CPRE cu sfincterectomie endoscopică este o abordare de succes a litiazei CBP ce a redus

necesitatea intervențiilor chirurgicale la 0,2%, complicațiile pe termen lung datorită lazării

ampulei Vater fiind exterm de rare.
Primul pas al CPRE este introducerea duodenoscopului cu vedere laterală pană la nivelul
duodenului II, unde se va face o mișcare de rotație in sensul acelor de ceasornic, astfel
duodenoscopul ajungand intr-o poziție opusă față de ampulă. Al doilea pas constă in introducerea
unei canule cu varful bont in canalul de operare al duodenoscopului și direcționată spre punctual
ce corespunde orei 11 de la nivelul ampulei, apoi se injectează o cantitate mică de substanță de
contrast sub control fluoroscopic, astfel fiind verificată canularea CBP și obținută colangiografia.
In cazul identificării unei imagini sugestive pentru calculi, se va incepe sfincterotomia cu
ajutorul unui sfincterotom cu curent de tăiere. Sfincterotimia este urmată de extragerea calculilor
cu ajutorul unei sonde Dormia sau sonda cu balonaș. In cazul in care există calculi inclavați la
nivelul papilei și aceasta nu poate fi canulată, se poate apela la o minisfincterectomie cu ac.
La pacienții cu coagulopatii sau cu ampula localizată intr-un diverticul, sfincterectomia
este considerată cu risc, astfel se poate recurge la dilatarea papilei, cu sau fără o sfincterectomie
minimă. Se folosește dilatarea prin catetere cu balon de 8-10 mm, datorită leziunilor minime ale
acestor dispozitive la nivelul fibrelor musculare [7]. Pentru calculii de dimensiuni mari (>2 cm),
dilatarea cu balonașe mai mari de perforație și pencreatită post-CPRE. Deasemenea se poate
efectua și o dilatare medicinală a papilei prin administrarea de nitroglicerină sublingual, astfel la
1-2 minute post administrare sfincterul se dilată penmițand trecerea calculilor mici sau, in unnele
43
cazuri, fragmentelor rezultate in urma litotri iei. Această metodă se ț folosește numai in cazuri
speciale.
Rata calculilor restanți după sfincterectomia endoscopică este mai mare decat după
chirurgia deschisă și, in unele cazuri, pot fi necesare mai multe ședințe pentru ca CBP să fie
curățate. Problema principală este reprezentată de găsirea calculilor intr-un coledoc de
dimensiuni normale, in această stiuație sfincteretomia prezintă o rată mare a complicațiilor.
Pentru acești pacienți, este indicată extragerea transcistică laparoscopică. Lăsarea pe loc a
claculilor post colescitectomie nu reprezintă o conduită corectă, endoscopia putand avea, pe
langă o rată de eșecuri , și posibile complicații.
Extragerea endoscopică are o rată de succes de 85%, fără complicații imediate sau
tardive. In 3-5% din cazuri poate să apară stenozarea. După extragerea endoscopică, in 85-95%
din cazuri calculii nu mai apar, dar in 5-20% din cazuri litiaza poate fi recurentă, mai ales dacă
incizia sfincterotomiei a fost prea scurtă. [8]
Rata complicațiilor sfincterotomiei este scăzută. Cea mai important măsură pentru
prevenirea complicațiiloreste drenajul căilor biliare dacă extragerea calculului nu a avut success
de prima dată. Cea mai frecventă complicație este hemoragia cauzată de lezarea arterei
retroduodenale sau a uneia din ramurile sale, urmată de colangită și pancreatită. Cea mai
importantă complicație imediată este perforația retroduodenală. Frecvența hemoragiei este
corelată cu lungimea inciziei, iar drenajul ductului pancreatic scade riscul de pancreatită.
Indicația chirurgicală pentru cazurile de perforație depinde de cantitatea de bilă care se
scurge in retroperitoneu și de gradul infecției peritoneale. Rata de mortalitate pentru extragerea
endoscopică este de 0,4-0,8%. Complicațiile la distanță includ recurența calculilor, care apare in
15-20% din cazuri, stenoza papilei.[9]