PUSKESMAS KAYEN KIDUL

ESENSI INSTRUMEN AKREDITASI

STANDAR AKREDITASI
LAMPIRAN-1 PERMENKES no. 46 ttg Akreditasi FKTP

A. Administrasi Manajemen :

1. Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

3. Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

B. Upaya Kesehatan Masyarakat :

1. Bab IV. Upaya Kesehatan Masy. yg Berorientasi Sasaran (UKMBS)

2. Bab V. Kepemimpinan & Manajemen Upaya Kesh Masy. (KMUKM)

3. Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM)

C. Upaya Kesehatan Perorangan :

1. Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

2. Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

3. Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

STRUKTUR INSTRUMEN

1. STANDAR

2. KRITERIA POKOK PIKIRAN

3. ELEMEN PENILAIAN

4.TELUSUR

- Sasaran

- Materi Telusur

5. DOKUMEN

- Dokumen Di Puskesmas

- Dokumen Eksternal Sbg Acuan

 Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

(PPP)

STANDAR :

1.1. Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan masyarakat)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

1.3. Monitoring dan Evaluasi Kinerja Puskesmas

Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

5 KRITERIA:

1.1.1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

-Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat

1.1.2. Pembahasan bersama masyarakat

- proaktif

1.1.3. Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas

1.1.4. Perencanaan operasioanl Puskesmas secara terintegrasi

1.1.5. Monitoring pelaksanaan & pencapaian, serta RTL

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan :

6 KRITERIA

1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas

1.2.2. Akses terhadap Informasi ttg kegiatan Puskesmas

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

1.2.4. Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama

1.2.5. Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan serta upaya

mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan

1.2.6. Mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

Evaluasi Kinerja Puskesmas:

2 KRITERIA

1.3.1. Kinerja di analisis sbg bahan perbaikan

1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpunan data dan analisis thd indikator kinerja Puskesmas
 Bab II
Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas
( KMP )

6 STANDAR

2.1. Persyaratan Puskesmas sbg FKTP

2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan

2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

2.4. Hak dan kewajiban pengguna

2.5. Kontrak dengan pihak ketiga

2.6. Program pemeliharaan sarana dan prasarana

Tata kelola sarana Puskesmas

5 KRITERIA :

2.1.1 Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan ( IJIN OPERASIONAL )

2.1.2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan

2.1.3 Pemenuhan keamanan, kenyamanan dalam penataan ruangan

2.1.4 Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas)

2.1.5 Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan

2.2. Pemenuhan thd persyaratan ketenagaan

2 KRITERIA :

1. Persyaratan kepala puskesmas

2. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan

2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

17 KRITERIA

2.3.1 Pengorganisasian: struktur organisasi,

2.3.2 Kejelasan uraian tugas tg jawab dan kewenangan

2.3.3 Kaji ulang struktur

2.3.4 Pemenuhan terhadap standar kompetensi

2.3.5 Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru, Ka Pusk, PJ & Pelaksana program

2.3.6 Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.7 Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas pengorganisasian tiap program

2.3.8 Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan

2.3.9 Akuntabiitas & pendelegasian wewenang

2.3.10 Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program

2.3.11 Tata kelola (pengendalian) dokumen

2.3.12 Komunikasi internal

2.3.13 Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan manajemen risiko

2.3.14 Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

2.3.15 Profesionalisme dalam pengelolaan keuangan

2.3.16 Pengelolaan keuangan sesuai aturan yg berlaku

2.3.17 Pengelolaan data dan informasi

2.4.Hak dan kewajiban pengguna:

2 KRITERIA

2.4.1 Penetapan hak dan kewajiban pengguna

2.4.2 Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan

-implementasi tata nilai & moto

-PERILAKU

2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:

- KRITERIA

2.5.1 Dokumen kontrak/PKS

- diperluas (terkait tata graha), perlu fasilitasi Dinkes

2.5.2 Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga

- indikator kinerja pihak ketiga kewajiban

Pemeliharaan sarana dan prasarana:

1 KRITERIA

2.6.1 Penanggung jawab dan program kerja monitoring fungsi, pemeliharaan, perbaikan
 Bab III
Peningkatan Mutu Puskesmas
( PMP )

Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:

7 KRITERIA:

1. Penanggung jawab manajemen mutu, tugas tanggung jawab dan wewenang, Tim Mutu,
Kebijakan Mutu
2. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja (MANUAL MUTU)
3. Tanggung jawab implementasi Perbaikan mutu dan kinerja berkesinambungan
4. Peran pimpinan & STAF Puskesmas, Rencana perbaikan mutu/kinerja
5. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
6. Peran serta Pimpinan Puskesmas & pihak terkait dalam perbaikan mutu dan kinerja
7. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
8. Pemberdayaan pengguna untuk berperan dalam perbaikan mutu dan kinerja
9. Perbaikan mutu berkesinambungan (korektif & preventif)
10. Kaji banding kinerja ( PELUANG PERBAIKAN)

BAB 4

4.1. Analisis Kebutuhan Ukm

4.1.1 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

4.1.2 Umpan Balik

4.1.3 Inovasi

4.2 Akses Thd Ukm

4.2.1 Jadwal

4.2.2 Akses Informasi

4.2.3 Akses Kegiatan

4.2.4 Kesepakatan

4.2.5 Masalah & Hambatan

4.2.6 Keluhan

4.3.1 Evaluasi

-Evaluasi
 BAB 5

5.1 Tanggungjawab & Pengelolaan

5.1.1 Kompetensi

5.1.2 Orientasi

5.1.3 Tujuan, Sasaran Dan Tata Nilai

5.1.4 Tugas Pembinaan Dan Koordinasi Pj Ukm

5.1.5 Manajemen Risiko

5.1.6 Pemberdayaan Masyarakat

5.2 Perencanaan

5.2.1 Rencana Terintegrasi

5.2.2 Analisis Kebutuhan Masyarakat

5.2.3 Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

5.3 Pengorganisasian

5.3.1 Uraian Tugas

5.3.2 Monitoring Uraian Tugas

5.3.3 Kaji Ulang Uraian Tugas

5.4 Pihak Terkait

5.4.1 Identifikasi Pihak Terkait

5.4.2 Komunikasi Dan Koordinasi

5.5 Kebijakan Dan Prosedur

5.5.1 Pengendalian Dokumen

5.5.2 Kebijakan Dan Prosedur Monitoring

5.5.3 Kebijakan Dan Prosedur Evaluasi

5.6 Akuntabilitas

5.6.1 Monitoring Kesesuaian Proses

5.6.2 Kajian Kinerja

5.6.3 Pertemuan Penilaian Kinerja

5.7 Hak Dan Kewajiban Sasaran

5.7.1 Hak Dan Kewajiban Sasaran

5.7.2 Aturan, Tata Nilai Dan Budaya

 BAB 6

6.1 Perbaikan Kinerja

6.1.1 Budaya Perbaikan Kinerja

6.1.2 Rencana Dan Pelaksanaan

6.1.3 Pelibatan Lp/Ls

6.1.4 Pemberdayaan Masyarakat

6.1.5 Pendokumentasian

6.1.6 Kaji Banding

KERANGKA BERPIKIR KEGIATAN UKM

Pelaksanaan Kegiatan:

P.I Perencanaan Terpadu Puskesmas

P.2. Penggerakan Dan Pelaksanaan

P.3 Pengawasan, Pengendalian Dan Penilaian

Q. Perbaikan Kinerja
 Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP)

7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan pelayanan klinis):

Access (Akses/pendaftaran)

Entry (Masuk)

Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis

Plan (Perencanaan)

Implementation (Pelaksanaan)

Evaluation (Penilaian)

Discharge (Pemulangan)

7.1. Pendaftaran

Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi yang harus ada di pendaftaran:

-Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tarif, ketersediaan layanan, rujukan, dsb

-Hak dan kewajiban pasien

-Tahapan pelayanan

Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh pasien

7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan Layanan klinis

Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien

Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain

Dicatat dalam rekam medis

Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan

Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten

Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai

7.4. Rencana layanan

Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif

Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai
budaya

Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan

Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko

Rencana layanan memuat pendidikan pasien

Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis

Persetujuan tindakan medis

7.5. Rencana rujukan

Dipandu prosedur yang jelas

Informasi rujukan

Kerjasama dengan fasilitas rujukan

Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis

Didampingi oleh staf yang kompeten

7.6. Pelaksanaan layanan:

Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis

Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian obat/cairan intravena

Sesuai dengan rencana layanan

Mempertimbangkan hak pasien

Menghindari pengulangan yang tidak perlu

Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan

Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku

7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

7.10 .Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut

Dipandu oleh prosedur

Ada kriteria pemulangan

Prosedur tindak lanjut

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan

Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien

 Bab VIII.

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Pelayanan laboratorium

Pelayanan obat

Pelayanan radiodiagnostik

Manajemen informasi

Manajemen keamanan lingkungan

Manajemen peralatan

Manajemen SDM klinis

8.1. Pelayanan laboratorium

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya

Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan

Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial

Penetapan nilai normal dan rentang nilai

Interpertasi oleh tenaga yang kompeten

Penanganan specimen berisiko tinggi

Penanganan B3B dan pembuangan limbah

Ketepatan waktu penyerahan hasil

Penyampaian hasil yang kritis

PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal

Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan
keselamatan dan tindak lanjutnya

Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

8.2. Pengelolaan obat

Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium

Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat

Bgm menjamin ketersediaan obat

Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik

Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien

Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA

Penanganan obat kedaluwarsa

Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)

Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error

Ketersediaan obat-obat emergensi

Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis
dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

8.3. Pelayanan radiodiagnostik

Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya

Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas

Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi

Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten

Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto

Penyampaian hasil pemeriksaan

Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi

Perijinan alat

Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

8.4. Manajemen informasi

Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat

Prosedur pelayanan rekam medis

Proses pengelolaan rekam medis

Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan

Pengaturan isi rekam medis

Kelengkapan isi rekam medis

Tenaga yang kompeten

 8.5. Manajemen lingkungan dan prasarana

Kondisi fisik lingkungan/bangunan

Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama
yang lain

Penanganan B3B

Penanganan limbah

Rencana penanggulangan bencana

Rencana penanggulangan kebakaran

Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik

Program pemeliharaan lingkungan fisik

Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya

Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran

8.6. Manajemen peralatan

Prosedur penyiapan alat medis

Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya

Bagaimana memastikan peralatan steril

Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan pelaksanaan.

Kalibrasi peralatan medis

Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya

Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis

Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis

8.7. Manajemen sdm klinis

Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi

Penilaian kinerja tenaga klinis

Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis

Upaya peningkatan kompetensi

Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan

Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.

 Bab IX.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
( PMKP )

9.1. Tanggung jawab tenaga klinis

9.2. Pemahaman mutu layanan klinis

9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.2. Pemahaman mutu layanan klinis

1. Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
3. Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4. Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ses evaluasi uai rencana
5. Lakukan monitoring dan pelaksanaan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:

1. Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
4. Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
5. Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
6. Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang
anggotanya adalah praktisi klinis

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lanjutan)

1. Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara berkelanjutan
2. Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi, workshop,
pelatihan)
3. Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditunjukkan
dalam:
 Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indicator klinis
 Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan
tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek
ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saling menyalahkan)
 Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
 Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indicator mutu dan
keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian
indicator.
1. Indikator meliputi:
 Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient assessment
dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika.
 Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, komunikasi dalam
pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan
prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan),
dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygiene), dan tidak terjadinya pasien jatuh
2. Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan klinis
3. Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
 Area prioritas (3H + 1P)
 Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
 Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
 Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:

a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis

b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)

d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi

risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan metoda
Failure mode and effect analysis/FMEA)

e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis

f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien

g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium

h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat

i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik

j. program diklat mutu dan keselamatan pasien

Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

 Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun
KTD, KTC, dan KNC
 Program-program yang ada pada rencana

Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan
dilaporkan pada pimpinan