Sunteți pe pagina 1din 14

Ingrijirea pacientilor oncologici cu complicatii

gastro-intestinale

•0 Greata si varsaturile iatrogene sunt frecvente la pacientii cu chimioterapie,


radioterapie sau postoperator;

•1 Pot fi legate de cancer, alte probleme medicale sau alte medicatii

•2 Lipsa de control a acestora determina:

•3vizite la spital sau internari neplanificate,

•4 dehiscenta a plagilor sau singerare (postoperator),

•5cresterea presiunii intracerebrale,

•6deshidratare,

•7tulburari hidro-electrolitice,

•8pneumonii de aspiratie,

•9afectarea calitatii vietii pacientilor,

•10refuzul unei chimioterapii sau radioterapii viitoare

Antiemetice

Antagonistii de receptori ai serotoninei (5HT3RA)

•11 Serotonina este secretata de celulele enterocromafine din tractul gastrointestinal


superior, unde este principalul neurotransmitator implicat in emeza; este implicata in initierea
reflexelor de peristaltica si secretorii
•12 2 tipuri de antagonisti ai receptorilor serotoninei ( 5-hydroxytryptamine 3 (5HT3)

•13 selectivi (ondasetron, granisetron, palonosetron)

•14 nonselectivi (olanzapina, mirtazapina)

•15 Cai de administrare: iv, im, po, transdermal

•16 Granisetronul transdermal se aplica cu 24-48 ore inainte de inceperea chimioterapiei

•17 RA: crestere usoara, tranzitorie a transaminazelor, cefalee (controlabila cu


Paracetamol ), constipatie (dupa mai multe zile de utilizare)

•18 Olanzapina si mirtazapina au T1/2 lung (20-50 si 20-40 ore), si se pot administra o
data/zi; cresc apetitul , amelioreaza somnul si combat depresia

•19 Antagonisti ai receptorilor Neurokinin-1

Aprepitant, antagonist de receptor al neurokininei -1 (NK1 RA) este indicat in chimioterapiile


cu potential emetizant mare.

In asociere cu 5HT3 RA si dexametazona

•20 Corticosteroizii

Dexametazona si mai rar, metilprednisolonul, se utilizeaza singuri sau in combinatii cu alte


antiemetice

In tratamentul paleativ, dexametazona amelioreaza simptomele din cancerul avansat : greata,


varsaturile, anorexia, casexia, depresia, astenia.

RA: - asupra SNC,


- metabolice,

- alterarea statusului imun,

- insomnie,agitatie,

- iritatie gastrica

•21 Metoclopramidul

Antagonist al receptorilor 2 ai dopaminei (D2 RA) si ai receptorilor 5-HT3

si agonist selectiv pentru receptorii 5-HT4 care stimuleaza motilitatea tractului


gastrointestinal superior (sfincterul esofagian, stomacul si duodenul)

RA: sedare, ameteli, simptome extrapiramidale (akathesia (imposibilitatea de a


ramine nemiscat), torticolis, diskinesie tardiva (miscari involuntare ale muschilor fetei),
Parkinsonism indus medicamentos

•22 Antagonistsi ai receptorilor Dopaminei

Fenotiazine (proclorperazina, methotrimeprazine, clorpromazina)

Butirofenone (haloperidol, droperidol)

Haloperidol, agent antipsihotic cu activitate antiemetica ; utilizat pentru greata si


varsaturile postoperatorii si in terapia paleativa ;

1-4 mg im/iv

•23 Antagonisti ai receptorilor colinergici muscarinici si ai histaminei

Implicati in greata/varsaturile legate de perturbarile aparatului vestibular


Anticolinegicele si antihistaminicele (scopolamina, glycopyrrolate, prometazina) pot fi folosite
in raul de miscare.

Scopolamina poate fi folosita la pacientii cu greata si varsaturi legate de obstructia


gastrointestinala (scad tonusul si peristaltica gastrointestinala si scad secretiile
gastrointestinale)

•24 Agonistii sistemului Cannabinoid

Sistemul endocannabinoid are rol in apetit, greata/varsaturi, si in imunitate Dronabinol si


Nabilone

Sunt folositi la pacientii care nu raspund la alte antiemetice sau ca adjuvante la alte
antiemetice;

Sunt inferiori antagonistilor receptorilor 5-HT3 si antagonistilor receptorilor neurokinin-1 pentru


greata si varsaturile induse de chimioterapia cu potential emetizant mare/moderat

•25 Adjuvanti folositi ca antiemetice

Benzodiazepinele, reduc anxietatea si simptomele anticipative asociate chimioterapiei.

Octreotidul scade secretiile gastrointestinale si secundar greata/varsaturile

Gabapentinul, (analog al acidului gamma-aminobutiric) in chimioterapiile cu potential emetizant


mare/moderat (300 mg x2-3 /zi, inceput cu 2 zile inainte de chimioterapie si continuat 1 saptamina )

Risperidona, antipsihotic care antagonizeaza receptorii dopaminei2 si 5-HT2

1 mg la culcare pentru controlul gretei/varsaturilor refractare sau legate de opioide

•26 Masuri nefarmacologice

•27 Acupresura (sau acupunctura)


Acupresura se face pe punctul pericardium 6 (P6) pe fata interna a antebratului la aproximativ 3 latimi
de deget de incheietura miinii intre flexorul radial si tendonul lung palmar. Acest punct poate fi stimulat
prin presare cu degetele (3-6 min) sau aplicind o banda (eg, BioBand) care se fixeaza ferm pe P6.

•28 Ghimbir 250 mg - 1 g x 1-4 / zi

Greta si varsaturile induse de chimioterapie

•29 Clasificare:

•30 Acute (apar in primele 24 ore dupa chimioterapie)

•31 Intirziate (apar in ziua a 2-a sau mai tirziu)

•32 Breakthrough (apar cu toate ca s-au administrat antiemetice )

•33 Anticipative (apar inainte de chimioterapie, de obicei la


persoane cu control prost anterior al
simptomatologiei acute sau intirziate)

•34 Factorul major in aparitia gretei/varsaturilor este potentialul emetic al


antineoplazicelor.

•35 Potentialul este stratificat in 4 nivele:

•36 inalt (> 90%),

•37 moderat (30% to 90%),

•38 scazut (10% to 30%),

•39 minim (< 10%)

Principii ale ghidurilor de terapii antiemetice in chimio/radioterapie


Greata/varsaturile induse de radioterapie

•40 Apar la 40% din pacientii cu radioterapie (RT)

•41 Forma acuta la 2 ore dupa tratament (posibil si mai repede)

•42 Este cea mai severa in ziua tratamentului, dar poate persista 2-3 zile

•43 Riscul depinde de:

- locul si volumul iradiat,

- doza,

- organele expuse la radiatii,

- factorii de risc individuali

•44 Antagonistii receptorilor 5HT3 sunt superiori Metoclopramidului

Se pot asocia cu Dexametasona 4mg/zi in primele 5 zile de radioterapie, fara


toxicitate aditionala

Greata si varsaturile postoperatorii


•45 Apar precoce sau tardiv.

•46 Pacienti cu risc mare: femei, nefumatori, cu migrene, cu rau de miscare sau
cu un episod similar postoperator

•47 Alti factori care cresc riscul: anestezicul utilizat (oxid nitric, agenti volatili,
opioizi intraoperatori), durata lunga a
interventiei, tipul interventiei (abdominala, ginecologica
majora, san, neurologica)
•48 Cresc riscul de complicatii postoperatorii, prelungesc spitalizarea.

•49 Risc scazut (< 1 factor de risc) - nu se indica profilaxie

•50 Risc moderat (2 factori de risc) – 1 antiemetic (Dexametazona/5HT3RA/


Droperidol/ Metoclopramid)

•51 Risc mare (>3 factori de risc) – combinatii de antiemetice

•52 Scopolamina transdermal 1.5 mg + Ondasetron iv 4 mg (pt manifestarile precoce)

•53 Ondasetron po 8 mg, prochlorperazina rectal 25 mg, sau prometazina 25 mg (pt


manifestarile tardive)

Greta si varsaturile din stadiile progresive/avansate de cancer

•54 Greata cronica (durata>2 saptamini fara o cauza identificata sau reversibila) este mai
frecventa decit varsaturile in stadiile avansate de cancer ;

•55 apar la 40-90% din pacienti

•56 Cauzele gretei:

•57 afectarea motilitatii gastrice,

•58 hepatomegalie,

•59 constipatie,

•60 opioide,

•61 cresterea presiunii intracerebrale, obstructie intestinala

•62 Selectarea antiemeticelor in functie de cauza probabila si administrarea lor pe calea cea
mai practica, confortabila si neinvaziva
•63 Alegere initiala:

•64 Gastropareza: Metoclopramid

•65 Opioide: antagonist de receptor 2 al dopaminei (clorp

•66 Presiune intracerebrala crescuta: Dexametazona

Diareea

•67 La 50% to 80% din pacientii cu RT pelvina, CT sau terapii tintite

•68 Consecinte:

•69 deshidratare,

•70 tulburari electrolitice,

•71 insuficienta renala,

•72 hemoragii intestinale,

•73 infectii, sepsis,

•74 malnutritie

•75 Poate interfera cu planul terapeutic, poate influenta prognosticul pacientului


(inclusiv cel vital)

•76 Diaree = cresterea numarului de scaune si a continutului lor


lichidian

(≥ 3 scaune /zi, > 300 cc / episod, > 70% apa, greutate > 250 g)
Disease- and Treatment-Related Causative Factors Associated With Diarrhea in Patients With Cancer

Tipuri de diaree
•77 Diaree osmotica (expunere la preparate hiperosmolare neabsorbabile –
sorbitol, lactuloza, magneziu, solutii de nutritie enterala, singe)

•78 Diaree prin malabsorbtie : deficiente enzimatice (intoleranta la lactoza,


insuficienta pancreatica), rezectie intestinala, mucozita, inflamatie

•79 Diaree prin dismotilitate (peristaltica); accelerarea peristalticii creste


volumul si scade absorbtia apei; intirzierea peristalticii favorizeaza cresterea
bacteriana

•80 Diareea exudativa sau inflamatorie (infectii, iradiere)

•81 Diareea secretorie – hipersecretie intestinala (tumori endocrine -VIP,


gastrinom, insulinom) , microorganisme producatoare de enterotoxine

Chimioterapice ce pot induce diaree


•82 Fluoropyrimidines - 5-fluorouracil

Capecitabine

•83 Inhibitori de topoisomerase - Irinotecan

•84 Taxanes - Docetaxel

•85 Inhibitori de tirozinkinaza -Erlotinib, Sorafenib


Sunitinib, Imatinib

•86 Inhibitori mTOR - Everolimus


•87 Inhibitori de Proteasome -Bortezomib

Clinica

•88 Diaree acute sau cronica, usoara → severa

•89 Diareea indusa de chimioterapie se prezinta cu scaune apoase sau


semisolide

•90 Debut precoce – ex: Irinotecanul da diaree in timpul tratamentului /in


primele 24 ore dupa administrare

•91 Debut tardiv – dupa 5-11 zile

•92 Bortezomibul da diaree in primele 12-18 ore dupa administrare , dureaza


1-2 zile

•93 Fluoropirimidinele dau diaree la 24-96 ore de la administrare, se mentine


mai mult timp

Diareea indusa de radioterapie


•94 Se prezinta cu numar mare de scaune (>6/zi);

•95 Volumul este variabil (usual <1 litru/zi)

•96 Debutul este variabil :

•97precoce (in ore dupa tratamentul initial),

•98in timpul tratamentului (2-3 saptamini)

•99tardiv (luni/ani dupa terminarea tratamentului)


•100 Dozele >45 Gy pot afecta intestinul subtire → diaree severa refractara la
masurile dietetice si farmacologice

•101 Consecinte ale diareei acute:

•102 Anemie,

•103 Hipoalbuminemie (pierdere de proteine si singe,


anorexie, greata, varsaturi, dureri
abdominale, tenesme)

Instruirea pacientilor
•104 Descrieti debutul si durata potentiala a factorului etiologic

•105 Monitorizati numarul de scaune /zi/ ora

•106 Masurati volumul scaunelor lichide

•107 Identificati simptomele asociate : durere, febra, singerare

•108 Determinati prezenta si gradul afectarii perianale sau peristomale

•109 Detailati masurile de autoingrijire

•110 Analiza scaunului – cauze infectioase (singe, leucocite,


bacterii , paraziti)

•111 Hemograma – diferentierea diaree infectioasa/neinfectioasa

- determinarea severitatii pierderii de singe

•112 Chimie : anomalii electrolitice,

deshidratare (uree, creatinina),


malnutritie proteino-calorica (hipoalbuminemie)

•113 Examinare Rx, examinare endoscopica, biopsie - in diarei refractare la


antidiareice

Tratamentul farmacologic al diareei

•114 Managementul depinde de etiologie, severitate, complicatii

•115 Opiozi sintetici: Loperamide si Diphenoxilate –diarei usoare/moderate

•116 Loperamide 4mg, urmate de 2 mg la fiecare 4 ore sau dupa fiecare scaun diareic
; 2 mg la fiecare 2 ore timp de 24 ore daca diareea nu s-a rezolvat in primele 12- 24
ore sau in diarei moderate/severe

•117 Linia a2a de tratament – Octreotide (derivat sintetic de somatostatina) – 100-150


μg x3/zi sau 25-50 μg/ora iv - in diarei refractare la Loperamide

•118 Probiotice – in prevenirea /managementul diareei asociate cu antibioticele,


diareile infectioase (C difficile) sau in diarei induse de radioterapie

•119 Masuri dietetice, rehidratare orala, antibiotice oral

•120 Diarei complicate : spitalizare, hidratare parenterala, antibiotice,


Octreotide

Masuri nefarmacologice

•121 Reechilibrare hidro-electrolitica

•122 Rehidratarea orala – la pacientii cu toleranta orala


•123 Pacientii cu semne de obstructie sau care nu tolereaza aport
mare hidro-electrolitic vor necesita aport parenteral

Masuri dietetice

Mese in cantitati mici si repetate:

Saraca in reziduri/ fibre alimantare (evita vegetale crude, legume uscate, cereale,
grasimi, carne grasa sau prajita, fructe, nuci)

Saraca sau fara lactoza (fara lapte, brinza, iaurt, unt, inghetata)

Saraca in grasimi (fara uleiuri sau alimente prajite)

Fara iritanti intestinali (cafea, ceai, alcool, ciocolata, muraturi,


condimente)

Cu continut mare de lichide hiperosmolare (sucuri dulci de fructe)

Alimente care cresc consistenta scaunului ( orez, banane,


morcovi, mere)

•124 Scaunele apoase contin acizi care pot irita pielea perianala, peristomala,
din regiunea coapselor

•125 Pot apare iritatii si excoriatii

•126 Aplicatii locale de produse cu rol de bariera (ex:oxid de zinc)


•127 Spalare dupa fiecare expunere si uscare locala (expunere la aer daca
este posibil)