PAUTAS DE ENTREVISTA CLÍNICA PARA LA RECOMENDACIÓN DE

ACTIVOS/PRESCRIPCIÓN SOCIAL
Si bien lo esperable es que un sanitario recomiende/prescriba, el hecho de que lo haga no
garantiza que sus recomendaciones se lleven a cabo. Antes de hablar de la prescripción social
específica, parece sensato plantear qué es lo que hace que cualquier prescripción resulte eficaz, o
a efectos pragmáticos, cómo prescribir de forma que se maximicen la posibilidades de que la
prescripción consiga el objetivo para el que se elaboró y planteó.

¿Qué puntos tener en cuenta para que una prescripición sea eficaz?:

Basándonos en los axiomas de la Teoría de la Comunicación Humana (Watzlawich and

Col, 1967) y pese a que se trata de una división artificial (puesto que no puede suceder lo uno sin
lo otro) señalaremos tres apartados que nos faciliten la conceptualización:

1- El Contenido de la prescripción.
2- La Relación entre el que prescribe y aquél a quien se le prescribe.
3- Las Relaciones del que consulta con otras personas significativas para él que puedan influir en
las decisiones que toma, favorecer o hacer variar el seguimiento de la prescripción.

1- SOBRE EL CONTENIDO DE LA PRESCRIPCIÓN:

- Que esté adaptado a las necesidades sentidas por el que consulta.

- Para ello, resulta útil preguntarle qué siente que necesita con respecto a su problema para
que éste desaparezca o le resulte menos incómodo.
- En los casos en los que procede informar al paciente de que sufre una determinada patología
y su tratamiento específico desde el punto de vista médico/quirúrgico, se le pregunta también
cómo percibe él la necesidad del tratamiento que se le propone.
- En caso de que conteste "no lo sé", o similar, se le puede dar una explicación más amplia de
para qué es indispensable saber qué considera necesario y qué quiere hacer, dejando el
tiempo que precise para elaborarlo solo, o bien ofreciéndole tener una conversación en la
que barajar diferentes opciones.

- Que se le facilite hablar sobre sus relaciones familiares y sociales, para evaluar sus apoyos
y/o dificultades. En caso de q acuda con acompañantes, preguntarles para que expresen su
punto de vista sobre cómo resolver la situación de la que se trate.

- Que la prescripción pertenezca al conjunto de actividades que el consultante considera

posibles y está dispuesto a hacer para mejorar/resolver su problema.

- Para ello, durante la consulta se le pregunta por sus actividades en los momentos en los que
se encuentra bien, por actividades que le ayudaron en el pasado, por sus capacidades/
aficiones; se le prgunta qué le pudiera encajar actualmente y cómo, y si se siente/no se
siente con capacidad de llevar a cabo la actividad que se seleccione en la actualidad (o bien
si hay algo que considera un impedimento y cómo solventarlo en su caso..).
- Detectar si hay alguna creencia limitante que normalizar.
- Aunque lo veremos en el punto 2 (relación terapéutica, ritmo de cambio) resaltar aquí que es
más eficaz, durante la recogida de esta información, no "animar" al paciente a hacer nada de
aquello de lo que está informando, pero sí mostrarle aprecio honesto por su persona e interés
en sus respuestas, elogiando explícitamente aquellas que reflejan sus logros y fortaleza.

- Que el consultante hable detenidamente antes de marchar de cómo se va a organizar en

su día a día para llevar a cabo la actividad que, en el diálogo con el profesional, considere que
le viene bien. O, por el contrario, que explícitamente comente si en ese momento no está en
 situación de hacer y prefiere aplazarlo, y en este caso, qué tendría que pasar para que decida
que ya es el momento adecuado.

2- SOBRE LA RELACIÓN ENTRE EL SANITARIO Y AQUÉL QUE CONSULTA:

Nótese que hasta aquí hemos hablado de saber lo que "el que consulta" considera que le
viene bien, y no de forma unilateral alguno de sus familiares, su jefe o incluso el profesional
sanitario. Estos pueden pensar que hay una serie de actividades/tratamientos que le vendrían muy
bien al consultante; pero éste los desarrollará y le resultarán útiles...sólo si siente que encajan con
lo que considera beneficioso para su salud, quiere y puede hacer. Por el contrario, quizá el
consultante decida que las propuestas de mejora no son acertadas si no las siente como propias,
o si no ha participado en su elaboración.

Para elaborar este "encaje", hay cuestiones en la relación terapéutica que el profesional puede
evaluar, y así ir adaptando el modo en que se relaciona en cada caso y la forma en que plantea la
prescripción, haciendo más probable el éxito del proceso.

¿A qué aspectos de la relación terapéutica puede prestar atención el profesional para

resultar más eficaz?

A) ¿En qué posición me estoy colocando en relación con este consultante? ¿Quién decide
qué?

La posición relacional que elige el profesional durante la interacción terapéutica puede

depender al menos de:

- La situación sanitaria que está afrontando,

- Su propia consideración de sí mismo como profesional en cualquier acto sanitario,
y en concreto en el que se analiza,
- La atención que pone en las necesidades relacionales del que consulta,

Según esto, a efectos prácticos, se pueden definir al menos tres posibles posiciones/
papeles relacionales (con la exclusiva intención de que sirvan al profesional sanitario que lo desee
como guía en su reflexión sobre su eficacia terapéutica):

A.1) El Rescatador: Se enfrenta a situaciones donde es imprescindible actuar con

rapidez y su pericia instrumental es básica, y en las que es propio que influya poco o muy poco la
opinión del sujeto sobre cómo intervenir sobre él. Se trataría del papel que juegan los
profesionales ante una emergencia vital, del profesional en un acto quirúrgico...; fuera de la
profesión sanitaria, nos puede resultar útil la comparación con la actividad del bombero en una
situación de rescate en la que el sujeto está atrapado.

A.2) El Cuidador: Se enfrenta a situaciones en las que es muy necesaria su

valoración, su impresión diagnóstica a partir de su conocimiento científico y experiencia previa
sobre patología y protocolos de resolución, que adecúa al caso. Suele tomar decisiones a las que
contribuye el que es cuidado en mayor o menor medida, asumiendo que el cuidador es el que
sabe qué necesita aquél a quien se cuida y cómo hacer; o cuando el sujeto cuidado se encuentra
en una situación de desconocimiento o de dependencia de terceras personas. En este sentido, es
el profesional el que recomienda o dice lo que hay que hacer, y espera que se haga según dice.
Se trataría del papel más tradicional que desempeñan profesionales sanitarios en situaciones
standard no urgentes; fuera de la profesión sanitaria, puede resultar útil la comparación con el
papel del profesor, o de los padres en aquellas situaciones en que saben cómo hacer las cosas y
dicen cómo se deben hacer.
 A.3)El Asesor: Se enfrenta a situaciones en las que es necesaria la información y
opinión de los participantes para poder resolver con éxito. Su trabajo consiste fundamentalmente
en poner la atención sobre las capacidades del/los que intervienen en la situación, y plantear
preguntas que, respondidas por los consultantes, faciliten alcanzar una meta saludable para el
caso. Para establecer qué será una "meta saludable", pregunta al/los consultantes qué necesitan,
de lo que necesitan qué quieren hacer, y de lo que quieren qué es posible, qué depende de cada
uno y qué depende de recursos externos o relación con otras personas o instituciones. Cuenta
con la información propia de sus conocimientos y experiencia, y la aporta al ritmo que considere
necesario según las respuestas y comentarios de quien consulta, de forma que entre todos
puedan construir un plan de actuación posible y deseable. Se trataría del papel que desempeña el
profesional de la salud en situaciones de enfermedad crónica, trastornos del ánimo...; fuera de la
profesión sanitaria, puede resultar útil pensar en el papel del agente inmobiliario, que pregunta por
necesidades, gustos y capacidad de sus clientes para ofrecerles la información ajustada, sobre la
que ellos decidirán.

La posición relacional puede ser estable o cambiante a lo largo del proceso terapéutico
sobre un caso determinado, según el profesional lo considere. Cuando los motivos de consulta
están relacionados con cuestiones anímicas o situaciones laborales o sociales, suele ser más
eficaz llevar la entrevista desde una posición relacional de asesor, ya que esa posición permite
desarrollar unos contenidos con los que el diseño de la prescripción queda elaborado por el propio
paciente/familia, ahorrando esfuerzos sucesivos (véase que cuando la entrevista en estos casos
se elabora desde un papel de "cuidador", después de que el profesional decide qué es lo mejor
para el paciente, necesita hacer el esfuerzo de motivarle, empoderar...con mayor o menor
fortuna).

A veces puede ser útil hacerse la reflexión profesional: "¿hasta qué punto estoy poniendo
más energía que el consultante en un plan de actividades relacionadas con su vida, que
dependerán sólo de él una vez finalice esta consulta?" En este sentido, Ben Furman describe
buenos resultados cuando el profesional transmite que está más interesado en la propia persona
que en el resultado de su prescripción, mostrando que su implicación en el éxito de la prescripción
es un poco menor que la que muestra el consultante por resolver su problema (lo que otros
autores llaman "ir un pasito por detrás del paciente", Rodriguez-Arias y Col, 2006)

B) ¿Qué autoridad terapéutica interpreto que me está otorgando el paciente en este

momento, en relación con la necesidad que siente por resolver su problema?

Para maximizar el éxito de las prescripciones, proponemos al profesional que se haga las
siguientes reflexiones:
-¿Cómo otorgamos las personas autoridad a los otros para que decidan sobre nuestras
actividades?
- En caso de que otorguemos autoridad para que otro decida...¿la otorgamos toda, o
preferimos tener una parcela propia de elección?
- ¿Qué pasa cuando estamos de acuerdo en el contenido de lo que otro propone, pero en
la relación no estamos dispuestos a "darle la razón"?.
- Pese a que confiemos en que otro nos propone lo que nos viene mejor...¿estamos
dispuestos siempre a hacerlo?
- ¿Tenemos las personas siempre claro qué necesitamos y qué queremos, y si lo que otro
nos propone será lo más adecuado?

En las investigaciones realizadas en el Brief Family Therapy Center (Palo Alto, California;
S. de Shazer, 1987), definieron el concepto "Modalidades de cooperación" del paciente en su
tratamiento. Podemos encontrar una adaptación a las consultas de Atención Primaria en JL
Rodríguez-Arias y Col, 2001. Si entendemos que es el paciente quien otorga la autoridad para que
suceda en su vida aquello que se propone en una prescripción, su forma de otorgar esta autoridad
relacionalmente se puede entender como su "modo de cooperar" en el tratamiento, sea cual sea el
resultado de éste. Desde este punto de vista, y contestando a las preguntas anteriores, el BFTC
propone las siguientes modalidades de cooperación:

A) B.1) Cooperación literal: Aquella en que el sujeto decide hacer exactamente lo que se
le propone en la consulta (una vez que la prescripción se ha elaborado desde la
posición relacional del profesional más adecuada a la situación, como se ha descrito en
el apartado A). En este caso, se maximizan las posibilidades de "cumplimiento
terapéutico" si las prescripciones quedan formuladas de forma clara y concisa, a modo
de "orden": "lo que vas a hacer es...".
B) B.2) Cooperación modificada: Aquella en que el sujeto decide que prefiere tener
diferentes posibilidades entre las que escoger dentro del marco de lo que se considera
necesario y útil para él. En este caso, se maximizan las posibilidades de cumplimiento
terapéutico si la prescripción queda formulada dentro de diferentes alternativas todas
ellas válidas: "puedes hacer lo que prefieras: bien...o bien...etc", "mira a ver por cuál de
estas indicaciones prefieres empezar....", sin que sea indispensable que la elección la
haga durante la consulta.
C) B.3) Cooperación opuesta: Aquella en que el sujeto podría estar o no de acuerdo con
la prescripción, pero llevarla a cabo le supondría relacionalmente "darle la razón" a
alguien a quien no desea, sea éste el profesional sanitario o alguna persona
significativa de su entorno. Se trata de una situación poco frecuente, que supone para
el profesional la oportunidad de reevaluar su papel en esta relación terapéutica o
considerar que pueda haber algún condicionante externo en la toma de decisiones del
consultante, que hasta el momento no se hubiese barajado. En caso de que se
decidiera prescribir, lo apropiado sería ante todo validar la autonomía del consultante
respecto a lo que quiera hacer o no hacer para sí, y valorar según el caso si plantearle
en voz alta : "aunque en este momento parece que lo adecuado sería..., posiblemente
no debas hacerlo, o no aún". Una aclaración: Hablamos aquí de relación de oposición,
no necesariamente de desacuerdo sobre el contenido a prescribir (por ej, peticiones no
saludables por parte del consultante).
D) B.4) Cooperación nula: Aquella en que el consultante habla a cerca de su queja y a
veces de su necesidad, pero no parece que quiera llevar a cabo ninguna acción para
resolverla. En este caso, lo recomendable es no prescribir, para facilitar que pueda
colocarse más adelante en cualquiera de los otros tipos de cooperación; o bien,
contarle alguna historia sobre cómo otros resolvieron quejas similares (con cuidado de
no animarle en absoluto a que intente resolver). Después de plantear así el final de la
consulta, a veces cuando el profesional inicia la despedida el paciente hace algún
comentario como "intentaré hacer...", y entonces es buen momento para reflexionar con
él sobre la diferencia entre los verbos "intentar" y "hacer", y recomendarle con
tranquilidad que no haga nada hasta que en su mente espontáneamente escuche "lo
haré" en lugar de "lo intentaré". En caso de que se decida plantear una consulta
sucesiva, lo recomendable es que la fecha quede abierta a "si un día quieres venir a
hablar, o bien si en algún momento decidieras empezar a hacer, pero sin ninguna
prisa". Puede también elegirse validar que éste no es su momento y preguntarle qué
considera que debe pasar para que sea el momento adecuado para el/ella.
E) B.5) Cooperación vaga: En el BFTC hablan de este tipo de cooperación refiriéndose a
aquella del consultante con el que resulta muy difícil aclarar qué necesita y qué quiere,
porque se expresa de un modo poco inteligible o hace continuos cambios inconexos de
tema que imposibilitan definir. En este caso recomiendan hacer algún comentario más
vago aún, que lleve al consultante a ser él quien necesite definir de qué se está
hablando, y no prescribir hasta que el sujeto demande expresamente la prescripción.

C) ¿Cuál es el "ritmo de cambio" con el que estoy llevando la entrevista? ¿Está adecuado al
ritmo de cambio que considera el consultante, una vez bien informado y consideradas sus
necesidades?
 Pese a que lo hemos ido anotando anteriormente, daremos aquí un repaso a cerca del
ritmo de cambio, por su importancia.

A veces, en entrevistas sucesivas, el profesional se encuentra con que el consultante no

ha mejorado como sería previsible, pese a analizar los pormenores de contenido y relación de las
consultas previas, e incluso pese a que el consultante pueda informar sobre cómo ha realizado la
prescripción propuesta. Sería importante aquí plantearnos la pregunta: ¿qué pasa cuando
alguien hace "por compromiso" o "por costumbre"...o "por complacer...etc", algo que le
han indicado, pero que no encaja en ese momento de su vida?.

En ocasiones el marco mental de las personas incluye hacer aquello que nuestras figuras
de autoridad nos dicen q hagamos....con lo cual, si lo hacemos y encaja, el resultado de la
prescripción se considera eficaz. Sin embargo, también puede ocasionar alguna yatrogenia,
cuando las personas otorgamos autoridad exclusiva al profesional/familiar o estamos en alguna
situación de presión: si lo que nos dicen que hagamos no encaja con lo que queremos, pero lo
hacemos...solemos sentirnos mal o enfermar, al menos del ánimo, pese a que se trate de una
actividad en principio inocua. Otras veces, sencillamente decidimos no hacerlo, justificándolo o no
mediante una excusa. También en ocasiones las personas empiezan a hacer la actividad
prescrita y sienten que desean hacerla...pero se encuentran con que se "sabotean a sí mismas",
frustrándose en explicaciones que no les resuelven su problema.

Cuando esto sucede, es útil para continuar activando la mejoría dar "un pasito para atrás",
felicitando cualquier logro del consultante por mínimo que sea, atribuyéndose el profesional la
responsabilidad de haber ido "demasiado deprisa", y planteando la posibilidad de ir más despacio
e incluso de "no hacer". También en estos casos puede ser momento de valorar si en las
consultas previas se habían tenido en cuenta todos los posibles condicionantes personales,
familiares, sociales, ambientales...que en este momento hacen más sensato parar o tomar otra
dirección.

3) SOBRE LAS RELACIONES DEL QUE CONSULTA CON OTRAS PERSONAS

SIGNIFICATIVAS PARA ÉL, QUE PUEDAN INFLUIR EN LAS DECISIONES QUE
TOMA, FAVORECER O HACER VARIAR EL SEGUIMIENTO DE LA PRESCRIPCIÓN.

Independientemente de que el profesional haya tenido en cuenta y ajustado los

contenidos de la prescripción y la relación terapéutica al impartirla, ésta puede bien
impulsarse o bien venirse abajo con la valoración de las personas del entorno y la relación
que mantienen con el que consulta.

A veces los profesionales sanitarios contamos con la facilidad de acceder a

información directa de las personas significativas para el consultante, e incluso ver su
interacción con él en nuestra presencia, cuando acuden acompañados, lo que hace más
fácil el diseño ajustado de la prescripción integrando el papel de los participantes, su
conveniencia, el modo de realizarla, el momento de llevarla a cabo o bien demorarla, y si
es preciso que el consultante aborde algún tema de relación que le dificultaría realizar lo
que necesita, o que le impide de momento dedicarse a hacerlo.

Es importante que si hubiese desacuerdo, a nivel del contenido, entre el

consultante y su acompañante, se pregunte por aquello que compartan como objetivo
común general, y trabajar desde ahí; cuando el desacuerdo es en la relación entre los que
acuden a consulta, el profesional puede mostrar acuerdo con el consultante y acuerdo con
el acompañante en aquello que pueda resultar útil para la salud de su sistema; o en casos
en que esto no fuera posible, trabajar el objetivo del consultante con respecto a su
relación con su familiar, o al menos teniéndola en cuenta.

¿CUÁNDO DECIDIRSE POR UNA PRESCRIPCIÓN SOCIAL?

Puede resultar interesante traer a colación una reflexión sobre cómo definimos los
problemas por los que las personas acuden a consultar. Según sea la definición que
demos al motivo de consulta, así será la solución que propongamos: cuando el
profesional sanitario piensa que está abordando un cuadro exclusivamente biológico,
propondrá una solución exclusivamente biológica; esto puede llevar a error en la
consecución del tratamiento, ya que estaría pasando por alto que cualquier solución, por
biológica que se necesite, cuenta para llevarse a cabo con múltiples componentes bio-
psicólogo-sociales propios tanto del individuo afectado como de las personas y el entorno
que intervenimos en su proceso. Por ejemplo, no siempre es necesario un procedimiento
farmacológico para mejorar un proceso, pero incluso en su caso, la toma de un fármaco
conlleva un proceso psicológico y de red social que es útil revisar para garantizar que se
llega a utilizar, y se utiliza adecuadamente.

Los conceptos "biológico", "psicológico" y "social" partieron de la necesidad de

entender la realidad de una forma pragmática, dadas nuestras limitaciones como
humanos para acceder al conocimiento sin parcelarlo. De esta forma hemos podido
investigar y elaborar soluciones eficaces. La dificultad que conllevó esta forma de
"parcelar para entender" fue que, al desarrollar las soluciones, llegamos a pensar que
aquella "parcelación" inicial, en aras del conocimiento, era y es una realidad inamovible, e
incluso que en una persona o en una sociedad puede haber elementos sólo biológicos,
sólo psicológicos o sólo sociales. Nació entonces el concepto "bio-pisco-social" en
recuerdo de la unidad y es de gran utilidad para que no se nos despisten datos, como si
fuese una "regla nemotécnica". Del mismo modo que una prescripción no puede ser sólo
biológica, por más que lo parezca, una prescripción no puede ser sólo social sin influir en
la biología y la psique de las personas implicadas. No es necesario que con los
consultantes se hagan este tipo de distinciones, pero sí lo es que el profesional sanitario
lo recuerde a la hora de elegir qué y cómo prescribir (por ejemplo, alguna prescripción
social podría disminuir la tensión arterial en un paciente hipertenso medicado). Es decir:
aunque decida finalmente hacer una "recomendación de activos", lo hará valorando lo
saludable que pueda resultar en ese momento para las necesidades globales del
paciente, también las biológicas y las psicológicas, pues sin duda dará lugar a cambios en
todos los ámbitos de la unidad de la persona y del sistema (Teoría General de Sistemas,
von Bertalanffy, 1968)

Hechas estas reflexiones, ¿cuándo decidirse por una prescripción social? En resumen:
cuando en la conversación con el paciente/famila, integrando una evaluación relacional,
se considere adecuado para el que consulta integrarse en alguna actividad del mapa de
activos para mejorar su salud/solucionar su problema.
BIBLIOGRAFÍA:

Watzlawick P, Beavin J, Jacson DD. Pragmatics of human comunicatión. New York:Norton, 1967 (trad.esp:
Teoría de la comunicación humana [8 ed]. Barcelona, Herder, 1991.

Real Pérez MA, Real Pérez M, Rodríguez-Arias Palomo JL, de la Cueva López-Chaves F. Terapia Familiar
Breve: ¿Cómo diseñar prescripciones en Atención Primaria desde los recursos de los pacientes?. En:
Molina Martín J de D, Andrade Rosa C, editores. Psiquiatría de cabecera. Manual para la práctica
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Shazer, S.de . Pautas de Terapia Familia Breve. Barcelona: Paidós, 1987.

JL Rodríguez-Arias Palomo y Col. Psicoterapia familiar breve: Cómo facilitar el cumplimiento terapéutico a
través de la modalidad de cooperación de los pacientes. Aten Primaria 2001; 27: 514-520.

http://www.elmedicointeractivo.com/estaticas/
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JL Rodríguez-Arias Palomo, M Venero Celis. Terapia Familiar Breve:Guía para sistematizar el

tratamiento psicoterapéutico. Madrid: CCS, 2006.

http://www.benfurman.com/en/2017/08/13/when-your-client-answers-your-questions-saying-i-dont-
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Resumen en español de la Teoría General de Sistemas: http://biblioteca.udgvirtual.udg.mx/eureka/

pudgvirtual/Teoria%20general%20de%20los%20sitemas_v4.pdf