO
Doença inflamatória crônica que se caracteriza por hiperreatividade das

vias aéreas infleriores e por obstrução variável do fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
Atinge em torno de 12,8% da população de Pelotas ,constituindo um

problema de saúde pública.
FISIOPATOLOGIA
• Vias aéreas hiperreativas

• Alergenos IVAS Ex.fisico
• Degranulação dos mastócitos
• Mediadores inflamatórios
• Reação inflamatória e broncoconstrição

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QUADRO CLÍNICO
• Dispnéia, tosse crônica seca e irritativa, sibilância, aperto no peito ou

desconforto toráxico principalmente à noite ou nas primeiras horas da
manhã.
• Sintomas episódicos
• Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma
• Diagnósticos alternativos devem ser excluídos
• Ao exame: taquipneia, esforço respiratório, tempo expiratório
aumentado, sibilos,
DIAGNÓSTICO
É cliníco. Mas pode ser auxiliado por alguns exames para confirmação,
com por exemplo:
• Espirometria
• Pico de fluxo expiratório
• Tete de broncoprovocação
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Bronquiolite: 1° crise de broncoespasmo em menores de 6 meses,

história familiar pobre, quadro prévio de IVAS, com resposta pobre aos
broncodilatadores.
• Refluxo gastroesófagico
• Sindrome de Loeffer
• Displasia broncopulmonar
• Obstrução alta das vias aéreas superiores
• Infecções virais e bacterianas
• Insuficiência cardíaca
• Bronquiectasias
• Apnéia do sono
• Incoordenação da deglutição

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• Fibrose cística
5.5 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
CONCEITO
Quadro inflamatório das pequenas vias aéreas inferiores.Geralmente se

inicia com tosse, coriza, febre, por 3 à 5 dias e segue com dificuldade respiratória
variável, taqui pnéia, tosse e sibilância.
EPIDEMIOLOGIA
Atinge principalmente crianças até 2 anos de idade, sendo mais grave nas
menores de 1 ano.
Ocorre principalmente no inverno e inicio da primavera.
As crianças geralmente adquirem o vírus proveniente de algum familiar

com IVAS.
Principal agente etiológico é vírus sincicial respiratório, seguido pelo

parainfluenza, adenovírus, rinovírus.
IMPORTANTE:
Vírus sincicial respiratório é o mais comum o adenovírus é o mais grave.
FATORES DE RISCO
• Idade inferior a 6 meses.

• Prematuridade e baixo peso
• Sexo masculino
• Tabagismo intradomiciliar e durante a gestação
• Falta de aleitamento materno

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• Doenças associadas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Rinorréia, espirros, tosse, febre baixa seguidos de dificuldade respiratória

variável, taquipnéia, sibilância. Geralmente é o primeiro episódio de sibilância.
AO EXAME
Batimento de asas de nariz, taquipnéia, cianose, retrações, sibilos e

crepitantes à ausculta.
EXAMES LABORATORIAIS
Leucócitos normais ou pouco aumentados com linfocitose.
RAIO-X
• Hiperinsuflação ;
• Hipertransparência;
• Retificação do diafragma; _Infiltrado intersticial;
• Atelectasias;
• Consolidações.
DIAGNÓSTICO
É clínico, auxiliado pelos exames laboratorias e de imagem.
• Asma: padrão recorrente e apresenta resposta aos broncodilatadores.

• Pneumonias : Rx com infiltrado, contagem de leucócitos elevados.
• Insuficiência Cardíaca : Cardiomegalia associada.
• Aspiração de corpo estranho : sibilância e hiperinsuflação associada e
localizada.

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• Refluxo gastroesofágico ; sibilância crônica ou recorrente associada a
vômitos frequentes ou não.
• Fibrose cística : crescimento insuficiente, diarréia crônica e história
familiar da doença.
• Displasia broncopulmonar
• Displasia
• Coqueluxe: hemograma com leucocitose e linfocitose.
TRATAMENTO
Medidas gerais:
• Administração de líquidos ;
• Antipiréticos;
• Oxigênioterapia;
• Beta 2 agonistas devem ser usados em crianças intensamente
afetadas como prova terapêutica.
• Dieta :
Se FR < 60 m/min. Via Oral Plena
Se FR < 80 m/min. Sonda Orogástrica
Se FR > 80 m/min. NPO
COMPLICAÇÕES
• Otite média aguda;

• Pneumonias
• Bronquiolite obliterante;
• Hiperreatividade brônquica.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
• Idade inferior a 6 meses; Dificuldade respiratória; B

• Hipoxemia ( PO 2 < 60 ) ou Sat 02 < 92% em ar ambiente ;
• Apnéia;
• Incapacidade de aceitar via oral.

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5.6 DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
DEFINIÇÃO
Quadro de dificuldade respiratória neonatal associado á prematuridade.
EPIDEMIOLOGIA
Sua incidência é estimada em torno de 5% á 10% dos prematuros

.Principalmente em RN de muito baixo peso e com IG < 32 sem.
FISIOPATOLOGIA
É resultado da imaturidade pulmonar caracterizada por um

desenvolvimento estrutu ral incompleto da caixa toráxica,que é muito
complacente.Bem como pela aus–encia de surfactante pulmonar ( substância que
reduz a tensão superficial dos alvéolos). Provocando uma tendencia a formar
microatelectasias levando a hipóxia progressiva ,se o colapso for maciço ocorre
insuficiência respiratória e hipercapnia.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DA DMH
• Diminuição da capacidade pulmonar, com alterações da relação

ventilação –perfusão.
• A distensibilidade pulmonar esta muito diminuida ,aumentando o
trabalho pulmonar podendo chegar a fadiga muscular.
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE DMH
• Menor idade gestacional

• Cesariana sem trabalho de paro,
• Antecedentes de prematuridade com DMH
• Hemorragia materna prévia ao parto
• Asfixia perinatal

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• Mãe diabética
• Eritrobastose fetal
• Segundo gemelar
• Sexo masculino
QUADRO CLÍNICO
Dificuldade respiratória progressiva de aparecimento precoce ,nas

primeiras 6 horas de vida.com gemido respiratório,batimento de asas de
nariz,retrações ,taquipnéia, MV diminuido, necessidade crescente de
oxigênio.Ocorre estabilização do quadro em 72 à 96h ,quando ocorre a maioria das
mortes
EXAMES
• RAIO X : Aumento homogênio da densidade pulmonar ( aspecto de

vidro esmilhado )
• GASOMETRIA ARTERIAL: Hipóxia ,com acidose respiratória e ou
metabólica
Pnemonia congênita e TTRN
PREVENÇÃO NEONATAL
Uso de corticóide em todos os fetos entre 24 à 34 sem de gestação com

risco de parto prematuro.
TRATAMENTO
• Manejo geral
• Manejo respiratório
• 02 controlado- ajustar Fi 02 para manter Pa02 entre 50-70mmHg
• CPAP nasal quando é requerido Fi02> 0,40 nas primeiras 2 h

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• Ventilação mecanica
• RN < 1500g
• Fracasso do CPAP nasal Acidose respiratória precoce Piora clinica
rapida ou apneia
• Surfactante exógeno 100 mg kg
5.7 ROTINAS DE PNEUMONIA
Segundo a OMS, há uma prevalência de pneumonias bacterianas

em países em desenvolvimento em contraste com os paises desenvolvidos onde
ocorre um predomínio de pneumonias virais, sobretudo em menores de 2 anos.
Em crianças menores, os agentes etiológicos mais comuns são os vírus,

principalmente o Vírus Sincicial Respiratório (VRS).
Em crianças maiores, as pneumonias bacterianas tornaram-se mais

freqüentes.
Streptococcus pneumoniae é o agente mais prevalente em todos

as idades; em escolares e adolescentes o Mycoplasma é um agente muito comum.
QUADRO CLÍNICO
Taquipnéia, tosse seca ou produtiva, febre, sinais de sofrimento

respiratório como batimento de asa de nariz, tiragem e gemência.
Em lactentes e crianças pequenas as broncopneumonias são

mais freqüentes, com quadro radiológico multiforme, onde as lesões não respeitam
segmentação pulmonar. A febre, tosse seca, taquipnéia,
d i f i c u l d a d e respiratória e crepitação difusa fazem parte do quadro clínico.

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Em c rianç as m a iores pr edom inam as co nsolida ções lob ares
ou segmentares, sendo TXH o murmúrio vesicular pode estar diminuído e existirem
crepitantes na área afetada.
Pneumonias virais e por Mycoplasma são intersticiais. Nas

primeiras há um aumento da trama broncovascular, espessamento peri- brônquico,
infiltrados difusos e hiperinsuflação.
LABORATÓRIO
Hemograma:
• Infecções virais: normal ou um pouco aumentado com predomínio de

linfócitos.
• Infecções bacterianas: leucocitose e aumento das formas jovens. VSG
e PCR : são inespecíficos.
5.7.1 PNEUMONIAS VIRAIS
VRS é o agente etiológico mais comum, mas também Parainfluenza,

Influenza e Adenovirus.
Manifestações clínicas: na maioria das vezes precedida de vários dias de

sintomas respiratórios, febre geralmente mais baixa que na pneumonia
bacteriana, taquipnéia, tosse, dificuldade respiratória. Ausculta pulmonar
pode revelar estertores e sibilos difusos.
Rx de Tórax: Geralmente infiltrado peri- brônquico e peri- hilar com

hiperinsuflação.
HMG: normal ou um pouco aumentado, geralmente abaixo de 20.000

leucócitos com predomínio de linfócitos.

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Tratamento: geralmente medidas de apoio ( sintomáticos), em alguns
casos necessidade de internação hospitalar para administração de líquidos via
endovenosa, oxigenioterapia ou até ventilação mecânica.
5.7.2 PNEUMONIAS BACTERIANAS
5.7.2.1 STREPTOCOCCOS PNEUMONIAE
É o agente mais comum, com predomínio em pré- escolares

principalmente em menores de 2 anos.
Quadro clínico: inicialmente um quadro de IVAS; após, início abrupto de

febre alta e dificuldade respiratória.
Rx de Tórax: consolidação alveolar, lobar ou segmentar.
HMG: leucocitose 15.000 – 40.000 com predomínio de polimorfonucleares

ou abaixo de 5.000.
Tratamento: será discutido posteriormente.
5.7.2.2 STAPHYLOCCUS AUREUS
Adquirida na comunidade é rara. Infecção grave rapidamente

progressiva com predomínio em menores de 1 ano.
Quadro clínico: história de IVAS, mas abruptamente a condição do

lactente muda, com início de febre alta, tosse e dificuldade respiratória, letargia e
aparência toxêmica.
Raio-X de Tórax: rápida progressão de brocopneumonia para derrame

pleural ou piopneumotórax cotn ou sem pneumatoceles.

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HMG: leucocitose acima de 20.000 leucócitos com predomínio de
polimorfonucleares.
Tratamento: Oxacilina, 21 dias; (+ drenagem das coleções purulentas, se

presentes).
5.7.2.3 HAEMOPHYLOS INFLUENZAE
Infecção grave em lactentes e crianças menores de 5 anos que não

receberam a vacina.
Quadro clínico: geralmente com distribuição lobar, mas não há

padrão típico. Início incidioso, com o curso podendo prolongar-se por semanas.
Tosse seca, febre, taquipnéia, dificuldade respiratória e concomitante OMA são
sugestivos deste agente.
Rx de Tórax: consolidações lobares ou segmentares.
Tratamento: Ampicilina, 10 dias.
5.7.2.4 CLAMYDIA
Em menores de 2 meses.
Quadro clínico: tosse repetitiva, taquipnéia sem febre ou febre baixa e

conjuntivite.
Rx de Tórax: infiltrados intersticiais e região peri-hilar com

hiperinsuflação e atelectasias.
HMG: eosinofilia em 69% dos casos e dosagem de anticorpos para

clamydia positivos.

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Tratamento: Eritromicina, 14-21 dias.
5.7.2.5 MYCOPLASMA
Em escolares e adolescentes, mais freqüente acima dos 5anos e

altamente contagiosa.
Quadro clínico: inicio gradual de cefaléia, mal estar, febre, tosse

paroxística, dor de garganta e miringite bolhosa. Dissociação de sintomas clínicos
com achados radiográficos
Rx de Tórax: infiltrado intersticial ou broncopulmonar, mais em lobos

inferiores.
HMG: normal
Tratamento: Eritromicina, 10 dias.
5.7.2.6 PNEUMOCYSTIS CARINI
Em crianças imunodeprimidas e com SIDA.
Quadro clínico: desenvolvim ento súbito de f ebre e sinais de

dificuldade respiratória, progressão rápida, e marcada hipoxemia, com níveis
elevados de DHL.
Rx de Tórax: infiltradas intersticiais com pulmões hiperexpandidos.
Tratamento: SMT + TMT (100mg/kg/dia; 6/6h), 10 dias.

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5.7.3 PNEUMONIA EOSINOFÍLICA
Associada a parasitoses (áscaris lumbricoides e toxocara canis)
Quadro clínico: inespecífico, tosse, taquipnéia e sibilância, eventualmente

febre.
Rx de Tórax: infiltrados migratórios.
HMG: marcada eosinofilia.
Tratamento: mebendazol (suspensão- 5m1 de 12/12h 3 dias após

21 dias repetir o tratamento )ou albendazol (400mg 2xx ao dia, 5dias) se suspeita de
toxocara.
5.7.4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
• Idade menor que 6 meses;

• Falha na terapêutica ambulatorial; Insuficiência ventilatória;
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer; Co-morbidades associadas;
• Recusa na ingestão de líquidos;
• Convulsões;
• Apnéias;
• Problemas sociais.
5.7.5 DOSES DOS ANTIBIÓTICOS
• Oxacilina – 100-200mg/kg/dia EV 6/6h; Ampicilina – 150mg/kg/dia EV

6/6h; Eritromicina – 50mg/kg/dia VO 6/6h; SMT + TMT – 100mg/kg/dia
VO 12/12h; Amoxicilina – 50mg/kg/dia VO 8/8h;
• Penicilina procaína – 400 mil Ul/dose IM 1 ou 2xx dia;
• Amoxicilina + clavulanato – 50mg/kg/dia VO 8/8h;
• Gentamicina – 5-7,5mg/kg/dia IM ou EV 8/8h;

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• Penicilina criatalina – 100.000-200.000 UI/kg/dia EV 6/6h;
• Ceftriaxone – 100mg/kg/dia IM ou EV 12/12h;
• Vancomicina – 40-60mg/kg/dia EV 6/6h; Amicacina – 22,5mg/kg/dia EV
8/8h.
5.7.6 TRATAMENTO AMBULATORIAL DAS PNEUMONIAS
Amoxicilina via oral;
Se não tiver boa aceitação VO, Penicilina procaína IM; Se alergia:

Eritromicina;
Se não há melhora em 48h: novo Rx de Tórax ( constatação de derrame

pleural ou pneumatoceles, pensar em outros agentes);
Amoxicilina + clavulanato ou Cefalosporina de segunda ou terceira

geração.
5.7.7 TRATAMENTO HOSPITALAR DAS PNEUMONIAS
Em menores de 2 meses:
• Ampicilina + Gentamicina.
Sem melhora em 48h ou piora clínica:
• Ceftriaxone + Amicacina.
Em maiores de 2meses:
• Penicilina cristalina .
Se OMA associada:
• Ampicilina.
Sem melhora em 48h ou piora clínica:

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• novo Rx de tórax e HMG.
Se derrame pleural ou pneumatoceles e ou anemia no HMG:
• Oxacilina;
Se Pneumonia lobar:
• Ceftriaxone.
Ainda sem melhora clínica após 48h do uso de ceftriaxone:
• Acrescentar Vancomicina.
5.8 DOENÇA DIARRÉRICA NA INFÂNCIA
A OMS define diarréia como três ou mais evacuações amolecidas ou

aquosas em 24h, ou pelo menos uma evacuação amolecida ou aquosa com sangue.
Devemos levar em conta o padrão intestinal habitual da criança.
DIARRÉIA AGUDA: Doença infecciosa do trato digestivo de caráter

benigno, autolimitada (< 14 dias de duração).
Causas infecciosas:
• Rotavírus ( 41,8%) – PI=24-72h. Inicia com vômitos, seguindo-se

diarréia aquosa; são comuns febre alta e sintomas respiratórios. Dura 5
dias a 3 semanas (média 8 dias). Altamente contagiosa.
• E.coli enteropatogênica – PI=6-48h. Predomina em surtos intra-
hospitalares, principalmente em berçários. Fezes aquosas, às vezes
com muco; pode haver febre.
• E.coli enterotoxigênica – PI=6-72h. No Brasil, é a principal causa
bacteriana de diarréia. Fezes aquosas, com dor abdominal, vômitos,
febre e grande perda hídrica.
• E.coli enteroinvasora – PI=6-72h. Sintomas semelhantes à disenteria
por Shigella, porém não há produção de toxinas.

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• E.coli enterohemorrágica – Diarréia sanguinolenta, dor abdominal e
vômitos; duração média de 2-4 dias. Complicações: SHU- síndrome
hemolítico urêmica (10% dos casos), intussusepção e prolapso retal.
• E.coli enteroagregativa – Diarréia aquosa, secretora, com muco e febre
baixa. Associada a quadros de diarréia persistente.
• Campylobacter – Encontrado em animais domésticos (aves), causa
diarréia aquosa ou mucossanguinolenta fétida, dor abdominal,
prostração e febre. Complicações: Síndrome de Guillain-Barré, artrite
reativa.
• Shigella – PI=12h-5dias. Principal causa de disenteria; alta
infectividade. Dor abdominal, tenesmo, cólicas intensas, febre, fezes
com muco, pus e sangue. A maioria é autolimitada (5-7 dias). Cerca de
10% evolui para diarréia persistente. Complicações: SHU, SSIADH,
alterações neurológicas (convulsões, rigidez de nuca) e bacteremia.
• Salmonella – PI= 6-48h. Início súbito, com vômitos, dor abdominal,
febre, diarréia aquosa ou mucossanguinolenta. Cede geralmente após
48-72 h. Fatores de risco para doença mais grave: lactentes abaixo de
3m, desnutrição, imunodeficiência, anemia falciforme, neoplasias e
AIDS. Complicações: bacteremia, menigite, convulsões, osteomielite e
sepse.
• Cólera (Vibrio Cholerae) – Comum em surtos epidêmicos.Diarréia
aquosa intensa (“água de arroz”), dor abdominal, vômitos e cãibras.
Ocorre perda maciça de água e eletrólitos, podendo levar ao choque
em poucas horas.
• Cryptosporidium – Diarréia aquosa em crianças imunodeprimidas.
• Giardia lamblia – Diarréia aquosa com distensão e dor abdominal; pode
ser autolimitada ou crônica com má absorção.
• Entamoeba histolítica – Maioria dos casos assintomática (90%).
Quando invasiva, provoca diarréia persistente, disenteria, abscesso
hepático e colite com febre, dor abdominal, tenesmo e desidratação.

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• Yersínia – PI=1-11dias. Diarréia, febre, dor abdominal e leucocitose;
pode mimetizar apendicite.
• Clostridium difficile – Disenteria ou diarréia aquosa na vigência ou após
antibioticoterapia.
• Fungos (Cândida)- diarréia explosiva e aquosa em imunodeprimidos ou
pacientes em antibioticoterapia prolongada.
Causas não-infecciosas:
• Diarréia osmótica - causada pela utilização de dietas hiperosmolares. A

mais freqüente é a intolerância à lactose, secundária a infecções que
lesam a mucosa intestinal. As fezes são líquidas, explosivas e causam
dermatite perianal. É comum a ocorrência de cólicas, dor e distensão
abdominal.
• Medicamentosa - S. ferroso e alguns antibióticos como cefalosporinas,
eritromicina, amoxicilina e ampicilina podem causar diarréia.
• Iintoxicação alimentar - pela toxina do S. aureus- diarréia 4 a 6 horas
após ingestão de alimentos contaminados (cremes a base de leite ou
ovos). Cede espontaneamente em 24 horas.
• Outros: psicogênica, erros alimentares, intolerância alimentar,
endocrinopatias, neoplasias, imunodeficiências, pancreatopatias e
hepatopatias.
5.8.1 DIARRÉRIA PERSISTENTE
Sintomatologia por mais de 14 dias.
É freqüente a associação com intolerância à lactose; pode ser causada

por E. coli enteroagregativa e Shigella.
5.8.2 DIARRÉRIA CRÔNICA
• Sintomas por mais de 30 dias.

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• Causas mais comuns:
• Síndrome do intestino irritável
• Intolerância a carboidratos
• Alergia à proteína de alimentos
• Parasitoses
• Desnutrição
• Erros alimentares
• Doença celíaca
• Fibrose cística
Investigação de acordo com a clínica: pH fecal, substâncias redutoras,

teor de gordura nas fezes, EPF 3 amostras, pesquisa de sangue oculto nas fezes,
eletroforese de proteínas, dosagem de sódio e cloro no suor, α-1-antitripsina, anti
HIV, VSG, colonoscopia.
5.8.3 INVESTIGAÇÃO DA DIARRÉIA AGUDA
Indicada se: lactentes menores de 6 meses, imunodeficientes, surtos,

suspeita de síndrome hemolítico-urêmica e em casos de toxemia.
EXAMES LABORATORIAIS
• Leucócitos fecais: indicam infecção por germe invasor.

• Parasitológico de fezes: 3 amostras, em dias diferentes.
• Coprocultura: exame limitado, baixa positividade.
• Pesquisa de vírus (ELISA): maior positividade em torno do terceiro dia
da doença.
• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda em alguns casos de
diarréia causada por bactérias enteroinvasivas.
• Hemocultura: na suspeita de septicemia.
• Pesquisa de fungos: de acordo com o quadro clínico e evolução.

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TRATAMENTO
Corrigir desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, através de SRO ou

hidratação parenteral.
DIETA
• Manter aleitamento materno.

• Evitar pausas alimentares (exceto se vômitos incoercíveis ou DEEC 3º
grau)
• Usar fórmula habitual, sem diluição.
• Manter alimentação habitual, corrigindo erros alimentares.
• Vigiar intolerância à lactose.
• Evitar: Antieméticos, antiespasmódicos e adstringentes
• Indicação para uso de fórmula livre de lactose: em diarréia persistente,
piora do quadro com a realimentação , baixo pH fecal e presença de
substâncias redutoras.
• Uso de probióticos: eficácia discutida.
• Suplementação de Zinco: indicado em desnutridos ou em crianças que
apresentam episódios recorrentes de diarréia, com escasso aporte de
Zn na dieta. Dose: 20 mg/dia
Uso de antimicrobianos:
• Cólera:
Menor de 8anos: SMT+TMP 50mg/kg/dia 12/12h por 3 dias;
Acima de 8 anos: Tetraciclina 50mg/kg/dia 6/6h por 3 dias;
Shigella: SMT+TMP 50mg/kg/dia 12/12h por 5 dias;
Ac. Nalidíxico 50-60 mg/kg/dia 6/6h por 5 dias;
Se menor de 6m: Ceftriaxone IV 50mg/kg/dia 1x dia, por 5 dias.
• Giardíase: Metronidazol 15-20mg/kg/dia 12/12h por 7 dias;
• Campylobacter: Eritromicina 30mg/kg/dia 6/6h por 5 dias (só se usado
precoce);

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• Amebíase: Metronidazol 40mg/kg/dia 8/8h por 10 dias;
• Salmonella: Em lactentes menores de 3 meses ou se hemocultura
positiva- Cefalosporina de 3º geração por 10-14 dias;
• E. coli: Se doença grave, prolongada ou epidemia em berçário -
SMT+TMP 50mg/kg/dia 12/12h por 5 dias;
• Clostridium difficile: Metronidazol.
5.9 RO TINAS EM INFECÇÃO URINÁRIA
Infecção urinária febril: febre e sintomas de comprometimento sistêmico

em pacientes com urocultura positiva.
Pielonefrite: infecção urinária febril acompanhada de anormalidades na

cintilografia renal com DMSA.
Cistite: presença de sintomas miccionais com urocultura positiva.
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas muitas vezes não indicam se a infecção é alta

ou baixa.
Na lactância: as manifestações mais comuns são febre, perda ponderal,

náuseas, vômitos e até icterícia.
Pré-escolares e escolares: polaciúria, disúria, incontinência e urgência

urinária, enurese em crianças já treinadas para ir ao banheiro, dor abdominal e urina
fétida.
Pielonefrite: febre, calafrios, dor espontânea e à palpação do abdome ou

flanco.

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Deve-se obrigatoriamente coletar uma urocultura em crianças menores
dos 6 meses com frebre alta cima de 39C
DIAGNÓSTICO
Obtenção da amostra:
• SACO COLETOR: método pouco confiável, valorizar quando negativo

para afastar ITU (alto valor preditivo negativo). Deve ser trocado a cada
30 minutos, sempre com nova higiene.
• JATO MÉDIO: para pré-escolares e escolares é um método bastante
confiável.
• CATETERISMO VESICAL: é o segundo melhor método para
diagnóstico. PUNÇÃO SUPRA PÚBICA (PSP): Padrão ouro.
OBSERVAÇÃO: Se a coleta por saco coletor foi positiva, sempre fazer

PSP para confirmar o diagnóstico
ANALISE DA URINA
• Microscopia: acima de 5 leucócitos/campo em urina centrifugada ou 10

leucócitos/campo em urina não centrifugada;
• Teste de estearase leucocitária;
• Teste do nitrito.
• UROCULTURA POSITIVA:
• PSP: qualquer contagem de colônias;
• CATETERISMO VESICAL: acima de 10.000 colônias; JATO MÉDIO:
acima de 100.000 COLÔNIAS.
TRATAMENTO
• Até os 3 meses - CEFALEXINA (50mg/kg/dia, 6/6h );

• Para menores de 3 meses – NITROFURANTOÍNA (7mg/kg/dia, 8/8h ou
6/6h)
• Acima de 6 meses – ÁCIDO NALIDÍXICO (50mg/kg/dia, 6/6h);

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Indicação de antibioticoterapia endovenosa:
• Não resposta ou evolução desfavorável;

• Pielonefrite aguda;
• Recém nascidos ou lactentes menores de 3 meses; Sepse urinária ou
anormalidades do trato urinário.
• CEFALOTINA ( 100mg/kg/dia, 6/6h);
• GENTAMICINA (5mg/kg/dia, 8/8h) ou AMICACINA (15mg/kg/dia, lx ao
dia);
• CEFTRIAXONE ( 100mg/kg/dia, 12/12h)
Duração do tratamento: 7-10 dias ITU e 14 dias pielonefrite.
Infecção do trato urinário em RN ou até 2 meses deve ser tratada como

sepse com AMPICILINA (150mg/kg/dia, 6/6h) + GENTAMICINA (5mg/kg/dia, 8/8h).
Urocultura de controle:
1. Paciente sem melhora clínica, após 48 h de tratamento;
5.10 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
R1 Fernanda Silveira de Oliveira

Dra. Elaine Albernaz
São classificados como prematuros (PMT) os recém-nascidos (RN) com

idade gestacional inferior à 37 semanas, de acordo com a Organização Mundial da
Saúde (OMS). Por incluir bebês desde o limite da viabilidade até próximo ao termo, é
um grupo muito amplo e heterogêneo com características fisiológicas e patológicas
variáveis.

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5.10.1 PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE E SUAS COMPLICAÇÕES
A prevenção da prematuridade inicia com o pré-natal, que deve ser

realizado cuidadosamente, identificando-se fatores de risco das gestantes.
Atualmente, o enfoque especial para o problema diz respeito à inibição do

trabalho de parto prematuro e a prevenção de complicações da prematuridade como
a utilização de corticóides que estimula o amadurecimento pulmonar fetal,
diminuindo a freqüência e a gravidade dos casos de síndrome da angústia
respiratória dos recém-nascidos; dos casos de hemorragias periventriculares e de
enterocolite necrosante.
Os PMT podem apresentar várias intercorrências graves que exigem

cuidados especiais. Assim, toda gestante em trabalho de parto prematuro, com
condições clínicas e obstétricas favoráveis para o transporte, deve ser transferida
para um hospital que disponha de UTI neonatal. O transporte posterior do RN para
uma unidade de cuidados intensivos aumenta o risco de complicações e óbito.
5.10.2 ASSISTÊNCIA NA SALA DE PARTO
A equipe que irá atender o RN deverá estar preparada para realização de

manobras de reanimação, pois essas crianças apresentam maior risco de asfixia
perinatal. A laqueadura do cordão umbilical deve ser realizada deixando-se um
segmento maior de coto para facilitar a cateterização dos vasos umbilicais, quando
esta for recomendada.
Após estabilização clínica do bebê, os primeiros cuidados deverão ser

realizados como banho, administração do colírio de nitrato de prata a 1% e da
vitamina K na dose de 0,5mg intramuscular para RN com peso de nascimento menor
que 1.500 g e de 1mg para aqueles com peso maior ou igual a 1.500g.

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5.10.3 ASSISTÊNCIA NA UNIDADE NEONATAL
A transferência do recém nascido deve ser realizada em incubadora

aquecida. Os procedimentos são realizados conforme as necessidades, sendo
prioritárias a assistência ventilatória, a monitoração cardiorrespiratória e a instalação
de acesso venoso periférico.
É importante a realização da anamnese materna para identificação de

fatores de risco perinatais, assim como exame físico do RN e a classificação da
idade gestacional pelo Capurro imediato ou Ballard .
Diariamente deverá ser feita uma ficha com controles do RN, como
freqüência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, glicemia capilar,
eliminações e perdas (diurese, evacuações, vômitos, sondas, drenos), ofertas
hídricas e nutricionais (soro, dieta, medicação), temperatura axilar e peso. A
periodicidade dos controles é definida de acordo com a gravidade do RN.
Durante a evolução diária é importante observar alguns aspectos :
RESPIRATÓRIO
Os PMT podem apresentar alterações do sistema respiratório. A doença

da membrana hialina, que ocorre devido a falta de surfactante, e a taquipnéia
transitória são os distúrbios mais freqüentes. O diagnóstico é feito com base na
evolução clínica e radiológica. O tratamento depende da gravidade da doença.
Esses bebês também são mais propensos a apresentar apnéia. Antes de

ser classificada como apnéia da prematuridade, outros fatores como distúrbios
metabólicos e eletrolíticos, anemia e infecção devem ser investigados .
Os PMT com doença pulmonar aguda podem evoluir para displasia

broncopulmonar, caracterizada por necessidade de oxigenioterapia após a idade
pós-conceptual de 36 semanas. Os principais fatores de risco são as lesões

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pulmonares causadas pela ventilação mecânica, por frações inspiradas de oxigênio
elevadas, edema pulmonar, infecções e deficiências nutricionais. A prevenção é feita
através do controle da sobrecarga hídrica, pela restrição de fluídos, pela
manutenção de suporte respiratório mínimo para as necessidades de cada RN,
fechamento precoce do canal arterial e uso de diuréticos, controle e tratamento dos
processos infecciosos e nutrição adequada.
Os RN pré-termos devem receber monitoração contínua da oxigenação

com oxímetro de pulso. Radiografias de tórax devem ser solicitados nas primeiras
horas de vida em todo RN que mantém desconforto respiratório. Controles
radiológicos e gasométricos têm indicações individualizadas.
CARDIOVASCULAR
Os RN prematuros podem ser hipotensos devido a hipovolemia, hipóxia,

sepse, hemorragias, suporte respiratórios com parâmetros elevados e uso de
drogas. A hipertensão é rara, mas pode ocorrer como complicação da displasia
broncopulmonar ou uso de drogas.
A persistência do canal arterial (PCA) é a principal doença cardiovascular

e tem o início das manifestações geralmente no final da primeira semana de vida.
Ao exame físico observa-se sopro cardíaco, precórdio hiperdinâmico e pulsos
amplos. O quadro clínico pode evoluir para insuficiência cardíaca congestiva e
hemorragia pulmonar. A PCA aumenta os riscos de hemorragia periintraventricular,
acidose metabólica, enterocolite necrosante, insuficiência renal e displasia
broncopulmonar. O tratamento da PCA inclui restrição hídrica, uso de diuréticos e de
indometacina. Há indicação de fechamento cirúrgico quando houver falha no
tratamento clínico.
HEMATOLÓGICOS
Nos PMT existe maior risco de anemia durante os primeiros meses de

vida. Os fatores predisponentes são: menor reserva de ferro por apresentar menor

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reserva tecidual, menor taxa de hemoglobina ao nascimento, a espoliação
sangüínea para análises laboratoriais, a hemodiluição que ocorre na fase de
crescimento rápido do prematuro, a menor vida média das hemáceas e a produção
inadequada de eritropoietina.
É necessário planejar a assistência ao RN prematuro desde o

nascimento, com o objetivo de prevenir a anemia e evitar a transfusão sangüínea.
Assim a atitude mais efetiva é reduzir a espoliação sangüínea e analisar
criteriosamente a necessidade de transfusão sangüínea.
NEUROLÓGICO
A freqüência de complicações neurológicas em prematuros é diretamente

relacionada ao seu grau de prematuridade. Os achados do exame neurológico do
RN são relacionados à idade gestacional. Os PMT são hipotônicos e naqueles muito
imaturos os reflexos primitivos podem estar ausentes.
A hemorragia periintraventricular é uma complicação grave e pode ser

rapidamente fatal, principalmente nos bebês de muito baixo peso. Manifesta-se com
um quadro de instabilidade cardiorespiratória ou pode ser silenciosa e detectada por
ultrassonografia de rotina.
OFTALMOLÓGICO
A retinopatia da prematuridade é uma doença vasoproliferativa exclusiva

do RNPT. Apresenta incidência e gravidade inversamente proporcionais ao peso de
nascimento e a idade gestacional. O uso de altas concentrações de oxigênio
inalatório também pode ser causar a retinopatia. Pré-termos com peso de
nascimento inferior a 1.800g ou idade gestacional menor que 36 semanas deverão
realizar o primeiro exame de fundo de olho com quatro a seis semanas de vida. Se o
exame for normal deverá ser repetido a cada duas semanas. Quando alterado, deve-
se repetí-lo semanalmente ou em dias alternados. Para bebês internados, se o

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exame de fundo de olho não puder ser realizado, deverá ser feito após a alta
hospitalar.
HIDROELETROLÍTICOS
Ao nascimento, a taxa de filtração glomerular e a excreção de sódio são

baixas e o fluxo urinário é mínimo( 1-2ml/kg/h ) nos PMT. Entretanto, nos primeiros
dias de vida, ocorre uma fase diurética com volume urinário de 6 a 7 ml/kg/h. A
perda insensível de água é aumentada pois a superfície corpórea em relação ao
peso é maior e a pele pouco desenvolvida. A sobrecarga hídrica pode ter
repercussões graves, como persistência do canal arterial, insuficiência cardíaca
congestiva e piora da função pulmonar. Assim o contole da oferta hídrica deve ser
rigoroso.
As necessidades hídricas e eletolíticas do RNPT encontram-se nas

tabelas abaixo:
METABÓLICOS
A hipoglicemia é o distúrbio mais comum no prematuro por ter baixas

reservas de glicogênio e pela imaturidade dos mecanismos endócrinos e
enzimáticos de controle do metabolismo da glicose. A hiperglicemia também pode
ocorrer podendo ser resultante de altas taxas de infusão de glicose e supressão
incompleta da produção hepática de glicose na presença de hiperglicemia. Assim é
necessária a monitoração dos níveis glicêmicos. A glicemia deve ser mantida entre
50 e 120mg/dl.
A hiperbilirrubinemia é outra patologia que pode acometer esses bebês e

merece atenção especial, pois a ocorrência de kernicterus pode se dar com níveis
mais baixos de bilirrubinas, porque a capacidade de ligação desta é diminuída pelo
menor nível de albumina sérica principalmente se houver hipoproteinemia, anóxia,
desconforto respiratório, sepse e acidose. Por apresentarem imaturidade hepática,
vida média diminuída dos eritrócitos, extravasamento de sangue e aumento da

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circulação êntero-hepática de bilirrubinas a icterícia nos PMT é mais precoce,
intensa e prolongada que nos bebês a termo.
INFECCIOSO
O PMT é mais predisposto a infecções fúngicas, bacterianas e virais

podendo apresentar sepse precoce de aquisição intra-útero ou intraparto. Pode
adquirir infecção hospitalar por ter o sistema imune imaturo associado a outros
fatores de risco como ventilação mecânica, nutrição parenteral, cateterismo umbilical
e outros procedimentos invasivos. Na suspeita clínica de infecção devem ser
solicitados hemograma, hemocultura, urocultura, PCR quantitativa e análise do
líquido cefalorraquidiano.Deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro após a
coleta dos exames.
O controle das infecções hospitalares é uma intervenção de grande

importância no cuidado neonatal, e a lavagem de mãos é fundamental nesse
processo.
REGULAÇÃO DE TEMPERATURA
Esses bebês são mais sucetíveis a hipotermia e a hipertermia, sendo

indicado o uso de touca para prevenção de perda de calor.
NUTRICIONAIS
Quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional maior a

necessidade de nutrientes para evitar o catabolismo e promover o crescimento. O
método de emprego da alimentação tem importância quanto à adequação da oferta
de nutrientes; seja por via oral, parenteral ou enteral.
Podem receber alimentação por via oral (sucção) os PMT em bom estado
geral com idade gestacional maior que 34 semanas que apresentem coordenação

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sucção-deglutição, peso de nascimento maior que 1500g, sem distúrbios
respiratórios.
As principais indicações de nutrição enteral são PMT com idade

gestacional menor que 34 semanas ou peso inferior a 1.500g, incapazes de
coordenar sucção, deglutição e respiração. As dietas são administradas por sondas
nasogástricas, orogástricas ou transpilóricas.A via nasogástrica apresenta a
vantagem de fixação mais fácil e duradoura, mas aumenta a resistência das vias
aéreas; pode ser usada em PMT quando os mesmos estiverem em fase de
treinamento para sucção via oral. A via orogástrica é utilizada preferencialmente em
RNPT com desconforto respiratório ou risco de apnéia. A sonda nasogástrica deve
ser trocada a cada 24 horas e a orogástrica a cada 72 horas.
A nutrição parenteral deve ser reservada os casos onde a dieta enteral

adequada não é possível. Deve ser considerada nos RN metabolicamente estáveis,
com menos de 1.800g e sem perspectiva de receber nutrição enteral significativa por
mais de três dias ou com peso de 1.800g ou mais sem perspectiva de receber
nutrição enteral por mais de cinco a sete dias.
As necessidades calóricas e nutricionais para o RNPT encontram-se na

tabela abaixo:
Peso de Nascimento 1-2 Dias de Vida 3° Dia de Vida 15-30 Dias de Vida
De 750 a 1.000 g. 105 140 150
1.001g a 1.250g 100 130 140
1.251g a 1.500g 90 120 130
1.501g a 1.750g 80 110 130
1.751g a 2.000g 80 110 130
Mais de 2.000g 60 110 130
Necessidade de Sódio e Potássio:
Sódio (Na) 2 a 3 mEq/kg/dia

Potássio (K) 2 a 3 mEq/kg/dia

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Crescimento: O peso do RN deve ser contolado diariamente, e a perda
máxima não deve ser maior do que 15% do peso de nascimento. O período de
perda e a estabilização devem ocorrer entre 7 e 21 dias. Após, inicia-se a fase de
ganho de peso, que deve ser ao redor de 15 a 30 g/dia.
As medidas de comprimento e perímetro cefálico são realizadas

semanalmente, e os ganhos são em torno de 1cm/semana
5.10.4 CRITÉRIOS DE ALTA HOPITALAR
Receberá alta o RN com estabilidade clínica, alimentação adequada com

curva ponderal ascendente, peso em torno de 2.000g e exames laboratoriais sem
alterações.
5.10.5 SEQÜELAS DA PREMATURIDADE
Quanto menor o peso de nascimento, maior a probabilidade de seqüelas;

alguns fatores associados também contribuem como alterações metabólicas, anóxia
perinatal e pós-natal, retardo do início da alimentação, fatores ambientais e
ocorrência de malformações. Os problemas principalmente estão relacionados ao
desenvolvimento intelectual e neurológico, problemas respiratórios, de visão e
audição, desordem de conduta, crescimento e morbidade posterior aumentados.
Durante o primeiro ano de vida, o risco de infecção é maior principalmente

quanto a doenças do aparelho respiratório. O risco de morte súbita é duas a três
vezes maior nesse grupo.
5.11 ROTINAS DO SERVIÇO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA
5.11.1 PNEUMONIA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA PNEUMOCÓCICA
1) NPO, LM ou Dieta padrão

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2) CSVR
3) Se febre acima de 37,8° C ou dor Paracetamol 1gt/kg/dose 6/6h
4) Se febre acima de 38,5° C Dipirona 6-16mg/kg/dose IV 6/6h
5) Oximetria de pulso
6) Se PO2 abaixo de 94%, oxigenioterapia por cateter nasal ou campânula
7) Higiene nasal com solução fisiológica nasal várias vezes ao dia
8) Pen-G-cristalina 100.000-200.000 UI/kg/dia IV 6/6h
9) Acesso heparinado
10) Plano parenteral básico 80 a 100ml/kg/dia SG 5%; NaCl 20% 3-4 mEq/kg/dia;
KCl 19,1% 1-2 mEq/kg/dia.
5.11.2 PNEUMONIA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA POR H. INFLUENZAE (COM

OU SEM OMA ASSOCIADA)

2) CSVR
4) Se febre acima de 38,5° C ou dor intensa Dipirona 6-16mg/kg/dose IV 6/6h
7) Higiene nasal com fisiológica nasal várias vezes ao dia
8) Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV 6/6h
5.11.3 PNEUMONIA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA ESTAFILOCÓCICA

2) CSVR

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8) Oxacilina 100-200 mg/kg/dia IV 6/6h

PENICILINASE RESISTENTE

2) CSVR
8) Ceftriaxone 100-150 mg/kg/dia 12/12h IV

PENICILINASE RESISTENTE SEM RESPOSTA A CEFTRIAXONE PÓS
48 H

2) CSVR

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8) Ceftriaxone 100-150 mg/kg/dia 12/12h IV
9) Amicacina 15 mg/kg/dia IV 8/8h ou 12/12h
5.11.6 PNEUMONIA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA ESTAFILOCÓCICA

RESISTENTE A OXACILINA

2) CSVR
8) Vancomicina 40 mg/kg/dia IV 6/6h
5.11.7 PNEUMONIA EM LACTENTE MENOR DE 2 MESES

2) CSVR
8) Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV de 6/6h (ajustar doses e posologia para RN)
9) Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia IV 8/8h (ajustar doses e posologia para RN)

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5.11.8 PNEUMONIA EM LACTENTE MENOR DE 2 MESES SEM RESPOSTA

AO 1° ESQUEMA

2) CSVR
8) Ceftriaxone 100-150 mg/kg/dia 12/12h IV (ajustar doses e posologia para RN)
9) Amicacina 15 mg/kg/dia IV 8/8h ou 12/12h (ajustar doses e posologia para RN)
5.11.9 PNEUMONIA DE PROVÁVEL ETIOLOGIA POR CLAMYDIA

TRACHOMATIS
1. NPO, LM ou Dieta padrão

2. CSVR
3. Se febre acima de 37,8° C ou dor Paracetamol 1gt/kg/dose 6/6h
4. Se febre acima de 38,5° C ou dor intensa Dipirona 6-16mg/kg/dose IV 6/6h
5. Oximetria de pulso
6. Se PO2 abaixo de 94%, oxigenioterapia por cateter nasal ou campânula
7. Higiene nasal com fisiológica nasal várias vezes ao dia
8. Eritromicina 30-50 mg/kg/dia VO 6/6 h
9. Acesso heparinado
10. Plano parenteral básico 80 a 100ml/kg/dia SG 5%; NaCl 20% 3-4 mEq/kg/dia;

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5.11.10 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

2. CSVR
4. Decúbito elevado
5. Aspiração de vias aéreas superiores (AVAS)
7. Oxigenioterapia por cateter nasal (até 3 l/min.) ou campânula
9. Aerolin spray 3-4 jatos com espaçador em intervalos regulares, conforme
resposta (avaliar PO2, FR e diminuição de sibilância)
5.11.11 ASMA BRÔNQUICA

2. CSVR
4. Decúbito elevado
5. Aspiração de vias aéreas superiores (AVAS)
7. Oxigenioterapia por cateter nasal (até 3 l/min.) ou campânula
9. Aerolin spray 3-4 jatos com espaçador em intervalos regulares
10. Prednisolona 1-2 mg/kg/dia 12/12 h VO ou Hidrocortisona 4-8 mg/kg/ dose de
ataque e manutenção de 2 mg/kg/dose 6/6 h
KCl 19,1% 1-2 mEq/kg/dia

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5.11.12 ITU EM RN E LACTENTE ATÉ 2 MESES

2. CSVR
8. Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV de 8/8 h 1ª semana; 6/6 h após
9. Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia IV 12/12 h 1ª semana; 8/8h após
5.11.13 ITU EM TRATAMENTO HOSPITALAR EMPÍRICO ATÉ RESULTADO

DA UROCULTURA

2. CSVR
8. Cefalotina 100 mg/kg/dia IV 6/6 h
5.11.14 OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR ÁSCARIS LUMBRICÓIDES

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2. CSVR
3. SNG
8. Óleo mineral 15-30 ml pela SNG 2/2h até eliminação pelo ânus
9. Piperazina 100 mg/kg/dose de ataque VO; após, 50 mg/kg/dose de 12/12h por 3
dias
5.11.15 MENINGITE BACTERIANA EM CRIANÇAS MAIORES DE 7 ANOS –

TRATAMENTO EMPÍRICO ATÉ RESULTADO DA CULTURA DO
LIQUOR
1. NPO ou Dieta padrão

2. CSVR
4. Se febre acima de 38,5° C Dipirona 6-16mg/kg/dose IV 6/6h
8. Dexametasona 0,6 mg/kg/dia 6/6 h por dois dias
9. Pen-G-cristalina 250.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4 h ou 6/6h

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5.11.16 MENINGITE BACTERIANA EM RN – TRATAMENTO EMPÍRICO ATÉ
RESULTADO DA CULTURA DO LIQUOR

1. CSVR
7. Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV de 8/8 h 1ª semana; 6/6 h após.
8. Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia IV 12/12 h 1ª semana; 8/8 h após
5.11.17 MENINGITE BACTERIANA EM LACTENTES DE 1 A 3 MESES –

LIQUOR

2. CSVR
9. Ampicilina 100-200 mg/kg/dia IV de 6/6 h
10. Ceftriaxone 100-150 mg/kg/dia 12/12h IV

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5.11.18 MENINGITE BACTERIANA EM LACTENTES MAIORES DE 3 MESES –

LIQUOR

2. CSVR
9. Ceftriaxone 100-150 mg/kg/dia 12/12h IV
5.11.19 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
1) NPO ou Dieta padrão para a idade + Restrição hídrica (20 ml/kg)

2) CSVR
3) Diurese de 24 h – anotar
4) Repouso no leito
5) Cabeceira elevada
10) Furosemida 1-2 mg/kg/dose IV

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3DJLQDGH

11) Digoxina 10-40 mg/kg IV (1/2 dose digitalização na 0 h; ¼ dose digitalização
8h; ¼ dose digitalização 16h)
13) Plano parenteral 70 – 80% do básico
5.11.20 CETOACIDOSE DIABÉTICA
1) NPO até 2ª ordem

2) Dieta líquida quando consciente, hidratado, sem vômitos
3) CSVR
7) Hemoglicotest de 1/1 h
11) Plano parenteral SF 0,9% - 20 ml/kg em 1 hora – reavaliar
12) Conforme HGT – Insulina simples:
0-160 = 0
160-200= 4 U
200-300= 6 U
300-400= 8 U
acima/igual a 400= avisar plantão
5.11.21 DIABETE MELLITUS PÓS CETOACIDOSE COMPENSADA
1) Dieta para diabético para a idade

2) CSVR
5) Se PO2 abaixo de 94%, avisar plantão
6) Hemoglicotest antes do café da manhã, almoço e jantar (AC,AA,AJ)

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3DJLQDGH

10) Conforme HGT – Insulina simples:
0-160 = 0
160-200= 4 U
200-300= 6 U
300-400= 8 U
acima/igual a 400= avisar plantão
11) Insulina NPH 0,5 a 1,0 Unidade/kg: 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde antes do jantar
5.11.22 CELULITE PERIORBITÁRIA
1) LM ou Dieta padrão para idade

2) CSVR
7) Ceftriaxone 100 mg/kg/dia 12/12h IV
5.11.23 CELULITE
1) LM ou Dieta padrão para a idade

2) CSVR

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7) Cefalotina 100mg/kg/dia IV de 6/6h
9) Plano parenteral básico 80 a 100ml/kg/dia SG 5%; NaCl 20% 3-4 mEq/kg/dia; KCl
19,1% 1-2 mEq/kg/dia.
5.11.24 ERISIPELA
1) LM ou Dieta padrão para a idade

2) CSVR
7) Pen-G-cristalina 100.000-200.000 UI/kg/dia IV 6/6h
9) Plano parenteral básico 80 a 100ml/kg/dia SG 5%; NaCl 20% 3-4 mEq/kg/dia; KCl
19,1% 1-2 mEq/kg/dia.
5.11.25 SÍNDROME NEFRÓTICA
1) Dieta sem sal para a idade

2) CSVR
3) Peso diário
4) Diurese de 24 h + Proteinúria 24 h: anotar
5) Controle de PA de 4/4h
6) Oximetria de pulso. Se PO2 abaixo de 94%, avisar plantão
9) Furosemida 1-2 mg/kg/dia (se edema importante) IV até de 6/6h
11) Albumina 1g/kg (se hipovolemia)
12) Prednisona 2 mg/kg/dia VO às 8 h (4 a 6 semanas)

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5.11.26 SÍNDROME NEFRÍTICA
1) Dieta sem sal + restrição hídrica (20ml/kg/dia)

2) CSVR
3) Peso diário
4) Diurese de 24 h + Proteinúria de 24 h: anotar
5) Repouso no leito se HAS ou edema importante
6) Oximetria de pulso. Se PO2 abaixo de 94%, avisar plantão
8) Se febre acima de 38,5° C ou dor intensa Dipirona 6-16mg/kg/dose IV
6/6h
10) Furosemida 1-4 mg/kg/dia IV até de 6/6h se HAS
11) Captopril 1-6 mg/kg/dia VO 12/12h ou até 6/6h (na crise HAS)
5.11.27 DIARRÉIA AGUDA
1) Dieta para diarréia + SRO

2) CSVR
3) Peso diário
7) Plano parenteral para desidratação SN
5.11.28 DIARRÉIA PROLONGADA
1) Dieta para idade, mamadeira com leite sem lactose conforme idade
2) SRO
3) CSVR
4) Peso diário

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5.11.29 DIARRÉIA PROLONGADA MUSOSANGÜINOLENTA

2) CSVR
3) Peso diário
6) Sulfametoxazol+ trimetoprin 40mg/8mg/kg/dia VO 12/12h
5.11.30 DIARRÉIA PROLONGADA MUCOSANGÜINOLENTA SEM MELHORA

COM SMX+ TRM EM 48 H

2) CSVR
3) Peso diário
6) Ácido nalidíxico 50-55mg/kg/dia VO 6/6h
5.12 BIBLIOGRAFIA
Tratado de Pediatria – Nelson , 17ª edição , 2005

Pediatria Básica – Eduardo Marcondes , 9ª edição , 2004
Pediatria - Diagnóstico e tratamento – José Paulo Ferreira e col. , 2005
Manual de Pediatria – Eduardo de Almeida Rego Filho , Universidade Estadual de
Londrina , 2ª edição , 2000 .
Piva JP, Gazal CHA, Muller H, Garcia PC. Terapia Intensiva em Pediatria, 2005.
p.363-376

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Bevilacqua CC, Moraes SRS, Fernandes MF, Costa AM, Rodrigues MCF.
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Fioretto JR. Manual de Terapia Intensiva Pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
p.233-247
Fazio JJ, Carvalho MF, Nogueira PRC, Carvalho WB. Cuidados Intensivos no
Período Neonatal. São Paulo: Sarvier, 1999. p.60-63
Alves JGB, Ferreira OS, Maggi RS. Fernando Figueira Pediatria – Instituto Materno-
Infantil de Pernambuco. 3ª edição. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. p.262-266
Pereira JP. Pediatria Diagnóstico e Tratamento. 1° edição. Porto Alegre;
Artmed.;2005.
Nelson.Tratado de Pediatria. 16° edição. Rio de janeiro. Guanabara Koogan; 2004
Fischer GB. Bronquiolite virai aguda. Doenças Pulmonares em pediatria. Diagnóstico
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Zhang L. Bronquiolite virai aguda. Condutas em pneumologia. Porto Alegre: Artmed;
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Procianoy RS, Leone CR. Programa de Atualização em neonatologia.Ciclo 1, Modulo
2. Porto Alegre: Atheneu; 2004.
Pereira JP. Pediatria Diagnóstico e Tratamento.1° edição. Porto Alegre;
Artmed.;2005. Nelson.Tratado de Pediatria. 16° edição. Rio de janeiro. Guanabara
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Tratado de Pneumonia; Editora Guanabara Koogan; 15 edição; 1997; Waldo E.
Nelson, MD; Richard E. Behrman, MD; Robert M. Klieman, MD; Ann M. Avin, MD.
Pediatria Básica; Editora Sarvier; 9 edição; 2003; Eduardo Marcondes; Flavio Adolfo
Costava; José Lauro Araújo Ramos; Yassuhiko Okai.
Diagnóstico e Tratamento; Editora Artmed; 2005; José Ferreira e colaboradores.
Consenso Brasileiro sobre Pneumonias; 1998.
Nutrición en la infancia y adolescencia. Ballabriga, A.; Carrascasa, A.; Barcelona:
Ergon, 2º edición, 2001.
Bnan, MK; Bhal R; Bhandari N; Treatment of acute diarrhea in children , in: Farthing
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Nutrition Workshop series, Pediatric Program, vol. 51. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2003: 241-260.
Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 .
Pediatria, Diagnóstico e Tratamento. Ferreira, JP e cols. Porto Alegre: Artmed, 2005.
Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada. Marcondes E e cols. 9º ed., tomo
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Kopelman BI., dos Santos AMN, Goulart AL, de AlmeidaMFB, Miyoshi MH,
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Cloherty JP., Stark AR.. Manual de Neonatologia-5 edição.Editora Médica e
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Piva JP., Carvalho P; Garcia PC. Editora MEDSI Ano de edição 1997.
Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine, Mosby-Year Book Inc. 6
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3 PROTOCOLO DE USO DE SANGUE / HEMOCOMPONENTES ..................9

4 NORMAS E PROTOCOLO DE ISOLAMENTO DE PACIENTE...................12

5 ROTINAS DO SERVIÇO DE CLÍNICA PEDIATRICA ..................................18

1 INTERNAÇÃO, ALTA E REFERÊNCIA

1.1 INTERNAÇÃO DO PACIENTE

O Hospital Universitário São Francisco de Paula mantém oito unidades de

Todo paciente que interna no hospital é encaminhado pelo PSM, Pronto

O Médico Residente, juntamente com seu preceptor, decidem a

O médico que prestou o primeiro atendimento deve encaminhar o

No setor de Clínica Médica só internam pacientes encaminhados pelo

No caso de internação na Clínica Pediátrica e Maternidade, que conta

A internação de pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva e na

Após a escolha dos pacientes, seus familiares são encaminhados ao setor

O paciente só será internado na unidade sendo cumpridas as condições

1.2 ADMISSÃO DO PACIENTE

O paciente não deve chegar sozinho na unidade de internação. Ele deve

O técnico de enfermagem ou enfermeiro responsável pelo leito deve

O Médico Residente, com a presença do seu preceptor ou somente com a

Todos os registros referentes à internação do paciente devem ser feitos

1.2.1 ALTA E TRANSFERÊNCIA

Existem quatro modos de transferência: por piora do quadro, por mudança

Quando há a piora do quadro clínico, o Médico Residente responsável

Quando, durante a internação, existe a mudança de

O Médico Residente é responsável pela solicitação de leito em outro

Quando o paciente ou familiares desejam a transferência de hospital é de

Qualquer paciente só será transferido e/ou transportado com autorização

É o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, onde

O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade do

• Laudo médico para solicitação de AIH;

3 PROTOCOLO DE USO DE SANGUE /

A solicitação de hemocomponentes deve ser efetuada através de uma

3.1 REAÇÃO TRANSFUSIONAL

A transfusão é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos em

3.1.1 SINTOMAS MAIS FREQUENTES NAS REAÇÕES AGUDAS

Todos os profissionais envolvidos na prescrição e administração de

3.1.2 CONDUTA CLÍNICA

• Suspender a transfusão imediatamente e comunicar o banco de

NOTA: Em casos de reação urticariforme ou sobrecarga circulatória, não

4 NORMAS E PROTOCOLO DE ISOLAMENTO DE

4.1 PRECAUÇÕES PADRÃO

Devem ser usadas para o contato com todos os tipos de pacientes

LAVAGEM DAS MÃOS

Sempre antes e após o contato com qualquer paciente e imediatamente

MÁSCARA, PROTETOR DE OLHOS E PROTETOR DE FACE

Usar avental estéril sempre que houver procedimento médico invasivo de

EQUIPAMENTOS E MATERIAL DO PACIENTE

Materiais e equipamentos contaminados (sangue, fluídos corporais,

Devem ser manipulados com cuidado e segurança, a fim de evitar

• nunca recapar agulhas usadas ou scalps;

Não são recomendados cuidados especiais com pratos, copos, xícaras e

ROUPAS DE CAMA E LAVANDERIA

Devem ser manuseadas cuidadosamente a fim de evitar a contaminação

Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para limpeza

Colocar em quarto privativo aqueles que, por qualquer motivo, possam

4.1.1 PRECAUÇÕES BASEADAS POR MODO DE TRANSMISSÃO

São recomendadas para pacientes com suspeita ou confirmação de

4.1.1.1 PRECAUÇÕES PARA TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE CONTATO

São medidas recomendadas para pacientes com, ou suspeitos, de

Contato Direto: ocorre quando um microorganismo é transferido da

Contato Indireto: quando a transmissão ocorre pelo contato da pele e

Privativo, ou comum para o mesmo

Tipos de patologias que requerem precauções de contato:

• Infecções ou colonização por bactérias multi- resistentes;