CASO CLINICO Edad 6 meses

Paciente: DJOT Domicilio: Montemorelos

Sexo femenino

Consulta en el cuarto de urgencias por vómitos y diarrea. Inició hace 3 días. En las últimas 24 horas ha
presentado 6 episodios de vómito de contenido alimentario; ha presentado 11 evacuaciones
líquidas, amarrillas, sin moco o sangre. No fiebre.

Antecedentes perinatales: madre de 18 años, producto de gesta 1, embarazo de 34 semanas, nace por
cesárea por ruptura prematura de membranas de 12 horas, peso 1100g, talla 39cm, Apgar 7/8.
Permaneció durante 8 semanas en el hospital, durante las cuales desarrolló sepsis temprana y
más tarde una sepsis hospitalaria. Fue dado de alta con peso de 1800g en buenas condiciones.

Alimentación: no recibió seno materno, alimentado con fórmula para prematuro, y luego con fórmula
normal, Nan 1. Su fórmula fue cambiada en varias ocasiones primero a SMA sin lactosa, luego a
leche de soya. Los cambios de leche se han atribuido a que con frecuencia padece de cólicos.
Aun no inicia la ablactación. Al mes de vida peso1500g, a los 2 meses 1800g, a los 3 meses 3kg,
a los 4 meses 3.8kg, a los 5 meses5.8kg.

Medio socioeconómico: bajo, viven en Barrio Zaragoza, casa de cemento, es la casa de los padres
paternos, allí tienen una habitación en donde duermen el padre, la madre y la niña. El padre
trabaja en Merco, arregla la mercancía, la madre no trabaja. El asistió a la escuela hasta sexto
grado, terminó la primaria, ella hasta tercero de secundaria, terminó la secundaria.

Desarrollo: sonrisa social a los 3 meses, sostiene una sonaja cuando se la coloca en su mano, pero no
pasa un cubo de una mano a otra, tiene buen sostén cefálico, no se voltea, balbucea, no usa
consonantes. No llora ante los extraños.

Esquema de vacunación: BCG aplicada a los 2 meses de vida. Recibió pentavalente a los 4 meses.

AHF: padre de 22 años, sano, madre de 18 años, refiere que padece de rinitis alérgica.

Antecedentes personales patológicos: en dos ocasiones ha sido hospitalizado por tos, dificultad
respiratoria y sibilancias, la primera por 3 días, la segunda por 4 días. Con rinorrea todo el
tiempo.

EF: peso 6.2kg. talla 61cm, T 37 C, FC 100 por min, FR 30 por min. Saturación 96%. Llenado capilar de 6
segundos. Llanto fuerte, irritable, fontanela deprimida, llanto con lágrimas, mucosa oral seca
2+, el signo del pliegue es negativo. Con eccema en ambas mejillas, se observa rinorrea.
Tímpanos sin deformidad o hiperemia, faringe sin hiperémica, amígdalas grado II. Corazón
rítmico, no soplo. Pulmones bien aireados, sin estertores, abdomen distendido, blando, sin
masa o visceromegalia, los ruidos hidroaéreos prácticamente ausentes. En las fosas poplíteas
también se encuentra eccema leve.

Trae una biometría hemática que se tomó hace 4 semanas: Hb 9.8g, Hct 29, VCM 67, leucocitos 9000,
neutrófilos 30%, linfocitos 70%, bandas 0%, plaquetas 230,000. EGO normal, copro negativo por
parásitos.

Comente cada uno de los aspectos de esta historia clínica, por ejemplo clasifique al paciente
al momento de nacer. Luego hable de su padecimiento actual y haga su análisis.