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ESTUDIO DE CASO

1. Datos preliminares:
- Nombre: Marisol
- Edad: 28 años
- Escolaridad: Bachiller Técnico en Secretariado
- Lugar de residencia: Cali- Valle
- Estado civil: Soltera (una hija)
- Religión: Pentecostés
2. Motivo de consulta:
El 14 de marzo del 2018 ingresa la paciente a Urgencias del Hospital Psiquiátrico del Valle
acompañada por la madre quien refiere como motivo de consulta que su hija “cada día está
peor”. Ahora los rituales de limpieza interfieren de manera significativa en su funcionalidad.
Permanece gran parte del día en el baño sin bañarse (alrededor de doce horas), y cuando se
baña lo hace cada 3 días, la ropa se la cambia solo cuando se baña. Está comiendo una sola
vez al día en poca cantidad y se puede demorar alrededor de 4 horas en comer: "yo siento que
cuando yo como, me atranco" refiere Marisol.
Estructura dinámica y familiar sesión 5
Actualmente vive en casa con su madre, la pareja de su madre, su hermana menor y su hija
6 años. Con la hermana menor, refiere no tener buena relación. La familia está conformada
por ambos padres y tres hijos, de los cuales Marisol es la mayor. El embarazo no fue planeado
pero si aceptado. Sin complicaciones en el embarazo y con parto a término. La crianza estuvo
a cargo de los padres, sobre todo de la madre. Reportan que en los controles de crecimiento
y desarrollo salía en percentiles bajos: ^ella no comía...había que darle a cucharadas^. Niega
alteraciones en el desarrollo psicomotor. A los 5 años empezó a estudiar. Sin problemas en
el aprendizaje.
Infancia sesión 9
En la sesión siguiente empieza diciendo que tiene que relatar algo, un hecho de su infancia.
Inicia comentando que de niña, era normal. “cuando estaba en sexto grado, recuerdo que era
normal”, aunque a veces presentaba ansiedad: “cuando dejaban trabajos yo veía que la gente
hacia las cosas tranquila, pero yo me estresaba y me enredaba”.
Cuando se indaga acerca de su infancia menciona que lo que sabe ha sido contado por su
padre. La edad que tenía la madre cuando queda en embarazo de Marisol fue a los 14 años,
fue un embarazo a término, sin complicaciones, durante este periodo sus padres peleaban
con frecuencia y por lo tanto su madre permanecía deprimida y tenía crisis de llanto
porque el padre se iba. Al nacer no recuerda si recibe lactancia materna o cómo fue su
acto y desarrollo. la alimentación fue difícil por la resistencia que tenía Marisol "a
ella le tocaba cucharearme y yo no lo recibía, hacia unas pataletas terribles donde yo
terminaba morada".
Cuando describe a su madre, a quien observó en su infancia como una persona
"descontrolada": era grosera, maltratadora y "fuera de sí" cuando le regañaba; refiere ahora
evita ser a toda costa como su madre, pues trata de ser más "controlada". con relación a
su hermana valentina manifiesta que esta se gradúa en noviembre del colegio y planea
estudiar comercio exterior, con ella la relación siempre ha sido "fría" por las discusiones
que mantuvieron en el pasado, además es la persona en la fría quien peor le ha tratado.
sobre su madre habla que ella cuando se frustra se torna "grosera", como cuando hace
días maltrata a su hija y la llamó perra, eso le recordó sobre su infancia " mi mama también
era muy dura hacia mí", el hecho que su madre sea tan dura con ella la entristece. sobre
su padre nombra que él es distante y poco comunicativo, aunque en otras situaciones él ha
intervenido por ella " a veces le decía a mi mama - vea no sea así con la niña-" entre los
aspectos que más le molestan con su familia es el alejamiento que ha tenido hacia ellos
" siento que molesto en la casa con mis obsesiones, el otro día mi mama me dijo que sería
mejor que yo estuviera muerta. otro día dijo que si seguía así sería mejor que me fuera a
una fundación, eso lo pienso y me parece que sería mejor estar en una fundación, así mi
familia estaría lejos ....solo me haría falta mi hija.
Me gustaría poder no molestar, tener mi propio trabajo y vivir solas". Al preguntársele
como cree que la ve su familia responde: “como una persona llena de neurotidades", de
problemas que vienen de la enfermedad, "porque molesto mucho por lo del lavado de
manos”. y finaliza la sesión menciona que cuando necesita cruzar calles se fija que no tenga
"mugre en los pies". al ver vidrios trta de pasarles lejos para evitar el posible daño, verifica
todo al acostarse.
Escolaridad sesión 3
Inicia la escolaridad a los 5 años. Sin problemas en el aprendizaje. Tantos padres como
docentes la describían con tendencia al aislamiento, se relacionaban poco con pares y no
tenía problemas disciplinarios. La paciente se describe como ansiosa con su desempeño:
^cuando dejaban trabajos yo veía que la gente hacia las cosas tranquila, pero yo me estresaba
y me enredaba^.
Al ingreso al jardín refiere era poco comunicativa y tímida, no recuerda ansiedad de
separación pero si episodios de ansiedad y temor hacia los demás. la paciente evoca
de esta época de su vida hacia los 8 años cuando su madre la alistaba para ir al colegio
" era muy brusca para arreglarnos, nos halaba el pelo, nos hacia las moñas y hasta nos
pegaba y nos hacía llorar....hasta pensaba en denunciarla a las autoridades pero mi papá
me convenció de que no lo hiciera". Aclara que la relación con su madre fue conflictiva
y con maltrato físico/verbal " nos decía malparidas y a mí en especial que porque había
nacido". La crianza estuvo a cargo de su madre que fue rígida y punitiva. Nunca tuvo
problemas con la autoridad y no recibió quejas de disciplina por sus profesores.
En eL BACHILLERATO TUVO VARIAS AMISTADES CON QUIENES SALIA A
CENTROS COMERCIALES Y A EVENTOS " COMO EL DEL COLISEO DONDE
COMPETIAN POR EL INTERCOLEGIADO DE PORRISTAS", " PERO EMPECÈ A
LIMITARME EN LAS SALIDAS PORQUE ME DABA PENA QUE ME VIERA COMO
ESTABA ARREGLADA Y QUE ME JUZGARAN POR ESO, PREFERI IR
DESARREGLADA ANTES QUE ME VIERA ASI". DESDE LOS 15 AÑOS EMPEZÒ LA
OBSESION POR EL ORDEN LO QUE LIMITÒ TAMBIEN SUS SALIDAS O
SOCIALIZACIÒN " SALIA A JUGAR Y ME ESTABA COMIENDO UN BOMBÒM
PERO SI NO ENCONTRABA LA ENVOLTURA NO ME SENTÌA EN CAPACIDAD DE
JUGAR", " TAMBIEN SE ME PERDÌA UN HILO Y HSTA QUE NO LO ENCONTRABA
NO PODIA DESCANSAR". LA ALIMENTACION FUE DIFICIL POR LA
RESISTENCIA QUE TENIA MARISOL "A ELLA LE TOCABA CUCHAREARME Y YO
NO LO RECIBIA, HACIA UNAS PATALETAS TERRIBLES DONDE YO TEMRINABA
MORADA" LA PACIENTE MANIFIESTA SU CUADRO EMPIEZA CERCA A LOS 15
AÑOS EN 9 DE BTO " ME PREOCUPABA QUE LAS COSAS SE ME PERDIAN Y ME
OBSESIONABA CON ENCONTRARLAS, EN UNA OCASIÒN SE ME PERDIÒ UNA
REGLA Y PENSABA QUE MIS COMPAÑERAS LA TENIAN, ME OBSESIONABA
RELATA QUE UN DIA SE LE PIERDE LA REGLA CON LA QUE ESTUDIABA EN EL
COLEGIO, ASOCIO LA PERDIDA DE ESTA REGLA A QUE PROBABLEMENTE SUS
COMPAÑERAS LA HABIAN ESCONDIDO, EVITÒ REGRESAR POR LAS IDEAS
REPETITIVAS DE QUE ESTA REGLA NO IBA A APARECER Y QUE NO SE SENTIA
TRANQUILA SI NO APARECIA". COMO EL DEL COLISEO DONDE COMPETIAN
POR EL INTERCOLEGIADO DE PORRISTAS", " PERO EMPECÈ A LIMITARME EN
LAS SALIDAS PORQUE ME DABA PENA QUE ME VIERA COMO ESTABA
ARREGLADA Y QUE ME JUZGARAN POR ESO, PREFERI IR DESARREGLADA
ANTES QUE ME VIERA ASI". DESDE LOS 15 AÑOS EMPEZÒ LA OBSESION POR
EL ORDEN LO QUE LIMITÒ TAMBIEN SUS SALIDAS O SOCIALIZACIÒN " SALIA
A JUGAR Y ME ESTABA COMIENDO UN BOMBÒM PERO SI NO ENCONTRABA
LA ENVOLTURA NO ME SENTÌA EN CAPACIDAD DE JUGAR", " TAMBIEN SE ME
PERDÌA UN HILO Y HSTA QUE NO LO ENCONTRABA NO PODIA DESCANSAR".
del bachillerato tuvo varias amistades con quienes salía a centros comerciales y a
eventos " como el del coliseo donde competían por el intercolegiado de porristas", "
pero empecé a limitarme en las salidas porque me daba pena que me viera como
estaba arreglada y que me juzgaran por eso, preferí ir desarreglada antes que me viera
así". desde los 15 años empezó la obsesión por el orden lo que limitó también sus
salidas o socialización " salía a jugar y me estaba comiendo un bombón pero si no
encontraba la envoltura no me sentía en capacidad de jugar", " también se me perdía
un hilo y hasta que no lo encontraba no podía descansar".
Sesión 6 petición de la cura
“¿cierto que uno acá sale con menos ideas y uno ya no se demora tanto, cierto? Uno sale
como más”. Quiero vivir con mi hermana en medellin, le dire a mi mamá que cuando salga
ire por la maleta pero para irme.
El ingreso ocurre pelo 21 de mayo del 2015 se trata de una paciente quien consulta por
primera vez, cuyo motivo de consulta es: “está sufriendo de los nervios”, quien tuvo síntomas
comportamentales, afectivos y al parecer psicóticos a los 16 años, al parecer relacionados
luego de la aparición de un lupus eritematoso sistémico. Años más tarde, suspendió el
tratamiento por psiquiatría y reumatología desde los 19 años. Desde los 21 años con síntomas
predominantemente depresivos. A los 24 años presenta episodios de ansiedad sumados a
ideas obsesivas relacionados con el lavado de manos y el lavado del cabello por un tiempo
prolongado. Para esta ocasión los diagnósticos que presentan son los siguientes: trastorno
obsesivo-compulsivo, no especificad con episodios depresivos y lupus eritematoso sistémico.
Antecedentes de salud mental (propios o familiares)
Inicio de la enfermedad sesión 4
El 21 de mayo de 2015 Marisol de 25 años de edad asiste por primera vez a consulta externa
del HUPV con los siguientes diagnósticos: Trastorno Obsesivo-Compulsivo no
especificado, con episodios depresivos y Lupus Eritematoso. La madre para esta ocasión
describió que Marisol “estaba sufriendo de los nervios”. Además relaciona que la actual
sintomatología inició tras una cirugía (herniorrafia umbilical) que le practicaron a la paciente
un año atrás y posteriormente a su hija: “en la recuperación de la cirugía ella empezó a
preocuparse porque la cirugía se le podía dañar”. En los últimos cuatro meses se le ha visto
más ansiosa, evita salir de su habitación, refiere ideas obsesivas: “yo pienso que si salgo,
alguien me va a chocar o tocar y se me va a dañar la operación”. Evita tocar las ventanas y
los vasos de cristal porque cree que se le pueden romper: “un vidrio se me puede clavar” y
comportamientos compulsivos: “se lava las manos compulsivamente y se baña durante
largos periodos de tiempo” refiere la madre. Además, se queja de insomnio de conciliación,
hiporexia y epigastralgia por lo que sobrevalora su queja señalándola como una evidencia de
una complicación postquirúrgica grave.
La paciente que ingresa era una mujer despreocupada en su presentación personal, que evita
el contacto visual con el entrevistador y quien además presenta movimientos adaptativos
como: (tocarse el cabello y pasar sus manos sobre el rostro), afecto ansioso, bloqueos
verbales y discurso tangencial refiriendo ideas obsesivas: “a mí se me ocurre que tengo las
manos sucias, llenas de manteca, que si otro me toca me va a dañar la cirugía (…) que me
voy a cortar si algo se rompe en mis manos, un vidrio se me va clavar en los dedos”. Expresa
que considera estas ideas como extravagantes sin embargo, no tiene control sobre ellas.
Durante la consulta la madre refiere que su hija ha tenido cambios en el comportamiento y
en el estado de ánimo al parecer desde los 16 años. En el colegio presentaba temores de
perder objetos que puedan resultar importantes (que objetivamente eran intrascendentes).
Hasta los 15 años refiere que no había notado nada especial. Hasta que empezó a verla
ansiosa, irritable, molesta, con un discurso perseverante: “hablaba de una regla que se le
había perdido en el colegio, y que desde ese día, ya no quería volver allá” y actitudes
extrañas: “se desesperaba buscando pelos, no decía porque lo hacía, pero los buscaba en el
piso, en los cajones y no descansaba haciendo lo mismo todo el tiempo”.
Refiere que como ya ha mencionado siempre ha tenido ideas extrañas y en ocasiones temores
para relacionarse con los demás, como ejemplo de esos temores relata que “cuando dejaban
trabajos, yo no podía hacerlos, por estar pensando en esa regla y la caratula del cd”. Lo que
nuestro paciente, en esta sesión de tratamiento, pinta de su sexto o séptimo año no es sólo,
como ella opina, el comienzo de la enfermedad, sino ya la enfermedad misma. Menciona
como inicio de las ideas obsesiones, la perdida además de la regla, un cd, que sin mencionar
mayor detalle y referir que no tenía significado alguno, nunca apareció.
Los síntomas fueron aumentando en el transcurso de cuatro meses. Marisol, afirma que a los
15 años cuando estaba en noveno de bachillerato le preocupaba que las cosas se le perdieran
“me obsesionaba con encontrarlas. En una ocasión se me perdió una regla, y pensaba que
mis compañeras la tenían y la habían escondido, me obsesionaba” lo que produjo que evitará
regresar al colegio y terminar el año lectivo por la presencia de ideas iterativas de que la regla
no iba a aparecer y que no se sentiría tranquila si no aparecía. Finalmente, inicia nuevamente
el año escolar en otra escuela y las ideas obsesivas desaparecen.
Posterior a ello, a los 16 años Marisol se va de la casa con su novio: “duró ocho días por
fuera (…) pero ella se fue porque había perdido la razón” refiere la madre. La paciente dice
haberse ido a casa de su suegra, en Nariño: “esa casa era horrible, había agua sucia, al lupus
lo activa las infecciones”. Cuando la encontraron estaba en mal estado nutricional, tenía al
parecer muchas picaduras de zancudo, daba la impresión de que por varios días no se había
ocupado de su cuidado y aseo personal. Marisol refiere no recordar lo sucedido. Cuando
regresa a casa, presento pérdida del apetito, vomito, dolor y edema en las extremidades
inferiores. Cuando llega al HUV le diagnostican lupus eritematoso sistémico. Para lo cual,
requirió manejo intrahospitalario en la unidad de salud mental en al menos 10 oportunidades
en el transcurso de un año por cuadros de ansiedad, depresión e inicio de las compulsiones
de lavado frecuente de manos y cabello alrededor de cuatro y seis horas. Y controles
ambulatorios por psiquiatría y reumatología hasta los 19 años: “me hicieron quimioterapias,
siete y se me cayó el cabello”.
Sexualidad y relaciones sociales Sesión 7
Refiere que nunca de adolescente asistió a reuniones o tuvo amigos, “por eso que yo tenia en
la cabeza de las ideas”. Refiere que la primera idea que tuvo aparece cuando tenia 15 años
“me daba pena que mis compañeras me vieran arreglada”. Menciona que siempre tenia ideas
extrañas con relación con ella misma: “cuando estudiaba en la primaria no habla, no me
integraba, inventaba excusas”. Cuando inicia el bachillerato, las ideas incrementaron: “mi
mamá me hacía unos peinados todos raros, a veces trenzas, ella siempre me hacia esos
peinados, pero nunca me arreglaba como mis compañeras, ellas usaban pestañina, aretes y el
cabello suelto”. Menciona que en este nuevo colegio, estaba iniciando a tener amistades, pero
luego de un año, quiso cambiarse de colegio “quería empezarme a arreglar, pero me daba
hacerlo en ese colegio, porque nunca lo hacía”. Cuando cambia de colegio, las ideas
persisten: “yo me iba con el cabello todo alborotado y cogido, y antes de entrar a la escuela
me quitaba los aretes. Me daba pena irme arreglada”.
Ahora debo entrar más en los detalles del ocasionamiento de la enfermedad de nuestro
paciente. Comenta que a la edad de 13 años comenzó con irritabilidad y obstinación,
fugándose de su hogar por sentirse ridícula luego de un peinado de peluquería que le realiza
la madre. veinticuatro horas más tarde aparecio, sin poder nunca explicar, cuál fue su
paradero. la madre y la propia paciente recuerdan el hecho como extraño.
La hermana y su mejor amiga, llamaban mamarracho. Al preguntarle por su aspecto físico
refiere que en la casa si se arreglaba. “yo me ponía aretes, e iba a la miniteca con mi hermana,
me dejaba el cabello suelto”. Al preguntársele como se sentía cuando se arreglaba, responde
que se siente bien. Al poco tiempo, adquiere el lupus. “mi cabeza estaba rara, perdi el año
por eso, empezaron las ideas aún más raras y fuertes, se me cai un pelo y debía buscarlo,
buscaba las uñas en el piso, se me perdía algo, iba hasta la basura y metía la mano para
buscarlo”. Inicia con el psicólogo del colegio “yo no aguante, me daba pena que todo el salón
supiera”. Deja de estudiar y termina 11 un año después: “yo me sentía peor, ya no tenía a mis
compañeros, pero me empecé a arreglar, todos me decían que había cambiado, pero seguí mi
tormento”. Refiere que cuando ya no quiso volver al colegio, la madre la obligaba a meterse
en el baño para que se fuera al colegio “yo ya estaba mal de la cabeza, me estaba volviendo
loca”. Menciona que sentía que sus compañeras estaban alejadas y no le hablaban.
Tuvo el primer novio a los 16 años. Desde entonces ha tenido 3 relaciones de pareja y
considera que ha tenido pocas experiencias en cuanto a este tipo de relaciones: “en el colegio
tenía un grupo de amigas, mientras los demás hablaban de sexo, nosotras éramos vírgenes,
nos llamaban bobas”. Refiere que el lupus le fue descubierto luego de que su crisis la llevo a
irse con un compañero del colegio con el que estaba de novia “yo cogí y le dije a él, vámonos.
Yo no quiero saber nada de aquí, me voy a volver loca”. Aclara que se fue con él, solo por
salir de la ciudad y no regresar a ese colegio. “se me hincharon los pies, y las manos, comía
y se me devolvía, no sabían que tenía, la confundieron con sífilis”. Relata que iniciaron
múltiples hospitalizaciones y le dieron el diagnostico: “nos dijeron que era una enfermedad
que me atacaba a mi misma”. Refiere que la madre días antes había tenido un sueño, donde
la veía en un ataúd: “si no hubiese ido por mí, si seguía un dia alla, alla me hubiera muerto”.
Hasta los 19 años había recuperado su funcionalidad, tiempo en el que finaliza un técnico en
secretariado. A los 21 años, empieza a tener conflictos con el que era su pareja hace 3 años,
un hombre mayor: “era muy celosa, insegura, ansiosa, me la pasaba llamándolo todo el
tiempo, llorando y encerrada” refiere la paciente. “me enamoré de él, porque era muy
detallista, toda la gente creía que era por la plata, mentiras, me enamoré de él porque él
mantenía llorando por la mujer, tomaba todos los sábados y yo, detrás de él”. Refiere que la
relación fue bonita, le llevaba serenatas, le compraba ropa fina y llevaba a sitios caros.
Era un hombre separado, cuando su ex esposa decide regresar al país, previo a su llegada
frecuenta la casa de sus hijos y se compromete a recogerla en el aeropuerto una vez llegue a
la ciudad: “a mí se me metió la idea de que si ella llegaba a Colombia, ellos iban a tener
algo”. Para ese entonces estuvo en psicología durante un par de sesiones por haber
reaparecido los síntomas depresivos, rasgos de celotipia y cuadros de ansiedad, sumados a
ideas obsesivas y compulsiones que le dificultaban llevar a cabo tareas diarias: “yo cuando
estoy con alguien, todo el tiempo siento que me están engañando”. Relata que en una ocasión,
en un ataque de celos, se le metio una idea a la cabeza de que él la engañaba y ya no podía
comer: “una vez iba en el bus, y lo vi a él, con su mujer, estaban en la moto, luego lo llame
y me contesto ella, ahí se me metio en el pecho, la preocupación, fui a buscarlo y ella ya no
estaba, él estaba en el lugar donde me dijo que estaría, estaba tomando con el hermano y la
mujer, ella había contestado el celular porque él se lo había prestado”.
Un par de días antes, aun cuando estaba en esta termina la relación, conoce al padre de su
hija: “ahí, me estaba molestando, yo cogí y dije, yo voy a hacer lo mismo que él, y le propuse
que tuviéramos una relación”. Comenta que se conocían tiempo atrás: “antes que se fuera a
prestar servicio militar, eran amigos. Duro varios años, todo el mundo decía que cuando me
había conocido, se había embobobado” desde los 17 años, hasta los 22 años cuando aún
estudiaba secretariado, queda en embarazo: “seis años molestando”. Llevaba tres semanas
visitándola en su casa: “a mí no me gustaba, yo decía, tan feo para meterme con él”. Con
relación al embarazo, refiere: “lo hice para castigarlo, yo ahí planeaba que él me buscara
después de un mes y yo lo volvía a aceptar” refiriéndose a su ex pareja. Él se alejó. “yo me
enamore tanto de él, que cuando él se fue, me dio mucha rabia”.
con relación a sus ocupaciones, refiere que en una ocasión la iban a contratar para
manipulación de alimentos pero la llamaron a decirle de este empleo que no podían
contratarla a raíz del dx de lupus " creo que eso fue porque dije que tomaba la droga
psiquiátrica".
Se da ingreso el 9 de diciembre de 2016 motivo consulta: "hace días vengo inquieta y me
llevo por ahí parada". Hoy relata que hace una semana no se siente bien nuevamente, todo
el día permanece de pie, ansiosa, lavándose mucho las manos, ha bajado el apetito, lo asocia
a estresores por posible oportunidad laboral - reconoce no haberse tomado regularmente los
medicamentos "la olanzapina no la tomaba hace 15 días". Me había salido un trabajo y me
puse a pensar mucho en eso... me agarro la ansiedad por eso" "desde el día que me iba a
salir me puse mal... no fui apta porque un examen me salí malo... porque dije que estaba
tomando pastas". Su madre menciona "ella tiene un toc... resulta que hace una semana y
media nos tenía azarados que quería trabajar" "ahora no está ni comiendo... se levanta y
desayuno tarde.... se queda parada todo el día. Se queda ida" "es como un pánico de miedo
por ese trabajo que le iba a resultar"-
3. antecedentes médicos
A los 16 años, los síntomas fueron predominantemente neuropsiquiatricos farmacológicos
durante varias ocasiones durante un año, por complicaciones relacionadas con el lupus,
cuadros de ansiedad y depresión en la unidad de salud mental del HUV. En el año 2013 le
realizan una herniorrafia umbilical hace un año en la cual requirió transfusiones de sangre.
Antecedentes familiares: primo con leucemia.
4. enfermedad actual
sesión 1 demanda de análisis
La paciente ingresa urgencias el 14 de marzo del 2018 luego de venir a control por consulta
externa el 30 de enero del mismo año y haber permanecido en hospitalización 42 días -desde
el 21 de abril hasta el 2 de junio del 2017- En la última visita domiciliaria realizada el
07/03/2018 por psiquiatría se identificó que la paciente persiste con marcadas ideas obsesivas
de contaminación y rituales compulsivos de limpieza que prolongan su rutina diaria de aseo
en el baño lo cual limita marcadamente su funcionalidad y genera otros síntomas como
hiporexia, insomnio, ansiedad, irritable y hostil hacia sus familiares cuando estos intentan
romper con su rutina, síntomas que han generado un deterioro importante en la calidad de
vida de la paciente. Adicionalmente presenta pérdida de peso y caída frecuente de cabello.
Describe la madre que desde hace más de un año la paciente no tiene ningún tipo de actividad
ocupacional, sin actividad social, se ha aislado por completo. No sale a la calle. Dice que no
sale a la calle porque le da pena que la vean delgada, se mira constantemente en el espejo.
Desde hace 3 años que nació la hija, no se ha relacionado afectivamente con esta, la evitaba,
ha sido la madre quien se ha encargado de la crianza.
Después de que a la sesión siguiente la comprometo a la única condición de nuestro espacio
terapéutico -la de poder escuchar todo cuanto se le pase por la mente, aunque resulte
desagradable, le parezca nimio, o crea no viene al caso por disparatado que parezca y
– inicia con la siguiente pregunta: ¿por qué tengo ideas raras que nunca entiendo?
Luego prosigue, como repentinamente: En mi casa el lavadero esta cerca de la cocina, cuando
estoy lavando pienso que la comida le va a caer jabón, y asi mismo, cuando estoy en
la cocina pienso que la ropa va a quedar sucia y llena de comida. Le da miedo ir a la
terraza, subir las escaleras y extender la ropa que había lavado. una caída marcada de
cabello: “ya me había dado ganas de bañarme y de querer peinarme”. Para comer le
llevaba alrededor de dos horas y permanecía con una sola comida durante el día.
Durante la entrevista refiere que le han dado ganas de estar muerta.
Posterior a la entrevista refiere que su madre quiere irse a España con su pareja: “me dice que
me mejore, piensa que yo no voy a poder con una niña. Entonces dice que me recupere
rápido, para ella poder irse”. Yo le dije: “desde que yo esté en esa casa, yo no voy a
recuperarme”.
Aparecen los rituales de verificación de la misma que progresó desde insumir cinco minutos
diarios a más de seis horas. “Cuando me dan esas crisis, me da por lavarme ese pelo, me
demoro bastante, me demoro como medio dia” antes de venir aquí, habían días en los que me
bañaba y otros, en los que no. Para lavarme el pelo, me daba no se si era miedo, pero me daba
cosa lavarme el cabello”
Otra característica es el agotamiento físico que sigue a la ejecución de rituales complicados,
acompañados de una descarga energética y motriz considerable: “yo cogia y me colocaba la
pijama y pasaba el dia asi, a veces sin bañarme y al otro dia, si me bañaba. Me demoraba
horas. Me metia tarde al baño, tipo 7 y salía a la media noche. Me quedaba de ultima, como
los otros ya habían comido, yo no comia, me queda de ultima para irme a dormir, todos se
acostaban y me queda hasta las 2 de la mañana, cepillándome y orinando”. El obsesivo se
pone toda clase de tareas duras, agotadoras, que habitualmente consigue llevar a cabo con
éxito.
Sesión 2 ideas obsesivas y rituales
Refiere que durante en el 2015 ideas intrusivas consistentes en que podría llegar a
lastimarse con las ollas o con los puestos de la estufa, recuerda que en una ocasión tuvo
una experiencia corporal enigmática: "estaba cortando un mango y sentía como si me
hubiera cortado, me dolían los dedos y pensaba que me había tropezado el cuchillo con
la vena", compulsión por la limpieza y el orden " no acepta que la niña saque los juguetes
porque quiere que los organice ya", " se lava las manos mucho y tarda tiempo", ideas
obsesivas con la idea de que pudiera ser lastimada " que los carros le pasan muy cerca".
la paciente refiere " cuando alguien me pasa cerca creo que el pelo de esa persona se
me va a meter en los ojos".
se lo consigue situándolas dentro de un nexo temporal con el vivenciar del paciente, vale
decir, explorando la primera emergencia de cada idea obsesiva v las circunstancias externas
bajo las cuales suele repetirse. las representaciones obsesivas aparecen inmotivadas o bien
sin sentido, en un todo como el texto de nuestros sueños nocturnos; y la tarea inmediata que
plantean consiste en impartirles sentido y asidero dentro de la vida anímica del individuo, de
suerte que se vuelvan inteligibles y aun evidentes. Por lo cual Marisol refiere que
simplemente son ideas que le llegan a la cabeza.
el cuadro obsesivo-compulsivo viene caracterizado por los siguientes síntomas: en primer
lugar, obsesiones relacionadas con: (a) la limpieza y contaminación que se concretan en la
sensación de asco o suciedad cuando toca cualquier cosa, siendo necesario tener
continuamente las manos limpias (en palabras de la paciente “no notar nada en ellas”; es
decir, tener la sensación de que están limpias, sin restos de suciedad). Manifiesta no tener
miedo a la contaminación ni al contagio, pero necesita tener la sensación de tenerlas limpias
permanentemente, de “notar que no tengan nada”; (b) la necesidad de que su arreglo personal
(maquillaje, manicura, depilación cejas, limpieza de su cuerpo y cabello,…) quede perfecto;
(c) la necesidad de que su dormitorio esté limpio, impoluto; y
El caso, como vemos, es una vez más muy similar al descrito por Esquirol, aunque se describe
también el ritual del lavado de manos, la incapacidad para tocar animales o, incluso, ideas
suicidas, raramente llevadas a la práctica. Especial importancia tiene la alusión a síntomas
somáticos y a la carga emocional del cuadro clínico. En las ultimas dos semanas su ánimo
ha sido fluctuante pues desde hace 2 semanas ha presentado tristeza e ideas de
desesperanza, anteponía , anergia, e ideas de muerte " pienso que para que vivir con tanta
tomadura de pastas".
Recuerda que a los 8 años cortaba los calzones de los lados: “abria el cajón del closet, y yo
los estiraba de punta hasta punta para que quedaran grandes, yo quería que el estomago me
creciera”. Refiere que esas ideas siempre le han generado angustia. En una ocasión, mientas
tomaba un curso de impulsadora “iba bien, cuanod nos dicen que debemos llevar tapabocas
porque íbamos a hacer una prueba para ofrecer los productos a los clientes, yo apenas oi que
dijeron tapabocas y gorro, no volví” cuando se indaga sobre los motivos, refiere que le daba
pena llevar el gorro y el tapabocas y que los compañeros la vieran. Se hace la devolución
anotando que algo similar sucedia cuando estaba en el colegio, algo del arreglarse y ser
mirada por el otro, le generaba pena. A lo que refiere que nunca quiso que la madre la
arreglara, quería hacerlo por si mismo. Ya cuando quiso hacerlo, llegaron las ideas.
Sesión 8: maternidad
Inicia contando una premonición “cuando yo iba a quedar embarazada a mi me dijeron una
semana antes el nombre del amigo mio que una semana antes iba a venir a embarazar a su
hermana Jessica, pero resulta que el sueño se intercambio y fue que yo me iba a embarazar
de él”.
Durante el embarazo, todo transcurrió con normalidad sin complicaciones por su enfermedad
autoinmune, sin embargo, al inicio tuvo una pobre aceptación a la maternidad y su
comportamiento cambio. Empezaron a notarla irritable, respondía con vocabulario soez ante
mínimas confrontaciones. Situación que ha persistido desde entonces como parte de su
sintomatología psiquiátrica. “el embarazo me dio con mucho malgenio, me dio por gritar a
toda hora. No aceptaba que estaba en embarazo”. Sin embargo, termina aceptandolo. En la
casa le reprochaban porque se había dejado embarazar. Cuando su ex pareja (el hombre
mayor) se da cuenta de su estado de embarazo, le ofrece ayudarla con los gastos de la clínica
y le propone formar un hogar, lo cual Marisol rechaza: “el que me recogió el día de la salida
del hospital, fue él”. Luego de un tiempo, deja de ver a este hombre “se fue alejando”. A los
seis meses, se empieza a enamorar del padre de la niña: “veía que la niña se parecía mucho
al papá, antes me daba rabia, cuando veía que él iba y se quedaba con la niña, me enamore,
y ahí se cambió la torta, él se alejó y se metió en el vicio”.
Por el embarazo no había pudo terminar su carrera. Refiere que con el nacimiento de la niña,
la relación con su hermana mejoro.
Cuando la niña tiene 3 años el comportamiento de Marisol se vuelve aún más extraño. Deja
de bañar, cambiar y alimentar a su hija: “ella empezó a desesperarse muy fácilmente, no
quería que la niña corriera, desordenara o estuviera por ahí y si la niña jugaba, la castigaba
y le decía que se iba a ir de la casa. Al poco tiempo, la niña dejó de decirle mamá” refiere la
madre. A los seis meses, debe ser intervenida quirúrgicamente por herniorrafia umbilical y
es llevada a consulta externa. “La barriga era grande, y estaba hacia abajo, la cirujana me dijo
que por el peso, había salido la hernia, pero ¿por qué? ¿Hay muchas mujeres que tienen la
barriga mas grande, por qué a mi?.
Yo empecé a hacer todo lento, quede como con esa psicosis, yo tenia que hacer las cosas
despacio. Me dijeron que me cuidara ciertos días, yo me tome a pecho. Me decían “tan
exagerada”. En la cirugía la doctora me dijo que había tocado la pared abdominal. A lo que
pregunta si en la cirugía le tocaron lo de adentro, incluido los intestinos. Se le explica en que
consiste la cirugía refiere, ella, me toco la pared abdominal. Yo sentía que si hacia algo
rápido, algo de adentro se me iba a dañar. Me da cosa que el estómago me roce con algo.
Para la sesión 10 tras una pregunta acerca de si en mi casa hay una tina de gran tamaño en
el baño y al oír mi respuesta negativa, reitera su pregunta con algo de asombro y refiere que
ha soñado conmigo: “yo estaba en su casa, yo estaba en la sala, usted estaba en la parte
donde estaba la tina, había en el baño una tina más o menos mediana, y usted estaba ahí
metida en la tina, la estaba restregando, quería entrar, pero usted no lo permitía”. Una vez
más reitera si de verdad no hay en mi casa una tina, ahora su sueño no ha salido cierto.
Una de sus ideas obsesivas más antiguas y predilectas (cuyo valor era el de una admonición
o advertencia) rezaba, por ejemplo: creía en signos premonitorios, en sueños proféticos;
Desde luego, tampoco podía poner en entredicho que todo lo sustantivo de su vida había
sucedido sin signos premonitorios; así, por ejemplo, la muerte de su padre lo sorprendió sin
sospecharla.
Refiere que desde niña ha tenido premoniciones. Cuando está en casa ha tenido sueños de lo
que ha pasado o va a pasar: “todo siempre, es relacionado con las personas que yo conozco
alrededor. Los sueños se me retiran porque no estoy en mi casa (…) yo empiezo a soñar, lo
sueños vienen a mi, cuando estoy en casa, sueño con mis familiares, cuando algo malo les va
a pasar. Yo he tenido sueños que predicen las cosas que pasan, El primero fue cuando quede
en embarazo, el segundo, cuando el papá de la niña tuvo un accidente “yo me soñé una
semana antes, en una ambulancia, botando sangre”. Cuando finaliza pregunta si es normal
que una persona tenga sueños en los que sepa lo que pasará. Refiere que algunos le producen
angustia porque sabe que se van a cumplir. Se da por terminada la sesión.
Para la sesión 11 pulsion de muerte e ideación suicida
Y aun hay presente otra cosa: una suerte de delirio o formación delirante de contenido
extraño, a saber, los demás a igual que los padres quería hacerle daño, " cuando veo que mi
familia viene con un plato pienso que lo que traen ahí me va a hacer daño o me va a rozar"
estoy teniendo los síntomas de cuando me hospitalizaron” presenta además pensamientos
intrusivos, de tipo rumiativo " que si un carro pasa al lado mío, pienso que me va a coger, o
que ya me cogió" , " ya no quiero arreglarme ni peinarme, me da miedo hacerme daño con
el depilador, pienso que me voy sacar un ojo" , sumado a esto dice que tiene conductas
repetitivas " como tengo que tomarme las pastas me puedo pasar la mañana lavándome las
manos para que cuando me las tome estén limpias".
persistencia de los síntomas, dice que ha tenido ideas obsesivas con la limpieza e
integridad de su cuerpo " si pasa alguien a mi lado me da mucho miedo que me golpee, si
un carro pasa a mi lado me preocupa que este me lastimó, me da dudas de que haya
pasado" y también manifiesta compulsiones de lavado de su cuerpo " me tengo que
estregar cada parte del cuerpo 15 veces y luego lavarlo 15 veces, secarme con cuidado de
que la toalla no toque nada. Luego el cepillado de dientes y así". "no me puedo sentar tan
cerca dle computador porque depronto me pega en la cara" "la silla depronto me golpea la
pierna y me la daña" al confrontar éstas ideas tienden a ser reconocidas como extrañas e
ilógicas, sin embargo persisten. también presenta necesidad de contar hasta 10 cada vez que
se limpia en la ducha o se cepilla los dientes. persistem ideas de contaminación y necesidad
de verificación " si no dejo la ropa doblada me da remordimiento". También manifiesta ideas
obsesivas de simetría con la postura de su cuerpo " tengo que estar derecha al comer, el
asiento tiene que estar derecho, al hablarle a la gente no puedo estar de lado".
Se da egreso en febrero del 2016 con orden de hospital día y control por consulta externa.
reingresa el 16 de febrero del 2016: paciente refiere que no ha tenido mejoría: "me da
ansiedad pasar por el lado de carros, yo pienso que me ha pisado, me tengo que bañar 15
veces cada parte del cuerpo" la madre refiere: "cuando pasa por debajo de los techos pregunta
si eso la lastimó, cuando se tropieza con alguien cree que se lastimó las costillas, en la casa
huye para que no pasemos al lado de ella, colabora poco con las cosas de la casa, a veces la
veo parada un buen rato pensando en lo que ha hecho, cuando va a buscar la ropa para bañarse
se demora demasiado, ella tiene una hija de tres años pero no colabora con el cuidado de ella
por su misma enfermedad, se demora mucho haciendo todo". “he pensado en tomarme un
poco de pastas de las que tengo ahí, no lo he hecho porque me da miedo quedar viva pero
intoxicada o con un problema peor"
ante los “fracasos” de estos tratamientos asistió a grupos religiosos, acompañada siempre por
su madre, participando en ceremonias de “liberación”, en cuyo significado empezó a creer
con intensa pero breve convicción, puesto que luego se diluyó sin mayores repercusiones. en
cuanto a la psicoterapia la paciente rechazo los dispositivos individuales. Tampoco sostuvo
hospital de día al cual asistió solo una vez.Mientras la madre asistia a seguimiento por trabajo
social manifestando que como cuidadora esta agotada.
Pobre producción ideo verbal, ideas obsesivas sobre contaminación y daño a su cuerpo, ideas
de muerte, ideación suicida: "he pensado en tomarme un poco de pastas de las que tengo ahí,
no lo he hecho porque me da miedo quedar viva pero intoxicada”. "me da miedo finalmente
que me haga daño y me pase algo malo, además sé que es pecado y me puedo ir al
infierno". verbaliza que cuando la ansiedad es muy intensa se acuesta buscando
tranquilizarse "si no estoy haciendo nada me entra un aburrimiento y me acuesto para que
pase el tiempo". de pronto le fue pronunciado el mandamiento de saltar abajo, lo cual le
habría significado una muerte segura. La solución de este actuar obsesivo sin sentido sólo se
le ofreció a nuestro paciente cuando se le ocurrió, de pronto, que por aquel tiempo.
El 2 de marzo del mismo año, se hospitaliza de nuevo. Manifiesta que esta semana se ha
sentido con mayor ansiedad, "me siento intranquila, quiero que todo esté en orden, me
molesta que mi hija haga popó y no soy capaz de cambiarla. cuando estoy lavando la losa
me obsesiono con las cosas que pasaron antes pues no sé si todo se ha hecho bien", con
disprosexia a causa de esto e insomnio tardío. en las últimas semanas ha persistido con
las ideas de contaminación, en especial en lo relacionado con la manutención dela niña "
cuando estoy con mi hija y la tengo que limpiar no puedo hacerlo". Ideas de confirmación
con la limpieza " tengo que cerciorarme que todo ha quedado limpio".
Para el 22 de diciembre de 2016 consultan por cuadro clínico de 2 semanas de evolución,
donde los síntomas obsesivo compulsivos han aumentado, se demora varias horas para
realizar una actividad, pasa gran parte del día sentada, realiza chequeos frecuentes de que las
puertas estén cerradas, no sale, la paciente refiere "para meterme a bañar siento como un
miedo, tengo que estar revisando todo, me quedo hasta tarde en la noche volteando mirando
que todo este ordenado y cerrado". Duerme alrededor de 10 horas, come bien, niega episodios
de agresividad. Su madre refiere preocupación porque esta situación está alterando la
dinámica familiar de manera importante. Hace unas semanas atrás tuvo ideas de muerte sin
plan suicida estructurado, "pensé en que sería mejor uno morirse por estar así, pero luego
esos pensamientos se van porque son más frecuentes los otros, el chequear todo".
Continúan ideas intrusivas y agodistónicas de contaminación que se acompañan de rituales
de higiene y compulsión de limpieza que abarca la mayor parte del día, hay temor a
contaminarse con la comida por lo que se demora cerca de 4 horas para poder iniciar la
alimentación, desperdicia agua, permanece de pie por varias horas frente al baño y ante la
insistencia de la madre se torna irritable, mas no agresiva. “yo no me quedo quieta en las
esquinas, en la casa yo me quedaba quieta en la cocina horas y horas". Presenta miedo de
hacerse daño "tengo que ver que la puerta no me vaya a golpear cuando salga porque me
puede partir el brazo" "cuando me voy a sentar al comedor tengo que ver que la mesa esté
lejos porque de pronto me pega en el ombligo y me lo abre". Persisten ideas de contaminación
y necesidad de verificación " si no dejo la ropa doblada me da remordimiento".
Se da ingreso el día 21 de abril del 2017 es traída por la madre quien comenta que una semana
posterior al control empieza con cambios en el comportamiento “ella esta ida en el día, se
queda quieta en el baño, o frente al armario, se pasa horas en el baño”. Deja el agua abierta
por horas. Luego hace 2 semanas empieza con hiporexia, hasta ayer que no come nada en
todo el día, no se cepilla en varios días y alteración del patrón del sueño. Hasta que finalmente
hace 1 semana no se baña. Esto acompañado de irritabilidad, hostilidad cuando se le orienta
la paciente dice que le genera ansiedad la situación, que se queda todo el día en una sola
actividad ya que no sabe si está bien o no, hasta que la ansiedad la abruma. Por lo que ha
pensado en morirse, pero niega plan suicida. Manifestó que por cambiar sus hábitos también
cambio la hora de la medicación y omitió dosis. La madre comento que ella por momentos
suspende la medicación argumentando “no quiero tomar pastillas.
Ahora se presentan ideas obsesivas de predominio somático con compulsiones relacionadas
con la micción "me da miedo ir al baño y no poder hacerlo bien" quien no presenta patología
infecciosa que explique la poliuria presente. Además ideas de minusvalía y desesperanza,
con comportamientos compulsivos para menguar el sentimiento de ansiedad producido por
las mismas como el hecho de durar horas bañándose, ser meticulosa al sentarse y levantarse,
correr los platos de la mesa, además con ideas sobrevaloradas acerca de los síntomas
urinarios.
5. descripción semiológica -examen mental
paciente femenina de tez blanca, contextura media, talla alta, ubicada en la tercera década de
vida, cuya edad somática concuerda con edad cronológica; actualmente presenta una
adecuada presentaciónn personal, sin alteración en la memoria, tono de voz disminuido,
intervalo de pregunta y respuesta adecuado.

paciente en la tercera decada de la vida, aparenta menos edad de la cronologica, delgada, talla
baja, tez blanca se relaciona adecuadamente con la entrevistadora euquinetica afecto ansioso
pero encuentro un fondo plano coherente, relevante, produccion verbal normal, perseverante,
con ideas tipo dudas obsesivas, con ideas de tipo hipocondriaco. no evidencio delirios logica
no evidencio alteracion en la sensopercepcion sensorio sin deficit juicio de realidad sin
compromiso.
Sin embargo, en anteriores hospitalizaciones INGRESA DESPREOCUPADA EN SU
PRESENTACION, EVITA EL CONTACTO VISUAL, CON MOVIMIENTOS
ADAPTATIVOS, AFECTO ANSIOSO. TIENE POBRE PRODUCCION IDEATIVA,
BLOQUEOS VERBALES, TONO DE VOZ NORMAL, Y DUDA CON FRECUENCIA
ANTES DE RESPONDER CADA PREGUNTA. ES COHERENTE, TANGENCIAL.
CON IDEAS OBSESIVAS. SIN DELIRIOS CLAROS, SIN IDEAS SUICIDAS NI
HOMICIDAS. EUQUINETICA.

LA FAMILIA ESTA CONFORMADA POR AMBOS PADRES Y TRES HIJOSL, DE LOS


CUALES MARISOL ES LA MAYOR. EL EMBARAZO NO FUE PLANEADO PERO SI
ACEPTADO. SIN COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Y CON PARTO A
TERMINO. LA CRIANZA ESTUVO A CARGO DE LOS PADRES, SOBRE TODO DE
LA MADRE. REPORTAN QUE EN LOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO SALIA EN PERCENTILES BAJOS: ^ELLA NO COMIA...HABIA QUE
DARLE A CUCHARADAS^. NIEGA ALTERACIONES EN EL DESARROLLO
PSICOMOTOR. A LOS 5 AÑOS EMPEZO A ESTUDIAR. SIN PROBLEMAS EN EL
APRENDIZAJE. LA DESCRIBEN COMO CON TENDENCIA AL AISALMIENTO, SE
RELACIONABA POCO CON PARES Y NO TENIA PROBLEMAS DISCIPLINARIOS.
LA PACIENTE SE DESCRIBE COMO ANSIOSA CON SU DESEMPEÑO: ^CUANDO
DEJABAN TRABAJOS YO VEIA QUE LA GENTE HACIA LAS COSAS TRANQUILA,
PERO YO ME ESTRESABA Y ME ENREDABA^. TUVO EL PRIMER NOVIO A LOS
16 AÑOS.

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