Sunteți pe pagina 1din 12

Prevenirea aparitiei infectiilor

si tratamentul infectiilor
la pacientii onco-hematologici

Neutropenie = < 1500 granulocite segmentate


(neutrofile) /mmc

•0 Neutropenia = cea mai obisnuita toxicitate care contribuie la stabilirea


dozei maxim tolerate de chimioterapice

•1 Fiecare zi de neutropenie creste cu 10% riscul pacientilor de a face febra


sau infectii

•2 Neutropenia persistenta peste 2 saptamini se asociaza cu risc crescut de


infectii fungice

•3 Incidenta neutropeniei si a neutropeniei febrile este cea mai mare in


primul ciclu de tratament

•4 Exista diferente farmacogenomice individuale si alti factori care determina


raspunsuri diferite la pacienti care primesc aceleasi doze

•5 Dupa aparitia unui eveniment neutropenic clinicianul trebuie sa ia masuri


pentru a reduce riscul reaparitiei neutropeniei la urmatoarele cicluri de
tratament

Neutropenia indusa de chimioterapie si complicatiile ei


Neutropenii la primul ciclu de tratament – la 50 – 80% din
pacientii cu tumori solide si limfoame
Strategiile de management in neutropenii induse de
chimioterapie

•6 Managementul neutropeniei induse de chimioterapie cuprinde: strategii de


prevenire, strategii de tratament sau ambele.

•7 Important : neutropenia febrila la pacientii cu cancer trebuie privita ca o


urgenta

•8 Algoritmul impune:

•9 monitorizare atenta,

•10 urmarire clinica ,

•11 ajustarea regimurilor antibiotice in functie de rezultatele culturilor,


radiografiilor si semnele clinice,

•12 durata neutropeniei

Strategiile de management in neutropenii induse de chimioterapie

Tratamentul neutropeniei

•13 Ghidurile nu recomanda utilizarea factorilor de crestere mieloizi in


tratamentul neutropeniei afebrile, asimptomatice

•14 CSFs se recomanda in neutropenia febrila la pacienti in virsta, cu stari


septice, cu neutropenii severe (< 100/mmc), la cei cu neutropenii prelungite
sau la cei care au infectii documentate clinic
•15 Suport antibiotic corespunzator pina la refacerea numarului de neutrofile

•16 Daca nu se documenteaza o infectie antibioticul se opreste dupa


refacerea neutrofillelor

•17 Daca sunt culturi pozitive sau/si exista documentare clinica a unei surse
de infectii antibioticele se ajusteaza si se continua pina la eradicarea completa
a infectiei inainte ca pacientul sa primeasca urmatorul ciclu de chimioterapie

Prevenirea neutropeniei

•18 Prevenirea este principalul obiectiv in managementul neutropeniei induse


de chimioterapie

•19 Reducerea dozelor la primul ciclu de chimioterapie se ia in discutie la


pacientii incapabili sa tolereze doza integrala

•20 Tratamentul se intirzie la pacientii care au dezvoltat neutropenie la ciclul


anterior si aceasta nu s-a recuperat corespunzator pina la urmatorul ciclu

•21 La pacientii care au dezvoltat neutropenie complicata cu febra/infectii, la


ciclurile urmatoare se reduc dozele cu 25%

•22 Aceasta atitudine poate reduce riscul neutropeniei severe, dar sa nu fie
cea optima ; reducerea dozelor poate influenta raspunsul terapeutic global
•23 Consensul oncologilor prevede mentinerea dozelor integrale de
chimioterapice (full-dose intensity) cu potential curativ

•24 Exceptie o fac starile avansate, cu terapii paleative, unde


tratamentul poate prelungi viata, dar nu este curativ

Antibioterapia profilactica

•25 In asociere sau in locul reducerii dozelor pentru prevenirea


febrei/infectiilor la pacientii cu cancer cu chimioterapii se foloseste
antibioterapia profilactica

•26 Se foloseste antibioterapia profilactica la pacientii cu risc


crescut, asa cum sunt cei cu hemopatii maligne si/sau cei supusi
transplantului de celule stem
Utilizarea profilactica a factorilor de crestere granulocitari (mieloizi)

•27 Filgrastim (pentru leucemia acuta, mobilizarea periferica a progenitorilor celulari,


neutropenia severa cronica)

•28 Pegfilgrastim – cu actiune lunga (pentru managementul neutropeniei)

•29 Filgrastim si pegfilgrastim se pot utiliza in profilaxia neutropeniei indusa de


chimioterapie

•30 La pacientii cu administrare profilactica care dezvolta neutropenie se continua


tratamentul pina la rezolvarea neutropeniei
•31 Pegfilgrastim se administreaza o singura injectie postchimioterapie

•32 Riscul de mortalitate este de 2 ori mai mare la pacientii cu neutropenie febrila
fata de cei fara neutropenie febrila

•33 Importanta prevenirii neutropeniei febrile

Recomandari

•34 Durata neutropeniei variaza de la citeva zile la mai mult de o saptamina in


functie de:

•35 regimul de tratament,

•36 stadiul bolii

•37 pacient

•38 Utilizarea factorilor de crestere granulocitari (G-CSF) poate reduce durata


neutropeniei

•39 La pacientii cu neutropenie prelungita (ex in regimurile de inductie din


leucemia acuta) reducerea poate fi modesta din cauza numarului redus de
progenitori in maduva

•40 In contrast utilizarea G-CSF in neutropenia de durata scurta poate elimina


neutropenia.

•41 CSFs profilactic se indica la primul ciclu daca riscul de neutropenie este ≥
20%
•42 La acest nivel de risc exista evidente ca CSFs reduc neutropenia si astfel
scad spitalizarile legate de aceasta, utilizarea antibioticelor si mortalitatea

•43 La risc intermediar 10-20% se iau in discutie factorii de risc individuali ai


pacientului care pot influenta riscul de neutropenie pe linga programul de
chimioterapie

•44 Acesti agenti pot fi benefici si la pacientii cu risc scazut <10% (numarul de
pacienti care necesita este mic, costurile pentru intregul grup sunt mari) ; nu
sunt recomandati

The National Comprehensive Cancer Network guidelines

•45 Atitudinea trebuie diferentiata in caz de terapie curativa


sau paleativa

Risk determination by chemotherapy regimen


Determinarea riscului de neutropenie

Profilaxia secundara cu factori de crestere granulocitari

•46 Numerosi pacienti care nu au primit profilactic CSFs dezvolta neutropenie


febrila sau alte complicatii in timpul chimioterapiei

•47 Beneficiile tratamentului cu CSFs in timpul ciclului sunt limitate; la ciclurile


urmatoare se va decide daca:

•48 se vor folosi aceleasi doze fara profilaxie,

•49 se vor modifica dozele

•50 se vor asocia CSFs


•51 In general reexpunerea pacientului la aceeasi chimioterapie nu este
recomandata din cauza riscului crescut de reaparitie a febrei si infectiei

•52 Cea mai folosita strategie este utilizarea factorilor de crestere granulocitari
ca profilaxie secundara

Reactii adverse ale CSFs

•53 Dureri osoase si musculare in 25-50% din cazuri

•54 Durerea este localizata la nivelul oaselor lungi (stern,coaste, bazin)

•55 Debutul durerii este la 1-2 zile inainte de refacerea neutrofilelor

•56 Durerea osoasa poate fi prezenta in fiecare zi de administrare inclusiv in ziua in


care s-a administrat CSFs

•57 Se controleaza cu antiinflamatoare si/sau analgezice narcotice

•58 Durata durerii este de 24-48 ore sau la unii pacienti mai prelungita

Rare

•59 Splenomegalie la 3% din pacienti (mai frecvent la copii)

•60 Cefalee,

•61 Greata

•62 Febra

•63 Reactii alergice

•64 Importanta prevenirii pacientilor cu privire la aceste RA


•65 Controversa : CSFs au potential de stimulare a
leucemiei ?

•66 Nu exista studii care sa demonstreze acest lucru

•67 Pegfilgrastim se administreaza in paralel cu chimioterapia la 2


sau 3 saptamini

•68 Nu este recomandat cind se utilizeaza regimuri de


chimioterapie de scurta durata (saptaminale) cind se vor administra
CSF cu durata scurta, zilnic

•69 Utilizarea CSF in practica impune:

•70 O buna cunostere a riscului fiecarui pacient si o stratificare a riscului

•71 Studii prospective ale asocierilor CSF asociati cu regimurile noi de


chimioterapie sau cu terapiile tintite care pot creste riscul de mielosupresie

•72 Utilizarea CSFs pentru mobilizarea progenitorilor din maduva este utila in
transplantul autolog de celule stem
Ingrijiri ale pacientilor cu neutropenii
Ingrijirea pacientilor cu neutropenii este mai ales de sustinere si depinde de
etiologie, severitate si durata neutropeniei

- se intrerup drogurile cu potential neutropenizant

- igiena orala riguroasa pentru prevenirea infectiilor mucoasei bucale si dintilor

- ingrijirea cateterelor

- se contraindica masurarea temperaturii rectal sau orice examinare rectala

- se combate constipatia

- se ingrijesc eroziunile si ranile cutanate

Dieta
•73 In timpul neutropeniilor severe se contraindica fructele
proaspete, vegetalele pentru a elimina surse posibile de
infectii

•74 Infectii :

•75 bacteriene,

•76 virale (herpes si CMV),

•77 fungice (Candidoze si aspergiloze) ,


•78 parazitare (Pneumocystis carinii)

Surse:

•79 Mecanica: catetere centrale, sonde, alimentatie enterala


sau parenterala

•80 Chimioterapie /radioterapie neutropenizanta

•81 Neutropenie reversibila (tranzitorie)

•82 Neutropenie durabila dupa grefa de maduva sau prin metastaze


medulare

Semne de suspiciune de infectie:

•83 Febra >38,5 C sau hipotermie,


•84 Frisoane
Conduita in neutropenii severe

•85 Spitalizare in caz de febra>38,5 C

•86 Camera sterila, masca, limitarea vizitelor, spalarea miinilor

•87 Supraveghere clinica: puls, TA, temperatura, diureza

•88 Supraveghere biologica: HL, ionograma

•89 Cautarea germenilor implicati: hemoculturi (2 la maxim 4-6 ore), prelevari


din sfera ORL (cavitate bucala, faringe), uroculturi, coproculturi, prelevari de la
nivelul cateterelor
•90 Tratamentul se incepe dupa 3 hemoculturi

•91 Antibioterapie : asocieri cu spectru larg (ex: betalactamine +


aminoglicozide) , in doze mari

•92 Se ajusteaza in functie de germeni (culturi) sau in caz de alterare a starii


generale dupa 2-3 zile de tratament

•93 Pot fi indicate antivirale (aciclovir, Ganciclovir) sau antifungice


(Fluconazol, Voriconazol, Caspofungin)

Sfaturi pentru prevenirea infectiilor la pacientii cu chimioterapii

•94 Sp ălaţi-vă pe mâini cât de des posibil de-a lungul zilei. Spălaţi-vă foarte bine înainte de a
î
mânca şi nainte şi dup ă ce folosiţi toaleta.
•95 Sp ălaţi-vă zona rectală într-un mod delicat, dar atent după fiecare folosire a toaletei.
•96 Cereţi sfaturi asistentei sau medicului dvs dac ă această zonă devine iritată sau dacă
Î
suferiţi de hemoroizi. ntrebaţi-v ă medicul dacă vă este permis să folosiţi unguente sau
supozitoare.

•97 P ăstraţi distanţa faţă de persoane ce suferă de boli molipsitoare ca răceli, gripă, rujeolă,
•98 varicel ă. Încercaţi de asemenea să evitaţi aglomerările.
•99 P ăstraţi distanţa faţă de copiii care au fost imunizaţi recent prin vaccinuri împotriva
poliomielitei, varicelei, oreionului, rubeolei.

•100 Nu v ă tăiaţi sau rupeţi cuticulele.


•101 Aveţi grij ă să nu vă tăiaţi sau să vă zgâriaţi când folosiţi foarfeci, ace sau cuţite.
•102 î
Folosiţi un aparat de ras electric n locul unuia obişnuit pentru a preveni t ăieturile.
•103 Folosiţi o periuţ ă de dinţi moale pentru a nu vă răni gingiile.
•104 Nu v ă iritaţi acneea.
•105 Faceţi b ăi şi duşuri călduţe, nu fierbinţi, în fiecare zi. Uscaţi-vă pielea cu gesturi delicate,
prin tamponare, nu v ă frecaţi pielea cu prosopul.
•106 Folosiţi loţiuni sau uleiuri pentru a v ă înmuia pielea şi a o vindeca atunci când se usucă şi
se crap ă.
•107 Spălaţi imediat tăieturile şi zgârieturile cu apă călduţă, săpun şi antiseptice.
•108 Folosiţi m ănuşi pentru protecţie când faceţi munca din grădină sau când faceţi curăţenie
în casă sau curăţaţi resturile animalelor sau ale copiilor mici.
•109 Nu v ă faceţi imunizări decât după ce verificaţi dacă sunt permise, întrebându-l pe medicul dvs