Sunteți pe pagina 1din 56

CAPITOLUL 1.

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1 Noțiuni de anatomie

Inima este un organ constituit în cea mai mare parte din țesut muscular. Ca o
caracteristică specială, acest țesut este format din fibre musculare striate specifice
mușchilor scheletici, dar care formează o retea de tip sincițial specifică
musculaturii netede.

Inima este localizată în mijlocul unui circuit în forma de 8 și este


compartimentată structural și funcțional în așa fel încât acționează ca o pompă
dublă – inima dreaptă colectează sângele sărac în oxigen din organism prin venele
cave și îl împinge în plămâni prin arterele pulmonare, inima stângă colectează
sângele oxigenat din plămâni prin venele pulmonare și îl pompeaza în întreg
organismul prin artera aorta.

1.1.1 Configurația externă

Inima are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful orientat în jos, spre
înainte și stânga, dimensiunea ei fiind aproximativ egală cu pumnul individului.

Prezintă trei fețe (o față în raport cu scheletul toracic, o față în raport cu


diafragmul și o față în raport cu plămânii), trei margini (o margine dreaptă, o
margine spre interior și o margine spre posterior), o bază și un vârf.

Fața sternocostală intră în raport cu sternul și coastele, iar la acest nivel se


pot identifica atriile în porțiunea superioară și ventriculii în porțiunea inferioară.
Ventriculii sunt reprezentați mai bine de ventriculul drept la nivelul acestei fețe, cei
doi ventriculi fiind despărțiți de șanțul interventricular anterior.

Fața diafragmatică sau inferioară este aproape orizontală și este reprezentată


preponderent de ventriculul stâng, ventriculul drept reprezentând doar o porțiune
foarte mică. Cei doi ventriculi sunt despărțiți prin intermediul șanțului
interventricular posterior la nivelul căruia se identifică artera interventriculară
dreaptă și vena coronară medie.

Fața pulmonară este orientată posterior și la stânga și este reprezentată


preponderent de o parte a ventricului stâng. Prezintă șanțul coronar stâng la nivelul
căruia putem indentifica artera atrioventriculară stângă și marea venă coronară.
7
Marginea dreaptă este în raport direct cu pleura și cu fața medială a
plămânului drept.

Marginile anterioară și posterioară nu sunt bine evidențiate.

Vârful inimii este reprezentat de vârful ventriculului stâng și este orientat în


jos, înainte și la stânga și poate fi identificat la nivelul spațiului intercostal V
stânga, pe linia medioclaviculară.

Baza are o poziție în sus, înapoi și spre dreapta, iar la nivelul ei se poate
identifica șanțul interatrial ce o împarte în două porțiuni – porțiunea stângă
reprezentată de atriul stâng, împreuna cu orificiile celor patru vene pulmonare și
porțiunea dreaptă reprezentată de atriul drept împreună cu cele două orificii ale
venelor cave superioară, respectiv inferioară.

1.1.2 Configurația internă

Inima este împarțită în patru cavități separate de două septuri.

Atriul drept cu urechiușa dreaptă este o cavitate aproximativ cubică care are
patru pereți (cranial, caudal, lateral și medial), o boltă și o podea, în cel din urma se
deschide ostiumul atrio-ventricular ce duce la ventriculul drept. Tavanul și peretele
caudal sunt dilatate pentru inserția venelor cave și a venei cardiace medii.

Septul interatrial este format dintr-o porțiune musculară și una membranoasă


și separă atriul drept de atriul stâng.

Atriul stâng cu urechiușa stânga este mai mic decât atriul drept, are o formă
aproximativ cubică, podeaua este traversată de ostiumul atrioventricular stâng, iar
în peretele dorsal și cel posterior se deschid venele pulmonare.

Ventriculul drept are o formă piramidala în care se disting un tavan, o față


anterioară concavă, o față posteriară convexă. În tavan, anterior și la dreapta se
deschide ostiumul atrioventricular sau valva tricuspidă, marginită de un inel fibros,
de care sunt atașate trei cuspe valvulare. Pe marginile libere ale cuspelor se termină
tendoanele mușchilor papilari care, înălțandu-se de pe pereții ventriculului,
împiedică inversarea valvei în timpul contracției cardiace.

Septul interventricular este reprezentat de un strat muscular gros care


împiedică amestecarea sângelul oxigenat cu cel sărac în oxigen. În apropierea
originii aortei septul nu mai este alcătuit din mușchi, ci din țesut conjunctiv.
8
Ventriculul stâng este format dintr-o musculatură mai puternică deoarece
circulația sistemică este mult mai extinsă decât cea pulmonară și este mult mai
dezvoltat decât ventricului drept. Este de formă conică, în care vârful corespunde
apexului inimii, pe boltă se deschid ostiumul atrio-ventricular, valva bicuspidă sau
valva mitrală, de formă ovală delimitată de un inel fibros de care sunt atașate două
cuspe valvulare conectate de tendoanele mușchilor papilari și ostiumul arterial sau
valva aortică, de asemenea de formă ovală, formată din trei valve semilunare mai
groase decât cele pulmonare.

1.1.3 Structura inimii

Inima este formată din patru straturi suprapuse:

Endocardul este format din țesut endotelial care acoperă pereții atriilor si
ventriculilor și formează cuspele valvulare. Acest țesut se continuă și în interiorul
vaselor mari formând tunica intimă.

Miocardul este compus din țesut muscular – o rețea complexă de fibre și


fascicule contractile care, datorită independenței mișcării de la o zonă la alta,
asigură realizarea bătăilor inimii. Miocardul are diferențe structurale semnificative
in funcție de zona cardiacă – în atrii este subțire, în ventriculi este mai gros și mai
complex.

Epicardul este o membrană formată din celule aplatizate, foarte netedă și


subțire, care contribuie la formarea valvelor atrioventriculare și semilunare.

Pericardul este o tunică fibro-seroasă în forma de sac ce înconjoară inima în


întregime. Funcția pericardului este de a lega inima de partea centrală a toracelui și
a sternului. Pentru a facilita mișcarile inimii nu aderă strans de epicard, iar spațiul
care le separa conține o cantitate mica de lichid (lichid pericardic).

1.1.4 Vascularizația inimii

Pentru a se mentine în mișcare, inima are nevoie de multă energie și un


drenaj continuu al deșeurilor metabolice, de aceea are nevoie de o alimentare
continuă și bogată cu sânge printr-o rețea densă de capilare care provin din vasele
cardiace cunoscute sub numele de coronariene.

9
Arterele cornoare (stângă și dreaptă) pleacă din aortă și transportă sânge
bogat în oxigen și substanțe nutritive la fiecare regiune a inimii, aceasta fiind
primul organ care primeste sânge bogat în oxigen.

Venele coronare colectează sângele de la inima și îl transportă în partea sa


dreaptă, de unde este pompat imediat în plămâni prin arterele pulmonare.

1.2 Noțiuni de fiziologie

Inima funcționează ca o pompă dublă împărțită în două secțiuni, care la


rândul lor sunt constituite din două elemente cu funcții diferite.

Atriile au rolul de rezervor pentru ventriculi și trebuie să dezvolte o discretă


presiune de aspirație pe vasele de sânge aferente. Deoarece presiunea de conducere
a sângelui este limitată, pereții atriilor sunt mai puțin dezvoltați decât cei ai
ventriculilor.

Ventriculii trebuie sa dea un impuls puternic sângelui la ieșire, de aceea au


pereți musculari groși, întăriți de fibre care provin de la scheletul fibros al inimii.
Deoarece vasele pulmonare opun o rezistență mai mică la fluxul de sânge,
ventriculul drept este mai puțin extins în comparație cu cel stâng care trebuie să
pompeze sângele în circulația sistemică.

1.2.1 Inervația cardiacă

Activitatea cardiacă este reglată prin două mecanisme:

- autoreglarea bazată pe capacitatea mușchiului cardiac de a se contracta, cu


atât mai energetic cu cât este mai relaxat la începutul contracției;
- reglarea nervoasă efectuată de sistemul nervos simpatic și parasimpatic,
mediată de catre centrul cardioreglator al bulbului rahidian.

Frecvența ciclului cardiac, forța de contracție miocardică și fracția de ejecție


a inimii sunt controlate printr-o inervație extrinsecă. Nervii implicați sunt nervul
vag, cu acțiune inhibitorie, și ramuri ale sistemului nervos vegetativ simpatic și
parasimpatic, cu acțiune excitatorie. Această rețea nervoasă poartă numele de plex
cardiac.

Nervul vag desfășoară o acțiune directă în primul rând pe atrii, determinând


o scădere a ritmului cardiac, a contractilității atriilor, a vitezei de conducere, a
perioadei refractare, a duratei sistolei atriale.
10
Sistemul simpatic și parasimpatic determină o creștere a frecvenței cardiace,
a contractilității atriilor și ventriculilor, a vitezei de conducere, a excitabilității
musculare.

Centrii reglatori cardiaci sunt cei care colectează impulsurile provenite de la


diverși receptori corporali și elaborează răspunsuri reflexe. Aceștia sunt :

- centrul cardioaccelerator spinal situat în măduva spinării;


- centrii bulbari cardioaccelerator și cardioinhibitor situați în bulbul rahidian
care primesc impulsuri provenite de la centrii nervoși superiori și de la
periferie; acești centri acționează și la stimuli complecși cum ar fi emoții,
durere, furie, schimbări bruște de temperatură.

1.2.2 Sistemul excitoconductor

Originea stimulului cardiac este un grup de celule din miocard care formează
nodul sinusal. Acest grup de celule este situat în peretele atriului drept în
apropierea deschiderii venei cave superioare și este constituit din celule musculare
aflate în contact cu numeroase fibre nervoase amielinice și cu celule ganglionare
care fac parte din sistemul nervos simpatic. Celulele nodului sinusal se autoexcită
contractându-se ritmic, iar impulsul se extinde în camerele superioare ale inimii
prin celule Purkinje care se ramifică în pereții atriali.

Miocardul atrial și cel ventricular sunt izolați unul față de celalălt printr-o
fâșie îngustă de țesut cardiac modificat în inel fibros, continuitatea impulsului fiind
asigurată de-a lungul unor fascicule celulare care ajung la nodul atrio-ventricular.

Nodul atrio-ventricular este situat în partea dreaptă a septului interatrial și


este format dintr-un plex de celule fibroase și o fascie conjunctivă care se
raspândește în septul interventricular (fasciculul atrio-ventricular sau fasciculul lui
His).

Fasciculul lui His este format din celule cardiace modificate capabile de a
conduce impulsurile electrice cu o viteza mai mare decât cea a nodului atrio-
ventricular. Unda se răspândește rapid de-a lungul fasciculului care se împarte în
două ramuri direcționate spre apexul cardiac, care apoi se deschid în forma de
evantai formând rețeaua subendocardică a lui Purkinje constituită din fibre
diseminate în toți pereții ventriculari.

1.2.3 Ciclul cardiac


11
Ciclul cardiac este secvența repetată de evenimente, care sunt caracteristice
activității cardiace. Fiecare bătaie corespunde unei secvențe precise de faze de
contracție (sistole) sau de relaxare (diastole).

Fazele ciclului cardiac sunt :

- atriile, odată relaxate, se umplu cu sânge;


- presiunea atrială crește pe masură ce atriile se umplu cu sânge, valvele
atrioventriculare sunt deschise și umplu pasiv 2/3 din capacitatea
ventriculilor;
- atriile se contractă și determină umplerea rapidă a ventriculilor;
- ventriculii se contractă determinând închiderea valvelor atrioventriculare;
- presiunea din interiorul ventriculilor depășește valoarea presiunii existente în
interiorul arterelor;
- se deschid valvele semilunare, sângele este pompat în artere din ventriculii
care se golesc și se relaxează;
- atriile relaxate se reumplu cu sânge și ciclul continuă.

1.2.4 Zgomotele cardiace

Zgomotele cardiace sunt sunete distincte și nete care se pot asculta bine cu
un stetoscop.

Zgomotul I corespunde închiderii valvei mitrale și vibrațiilor legate de


începerea expulziei sângelui și a accelerarii sale în vase.

Zgomotul II se produce atunci când presiunea intraventriculară scade sub


valoarea presiunii din interiorul arterelor și corespunde cu închiderea valvelor
semilunare.

Timpul scurs între zgomotele I și II este denumit pauza scurtă sau tacerea
scurtă, iar cel scurs intre II și I este denumit pauza lungă sau tacerea lungă.

Zgomotul III este un zgomot care apare în prima parte a diastolei, are o
frecvența mai joasă, la copii și tineri se aude în tahicardia paroxistică iar la
persoanele în vârstă apare, de obicei, în insuficienta cardiacă.

Zgomotul IV apare în partea de final a diastolei, are o frecvența joasă și se


poate întâlni în mod normal la persoanele în varstă. La tineri apare în caz de
hipertensiune, miocardită sau stenoză mitrală.
12
1.2.5 Debitul și frecvența cardiacă

Debitul sau volumul cardiac este volumul de sânge expulzat de un ventricul


într-un minut și este dat de volumul bătaie înmulțit cu frecvența cardiacă.

Frecvența cardiacă standard este de 72 bpm, în cazul în care se masoară între


60 bpm și 100 bpm se numește frecvență fiziologică, dacă este mai mică de 60 bpm
vorbim despre bradicardie, dacă este mai mare de 100 bpm vorbim de tahicardie.
Totuși acestea nu sunt întotdeauna patologice, de exemplu tahicardia este
fiziologică în timpul activității fizice sau în perioada fetală (120 bpm).

Debitul suferă și el modificări în funcție de nevoile fiziologice – în timpul


somnului este de 5 l/min, în timpul activitatii fizice moderate este de două ori mai
mult, iar în timpul activității fizice intense se poate ajunge la 20 l/min.

CAPITOLUL 2. PREZENTAREA BOLII


2.1 Definirea bolii

Endocarditele sunt boli inflamatorii ale endocardului care afectează în


principal endocardul valvular.

Se cunosc mai multe forme de endocardită și anume:

- endocarditele bacteriene: endocardita bacteriană subacută (lentă),


endocardita bacteriană acută (malignă acută)
- endocardite nebacteriene: endocarditele reumatismale, endocardita
trombozantă simplă

Endocardita bacteriană este o boala inflamatorie endocardică care apare în


cadrul unei infecții generale cu diverși germeni și se caracterizează prin manifestări

13
de septicemie, embolii periferice și leziuni ulcero-vegetante ale endocardului
valvular și parietal.

2.2 Etiologie

Cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%), mai rar
enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul. La această
categorie de bolnavi se întalnește aproape întodeauna o cardiopatie anterioară, de
obicei reumatismală (stenoza mitrală sau insuficiența aortică) sau, mai rar, o
cardiopatie congenitală. Apariția bolii este favorizată de o serie de intervenții
medicale (extracții dentare, amigdalectomii, cateterism vezical, bronhoscopii,
avorturi etc.) care pot determina contaminarea sanguină cu diferși agenți infecțioși
existenți în focare de infecție (dentare, amigdaliene, genito-urinare, pulmonare etc.)
și grefarea valvei lezate.

Leziunile valvulare (mitrale, aortice) constau în vegetații localizate alcătuite


din hematii, leucocite și fibrină. Vegetațiile care conțin microbi sunt friabile, se
desprind usor și provoacă embolii septice prin migrarea în circulatia mare (splină,
rinichi, creier). Desprinderea vegetatiilor duce la agravarea deformărilor valvulare.

Endocardita lentă (subacută) are ca agent etiologic Str. viridans (2/3 din
cazuri) și, mai rar (1/3 din cazuri) enterococul, stafilococul alb, hemofilul. Focarul
de plecare este de obicei rino-faringian și grefează un cord deja lezat.

Endocardita malignă acută are ca agent etiologic în 2/3 din cazuri


stafilococul auriu, iar în 1/3 din cazuri bacili gram-negativi (colibacil, proteus,
piocianic, salmonele). Metastaza septică apare în cursul unei septicemii, are focar
de plecare cutanat, rino-faringian, pulmonar, biliar, urinar, uterin și apare pe un
cord anterior normal.

2.3 Epidemiologie

În cazurile de endocarită valvulară proporția bărbaților este mai mare decât


cea a femeilor, majoritatea cazurilor apar dupa 50 de ani, fiind rară la copii.

Între 60% și 80% din pacienți prezintă o leziune cardiacă predispozantă,


boala cardiacă reumatismală fiind răspunzătoare pentru aproximativ 30% din
cazuri. Valva mitrală este cel mai frecvent implicată, urmată de valva aortică.
Valva tricuspida este implicată mai rar.

14
Bolile cardiace congenitale reprezintă leziuni subiacente pentru aproximativ
10-20% din cazuri. Acestea includ persistența canalului arterial, defectul de sept
ventricular, tetralogia Fallot, coarctația de aortă, stenoza pulmonară și valva aortică
bicuspidă. Prolapsul de valvă mitrală este leziunea subiacentă pentru 10-33% din
cazuri.

Bolile degenerative cardiace predispun la endocardită, stenoza aortică


calcificată este o leziune importantă la vârstnici. Alte leziuni predispozante sunt
hipetrofia septală asimetrică, sindromul Marfan și valva aortică sifilitică.

La 20-40% din pacienții cu endocardită infecțioasă nu a putut fi recunoscută


o afecțiune cardiacă subiacentă.

2.4 Manifestări clinice

Simptomele de endocardită apar în general în decurs de două săptamâni de la


evenimentul precipitant, dar depind de patogenitatea microorganismelor implicate.

Febra este prezentă la aproape toți pacientii cu endocardită (excepție fac


uneori pacienții bătrâni sau cu insuficiența renală, insuficiență cardiacă congestivă
sau debilitate severă). Este de obicei redusă (39.4 C), cu excepția cazurilor cu
microorganisme cu patogenitate înalta (Stafilococul auriu) când debutul este acut,
cu febra înalta. Artralgiile și mialgiile, în special dorsalgiile joase, sunt frecvente iar
artrita survine ocazional. Apar și alte semne generale toxiinfecțioase ca astenia,
anorexia cu pierdere în greutate.

Suflurile cardiace sunt prezente, cu excepția perioadei precoce, în


endocardita acută sau la cei care abuzează de droguri intravenoase cu infecție pe
valva tricuspidă.

Splenomegalia și peteșiile tind să apară în bolile de lungă durată. Peteșiile


sunt mai frecvent observate pe conjunctive, palat, mucoasa bucală și extremitațile
superioare. Hemoragiile în așchie sunt striuri subunghiale liniare, roșu închis care
pot sa apară în endocardită. Petele Roth sunt hemoragii retiniene ovale, cu centru
clar, pal dar pot să apară și în bolile de țesut conjunctiv sau anemia severă.

Episoadele embolice pot să apară în arterele mari manifestate prin durere,


paloare, hipotermie și dispariția pulsului. Emboliile arterelor cerebrale pot provoca
hemiplegie, iar emboliile arterei pulmonare pot determina infarct pulmonar.

15
Insuficiența cardiacă poate surveni în timpul evoluției endocarditei sau după
tratament din cauza distrucției valvulare, miocarditei, emboliei arterelor
coronariene cu infarctizare.

Afectarea renală este prezentă la majoritatea pacienților cu endocardită și


constă în embolii renale manifestate prin colici violente, hematurie sau în leziuni de
glomerulonefrită manifestate prin hematurie, albuminurie.

2.5 Examene de laborator

Trasătura diagnostică esențiala în endocardită este bacteriemia sau fungemia.


Hemoculturile sunt pozitive la peste 95% din pacienți. Bacteriemia este continuă,
dacă oricare din culturi este pozitivă, probabil toate sunt pozitive.

Sângele se recoltează în plin episod febril și dupa frison, înainte de


instituirea tratamentului antibiotic. Se recoltează mai multe seturi de hemoculturi
(3-8 în primele 24-48 de ore) pe mai multe medii de cultură.

O anemie normocromă și normocitară este deseori întalnită în endocardita


infecțioasă. Leucocitele și formula leucocitară este normală, însă în boala acută
poate fi prezentă leucocitoza fără anemie. Proteinuria și hematuria microscopică
sunt prezente la majoritatea pacientilor, iar nivelul seric al creatininei poate fi
crescut. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută cu excepția cazurilor în
care este prezentă și insuficiența cardică.

2.6 Diagnostic

Diagnosticul dupa Durack și colaboratorii este pus pe baza unor criterii


clinice majore și minore.

Criterii majore:

- izolarea streptococilor viridans, microorganismelor din grupul HACEK sau a


stafilococului auriu sau enterococilor dobândiți în comunitate, din două
hemoculturi separate sau izolarea unui microorganism compatibil cu
endocardita în hemoculturi separate la 12 ore
- demonstrarea implicarii endocardului, prin ecocardiogramă: masă
intracardiacă oscilantă sau abces sau dehiscența parțială nouă a protezei
valvulare sau insuficiența valvulară nouă.

Criterii minore:
16
- leziune predispozantă sau utilizarea drogurilor intravenoase
- febră > 38 C
- emboli arteriali majori, infarcte pulmonare septice, anevrism septic,
hemoragie intracraniană, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
- glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
- hemoculturi pozitive neîntrunind criteriul major
- ecocardiogramă

Diagnoticul pozitiv este dat de prezența a două criterii majore sau a unui
criteriu major și trei criterii minore sau a cinci criterii minore.

Diagnosticul diferențial se face cu febra dintr-o cardiopatie valvulară. Astfel


trebuie eliminate afecțiunile febrile intercurente, mai ales endocardita reumatismală
care apare la persoane mai tinere și care este asociată cu poliartrite și în care nu se
întâlnește splenomegalie, embolii și hemoculturi pozitive.

2.7 Tratament și evoluție

Tratamentul trebuie să fie precoce, masiv și asociat.

Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus la pat, regim hipercaloric, bogat


în proteine și vitamine (vitaminele C și A), regim hiposidat în insuficiența cardiacă.

Tratamentul etiologic se bazează pe antibioterapie aleasă după antibiogramă.


Se asociază antibiotice bactericide: Penicilina G (8-16 milioane u.i./zi) parenteral
sau în perfuzie venoasă continuă, Oxacilină (6 g/zi), Meticilină (8 g/zi), Cloxacilină
(6 g/zi), Cefalotină (8 g/zi) cu Streptomicină (1-2 g/zi), Kanamicină sulfat (1-1,5
g/zi), Gentamycină (240 mg/zi), Colistină (12 milioane u.i/zi).

Se începe cu un tratament de atac timp de 2-3 săptamâni. De obicei se


folosesc, în asociație, două antibiotice, dar în situațiile grave se asociază chiar trei.

Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul beta-hemolitic,


pneumococ, se asociază Penicilina G cu Streptomicină sau Kanamicină sulfat.
Pentru enterococ se asociază Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicină sulfat sau
Streptomicină). Pentru stafilococul auriu Oxacilina (Meticilina sau Cloxacilina) în
asociere cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina).

17
Când poarta de intrare este rino-faringiana se administrază Penicilină și
Kanamicină sulfat, când este biliară, uninară sau uterină se asociază Ampicilina
(sau Amoxicilina) cu Gentamycina.

În formele grave de septicemii cu germeni neidentificați se asociază


Penicilina G cu Oxacilina și Gentamycina.

Când originea diagnosticului este incertă între reumatismală sau bacteriană


se instituie un tratament antireumatic timp de 7 zile. În formele reumato-septice
tratamentul este mixt (reumatismal și bacterian).

Evoluția, în prezent, este mai favorabilă datorită antibioticelor. Totuși, boala,


deși vindecată, afectează în timp starea pacientului din cauza sechelelor renale
(nefrita cronică), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficienței cardiace și a
recidivelor.

Factorii care predispun la un prognostic rezervat sunt boala nestreptococică,


dezvoltarea insuficienței cardiace, implicarea valvei aortice, infecția pe o proteză
valvulară, vârsta înaintată și abcesele inelului valvei sau a miocardului.

Rata de vindecare în endocarditele streptococice este în jur de 90%.


Eșecurile terapiei nu sunt cauzate de infecția necontrolată ci de moartea prin
insuficiență cardiacă, embolism, ruptură de anevrism micotic sau insuficiență
renală.

Rata de mortalitate pentru endocardita cu stafilococul auriu este de


aproximativ 40% și majoritatea deceselor survin în urma infecției puternice sau
insuficienței cardiace.

Rezultatele sunt reduse în endocardita determinată de fungi și bacili gram-


negativi rezistenți la peniciline și cefalosporine. Vegetațiile mari pot indica un
prognostic mai rezervat decât cel în cazul unor vegetații mici sau absența acestora.

Aproximativ 10% din pacienți vor avea alte episoade de endocardită, luni sau
ani mai târziu.

Pacienților care prezintă leziuni cardiace predispozante li se recomandă


profilaxia antimicrobiană a endocarditelor. Circumstanțele pentru care se
recomandă profilaxia sunt bolile cardiace, valvulare sau congenitale, protezele

18
intracardiace, hipertrofia septală asimetrică și existența episoadelor anterioare de
endocardită.

CAPITOLUL 3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN


PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORĂRI
SPECIFICE
Examenul clinic se face de către medic ajutat de asistentul medical care are
rolul de a completa foaia de observație, de a pregăti și servi medicului materialele
necesare, ajută pacientul la îmbrăcare și dezbrăcare, așează pacientul în pozițiile
indicate de medic, masoară și cântărește pacientul etc.

Explorările indicate în evaluarea pacientului cu endocardită infecțioasă sunt:

- hemocultura
- ecografia cardiacă
- angiocardiografia
- electrocardiograma
- examene de laborator: hemoleucograma completa, VSH, examenul sumar de
urină.

1. Hemocultura reprezintă introducerea sângelui pe un mediu de cultura pentru


examen bacteriologic.

Scop: - explorator – descoperirea bacteriilor atunci când se suspectează o


septicemie sau o bacteriemie

Pregătirea materialelor:

- de protecție – mască de tifon, manuși sterile


- sterile – seringă de 20 ml, ace pentru puncție venoasă, casoletă cu pense,
tampoane și comprese, câmp
- medii de cultură – două recipiente cu bulion citrat și geloza semilichidă
- nesterile – lampă de spirt, chibrituri
- soluții dezinfectante – alcool iodat, tinctura de iod, eter

Pregătirea pacientului:

19
- psihică – se anunța și se explică necesitatea tehnicii
- fizică – se spală regiunea plicii cotului, se degresează cu eter, se aseptizează
cu alcool

Execuția tehnicii se face de către două asistente, astfel:

Asistenta I Asistenta II
- spală, degresează și dezinfectează
regiunea
- îmbracă manuși sterile
- așează câmpul steril
- aseptizează regiunea cu iod
- aplică garoul la 10-12 cm de locul
puncției
- aprinde lampa cu spirt
- îmbracă manuși sterile
- servește seringa în condiții
aseptice
- ia seringa și efectuează puncția
venoasă
- aspiră 20 ml de sânge
- desface garoul
- retrage seringa
- aseptizează locul puncției
- flambează dopul și gura balonului
- însămanțează 2 ml în eprubeta cu - flambează din nou gura balonului,
geloză, 10 ml în bulionul citrat dopul și închide eprubeta
- omogenizează prin mișcări de
înclinare și redresare

Pregătirea produsului pentru laborator:

- se etichetează cu data, ora, temperatura


- se trimit imediat la laborator și se pun la termostat 37 C
- se notează în foaia de observație data și numele persoanei care a recoltat

2. Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă și VSH

20
Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă se face în vacutainer de culoare
mov, iar pentru VSH în vacutainer de culoare neagră (recoltarea VSH-ului se face
fară garou).

Pregătirea materialelor:

- holder
- ac de puncție protejat de carcasa bicoloră
- tuburi vacutainer
- materiale necesare efectuării puncției venoase

Pregătirea pacientului:

- psihică – se anunța și i se explică necesitatea și inofensivitatea tehnicii


- fizică – recoltarea se face dimineața pe nemâncate

Execuția tehnicii:

- ne spălăm pe mâini cu apă și săpun


- îmbrăcăm mănuși sterile
- verificăm banda de siguranța a acului
- îndepărtăm carcasa de culoare albă a acului prin răsucire
- înfiletăm capătul liber al acului în holder
- alegem locul puncției și îl aseptizăm
- îndepărtăm carcasa colorată a acului
- executăm puncția venoasă
- introducem tubul vacutainer în holder
- după prelevarea sângelui se scoate tubul din holder și aplicăm mișcări ușoare
de înclinare-răsturnare pentru omogenizarea aditivului
- se introduce tubul următor
- se retrage acul din vena și se face o compresiune asupra locului puncției timp
de 1-3 minute fără a flecta antebrațul pe braț

După efectuarea tehnicii se etichetează tuburile și se trimit la laborator.

3. Angiocardiografia reprezintă introducerea unei substanțe de contrast pe cale


intravenoasă, substanță care se urmarește radiologic în interiorul vaselor și al
cavităților inimii.

21
Materiale necesare: soluție concentrată de iod, sedative (fenobarbital), romergan
sau altă substanță antialergică.

Pregătirea pacientului:

- în ziua precedentă se administrează sedative, care se repetă în dimineața


examenului împreună cu un medicament antialergic
- se efectuează testarea sensibilității față de iod
- daca nu apar simptome de intoleranță la iod, se injectează intravenos
substanța de contrast rapid, în decurs de cateva secunde (cantitatea de
substanță de injectat este calculată de medic, în funcție de greutatea
corporală a bolnavului)

3. Recoltarea urinii pentru examenul sumar de urină

Scop : explorator – informează asupra stării funcționale a rinichilor, cât și a


întregului organism.

Pregătirea materialelor:

- urinar sau ploscă


- mușama, aleză
- materiale pentru toaleta organelor genitale externe

Pregătirea pacientului :

- psihic : se anunță și se intruiește privind folosirea bazinetului; să știe să


utilizeze numai recipientul gol și curat; să urineze fără defecație; să verse
imediat urina în vasul colector; să nu urineze în timpul toaletei.
- fizic : se protejează patul cu mușama și aleză; se așează plosca sub pacient;
se face toaleta organelor genitale externe; se îndepărtează bazinetul și se
înlocuiește cu altul curat.

Execuție : din urina obținută se trimite un eșantion de 100-150 ml la laborator.

22
CAPITOLUL 4. CAZURI CLINICE

Cazul I

Culegerea datelor:

Nume: P.

Prenume: I.

Data nașterii: 06.09.1966

Data internării: 01.03.2014

Data externării: 14.03.2014

Mediul familial:

- căsătorit
- 2 copii

Mediul profesional :

- mecanic auto

Diagnostic la internare: endocardită infecțioasă

Diagnostic la 72 de ore: endocardită infecțioasă

Diagnostic la externare: endocardită infecțioasă

Anamneza:

Antecedente heredocolaterale:

- mama : cancer la sân


- tata: infarct miocardic acut

Antecedente patologice:

- HTA, sub tratament

23
Antecedente sociale:

- căsătorit
- fumător
- absolvent 12 clase

Istoricul bolii: Pacientul se internează în data de 01.03.2014 acuzând stare generală


alterată, febră, frison, transpirații, durere retrosternală.

Observații despre starea de sănătate actuală a pacientului:

- stare generală alterată


- facies normal
- înalțime 175 cm
- greutate 82 kg
- tugmente și mucoase: palide
- țesut conjunctivo-adipos: supraponderal
- sistem ganglionar: nepalpabil
- sistem muscular: normokinetic
- sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală.

Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate în limite


normale.

Ficat, căi biliare, splină: ficat la rebord, ușoară splenomegalie.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial.

24
Examene de laborator

Denumire Valori reale Valori normale

Hemoglobină 10,5% 12-16g %

Hematocrit 47% 35-45%

Leucocite (WBC) 10100/1mm³ 4500-11000 1mm³

Neutrofile 65% 60-70%

Limfocite 8,3% 4-8%

Monocite 23% 25-30%

VSH 9 mm/1h 6-13 mm/1h

Calcemie 9.0 3mg/100ml 8.5-10.5 mg/100ml

Glicemie 90 mg/dl 70-110 mg/dl

Hemocultură: streptococ viridans pozitiv

Examen urină

Denumire Valori reale Valori normale

Densitate 1020 1015-1025

25
pH 6.75 5-7

Urobilinogen normal 0-4%

Nevoia fundamentală Sursa de Manifestarea de dependenţă


dificultate

1.Nevoia de a respira şi de a - anxietatea - dispnee


avea o bună circulaţie
- procesul
infecțios

2.Nevoia de a bea şi a mânca - procesul - anorexie, greață, vărsături


infecțios

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se mişca şi de - regim impus - repaus la pat


a avea o bună postură

5.Nevoia de a dormi şi a se - mediul - senzație de disconfort


odihni spitalicesc
- insomnie
- starea generală
alterată

6.Nevoia de a se îmbrăca şi

26
dezbrăca

7.Nevoia se a-şi menţine - procesul - febră


temperatura corpului infecțios
constantă

8.Nevoia de a-şi menţine - repausul la pat - dificultate în a-și păstra tegumentele


tegumentele curate şi integre curate
- transpirații

9.Nevoia de a evita
pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de a acţiona
conform propriilor credinţe
şi valori

12.Nevoia de a te realiza

13.Nevoia de a te recreea - procesul - slăbiciune


infecțios
- oboseală
- repausul la pat

14.Nevoia de a învăţa

27
Plan de îngrijire

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

1 Alimentație inadecvată Pacientul să nu - ajut pacientul în timpul vărsăturilor, 03.03.2014


prin deficit din cauza prezinte grețuri sprijinindu-l
Pacientul încă prezintă grețuri
grețurilor și vărsăturilor și vărsături, să
- protejez lenjeria cu mușama și aleză
manifestată prin fie echilibrat 06.03.2014
anorexie hidroelectrolitic - așez pacientul în decubit leteral cu capul Pacientul este echilibrat
la marginea patului
hidroelectrolitic
- fac bilanțul hidric

- administrez lichide cu lamâie fără a fi


dulci

- alimentez pacientul parenteral, la


indicația medicului, cu glucoză 5%

28
2. Hipertermie din cauza Pacientul să-și - aplic comprese reci, punga cu gheață, 03.03.2014
procesului infecțios, mențină fricțiuni
Pacientul prezintă stare
manifestată prin febră, temperatura
- aerisesc încăperea generală alterată
transpirații corpului în
limite normale. - administrez medicația indicată de medic 07.03.2014
Pacientul să (antibiotice, antitermice)
Pacientul prezintă stare
aibă o stare de generală ameliorată
- schimb des lenjeria de pat și de corp
bine fizic și
psihic - mențin igiena tegumentelor

3. Alterarea nevoii de a Pacientul să - administrez medicația prescrisă de 02.03.2014


respira din cauza prezinte o medic
Pacientul respiră cu dificultate,
procesului infecțios respirație
- umezesc aerul din încăpere cu apă prezintă tuse
manifestată prin tuse normală fără
alcoolizată
persistentă și dispnee dispnee 05.03.2014
- ajut pacientul să adopte poziția
Pacientul prezintă respirație
semișezând în timpul acceselor de
dispnee normală, persistă tusea

- încurajez pacientul să renunțe la fumat

29
4. Risc de complicații Prevenirea - asigur repausul la pat Complicațiile au fost evitate
din cauza infecției fenomenelor de
- supraveghez funcțiile vitale și starea
manifestată prin embolie
mentală
migrarea vegetațiilor și
embolii periferice - observ apariția semnelor de embolie la
nivelul membrelor – durere, paloare,
dispariția pulsului; la nivel renal –
hematurie, durere

- administrez tratamentul prescris de


medic

- însoțesc pacientul la examinări


paraclinice – ecografie, ECG,
angiografie.

5. Dificultate în a dormi Pacientul să - asigur condiții optime pentru a favoriza 03.03.2014


și a se odihni din cauza beneficieze de somnul
Pacientul prezintă insomnie
anxietății, durerii un somn
- asigur un ceai cald pacientului înainte
manifestată prin corespunzător 06.03.2014
de culcare
insomnie
Pacientul beneficiază de un
- administrez, la indicația medicului, o
somn corespunzător
fiolă de Diazepam seara, înainte de
culcare

30
7. Alterarea nevoii de a- Pacientul să - ajut pacientul să își facă baie sau 03.03.2014
şi menţine tegumentele prezinte efectuez toaleta pe regiuni
Pacientul este îngrijit
curate şi integre din tegumente și
- asigur o temperatură de 18-22 C în corespunzător
cauza imobilizarii la pat, mucoase curate
încăpere
a transpirațiilor
manifestată prin - ajut pacientul să se îmbrace, să se
incapacitatea de a se pieptene, să își facă toaleta cavității
îngriji corespunzător bucale și să își taie unghiile

8.Alterarea nevoii de a Pacientul să - explorez preferințele pacientului în 06.03.2014


se recreea din cauza prezinte o stare privința activităților recreative
Pacientul prezintă o stare de
procesului infecțios, a de bine fizică şi
- planific împreună cu pacientul bine fizică şi psihică.
repausului la pat psihică
activitățile recreative în asa fel încât să
manifestată prin nu-l obosească
slăbiciune, oboseală

31
Tratamentul medicamentos

Data Denumire Forma de Calea de Doza


prezentare administrare

01.03.2014 Penicilina G Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

02.03.2014 Penicilina G Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

03.03.2014 Penicilina G Fiole i.v. 6 fiole/zi

32
Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

04-14.03.2014 Penicilina G Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

33
Epicriza

Pacientul în vârstă de 48 de ani se internează la Spitalul Municipal Dorohoi


acuzând stare generala alterată, febra, frison, transpirații, durere retrosternală. În
urma examinării s-a stabilit diagnosticul de endocardită infecțioasă. La externare
pacientul nu mai prezintă febră, frison, stare generală alterată, hemoculturi
pozitive.

Se externează cu recomandările:

- dieta de cruțare cardiacă


- evitarea stresului și oboselii
- profilaxia infecțiilor
- îi este recomandată revenirea la control dupa 14 zile

34
Cazul II

Culegerea datelor:

Nume: A.

Prenume: D.

Data nașterii: 14.07.1970

Data internării: 03.04.2013

Data externării: 02.05.2013

Mediul familial:

- căsătorită
- nu are copii

Mediul profesional :

- vânzătoare

Diagnostic la internare: endocardită infecțioasă

Diagnostic la 72 de ore: endocardită infecțioasă

Diagnostic la externare: endocardită infecțioasă

Anamneza:

Antecedente heredocolaterale:

- mama : osteoporoză
- tata: BPOC

Antecedente patologice:

- hepatită virală B

Antecedente sociale:

- căsătorită
- nefumătoare, neagă consumul de alcool
35
- absolventă 12 clase

Istoricul bolii: Pacienta se internează în data de 03.04.2013 acuzând stare generală


alterată, febră, frison, transpirații, dureri articulare, tuse persistentă, dispnee.

Observații despre starea de sănătate actuală a pacientului:

- stare generală alterată


- facies normal
- înălțime 170 cm
- greutate 68 kg
- tugmente și mucoase: palide
- țesut conjunctivo-adipos: normoponderal
- sistem ganglionar: nepalpabil
- sistem muscular: normokinetic
- sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală.

Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate în limite


normale.

Ficat, căi biliare, splina: ficat la rebord, ușoară splenomegalie.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spațial.

36
Examene de laborator

Denumire Valori reale Valori normale

Hemoglobină 9,5% 12-16g %

Hematocrit 47% 35-45%

Leucocite (WBC) 9600/1mm³ 4500-11000 1mm³

Neutrofile 65% 60-70%

Limfocite 8,3% 4-8%

Monocite 23% 25-30%

VSH 11 mm/1h 6-13 mm/1h

Calcemie 9.0 3mg/100ml 8.5-10.5 mg/100ml

Glicemie 90 mg/dl 70-110 mg/dl

Hemocultură: stafilococ auriu pozitiv

Examen urină

Denumire Valori reale Valori normale

Densitate 1020 1015-1025

37
pH 6.75 5-7

Urobilinogen normal 0-4%

Proteine prezente absente

Nevoia fundamentală Sursa de Manifestarea de dependenţă


dificultate

1.Nevoia de a respira şi de a - anxietatea - dispnee


avea o bună circulaţie
- procesul
infecțios

2.Nevoia de a bea şi a mânca - procesul - anorexie, greață, vărsături


infecțios

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se mişca şi de - regim impus - repaus la pat


a avea o bună postură
- procesul - mialgii, atralgii
infecțios

5.Nevoia de a dormi şi a se - mediul - senzație de disconfort


odihni spitalicesc
- insomnie
- starea generală

38
alterată

6.Nevoia de a se îmbrăca şi - starea generală - dependență în a se îmbrăca și dezbrăca


dezbrăca alterată

7.Nevoia se a-şi menţine - procesul - febră


temperatura corpului infecțios
constantă

8.Nevoia de a-şi menţine - repausul la pat - dificultate în a-și păstra tegumentele


tegumentele curate şi integre curate
- transpirații

9.Nevoia de a evita
pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de a acţiona
conform propriilor credinţe
şi valori

12.Nevoia de a te realiza

13.Nevoia de a te recreea - procesul - slăbiciune


infecțios
- oboseală
- repausul la pat

39
14.Nevoia de a învăţa - ignoranța - deficit de cunoștințe

Plan de ingrijire

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

1 Alimentație inadecvată Pacienta să nu - ajut pacienta în timpul vărsăturilor, 05.04.2013


prin deficit din cauza prezinte grețuri sprijinindu-o
Pacienta înca prezintă grețuri și
grețurilor și vărsăturilor și vărsături, să
- protejez lenjeria cu mușama și aleză vărsături
manifestată prin fie echilibrată
anorexie hidroelectrolitic - așez pacienta în decubit leteral cu 11.04.2013
capul la marginea patului
Pacienta este echilibrată
- fac bilanțul hidric hidroelectrolitic

- administrez lichide cu lamâie fără a fi


dulci

- alimentez pacienta parenteral, la


indicația medicului, cu glucoză 5%

40
2. Hipertermie din cauza Pacienta să-și - aplic comprese reci, punga cu gheață, 05.04.2013
procesului infecțios, mențină fricțiuni
Pacienta prezintă stare generală
manifestată prin febră, temperatura
- aerisesc încăperea alterată
transpirații corpului în
limite normale. - administrez medicația indicată de 16.04.2013
Pacienta să aibă medic (antibiotice, antitermice) Pacienta prezintă stare generală
o stare de bine ameliorată
- schimb des lenjeria de pat și de corp
fizic si psihic
- mențin igiena tegumentelor

3. Alterarea nevoii de a Pacienta să - administrez medicația prescrisă de 05.04.2013


respira din cauza prezinte o medic
Pacienta respiră cu dificultate,
procesului infecțios respirație
- umezesc aerul din încapere cu apă prezintă tuse
manifestată prin tuse normală fără
alcoolizată
persistentă și dispnee dispnee 11.04.2013
- ajut pacienta să adopte poziția
Pacienta prezintă respirație
semișezând în timpul acceselor de
dispnee normală, persistă tusea

- încurajez pacientă să renunțe la fumat

41
4. Risc de complicații Prevenirea - asigur repausul la pat Complicațiile au fost evitate
din cauza infecției fenomenelor de
- supraveghez funcțiile vitale și starea
manifestată prin embolie
mentală
migrarea vegetațiilor și
embolii periferice - observ apariția semnelor de embolie la
nivelul membrelor – durere, paloare,
dispariția pulsului; la nivel renal –
hematurie, durere

- administrez tratamentul prescris de


medic

- însoțesc pacienta la examinări


paraclinice – ecografie, ECG,
angiografie.

5. Dificultate în a dormi Pacienta să - asigur condiții optime pentru a favoriza 05.04.2013


și a se odihni din cauza beneficieze de somnul
Pacienta prezintă insomnie
anxietății, durerii un somn
- asigur un ceai cald pacientului înainte
manifestată prin corespunzător 12.04.2013
de culcare
insomnie
Pacienta beneficiază de un somn
- administrez, la indicația medicului, o
corespunzător
fiolă de Diazepam seara, înainte de
culcare

42
7. Alterarea nevoii de a- Pacienta să - ajut pacienta să își facă baie sau 03.03.2014
şi menţine tegumentele prezinte efectuez toaleta pe regiuni
Pacienta este îngrijită
curate şi integre din tegumente și
- asigur o temperatură de 18-22 C în corespunzator
cauza imobilizarii la pat, mucoase curate
încăpere
a transpirațiilor
manifestată prin - ajut pacienta să se îmbrace, să se
incapacitatea de a se pieptene, să își facă toaleta cavității
îngriji corespunzător bucale și să își taie unghiile

8. Alterarea nevoii de a Pacienta să - explorez cunoștințele pacientei privind Pacienta prezintă interes în
învața cum să-ți păstrezi dobândească boala, modul de manifestare, măsurile privința bolii de care suferă
sănătatea din cauza cunoștințe noi de prevenire, modul de participare la
intervenții
ignoranței manifestată
prin lipsa de cunoștințe - conștientizez pacienta în ceea ce
privește boala și evaluez măsura în care
aceasta a înțeles noile cunoștințe

Tratamentul medicamentos

Data Denumire Forma de Calea de Doza


prezentare administrare

03.04.2013 Oxacilină Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

43
Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

Alprazolam Comprimate Oral 1 cp/zi


04.04.2013 Oxacilină Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

Alprazolam Comprimate Oral 1 cp/zi


05.04.2013 Oxacilină Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Paracetamol Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

44
Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Diazepam Fiole i.m. 1 f seara

06.04.2013 Oxacilină Fiole i.v. 6 fiole/zi

Gentamicină Fiole i.v. 3 fiole/zi

07.04.2013-02.05.2013 Oxacilină Fiole i.v. 6 fiole/zi

45
Epicriza

Pacienta în vârstă de 44 de ani se interneaza la Spitalul Municipal Dorohoi


acuzând stare generala alterată, febra, frison, transpirații, dureri articulare, tuse
persistentă, dispnee. În urma examinării s-a stabilit diagnosticul de endocardită
infecțioasă. La externare pacienta nu mai prezintă febră, frison, stare generală
alterată, hemoculturi pozitive.

Se externează cu recomandările:

- dieta de cruțare cardiacă


- evitarea stresului și oboselii
- profilaxia infecțiilor
- îi este recomandată revenirea la control după 14 zile

46
Cazul III

Culegerea datelor:

Nume: A.

Prenume: M.

Data nașterii: 05.04.1977

Data internării: 01.07.2013

Data externării: 30.07.2013

Mediul familial:

- necăsătorit
- nu are copii

Mediul profesional :

- șomer

Diagnostic la internare: endocardită infecțioasă

Diagnostic la 72 de ore: endocardită infecțioasă

Diagnostic la externare: endocardită infecțioasă

Anamneza:

Antecedente heredocolaterale:

- mama : HTA
- tata: Hepatita B

Antecedente patologice:

- hepatită toxică acută

Antecedente sociale:

- necăsătorit
- fumător, consumă alcool
47
- absolvent 10 clase

Istoricul bolii: Pacientul se internează în data de 01.07.2013 acuzând stare generală


alterată, febră, frison, transpirații, dureri articulare, tuse persistentă, dispnee.

Observații despre starea de sănătate actuală a pacientului:

- stare generală alterată


- facies normal
- înălțime 180 cm
- greutate 92 kg
- tugmente și mucoase: palide
- țesut conjunctivo-adipos: supraponderal
- sistem ganglionar: nepalpabil
- sistem muscular: normokinetic
- sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală.

Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate în limite


normale.

Ficat, căi biliare, splină: hepatomegalie, ușoară splenomegalie.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: orientat temporo-spatial.

48
Examene de laborator

Denumire Valori reale Valori normale

Hemoglobină 13,5 g% 12-16 g%

Hematocrit 49 % 35-45 %

Leucocite (WBC) 14500 1mm³ 4500-11000 1mm³

Neutrofile 65% 60-70%

Limfocite 8,3% 4-8%

Monocite 23% 25-30%

VSH 11 mm/1h 6-13 mm/1h

Calcemie 9.5 mg/100ml 8.5-10.5 mg/100ml

Glicemie 105 mg/dl 70-110 mg/dl

Hemocultură: Haemophilus prezent

Examen urină

Denumire Valori reale Valori normale

Densitate 1015 1015-1025

49
pH 6.85 5-7

Urobilinogen normal 0-4%

Proteine prezente absente

Nevoia fundamentală Sursa de Manifestarea de dependenţă


dificultate

1.Nevoia de a respira şi de a - anxietatea - dispnee


avea o bună circulaţie
- procesul
infecțios

2.Nevoia de a bea şi a mânca - procesul - anorexie, greață, vărsături


infecțios

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se mişca şi de - regim impus - repaus la pat


a avea o bună postură
- procesul - mialgii, atralgii
infecțios
- oboseală

5.Nevoia de a dormi şi a se - mediul - senzație de disconfort


odihni spitalicesc
- insomnie
- starea generală

50
alterată

6.Nevoia de a se îmbrăca şi - starea generală - dependență în a se îmbrăca și dezbrăca


dezbrăca alterată

7.Nevoia se a-şi menţine - procesul - febră


temperatura corpului infecțios
constantă

8.Nevoia de a-şi menţine - repausul la pat - dificultate în a-și păstra tegumentele


tegumentele curate şi integre curate
- transpirații

9.Nevoia de a evita
pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de a acţiona
conform propriilor credinţe
şi valori

12.Nevoia de a te realiza

13.Nevoia de a te recreea - procesul - slăbiciune


infecțios
- oboseală
- repausul la pat

51
14.Nevoia de a învăţa - ignoranța - deficit de cunoștințe

- lipsa de
educație

Plan de ingrijire

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

1. Alimentație Pacientul să nu - ajut pacient în timpul vărsăturilor, 02.07.2013


inadecvată prin deficit prezinte grețuri sprijinindu-l
Pacientul încă prezintă grețuri
din cauza grețurilor și și vărsături, să
- protejez lenjeria cu mușama și aleză și vărsături
vărsăturilor manifestată fie echilibrat
prin anorexie hidroelectrolitic - așez pacientul în decubit leteral cu capul 11.07.2013
la marginea patului
Pacientul este echilibrat
- fac bilanțul hidric hidroelectrolitic

- administrez lichide cu lămâie fără a fi


dulci

- alimentez pacientul parenteral, la


indicația medicului, cu glucoză 5%

52
2. Hipertermie din cauza Pacientul să-și - monitorizez temperatura corporală a 02.07.2013
procesului infecțios, mențină pacientului
Pacientul prezintă stare
manifestată prin febră, temperatura
- încurajez pacientul să consume lichide generală alterată
transpirații corpului în
limite normale. - aplic comprese reci, punga cu gheață, 10.07.2013
Pacientul să fricțiuni
Pacientul prezintă stare
aibă o stare de generală ameliorată
- aerisesc încaperea
bine fizic și
psihic - administrez medicația indicată de medic
(antibiotice, antitermice)

- schimb des lenjeria de pat și de corp

- mențin igiena tegumentelor

53
3. Alterarea nevoii de a Pacientul să - administrez medicația prescrisă de 02.07.2013
respira din cauza prezinte o medic
Pacientul respiră cu dificultate,
procesului infecțios respirație
- învăț pacientul să tușească, să prezinta tuse
manifestată prin tuse normală fără
expectoreze și să colecteze sputa
persistentă și dispnee dispnee 08.04.2013
- umezesc aerul din încăpere cu apă
Pacientul prezintă respirație
alcoolizată
normală, persistă tusea
- ajut pacientul să adopte poziția
semișezând în timpul acceselor de
dispnee

- încurajez pacientul să renunțe la fumat


4. Risc de complicații Prevenirea - asigur repausul la pat Complicațiile au fost evitate
din cauza infecției fenomenelor de
- supraveghez funcțiile vitale și starea
manifestată prin embolie
mentală
migrarea vegetațiilor și
embolii periferice - observ apariția semnelor de embolie la
nivelul membrelor – durere, paloare,
dispariția pulsului; la nivel renal –
hematurie, durere

- administrez tratamentul prescris de


medic

- însoțesc pacientul la examinări

54
paraclinice – ecografie, ECG,
angiografie.

5. Intoleranță la efort din Pacientul să - monitorizez funcțiile vitale în timpul 05.04.2013


cauza stării generale prezinte efortului
Pacientul prezintă intoleranța la
alterate, artralgiei, toleranță la efort
- monitorizez semnele de intoleranță la efort
mialgiei, manifestată
efort (tahicardie, hipertensiune arterială,
prin oboseală, 12.04.2013
dispnee, diaforeză)
slabiciune, dureri
Pacientul prezintă toleranță la
articulare, dispnee. - învăț pacientul să reducă activitatea
efort în creștere
fizică atunci când pulsul crește cu 20
bătăi/minut

- încurajez pacientul să alterneze


perioadele de efort cu cele de odihnă

7. Alterarea nevoii de a- Pacientul să - ajut pacientul să își facă baie sau 02.07.2014
şi menţine tegumentele prezinte efectuez toaleta pe regiuni
Pacientul este îngrijit
curate şi integre din tegumente și
- asigur o temperatură de 18-22 C în corespunzător
cauza imobilizării la pat, mucoase curate
încăpere
a transpirațiilor
manifestată prin - ajut pacientul să se îmbrace, să se
incapacitatea de a se pieptene, să își facă toaleta cavității
îngriji corespunzător bucale și să își taie unghiile

- schimb lenjeria de pat și de corp după

55
episoadele de transpirații

8. Alterarea nevoii de a Pacientul să - explorez cunoștințele pacientului Pacientul prezintă interes în


învăța cum să-ți păstrezi dobândească privind boala, modul de manifestare, privința bolii de care suferă
sănătatea din cauza cunoștințe noi măsurile de prevenire, modul de
participare la intervenții
ignoranței manifestată
prin lipsa de cunoștințe - conștientizez pacientul în ceea ce
privește boala și evaluez măsura în care
acesta a înțeles noile cunoștințe

- discut cu pacientul despre schimbările în


stilul de viață pentru a evita complicațiile
și viitoarele îmbolnăviri

- informez pacientul în privința acțiunii,


scopului și efectelor secundare ale
tratamentului.

56
Tratamentul medicamentos

Data Denumire Forma de Calea de Doza


prezentare administrare

02.07.2013-10.07.2013 Ceftriaxonă Fiole i.v. 1 fiolă/zi

Metroclopramid Fiole i.v. 1 fiolă

Aspirină Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Glucoză 5% Flacoane i.v. lent 500 ml

Alprazolam Comprimate Oral 1 cp/zi


11.07.2013-14.07.2013 Ceftriaxonă Fiole i.m. 1 fiolă/zi

Metroclopramid Comprimate Oral 1 cp x 2/zi

Alprazolam Comprimate Oral 1 cp/zi


15.07.2013-30.07.2013 Ceftriaxonă Fiole i.m. 1 fiolă/zi

57
Epicriza

Pacientul în vârstă de 37 de ani se internează la Spitalul Municipal Dorohoi


acuzând stare generală alterată, febră, frison, transpirații, dureri articulare, tuse
persistentă, dispnee, oboseală. În urma examinării s-a stabilit diagnosticul de
endocardită infecțioasă. La externare pacientul nu mai prezintă febră, frison, stare
generală alterată, hemoculturi pozitive.

Se externează cu recomandările:

- dietă de cruțare cardiaca

- evitarea stresului și oboselii

- profilaxia infecțiilor

- renunțarea la consumul de alcool și tutun

- îi este recomandată continuarea tratamentului în ambulatoriu timp de 15 zile

58
CAPITOLUL 5. PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECȚIOASE

Deși riscul de a face endocardită este mic și nici nu există dovezi ale
eficienței terapiei preventive, profilaxia este recomandată pacienților cu leziuni
cardiace predispozante supuși unor intervenții despre care se știe că determină
bacteriemie.

Circumstanțele pentru care se recomandă profilaxia sunt bolile cardiace,


valvulare sau congenitale (cu excepția defectului septal atrial necomplicat),
protezele intracardiace, hipertrofia septală asimetrică și existența episoadelor
anterioare de endocardită. Prolapsul de valvă mitrală este asociat cu o creștere mică
până la moderată a riscului endocarditei. Totuși, această afecțiune este atât de
comună, încât nu este eficient, nici din punct de vedere al riscului nici al costului,
să se facă profilaxie tuturor indivizilor cu prolaps de valvă mitrală, pentru toate
intervențiile. Este rezonabil, totuși, să folosim profilaxia la indivizii cu prolaps de
valvă mitrală care au insuficiență mitrală și care au probabil un risc mai mare.
Pacienții care au la ecocardiografie o foiță a valvei mitrale îngroșată și redundantă,
par, de asemenea, să aibă un risc mai mare.

Igiena bucală trebuie să fie optimă la pacienții cu leziuni cardiace care


predispun la endocardită, în special la cei cărora li se vor implanta proteze
valvulare cardiace.

Pentru tratamente stomatologice sau alte proceduri la nivelul cavitåții


bucale, nasului sau gâtului, cu probabilitatea de a determina sângerări sau traume
semnificative, profilaxia este țintită asupra streptococilor viridans. Regimul
recomandat de American Heart Association este amoxicilină 3 g oral cu o oră
înaintea intervenției și 1,5 g la șase ore după doza inițială. La cei alergici la
penicilină, recomandarea este de a folosi oral 800 mg eritromicină etilsuccinat ori 1
g de eritromicină stearat cu 2 h înaintea intervenției sau 300 mg clindamicină oral
cu 1 h înainte, în fiecare caz urmând administrarea a încă jumătate de doză la 6 h
după doza inițială.

La pacienții cu risc crescut (de ex. cei cu proteze valvulare) un regim


alternativ, dar opțional, mult mai strict, este reprezentat de ampicilină (2 g
intramuscular sau intravenos), plus gentamicină (1,5 mg/kg intramuscular sau
intravenos), ambele cu 30 de minute înainte de intervenție, urmate de amoxicilină

59
(1,5 g oral) la 6 ore mai târziu, sau, la cei alergici la penicilină, vancomicină (1 g
intravenos) în decurs de 1 h, începând cu 1 h înainte de intervenție.

Pentru intervențiile pe tractul genitourinar sau gastrointestinal susceptibile


de a produce traume semnificative (de exemplu cistoscopie, chirurgie prostatică și
chirurgie colonică sau a veziculei biliare), profilaxia trebuie îndreptatå împotriva
enterococilor. Regimul recomandat este ampicilină plus gentamicină, urmate de
amoxicilină, conform indicațiilor anterioare. La cei alergici la penicilină, se
administrează regimul cu vancomicină descris anterior, dar cu 1 h înaintea
intervenției se adaugå 1,5 mg/kg gentamicină, administrată intravenous sau
intramuscular. La pacienții cu risc redus poate fi folosită amoxicilina (3 g oral) cu
1 h înainte de intervenție, urmatå de 1,5 g 6 h mai târziu.

Endoscopia cu fibre optice, chiar cu biopsie, are un risc atât de redus de


endocardită, încât profilaxia este greu de justificat. Profilaxia se poate folosi doar
la pacienții cu risc crescut, sau deloc.

Profilaxia pentru chirurgia cardiacă cu plasare de proteze intracardiace,


„petece“ sau suturi, este direcționată împotriva stafilococilor și constă de obicei din
2 g cefazolină intravenos plus 1,5 mg/kg gentamicină intravenos, începând imediat
preoperator, urmate de doze repetate la 8 și 16 ore. Totuși, datorită faptului că
tulpinile de spital de S. epidermidis și S. aureus pot fi rezistente la meticilină,
înlocuirea vancomicinei cu cefazolina (15 mg/kg intravenos în decurs de 1 h,
începând cu 1 h înaintea intervenției, 10 mg/kg dupå realizarea bypass-ului și apoi
7,5 mg/kg la fiecare 6 h, 3 doze), este justificată. Vancomicina poate fi de
asemenea folosită la pacienții cu hipersensibilitate la peniciline și cefalosporine.

Pacienții cu grefe arteriale pentru bypass sau pacemaker amplasați


transvenos nu necesită profilaxie pentru endocardită, de asemenea nici pacienții
supuși cateterizării cardiace.

60
CONCLUZII

Pacientului cu endocardită infecțioasă trebuie să i se acorde o atenție


specială din cauza potențialelor complicații grave care pot sa apară și a
eventualelor sechele dizabilitante pentru pacient.

Asistentul medical care se ocupă de cazuri de endocardită infecțioasă trebuie


să aibă cunoștințe înalte în domeniul medical pentru a putea îngriji corespunzător
acești pacienți și pentru a putea identifica prompt eventualele semne și simptome
de agravare a bolii.

Datorită apariției microorganismelor patogene rezistente la tratament,


trebuie avută în vedere folosirea corecta și justificată a antibioticelor, cele de
rezervă fiind utilizate doar în cazuri de infecții cu microorganisme multirezistente.

Pacienții cu risc trebuie informați în privința regulilor de profilaxie, a


semnelor și simptomelor endocarditei infecțioase pentru a se evita suferința și
pentru aplicarea cât mai precoce a tratamentului în cazul apariției bolii.

În această lucrare am încercat să prezint aspectele cele mai importate în ceea


ce privește boala, semnele și simptomele ei, tratamentul, profilaxia dar și
particularitățile tehnicilor de îngrijire a pacienților cu endocardită infecțioasă.

61
Bibliografie

1. A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L.


Kasper S. L. Hauser D. L. Longo, Harrison - Principiile medicinei interne,
Editura Teora
2. Corneliu Borundel, Medicină internă pentru cadre medii, Editura All
3. Stoica Laura State Dan, Atlas de anatomie umană, Editura Didactică și
Pedagogică
4. Molnar Anamaria, Atlas de fiziologie umană, Editura Didactică și
Pedagogică
5. Titircă Lucreția, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viata Medicala
Românească

62