Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă un concept care se referă la

apariţia unor leziuni specifice in ţesutul cerebral

ca urmare a scăderii semnificative cantitative şi ca durată a debitului sanguin cerebral in
teritoriul unui vas sanguin cerebral (AVC ischemice)
sau ca urmare a efracţiei unui vas sanguin intracranian (AVC hemoragice).

Cel mai frecvent, aceste accidente se produc in teritoriul unui vas arterial, dar
se pot produce şi in teritoriul venelor şi sinusurilor venoase cerebrale (trombozele
venoase cerebrale).

În sistemul nervos central se pot produce şi accidente vasculare ischemice sau hemoragice in
teritoriul vaselor sanguine ale măduvii spinării (accidente vasculare spinale) dar acestea sunt mult
mai puţin frecvente decat cele cerebrale, şi nu vor fi abordate in acest capitol.

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă doar un domeniu din grupul bolilor

cerebrovasculare (sau in sens mai larg şi mai cuprinzător al bolilor neurovasculare,
deoarece se includ şi bolile vasculare ale măduvei spinării), fără ca cele două concepte
să fie superpozabile, intrucat bolile neurovasculare includ şi afecţiunile propriu-zise
(cronice/subacute/acute) ale pereţilor vaselor sanguine care pot genera sau nu un accident vascular
cerebral (ex.: stenozele arterelor cervicale şi cerebrale, malformaţiile vasculare intracraniene
ş.a.);

adesea aceste afecţiuni ale vaselor cerebrale pot fi cauza accidentelor

vasculare cerebrale - fapt deosebit de important din perspectiva terapeutică.
In acelaşi timp, nu intotdeauna cauza unui AVC este o afecţiune primară a unui vas cerebral, dar in
aceste situaţii producerea AVC implică un proces patologic care se realizează intr-un teritoriu
vascular cerebral (ex.: emboliile cerebrale cardiogene, trombofiliile, diatezele hemoragice ş.a.).

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă o problemă de sănătate publică, deoarece

reprezintă, funcţie de zona geografică a lumii, una dintre primele 3 cauze de morbiditate
la nivel populaţional (in Romania este prima cauză de mortalitate la adulţi, pe
acelaşi nivel cu bolile coronariene, conform statisticilor oficiale ale OMS).

Dar este cel puţin la fel de important din punct de vedere al sănătăţii publice, faptul că AVC
reprezintă cea mai frecventă cauză de invaliditate in populaţia adultă, invaliditatea referindu-se nu
numai la disabilitatea/handicapul fizic, ci şi cel mental
(cca. 20-25% dintre supravieţuitorii unui prim AVC dezvoltă in următorii 5 ani o formă de demenţă).
In acest context este relevant faptul că pe langă efectele directe asupra ţesutului cerebral care
determină deficitele focale caracteristice, bolile vasculare cerebrale (AVC şi majoritatea factorilor
lor de risc) reprezintă factori majori de risc şi pentru exprimarea clinică a bolii Alzheimer şi a
altor boli demenţiale.

De aceea cunoaşterea de către orice medic a problematicii accidentelor vasculare

cerebrale este esenţială atat sub aspect etiopatogenic, cat şi din punctul de vedere
al modalităţilor de diagnostic şi tratament.

Anatomia funcţională a sistemului arterial cerebral

Circulaţia cerebrală de aport arterial
Vasele care asigură aportul sanguin al creierului au la origine două sisteme arteriale:
cele două artere carotide interne şi cele două artere vertebrale.

Fiecare a. carotidă internă provine din bifurcaţia a. carotide comune de fiecare

parte (care la randul lor au origini diferite: a. carotidă comună stangă se desprinde
din arcul aortic, in timp ce a. carotidă comună dreaptă provine din bifurcarea trunchiului
brahiocefalic, la fel ca şi a. subclavie dreaptă).

Fiecare dintre cele două artere carotide interne asigură cca. 40% din debitul sanguin cerebral
normal. În traiectul lor laterocervical către baza craniului, aa. carotide interne nu dau naştere
nici unei artere colaterale; fiecare dintre ele pătrunde in cutia craniană prin gaura ruptă
anterioară şi urmează apoi traiectul scurt al canalului carotidian care se găseşte in stanca osului
temporal.

Fiecare a. vertebrală se desprinde din porţiunea proximală a fiecărei artere subclavii

(la randul lor provenind direct din arcul aortic in stanga şi din bifurcaţia trunchiului
brahiocefalic in dreapta), din care se desprinde in unghi drept avand un traiect
ascendent laterocervical.

În acest traiect, fiecare a. vertebrală pătrunde, la nivelul apofizei transverse a vertebrei C6, in
canalul osteofibros format prin suprapunerea găurilor
apofizelor transverse ale vertebrelor cervicale pană la vertebra C2, ocoleşte apoi
masele laterale ale atlasului şi pătrunde in cutia craniană prin gaura occipitală mare in
cutia craniană, avand mai departe un traiect ascendent şi către linia mediană - dorsal
de clivus şi ventral de trunchiul cerebral,
urmand a se uni pentru a forma trunchiul unic al arterei bazilare,
care asigură irigaţia tuturor structurilor encefalice din fosa cerebrală posterioară
precum şi a porţiunii posterioare şi postero-bazale a emisferelor cerebrale.

impreună, aa; vertebrale şi a. bazilară cu ramurile lor formează sistemul arterial

vertebro-bazilar. În traiectul lor extracranian, din aa. vertebrale se desprind arterele
radiculare pentru măduva cervicală, precum şi ramuri pentru musculatura paravertebrală
cervicală; imediat după pătrunderea aa. vertebrale in cutia craniană, din fiecare
arteră se desprind cate două ramuri –
respectiv a. spinală anterioară şi a. spinală posterioară,
cu traiect recurent prin gaura mare occipitală care coboară in canalul spinal
participand la vascularizaţia măduvei spinării (de regulă cele două aa. spinale anterioare se unesc
şi formează o arteră spinală anterioară unică, iar cele două aa. spinale posterioare răman separate).
O altă particularitate anatomo-funcţională a aa. vertebrale, cu
implicaţii hemodinamice adaptative importante - mai ales in condiţii patologice, constă
in faptul că prin ramurile lor musculare din regiunea cervicală participă la realizarea
Compendiu de specialităţi medico-chirurgicale 77
unor anastomoze de tip termino-terminal cu ramuri musculare din a. occipitală (ram al
a. carotide externe).
O observaţie importantă, cu implicaţii funcţionale dar şi clinice este aceea că
practic toate arterele care asigură irigaţia creierului işi au originea in arcul aortic (prin
trunchiul brahiocefalic, aa. carotidă comună stangă şi subclavie stangă), care uneori este
sursa majoră a unor trombembolii cerebrale care dau naştere unor AVC ischemice de
tip aterotrombotic.
După pătrunderea lor in cutia craniană, atat aa. carotide interne cat şi a. bazilară
şi ramurile ei terminale (aa. cerebrale posterioare), participă la realizarea celui mai
important sistem anastomotic pentru hemodinamica encefalului, care este cercul arterial
(poligonul Willis), care este localizat la baza emisferelor cerebrale. Aa. carotide
interne impreună cu aa. cerebrale anterioare (care derivă din aa. carotide interne) şi a.
comunicantă anterioară (care uneşte intre ele aa. cerebrale anterioare in porţiunea lor
proximală) formează partea anterioară a acestui cerc arterial anastomotic in timp ce
capătul distal al arterei bazilare şi porţiunea proximală a aa. cerebrale posterioare formează
partea sa posterioară; aceste două componente sunt unite pe fiecare parte (dreapta
şi stanga) de aa. comunicante posterioare care hemodinamic aparţin de sistemul bazilar
deşi embriologic derivă din sistemul carotidian.
Ramurile terminale ale aa. carotide interne, care se distribuie spre irigaţia parenchimului
cerebral sunt aa. cerebrale anterioare, aa. cerebrale medii (sylviene) şi aa.
coroidiene anterioare. Dintre acestea, cea mai importantă ramură terminală ca debit şi
mărime a teritoriului cerebral de distribuţie este a. cerebrală medie care continuă traiectul
a. carotide interne deasupra planului poligonului Willis, avand un traiect ascendent
şi spre lateral. De importanţă majoră funcţional şi clinic este şi faptul că cea mai
importantă colaterală a a. carotide interne este a. oftalmică ale cărei ramuri irigă n.
optic şi retina (care sunt componente ale sistemului nervos central).
in interiorul cutiei craniene, din sistemul arterial carotidian intern şi din sistemul
vertebro-bazilar, unite intre ele prin intermediul poligonului Willis, se desprind
ramuri care fie pătrund direct in teritoriul encefalic aflat in imediata apropiere a traiectului
acestor artere mari (aa. centrale/perforante din poligonul Willis şi ramurile
proximale acestuia şi aa. paramediane din aa. vertebrale şi bazilară in regiunea trunchiului
cerebral), fie inconjoară suprafaţa emisferelor cerebrale (ramurile corticate ale
arterelor cerebrale) şi respectiv componentele trunchiului cerebral şi cerebelul (aa.
circumferenţiale
scurte şi aa. circumferenţiale lungi - intre care cele 3 artere cerebeloase
au debitul cel mai important: a. cerebeloasă antero-superioară, a. cerebeloasă
antero-inferioară şi a. cerebeloasă postero-inferioară); aceste artere se divid progresiv
in artere din ce in ce mai mici care formează o reţea de artere piale la suprafaţa
creierului şi, in cele din urmă, pătrund in unghi drept faţă de suprafaţa structurilor encefalice
in ţesutul nervos pe care il irigă prin ramurile lor terminale (v. microcirculaţia cerebrală).