DIAGNOSTICO

Inicio temprano
Por lo general, la sepsis neonatal de inicio temprano se debe a microorganismos
adquiridos intraparto. La mayoría de los recién nacidos presentan síntomas dentro de las
6 horas del parto.

El estreptococo grupo B (EGB) y los microorganismos entéricos gramnegativos

(predominantemente, Escherichia coli) son responsables de la mayoría de los casos de
sepsis de inicio temprano. Los cultivos vaginales o rectales de las mujeres de término
pueden revelar tasas de colonización por estreptococo grupo B de hasta el 35%. Por lo
menos el 35% de sus hijos también serán colonizados. La densidad de colonización del
recién nacido determina el riesgo de enfermedad invasiva de inicio temprano, que es 40
veces más alto en caso de colonización intensa. Aunque solo 1/100 de los recién nacidos
colonizados presentan enfermedad invasiva por estreptococo grupo B, > 50% de ellos
presentan manifestaciones dentro de las primeras 6 horas de vida. También se ha
identificado cada vez más sepsis por Haemophilus influenzae no tipificable en recién
nacidos, en especial, en prematuros.

La mayor parte de los casos restantes se deben a otros bacilos entéricos gramnegativos
(p. ej., especies de Klebsiella) y microorganismos grampositivos: Listeria
monocytogenes, enterococos (p. ej., Enterococcus faecalis,E. faecium), estreptococos
grupo D (p. ej., Streptococcus bovis), estreptococos α-hemolíticos y estafilococos. Se
han aislado S. pneumoniae,H. influenzae tipo b y, con menor frecuencia, Neisseria
meningitidis. A veces hay una gonorrea asintomática durante el embarazo, de manera
que la N. gonorrhoeae pocas veces puede ser un patógeno.

Inicio tardío
Por lo general, la sepsis de inicio tardío se contagia del ambiente (ver Infección neonatal
hospitalaria). Los estafilococos son responsables de alrededor del 30 al 60% de los
casos de inicio tardío, que se deben la mayoría de las veces a dispositivos
intravasculares (en particular, catéteres vasculares centrales). El germen E. coli se está
volviendo cada vez más una causa importante de sepsis de inicio tardío, sobre todo en
recién nacidos de peso extremadamente bajo. El aislamiento de Enterobacter
cloacae o Cronobacter (antes llamado Enterobacter) sakazakii en sangre o LCR puede
deberse a alimentos contaminados. Cuando aparecen brotes de neumonía o sepsis
hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa debe sospecharse una contaminación de los
equipos respiratorios.

Si bien la detección sistemática universal y la profilaxis antibiótica intraparto contra

estreptococo grupo B han reducido significativamente la tasa de enfermedad de inicio
temprano por este microorganismo, la tasa de sepsis de inicio tardío por estreptococo
grupo B no se ha modificado, lo que es compatible con la hipótesis de que la
enfermedad de inicio tardío suele contagiarse del ambiente.

No se ha esclarecido la participación de los anaerobios (en particular, Bacteroides

fragilis) en la sepsis de inicio tardío, aunque se han atribuido muertes a bacteriemia
por Bacteroides.
Las especies de Candida son causas cada vez más importantes de sepsis de inicio tardío,
que afecta al 12-18% de los recién nacidos con peso al nacer extremadamente bajo.

Inicio temprano y tardío

Ciertas infecciones virales (p. ej., herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus,
virus sincitial respiratorio) pueden manifestarse con una sepsis de inicio temprano o
tardío

Puesto que la clínica de la sepsis neonatal es inespecífica y en ocasiones, sobre todo los
niños prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomáticos, la sospecha
diagnóstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infección de
transmisión vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias
patógenas en el canal genital materno (10- 18% de gestantes portadoras de EGB en
nuestro país) y de forma indirecta se consideran factores riesgo la objetivación de
aquellas circunstancias derivadas de la presencia de estas bacterias patógenas en el canal
genital, como son el parto prematuro espontáneo, la rotura prematura y/o prolongada de
membranas (más de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que
puede ser sospechada por la aparición de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o
líquido amniótico maloliente. Además, el antecedente de bacteriuria materna
(sintomática o asintomática) por EGB durante la gestación (probablemente como
expresión de una intensa colonización materna), así como el diagnóstico previo de un
hermano con sepsis por EGB, son considerados también factores riesgo de transmisión
vertical, pues en ambas situaciones se interpreta que existe en la madre un déficit de
anticuerpos específicos frente a este germen y que por tanto el RN va a tener menos
defensas específicas heredadas y va a ser más sensible a este tipo de infecciones5 . Para
la confirmación diagnóstica (Sepsis Probada) de sepsis vertical han de concurrir los
siguientes criterios:
Clínica de sepsis
Hemograma alterado (leucocitosis o leucopenia, índice de neutrófilos
inmaduros/maduros > 0,2 o inmaduros/totales > 0,16, trombocitopenia, etc.)
Alteración de reactantes de fase aguda (proteína C Reactiva (PCR) > 10-15 mg/L,
Procalcitonina (PCT) > 3 ng/ml)
Hemocultivo positivo a germen patógeno
Si la clínica se inicia después del 3º día de vida, para confirmar el diagnóstico de sepsis
vertical se requiere que el hemocultivo sea positivo a germen típico de transmisión
vertical (EGB, E. coli), que haya factores de riesgo de transmisión vertical y/o que se
aísle el mismo germen en exudado vaginal materno. A la situación que cursa con clínica
de sepsis, hemograma y PCR alterados, aislamiento de germen patógeno en exudado
vaginal materno y en exudados de superficie tomados al RN, pero con hemocultivo
negativo, se la define como sepsis vertical clínica. Dentro del estudio diagnóstico de la
sepsis neonatal, se debe incluir el análisis del líquido cefalorraquídeo, pues hasta un 20-
25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis, sobre todo las de transmisión
vertical (especialmente por EGB y L. monocytogenes). Está exploración se puede
retrasar si existe inestabilidad hemodinámica o diátesis hemorrágica, si bien es
importante determinar, cuando sea posible, si existe o no afectación meníngea, pues el
tipo de antibiótico, dosis y duración del tratamiento difiere si hay meningitis asociada.
TRATAMIENTO
El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical (terapéutica empírica)
con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre los principales gérmenes implicados
en estas infecciones. Si se sospecha la existencia de meningitis asociada, se iniciará el
tratamiento con ampicilina y cefotaxima a las dosis indicadas en la tabla IV. Una vez
confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibiótico se debe fundamentar
en el antibiograma. Además del tratamiento con antibióticos se ha de realizar una
terapéutica de soporte que con frecuencia es compleja (dieta absoluta, soporte
nutricional parenteral, ventilación mecánica en caso de apnea, drogas vasoactivas si
hipotensión o shock, diuréticos y/o hemofiltración si insuficiencia renal, etc.). La
duración del tratamiento no debe ser inferior a 10 días para la sepsis sin infección focal,
y de 14 días para casos con meningitis asociada. No obstante, en nuestra experiencia
este tiempo podría acortarse basándose en la monitorización seriada de la PCR, de
manera que podrían suspenderse los antibióticos, cuando se obtienen dos valores
normales (< 10 mg/L) separados al menos 48 horas.
MORTALIDAD: La mortalidad en la experiencia del “Grupo de Hospitales Castrillo”
se ha mantenido estable, oscilando anualmente entre el 8 y el 10% y con diferencias
significativas en relación con el peso al nacimiento, siendo superior al 25% en los niños
menores de 1.500 gr1,12. En relación al germen causal, en general tienen una
mortalidad más elevada las sepsis por Gram negativos que las producidas por Gram
positivos. La mortalidad asociada a las infecciones causadas por EGB es actualmente
inferior al 5%.
El uso de la vancomicina se debe iniciar si, a juicio del médico, el niño está gravemente
enfermo y el organismo infectante postulado puede ser una cepa resistente a la
meticilina de un organismo Gram positivo.
Se recomienda usar como antibiótico de segunda línea a vancomicina en neonatos
hospitalizados en UCIN, junto a un aminoglucósido habitualmente gentamicina
Si se tiene reportes de microorganismos resistentes con beta-lactamasas de espectro
extendido en la unidad, suspenda el aminoglucósido y añada carbapenémico
(meropenem) hasta obtener el resultado del hemocultivo.
Se recomienda el uso de vancomicina combinado con cefalosporina de tercera
generación solamente en el caso de que exista sospecha clínica o meningitis neonatal
comprobada.
No se recomienda el uso de ceftriaxona en el caso de que el RN presente
hiperbilirrubinemia.
Sospecha de meningitis, pero el patógeno es desconocido, dar tratamiento intravenosos
con ampicilina más cefotaxima.
La meningitis se demuestra que es debido a gérmenes Gram negativos, descontinúe la
antibióticoterapia empírica con ampicilina y gentamicina y trate solamente con
cefalosporina de tercera generación.
Meningitis en el RN se asocia a gérmenes Gram positivos, continuar el tratamiento con
ampicilina y añada cefalosporina de tercera generación intravenosa; y suspenda el
aminoglucósido, mientras espera el resultado del cultivo y busca asesoramiento
microbiológico experto.
Para la meningitis por Gram negativos, se recomienda mantener el tratamiento un
mínimo de 21 o más días después de que el LCR se haya esterilizado.