Anexo N° 05

Modelo de padrón de asociados de la organización comunal prestadora de servicios de saneamiento

JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO RESUMEN DEL PADRON DE

ASOCIADOS

Región ________________________________________

Provincia ________________________________________

Distrito ________________________________________

Centro Poblado ________________________________________

Fecha : ____/____/ 2018

N° Nombres y Apellidos (Titular de DNI Número de miembros Observaciones

familia y coónyuge) H M Total
1

“n”
Total
 VARIABLE Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con unidades básicas de saneamiento
N° instituciones educativas con servicio de agua
N° instituciones educativas con unidades básicas de saneamiento
N° institución de salud con servicio de agua
N° institución de salud con unidades básicas de saneamiento
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con servicio básicas de saneamiento
N° total de habitantes hombres
N° total de habitantes mujeres
N° total de habitantes