HOGAR CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS – CUSCO

Departamento de Psicología
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nº. H. Cl.
Nº. H. Ps.: 280636
I DATOS DE FILIACION:

1.1 Apellidos y Nombres: Quispe Ponce de León, Miguel Angel Sebastian

1.2 Lugar y fecha de nacimiento: Cusco -04/06/08
1.3 Edad: 3 años
1.4 Grado de instrucción: Inicial
1.5 Ocupación:
1.6 Domicilio: Urb. Progreso Jr. Acomayo C-13 Departamento 502
1.7 Fecha Entrevista: 22 /06/ 11 Internamiento: 00 / 00 / 00 Alta: 00 / 00 / 00
1.8 Entrevistador: Int. Ps. Carla Milagros Delgado Escalante

II OBSERVACION DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA:

2.1 Apariencia Física: Aseo personal adecuado y alineado
2.2 Conducta verbal y no verbal: al inicio de la entrevista el menor no se comunico
posteriormente fue desenvolviéndose y comentando una que otra situación pero su
lenguaje no era claro.

III MOTIVO DE CONSULTA:

3.1 Determinación de síntomas principales y secundarios:
Presenta dificultades en el habla, además de problemas del comportamiento según
refieren sus padres. “Sebastián es berrinchoso, agresivo tira y rompe las cosas cuando
no le hacen caso todo esto cuando esta en casa; mas no por el contrario en el jardín
donde el niño se muestra tímido, además en este ultimo mes no quiere asistir al jardín
debido a que es agredido por sus compañeros de aula”
3.2 Desarrollo cronológico de los síntomas:
El problema del lenguaje según los padres es desde mas pequeño no pude pronunciar
mas que tres palabras, recién hace dos meses es que su repertorio de lenguaje se esta
ampliando. En cuanto a su conducta tiene esta dificultad desde hace cuatro meses en el
cual en niño no hace caso tanto a sus padres como a su hermano mayor, a la única a la
que obedece en la mayoría de circunstancias es a la hermana mayor de ambos, según
los padres de el niños es por que ella lo defiende y lo entiende a diferencia de ellos que
lo castigan, además de ello a esta se agrega que los padres no comparten tiempo con el
menor debido a sus trabajos.
3.3 Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico recibido anteriormente:
No recibió

IV PROBLEMA ACTUAL:
4.1 Opinión del paciente o del familiar acerca del problema actual:
Los padres refieren que están preocupados e incómodos por la conducta del niño
ya que no saben de que manera poder controlarlo o que hacer para que ya no se
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Interna de Psicología: Rocío Fernández Hurtado
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comporte de la manera como lo hace hasta ahora, debido a que en ocasiones tratan
de explicarle que las cosas no son como el las hace y cuando esto no funciona
recurren a darle palmadas en las manos u otro castigo.

V HISTORIA PERSONAL:
5.1 Desarrollo inicial.
 Condiciones del embarazo: condiciones de embarazo
 Parto : Cesaría
 Llanto : Bastante  Succión : Normal
 Lactancia : Normal  Destete :

5.2 Desarrollo Psicomotor.

a. Motricidad.
 Control de cabeza ()  Deglute alimentos: Sólidos (x) Líquidos (x)
 Gateo ()  Mastica: C/dificultad () S/dificultad (x)
 Sentarse ()  Babeo: Sialorrea ( ) Poco ( ) No (x)
C/ayuda () S/ayuda (x)
 Primeros paso ()
 Caminó ( 1año 4meses)
 Estado muscular:
Rígido () Flácido () Mixto () Normal (x)
b. Lenguaje.
 Sonidos guturales y/o gorjeos ( )
 Balbuceos ()
 Silabeos y primeras palabras ()
 Expresivo:
Hablado ( x ) escrito ( ) grafías ( ) otros ( )
 Compresivo:
Sigue instrucciones básicas: Si ( x ) No () ( )
 Problemas y/o trastornos del lenguaje: Si ( ) No( ) ( )
c. Control de esfínteres.
Si (x ) No () ( )

5.3 Conductas inadecuadas en la Infancia.

5.3.1 Rabietas y pataletas: si, frecuentemente desde hace 4 meses
5.3.2 Temores nocturnos:
5.3.3 Otros: ----

VI EDUCACION:

Asiste al jardín desde este año.

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VII HISTORIA ESCOLAR:

Los padres refieren que Sebastián cundo empezó a asistir al jardín tenía dificultades para
quedarse ya que se ponía a llorar o simplemente no quería ingresar al centro, posteriormente fue
acoplándose hasta que en el ultimo mes el niño nuevamente no quiere asistir al jardín debido a
que sus compañeritos lo fastidian y pegan según la mamá el niño es tímido en el jardín y que ha
evolucionado mucho de cuando entro esto según lo que le comento la profesora a la madre del
menor, y que el único problema que tiene a nivel de el jardín y su dificultad en el lenguaje, por
lo que sigue un tratamiento en terapia del lenguaje.

VIII HISTORIA DE TRABAJO:

I
IX INFORMACION SOBRE EL SEXO:

X HISTORIA SEXUAL:

XI EDUCACION Y ACTITUDES RELIGIOSAS:

XII RELACIONES INTERPERSONALES:

12.1 Con personas del mismo sexo: Normal

12.2 Con personas del sexo opuesto: Minima

XIII HISTORIA MARITAL:

13.1 Cónyuge:
13.2 Hijos ( )

XIV ENFERMEDADES Y/O ACCIDENTES:

Ninguno

XV PERSONALIDAD Y CONDUCTA:

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XVI HISTORIA FAMILIAR:
16.1. Padre
Nombre y apellidos: Julio Quispe Ochoa
Edad: 44 Lugar y fecha de nacimiento: Cusco 15 / 06/67
Grado de instrucción: Secundaria comp. Estado civil: Casados
Ocupación: Comerciante
Características personales: Es cariñoso, y también estricto y drástico.
Relación con la pareja : Las discusiones que tienen son muy raras veces.
Relación con el paciente : Le tiene mucho afecto y juega con el cada vez que
tiene tiempo, cuando empieza a tirar o romper las
cosas lo castiga y le da de palmadas en las manos.

16.2. Madre.
Nombre y apellidos: Ada Ponce de León Mercado
Edad : 38 años Lugar y fecha de nacimiento: Cusco 07 /10 / 72
Grado de instrucción : Secundaria comp. Estado civil: Casada
Ocupación : Comerciante
Características personales: Es tranquila, cuando reniega lo hace solo por un rato y
lego se calma con facilidad cuando hay alguna discusión con su pareja ella es la
que siempre busca el arreglo a las cosas.
Relación con el paciente: Juega con el, trata de consentirlo en todo lo que pueda
pero cuando se pone caprichoso lo jalonea o lo encierra en su cuarto.

16.3. Hermanos: ( 2 )

Nombres y edades: Karen Quispe Ponce de León (19 años)

Mijail Quispe Ponce de León (13 años)
Estado civil: Casados ( ) Solteros ( x ) Ocupación ( Estudiantes )
Relación con el paciente antes: Lo quieren jugaban con él.
Relación con el paciente ahora: Juegan con el, salen a pasear siempre y cuando se
comporte bien por que si no tratan de evitar estar con él.

XVII EVALUACIONES REALIZADAS:

17.1 Aplicación de técnicas terapéuticas, cuestionarios, escalas, listas de chequeo,
inventarios psicológicos, resultados, etc.

XVIII PRESUNCION DIAGNOSTICA:

DEA asociado a problemas de comportamiento

XIX DIAGNOSTICO:

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XX INTERCONSULTAS:

XX RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO:
o Entrenamiento en habilidades sociales.

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Lic. Ps. Bridith Flores Zambrano
C.Ps.P. 9829
Dpto. Psicología HCSJD – Cusco.

C.C./Archivo .. BFZ/PS.

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