Instructivo Por Etapas de Vida en Revisión 06.01.09

Dirección de Salud IV
Lima Este
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO
LAS HISTORIAS CLINICAS POR
ETAPAS DE VIDA
Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
http://www.limaeste.gob.pe
Lima Este
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA POR ETAPAS

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
I. ETAPA DE VIDA NIñO
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL: HOJA 1
1. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.- Registrar la fecha de la atención

neonatal en el momento del parto, incluyendo las medidas profilácticas de acuerdo a las
normas técnicas establecidas en los protocolos de atención del RN.
2. PRIMERA CONSULTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD.- Registra la fecha de
atención del niño dentro de los primeros 28 días de vida, donde se aplicará la ficha de
tamizaje.
3. INMUNIZACIONES.- En la columna descripción consignar el tipo de vacuna
administrada, así mismo registrar la fecha de la administración de la vacuna y la dosis
según corresponda la edad.
4. EVALUACION NUTRICIONAL.- Registrar la fecha de evaluación del estado nutricional
mediante la antropometría (peso, talla).
5. EVALUACION DEL DESARROLLO.- Registrar la fecha de evaluación del Desarrollo del
niño mediante la aplicación del Test Abreviado (TA), EEDP o TEPSI.
6. ATENCION ODONTOLÓGICA BASICA.- (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA Nº
005 -2008-DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. Nº 0871 – 2008 – DISA IV
LE-DG-DESP-OAJ de fecha 03 de Setiembre del 2008).
Incluye las actividades de:
a) EXAMEN ODONTOLÓGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el día, mes
y año en que se ejecuta el Examen Odontológico y su índice de caries; y en la columna
de OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante. Su código es
Z012, Dx: D
b) FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la fisioterapia
bucal (dos veces al año) y su índice de higiene oral ; y en la columna de
OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante. Su código es U540,
Dx = D y en Lab: 1 (primera vez) y 2 (segunda vez).
Se considera que cumple con la Atención Odontológico cuando cumple las 2
actividades.
7. ORIENTACION INTEGRAL.- Registrar la fecha de la orientación brindada a la madre
del niño enfocado de acuerdo al tema brindado:
 Inmunizaciones, CRED
 VIH- SIDA, TBC
 Signos de alarma
8. ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO: Registrar la fecha de suplementación
con sulfato ferroso.
9. EVALUACION VISUAL: Registrar la fecha de evaluación de la agudeza visual,
utilizando la cartilla de Snellen (5 a 9 años).
10. EVALUACION AUDITIVA: Registrar la fecha de evaluación de la agudeza auditiva,
utilizando el diapasón (5 a 9 años).
11. ENTREVISTA PSICOSOCIAL: Registrar la fecha de la evaluación de las habilidades
sociales y cognitivas del niño, identificar problemas de aprendizaje y de conducta riesgo.
12. VISTA DOMICILIARIA: Registrar la fecha de la visita domiciliaria de seguimiento a niños
según necesidad identificada.
13. ATENCION DE PRIORIDADES SANITARIAS: Consignar si está recibiendo alguna
prestación por parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, VIH-SIDA, Salud Sexual
y Reproductiva u otras). En la columna de FECHA: consignar el día, mes y año en que

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se ejecuta la Atención en Prioridades Sanitarias; y en la columna LUGAR registrar el

lugar donde se presta la atención.
Visita de seguimiento: Detallar la actividad realizada.
Ínterconsulta: Detallar el motivo de la ínter consulta.
Registrar los apellidos y nombres del profesional que brinda la atención.
Registrar los Apellidos, Nombres y número de Historia Clínica del Paciente
NOTA. En la fila de Observaciones se deberá anotar en la actividad con la que se

cumplió como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (TA)
ANTECEDENTES : HOJA 2
Fecha: Consignar día, mes y año, Nº de la historia Clínica en el recuadro correspondiente

ANTECEDENTES PERSONALES:
Marcar con aspa, según corresponda, la presencia de alguna de las patologías mostradas en el
listado. Los detalles se describen en las líneas punteadas.
1. Antecedentes Perinatales:
Embarazo.- marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el embarazo fue normal o
complicado.
 Patología (s) durante la gestación.- Registrar si presentó alguna patología durante la
gestación.
 CPN: Marcar con aspa, según corresponda, si recibió o no control prenatal.
 N° CPN: registrar el número de controles prenatal recibido.
 N° Embarazo: Registrar el número de orden del embarazo.
 Lugares de Control.- Registrar el lugar donde se realizó el control prenatal.
Parto: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el parto fue eutócico o cesárea.
 Complicaciones del parto: Describir las complicaciones del parto, si se hubieran
presentado durante el parto.
 Lugar del parto: Marcar con aspa si el parto fue en un Establecimiento de salud o en
el domicilio.
 Atendido por: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el parto fue
atendido por profesional de la salud, técnico, Agente Comunitario de Salud (ACS) o
Familiar.
Nacimiento:
Edad gestacional: registrar la edad gestación al nacer el niño.
Peso al nacer: registrar el peso, en gramos, del niño al nacer.
Talla al nacer: registrar la talla, en centímetros, del niño al nacer.
Perímetro Cefálico: registrar el perímetro cefálico del niño al momento de su nacimiento.
Respiración y llanto al nacer: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el
llanto fue inmediato o no.
APGAR: Registrar el APGAR al minuto y a los 5 minutos.
Reanimación: Marcar con un aspa, según corresponda, si el niño recibió reanimación o
no.
Tiempo de Hospitalización (d): si fuera el caso, registrar el tiempo (días) de
hospitalización.
Patologías perinatales: Marcar con un aspa si el niño tuvo alguna patología perinatal.
2. Alimentación:

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Primeros seis meses: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibió

lactancia materna exclusiva, lactancia mixta o lactancia artificial.
Inicio de alimentación complementaria: indicar la edad en que el niño inició la
alimentación complementaria.
Alergias: Marcar con un aspa según corresponda si el niño presenta alergia a alimentos
o no.
3. Familiares: Marcar con un aspa en el casillero SI, si hubiera antecedente de las patologías
listadas, o en el casillero NO si no las hubiera.
4. Patológicos: Marcar con un aspa en el casillero SI, si hubiera antecedente de las patologías
listadas, o en el casillero NO si no las hubiera. En el caso de existir alergia a algún
medicamento, especificar el medicamento.
5. Otros Antecedentes:
-Transfusiones Sanguíneas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibió
transfusión sanguínea o no.
- Hospitalizaciones.- Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si fue
hospitalizado o no. Indicar en las líneas el motivo de la hospitalización.
- Cirugía: Marcar con aspa en el casillero correspondiente si se realizó alguna cirugía o no.
Descripción de antecedentes y otros: describir datos relevantes respecto a este ítem.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
Registrar la edad y la fecha según corresponda el calendario de vacunación.
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Registrar el peso, la talla, la fecha, diagnóstico de crecimiento, y el diagnostico de desarrollo en
el recuadro correspondiente. Así mismo registrar la fecha en que se realiza la evaluación.
Registrar los Apellidos y Nombres del profesional que realiza la atención.

Registrar los Apellidos y Nombres del Paciente y su número de Historia Clínica
FICHA DE TAMIZAJE DEL NIÑO (IDENTIFICACIÓN DE RIESGO): HOJA 3
DESCARTE DE SIGNOS DE PELIGRO:

Detectar los signos de alarma
Marcar con aspa, según corresponda, la presencia o no de los siguientes signos:
 No puede beber o tomar el pecho
 Convulsiones. En el niño < 2 meses ¿Tiene la fontanela abombada?
 Letárgico o comatoso. Verificar si el niño no se despierta al llamado de la madre ni a los
aplausos o movimiento que usted pueda hacer para despertarlo. En el niño < 2
meses considerar como letárgico si esta flácido, relajado, no lacta normalmente y
presenta llanto débil.
 Vomita todo. ¿esta vomitando todo lo que toma o coma?
 Temperatura baja (<2 meses) Si el niño tiene temperatura menor de 35.5ºC axilar o 36ºC
rectal
 Fiebre >2 meses
En caso de encontrar algún signo de alarma en el triaje o en admisión derivarla de inmediato al
consultorio medico o al tópico de Emergencia.
2. Riesgo de enfermedades respiratorias: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

si presenta o no riesgo de enfermedad respiratoria. Especificar en la línea.
Si tiene tos y/o dificultad respiratoria
 Tos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta tos o NO, si no presenta.

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 Respiración rápida: marcar con un aspa en el casillero SI = si el niño presenta

respiración rápida; o en el casillero NO, si no presenta.
o < 2 meses FR ≥ 60 x min.
o 2 – 11 meses FR ≥ 50 x min.
o 1 – 4 años FR ≥ 40 x min.
 Observar tirajes: marcar con un aspa en el casillero SI= si el niño presenta tiraje; o en el
casillero NO, si no presenta.
o ¿tiene tiraje subcostal persistente (se hunde la parte inferior del tórax
por debajo de las ultimas costillas)?. En el niño menor de 2 meses es
normal un tiraje moderado.
 Observar y escuchar estridor: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta
estridor; o en el casillero NO, si no presenta.
o Respiración ruidosa cundo toma aire(le ronca el pecho).
 Escuchar sibilancias: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta
sibilancia; o en el casillero NO, si no presenta.
o ¿Le silba el pecho cuando bota aire?
Clasificación y/o diagnósticos.

Si presenta sibilancias maneje como Síndrome Obstructivo Bronquial y Asma.
1. Niños menores de 2 meses
 Enfermedad muy grave. (Sepsis, meningoencefalitis, o crup con dificultad
respiratoria)Si tiene algún signo de peligro clave: no puede beber líquidos,
anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre
o hipotermia.
 Neumonía grave (bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar o
bronquiolitis con dificultad respiratoria). Si tiene tiraje o respiración rápida.
 No Neumonía. (Resfrío común, adenoiditis, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis
sin dificultad respiratoria.). Si no presentan respiración rápida, ni tiraje, ni
signos de peligro.
2. Niños de 2 meses a 4 años.

 Enfermedad muy grave. (Sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso
generalizado, y crup con dificultad respiratoria). Si tiene algún signo de
peligro : No puede beber líquidos, anormalmente somnoliento, presenta
convulsiones, estridor en reposo, desnutrición grave.
 Neumonía grave. (bronconeumonía, empiema, absceso pulmonar,
bronquiolitis con dificultad respiratoria ). Si tiene tiraje.
 Neumonía. (Bronquiolitis con dificultad respiratoria) Si tiene respiración
rápida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro.
 No Neumonía (Resfrío común, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis,
Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Cruz o Bronquiolitis sin
dificultad respiratoria). Si no tiene respiración rápida, ni tiraje ni signos
de peligro.
 Problema de Oído:
 Dolor de oído: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta dolor de
oido ; o en el casillero NO, si no presenta.
 Hay supuración de oído: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta
supuración de oído; o en el casillero NO, si no presenta.

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 Tumefacción dolorosa detrás de la oreja: marcar con un aspa en el casillero SI, si el

niño presenta tumefacción dolorosa detrás de la oreja; o en el casillero NO, si no
presenta tumefacción detrás de la oreja.
 Tímpano rojo e inmóvil: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta
tímpano rojo e inmóvil; o en el casillero NO, si no presenta tímpano rojo e inmóvil.
Si el paciente presenta dolor o tímpano eritematoso o supuración del oído desde
hace menos de 15 días, clasifique o diagnostique clínicamente como Otitis
Media. Aguda.
Si presenta inflamación dolorosa detrás de la oreja clasifique como Mastoiditis.
Si presenta supuración del oído por mas de 15 dias clasifique como Otitis Media
Cronica.
 Problema de Garganta:
 Hay ganglios cervicales crecidos y dolorosos: marcar con un aspa en el casillero
SI, si el niño presenta ganglios cervicales crecidos y dolorosos; o en el casillero
NO, si no presenta ganglios cervicales.
 Observar si la garganta está eritematosa: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el niño presenta garganta eritematosa; o en el casillero NO, si no presenta.
 Hay exudados purulentos en la garganta: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el niño presenta exudados purulentos en la garganta; o en el casillero NO, si no
presenta exudados en la garganta.
Si no puede beber , tiene dolor intenso de garganta, tiene ganglios cervicales crecidos y
dolorosos clasifique como Absceso de garganta. Si existe ganglios cervicales crecidos
y dolorosos y, exudados purulentos en la garganta clasifique como Faringo amigdalitis
supurada o Infección de garganta con secreción purulenta. Si la garganta esta
eritematosa sin exudado y con obstrucción nasal clasifique como Faringe Amigadalitis
no supurada (Viral).
3. Riesgo de enfermedades Digestivas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

si presenta o no riesgo de enfermedad digestiva. Especificar en la línea.
Si tiene diarrea
 Preguntar hace cuanto tiempo: escribir en la línea cuanto tiempo presenta diarrea.
 Frecuencia al día: escribir en la línea la frecuencia de la diarrea en un día.
 Hay sangre en las heces: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño presenta
sangre en las heces; o en el casillero NO, si no presenta.
 Estado de conciencia: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si esta alerta,
irritable o comatoso.
 Ojos: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si están normales, hundidos,
muy hundidos.
 Boca y lengua: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si están húmedas,
secas o muy secas.
 Sed: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si es normal, está sediento o
no puede beber.
 Signo del pliegue: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el signo del
pliegue desaparece rápidamente, lentamente o muy lentamente.
*
Observar y verificar ( )Signos de Peligros claves:
o *
Letargia o inconciencia ( )
o Ojos hundidos
o No es capaz de beber ( )*

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o Signo del pliegue marcado(Piel regresa en mas de 2 segundos) ( ) *

o Boca lengua muy seca
o Lagrimas ausentes
Si el niño presenta 2 o mas de los signos anteriores incluyendo por lo menos un ( ) *

signo de peligro clave se trata de una deshidratación grave con shock. Si el
niñopresenta algun signo de deshidratación pero no tiene un signo de peligro clave( ) *
clasificarlo como deshidratación no grave.
4. Riesgo de enfermedades Inmunoprevenible: Marcar con un aspa en el casillero

correspondiente, si presenta o no riesgo de enfermedades inmunoprevenibles. Especificar
en la línea.
 Hay signos de erupción cutánea generalizada: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el niño presenta signos de erupción cutánea generalizada; o en el casillero NO, si no
presenta signos de erupción cutánea generalizada.
 Si hay fiebre más erupción:
Es macular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupción es maculopapular; o
en el casillero NO, si la erupción no es maculopapular.
Es papular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupción es papular; o en el
casillero NO, si la erupción no es papular.
Es vesicular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupción es vesicular; o en el
casillero NO, si la erupción no es vesicular.
 Además hay tos o coriza: marcar con un aspa en el casillero SI, si presenta tos o coriza;
o en el casillero NO, si no presenta tos o coriza.
Tos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño tiene tos; o en el casillero NO, si
no tiene tos.
Coriza: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño tiene coriza; o en el casillero
NO, si no tiene coriza.
5. Riesgo de enfermedades Metaxénicas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

si presenta o no riesgo de enfermedades metaxénicas. Especificar en la línea.
 Si tiene fiebre: registrar hace cuanto tiempo.
 Vive o viene de zona de riesgo con Malaria: marcar con un aspa en el casillero
correspondiente de acuerdo a la zona donde vive o viene el paciente.
 Gota gruesa: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó gota gruesa; o en
el casillero NO, si no se solicitó gota gruesa.
 Vive o viene de zona de riesgo con Dengue: marcar con un aspa en el casillero SI, si
vive o viene de zona de riesgo con dengue; o en el casillero NO, si no vive o viene de
zona de riesgo con dengue.
 Serología: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó serología; o en el
casillero NO, si no se solicitó serología.
 Vive o viene de zona de riesgo con Bartonellosis: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con bartonellosis; o en el casillero NO, si no vive o
viene de zona de riesgo con bartonellosis.
 Gota gruesa - frotis: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó gota gruesa
- frotis; o en el casillero NO, si no se solicitó gota gruesa - frotis.
 Vive o viene de zona de riesgo con Brucellosis: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con brucellosis; o en el casillero NO, si no vive o viene
de zona de riesgo con brucelosis.
 Serología: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó serología; o en el
casillero NO, si no se solicitó serología.

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 Si tiene lesión úlcera costrosa Hace cuanto tiempo: si el paciente presentara alguna
lesión ulcero costrosa registrar desde hace cuanto tiempo.
Vive o viene de zona de riesgo con Leishmania: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con leishmania; o en el casillero NO, si no vive o
viene de zona de riesgo de leishmania.
Frotis: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó frotis; o en el casillero NO,
si no se solicitó frotis.
6. Riesgo de Tuberculosis:
- Tos por mas de 15 días: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si presenta
o no tos por más de 15 días.
- Contacto de tuberculosis: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si es
contacto o no de algún paciente con tuberculosis.
- Que tipo: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el es MDR
estandarizado o MDR individualizado.
7. Riesgo de Malnutrición: Marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de
malnutrición; o en el casillero NO, si no tiene riesgo de malnutrición. Especificar en la línea.
Verificar la desnutrición y anemia:
- Hay signos de emaciación (extremamente adelgazado) visible grave: marcar con un
aspa en el casillero SI, si tiene signos de emaciación visible grave; o en el casillero
NO, si no tiene signos de emaciación visible grave.
- Determinar la clasificación del estado nutricional del niño según los índices: P/T; T/E;
P/E; marcar con las siglas correspondientes de acuerdo a la siguiente tabla.
Se utilizarán las siguientes siglas :

D : Desnutrido
RD : Riesgo de Desnutrición
N : Normal
SP : Sobre Peso
O : Obesidad
TBS : Talla Baja Severa
TB : Talla Baja
RTB : Riesgo Talla Baja
TLA : Talla Ligeramente Alta
TA : Talla Alta
- Come carnes y/o vísceras 3 veces por semana: marcar con un aspa en el casillero SI, si
consume carnes y/o vísceras 3 veces por semana; o en el casillero NO, si no consume
carnes y/o vísceras 3 veces por semana.
 Solicitar Htc: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicitó hematocrito; o en el
casillero NO, si no se solicitó hematocrito. Escribir el resultado en la línea.

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8. Riesgo de ITS/VIH/SIDA: marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de

ITS/VIH/SIDA; o en el casillero NO, si no tiene riesgo de ITS/VIH/SIDA. Especificar en la
línea.
a. Madre que completó Tratamiento Para sífilis previa al parto: marcar con un aspa en el
casillero SI, si la madre completó tratamiento para sífilis previa al parto; o en el
casillero NO, si la madre no completó tratamiento para sífilis previa al parto.
b. Madre VIH positiva previa al parto o intraparto: marcar con un aspa en el casillero SI,
si la madre es VIH positiva previa al parto o intraparto; o en el casillero NO, si la
madre no es VIH positiva previa al parto o intraparto.
c. Recibió tratamiento preventivo: marcar con un aspa en el casillero SI, si la madre
recibió tratamiento preventivo; o en el casillero NO, si la madre no recibió tratamiento
preventivo.
9. Evaluar la alimentación del niño si es menor de 5 años:

 Recibe L.M.E.: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño recibe lactancia
materna exclusiva; o en el casillero NO, si el niño no recibe lactancia materna
exclusiva.
 Si recibe L.M.E., cuantas veces al día: escribir en la línea cuantas veces al día
recibe lactancia materna exclusiva.
 Si el niño ya come: Que comió el día de ayer (mañana, tarde, noche): escribir en la
línea lo que comió el día anterior a la entrevista durante la mañana, tarde y noche.
 Si el niño consume frituras tres veces o más: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el niño consume frituras tres veces al día o más; o en el casillero NO, si el niño no
consume frituras tres veces al día o más.
 Si el niño consume lácteos tres veces o más: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el niño consume lácteos tres veces al día o más; o en el casillero NO, si el niño no
consume lácteos tres veces al día o más.
 Consistencia de las comidas principales:
 Calditos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño consume calditos; o en el
casillero NO, si el niño no consume calditos.
 Segundos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el niño consume segundos; o
en el casillero NO, si el niño no consume segundos.
 Cuantas veces come al día: Escribir el las líneas cuantas veces come al día el niño.
 De que tamaño son las porciones: Escribir el las líneas de que tamaño son las
porciones que consume el paciente (especificar en gramos).
 El niño come su propia ración. Escribir en la línea si el niño consume o no su ración.
 Durante la enfermedad la madre cambió la alimentación del niño en relación a lo que
come normalmente: describir si durante la enfermedad del niño la madre cambió la
alimentación del niño.
Al final consignar los apellidos y nombres del responsable que realizó la valoración.
Registrar los apellidos y nombres del paciente y su número de Historia Clínica.
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO < 5 AÑOS
EVALUACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA: TALLA PARA LA EDAD

Talla para la edad VARON o MUJER
A menor de 2 años: Echado (a)
De 2 a mas años: Parado(a)
Graficar la talla en centímetros de acuerdo a la edad en meses del niño.
Al final registrar el número de Historia Clínica del paciente.

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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO < 5 AÑOS
EVALUACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA: PESO PARA LA TALLA

Peso para la talla VARON o MUJER
Graficar el peso del niño (a), de acuerdo a la talla en centímetros del niño(a).
En el recuadro inferior respecto a la alimentación del niño
En el casillero correspondiente a cada control, registrar el número de comidas ofrecidas al niño
por día.
Marcar con un visto el grupo de alimento ofrecido al niño en cada control:
 Leche, queso, yogurt
 Hígado, pollo, pescado, carne
 Papaya, piña, tuna, cítricas
 Verduras verdes, amarillas
 Aceite, mantequilla, frituras
 Calditos; sopitas
Al final registrar el número de Historia Clínica del paciente.
REGISTRO DEL NIñO CON ATENCIÒN INTEGRAL
1. Niño(a) de 0 a 28 dias
a) NINO DE 0 A 28 DIAS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

se ha realizado el 40 % ( 2 actividades ) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adolescente.
 Valoración en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que
la persona ingrese a la AIS.
Luego se realizara otra actividad ya sean elementales o complementarias.
En la 2º actividad se registrar en LAB. “ AAI ”
b) NINO DE 0 A 28 DIAS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquella en la

cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las actividades elementales.
Las 4 actividades deben ser elementales, al finalizar la última atención se registrara en
LAB. “ CAI .”. En esta etapa se considerara 60 % a 4 actividades.
c) NINO DE 0 A 28 DIAS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 5 actividades) de todas las actividades
elementales y complementarias del plan. Se tomara 5 actividades
 Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividades complementarias.
Al finalizar la última atención, se registra en LAB. “ PAI .” En esta etapa se tomara como
80 % a 5 actividades

cumplió como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (PAI)
2. Niño(a) de 29 dias a menor de 1 año
d) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL :

Es aquel en la cual se ha realizado, el 40 % ( 2 actividades ) de las actividades
elementales y complementarias del plan del adolescente.

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e) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO CONTROLADO PARA ATENCIÓN

INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las
actividades elementales.
LAB. “ CAI .”.
f) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL:

Es aquel en la cual se ha realizado, como el 80 % de las actividades ( 5 actividades)
de todas las actividades elementales y complementarias del plan.
Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividad complementarias. Al finalizar la
última atención, se registra en LAB. “ PAI .”
3. Niño(a) de 1 A 4 años
g) NINO DE 1 A 4 AñOS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

Valoración en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que la
persona ingrese a la AIS.
h) NINO DE 1 A 4 AñOS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las actividades elementales.
LAB. “ CAI .”.
i) NINO DE 1 A 4 AñOS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 5 actividades) de todas las actividades
elementales y complementarias del plan. Se tomara 5 actividades
Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividad complementarias.
Al finalizar la última atención, se registra en LAB. “ PAI .”
4. Niño(a) de 5 A 9 años
NOTA. En esta etapa de vida todavía no se tomara en cuenta la actividad

complementaria : Evaluación visual y auditiva que figura en Los Planes Prestacionales
de atención Integral de Salud Por Etapas de Vida
j) NINO DE 5 A 9 AñOS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

Valoración en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que la
persona ingrese a la AIS.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
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k) NINO DE 5 A 9 AñOS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 60 % (3 actividades) .
Deben incluir a las dos (2) actividades elementales y una actividad complementaria. Al l
finalizar la última atención se registrara en LAB. “ CAI .”.
l) NINO DE 5 A 9 AñOS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

se ha realizado el 80 % de las actividades ( 4 actividades). Deben incluir las dos(2)
elementales y como mínimo 2 complementarias. Al finalizar la última atención, se
registra en LAB. “ PAI
II. ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
ACTIVIDADES ELEMENTALES
1. VALORACIÓN DE LA PRIMERA CONSULTA DE AIS .- Consignar en la columna de

FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la primera consulta de valoración; y en la
columna de LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad , lo realiza cualquier
profesional que atiende por primera vez al adolescente, siendo su código Z918 y dx. = D.
.
2. ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO I (ANTROPOMETRIA).- Consignar en la
columna de FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la Evaluación Nutricional; y en la
columna de LUGAR, registrar el servicio donde se realiza la actividad, lo realiza cualquier
profesional que atiende al adolescente, siendo su código Z003 y dx. = D. y lab. 1.
3. ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO II (ENTREVISTA PSICOSOCIAL).-
Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la Entrevista
Psicosocial; y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad
código Z003 y dx. = D. y lab. 2.
4. ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO III (VALORACIÓN EN SALUD
REPRODUCTIVA).- Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en que se
ejecuta la Valoración en Salud Reproductiva; y en la columna de LUGAR, registrar el
servicio donde se realiza la actividad, su código Z003 – Dx = D, Lab = 3; para cada una
de las actividades contempladas en los siguientes ítem:
a) Comportamiento Sexual, su código es Z319 y dx. = D.
b) Examen de Mama: siendo su codigo Z0143 y dx. D.
Cuando se realiza las dos (2) actividades se pondrá en lab. TA en Crecimiento y
Desarrollo III
5. ORIENTACIÓN INTEGRAL.- Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en
que se ejecuta la Orientación Integral y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en
que se realiza la actividad, para cada uno de los siguientes ítem:
a) Salud Sexual y Reproductiva.- actividad que realiza cualquier profesional
capacitado, previamente debe haber llenado el formato de salud sexual
reproductiva, siendo su Código U113 y dx. = R, en LAB. Colocar 1 ó 2 ó 3,
dependiendo de la atención.
b) Salud Psico social actividad que realiza cualquier profesional capacitado,
previamente debe haber llenado el formato psico social, siendo su

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Código U133 y dx. = R, en LAB. Colocar 1 ó 2 ò 3, dependiendo de la atención.

c) Nutrición; Se realizara luego de la evaluaciòn nutricional y haber identificado sus
hábitos alimenticios, puede realizar cualquier profesional capacitado, su Código
U133 y dx. = R, en LAB. Se colocará 1 ò 2 ò 3, dependiendo de la atención.
6. INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETÁNICA).- Consignar en la columna de FECHA: el

día, mes y año en que se ejecuta la Vacunación Antitetánica; y en la columna de LUGAR,
registrar el servicio en que se realiza la actividad, se considera dos (2) dosis de vacuna
dipto tetánica y aplicar la 2º dosis se colocara en lab. TA., codigo es Z2781 y dx. = D y
en lab. 1 y 2.
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS.
7. ATENCION ODONTOLÓGICA.- Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en

que se ejecuta las actividades; en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se
realiza la actividad, según los ítems: (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA Nº 005
-2008-DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. Nº 0871 – 2008 – DISA IV LE-DG-
DESP-OAJ de fecha 03 de Setiembre del 2008).
c) EXAMEN ODONTOLÓGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el día, mes
Z012, Dx: D
d) FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la fisioterapia
Se considera que cumple con la Atención Odontológico cuando cumple las 2 actividades.
8. ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR .- consignar en la columna de FECHA: el día,
mes y año en que se ejecuta la Atención en Planificación Familiar; y en la columna de
LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad; para cada una de las
actividades contempladas en los siguientes ítems:
a) Valoración en necesidad de Planificación.- sin código HIS, se utiliza para identificar si
el usuario necesita método anticonceptivo.
b)Provisión de Método Anticonceptivo.- el código se colocara de acuerdo al método que
se le provee al usuario, por ejemplo: Z30092, Z3008… y dx. = D.
c) Orientación y Consejería.- su código es Z3001 y dx. = D
Se considerara atendida en planificación familiar si realiza dos actividades (a y c),
colocándose en Lab: TA
 Al hacerle la valoración se evaluara si necesita definitivamente método anticonceptivo.
 No necesita temporalmente de método anticonceptivo y se le da orientación y
consejería en PF.
 Si necesita se le provee de métodos anticonceptivos en un año.
9. TOMA DE PAP.- Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta
el Examen de papanicolaou; y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se
realiza la actividad, su codigo es Z0141 y dx. = D.
10. ATENCIÓN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si esta recibiendo alguna

prestación por parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, ITS / VIH-SIDA, Salud
Sexual y Reproductiva u otras). En la columna de FECHA: el día, mes y año en que se

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
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ejecuta la Atención en Prioridades Sanitarias; y en la columna de LUGAR, , registrar el

servicio en que se realiza la actividad.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- está referido a las visitas que se realiza para completar el
paquete prestacional o para incidir en algún riesgo identificado.
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las ínterconsultas y referencias que se realizan

durante el período.
DORIS
Al final consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la
atención.

1.- Fecha: día, mes y año en el recuadro correspondiente.

2.- Consignar el Nº de Historia Clínica del Adolescente.
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES.- Se determinara los factores de riesgo del

Adolescente, marcar con un aspa (X) según corresponda, la presencia de algún
antecedente patológico en el listado mostrado.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES.- marcar con aspa (X), según corresponda, cualquier
antecedente patológico en los padres y/o hermanos especificando el familiar en quien se
produce la patología (escribir la patología en el cuadro de observaciones, debajo del
listado
3. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS.-
 LABORALES.- Marcar con aspa, según corresponda, especificando el oficio o actividad
que realiza; asimismo los gastos que realiza con sus ingresos y el uso de su tiempo
libre.
 VIVEN CON.- Marcar con aspa, según corresponda, si en el domicilio donde radica
comparte con padres, hermanos, abuelos u otros familiares.
 ESTADO CIVIL DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, según corresponda, el estado civil
de sus padres y si son separados realizar una anotación adicional en el espacio
adicional.
 TRABAJO DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, según corresponda, si tienen trabajo y a
que se dedican (especificar).
 INSTRUCCIÓN DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, según corresponda, el grado de
educación de los padres o tutor.
 VIVIENDA.- Marcar con aspa, según corresponda, si cuenta con agua, desagüe y
electricidad.
4. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO.-

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Marcar con aspa, según corresponda, la presencia o no de los factores de riesgo listados.
Sólo para el caso de vacunas marcar con aspa 1º,2º,3º dosis.
En DIAGNOSTICO DE RIESGO.- Especificar los factores que tuvieron respuesta afirmativa.
En INTERCONSULTA.- Especificar el servicio o especialidad a la que se envía al usuario.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la atención.
FICHA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1
EVALUACIÓN NUTRICIONAL: HOJA 3 y 4
GRAFICO: INDICE DE MASA CORPORAL VS EDAD

Registrar el valor encontrado de Índice de Masa Corporal calculada como: Peso (kg) /talla (m) 2 o
Peso (kg) /talla(m) /talla (m) del adolescente de acuerdo a la edad y graficarlo, a fin de poder
determinar el percentil en el que se encuentra, así mismo según el percentil se determinara el
diagnostico nutricional. .
GRAFICO: TALLA PARA LA EDAD
Registrar el valor encontrado de Talla para la Edad del adolescente y graficarlo, a fin
de poder determinar el percentil en el que se encuentra, así mismo según el percentil se
determinara el diagnostico nutricional..
Clasificación del Estado Nutricional del Adolescentes según Percentiles IMC / EDAD y
TALLA / EDAD
Puntos de Clasificación Puntos de Clasificación
corte Según SIGLA corte Según SIGLA
Percentil IMC / EDAD Percentil TALLA / EDAD
<5P Delgadez D <5P Talla baja TB
5 a < 10 P Riesgo de Delgadez RD 5 a < 10 P Riesgo de Talla baja RTB
P10 a < P85 Normal N 10 a 90 P Normal N
P85 a < P95 Sobrepeso SP > 90 y 95 P Ligeramente Alto LA
P95 Obesidad O 95 P Alto A
Fuente: Center Disease Control CDC,2000 Growth charts.
OMS, 1995. El estado Físico; Uso e interpretación de la antropometría.
ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO: Registrar la fecha de suplementación con sulfato

ferroso.
TABLA DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: registrar los valores encontrados en ambos

gráficos, según el control que corresponda: en la 1º fila: IMC , 2º fila : talla/ edad, en la 3ª fila
registrar la presencia o no de ANEMIA y, en la última fila registrar el diagnóstico; resultado de
la TABLA DE FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN. Así mismo cuando el adolescente presenta
un diagnostico de riesgo o daño la evaluación será cada dos (2) meses) por el profesional
( nutricionista y/o medico).
TABLA FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN

En el número de comidas al día marcar con aspa según corresponda, y en la tabla marcar D: si
es diario; I: si es ínter diario; S: semanal; M: Mensual ó N: si nunca lo consume, en la fila y
columna respectiva según corresponda el control que se está efectuando.
TABLA TRANSTORNOS EN LA ALIMENTACIÓN
Registrar SI o NO en la columna respectiva al control que se esta realizando y acorde a las
preguntas formuladas en cada fila.

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Al final consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable de la atención.

VALORACIÓN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: HOJA 5
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
1. EDAD DE LA MENARQUÍA.- Registrar la edad de inicio de la primera menstruación.
2. RÉGIMEN CATAMENIAL.- Se registra dos datos: la duración de cada periodo menstrual (1,
2, 3, o más días) y la periodicidad del mismo (cada 28, 30 ó más días)
3. EDAD PESPERMARQUÍA.- Se registrará la edad en que acontece la primera eyaculación.
COMPORTAMIENTO SEXUAL:
1. Relaciones Sexuales.- Marcar con X , según corresponda, si ha tenido Relaciones sexuales
y especificar con quien la tuvo por 1ª vez.
2. Frecuencia de Relaciones Sexuales.- Registrar la frecuencia actual de Actividad Sexual
3. Número de Parejas Sexuales.- Marcar con X, según corresponda, el número de parejas
sexuales a la actualidad.
4. Relaciones sexuales.- Marcar con X, según corresponda, si has tenido parejas sexuales del
mismo sexo.
5. Decisión de Inicio de las Relaciones Sexuales.- Marcar con X, según corresponda, la
decisión de inicio de la Actividad Sexual.
ITS/ VIH – SIDA:
1. Conocimiento sobre las ITS.- Marcar con X, según corresponda, si conoce el significado de
ITS y si se protegió de las mismas.
2. Relaciones sexuales sin protección.- Marcar con X, según corresponda, si ha tenido o no
relaciones sexuales sin protección.- Marcar con X, según corresponda
3. Tamizaje RPR – VIH.- Marcar co X, según corresponda si sabe sobre tamizaje RPR Y VIH.
4. Se hizo el tamizaje RPR Y VIH.- Marcar con X, según corresponda si se ha realizado el
tamizaje de RPR Y VIH.
5. Resultado de RPR Y VIH.- Marcar con X, según corresponda si el resultado es negativo o
positivo.
6. Ha presentado algunos de los síntomas.- Marcar con X, según corresponda si presento o
no: secreción genital, lesión genital.
7. Recibió tratamiento: Marcar con X, según corresponda si recibió tratamiento o no, así mismo
si cumplió con el tratamiento.
EXAMEN DE MAMAS:
1. Sabe realizarse el examen de mamas.- Marcar con X, según corresponda si sabe o no
realizarse el examen de mamas, asi mismo si se ha realizado dicho examen.
PAPANICOLAOU:
1. Conocimiento del PAPANICOLAU.- Marcar con X, según corresponda si tiene o no
conocimiento de lo qué significa el PAPANICOLAU.
2. Realización de la Prueba de PAPANICOLAU.- Marcar con X, según corresponda, si se ha
realizado alguna vez el examen.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR :
1. Uso de la Planificación Familiar.- Marcar con X, según corresponda, si ha usado algún
método de planificación Familiar y especificar cuál fue el método.
2. Uso Actual de Método Anticonceptivo.- Marcar con X, según corresponda, si actualmente se
encuentra usando algún método de Planificación Familiar y especificar el método.

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MATERNIDAD:
1. Marcar con X, según corresponda, si ha estado embarazada y especificar la fecha de Parto
y/o Aborto (Día, mes y año)
PATERNIDAD:
1. Marcar con X, según corresponda, si ha embarazado a alguien.
2. Marcar con X, según corresponda, la forma en que terminó el embarazo de su pareja:
Aborto, Nació vivo o fue un Natimuerto.
CONOCIMIENTOS DE SEXUALIDAD:
1. Conducta Sexual de riesgo.- Marcar con X, según corresponda, si tiene conocimiento sobre
el tema.
2. ITS/VIH-SIDA.- Marcar con X, según corresponda, si tiene conocimiento sobre el tema.
3. Derechos Sexuales y Reproductivos.- Marcar con X, según corresponda, si tiene
conocimiento sobre el tema.
4. Identidad de Género.- Marcar con X, según corresponda, si tiene conocimiento sobre el
tema.
5. LAS TAREAS DEL HOGAR DEBEN SER COMPARTIDAS ENTRE HOMBRES Y
MUJERES?.- Marcar con X, según refiera el adolescente.
PREOCUPACIÓN POR LA SEXUALIDAD:

1. Impotencia.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca del tema.
2. Masturbación.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca del tema.
3. Embarazo Precoz.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca del tema.
4. Identidad Sexual.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca del tema.
5. ITS/VIH-SIDA.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca del tema.
6. Otros.- Marcar con X, según corresponda, si le preocupa acerca de otros temas.
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO SEXUAL:

Tipo.- Marcar con un aspa, según corresponda en los estadios I, II, III y IV, correspondientes de
acuerdo al desarrollo de las mamas, vello púbico y genitales, ya sea para mujer o para varón:
Estadios de Tanner Mujer:

I : Vello pubiano esta desarrollado solo sobre la pared abdominal anterior (no hay vello
púbico); elevación solo de papila mamaria.
II : Vello púbico ralo, ligeramente pigmentado, aparece a lo largo del borde medial de los
labios; elevación de la mama y papila, aumento de diámetro de la areola.
III : Vello púbico es mas oscuro, comienza a rizarse, incremento de la cantidad; mayor
crecimiento de la mama y areola no separación de sus contornos.
IV : Vello púbico basto rizado, abundante como del adulto pero el área cubierta es mas
pequeña que del adulto; proyección de la papila y areola formando un segundo montículo,
encima del nivel de la mama.
Estadios de Tanner varón :
I :Vello púbico esta desarrollado solo sobre la pared abdominal anterior, no hay vello; genitales,
testículo, escroto y pene igual que un niño.
II : Vello púbico ralo, ligeramente pigmentado, aparece en la base del pene; genitales , el
escroto y pene han aumentado de tamaño, escroto sonrosado.
III : Vello púbico oscuro, rizado en pequeña cantidad sobre la sínfisis del pubis; genitales,
mayor crecimiento del pene, escroto y testículos.

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IV : Vello púbico basto, rizado parecido al adulto pero en menor cantidad ; genitales , el pene
crece en largo y ancho con desarrollo del glande, la piel del escroto esta mas pigmentada y
oscura.
DIAGNÓSTICO.- Registrar el tipo de diagnóstico del nivel de desarrollo sexual.
DIAGNOSTICO.- Registrar el tipo de diagnostico según las respuestas positivas.

INTERCONSULTA.- Registrar el tipo de especialidad y la razón de la interconsulta.
Consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la Atención.

VALORACIÓN EN SALUD PSICOSOCIAL: HOJA 6
MARCO
DESERCIÒN ESCOLAR:
1. HAS DEJADO DE IR AL COLEGIO.- Marcar con X, según corresponda.
2. TIEMPO. Especificar el tiempo de ausencia a clases.
3. ABANDONO ESCOLAR. Registrar si hizo abandono escolar o no y motivo de abandono.
4. Tiene dificultades en el estudio.- Marcar con X, según corresponda. cuales son las
dificultades en el estudio.
TABACO/DROGAS/ALCOHOL:
1. FUMAS TABACO. Marcar con X, según corresponda, si fuma tabaco o no.
2. CONSUMES DROGAS. Marcar con X, según corresponda, si consume droga o no.
3. BEBES ALCOHOL. Marcar con X, según corresponda, si bebe o no alcohol.
4. EDAD DE INICIO. Especificar Edad de inicio del consumo de cualquiera de ellos.
5. POR QUE LO HACES. Marcar con X, según corresponda, la razón de por qué lo hace: por
presión de amigos, voluntad propia, evadir problemas u otras razones; detallar.
PANDILLAJE:
1. HAS PARTICIPADO EN PELEAS CON PANDILLAS.- Marcar con X, según corresponda, si
es que ha participado en peleas con pandillas; de ser afirmativa la respuesta, especificar la
frecuencia.
2. TIENES AMIGOS QUE SON PANDILLEROS. Marcar con X, según corresponda, si es que
refiere tener amigos que pertenecen a alguna pandilla.
a. TIENES PROBLEMAS CON VIDEOJUEGOS. Marcar con X, según corresponda, si presenta
problemas con video – juegos, desde cuando (mes, año)
b. PROBLEMAS RELACIONADOS CON APUESTAS. Marcar con X, según corresponda, si es
que presenta problemas relacionados con apuestas, desde cuando (mes y año)
c. PROBLEMAS CON INTERNET. Marcar con X, según corresponda, si se presenta
problemas con Internet, desde cuando )mes y año).
d. OTROS. Marcar con X, según corresponda.
MALTRATO Y VIOLENCIA:
1. ALGUNA VEZ HA SIDO ABUSADO. Marcar con X, según corresponda, si ha sido abusado
física, emocional o sexualmente; especificar el tipo de agresor.
ESTADO AFECTIVO:
1. HACES COSAS VIOLENTAS. Marcar con X, según corresponda, si es que hace cosas o
actos violentos.
2. ALGUNA VEZ HAS PENSADO EN QUITARTE LA VIDA. Marcar con X, según corresponda.

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3. HAS HECHO ALGUN PLAN. Marcar con X según corresponda, si es que ha realizado un
Plan en quitarse la vida.
4. LO HAS INTENTADO. Marcar con X, según corresponda, si es que ha intentado en quitarse
la vida.
5. HAY ALGO QUE TE PREOCUPA.- Marcar con X según corresponda, si es afirmativa,
especificar cual es la razón de su preocupación.
6. QUISIERAS HABLAR CON ALGUIEN DE ALGO QUE TE PREOCUPA. Marcar con X, según
corresponda, si desea conversar con alguien acerca de sus preocupaciones.
COGNITIVO AFECTIVO:
1. ESTAS SATISFECHO CON LO QUE HACES. Marcar con X, según corresponda.
2. EXPRESAS LO QUE SIENTES. Marcar con X, según corresponda.
3. SIENTES AFECTO FAMILIAR. Marcar con X, según corresponda, si refiere recibir afecto por
parte de su familia.
4. DURANTE 15 DIAS TE HAS SENTIDO. Marcar con X, según corresponda, si refiere
haberse sentido triste, ansioso, o desanimado.
5. CON QUIEN TIENES MAYOR CONFIANZA. Marcar con X, según corresponda, para
especificar el tipo de persona con la que tiene más confianza.
6. RECONOCES TENER CUALIDADES. Marcar con X, según corresponda, referente a:
demuestra sus emociones, reconoce sus defectos, si habla de salud sexual y reproductiva con
sus padres y si refiere que confía en sus amigos.
HABILIDADES PARA LA VIDA:

1. COMO TE DESCRIBES.- Registrar en breves palabras como se auto-describe el
adolescente.
2. QUE HACES PARA RESOLVER TUS PROBLEMAS. Registrar lo que hace para poder
resolver sus problemas.
3. TIENES ALGUNA META EN TU VIDA. Registrar si tiene alguna meta en la vida y cual es.
4. QUE HACES EN TU TIEMPO LIBRE. Registrar a que se dedica en su tiempo libre.
QUE VALORES PRACTICAS.- Marcar con X, según corresponda, si refiere practicar valores de
respeto, fidelidad y/u honestidad.
DIAGNÓSTICO. Registrar el tipo de diagnóstico del nivel de desarrollo sexual.

INTERCONSULTA.- Registrar el tipo de especialidad y la razón de la ínter consulta.
Consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la Atención.
FICHA ESTOMATOLOGICA
Incluye dos actividades que se realizan por consulta externa, siendo las siguientes
actividades:
a) Examen Odontológico: Que consiste evaluación de las estructuras del sistema
estomatognático para detectar precozmente alguna patología y su educación sanitaria para
mantener su salud oral y prevenir patologías orales, promoviendo hábitos y estilos de vida
saludables. Se realiza en la primera consulta, en la que debe registrar fecha en que se
ejecuta la evaluación del sistema estomatognático y del odontograma de acuerdo a
normatividad vigente y según edad.
 En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran
estas al momento de la evaluación.
 En los recuadros del odontograma correspondientes a las piezas dentarias, en donde
se especifican el tipo de tratamiento, se registrara las siglas en color azul cuando el
tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
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estado y/o sea temporal. En el ítem de especificaciones se debe explicar o aclarar al

detalle los hallazgos encontrados en el odontograma.
 En el ítem observaciones registrar y/o describir algún hallazgo o dato que considere
relevante durante el examen.
 Firma y sello del responsable de la atención.
b) Fisioterapia bucal: Actividad que consiste en fortalecer o enseñar conductas saludables
y el auto cuidado de la boca, mediante técnicas de higiene oral, orientación nutricional y
para prevenir enfermedades bucales y conservar los rebordes alveolares. Se puede
realizar en la primera consulta, en la que debe registrar la fecha en que se realiza la
actividad con su respectiva evaluación del índice de higiene oral o la actividad
correspondiente según edad.
 Aplicar el criterio de evaluación de placa bacteriana blanda descrito en la ficha.
 En el recuadro correspondiente al índice simplificado de higiene oral anotar los
valores encontrados al realizar la detección de placa bacteriana en las superficies de
las piezas dentarias indicadas y sacar el índice de higiene oral.
 Sello y firma del responsable de la atención.
 De ser necesario podrá consignar alguna observación o comentario.
 En el último recuadro consignar apellidos y nombre del paciente, y número de historia
clínica.
REGISTRO DEL ADOLESCENTE CON ATENCIÒN INTEGRAL
m) ADOLESCENTE ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquella en la cual se

ha realizado el 40 % ( 4 actividades ) de las actividades elementales y complementarias
del plan del adolescente.
Luego se realizara 3 actividades ya sean elementales o complementarias.
n) ADOLESCENTE CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL:

EN MUJERES: Es aquella en la cual se considerará todas las actividades elementales ,
siendo (6 actividades).
EN VARONES: Es aquel en la cual se considerará todas las actividades elementales ,
(5 actividades).
Al finalizar la última atención se registrara en LAB. “ CAI .”
o) ADOLESCENTE PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL:

EN MUJERES: Es aquella en la cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 7
actividades) de todas las actividades elementales (06 ) y complementarias ( 01) del plan
del adolescente.
Incluye las 6 actividades elementales y 1 actividades complementarias.
EN VARONES: Es aquella en la cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 7
actividades) de todas las actividades elementales (05) y complementarias ( 02 ) del
plan del adolescente.
Al finalizar la última atención, se registra en LAB. “ PAI .”

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III. ETAPA DE VIDA ADULTO
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
1. VALORACIÓN DE LA PRIMERA CONSULTA.- FECHA - Consignar el día, mes y año en

que se ejecuta la primera consulta de valoración en donde se pregunta sus antecedentes y
se hace su identificación de factores de riesgo; y en la columna de OBSERVACIONES,
registrar algún dato que considere relevante.
2. EVALUACIÓN NUTRICIONAL (IMC) .- Consignar en FECHA: el día, mes y año en que se
ejecuta la Antropometría (peso, talla); y en la columna de OBSERVACIONES, registrar
algún dato que considere relevante. La codificación se colocará dependiendo del
diagnóstico identificado (ver Tabla de Codificación en H. CL.).
3. ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR.- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta
la Atención en Planificación Familiar:
a) Valoración en necesidad de Planificación (sin código HIS), se utiliza para identificar si el
, usuario necesita método anticonceptivo.
b) Provisión de Método Anticonceptivo, el código se colocará de acuerdo al método que se
le provea al usuario.
c) Orientación y Consejería, su código es Z3001, DX = D.
Se considerará cumplida la Actividad en Planificación Familiar si es que:
 Al hacerle la valoración no necesita definitivamente método anticonceptivo.
 No necesita temporalmente de método anticonceptivo y se le da orientación y
consejería en PF.
 Se le provee de métodos anticonceptivos en un año.
y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere
relevante.
4. ORIENTACIÓN INTEGRAL.- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la Orientación
Integral:
a) Promoción de Estilos de Vida Saludable : Se realizará luego de realizar la actividad
de valoración de 1era consulta. Su código es U133, tipo de Dx = R y en LAB = 1
b) Nutrición : Se realizará luego de realizar la actividad de evaluación nutricional y de
haber identificado sus hábitos alimenticios. Su código es U133, Dx = R , en LAB se
colocará 2 ó 3, según sea el caso.
c) Derechos en Salud y en Salud Sexual y Reproductiva. Es independiente, se puede
realizar luego de la atención en planificación familiar o luego de alguna otra actividad,
su código es U133. Dx = R , en LAB se colocará 2 ó 3, según sea el caso.
5. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA: (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA Nº 005 -2008-

DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. Nº 0871 – 2008 – DISA IV LE-DG-DESP-OAJ
de fecha 03 de Setiembre del 2008).
e) EXAMEN ODONTOLÓGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el día, mes
Z012, Dx: D
f) FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la fisioterapia

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Se considera que cumple con la Atención Odontológico cuando cumple las 2 actividades.
6. INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETÁNICA).- FECHA: el día, mes y año en que se

ejecuta la Vacunación Antitetánica, especificándose el número de dosis; y en la columna
de OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante.
7. EXAMEN DE MAMA.- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta el examen de mama
8. TOMA PAP.- (Registrar la fecha de toma de Papanicolau en los 3 últimos años, con
resultado figurando en H.CL.) y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato
que considere relevante.
9. TAMIZAJE DE VIOLENCIA.- .- FECHA: el día, mes y año en que se realiza el tamizaje de

Violencia y en Lab. (Hoja HIS), precisar VIF (Violencia Intrafamiliar).
10. EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS DE BATERIA DE LABORATORIO

PREVENTIVO * .- Consignar en el casillero correspondiente, el día, mes y año en que se
obtuvo el resultado de los siguientes exámenes:
• Glicemia
• Colesterol Total
• Hemograma Completo
• Examen completo de Orina
____________
* La solicitud de la Batería de Laboratorio Preventivo podrá realizarla cualquier profesional de la salud en el
establecimiento y el resultado deberá ser de conocimiento y registro sólo por el profesional médico.
Cuando el paciente cumple con presentar todos sus exámenes, independientemente de sus
resultados, se registra en la hoja HIS-MIS: en Diagnostico, se coloca Evaluaci{on y Entrega
de Resultados de Batería de Laboratorio Preventivo; en tipo de diagnostico poner D y en
Código: U262 con Dx.: D y en Lab: 1.
En la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante.
ATENCIÓN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si está recibiendo prestación por

parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, VIH-SIDA, Salud Sexual y Reproductiva u
otras). En la columna de FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la Atención en
Prioridades Sanitarias; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato que
considere relevante.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- Está referido a las visitas que se realiza para completar el
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las interconsultas y referencias que se realizan

durante el período.
CRITERIOS DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE A. I. – ADULTO:

 Nº de Act.: Consigna el número de la actividad cumplida de acuerdo al Plan de
Atención.
 Fecha: Consigna el día / mes / año en que se completó el número de actividades
establecidas como criterio de cumplimiento del Plan de Atención, para ser Atendido,
Controlado y/o protegido.

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ANTECEDENTES: HOJA 2
FECHA.- Consignar día, mes y año en el recuadro correspondiente

ANTECEDENTES
1. PERSONALES Y FAMILIARES.- marcar con X según corresponda, la presencia de alguna
de las patologías mostradas en el listado ( SI, NO, No Sabe –NS-). Si considera que existen
otros no incluidos en la lista, adicionarlos en las filas correspondientes. Los detalles se
describen en las líneas debajo del listado.
2. REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS.- marcar con X según corresponda, si la
respuesta es SI, especificar el medicamento; en caso de uso frecuente de medicamento,
detallar: dosis, tiempo de uso u otra observación que considere relevante.
3. SEXUALIDAD .-
a) Edad de inicio de relaciones sexuales: Registrar la edad en que inicio su actividad
sexual.
b) Hijos vivos: Registrar el número de hijos vivos a la actualidad.
c) N° de parejas sexuales en los últimos 3 meses: Registrar el N° de parejas sexuales con
las cuales ha mantenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses.
d) Relaciones sexuales sin protección los últimos 3 meses: Registrar si en los últimos 3
meses ha tenido relaciones sexuales sin preservativos.
4. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
a) Menarquía: Registrar la edad de inicio de la aparición de la menstruación
b) R/C: especificar el régimen catamenial, duración del ciclo y duración del período (días
que dura la menstruación).
c) Flujo vaginal patológico: Registrar si es que actualmente presenta flujo vaginal
patológico.
d) Dismenorrea:- Registrar si es que presenta dolor menstrual.
e) Formula Obstétrica.- registrar el número de embarazos, partos, prematuros, abortos. En
tipo de abortos especificar si fue Espontáneo o Provocado.
NOTA: No se debe considerar el embarazo actual
A continuación se presenta una tabla donde hay que detallar la evolución de cada
embarazo:
a) En la columna N°: Consignar el número de gestación
b) En la columna AÑO: Consignar el año del parto
c) En la columna CPN: Consignar si tuvo o no tuvo atención prenatal
d) COMPLICACIÓN: Consignar el tipo de complicación (Hemorragia, Pre eclampsia, otras
complicaciones).
e) TIPO DE PARTO: Consignar si el parto fue vaginal, cesárea.
f) LUGAR: Consignar el lugar del parto (Institucional o domiciliario)
g) PESO RN: Consignar el peso del Recién Nacido.
h) COMPLICACIÓN PUERPERIO: Consignar si hubo alguna complicación durante el
puerperio
i) VIVE: SI/NO - Consignar si el niño está vivo o no, en el momento del llenado de la ficha.
k) Observaciones: Describir algún dato que considere relevante.
Registrar los Apellidos, Nombres y Número de Historia Clínica del Paciente
HOJA 3 : (PARA MUJERES Y VARONES)
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO (verificar orden)

REGISTRAR SI O NO SEGÚN SEA EL CASO
a) Se realizó Papanicolaou en los últimos 3 años.

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b) En el año se ha realizado un examen de mamas

c) Mamografía : Si es mayor de 40 años se ha realizado una mamografía cada 2 años
d) Ex. De Próstata : Si es mayor de 50 años se ha realizado un examen prostático anual
e) Antígeno prostático específico: Si es varón mayor de 50 años y nunca se ha realizado
un examen de próstata debe de haberse realizado un Antígeno prostático específico.
f) Densitometría ósea: si es mayor de 50 años y se ha realizado una densitometría ósea.
g) Control oftalmológico :
h) Examen de glucosa : En el año se ha realizado un examen de glucosa
i) Examen de colesterol : En el año se ha realizado un examen de colesterol
j) Examen de VIH : En el año se ha realizado un análisis de VIH
k) Examen de RPR : En el año se ha realizado un examen de RPR
l) Sedentarismo : Si no realiza actividad física por lo menos 30 minutos diarios.
m) Consumo de alcohol : Si consume alcohol 2 o más veces a la semana.
n) Fumar : Consignar si consume cigarros o no tiempo, frecuencia y cantidad.
o) Drogas : Consignar si consume drogas o no tiempo, frecuencia y cantidad
p) Vacuna antitetánica :Consignar si está protegida contra el tétano, según norma.
q) Vacuna contra la hepatitis B : Consignar si está protegida contra la hepatitis ( 3 dosis)
Observaciones : Describir algún dato que considere relevante.
En Diagnóstico de Riesgo: Especificar los riesgos encontrados evaluando antecedentes
e identificación de factores de riesgo. (Ejem 1.: Si en los antecedentes familiares refiere
positivamente existencia de diabetes y en el último año no tiene un análisis de glucosa, se
configura en el paciente riesgo a diabetes, debiéndose incidir en la realización de su
batería de laboratorio preventivo. Ejem. 2: Si es una mujer mayor de 40 años y nunca ha
tenido una mamografía y además tiene antecedentes familiares de cáncer de mama, se
configurara en la usuaria riesgo a cáncer mamario, debiéndose incidir en la realización de
la mamografía respectiva. Ejem. 3:).
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la valoración.
2. VALORACIÓN EN NECESIDAD DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: Se realiza tanto a

hombres como ha mujeres :
a) FUR: Consignar fecha de última regla.
b) Actividad Sexual: consignar si en los últimos 3 meses ha tenido relaciones sexuales
c) Uso de MAC : Consignar si actualmente está usando ella/ el/ pareja método
anticonceptivo.
d) Tipo de MAC: Si usa método anticonceptivo (ella/el o ambos), consignar el tipo de
método.
3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL: Actividad que consiste en realizar la antropometría del

adulto (Peso y talla) para posteriormente calcular su Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC
obtenido se compara con la tabla de valoración que se encuentra adjunto y de acuerdo a ello
se realiza el Diagnostico Nutricional del Adulto. En el 2do y 3er recuadro se colocará en caso
sea necesario seguimiento por un diagnóstico patológico o de riesgo.
En el número de comidas al día, se marca con “X” las comidas que ingiere regularmente
durante el día.
En hábitos alimenticios, hay que marcar con “D” si es diario, “I” si es interdiario, 3- 4 v/
semana, “S” si es semanal, “M” si es mensual, “N” si es nunca o esporádicamente
Consignar si realiza o no la orientación Nutricional.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la valoración.
4.- TAMIZAJE DE VIOLENCIA: Consignar la fecha en que se realiza la actividad.

Se realizará a todo paciente que ingrese por consulta regular. Se contestará las preguntas
según corresponda y en caso de ser positivas se preguntara por el agresor.
INDICADORES DE MALTRATO : Observar al paciente y consignar si o no según corresponda.

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DIAGNOSTICO : Indicar el diagnóstico del tamizaje de violencia y en caso de ser poitivo el

diagnóstico que corresponde según CIE 10.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo el tamizaje.
FICHA ESTAMOTOLOGICA : HOJA 3
ATENCION ODONTOLÓGICA.- Incluye dos actividades que se realizan por consulta externa,
para la cual utilizaran la ficha estomatológica:
a) Examen Odontológico: Que consiste evaluación de las estructuras del sistema

estomatognático para detectar precozmente alguna patología y su educación sanitaria para
mantener su salud oral y prevenir patologías orales, promoviendo hábitos y estilos de vida
saludables. Se realiza en la primera consulta, en la que debe registrar fecha en que se
ejecuta la evaluación del sistema estomatognático y del odontograma de acuerdo a
normatividad vigente y según edad.
 En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran
estas al momento de la evaluación.
 En los recuadros del odontograma correspondientes a las piezas dentarias, en donde
se especifican el tipo de tratamiento, se registrara las siglas en color azul cuando el
tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal
estado y/o sea temporal. En el ítem de especificaciones se debe explicar o aclarar al
detalle los hallazgos encontrados en el odontograma.
 En el ítem observaciones registrar y/o describir algún hallazgo o dato que considere
relevante durante el examen.
 Firma y sello del responsable de la atención.
b) Fisioterapia bucal: Actividad que consiste en fortalecer o enseñar conductas saludables

y el autocuidado de la boca, mediante técnicas de higiene oral, orientación nutricional y
para prevenir enfermedades bucales y conservar los rebordes alveolares. Se puede
realizar en la primera consulta, en la que debe registrar la fecha en que se realiza la
actividad con su respectiva evaluación del índice de higiene oral o la actividad
correspondiente según edad.
 Aplicar el criterio de evaluación de placa bacteriana blanda descrito en la ficha.
 En el recuadro correspondiente al índice simplificado de higiene oral anotar los
valores encontrados al realizar la detección de placa bacteriana en las superficies de
las piezas dentarias indicadas y sacar el índice de higiene oral.
 Sello y firma del responsable de la atención.
 De ser necesario podrá consignar alguna observación o comentario.
 En el ultimo recuadro consignar apellidos y nombre del paciente, y número de historia
clínica.
REGISTRO DEL ADULTO CON ATENCIÓN INTEGRAL
PARA MUJERES: El plan de atención de la ADULTA consta de 10 actividades :
p) ADULTA ATENDIDA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha

realizado el 40 % ( 4 actividades ) de las actividades elementales y complementarias del
plan del adulto :
 Valoración en 1era consulta de AIS: Es la primera actividad que se realiza para que

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Luego se realizan 3 actividades ya sean elementales o complementarias y en lab.

(Hoja HIS), se registrará “ AAI ”
q) ADULTA CONTROLADA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquella en la cual se ha
realizado el 60 % ( 6 actividades) de las actividades elementales y complementarias del
plan de la adulta:
 Las 6 actividades pueden ser elementales y / o complementarias.
Al finalizar la última atención en lab. (Hoja HIS), se registra “ CAI .”
r) ADULTA PROTEGIDA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha

realizado el 80 % de las actividades ( 8 actividades) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adulta :
Al finalizar la última atención en lab. (hoja HIS), se registra “ TA. ”
PARA VARONES: El plan de atención del ADULTO consta de 5 actividades :
s) ADULTO ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha

plan del adulto :
 Valoración en 1era consulta de AIS: Es la primera actividad que se realiza para que
Luego de realizarse 2 actividades ya sean elementales o complementarias en lab.
(Hoja HIS), se registrará “ AAI ”
t) ADULTO CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquella en la cual se ha
plan del adulto:
 Las 4 actividades pueden ser elementales y/o complementarias.
Al finalizar la última atención en lab. (Hoja HIS), se registra “ CAI .”
u) ADULTO PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha

realizado el 80 % de las actividades ( 6 actividades) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adulto:
Al finalizar la última atención en lab. (Hoja HIS), se registra “TA.”
ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL : HOJA 1
1. VALORACIÓN CLINICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM).- Comprende Antecedentes

familiares- Identificación de Factores de riesgo y la valoración Funcional (KATS) Para la
codificación colocar: en Diagnostico: Valoración Clínica del Adulto Mayor, en tipo de
diagnostico: D y en código: Z008.
 I. VALORACION FUNCIONAL. Marcar con una “ X “ si el adulto mayores independiente
(realiza las funciones sin ayuda) o dependiente en relación a las 6 funciones a ser
evaluadas : Bañarse, vestirse, usar el baño, movilizarse, continencia y alimentación.
Luego de la valoración se determina el Diagnóstico Funcional de la siguiente manera:
• (1) : Ningún ítem positivo de dependencia (Independiente)

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• (2) : De 1 a 5 ítems positivos de dependencia (Dependiente Parcial)

• (3) : 6 ítems positivos de dependencia (Dependiente Total)
II. VALORACIÓN MENTAL
Procedimiento mediante el cual se evalúa el estado cognitivo y afectivo. El primero
abarca el conocimiento y la identificación de las alteraciones cognitivas o mentales, el
segundo determina la presencia o ausencia de depresión.
ESTADO COGNITIVO
Para la evaluación del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de
Pfeiffer, esta escala valora un pequeño número de funciones relativamente básicas
como son: memoria, orientación, atención; debe recordarse que no detecta alteraciones
leves ni cambios pequeños durante la evolución.
El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con “1”
punto por cada pregunta errada (E), y “0” por cada pregunta totalmente acertada. Se
suman el número total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoración cognitiva
de la siguiente manera:
≤ 2 E : No deterioro cognitivo
3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado
8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restará un punto a la suma
total y se procede a la valoración de acuerdo con la valoración respectiva.
ESTADO AFECTIVO
Escala Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta mayor
presenta o no manifestaciones depresivas. La valoración del estado afectivo se
determinará marcando con una “X” si la respuesta de la escala coincide con la del
entrevistado. No se marcará sí la respuesta no es coincidente. Se cuentan las “X”
coincidentes y determinamos la valoración afectiva de la siguiente manera:
0 a 1 “X” : Sin manifestaciones depresivas
2 a más “X” : Con manifestaciones depresivas
III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
Evalúa un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situación
familiar, social y económica del entrevistado. Las preguntas están agrupadas en 5
rubros:
• Situación familiar
• Situación económica
• Vivienda
• Relaciones sociales
• Apoyo de red social
A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5
puntos.
Se marcará con una “X” la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos
mencionados.
Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con “X”, determinándose la
valoración socio-familiar de la siguiente manera:
5 a 9 puntos : Buena/aceptable situación familiar
10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
≥ 15 puntos: Existe problema social
2. BATERIA DE LABORATORIO DEL ADULTO MAYOR.- Consignar en el casillero

correspondiente, el día, mes y año en que se solicita los siguientes exámenes:
 Glicemia
 Colesterol Total
 Hemograma Completo

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 Examen completo de Orina

Cuando el paciente cumple con presentar todos sus examenes, independiente de sus
resultados, se registra en su hoja HIS-MIS: en Diagnostico se coloca Batería de laboratorio
en el adulto mayor; en tipo de diagnostico poner D y en Código Z0177.
3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL (IMC).- Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y
año en que se ejecuta la Evaluación Nutricional. Esta actividad consiste en: Antropometría
(peso, talla), el Índice de Masa Corporal y el Diagnostico Nutricional. En la columna de
OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante.
4. VALORACIÓN EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.- consignar en la columna de

FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la actividad:
 Evaluación ginecológica: Es la atención que se brinda a la mujer adulta mayor para
realizar la evaluación y examen ginecológico (mama y pelvis).
 Evaluación urogenital: Es la atención que se realiza al adulto mayor varón para la
detección precoz del cáncer de próstata. y en la columna de OBSERVACIONES,
registrar algún dato que considere relevante.
5. ORIENTACIÓN INTEGRAL.- Proceso de comunicación del proveedor de salud con el
adulto mayor respecto a su alimentación y nutrición, a su salud sexual y aspectos
relacionados al área psicosocial: Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en
que se realiza la orientación según los temas seleccionados, pueden ser en diferentes
fechas y se considerará que ha sido orientado integralmente cuando haya recibido las 3
orientaciones:
a) Alimentación y Nutrición
b) Psicosocial
c) Salud Sexual
Para la codificación HIS-MIS:
Primera orientación: en Diagnostico: Orientación Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
1 y en código: U133.
Segunda orientación: en Diagnostico: Orientación Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
2 y en código: U133.
Tercera orientación: en Diagnostico: Orientación Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
TA y en código: U133.
6. ATENCION ODONTOLÓGICA.- : (Ver detalle de la actividad en la etapa de niño(a))
Consiste en:
 Examen Odontológico: Evaluación de las estructuras del sistema estomatognático y la
consejería para mantener su salud oral y prevenir patologías orales, promoviendo
hábitos y estilos de vida saludables.
 Fisioterapia Oral: Actividad que consiste en fortalecer o enseñar conductas saludables y
el autocuidado de la boca, mediante técnicas de higiene oral, orientación nutricional y
conservación de los rebordes alveolares.
Consignar en la columna de FECHA: el día, mes y año en que se realiza el examen
odontológico y/o la fisioterapia; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato
que considere relevante.
7. TOMA DE MUESTRA DE PAP.- Consignar en la columna FECHA: el día, mes y año en que
se realiza la toma de muestra de PAP o si no hubiera transcurrido 3 años desde la última
muestra, colocar la fecha en que se realizó.

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8. TEMAS EDUCATIVOS.- Consignar los Temas Educativos desarrollados con el usuario de

acuerdo a sus necesidades de salud. De acuerdo a la identificación de las necesidades de
salud de la persona adulta mayor se priorizará el tema educativo a ser abordado, en
sesiones grupales, las mismas que serán programadas considerando fechas y número de
sesiones propuestas; su participación se definirá de mutuo acuerdo con el adulto mayor y/o
acompañante. Así mismo de acuerdo a las necesidades y disponibilidad, programar su
participación en los círculo/centro del adulto mayor del establecimiento de salud y en otras
actividades socio-culturalesRegistrar en la columna de FECHA: el día, mes y año en que se
desarrollan los Temas Educativos y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún
dato que considere relevante.
9. ATENCIÓN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si actualmente se encuentra en
tratamiento o en espera del mismo por algún diagnóstico considerado en Estrategias
Sanitarias (TBC, Malaria, Leishmaniasis, VIH-SIDA u otras). En la columna de FECHA:
consignar el día, mes y año en que se ejecuta la atención y en la columna de
OBSERVACIONES, registrar algún dato que considere relevante.
10. VISITA DOMICILIARIA O DE SEGUIMIENTO.- Anotar el día, mes y año en que se realiza
la visita domiciliaria y el motivo de la misma. Anotar el motivo de la visita y fecha. Las
visitas a los adultos mayores deberá realizarse en las siguientes circunstancias:
• Adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud
• Adulto mayor en situación de enfermedad terminal que necesitan de cuidados
paliativos
• Adulto mayor que no acude a tratamiento de daño transmisible, o no
transmisible
• Adulto mayor con problemas sociales que les imposibilita desplazarse al
establecimiento
de Salud
11. INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las interconsultas y referencias que se
realizan durante el período.
Registrar los Apellidos y Nombres del responsable de la atención.
Registrar los Apellidos y Nombres del paciente así como el número de Historia Clínica.
ANTECEDENTES – IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO : HOJA 2
Fecha: Consignar el día, mes y año en que se realiza la evaluación.

N°: Consignar el número de la Historia Clínica que le corresponde.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
Marcar con una “X” según corresponda la presencia o no de enfermedades transmisibles y no
transmisibles:
 Hipertensión Arterial
 Diabetes
 Dislipidemias: Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia
 Osteoartritis.
 Osteoporosis
 Enfermedades cerebros vasculares: Ataques isquémicos transitorios (TIA), infartos,
hemorragias, hematomas subdurales.

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 Enfermedades cardiovasculares: Antecedentes de Síndrome Coronario isquémico

agudo o crónico (Anginas inestables o estables, Infartos de miocardio), arritmias
cardiacas (fibrilación auricular), Insuficiencia cardiaca congestiva, entre otras
 Obesidad/sobrepeso
 Cáncer: Según género preguntar sobre cáncer mama en las mujeres y de próstata en
los varones.
 Tuberculosis: De especial importancia por la alta prevalencia.
 Asma Bronquial
 Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio.
 Accidentes
 Hospitalizado último año: Por cualquier diagnóstico.
 Transfusiones
 Intervención Quirúrgica
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Marcar con una “X” según corresponda la presencia o no de enfermedades transmisibles y no
transmisibles: En las líneas, consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en
familiares directos (padres, hermanos, tíos):
 Hipertensión Arterial.
 Diabetes
 Infarto de miocardio
 ACV (Enfermedades Cerebro Vasculares)
 Demencia
 Cáncer
 Otros de importancia: preguntar por enfermedades prevalentes, como Tuberculosis:
Especial énfasis en los familiares que conviven con el paciente, ETS, VIH/SIDA.
Descripción de Antecedentes y Otros:
Explicar brevemente otros antecedentes positivos o patologías de alta prevalencia en este
grupo atareo: Osteoporosis, Artritis Reumatoide, etc.
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE
Nombre del medicamento.- Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre y dosis de los
Medicamentos que está tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente
control traiga todos los medicamentos que está tomando, incluidas las yerbas, medicamentos
Homeopáticos y otros.
Dosis.- Preguntar por la dosis que está tomando actualmente por cada fármaco, consignar en
laficha y verificar si corresponde a la indicación médica. Si no corresponden, corregir de
inmediato.
Observaciones.- Preguntar el tiempo que viene tomando el fármaco, días, meses, en algunos
casos años y anotar si fue indicado por el médico tratante, automedicado, indicado por la
farmacia, por un amigo, por la radio o televisión, etc. También se consignará datos que se
consideren relevantes mencionar.
Reacciones adversas a medicamentos (RAM).- En este ítem anotar si el adulto mayor es
alérgico a algún/os medicamento/s y anotarlo/s.
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO:

Marcar con una “X” según corresponda referente a algunos factores de riesgo presentes o no
en el adulto mayor:
 Consumo de Alcohol: Consignar si consume o no alcohol, tiempo, frecuencia y
cantidad.
 Fumar: Consignar si consume o no cigarros, tiempo, frecuencia y cantidad.
 Actividad Física: Consignar si realiza o no actividad física.

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 Deprivasión auditiva
 Anemia (confirmado por laboratorio)
 Papanicolaou: si es que se realizó uno en los últimos 3 años.
 Uso de drogas: Consignar si consume o no drogas, tiempo, frecuencia y cantidad.
 Prostatismo.
 Ginecorragia
 Deprivasion visual
 Caídas, que se hayan presentado en el ultimo año.
 Se realizó mamografía, en los últimos 3 años
 Insomnio
 Incontinencia urinaria
 Vértigo – Mareo
 Sincope
 Dolor crónico
 Se realizó densitometría.
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR : HOJA N° 3
VALORACIÓN NUTRICIONAL: Actividad que consiste en realizar la antropometría del adulto

mayor (Peso y talla) para posteriormente calcular su Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC
obtenido se compara con la tabla de valoración que se encuentra adjunto y de acuerdo a ello
se realiza el Diagnostico Nutricional del Adulto Mayor (delgadez, normal, sobrepeso u
obesidad).
En el número de comidas al día, se marca con “X” las comidas que ingiere regularmente
durante el día.
En hábitos alimenticios, hay que marcar con “S” en caso de ser SI, y con una “N” en caso de
ser NO, respecto a los hábitos alimenticios regulares y cotidianos de las personas adultas
mayores. La finalidad es tener un perfil de los hábitos alimenticios del adulto mayor y de
acuerdo a ello realizar una orientación integral adecuada en alimentación y nutrición.
VALORACIÓN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-VACAM
I. VALORACIÓN FUNCIONAL (Actividades Básicas de la vida diaria)
Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad

funcional de una persona, para ello se aplicará el Índice de Actividades Básicas de la Vida
Diaria - ABVD: KATZ
Marcar con una “X” si el adulto mayor es dependiente o independiente en relación a las seis
funciones a ser evaluadas: Bañarse, vestirse, usar el baño, movilizarse, continencia y
alimentación. Luego de la valoración se determina el Diagnóstico Funcional de la siguiente
manera:
 (1) INDEPENDIENTE: Ningún ítem positivo de dependencia
 (2) DEPENDIENTE PARCIAL: De 1 a 5 ítems positivos de dependencia
 (3) DEPENDIENTE: 6 ítems positivos de dependencia

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II. VALORACIÓN MENTAL
2.1 ESTADO COGNITIVO

Para la evaluación del estado cognitivo, se utiliza el cuestionario abreviado de Pfeiffer, que
consta de 10 preguntas, marcar con “X” por cada pregunta errada (E). Se suman el número
total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoración cognitiva de la siguiente manera:
≤2 Errores: No deterioro cognitivo
3 a 4 Errores: Deterioro Cognitivo leve
5 a 7 Errores: Deterioro Cognitivo Moderado
8 a 10 Errores: Deterioro Cognitivo severo
Nota: A las personas con primaria incompleta y analfabeta se restará un punto a la suma total y
se procede a la valoración de acuerdo a lo señalado. Las personas con nivel primario completo,
secundario y superior, se les sumará un punto y luego se continuará con la valoración
respectiva.
2.2 ESTADO AFECTIVO
Aplicar la Escala Abreviada de Yesavage, que consiste en marcar con una “X” si la respuesta
de la escala coincide con la del entrevistado, no se marcará si la respuesta no es coincidente.
Se cuentan las “X” coincidentes y determinamos la valoración afectiva de la siguiente manera:
0 a 1 “X” : Sin manifestaciones depresivas
2 a más “X” : Con manifestaciones depresivas
III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Marcar con una “X” la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos siguientes:
 Situación familiar
 Situación económica
 Vivienda
 Relaciones sociales
 Apoyo de la red social
Sumar los puntos de cada respuesta marcada con “X”, determinándose la valoración socio-
familiar de la siguiente manera:
5 a 9 puntos : Buena/aceptable situación familiar
10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
≥ 15 puntos : Existe problema social
CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR
1. Persona Adulto Mayor Saludable.- Es aquella cuyas características físicas funcionales,

mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. Es la PAM sin antecedentes
de riesgos, sin signos ni síntomas atribuibles a patologías agudas o crónicas y con examen
físico normal.
No presenta patología, está saludable.
2. Persona Adulto Mayor Enfermo.- Es aquella que presenta alguna afección aguda o
crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los
criterios de Persona Mayor Frágil o Paciente Geriátrico Complejo.
3. Persona Adulta Mayor Frágil .- Es aquella que cumple con 2 ó más de las siguientes
condiciones:
3.1 Edad: 80 años a más
3.2 Dependencia parcial o total (Valoración Funcional: índice de Katz)
3.3 Deterioro cognitivo moderado o severo (Valoración Cognitiva Test de Pfeiffer)
3.4 Manifestaciones depresivas (Valoración del Estado Afectivo Escala abreviada de
Yesavage)

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3.5 Problema social (Escala de valoración sociofamiliar)

3.6 Caídas: más de 1 caída en el año, ó 1 caída en el último mes.
3.7 Pluripatología: 3 ó más enfermedades crónicas.
3.8Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de pronóstico
vital menor de 6 meses.
3.9 Enfermedad crónica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con secuelas,
infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, déficit visual, Hipoacusia, etc.
3.10 Polifarmacia: Toma más de tres fármacos por patologías crónicas y por más de 6
semanas.
3.11 Hospitalización en los últimos 12 meses.
3.12 IMC igual o menor de 23 ó mayor de 28
4. Paciente Geriátrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o más de los siguientes
requisitos:
 Edad : 80 años a más
• Pluripatología: tres o más enfermedades crónicas
• El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante (Katz: dependencia total)
• Deterioro cognitivo severo
• Existe problema social en relación con su estado de salud, según la Escala de Valoración
Socio Familiar
• Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de
pronóstico vital menor de 6 meses
Al final de cada consulta consignar los apellidos y nombres del responsable de la atención así
los apellidos y nombre del paciente y Número de Historia Clínica.
REGISTRO DEL ADULTO MAYOR CON ATENCIÓN INTEGRAL
PARA MUJERES : El plan de atención de la ADULTA MAYOR consta de 7 actividades :
a) ADULTA MAYOR ATENDIDO CON ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha

realizado el 40 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor (3
actividades ya sean elementales o complementarias):
 Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) : Es la primera actividad que siempre
se realiza para que la persona ingrese a la AIS.
 Luego se realiza 2 actividades ya sean elementales o complementarias.
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser atendido; en el
primer ítem del registro se pone la actividad realizada; y en el segundo ítem, en Lab
se coloca “AAI”.
b) ADULTA MAYOR CONTROLADO CON ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se
ha realizado el 60 % de las Actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor
(4 actividades):
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser controlado; en el
se coloca “CAI”.
c) ADULTA MAYOR PROTEGIDO CON ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se
ha realizado el 80 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor
(6 actividades):
 3 actividades deben ser obligatoriamente las elementales, 3 actividades
complementarias.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser Protegido; en el

se coloca “TA”.
PARA VARONES : El plan de atención de la ADULTO MAYOR consta de 6 actividades :
d) ADULTO MAYOR ATENDIDO CON ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha

realizado el 40 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto Mayor (2)
actividades ya sean elementales o complementarias):
 Valoración Clinica del Adulto Mayor : Es la primera actividad que siempre se realiza
para que la persona ingrese a la AIS.
 Luego se realiza 1 actividad ya sean elemental o complementaria.
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser atendido; en el
se coloca “AAI”.
e) ADULTO MAYOR CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual
se ha realizado el 60 % de las Actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto
Mayor (4 actividades):
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser controlado; en el
se coloca “CAI”.
f) ADULTO MAYOR PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquel en la cual se
ha realizado el 80 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto Mayor
(5 actividades):
 3 actividades deben ser obligatoriamente las elementales, 2 actividades
complementarias.
 La codificación final: al realizar la actividad con la cual llega a ser Protegido; en el
se coloca “TA”.
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA GESTANTE
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA GESTANTE
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA GESTANTE: HOJA 1
ACTIVIDADES ELEMENTALES
1) BATERIA DE LABORATORIO.- En FECHA se coloca día, mes y año en que se ejecuta el

examen. Incluye las siguientes actividades : Y se debe consignar la fecha en que se realiza
la actividad.
a. Examen de hemoglobina : ( 2 ) En el 1er CPN y a las 37 semanas
b. Examen de grupo sanguíneo y factor RH : ( 1 ) En el 1er CPN
c. Examen de orina : ( 3 ) En el 1er CPN, en las 33 y 35 y en las 37 a 40 sem.
d. Examen de glucosa : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 22 a 24 sem.
e. Examen de RPR : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 33 a 35 sem.
f. Examen ELISA VIH : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 33 a 35 sem.
g. Consejería pretest y post test VIH. ( 2 )

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
2) ENTREVISTA DE TAMIZAJE PARA VIOLENCIA : Es la actividad que se realiza a la

gestante para identificar casos de violencia. Su código es U140 y en lab 2 = G
3) EVALUACIÓN NUTRICIONAL (IMC) .- Consignar en FECHA: el día, mes y año en que se

ejecuta la Antropometría (peso, talla). Su código es U8170 y en lab 2 = G
4) DETECCIÓN DE ITS . Registrar la fecha de la evaluación pélvica para descartar ITS.
5) PROTECCIÓN CONTRA EL TETANO

INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETÁNICA).- FECHA: el día, mes y año en que se
ejecuta la Vacunación Antitetánica, especificándose el número de dosis.
6) ATENCIÓN ODONTOLÓGICA: Incluye las actividades de :
 EXAMEN ODONTOLÓGICO.- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta el Examen
Odontológico; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algún dato que
considere relevante. Su código es Z012, Dx D y en lab = G
 FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la fisioterapia
bucal y su índice de higiene oral ; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar
algún dato que considere relevante. Su código es U540, Dx = D y en Lab = G
Se considera que cumple con la Atención Odontológico cuando cumple las 2 actividades
7) ATENCIÓN PRENATAL : Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto que
se realiza para lograr el nacimiento de un recién nacido sano. Mínimo se consideran 6
atenciones.
8) SUPLEMENTO DE SAL FERROSA : Se administra a partir de las 16 semanas 1 blister de
30 tabletas por mes por un periodo de 5 meses . En gestantes normales como medida
preventiva.
9) ORIENTACIÓN INTEGRAL .- FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta la Orientación
Integral :
a) Signos de alarma en embarazo, parto y puerperio : Se realizará la actividad en el
transcurso del embarazo. Su código es U133, tipo de Dx = R, en lab se colocará 1 y en lab 2 =
G
b) Preparación para la Lactancia Materna : Se realizará la actividad en el trascurso del
embarazo. Su código es U133, Dx = R , en LAB se colocará 2 ó 3
c.). Orientación Nutricional :Se empezará la actividad en el primer control prenatal , su
código es U133. Dx = R , en LAB se colocará 2 ó 3
10) ATENCIÓN INSTITUCIONAL DEL PARTO. Se registra la fecha, el lugar y el tipo de parto,
así no haya sido atendido en el establecimiento de la atención prenatal.
11) ATENCIÓN DEL PUERPERIO : Son 2 atenciones a los 7 días y a los 30 días, en donde se
realiza :
a. Control del puerperio propiamente dicho : Atención que se realiza para la evaluación
de la puérpera a los 7 días y a los 30 días.
b. Consejería en planificación familiar : Se realiza la consejería en PPFF y / o se
administra su MAC.
c. Suplemento de sulfato ferroso : Se administra 1 blister de 30 tabletas por mes por
un periodo de 2 meses.
12) PLAN DE PARTO : Busca organizar y movilizar los recursos familiares para la atención
oportuna de la gestante, la puérpera y el recién nacido. El plan facilita la información para
que las gestantes y sus familias sepan a donde llegar, ante la presencia de señales de
parto o algún signo de alarma. Se necesita por lo menos 3 entrevistas 1 en la primera
atención prenatal, otra en el trascurso del embarazo o en la visita domiciliaria y la tercera en
el primer control de puerperio.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS
13) TOMA DE PAP : Registrar la fecha de toma de Papanicolau en los últimos 3 años
14) CONSEJERIA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR : Se realiza durante el embarazo
15) PSICOPROFILAXIS: Actividades de preparación integral a la gestante para contribuir a un

embarazo, parto y puerperio sin temor, ni dolor y a la disminución de la morbilidad y la
mortalidad materno perinatal. Se realiza 6 sesiones.
16) ESTIMULACIÓN PRENATAL : Actividades que se realiza a la gestante y su pareja para

facilitar la comunicación y el aprendizaje en el bebe intrautero, así como mejorar el vínculo
emocional familiar. Se realiza 8 sesiones. Su código es Z0018 y Dx =D y lab = 1,2....PP
ACTIVIDADES INTERMEDIAS
17) CONSEJERIA NUTRICIONAL : Consignar en FECHA: el día, mes y año en que se ejecuta
la consejería nutricional Su código es U137 y en lab 2 = G
11. ATENCIÓN EN GESTANTE ENFERMA.- Consignar si está recibiendo prestación por

algún tipo de patología
12. TEMAS EDUCATIVOS.- Consignar los Temas Educativos desarrollados con el usuario de
acuerdo a sus necesidades de salud. FECHA: registrar el día, mes y año en que se
desarrollan los Temas Educativos.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- Está referido a las visitas que se realiza para completar el
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las ínter consultas y referencias que se

realizan durante el período.

cumplió como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (PAI)
REGISTRO DE GESTANTE CON ATENCIÓN INTEGRAL
v) GESTANTE ATENDIDA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquella gestante en la cual

se ha realizado 6 actividades elementales el( 40 % de las actividades) :
 Batería de laboratorio completa: Se cumple con todos los exámenes
 Tamizaje de Violencia
 Evaluación Nutricional
 Protección contra el tétano : Ha cumplido con su vacuna antitetánica sea 2da, 3era,
4ta, o 5ta dosis.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
 Atención odontológica : Cumplió con sus 2 actividades.

 Descarte de ITS
Al finalizar la última atención en lab. Se registra “ AAI ”
w) GESTANTE CONTROLADA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquella gestante en la

cual se ha realizado 9 actividades elementales ( 60 % de las actividades) :
 Además de las anteriores tiene
 Atención prenatal : cumple con los 6 controles
 Suplemento de sal ferrosa : Cumple con las 5 dosis de sal ferrosa
 Orientación Integral : cumple con las 3 orientaciones
Al finalizar la última atención en lab. Se registra “ CAI ”
x) GESTANTE PROTEGIDA PARA ATENCIÓN INTEGRAL : Es aquella gestante en la

cual se ha realizado 14 actividades :
 Además de todas las elementales se realizan 2 actividades complementarias
Al finalizar la última atención en lab. Se registra “ TA”

Telefono: 3630909 Fax: 3627056

Instructivo Por Etapas de Vida en Revisión 06.01.09

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Dirección de Salud IV

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

LAS HISTORIAS CLINICAS POR

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA POR ETAPAS

I. ETAPA DE VIDA NIñO

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL: HOJA 1

1. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.- Registrar la fecha de la atención

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

se ejecuta la Atención en Prioridades Sanitarias; y en la columna LUGAR registrar el

NOTA. En la fila de Observaciones se deberá anotar en la actividad con la que se

Fecha: Consignar día, mes y año, Nº de la historia Clínica en el recuadro correspondiente

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

Primeros seis meses: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibió

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Registrar los Apellidos y Nombres del profesional que realiza la atención.

FICHA DE TAMIZAJE DEL NIÑO (IDENTIFICACIÓN DE RIESGO): HOJA 3

DESCARTE DE SIGNOS DE PELIGRO:

2. Riesgo de enfermedades respiratorias: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

 Respiración rápida: marcar con un aspa en el casillero SI = si el niño presenta

Clasificación y/o diagnósticos.

2. Niños de 2 meses a 4 años.

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

 Tumefacción dolorosa detrás de la oreja: marcar con un aspa en el casillero SI, si el

3. Riesgo de enfermedades Digestivas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

o Signo del pliegue marcado(Piel regresa en mas de 2 segundos) ( ) *

Si el niño presenta 2 o mas de los signos anteriores incluyendo por lo menos un ( ) *

4. Riesgo de enfermedades Inmunoprevenible: Marcar con un aspa en el casillero

5. Riesgo de enfermedades Metaxénicas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

Se utilizarán las siguientes siglas :

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

8. Riesgo de ITS/VIH/SIDA: marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de

9. Evaluar la alimentación del niño si es menor de 5 años:

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO < 5 AÑOS

EVALUACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA: TALLA PARA LA EDAD

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO < 5 AÑOS

EVALUACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA: PESO PARA LA TALLA

REGISTRO DEL NIñO CON ATENCIÒN INTEGRAL

a) NINO DE 0 A 28 DIAS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

b) NINO DE 0 A 28 DIAS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquella en la

c) NINO DE 0 A 28 DIAS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

NOTA. En la fila de Observaciones se deberá anotar en la actividad con la que se

2. Niño(a) de 29 dias a menor de 1 año

d) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL :

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

e) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO CONTROLADO PARA ATENCIÓN

f) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AñO PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL:

g) NINO DE 1 A 4 AñOS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

h) NINO DE 1 A 4 AñOS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

i) NINO DE 1 A 4 AñOS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

NOTA. En esta etapa de vida todavía no se tomara en cuenta la actividad

j) NINO DE 5 A 9 AñOS ATENDIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino

k) NINO DE 5 A 9 AñOS CONTROLADO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la

l) NINO DE 5 A 9 AñOS PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL: Es aquel en la cual

II. ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL: HOJA 1

1. VALORACIÓN DE LA PRIMERA CONSULTA DE AIS .- Consignar en la columna de

Cesar Vallejo cdra. 13 – El Agustino