Sunteți pe pagina 1din 6

TIROIDITA AUTOIMUNA HASHIMOTO

INTRODUCERE
Tiroidita autoimună Hashimoto, cunoscută și sub numele de tiroidită limfocitară cronică,
este o boala autoimună în care sistemul imunitar atacă glanda tiroidă. Face parte din categoria
bolilor inflamatorii ale tiroidei, alături de tiroidita acută și tiroidita subacută. Incidența bolii este
între 0,5 și 5% din populație și apare predominant la femei, în special la cele de varsta medie. Este
una dintre cele mai întalnite cauze de hipotiroidism, dar există și o formă specială de tiroidită
Hashimoto cu hipertiroidie.
Glanda tiroidă secretă hormonii: T3 și T4. Acești hormoni sunt implicați în reglarea
funcțiilor organismului: creșterea frecvenței cardiace, intensificarea ventilației, creșterea ratei
metabolismului bazal, potențarea efectelor catecolaminelor, dezvoltarea și buna funcționare a
sistemului nervos (reglează nivelul de serotonină, norepinefrină și GABA din creier), catabolism
protidic și glucidic.
METODOLOGIE
A fost inclus un număr de 12 articole, găsite prin căutări în bazele de date PubMed,
ClinicalKey și ClinicalTrials folosind cuvinte cheie precum „autoimmune thyroiditis”,
„Hashimoto”, „treatment”, „ LLLT”. Criteriile de includere au fost actualitatea studiilor (au fost
alese studii publicate în ultimii 6 ani), relevanța pentru tematica aleasă, credibilitatea jurnalelor în
care au fost publicate (sistemul de evaluare „peer review”)
PATOGENIE
Mecanismul de apariție al bolii este bazat pe prezența autoanticorpilor împotriva receptorilor
pentru TSH, tireoglobulina și împotriva tirozin-peroxidazei. Există și oameni care nu au acești
autoanticorpi deşi prezintă simptomatologia bolii, dar și persoane fără manifestari clinice însă cu
autoanticorpi prezenți în sânge. Limfocitele T (CD8+ și CD4+) induc apoptoza în celulele
foliculilor tiroidieni și produc distrugerea parenchimului glandei. Prezența anticorpilor antiTPO și
anti TSH-R este specifică tiroiditei Hashimoto iar prezența anticorpilor anti tireoglobulină este un
predictor al malignității. În foliculii tiroidieni afectați se pot găsi următoarele citokine
proinflamatorii (sintetizate de limfocitele T si B activate): IL1(α și β), IL2, IL4, IL 6, IL 8, IL10,
IL12, IL13, IL14, TNF α și IFN γ. [1]
În urma unui studiu realizat în 2009 (13 cazuri de tiroidită Hashimoto, 2 cazuri de tiroidită
subclinică și 2 cazuri de tiroidită limfocitară) pentru a observa relația dintre IgG4 și fenomenele de
fibrozare din tiroidita Hashimoto, s-a constatat că se poate realiza o clasificare a bolii în: tiroidită
IgG4+ și tiroidită IgG4-. Pacienții cu IgG4 în sange prezintă infiltrat limfoplasmocitar sever,
fibroză, degenerare foliculară, formare de noduli limfocitari. Cei IgG4- au modificări
histopatologice caracteristice minore sau absente. [2] Atrofia celulelor foliculare este delimitată de
celule Hürtle: celule intens eozinofile, cu citoplasmă granulară, ce reprezintă metaplazia celulelor
cuboidale normale care delimitează foliculul. [3]
FACTORI DE RISC
Următorii factori cresc riscul de a dezvolta tiroidită autoimună Hashimoto: sexul (femeile
sunt mai predispuse), stresul, vârsta mijlocie, ereditatea (gena HLA DR5 și CTLA4 când poate
apărea în asociație cu diabetul zaharat tip I)[4] și prezența altor boli autoimune (artrită reumatoidă,
lupus, diabet zaharat tip I). Aportul crescut de iod, deficitul de seleniu, bolile infecțioase au fost
implicate în declanșarea tiroiditei autoimune la pesoanele predispuse genetic. Incidența tiroiditei
crește la persoanele cu malformații cromozomiale (Turner, Down, Klinefleter). [5]
TABLOU CLINIC
Tabel 1.Principalele simptome și semne întâlnite in tiroidita autoimună Hashimoto
SIMPTOME SEMNE
Oboseală Tiroidă mărită de volum, palpabilă,nedureroasă
Sensibilitate crescută la frig Tiroida e vizibil mobilă cu deglutiția
Constipație Posibilă bradicardie sinusală
Menoragie Pot fi prezenți noduli
Creștere ponderală bruscă, neexplicabilă Obezitate
Voce răgușită Fanere uscate
Dureri musculare și rigiditate musculară(în Piele palidă și uscată
special mușchii centurilor)
Durere și redoare articulară Față edemaţiată (datorită retenției de apă)
Inflamația articulaţiei genunchiului și a
articulațiilor mici ale mâinii și piciorului
Slăbiciune musculară (în special în membrele
inferioare)
Depresie
Crize de anxietate

Simptomele care sugerează necesitatea unei vizite la medicul endocrinolog sunt: oboseală
neobiectivată, piele uscată, față palidă și pufoasă, constipație, voce răgușită. Acestea pot indica o
afectare tiroidiană în cazul în care nu sunt datorate altor maladii, cum ar fi anemia. Vocea răgușită
apare în momentul în care gușa comprimă nervul laringeu recurent sau când există o masă tumorală
ce invadează țesuturile din jur printre care si nervul mai sus menționat.
Paraclinic, se pot decela următoarele:
 Ecografic: aspect eterogen cu hipoecogenitate [6]
 TSH ↑
 fT4↓
 ATPO↑
 Posibilă anemie (datorate menoragiei)
 ANA + (anticorpi anti acid nucleic)
 FR↑ (dacă se asociază cu artrită reumatoidă)
 Hiperglicemie (când se asociază cu diabet zaharat tip I)
DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic sunt:
1. Caracteristicile clinice ale tiroidei (marită de volum, palpabila, mobilă cu deglutiția,
nedureroasă)
2. Aspectul ecografic al tiroidei
3. Răspunsul tiroidei la administrarea de perclorat de potasiu
4. Titrul anticorpilor anti TPO, anti tireoglobulina
5. Concentrația serică a TSH (relevant pentru determinarea rezervei tiroidiene)
6. Răspunsul tiroidei la administrarea de TSH exogen
7. Nivelul seric al hormonilor tiroidieni (T3,T4)
Pentru un diagnostic pozitiv de tiroidită autoimună Hashimoto sunt necesare minim 2 criterii
pozitive (se realizează toate testele menționate). Un studiu realizat pe 217 pacienți cu tiroidită
autoimună a relevat ca în urma realizării testelor de mai sus, rezultatele au fost următoarele: (figura
1)[7]

Rezultate(%)
Fals negativ
12%

Neconcluziv
21%

Diagnostic
corect
67%

Diagnostic corect Neconcluziv Fals negativ

Figura 1. Rezultatele studiului cu privire la eficienţa metodelor de diagnostic


Administrarea de perclorat de potasiu la un pacient cu suferință tiroidiană determină
întârzierea transportului iodului și captarea acestuia de către tiroidă cu creșterea iodemiei.
O altă metodă de diagnostic presupune scanarea unor imagini de ultrasonografie de către un
computer care extrage datele clinice valide punerii diagnosticului de tiroidită autoimună Hashimoto.
Un astfel de program este ThyroScan CAD (computer aided diagnosis) și are 88.9% valoare
predictivă pozitivă, 87% specificitate, 84.6% acuratețe. [8] CAD rulează următoarele etape pentru
stabilirea unui diagnostic:
1. Preprocesare (îmbunătăţirea calităţii imaginilor)
2. Segmentarea (recunoaşterea diferitelor structuri anatomice din imagini)
3. Analiza regiunilor de interes (determinarea formei, mărimii şi a raporturilor cu
structurile învecinate)
4. Evaluare (se stabileşte probabilitatea ca respectiva regiune de interes sa prezinte
modificări patologice)
Examenul ecografic evidențiază un aspect micronodular hipoecogen si eterogen (datorat
creșterii vascularizației intralobulare). Din 101 pacienți cu tiroidă cu aspect micronodular
participanți la un studiu, 54 aveau anticorpi prezenți în sânge și 3 nu aveau anticorpi. Valoarea
predictivă pozitivă a prezenţei micronodulilor este de 94.7%. [9]
TRATAMENT
Nu toți pacienții necesită tratament. Cei cu eutiroidie nu au nevoie de tratament hormonal de
substituție. Pacienții cu hipotiroidism necesită însă tratament cu levotiroxină (Euthyrox). În cazuri
ușoare se recomandă o doză de 25 micrograme pe zi, dimineața. Există și medicamente care
interferă cu absorbția levotiroxinei, cum ar fi: antiacidele cu hidroxid de aluminiu, suplimentele cu
fier, suplimentele cu calciu, Questran, Kayexalat (administrat în hiperkaliemie).
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu gușă voluminoasă care coprimă organele
din jur cum ar fi traheea, generând probleme respiratorii şi apariția unei voci răgușite şi în cazul în
care pacientul prezintă noduli maligni pe tiroidă. Un studiu a indicat beneficiile terapiei LLLT
(Low-Level Laser Therapy): îmbunătăţirea aspectului ecografic (ecogenicitate, volumul tiroidei și
vascularizația acesteia), îmbunătățirea funcției tiroidiene și scăderea titrului anticorpilor ATPO.
Procedura utilizează un laser ce emite unde continue de 830 nm, suprafaţa de 0,002827 cm 2,
utilizând metoda punctuală a modului de emitere continuă, cu o putere de emisie de 50mW şi o
expunere de 707 . Încă nu se cunosc efectele pe termen lung ale acestei proceduri. [10] De

asemenea, suplimentele cu seleniu au redus titrul anticorpilor ATPO și au crescut starea de bine a
pacienților la 3 luni după administrare.
Există studii, dar cu un numar scăzut de cazuri, care arată faptul ca administrarea de seleniu
la pacienții cu tiroidită autoimună îmbunătățește calitatea vieții și scade titrul anticorpilor antiTPO.
Totuși, rezultatele nu sunt concluzive deoarece ele diferă în funcție de nivelul seleniului în sânge
înainte de a începe administrarea lui, doză și forma de administrare. S-a evidențiat un răspuns mai
bun la femeile suferinde și nu au fost prezente beneficiile administrării seleniului la pacientele
gravide. [11]
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
În cazul în care hipotiroidia nu a fost corectată, pot apărea următoarele complicații:
1. Gușa – apare datorită efectului stimulator al TSH-ului și generează probleme cu
respirația și la înghițit
2. Probleme cardiace – apar datorită excesului de LDL, poate evolua până la cardiomegalie
și insuficiență cardiacă
3. Probleme psihice – depresie, scăderea libidoului, encefalopatie asociată
4. Mixedem – o comă mixedematoasă poate fi indusă de sedative, infecții și stres; necesită
tratament de urgență
5. Probleme legate de sarcină – copiii din mame cu hipotiroidism se pot naște cu probleme
cardiace, renale și de dezvoltare SNC
6. Cancer tiroidian – tiroidita Hashimoto este un factor de risc pentru cancerul tiroidian
(figura 2) [12]

Prevalența carcinomului tiroidian la pacienţii


cu tiroidită autoimună Hashimoto
200

150

100

50

0
161 pacienți cu carcinom tiroidian

Pacienți cu carcinom tiroidian fără tiroidită preexistentă


Pacienți cu Hashimoto

Figura 2. Prevalenţa carcinomului tiroidian la pacienţii cu tiroidită autoimună

DISCUŢII ŞI CONCLUZII
Tiroidita autoimună Hashimoto este o patologie frecvent întâlnită în clinică, femeile de
vârstă medie fiind cele mai des afectate. În ultima perioadă, pentru punerea diagnosticului se
utilizează programe de tip CAD ce au o valoare predictivă pozitivă mai bună decât a metodelor
clasice de diagnostic. Aceasta e o metoda de diagnostic non-invazivă şi din această categorie face
parte şi ThyroScan ce analizează imagini de ultrasonografie. În ceea ce priveşte tratamentul, o
noutate o reprezintă intervenţia LLLT (Low-level light therapy) ce utilizează un laser ce emite
continuu şi punctiform unde din spectrul infraroşu (830 nm). Efectele imediate sunt foarte bune
(îmbunătăţirea aspectului ecografic şi al funcţiei tiroidei, scăderea titrului anticorpilor ATPO) însă
încă nu se cunosc efectele pe termen lung ale acesteia.
Bibliografie
1. Thyroid dysfunction: an autoimmune aspect. Khan FA, Al-Jameil N, Khan MF.
International Journal of Clinical and Experimental Medicine. (2015)
2. Immunohistochemistry of IgG4 can help subclasify Hashimoto’s autoimmune thyroiditis.
Yaqiong Li, Yanhua Bai, Zhian Lui. Pathology International (2009)
3. The endocrine system. Kumar, Vinay. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease
(2010)
4. Immunogenetics of Hashimoto’s thyroiditis. Chistiakov, Dimitry A. Journal of
Autoimmune Diseases (2005)
5. Why is the thyroid so prone to autoimmune disease? Saranac L, Zivanovic S, Bjelakovic
B Hormone Research in Paediatrics (2011)
6. Ultrasound findings in thyroiditis. Ylka Yamashiro, Omar de Cássio Saito, Maria Cristina
Chammas. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (2007)
7. The diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis. D.A. Fisher, T.H. Oddie, E. Johson, J.C Nelson.
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (2013)
8. Computer-aided diagnostic system for detection of Hashimoto’s thyroiditis on ultrasound
images from a Polish population. Acharya U.R., Sree S.V. , Krishnan M.M. J Ultrasound
Med. (2014)
9. Sonographic appearance of thyroid cancer in patients with Hashimoto’s thyroiditis.
Sara M. Durfee, Carol B. Benson, Dylan M. Arthaud. Journal of ultrasound in medicine:
official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine (2015)
10. Low Level Laser Therapy for autoimmune thyroiditis. Danilo Bianchini Flofling (2014)
11. Selenium and the thyroid. Kӧhrle J. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology &
Metabolism (2009)
12. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto’s thyroiditis. McCall AR, McHenry C.
The American Surgeon

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru


Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul
Romaniei prin contractul nr.
POSDRU/156/1.2/G/141745.