COMISION NACIONAL DE ACREDITACION DE PSICOLOGOS CLINICOS

SOLICITUD DE ACREDITACION DE PSICOLOGO CLINICO ESPECIALISTA EN PSICOTERAPIA

PROGRAMA INSTITUCIONAL RECONOCIDO

ANTECEDENTES PERSONALES:

NOMBRE __________________________________________________________________

UNIVERSIDAD QUE OTORGÓ EL TÍTULO DE PSICÓLOGO/A ______________________________

FECHA DE TITULACION _____________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _____________________ NACIONALIDAD _________________

CEDULA DE IDENTIDAD __________________________ DE ________________________

DOMICILIO PARTICULAR _________________________ Nº ________ DEPTO__________

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ____________________

DOMICILIO PROFESIONAL_________________________ Nº ________ DEPTO_________

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ___________________

DOMICILIO POSTAL______________________________ Nº ________ DEPTO_________

(Dónde desea que sea enviada su correspondencia)

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ___________________

CELULAR: _________________________________________________________________

E-MAIL: ___________________________________________________________________

Nº DE REGISTRO DEL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE A.G __________________

Román Díaz N° 935 – Providencia / Fono-Fax: 222051205 / Mail: comision@acreditacionpsicologosclinicos.cl

ANTECEDENTES DE FORMACION:
FORMACION EN PROGRAMAS INSTITUCIONALES RECONOCIDOS
Para ser llenado por el Director del Programa Institucional

POST-TITULO CURSADO EN _________________________________________________

FECHA DE APROBACION ____________________________________________________

NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA _____________________________________

FIRMA DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA Y TIMBRE DE LA INSTITUCION FORMADORA

__________________________________________________________________________

La acreditación es un reconocimiento que la CONAPC otorga exclusivamente a

psicólogos/as que están afiliados a Colegio de Psicólogos de Chile A.G, y que por medio de
esto, aceptan actuar bajo los lineamientos que la Comisión de Ética de dicha entidad ha
definido para el ejercicio profesional del psicólogo, así como a aceptar sus determinaciones.

Por tanto, declaro estar en conocimiento que mi acreditación mantendrá su vigencia

mientras permanezca afiliado al Colegio de Psicólogos de Chile AG. _______________

__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

Santiago, _______ de _____________________ de 2 ___

TODA LA DOCUMENTACION SOLICITADA PARA EL TRAMITE DE ACREDITACION,
INCLUYENDO TODOS LOS FORMULARIOS DE SOLICITUDES, DEBE HACERLO
LLEGAR DIGITALIZADO, EN UN ARCHIVO LA DOCUMENTACION Y EN OTRO ARCHIVO
EL TRABAJO FINAL, DEBE ENVIARLO A comision@acreditacionpsicologosclinicos.cl

ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR:

- Currículum Vitae actualizado

- Fotocopia del certificado de título legalizado ante notario

- Fotocopia de la cédula de identidad (ambos lados), legalizado ante notario

- Declaración jurada del ejercicio en Psicoterapia, legalizada ante notario (datos

personales, desde que año ejerce, cuantas horas semanales aprox. y línea teórica)

- Declaración jurada notarial de Adscribirse al Código de Ética del Colegio de

Psicólogos de Chile y que nunca ha sido sancionado por la Comisión de Ética del Colegio.

- Certificado de institución laboral (si trabaja en consulta particular debe adjuntar

declaración jurada que señale horas de dedicación semanal le dedica a la psicoterapia y
periodo q la realizado)

- Certificado de psicoterapia o trabajo personal (Indicar frecuencia, duración y horas

totales)

- Fotocopia de certificado del Post-Título, con desglose de las horas teóricas, prácticas,
atención de pacientes, supervisión realizadas.

- Trabajo final de Post-Título, presentarlo digital en formato PDF, en la 1ª pagina del

trabajo debe venir la siguiente información: nombre de la institución, nombre del trabajo,
nombre autor del trabajo, nombre del profesor guía, firma del profesor guía, nombre de la
comisión evaluadora, nota o calificación de aprobación y año.

- Encuesta de Evaluación del Programa Institucional

- Certificado de membrecía emitido por el Colegio de Psicólogos de Chile.