ELABORAREA METODICĂ NR1

COMPLICAȚIILE LOCALE ALE PROCESELOR INFECȚIOASE MAXILO-

FACIALE

1. Tromboflebita purulentă a venelor faciale.

În urma proceselor inflamatorii odontogene ale maxilarelor și țesuturilor moi a

regiunii OMF destul de frecvent ca complicații sunt întîlnite tromboflebita venelor
faciale și tromboza sinusului cavernos. Tromboflebita venelor faciale este o
inflamație acută a venelor, însoțită de tromboza acestor vase, care apare în urma
maladiilor purulent-inflamatorii a spațiilor teritoriului OMF. Peretele vascular
poate fi afectat pe două căi: prin scăderea reactivității organismului cu scăderea
debitului fluxului vascular, lezionarea integrității peretelui vascular, modificarea
conținutului patului sanguin cu sporirea coagulobilității – ENDOFLEBITA ori prin
răspândirea procesului inflamator din spațiile adiacente asupra pereților vasculari –
PERIFLEBITA. În ambele cazuri în procesul inflamator este implicat în totalitate
peretele venos, având loc formarea trombului în venă.
Tromboflebita venelor faciale și tromboza sinusului cavernos cel mai frecvent apar
ca complicații ale furunculelor și carbunculelor faciale, pansinusitelor acute cât și a
abceselor spațiului infratemporal și pterigopalatin.

PATOGENEZA

În patogeneza tromboflebitei venelor faciale și trombozei sinusului cavernos un rol

important joacă abundența vaselor venoase și limfatice în teritoriul OMF cu prezența
multiplelor anastomoze, interrelația venelor faciale, ale cavității nazale și a fosei
pterigopalatine cu cele orbitare și ale sinusului cavernos, scăderea reactivității
organismului în urma maladiilor bacteriene și virale ale căilor respiratorii, alergiilor
bacteriene și autoalergiilor cauzate de procesele inflamatorii din teritoriul OMF, cât
și traumele mecanice ale focarelor inflamatorii tegumentare ( strivirea furunculelor
faciale ).
Principala anastomoză, care leagă venele faciale profunde și plexul pterigoidian cu
vasele orbitei, dura mater și sinusul cavernos este vena orbitară inferioară. În
anastomozele venelor faciale cu sinusurile durei mater cantitatea de supape este
minimală, direcția circulației sanguine în procesele inflamatorii putându-se
modifica. În condiții normale, o parte din cantitatea circulatorie sanguină refluiează
din orbită prin vena angulară spre vena facială. În cazul procesului inflamator, care
afectează aripa nazală și buza superioară sângele refluiează prin vena angulară spre
cele orbitare ( în direcție inversă ).

Este cunoscut faptul, că tromboflebita venelor faciale apare în urma strivirii

furunculelor faciale ori prin traumatizarea accidentală a lor. Trauma mecanică a
colecției purulente este însoțită de leziunea endoteliului vaselor mici, inclusiv și a
venelor, fapt care induce dezvoltarea tromboflebitei.
 TROMBOFLEBITA VENELOR FACIALE

Această maladie este caracterizează prin:

 apariția unor cordoane de țesut infiltarat dureros pe traiectul venei angulare
ori faciale,
 tegumente hiperemiate de nuanță cianotică,
 edem răspândit după hotarele infiltratului.
 Tegumentele sunt de culoare violacee, fapt indus de transparența prin piele a
venelor trombozate.
 Palpator se apreciază o indurație pe traiectul venelor afectate sub formă de
cordon.
 Edemul și hiperemia nu sunt clar delimitate, iar infiltratul indurat trece lin în
țesut normal.
 În tromboflebita venelor faciale pleoapel pot fi de asemeni invadate de un
infiltrat dur.
Relatăm semne de intoxicație gravă, hipertermie, frisoane, fatigabilitate
generalizată, leucocitoză vădită cu devierea formulei leucocitare spre stânga, VSH
crescută. Apar modificări grave a hemostazei: scade timpul de coagulare a sângelui
venos, crește conținutul de fibrinogen în sânge, apare fracțiunea B a fibrinogenului,
crește activitatea factorului XIII, scade funcția de fibrinoliză.
În cazul abcedării venelor trombozate și a infiltrtului inflamator se impune un
tratament chirurgical cu drenarea activă a focarelor inflamatorii. Cu scop de
profilaxie a trombozei sinusului cavernos unii autori propun ligaturarea venei
angulare ori faciale în dependență de localizarea procesului.
Cea mai gravă complicație a tromboflebitei venelor feței este tromboza sinusului
cavernos, care este o complicație intracraniană, neurologică.
TROMBOZA SINUSULUI CAVERNOS
Tromboza sinusului cavernos având drept cauză o infecţie odontogenă se poate
produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenaţi în fluxul venos
(tromboflebita septică). Se descriu două căi de diseminare, una anterioară (prin vena
angulară în spaţiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmică spre sinusul cavernos) şi
una posterioară (prin vena facială transversă, plexul venos pterigoidian, baza
craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos).
Clinic, tromboza sinusului cavernos debutează cu dureri oculare şi sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociată cu febră, frisoane şi alterarea stării generale.
Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu
imposibilitatea mişcărilor de lateralitate ale globului ocular. În evoluţie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoză bulbară şi afectarea nervilor cranieni III
(oculomotor), IV (trohlear) şi a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel,
pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriază şi
hipoestezia regiunii frontale şi a pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi
poate pune în evidenţă congestie venoasă şi hemoragii retiniene, Având În vedere
anastomozele între sinusurile cavernoase stâng şi drept, tromboza se poate extinde
rapid de partea opusă, în acest caz simptomatologia având caracter bilateral.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza examenului CT.
Cantitatea de leucocite în sângele periferic atinge valoarea de 15-20 × 109/l, VSH
ajunge la 40-60 mm/h. În stadiul precoce a trombozei sinusului cavernos unii autori
relatează cianoza mucoasei labiale și a tegumentelor nazale, frontale și auriculare.
Tratamentul este specific neurochirurgical.
 Tratamentul tromboflebitei: administrarea dezagregantelor – acid acetilsalicilic –
aspirin, cardiomagnil, etc; sau anticoagulante - heparina cu greutate moleculara
mica – fraxiăarina 0,3ml/subcutan, nadroparina sodica, sol heparina 5000 u.a
1x4ori/zi. Local unguent cu heparina.

2. Fractura spontană a mandibulei.

Cea mai mare parte din fracturile mandibulei se datorează traumatismelor – accidente
de circulație, căderea accidentală și accidente de muncă, de sport.

Mandibula se poate fractura și spontan, producîndu-se fracturi în os patologic, cînd

rezistența este scăzută, datorită unor afecțiuni generale sau locale ca osteodistrofii,
osteoradionecroze, osteomielite, tumori benigne sua maligne, etc.

Se pot produce și în timpul intervențiilor chirurgicale – extractii de dinți incluși,

extirpări de tumori, extracții obișnuite cînd rezistența osului este scăzută.

Cauzele patologice
Reprezinta ansamblul de afectiuni
Care evolueaza culprin resorbtia
Osului mandibular,reducand substantial rezistenta acestuia, astfel incat,
spontan,sau sub actiunea unui traumatism,oricat de mic,
se produc efractura. Aceste fracture se numesc si ,.in os patologic".
Afectiunile pot fi tumorale, inflamatorii sau degenerative, ca de exemplu:
- infectii osoase nespecifice (osteomielita) sau specific (TBC, actinomicoza,etc)
- tumori benigne (chisturivoluminoase.tumora cu mieloplaxe.etc) sau maligne(
sarcomul.etc)
- distrofii sau displazii osoase (boala Recklinghausen. cherubismul,etc)

Zonele cu rezistență scăzută la mandibulă:

- apofiza condiliana
- unghiul mandibular
- gaura mentoniera
- regiunea canina
- procesul alveolar

In momentul in care actioneaza. agentul vulnerant tinde sa deformeze osului

mandibular, iar acesta opune rezistenta acestei deformari. Consecinta este aparitia unei
fracturi fie la locul de actiune a fortei, fie la distanta (se numeste fractura indirecta).
Datorita formei mandibulei, in timpul unui traumatism se produc mai multe forme de
tensiune (flexiune, tasare sau tractiune).

Anatomie patologica:
In cursul traumatismelor oro-maxilo-faciale pot fi afectate :
- partile moi perimandibulare (echimoze, plagi deschise. escoriatii,etc)
- scheletul osos si centrii de crestere o dintii si parodontiul
- ATM(articulatiatemporo-mandibulara)

Fracturile de mandibula pot fi insotite de o serie de tulburi functionale :

- respiratorii ( cele mai grave sunt cele paramediane bilaterale sau laterale bilateral.
atunci cand limba se ,,prabuseste" posterior, obstruand caile aeriene superioare
- fonatorii
- masticatorii
- de deglutitie

Semnele clinice ale fracturilor de mandibula

Semnele clinice comune tuturor fracturilor de mandibula.
Simptomatologie:
- Durere – vie, puternică, se accentuează la miscarea mandibulei sau la
presiunea exercitată pe os
- Afectarea functiilor – masticația, deglutiția, fonația.
- Mobilitatea anormală – devierea mandibulei în intregime, ca miscare de
indoire si rotație a planului ocluzal
- Tulburari de ocluzie datorită deplasarii osoase
- Deformatia – gradul deformarii depinde atit de directia liniei de fractura cat si
de deplasarile secundare ale fragm osoase
- Tumefactia si echimoza – edemul (in fractura corpului) este precoce, apare in
primele ore de la traumatism, echimozele – peste 24h.
- Crepitatii osoase
- Absenta transmiterii miscarilor
- Tulburari de sensibilitate

Examenul extern (exooral) - se realizeaza prin inspectie, palpare si auscultatie.

Se pot decela :
- prezenta edemului partilor moi
- echimozele si hematoamele
- escoriatiile si plagile partilor moi perimandibulare
- deformatiile faciale
- infundari sau stergeri ale contururilor osoase
- miscari mandibulare anormale
- trismusul poate fi semn de insotire pentru o contuzie severa in regiunea
maseterina durerea
- cea spontana nu este caracteristica fracturii
- cea provocata prin miscarile mandibulei sau prin palpare poate atrage atentia
asupra unei zone suspecte de fractura
- cea determinata prin manevra Lebourg este un Semn aproape Sigur (presiune pe
menton. presiune pe unghiul mandibular, de jos in sus si presiune pe ambele
unghiuri)
- parestezia sau anestezia - apar in teritoriul nervului dentar inferior si se pot
datora unei contuzii puternice in regiunea de emergenta a neruului mentonier,
sau lezarii nervului dentar inferior (intindere sau rupere) in cazul fracturilor de
ram orizontal cu deplasare mare a fragmentelor.
- semne de afectare a ramurii comisurale a nervului facial - ptoza si imobilitatea
unei hemibuze (de partea traumatismului); se datoreaza comprimarii puternice a
filetului nervos facial in traumatismele corpului mandibular
- deformarea si intreruperea continuitatii osoase - se observa cel mai bine prin
inspectia si palparea efectuate imediat post-traumatic. ulterior putand fi mascate
de edernul partilor moi. Se manifesta sub forma unor infundari, proeminente sau
decalaje.
- mobilitatea patologica a mandibulei - semn sigur de fractura. Este mai usor de
observat la examenul endooral.
- crepitatiile osoase - aceste zgomote se produc prin frecarea suprafetelor fragm
entel or fi'acturate
 - reducerea sau absenta transmiterii miscarilor - se palpeaza in articulatia
temporomandibulara de partea lezata

Examenul endooral:

Se realizeaza dupa alimentare, indepartarea in totalitate a cheagurilor, secretiilor sau

detritusurilor

Se pot observa :

- Edem periangulo-mandibular bilateral intr-o fractura bilaterala de unghi

- sialoree - este de natura reflexa, iar saliva este amestecata, de cele multe ori, cu
sange
- sangerare - poate fi redusa, sau abundenta, atunci cand a fost lezata artera
alveolara inferioara, sau cand exista plagi ale partilor moi endoorale
- echimoze si hematoame la nivelul mucoasei orale
- plagi ale mucoasei fixe
- denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare - se pot obserya spatieri
interdentare.
- denivelari ale conturului arcadei, in sens orizorrtal sau vertical, mobilitati
dentare sau in bloc cu procesul alveolar
- modifi carea ocluziei dentare
- miscari anormale ale mandibulei

Investigatii imagistice:

Radiografiile clasice - ortopantomografia, radiografia axiala cu film muscat (ofera date

despre deplasarea antero-posterioara a fra-ementelor si eventuala prezenta a unor
eschile osoase) si radiografia retroalveolara (arata eventuala afectare radiculara)

Tomografia computerizata - se recomanda in cazurile in care exista dubii cu privire la

existenta si localizarea liniilor de fractura.

TRATAM ENTUL FRAC TURILOR DE MANDIBULA

Poate fi :

- de urgenta sau provizoriu

- primar sau definitiv

- secundar sau de intretinere

- tardiv sau al complicatiilor tardive

Reducerea ortopedică a fracturilor - aplicarea unor atele metalice bimaxilar,

mentinute cu fire de sarma trecute interdentar. Atelele sunt adaptate la fbrma
 arcadelor si trebuie fixate sub nivelul de bombare maxima a dintilor, fara a leza
gingivo-mucoasa. Prima atela se fixeaza la nivelul arcadei maxilare superioare.
Atelele mandibulare se fixeaza cate una pe fiecare fragment fracturat, sau, daca s-
a redus manual fractura. se aplica o singura atela pe intreaqa arcada
mandibulara. Odata fixate atelele, se aplica tractiunea elastica intermaxilara.

Imobilizarea fracturilor

Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibula

Se pot folosi:
l. ligatura de sarma circummandibulara
2. suspensiile interne scheletice tip Adams
3. tijele intramedulare
4. fixatorii externi
5. osteosinteza
Metoda moderna. folosita in toate centrele importante din lurne. este
osteosinteza cu placute si suruburi. Cel mai des sunt folosite placutele si
suruburile din titan dar. in ultimul timp tot mai multi practicieni folosesc
placutele si suruburile resorbabile. Avantajul acestora din urrna este acela ca nu
este necesara indepartarea lor si ca sunt mult mai bine tolerate de organism.
Osteosinteza se poate realiza cu : fir rnetalic tutore bazilar si fir metalic placute si
suruburi plase metalice.

3. Deformația mandibulei –

4. Pseudoartroze.

Pseudoartroza se instaleaza in cazurile in care lipsa de consolidare a fragmentelor de

fractura depaseste 6 luni. De obicei, apare dupa fracture cu pierderi de substanta osoasa
(fracture cominutive cu fragmente detasate, fracture in os pathologic) si in fracture in
care imobilizarea nu s-a facut correct, persistind un grad de mobilitate al fragmentelor.
In aceste cazuri. Intre capetele osoase apare un tesut condroid care nu evolueaza catre
tesut osteoid, ci spre formarea unei bariere de tesut fibrocartilaginos, instalindu-se
pseudoartroza fibro-condroida.

Dupa intinderea diastazisului dintre capetele fracturate si tesutul fibro-conjunctiv care

se gaseste intre bonturile osoase, pseudoartrozele pot fi:

- Strinse cu capetele osoase in contact, legate prin punti de tes conjunctiv dens
- Laxe – cu capetele osoase apropiate, legate prin punti slabe si elastic de tsut
fibro-conjunctiv, care permit miscari destul de ample
- Balante – capetele osoase fracturate sunt la distanta unul de altul, iar puntile de
tesut conjunctiv dintre bonturi permit o moblitate ampla a acestora.
 Clinic: mobilitate anormala in focarul de fractura, deformatoo ale etajului inferior
ale fetei datorate dislocarii fragmentelor oasoase, tulburari functionale de masticatie
si fonatie.

Imaginea Rx arata o rotunjire a capetelor fracturate, care sunt densificate,

corticalizate si o lipsa de substanta intre cele doua bonturi fara punti osoase de
legatura.

5. Trismusul de duarat si anchiloza – apare dupa fracture intracapsulare ale

apofizei condiliene, prin formarea de callus intre cavitatea glenoida si condil. Se
intilneste in deosebi la copii, fiind insotita de afectarea cartilajului condilian de
crestere si de anomalii grave de dezvoltare de tipul micrognatismului sau
retrognatismului mandibular.

Trismusul de duarat poate aparea in urma cicatrizarii musculare, cutanate, mucosae –

fracture vicios consolidate, callus vicios, supuratii prelngite = transformare scleroasa a
fibrelor musculare. (constrictia mandibulei)

6. Fistulile ale feței si gitului.

Partile moi cervicofaciale pot fi infectate atat direct, prin traumatisme, cat si de la
limfonoduli, procese tumorale endomaxilare sau cervicofaciale, dar cel mai adesea,
de la dinti. Procesele infectioase, care au drept cauza leziuni ale dintilor sau
parodontiului, pot imbraca aspecte extrem de variate, de la supuratii hipertoxice, cu
evolutie extrem de rapida, la procese supurative cu evolutie cronica, in care factorul
cauzal poate sa nu fie banuit in diagnosticul clinic.
Daca, in infectiile acute, simptomatologia clinica usureaza mult diagnosticul,
tratamentul si mai ales identificarea factorului cauzal, in infectiile cronice sunt
constituite elemente, care pot duce la confuzii, fie cu procese tumorale, fie cu infectii
specifice (tuberculoza, actinomicoza).
Evolutia cronica a infectiilor perimaxilare are cauze multiple, care tin fie de un
deficit al echipamentului imunitar al organismului, fie de rezistenta microbiana
independenta, fie de greseli terapeutice (de regula, administrarea indelungata de
antibiotice) si, cel mai adesea, de existenta unor procese septice cu punct de plecare
dentar (osteite apicale, granuloame, chisturi, dinti inclusi). Localizarea acestor
fistule este legata atat de dintele cauzal si de lungimea radacinii acestuia, cat si de
insertiile musculare periosoase si partile moi adiacente. Pe un studiu efectuat pe 104
cazuri, s-a constatat ca fistulele au drept cauze dintii mandibulari, in proportie de
73%, si numai 27% dintii maxilari, afectand in 58% din cazuri barbatii.

Fistulele cutanate sunt prezente in regiunea infraorbitara si in santul nazogenian, atunci

cand localizarea este la maxilar, avand ca punct de plecare procese infectioase localizate
la canini, sau la nivelul placii malare, cand punctul de plecare il constituie premolarii
sau molarii.
Fistulele cutanate intereseaza regiunea mentoniera (23%), cand localizarea este la
mandibula, avand ca punct de plecare incisivii, regiunea geniana inferioara, de-a lungul
corpului mandibulei (15%), avand ca punct de plecare caninii, premolarii si molarii
inferiori.
Fistulele cutanate apar cu predilectie pe tesuturile imobile, dar pot aparea si la distanta
de factorul cauzal.

Clinic, fistulele cutanate se prezinta sub forma unor mici abcese, bine circumscrise, dar
care evolueaza lent, spre cronicizare. Durerile locale sunt minime sau absente, fapt care
nu determina pacientul sa se prezinte la consultatie prea curand, cu atat mai mult cu cat
starea generala nu este afectata, iar pacientul este afebril. In timp, aceste mici abcese se
deschid spontan, lasand sa se elimine o cantitate redusa de puroi. Ulterior, marginile
orificiului se epitelizeaza, tesuturile se infunda "in palnie", devin fixe si se acopera de un
tesut de granulatie, care sangereaza usor la cea mai mica atingere.
Uneori, fistula este acoperita de o crusta hemoragica, iar daca aceasta este indepartata
produce o mica hemo-ragie, insotita de eliminarea unei cantitati de regula redusa de
puroi. Tesuturile inconjuratoare orificiului fistulos sunt moderat inflamate, palparea
evidentiind o jena dureroasa si existenta unui cordon fibros, situat in grosimea partilor
moi, care face legatura intre fistula si factorul cauzal, in cazul de fata procesul alveolar si
dintele aferent. La presiunea digitala pe tesuturile inconjuratoare sau pe traiectul
fistulos, se elimina o cantitate redusa de puroi, adesea amestecat cu secretii
sanguinolente.

Este utila si necesara cateterizarea fistulei cu un stilet butonat, pentru a explora traiectul
fistulos si a identifica factorul cauzal. De multe ori, osul se percepe rugos, extrem de
sensibil, alteori se patrunde intr-o geoda osoasa, in care continutul este moale, usor
depresibil.
Radiografia retroalveolara sau panoramica evidentiaza factorul cauzal si leziunile
satelite produse de infectie in os (granuloame, dinti inclusi, chisturi, procese osteitice
etc.). Atunci cand fistulele sunt situate la distanta de factorul cauzal, avand traiect
serpiginos, este necesara efectuarea fistulografiei cu substanta de contrast.
Manifestarile generale sunt reduse ca amploare, calitatea vietii nefiind afectata decat din
punct de vedere fizionomic.
Limfonodulii locoregionali pot fi mariti de volum, durerosi, mobili.
Semnele hematologice arata o modificare a formulei leucocitare, in sensul devierii
acesteia spre dreapta, cu neutropenie (40-50% neutrofile), eozinopenie (1%),
limfocitopenie (1 000-1 500); VSH poate prezenta valori moderat crescute.
Examenul microbiologic al secretiei nu este obligatoriu, decat in cazurile in care starea
generala este alterata si terapia postoperatorie cu antibiotice se considera a fi
indispensabila. De regula, flora microbiana este polimorfa cu prezenta actinomicetelor,
care indica in mod obligatoriu o infectie specifica.

Fistulele cutanate de cauza dentara trebuie diferentiate clinic de:

- fistulele ganglionare, in care caz la explorarea cu stiletul butonat nu se percepe osul, ci
acesta patrunde in tesuturile moi, iar radiologic nu apare procesul patologic periapical;
debutul acestor fistule este sub forma nodulara, fara deprimarea tegumentului;
- actinomicoza cervicofaciala, unde sunt prezente semnele specifice (prezenta fistulelor
multiple, in diferite faze de evolutie, cu indurarea tegumentelor inconjuratoare, puroiul
eliminat este in cantitate mica, mai fluid si prezinta grunji galbui, iar examenul
microbiologic al puroiului poate evidentia prezenta actinomicetelor);
- fistulele tuberculoase, in care ulceratia nu deprima tegumentul inconjurator, are
margini nete, decolate, iar suprafata granulara este acoperita de depozite galbui; sunt
prezenti limfonoduli mobili ori fixati, durerosi; examenul microbiologic evidentiaza
prezenta bacilului Koch, diagnosticul de certitudine stabilindu-se prin examen
histologic;
- fistulele congenitale preauriculare, care contin resturi din cel de-al doilea arc branhial,
sunt localizate pretragian, iar cateterismul conduce in conductul auditiv extern;
- fistulele salivare, care sunt secundare plagilor ori inciziilor din regiunea parotidiana si
prin care se elimina saliva, eventual amestecata cu grunji purulenti; sialografia ori
cateterismul evidentiaza forma anatomo-clinica de fistula;
- chisturile sebacee suprainfectate, care nu prezinta o deprimare tegumentara si nici
cauza dentara; prin orificiul fistulos, se elimina puroi amestecat cu o secretie galbuie
cremoasa; anamneza orienteaza diagnosticul;
- chisturile branhiale fistulizate ori recidivate provocate de incluzii embrionare, in care
orientative sunt fistulografia cu substanta de contrast, anamneza si localizarea mult
inferioara oaselor fetei;
- tumorile maligne suprainfectate ale tegumentului facial, ale maxilarelor sau ale
limfonodulilor metastatici; biopsia orienteaza diagnosticul.

Tratamentul fistulelor faciale consta in: fistulectomie (extirparea fistulei, concomitent

cu traiectul fistulos) si - cel mai important - indepartarea factorului cauzal, care se poate
realiza prin extractia dintelui cauzal sau rezectia apicala a dintelui/dintilor afectati,
aceasta ultima etapa fiind de o foarte mare importanta.
Daca factorul cauzal este un limfonodul suprainfectat sau un chist sebaceu infectat si
fistulizat, se va practica extirparea acestei formatiuni, impreuna cu traiectul fistulos.
Daca factorul cauzal este dentar, tratamentul acestuia poate fi radical (extractia) sau
conservator (rezectia apicala), dar si intr-un caz si in altul este necesara indepartarea
tablei osoase vestibulare, erodata de catre evolutia procesului infectios si chiuretarea
atenta a alveolei, in vederea indepartarii tesutului de granulatie.
Daca factorul cauzal a fost parodontal sau un proces infectios endomaxilar, acesta va fi
indepartat, cateterizand totodata traiectul fistulos care conduce in focar.
Desi pare simplu, tratamentul fistulelor cutanate are complexitatea si diversitatea lui,
fiind subordonat unor principii bine stabilite. Astfel este necesar sa se respecte
urmatoarele principii de tratament: indepartarea factorului cauzal, indepartarea fistulei,
a traiectului fistulos si realizarea unei plastii, care sa duca la o cicatrice cat mai
acceptabila pentru pacient si anturajul sau.

In ceea ce priveste indepartarea fistulei si a traiectului fistulos, aceasta se face din

aproape in aproape, prin disectie, pana in tesut sanatos si inchiderea prin sutura a plagii
cutanate. O grija deosebita se va avea la inchiderea plagii cutanate, fiind necesara
respectarea unor principii elementare din chirurgia plastica, in sensul de a realiza o
buna decolare a marginilor plagii, permitand astfel suturarea tuturor planurilor fara
tensiune. Se realizeaza astfel o cicatrice liniara, fara producerea unor infundari sau
tractiuni nefunctionale.
Unii autori practica un drenaj filiform, in cazul in care procesul infectios a avut o
evolutie indelungata sau nu exista o certitudine asupra radicalitatii indepartarii tuturor
structurilor tisulare infectate. De regula, acest drenaj filiform se suprima dupa 48 de
ore, iar daca mai persista secretia, acest dren poate fi mentinut chiar 5-6 zile, fara sa
existe pericolul unei cicatrici inestetice.
Examenul anatomopatologic al structurilor tisulare extirpate este necesar, intrucat
surprizele nu constituie o exceptie.
Pastrarea si conservarea canalului fibros al fistulei a dus fie la recidiva infectiei si
reaparitia ulterioara a fistulei, fie a lasat sechele, care au prejudiciat aspectul fizionomic
ori functionalitatea partilor moi faciale. Intre sechelele care apar, atunci cand traiectul
fistulos este mentinut, amintim: deformarea cu infundare in palnie a tegumentului
inconjurator orificiului fistulos, permanentizarea unei depigmentari cutanate
periorificiale, persistenta unui cordon fibros in grosimea partilor moi faciale, care
produc asimetrii ori deranjeaza miscarile mimicii.
Extirparea fistulei este obligatorie, pentru un tratament corect si complet.

7. Cicatrice vicioase apare cand nu s-a facut imobilizarea, dupa imobilizari incorecte
sau suprimarea precoce a dispozitivelor de imobilizare; se traduce prin
deformații mandibulare ale etajului inferior a feței, tulburari de ocluzie cu
alterari ale fizionomiei, masticatiei, fonatiei.

8. Deformații ale țesuturilor moi faciale.

9. Dereglări ale n.trigemen și facial.